Wenn sich ein Patient in ein Krankenhaus begibt, so erwartet er eine qualitativ hochwertige Dienstleistung ohne Komplikationen. Doch Schätzungen gehen von jährlich zwischen 31.600 und 83.000 Todesfällen aufgrund unerwünschter Folgen medizinischer Interventionen in deutschen Krankenhäusern aus.
Eine Möglichkeit zur Verbesserung der Patientensicherheit liegt in der Einführung eines systematischen Fehlermanagements mit einem Fehlermeldesystem. Die dahinter liegende Idee ist es, einen aufgetreten Fehler nicht primär als Versagen, sondern als einen Indikator für Verbesserungsmöglichkeiten und Verbesserungsnotwendigkeiten zu verstehen. Ein gemeldeter Fehler wird analysiert und es werden in der Folge Maßnahmen ergriffen, die ein erneutes Auftreten eines ähnlichen Fehlers verhindern sollen.
Verfolgt ein Krankenhaus diese Strategie, so ist es darauf angewiesen, dass möglichst viele der aufgetreten Fehler gemeldet werden. Bis es von einem unerwünschten Ereignis aber zu einer durchgeführten Fehlermeldung kommt, sind für den Meldenden verschiedene Schwellen zu überwinden, an denen jeweils ein Teil der potentiellen Meldungen verloren geht.
Im Rahmen dieser Diplomarbeit werden aus einer Analyse der Bedeutung von Fehlern und Fehlermanagement aus den Perspektiven der an einem Krankenhaus beteiligten Akteure zunächst eine Reihe von Anforderungen an ein Fehlermeldesystem abgeleitet, das die Überwindung dieser Schwellen erleichtern soll. Wichtig sind hier insbesondere die Vertraulichkeit und die Sanktionsfreiheit für den Meldenden, sowie die Entwicklung von Konsequenzen auf organisatorischer anstatt individueller Ebene. Unter Berücksichtigung der ermittelten Anforderungen wird dann ein Konzept für ein ‚niedrigschwelliges‘ Meldesystem für latente und manifeste Fehler innerhalb eines Krankenhauses entwickelt, das im Kern aus der Kommunikation über anonyme E-Mail-Postfächer besteht und mit dem Betrieblichen Vorschlagswesen verknüpft ist.
Struktur der Diplomarbeit
1. Über die Bedeutung von Fehlern
2. Diskussion des Fehlerbegriffs
2.1 Verwendung des Fehlerbegriffs in der Literatur
2.2 Betrachtung fehlerähnlicher Begriffe
2.2.1 Unerwünschte Ereignisse
2.2.2 Beinahe-Fehler
3. Zur Bedeutung von Fehlern und Fehlermanagement im Krankenhaus
3.1 Überblick über beteiligte Akteure und ihre Beziehungen untereinander
3.2 Staatliche Perspektive
3.3 Perspektive der Kostenträger
3.4 Perspektive des Krankenhausbetriebes
3.4.1 Rechtliche Aspekte
3.4.2 Betriebswirtschaftliche Aspekte
3.4.3 Aspekte der Reaktion auf Fehler
3.5 Perspektive der Mitarbeiter
3.5.1 Aspekte des Erlebens
3.5.2 Aspekte des Meldens
3.6 Perspektive der Patienten und deren Angehöriger
4. Anforderungen an ein Fehlermeldesystem
4.1 Definieren von ‚relevanten Ereignissen‘
4.2 Überwindung von Schwellen
4.3 Betriebliche Rahmenbedingungen
5. Konzept eines EDV-unterstützten Fehlermeldesystems
5.1 Einordnung des Konzeptes in das Fehlermanagement
5.2 Beschreibung des Konzeptes
5.2.1 Überblick
5.2.2 Zugangsmöglichkeiten
5.2.3 Meldung des relevanten Ereignisses
5.2.3.1 Vom Startmenü zum Postfach
5.2.3.2 Benutzung der Meldemaske
5.2.4 Auswertung und Rückfragen
5.2.5 Hilfen zur Überwindung von Schwellen
5.3 Beschränkungen des Konzeptes
5.4 Anmerkungen zur Evaluation
6. Ausblick
Zielsetzung & Forschungsschwerpunkte
Die Diplomarbeit zielt darauf ab, Anforderungen an ein „niedrigschwelliges“ Fehlermeldesystem zu entwickeln und ein entsprechendes EDV-gestütztes Konzept für das Personal der Pflegeberufe in einem Akutkrankenhaus zu konzipieren, um die Patientensicherheit durch eine offene Fehlerkultur zu erhöhen.
- Analyse der Bedeutung von Fehlern aus verschiedenen Perspektiven (Staat, Kostenträger, Krankenhausbetrieb, Mitarbeiter, Patienten)
- Untersuchung von Schwellen und Hindernissen bei der Fehlermeldung
- Definition relevanter Ereignisse für ein systematisches Fehlermanagement
- Konzeption eines EDV-gestützten, vertraulichen und sanktionsfreien Meldesystems
- Integration des Betrieblichen Vorschlagswesens in den Meldeprozess
Auszug aus dem Buch
3.5.2 Aspekte des Meldens
Bis es von einem eingetretenen Ereignis zu einer tatsächlichen Fehlermeldung kommt, sind für den Meldenden mehrere Schwellen zu überwinden. Dabei wird die Höhe jeder Schwelle jeweils von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Die Ausgestaltung einer betrieblichen Fehlerkultur und des Fehlermeldesystems können ihrerseits auf die Stärke dieser Faktoren Einfluss nehmen.
Die Abbildung 6 illustriert die Idee der Schwellen und kann dabei in zwei Richtungen gelesen werden. Von oben nach unten gelesen verdeutlicht sie zum einen, welche Schwellen bis zu einer Fehlermeldung zu überwinden sind. Zum anderen zeigt die Abbildung von unten nach oben gelesen auf, welche Arten von Ereignissen einer Fehlermeldung zugrunde liegen können. Bevor eine genauere Erklärung der Abbildung folgt, vorweg ein Anmerkung: die Breite der Ströme, die Stärke ihrer Abnahme an den einzelnen Schwellen und die Reihenfolge der Schwellen sind nur als ein Beispiel anzusehen. Ebenso können einzelne Ströme sicherlich auch in einem anderen Größenverhältnis zu einander stehen; die einzelnen Schwellen können auch in anderer Reihenfolge oder teilweise mehrfach durchlaufen werden oder sich gegenseitig beeinflussen. Prinzipiell geht es nur um die Frage, welche Hindernisse überhaupt einer Fehlermeldung im Wege stehen können.
Zusammenfassung der Kapitel
1. Über die Bedeutung von Fehlern: Dieses Kapitel erörtert die Unvermeidbarkeit menschlicher Fehler und betont die Notwendigkeit eines systematischen Fehlermanagements zur Verbesserung der Patientensicherheit.
2. Diskussion des Fehlerbegriffs: Hier wird der Fehlerbegriff aus der Literatur beleuchtet und eine Abgrenzung zu unerwünschten Ereignissen sowie Beinahe-Fehlern vorgenommen.
3. Zur Bedeutung von Fehlern und Fehlermanagement im Krankenhaus: Das Kapitel analysiert die verschiedenen Perspektiven der beteiligten Akteure im Krankenhaus, um ein tiefgreifendes Verständnis für die Herausforderungen beim Fehlermanagement zu schaffen.
4. Anforderungen an ein Fehlermeldesystem: Auf Basis der vorangegangenen Analyse werden Anforderungen an ein niedrigschwelliges System definiert, insbesondere die Überwindung von Schwellen für den Meldenden.
5. Konzept eines EDV-unterstützten Fehlermeldesystems: Dieses Kapitel präsentiert ein konkretes Konzept für ein technisches Meldesystem, das auf Vertraulichkeit und systemische Verbesserungen setzt.
6. Ausblick: Der Ausblick resümiert die Chancen eines umfassenden Fehlermanagements und unterstreicht die Notwendigkeit für Krankenhäuser, in eine offene Fehlerkultur zu investieren.
Schlüsselwörter
Fehler, Krankenhaus, Fehlermeldesystem, CIRS, Risikomanagement, Patientensicherheit, Fehlerkultur, Beinahe-Fehler, Fehlermanagement, EDV-gestütztes System, Pflegedienst, Qualitätsmanagement, Anonymität, Meldeschwellen, Fehlerprävention.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Arbeit befasst sich mit der Entwicklung und Konzeption eines niedrigschwelligen, EDV-unterstützten Fehlermeldesystems in einem Akutkrankenhaus, um Fehler besser zu erfassen und aus ihnen zu lernen.
Was sind die zentralen Themenfelder?
Zentrale Felder sind die Definition von Fehlerbegriffen, die Analyse der Perspektiven aller Krankenhausakteure sowie die Identifikation von Barrieren, die Mitarbeiter bisher von einer Fehlermeldung abhalten.
Was ist das primäre Ziel der Arbeit?
Das Ziel ist die Schaffung einer Grundlage und eines Konzepts, das die Patientensicherheit durch eine positive, lernorientierte Fehlerkultur statt einer Kultur der Schuldzuweisungen verbessert.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Es handelt sich um eine theoretische Analyse und Konzeption, die aktuelle Literatur zum Fehlermanagement und zu qualitätssichernden Systemen (z.B. CIRS) in einem Krankenhauskontext systematisch zusammenführt.
Was wird im Hauptteil behandelt?
Der Hauptteil analysiert die unterschiedlichen Perspektiven (Staat, Mitarbeiter, Patienten, Krankenhausbetrieb) und leitet daraus Anforderungen für ein Fehlermeldesystem ab, woraus schließlich das technische Konzept entwickelt wird.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Die Arbeit wird maßgeblich durch Begriffe wie CIRS, Patientensicherheit, Fehlermanagement, Fehlerkultur und niedrigschwellige Meldesysteme charakterisiert.
Welche Rolle spielen Auszubildende in diesem Konzept?
Auszubildende werden besonders hervorgehoben, da sie noch nicht „betriebsblind“ sind, Vergleiche zwischen verschiedenen Stationen ziehen können und aufgrund ihrer hierarchischen Position am Ende der Einsatzdauer leichter Meldungen abgeben könnten.
Wie soll das Problem der Anonymität technisch gelöst werden?
Das Konzept schlägt die Kommunikation über anonyme E-Mail-Postfächer innerhalb eines krankenhausinternen Netzwerkes vor, um einerseits Anonymität für den Melder zu wahren und andererseits dennoch einen Rückkanal für Feedback zu ermöglichen.
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- Thorsten Rieger (Author), 2006, Fehler im Krankenhaus. Analyse und Konzeption für ein niedrigschwelliges Meldesystem, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/66190
