Case Management im Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Entwicklung der Krankenhaussituation in Deutschland
2.1 Demographische Entwicklung und ihre Folgen
2.2 Einführung einer auf Diagnosis Related Groups (DRG) basierenden Fallpauschale zur Abrechnung von Krankenhausleistungen
2.2.1 Zielsetzung des DRG-Systems
2.2.2 Kritische Betrachtung
2.3 Wirkung der fallpauschalierenden Abrechnung auf die Krankenhauslandschaft

3. Spannungsverhältnis zwischen Wirtschaftlichkeit und Qualität
3.1 Qualitätsdimensionen: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
3.2 Klinische Behandlungspfade oder „clinical pathways“
3.3 Zertifizierung des Qualitätsmanagements
3.4 Prozessoptimierung als hervorzuhebende Aufgabe der Krankenhäuser in Deutschland

4. Lösungsansatz Casemanagement
4.1 Definition und geschichtliche Entwicklung
4.2 Ablaufphasen des Case Managements
4.2.1 Intake
4.2.2 Assessment
4.2.3 Entwicklung eines Versorgungsplans
4.2.4 Implementierung des Versorgungsplans
4.2.5 Monitoring
4.2.6 Evaluation und Abschluss
4.3 Klassische Funktionen des Casemanagers
4.3.1 Advocacy
4.3.2 Broker
4.3.3 Gate-Keeper
4.4 Funktionen des Casemanagers im Krankenhaus und seine Aufgaben

5. Chancen und Einsatz des Case Managements im Krankenhaus
5.1 Potentiale des Case Managements
5.2 Anforderungen an das Qualifikations- und Persönlichkeitsprofil eines Casemanagers
5.3 Positionierung des Casemanagers in der Krankenhausorganisation
5.4 Personaleffizienz des Casemanagers

6. Schlussbetrachtung und Ausblick

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Die gegenwärtigen Veränderungen im Gesundheitssystem und der dadurch verursachte Kostendruck stellen die deutschen Krankenhäuser vor große Herausforderungen. Durch die demographischen Veränderungen und die Einführung leistungsorientierter und pauschalierender Vergütungssysteme werden Anreize gesetzt, ökonomisch und prozessorientiert zu arbeiten.

Die vorliegende Hausarbeit beschäftigt sich mit der Einführung des Case Managements in deutschen Krankenhäusern. Sie versucht darzustellen, dass das Case Management für deutsche Krankenhäuser als Lösungsansatz angesehen werden muss, wenn es darum geht, jetzt und in Zukunft effizient und profitabel wirtschaften zu können, ohne dabei das erforderliche Maß an Qualität auf dem Gebiet der medizinischen Versorgung, Betreuung und Pflege einbüßen zu müssen.

In dem Kapitel „Entwicklung der Krankenhaussituation in Deutschland“ beschreibe ich die demographische Entwicklung und die Einführung eines neuen Vergütungssystems (Diagnosis Related Groups System), welche meines Erachtens die Hauptursachen der Veränderungen der heutigen Krankenhauslandschaft darstellen. Das nächste Kapitel „Spannungsverhältnis zwischen Wirtschaftlichkeit und Qualität“ widme ich Qualtiätsdimensionen und zwei von mir ausgewählten Qualitätsinstrumenten bzw. –verfahren, namentlich klinische Behandlungspfade und das Zertifizierungsverfahren nach KTQ. Damit möchte ich zeigen, wie sich die Krankenhäuser durch diese Verfahren verbessern wollen bzw. können, wobei ich gleichzeitig auf die Schwachstellen dieser Verfahren aufmerksam mache. Weiterhin wird hier die Prozessoptimierung als eine der wichtigsten Aufgaben der Krankenhäuser in Deutschland beschrieben. In dem Kapitel „Lösungsansatz Case Management“ beschreibe ich die historische Entwicklung von Case Management, seine Ablaufphasen und seine klassischen Funktionen. Schließlich lege ich besonderes Augenmerk auf die Funktionen des Case Managers im Krankenhaus und die Aufgaben, welche er zu bewältigen hat. Im letzten Kapitel „Chancen und Einsatz des Case Managements im Krankenhaus“ möchte ich die Potentiale des Case Managements aufzeigen und der Frage einer sinnvollen Positionierung des Casemanagers innerhalb der Krankenhaushierarchie nachgehen.

2. Entwicklung der Krankenhaussituation in Deutschland

Die Krankenhaussituation hat sich in den letzten Jahren stark gewandelt. Höhere Gehälter für Ärzte, die Gesundheitsreform und die Änderung des Abrechnungssystems für Krankenhausleistungen sowie nicht zuletzt der demographische Wandel sorgen für einen stärkeren Kostendruck, welcher die Krankenhäuser heute und in Zukunft belastet.

2.1 Demographische Entwicklung und ihre Folgen

Die demographische Entwicklung wird im Wesentlichen durch zwei Faktoren geprägt. Zum einen durch die zunehmende Alterung der Bevölkerung und zum anderen durch die Migration, also die Zu- und Abwanderung von Bevölkerungsteilen. Während sich die Entwicklung der Migration nicht genau prognostizieren lässt, kann der Alterungsprozess in Deutschland als gewiss angesehen werden. Er hat bereits vor über 100 Jahren begonnen und wird sich in den nächsten 50 Jahren weiter fortsetzen. Die diesbezüglichen Ursachen sind bekannt. Ein massives Absinken der Geburtenrate und die steigende Lebenserwartung in den höheren Altersgruppen der Bevölkerung bedingen den Alterungsprozess

(URL:http://www.bibdmogrphie.de/cln_050/nn_750722/SharedDocs/Publikationen/DE/Downlad/Demolage/Demolage2006,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Demolage2006.pdf zitiert 07.04.2008).

Die Geburtenrate in Deutschland liegt derzeit auf einem niedrigen Niveau von rechnerisch 1,3 Kindern je Frau. Künftig wird für Deutschland ein annähernd konstantes Geburtenverhalten erwartet. Die durchschnittliche Kinderzahl je Frau wird bis 2025 leicht auf etwa 1,4 zunehmen und danach konstant bleiben (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2007, 11). Damit ist die Geburtenrate weit entfernt von der idealtheoretischen Zahl von 2,1 Kindern pro Frau, um eine Bevölkerung durch sich selbst konstant halten zu können. Diese niedrige Geburtenziffer bedeutet auch, dass jede Generation um ein Drittel abnimmt, da sowohl die Anzahl potentieller Eltern, als auch die Geburten je Frau zurückgegangen sind.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Entwicklung der Altersstruktur in Deutschland 1871 bis 2050 (Quelle: DESTATIS)

Neben der sinkenden Geburtenrate kommt es zudem zu einem veränderten Anstieg der Lebenserwartung, was ebenfalls einen Einfluss auf die demographische Entwicklung hat. Die Lebenserwartung der Bevölkerung hängt eng zusammen mit dem gesundheitlichen Zustand, der Lebensweise der Bevölkerung und dem Niveau der medizinischen Versorgung (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2007, 12).

Der demographische Wandel wird bei den Krankenversicherungen unweigerlich zu einem Anstieg der Gesundheitskosten führen, welcher im Zuge der zunehmenden Alterung der Gesellschaft nicht aufzuhalten und daher unvermeidbar ist. Bei zunehmenden Alter nehmen die Anzahl chronischer Erkrankungen und die Multimorbidität, also das gleichzeitige Bestehen mehrerer Erkrankungen, zu. So sind die Gesundheitsausgaben für einen 60-Jährigen 2,8 mal (80-Jährigen 5,7 mal) so hoch wie für einen 30-Jährigen und die Arzneiausgaben von 60-Jährigen 3,6 mal so hoch wie bei 30-Jährigen. Die Gruppe der 60-Jährigen und Älteren in den kommenden Jahrzehnten stark zunehmen. Im Jahr 2030 dürften fast 8 Millionen mehr 60-Jährige und Ältere in Deutschland leben (28,4 Millionen) als im Jahr 2005 (20,5 Millionen). Dies entspricht einer Zunahme von gut 38 %. Im Jahr 2030 würde dann mehr als jeder dritte Einwohner in Deutschland zu den 60-Jährigen und Älteren zählen (2005: jeder vierte) (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2008, 5). Ein weiteres Problem besteht für die gesetzlichen Krankenkassen insbesondere darin, dass die Zahl der Beitragszahler immer weiter sinken wird. In zwanzig bis dreißig Jahren werden mehr Menschen zwischen 60 und 80 Jahre alt sein als zwischen 20 und 40 (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2007, 23). Hinzu kommt auch der Kostenanstieg aufgrund des voranschreitenden medizinisch-technischen Fortschritts.

Der demographische Wandel wirkt sich also gerade im Bereich der sozialen Sicherungssysteme aus und bedingt einen weiteren Anstieg der Ausgaben im Gesundheitswesen. Einen Schwerpunkt bildet der kostenintensive Krankenhausbereich, welcher im Jahr 2005 über 62 Milliarden Euro veranschlagte (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2008, 7). Da ältere Menschen häufiger stationär in Krankenhäusern versorgt werden als jüngere, dürften Behandlungsfälle und damit verbundene Kosten gerade im Krankenhausbereich mit einer alternden Bevölkerung ansteigen. Zudem wird die Zahl der chronisch kranken und multimorbiden Patienten ansteigen, da mit dem Alter auch die Intensität der Erkrankungen zunimmt. Erfahrungsgemäß benötigen diese Patienten aufgrund der Langwierigkeit und des Umfanges ihrer Krankheit eine lange Verweildauer im Krankenhaus. Der demographische Wandel der Gesellschaft und der damit verbundene steigende Anteil der über 60-Jährigen, die einen Anteil von über 40% bezogen auf die Altersstruktur der Patienten im Krankenhaus bilden, verursacht daher einen zunehmenden Bedarf an medizinischer Versorgung (vgl. Dieffenbach, 2007, Rn. 15). Alle diese Umstände werden dazu führen, dass der Kostendruck, welcher bereits heute die deutschen Krankenhäuser belastet, in Zukunft noch weiter ansteigen wird. Darüber hinaus hat sich das Gesundheitsbewusstsein der Bevölkerung nicht zuletzt aufgrund der steigenden Lebenserwartung stark verändert. Es besteht eine hohe Erwartung an die Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens.

2.2 Einführung einer auf Diagnosis Related Groups (DRG) basierenden Fallpauschale zur Abrechnung von Krankenhausleistungen

Im Jahr 2003 wurde in den deutschen Krankenhäusern ein neues Finanzierungssystem eingeführt, welches die krankenhausindividuelle Budgetierung (Abrechnung nach Verweildauer) ab dem Jahr 2004 durch ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem ablöste. Die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft verständigten sich darauf, die „Australian Refined Diagnosis Related Groups“ (AR-DRG) zur Grundlage eines zukünftigen deutschen Diagnosis Related Groups-System zu machen. Danach werden voll- und teilstationäre Leistungen aller Krankenhäuser pro Behandlungsfall mittels einer entsprechenden diagnoseorientierten Fallpauschale (sog. Diagnoses Related Groups – DRG) vergütet (URL: http://www.g-drg.de/cms/index.php/inek_site_de/das_institut zitiert 31.03.2008).

Entsprechend der DRG-Systematik bemisst sich das konkrete Entgelt nach den individuellen Umständen des Krankheitsfalls. Die Zuweisung zu einer DRG erfolgt über verschiedene Parameter. Die wichtigsten sind hierbei die Hauptdiagnose sowie gegebenenfalls durchgeführte Prozeduren (Operationen, aufwändige diagnostische oder therapeutische Leistungen). Eventuell vorhandene Nebendiagnosen können zudem die Schweregradeinstufung beeinflussen. Das DRG-System wird jährlich angepasst und zum Teil auch erweitert, um die Sachgerechtigkeit der Leistungsabbildung zu erhöhen. Rein quantitativ nahm der G-DRG-Katalog für die vollstationäre Versorgung durch Hauptabteilungen um weitere 54 Fallgruppen zu und enthält jetzt 1.089 DRGs (vgl. Steiner/Jaeger, 2008, 38).

Heute und in Zukunft hängt die Vergütung der Krankenhäuser nicht mehr von der Verweildauer des Patienten ab, sondern von einer möglichst effizienten DRG-Kodierung in Haupt- und Nebendiagnosen. Für die korrekte Abrechnung mit den Krankenhäusern ist es daher sehr wichtig, das System und die Kodierung der DRGs genau zu beherrschen, um zu einem möglichst hohen Ergebnis zu kommen. Die dem Krankenhaus tatsächlich entstandenen Kosten werden nicht mehr vergütet.

2.2.1 Zielsetzung des DRG-Systems

Der hauptsächliche Nutzen der DRGs wird heute in einer damit verbundenen wirtschaftlicheren Handlungsweise gesehen. Man erwartet eine gesteigerte Transparenz der Leistungen und eine dadurch verbesserte Vergleichbarkeit der Krankenhausbetriebe. So soll durch die Dokumentation der DRGs der Öffentlichkeit bekannt gemacht machen, wer in welchen Einrichtungen welche Leistungen erbringt (vgl. Bruckenberger, 2001, 621). Potentielle Patienten sehen sich in die Lage versetzt, detaillierte Informationen über die Krankenhäuser zu erlangen und ökonomische Auswahlentscheidungen zwischen den Anbietern zu treffen, was letztlich den Wettbewerb unter den Krankenhäusern fördert.

Die DRGs sollen darüber hinaus zu einer Verbesserung der Behandlungsqualität beitragen. Denn mit dem neuen Preissystem soll nicht mehr die längste Behandlungsdauer, sondern der beste Behandlungserfolg belohnt werden. Dabei wird ein Wettbewerb um die beste Qualität angestrebt

(URL: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesetze_meilensteine/gesetze/fpg/index.html zitiert 01.05.08).

Als weiteres Ziel ist die Nutzung zusätzlicher Wirtschaftlichkeitsreserven (Verweildauer, Optimierung der Ablauf- und Aufbauorganisation) zu nennen. Da die Fallpauschalen nicht mehr den tatsächlichen und eventuell aufgrund mangelnder Effizienz übermäßigen Ressourcenverbrauch finanzieren, erhöht das DRG-System das Kostenbewusstsein auf Seite der Krankenhäuser erheblich (vgl. Knüppel, 2003, 390). Die Krankenhäuser müssen künftig mit begrenzten Mitteln auskommen und werden durch die DRGs motiviert, die Verweildauern zu reduzieren, um Kosten einzusparen.

Tatsächlich haben sich die stationären Verweildauern deutlich reduziert. Die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) hat festgestellt, dass

die Verweildauer der Patienten im internationalen Vergleich in Deutschland am höchsten liegt, obwohl die Deutschen nicht kränker sind als die anderen Nationen. So hat sich die mittlere Verweildauer in den vergangenen Jahren auf 8,6 Tage deutlich reduziert (URL: http://www.sueddeutsche.de/wirtschaft/artikel/928/138644/ zitiert 27.04.08).

2.2.2 Kritische Betrachtung

Ob das DRG-System allerdings zu Kosteneinsparungen führt, ist unklar. In den USA bewirkte das DRG-System keine absolute Kosteneinsparung, sondern nur eine verringerte Ausgabensteigerung gegenüber den Vorjahren. Die Verkürzung der stationären Verweildauer bedingte einen enormen Anstieg der Nutzung poststationärer Einrichtungen und ambulanter Pflege zu Hause. Daher wurde ein Teil der Kosten auf diese Bereiche verlagert. Die Kostenanstiegsrate im ambulanten und stationären Bereich betrug in den fünf Jahren vor der Einführung der DRGs 52 Prozent, in den ersten fünf Jahren nach der DRG-Einführung nur 19 Prozent (vgl. Knüppel, 2003, 389). Die wesentliche Schlussfolgerung, welche aus den Entwicklungen und Vorgängen in den USA für deutsche Krankenhäuser gezogen werden kann, ist, dass den deutschen Krankenhäusern zu empfehlen ist, ihr Augenmerk auf die Kostenseite zu richten. Das Überleben eines Krankenhauses wird in Zukunft in erster Linie davon abhängen, ob es ihm gelingt, die Kosten einer Patientenbehandlung im Mittel kleiner oder zumindest gleich den DRG-Erlösen zu halten. Die Pauschalierung setzt daher Anreize, finanzielle Aspekte über medizinische Notwendigkeiten zu stellen (vgl. Lüngen/Lauterbach, 2002, 38).

2.3 Wirkung der fallpauschalierenden Abrechnung auf die Krankenhauslandschaft

Mit der Einführung der Diagnose orientierten Fallpauschalen und den dadurch bedingten veränderten finanziellen Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser, hat sich die Krankenhauslandschaft grundlegend verändert. Es wird nun eine Krankenhausorganisation erforderlich, die sich verstärkt an ökonomischen Gesichtspunkten orientiert. Der Wettbewerbsdruck hat sich durch die Einführung von Budgetobergrenzen verstärkt (vgl. Dieffenbach, 2007, Rn. 9).

Der Abrechnungsprozess wurde durch die Einführung der DRGs viel komplexer und erfordert einen wesentlich größeren Dokumentationsaufwand, welcher für eine korrekte Abrechnung erforderlich ist. Die vollständige und richtige Kodierung der medizinischen Daten hat einen erheblichen Einfluss auf die Erlössituation und die Darstellung der Fallschwere eines Klinikums und ist daher von wesentlicher Bedeutung für das Krankenhaus. Dies erfordert eine umfassende Unterstützung der medizinischen Bereiche innerhalb eines Krankenhauses, das heisst medizinische und andere relevante Berufsgruppen müssen wesentlich enger als bisher zusammenarbeiten (vgl. Roeder/Rochell/Prokosch/Irps/Bunzemeier/Fugmann, 2001, 115).

Zur Sicherung ihrer langfristigen Existenz sind die Krankenhäuser jetzt gezwungen, zusätzliche Wirtschaftlichkeitsreserven zu mobilisieren und ihre internen Prozesse durch Veränderungen in der Aufbau- und Ablauforganisation zu optimieren. Gelingt die Anpassung nicht, gerät die Einrichtung unter erheblichen Kostendruck, der bis zur Schließung einzelner Fachabteilungen oder des gesamten Hauses reichen kann (vgl. Geisen, 2002, 1). Die Mittel für die Krankenversorgung werden daher langfristig nur noch an diejenigen Krankenhäuser verteilt, die effizient arbeiten. Schließungen und Privatisierungen sind langfristig wahrscheinlich, ebenso eine verstärkte Zentrenbildung (vgl. http://idw-online.de/pages/de/news251380 zitiert 25.04.08) Eine Andersen-Studie geht davon aus, dass es in den nächsten 15 Jahren zur Schließung jedes vierten Krankenhauses kommt und dass sich die Krankenhauslandschaft durch Vernetzung, Konzentration und Fusion gravierend verändern wird (Arthur Andersen/Wandschneider, 2000, 237).

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