Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
Leitlinien – ein Instrument zur Qualitätssicherung im TQM
1 Einleitung
2 Leitlinien Chancen und Grenzen
2.1 Abgrenzung der Begriffe
2.2 Ziele von Leitlinien
2.3 Kritische Faktoren
2.4 Motive unterschiedlicher Interessensgruppen
2.5 Welche Organisationen erstellen Leitlinien?
2.6 Systematik der Entwicklung von Leitlinien
2.6.1 Prozess der Leitlinienerstellung
2.6.2 Qualität von Leitlinien
2.6.3 Akzeptanz
3 Systematik der Umsetzung von Leitlinien
3.1 TQM (Total Quality Management)
3.2 Anforderungen
4 Fazit
5 Literaturverzeichnis
1 Einleitung
Die sich immer schneller verändernden Anforderungen an das Gesundheitswesen erfordern eine Auseinandersetzung mit Leitgedanken und Grundkonzepten der Qualitätsförderung. „Systematische Qualitätsförderung in Praxis und Klinik ist eine Herausforderung, deren erfolgreiche Bewältigung uns allen - Patienten wie Beschäftigten im Gesundheitswesen - nutzen kann“ (F. M. Gerlach, 2001, S V). Zu den in der Diskussion stehenden Entwicklungen gehören neben Leitlinien, evidenzbasierter Medizin und anderen Themen auch Qualitätsmanagementsysteme, z. B. das TQM (Total Quality Management). Nach Kopp (2002, S. 223) sei der zunehmende ökonomische Druck, ein sich immer rascher erneuendes Wissen, extreme Variationen klinischer Praxis und auch die verändernde Rolle des Patienten, Grund für tiefgreifende Reformen des Gesundheitswesens. Ziele dieser Reformen seien Verbesserung von Qualität und (Kosten-) Effektivität der Versorgung unterstützt von Leitlinienprogrammen. Für die Ärzte sind schon allerhand Leitlinien entwickelt worden, während die Physiotherapie noch am Anfang steht. Die Diskussion um Leitlinien ist durchaus auch unter Ärzten kontrovers. Die Problematik medizinischer Leitlinien, die Begrifflichkeit und praktische Umsetzung wird Gegenstand folgender Arbeit sein.
2 Leitlinien Chancen und Grenzen
Leitlinien der medizinischen Versorgung (Clinical Practice Guidelines) sind „systematisch entwickelte Feststellungen mit dem Ziel, die Entscheidungen von Ärzten und Patienten über eine angemessenen Gesundheitsversorgung für spezifische klinische Situationen zu unterstützen“ (Field, Lohr, 1990, in Kopp, 2002, S.224).
Schon die Definition zeigt die Herausforderung oder den Widerspruch von Leitlinien. „Feststellungen“ implizieren Stagnation. Die Medizin ist an sich eine Wissenschaft, die in sich viele Weiterentwicklungen hat und mit ökonomisch/politischen Innovationen gehen muss.
2.1 Abgrenzung der Begriffe
Die Empfehlung, Richtlinie, Leitlinie, Standard und Norm seien unscharf gewählte Begriffe (Bauer in Eichhorn, 1998, S 163ff). Empfehlungen haben den unverbindlichsten Charakter. Man kann sie befolgen. Wobei eine Richtlinie, die von der Bundesärztekammer als verbindlich verabschiedet wurde den höchsten Verbindlichkeitsgrad hat. Ein Arzt muss sich nach ihnen richten und setzt sich bei Schäden strafbaren Konsequenzen aus. Von der Leitlinie solle man sich leiten lassen. Sie legt einen Handlungskorridor fest, der sich in rationalen Grenzen bewäge, wobei Überschreitungen einer Begründung bedürfen. Leitlinien sind weder haftungsbefreiend noch haftungsbegründend. Für effektive und effiziente Leitlinien ergeben sich besondere Anforderungen in der Formulierung. In folgendem Zitat wird deutlich, dass Bauer die Nähe der Leitlinien zur evidenzbasierten Medizin unterstreicht und warum eine saubere Abgrenzung wichtig ist „Dies betrifft ihre Gültigkeit und Reliabilität (Zuverlässigkeit in der Anwendung) sowie klinische Flexibilität (Zuverlässigkeit von Abweichungen).“ Auch gerlach sieht die Notwendigkeit der Abgrenzung. Ein Standard sei, so definiert Gerlach (2001, S. 23ff), eine maßgebliche Aussage über minimal akzeptable, optimale oder einen Toleranzbereich akzeptabler Versorgungsprozesse bzw. – ergebnisse. Dem Begriff Norm räumt Gerlach drei mögliche Definitionen ein: 1) übliche Ausprägung eines Phänomens, das als Kriterium dienen kann. 2) allgemeine Regeln, die angeben was eine gute Versorgung ausmacht, 3) Vereinheitlichung von materiellen und immateriellen Gegenständen zum Nutzen der Allgemeinheit.
2.2 Ziele von Leitlinien
Die AWMF (Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften) hat sich auf folgende Ziele geeinigt so Kopp (2002, S. 225):
- Verbessern der Qualität ärztlicher und nicht ärztlicher Leistungen,
- Verbesserung der klinischen Forschung,
- Verhaltensänderung von medizinischem Personal und Patienten durch Empfehlungen, nicht Richtlinien,
- Stringentere Versorgung bei Erhalt der ärztlichen Entscheidungsfreiheit innerhalb von Korridoren,
- Kostenersparnis durch vermeiden unnötiger diagnostischer und therapeutischer Verfahren,
- Verbessern der Wissensvermittlung für alle im Gesundheitssystem tätigen und für Patienten.
2.3 Kritische Faktoren
In Deutschland standen Kostendämpfungsbemühungen und Beitragssatzstabilität im Rahmen des Versicherungssystems im Vordergrund (Kopp, 2002, S. 223). Leistungserbringer wurden unter starken finanziellen Druck gesetzt, deshalb wurde in den 90-igern Qualitätssicherung und Effizienz von Leistungen zum Thema. „Die Wirtschaftlichkeit der therapeutischen Intervention spielte traditionell eine untergeordnete Rolle, solange sich die Verwaltungen auf die Verteilung ausreichend vorhandener Mittel beschränken konnte.“ (Eichler, 1997, S. 92) Angesichts der angespannten Kostensituation werde sich eine Entscheidung für die jeweils sinnvollste Intervention sich sowohl auf deren Wirksamkeit als auch auf deren Kosten gründen müssen. Nach Eichler fehlen allerdings Kriterien zur Diskriminierung von erfolgreichen oder weniger erfolgreichen Interventionen. Abgesehen vom Kostenfaktor verweist Kopp (2002 S.224) auf Partikularinteressen einzelner Gruppen „Die Recherche, Interpretation und Umsetzung wissenschaftlicher Erkenntnisse sind nicht interessenfrei.“
2.4 Motive unterschiedlicher Interessensgruppen
Leistungserbringer
Von Seiten der Leistungserbringer bestehen erhebliche Bedenken, die Therapiefreiheit sei bedroht, das Arzt - Patienten - Verhältnis erheblich gestört, die Versorgungsqualität im Individualfall unzumutbar eingeschränkt. Eine weitere Gefahr sei die Verrechtlichung der Medizin, eine Außensteuerung durch Politik, Krankenkassen und Gerichte, einer Schematisierung ärztlichen Handelns unter Zurückdrängung der persönlichen Intuition und Verantwortung des Arztes, sowie auch die Gefahr einer übertriebenen Defensivmedizin. Auf der anderen Seite hat sich durchgesetzt, dass Leitlinien als Orientierungspunkte für eine qualitätsgesicherte Medizin durchaus sinnvoll seien. So werden bei anhaltender Knappheit der Mittel, Leitlinien heute geradezu als Hoffnungsträger gesehen. Sie sollen der vermeintlichen Beliebigkeit der Versorgung ein Ende setzen, diese auf hohem Niveau stabilisieren. Für unbestritten hält Bauer (in Eichhorn 1998, S.161), dass Leitlinien eine Grundlage für rationales ärztliches Handeln legen.
Patienten
Bauer akzeptiert (in Eichhorn 1998, S. 167) den legitimen Patientenwunsch nach Information und sieht eine Publikation im Internet diesem Bedürfnis entgegenkommend. 2001 wird vom Europarat (2001, S. 19) gefordert, dass Leitlinien den Patienten darin unterstützen sollen, informierte Entscheidungen zu treffen. In 2002 spricht Kopp (S. 224) inzwischen von einem shared – decision - making. Die veränderte Rolle des Patienten wird deutlich. Mithilfe von Leitlinien informiert, werden sie vom Arzt Behandlungs- oder Untersuchungsschritte einfordern, bzw. in Entscheidungsfindungen mit eingebunden werden wollen. Sie haben ein Anrecht zu erfahren, welche Leistungsansprüche ihnen zustehen. Patienten sind sicherlich nicht als homogene Gruppe zu sehen, auch diese werden je nach Betroffenheit unterschiedliche Interessensgruppen bilden.
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