Wenn sich ein Patient in ein Krankenhaus begibt, so erwartet er eine qualitativ hochwertige Dienstleistung ohne Komplikationen. Doch Schätzungen gehen von jährlich zwischen 31.600 und 83.000 Todesfällen aufgrund unerwünschter Folgen medizinischer Interventionen in deutschen Krankenhäusern aus.
Eine Möglichkeit zur Verbesserung der Patientensicherheit liegt in der Einführung eines systematischen Fehlermanagements mit einem Fehlermeldesystem. Die dahinter liegende Idee ist es, einen aufgetreten Fehler nicht primär als Versagen, sondern als einen Indikator für Verbesserungsmöglichkeiten und Verbesserungsnotwendigkeiten zu verstehen. Ein gemeldeter Fehler wird analysiert und es werden in der Folge Maßnahmen ergriffen, die ein erneutes Auftreten eines ähnlichen Fehlers verhindern sollen.
Verfolgt ein Krankenhaus diese Strategie, so ist es darauf angewiesen, dass möglichst viele der aufgetreten Fehler gemeldet werden. Bis es von einem unerwünschten Ereignis aber zu einer durchgeführten Fehlermeldung kommt, sind für den Meldenden verschiedene Schwellen zu überwinden, an denen jeweils ein Teil der potentiellen Meldungen verloren geht.
Im Rahmen dieser Diplomarbeit werden aus einer Analyse der Bedeutung von Fehlern und Fehlermanagement aus den Perspektiven der an einem Krankenhaus beteiligten Akteure zunächst eine Reihe von Anforderungen an ein Fehlermeldesystem abgeleitet, das die Überwindung dieser Schwellen erleichtern soll. Wichtig sind hier insbesondere die Vertraulichkeit und die Sanktionsfreiheit für den Meldenden, sowie die Entwicklung von Konsequenzen auf organisatorischer anstatt individueller Ebene. Unter Berücksichtigung der ermittelten Anforderungen wird dann ein Konzept für ein ‚niedrigschwelliges‘ Meldesystem für latente und manifeste Fehler innerhalb eines Krankenhauses entwickelt, das im Kern aus der Kommunikation über anonyme E-Mail-Postfächer besteht und mit dem Betrieblichen Vorschlagswesen verknüpft ist.
Inhaltsverzeichnis
- Über die Bedeutung von Fehlern
- Diskussion des Fehlerbegriffs
- Verwendung des Fehlerbegriffs in der Literatur
- Betrachtung fehlerähnlicher Begriffe
- Unerwünschte Ereignisse
- Beinahe-Fehler
- Zur Bedeutung von Fehlern und Fehlermanagement im Krankenhaus
- Überblick über beteiligte Akteure und ihre Beziehungen untereinander
- Perspektive der Mitarbeiter
- Aspekte der Reaktion auf Fehler
- Aspekte des Erlebens
- Aspekte des Meldens
- Perspektive der Patienten und deren Angehöriger
- Staatliche Perspektive
- Perspektive der Kostenträger
- Perspektive des Krankenhausbetriebes
- Rechtliche Aspekte
- Betriebswirtschaftliche Aspekte
- Anforderungen an ein Fehlermeldesystem
- Definieren von ,relevanten Ereignissen'
- Überwindung von Schwellen
- Betriebliche Rahmenbedingungen
- Konzept eines EDV-unterstützten Fehlermeldesystems
- Einordnung des Konzeptes in das Fehlermanagement
- Beschreibung des Konzeptes
- Überblick
- Zugangsmöglichkeiten
- Meldung des relevanten Ereignisses
- Vom Startmenü zum Postfach
- Benutzung der Meldemaske
- Auswertung und Rückfragen
- Hilfen zur Überwindung von Schwellen
- Beschränkungen des Konzeptes
- Anmerkungen zur Evaluation
- Ausblick
Zielsetzung und Themenschwerpunkte
Diese Diplomarbeit befasst sich mit der Analyse von Fehlern im Krankenhaus und der Entwicklung eines ,niedrigschwelligen' Meldesystems zur Verbesserung der Patientensicherheit. Der Fokus liegt auf der Verbesserung der Fehlerkultur im Krankenhaus durch die Förderung einer offenen und transparenten Fehlermeldung. Die Arbeit analysiert die Perspektiven der verschiedenen Akteure im Krankenhaus, die an der Fehlermeldung beteiligt sind.
- Analyse von Fehlern im Krankenhaus
- Entwicklung eines ,niedrigschwelligen' Fehlermeldesystems
- Verbesserung der Patientensicherheit
- Förderung einer offenen und transparenten Fehlermeldung
- Analyse der Perspektiven verschiedener Akteure im Krankenhaus
Zusammenfassung der Kapitel
Das erste Kapitel führt in das Thema Fehler im Krankenhaus ein und definiert den Begriff des Fehlers im Kontext der medizinischen Versorgung. Es werden verschiedene Perspektiven auf das Fehlermanagement und dessen Bedeutung im Krankenhaus beleuchtet. Die Kapitel zwei und drei befassen sich mit der Analyse der Perspektiven der verschiedenen Akteure im Krankenhaus, wie Mitarbeiter, Patienten und Kostenträger, auf Fehler und Fehlermanagement. Kapitel vier untersucht die Anforderungen an ein Fehlermeldesystem und beleuchtet die Herausforderungen bei der Überwindung von Schwellen, die zu einem Unterlassen von Fehlermeldungen führen können. Das fünfte Kapitel präsentiert ein Konzept für ein EDV-gestütztes Fehlermeldesystem, das auf der Kommunikation über anonyme E-Mail-Postfächer basiert und mit dem Betrieblichen Vorschlagswesen verknüpft ist.
Schlüsselwörter
Die Diplomarbeit befasst sich mit den Themen Fehlermanagement, Patientensicherheit, Krankenhaus, Fehlermeldesystem, CIRS, Risikomanagement, anonyme Kommunikation, Betriebliches Vorschlagswesen.
- Arbeit zitieren
- Thorsten Rieger (Autor:in), 2006, Fehler im Krankenhaus. Analyse und Konzeption für ein niedrigschwelliges Meldesystem, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/66190
