Von DRG zu aG-DRG. Eine literaturgestützte Analyse der Entwicklung der Pflegepersonalkosten


Bachelorarbeit, 2020

47 Seiten


Gratis online lesen

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1. Einführung
1.1 Aufbau
1.2 historischer Abriss zur Krankenhausfinanzierung
1.3 Problemstellung

2. Methodik der Literaturrecherche

3. Grundlagen des deutschen DRG-Systems
3.1 Zweck und Ziele
3.2 G-DRG-Aufbau
3.3 Komplikationen und Komorbiditäten
3.4 ICD-10-GM und OPS
3.5 Relativgewicht und Basisfallwert
3.6 Zusatzentgelte und NUB
3.7 Budgetverhandlung
3.8 Case Mix Index

4. Gesetzliche Rahmenbedingungen
4.1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)
4.2. Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)
4.3. MDK-Reformgesetz
4.4. Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV)
4.5. Pflegepersonalstärkungsgesetz (PpSG)

5. Ausgliederung der Pflege aus dem DRG-System
5.1 Systematik der aG-DRG
5.2 Pflegebudget und Pflegepersonalabgrenzungsvereinbarung
5.3 Pflegerlöskatalog 2020

6. Diskussion

7. Fazit

Literaturverzeichnis

Zusammenfassung

Die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den DRG-Fallpauschalen wird in dieser Arbeit anhand der relevanten Gesetze, im Kontext bisheriger gesundheitspolitischer und wirtschaftlicher Entwicklungen analysiert. Insbesondere sollen vor dem Hintergrund des Stellenabbaus der letzten Jahre, mögliche Auswirkungen der aktuellen Finanzierungsumstrukturierung auf die Arbeitsbedingungen und das Arbeitsumfeld der Pflegekräfte erörtert werden (vgl. Klauber et al. 2020, S. 166 f). Es handelt sich um eine literaturgestützte Situationsanalyse, vor allem ineinander verzahnter theoretischer Konzepte. Aufgrund der Aktualität des Themas stehen Praxiserfahrungen noch aus, und eine abschließende Bewertung kann noch nicht vorgenommen werden. Aus gesundheitspolitischer Sicht wurden mit dem MDK-Reformgesetz und dem Pflegepersonalstärkungsgesetz eine Reihe von Neuerungen für die Praxis beschlossen, die in ihrer Gesamtheit zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität führen sollen (vgl. Bundesgesundheitsministerium 2019). Zu der signifikantesten Veränderung zählt wohl die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten und damit verbunden, die Vergütung der Personalkosten nach dem Selbstkostendeckungsprinzip. Es wird dafür erstmals ab 2020, krankenhausindividuell ein Pflegebudget vereinbart, welches über einen vorerst pauschalen und dann einen krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwert abgezahlt wird. Der Pflegekostenerlös ergibt sich dabei aus der Multiplikation des Pflegeentgeltwertes mit der Pflegebewertungsrelation des Pflegelast-Kataloges (vgl. InEK 2020). Mehr- oder Minderkosten sowie Tarifsteigerungen werden vollständig im Budget des Folgejahres ausgeglichen. Mit den Pflegepersonaluntergrenzen und der dazugehörigen Sanktionsvereinbarung, werden flankierend Krankenhäuser sanktioniert, die zu wenig Personal in pflegesensitiven Bereichen einsetzen. Auf Dauer kann die Vereinbarung für Untergrenzen nur ausgewählter Bereiche, aufgrund von Patienten- oder Personalverschiebungen allerdings keine Lösung sein (vgl. Klauber et al S. 128 ff). Zusammen mit der vollständigen Refinanzierung des Pflegepersonals setzt die Politik hier allerdings deutliche Zeichen. Eine Einsparung am Pflegepersonal wird ökonomisch unattraktiv und im Übergangsjahr für die Kliniken, die dort bisher eingespart haben, sogar ein wirtschaftliches Problem. Die Krux des Fachkräftemangels bleibt allerdings bestehen und kann nur durch eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen behoben werden. Ob die ergriffenen Maßnahmen, schließlich zu einer Steigerung der Attraktivität des Berufsbildes und demnach zu einem entlastenden Ausgleich führen können, bleibt noch abzuwarten. Eine Änderung der Wahrnehmung im Kontext personalpolitischer Entscheidungen des oberen Managements des Krankenhauses, sowie die reale Abbildung von individuellem Pflegebedarf, erbrachter Pflegeleistung und Versorgungsqualität ist dafür zwingend nötig (vgl. Heumann 2019). Ohne qualitativ hochwertige, evidenzbasierte Pflege anhand der individuellen Anamnese, bleibt die Frage der Patientensicherheit und Qualität erbrachter Leistungen auch bei mehr Stationspersonal unbeantwortet. Das professionelle, pflegerisches Selbstverständnis, und damit auch die Attraktivität des Berufes, wird ohne konkrete Abbildung im Behandlungs- und Vergütungsprozess hinter den beschlossenen Reformen hinterherhinken. Der Pflegelast-Katalog als Abbildung von pflegerischem Handeln, bleibt demnach aufgrund fehlenden Bezugs zum tatsächlichen ,,Pflegeaufwand‘‘ ausbaufähig (vgl. Simon 2018, S. 6ff).

Abkürzungsverzeichnis

aG-DRG G-DRG ohne Pflegepersonalkosten

BPflV Bundespflegesatzverordnung

AR-DRG australian refined diagnosis related groups

CMI Case-Mix-Index

CCL Comorbidity and Complication-Level (auch klinischer Komplexitätsgrad)

DIMDI Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information

DRG diagnosis related groups

EMA europäische Arzneimittelagentur

FDA Fixkostendegressionsabschlag

FPG Fallpauschalengesetz

FPV Fallpauschalenvereinbarung

G-DRG german-diagnosis related groups

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

GKV-GRG Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung

GSG Gesundheitsstrukturgesetz

ICD-10-GM International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10. Revision, German Modification

InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz

KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz

KHNG Krankenhausneuordnungsgesetz

KHRG Krankenhausfinanzierungsreformgesetz

KHSG Krankenhausstrukturgesetz

MDC Hauptdiagnosegruppe

MDK Medizinischer Dienst der Krankenkassen

NUB neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

OPS Operationen und Prozedurenschlüssel

PCCL Patient Clinical Complexity Level

PKV private Krankenversicherung

PpSG Pflegepersonalstärkungsgesetz

PpUGV Pflegepersonaluntergrenzenverordnung

WHO world health organisation

Abbildungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einführung

1.1 Aufbau

Die vorliegende Arbeit soll die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus der Kalkulation des DRG-Systems behandeln und beleuchten, welche Tendenzen und zukünftigen Entwicklungen sich daraus ergeben könnten. Die Thematik wird im Kontext gesetzlicher Änderungen und den bislang bestehenden gesetzlichen Vorgaben untersucht, um mögliche Veränderungen für die Arbeitswelt der Pflege, aber auch für die Liquidität der Krankenhäuser abzuleiten. Zum besseren Verständnis aktueller Veränderungen soll einführend kurz die bisherige Entwicklung der Krankenhausfinanzierung angerissen werden. Danach soll der grundlegende Aufbau der G-DRG-Systematik und dessen Funktionsweise erklärt werden. Es folgen die wichtigsten gesetzlichen Eckpfeiler der Krankenhausfinanzierung, um schlussendlich die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten vor dem Hintergrund der Pflegepersonalabgrenzungsvereinbarung zu erläutern.

„Aller Anfang ist schwer, am schwersten der Anfang der Wirtschaft“ Johann Wolfgang Goethe

1.2 historischer Abriss zur Krankenhausfinanzierung

Nach dem Grauen und der Zerstörung des 2 Weltkrieges wird am 23. Mai 1949 das Grundgesetz in Bonn feierlich verkündet und unterzeichnet – die Bundesrepublik Deutschland ist damit gegründet. Im Osten Deutschlands, also der sowjetischen Besatzungszone wird am 19. März 1949 die ,,Verfassung der deutschen demokratischen Republik‘‘ vom Volksrat beschlossen (vgl. Grau et al. 2016). Die Krankenhäuser standen gerade in den ersten Jahren nach Ende des Krieges vor großen wirtschaftlichen Problemen. Durch den Krieg waren ca. 30 % des Bestandes an Betten zerstört und konnten durch den 1936 eingeführten und 1948 verlängerten Preisstopp nicht über die Pflegesatzeinnahmen modernisiert werden. Zwar herrschte in diesen Jahren unter allen Akteuren des Gesundheitswesens Einigkeit darüber, dass die Krankenhäuser einen großen Investitionsbedarf hatten, jedoch war nicht klar, wer die Kosten dafür tragen sollte. Die Krankenkassen waren der Meinung, dass die Errichtung und Vorhaltung von Krankenhäusern Aufgabe der öffentlichen Hand wäre und lehnten es ab Pflegesätze zu zahlen, die die laufenden Betriebskosten decken würden. Die restlichen Kosten sollten über Zuschüsse der Krankenhausträger finanziert werden. Kommunen und Gemeinden hingegen forderten kostendeckende Pflegesätze. Bis dato gab es jedoch keine gesetzliche Regelung für die Gemeinden, die eine solche Form der Finanzierung verpflichtend machte. Nach längerer Diskussion wurde am 31. August 1954 die erste Bundespflegesatzverordnung erlassen (BPflV), in ihr fand sich vor allem die Entscheidung des Bundes zu Gunsten der GKV wieder. Dies führte zu großen baulichen, technischen und auch personellen Mängeln in der Krankenhauslandschaft. Schon in den 60er Jahren kam es dadurch zu einem Pflegenotstand (vgl. Simon. 2013, S. 59 ff).

Durch eine Änderung des Grundgesetzes wird dem Bund 1969 die Kompetenz für die Gesetzgebung bezüglich der Krankenhausfinanzierung zugestanden. Am 29 Juni.1972 wird dann schlussendlich das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und damit das System der dualen Finanzierung eingeführt. Die drei Säulen in diesem System waren die staatliche Krankenhausplanung, die duale Finanzierung und das Selbstkostendeckungsprinzip. Die einzelnen Länder wurden demnach verpflichtet staatliche Krankenhauspläne zu erstellen und regelmäßig zu aktualisieren, in ihnen sollten die notwendigen Häuser für eine bedarfsgerechte und flächendeckende Versorgung aufgelistet werden. Das sogenannte Selbstkostendeckungsprinzip besagt dabei, dass Kosten nur in dem Ausmaß eines wirtschaftlich sparsam agierenden Hauses gewährt werden. Im Rahmen der dualen Finanzierung wurden die laufenden Betriebskosten über tagesgleiche Pflegesätze, welche als Abschlagszahlung auf das mit den Krankenkassen vereinbarte Budget dienten, vergütet. Es wurde zum damaligen Zeitpunkt noch für alle Patienten und Stationen gleich vergütet. Die Budgetverhandlungen mit den Kassen erfolgten strikt nach Kosten- und Leistungsnachweisen, Gewinne sollten verhindert werden und wurden konsequent über die Absenkung der Pflegesätze ausgeglichen. Die Investitionskosten, also bspw. die Kosten für Umbau, Neubau oder die Beschaffung neuer Wirtschaftsgüter, wurden hingegen durch staatliche Investitionsförderung übernommen (vgl. Simon 2013, S. 61 f).

Trotz relativ stabiler Gesamtausgaben (ca. 3 % des BIP) wurde die Kritik an der bisherigen Finanzierungsform Ende der 70er Jahre immer lauter. Mit dem Wechsel der Regierungskoalition zu CDU/CSU und FDP wurde eine Reform der Krankenhausfinanzierung angegangen. In der von der Robert Bosch Stiftung einberufenen Kommission ,,Krankenhausfinanzierung“ wurde vor allem für die Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips, damit Gewinne und Verluste entstehen können, plädiert. Auch die Abschaffung staatlicher Krankenhausplanung, sowie die Umstellung auf ein Fallpauschalensystem wurden durch die Kommission empfohlen. Das Krankenhausneuordnungsgesetz (KHNG) von 1984 übernahm dann direkt einige der Anregungen und schränkte das Selbstkostendeckungsprinzip gesetzlich ein. Fallpauschalen wurden zwar auch eingeführt, waren aber noch nicht verpflichtend und konnten von interessierten Krankenhäusern mit den jeweiligen Krankenkassen vereinbart werden. Ziel langfristiger Pläne zur Umsetzung des KHNG sollte gemäß dem Bundesministerium für Arbeit 1989 der marktwirtschaftliche Umbau der Krankenhausversorgung sowie die Weiterentwicklung des geltenden Pflegesatzrechts in Richtung eines differenzierten Preissystems sein. Fallpauschalen sollen dabei die Funktion des Marktpreises übernehmen (vgl. Simon et al. 2019, S. 6 ff).

Die Umsetzung dieses Vorhabens begann 1992 mit der Einführung des Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), welches unter anderem die Begrenzung der jährlichen Budgeterhöhungen beinhaltete (Budgetdeckelung). Ab dem 1. Januar 1993 bestand also für die Krankenhäuser kein Anspruch mehr auf kostendeckende Pflegesätze, wodurch das Selbstkostendeckungsprinzip auch im Rahmen von Tariferhöhungen weitgehend untergraben wurde. Ein anderer wichtiger Bestandteil des Gesundheitsstrukturgesetzes war der Beschluss der schrittweisen Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf ein Fallpauschalensystem. Der erste Schritt dazu sollte 1996 mit der Einführung eines neuen Entgeltsystems gelegt werden, welches konkret in einer neu gefassten Bundespflegesatzverordnung formuliert werden sollte. Die entsprechende Pflegesatzverordnung trat zum 01. Januar 1996 in Kraft und beinhaltete eine komplette Umstrukturierung des Vergütungssystems (vgl. Simon et al. 2019, S. 8 ff).

Im gesamten Krankenhaus sollte fortan ein Basispflegesatz für Unterkunft und Verpflegung gelten, für die medizinisch-pflegerische Leistung der einzelnen Fachabteilung hingegen gab es Abteilungspflegesätze sowie pauschale Sonderentgelte und Fallpauschalen. Die Pflegesätze wurden, wie bisher, auf Grundlage der Kosten des Krankenhauses mit den Krankenkassen vereinbart, die Fallpauschalen und Sonderentgelte aber anhand von Bewertungsrelationen, die bundesweit gültig waren, abgerechnet. Vorerst startet dieses Entgeltsystem nur mit 73 Fallpauschalen und 147 Sonderentgelten. Aufgrund der erhöhten Komplexität entstand ein immens großer Aufwand für das betriebliche Rechnungswesen. Zum 01. Januar 2002 sollte die Krankenhausfinanzierung durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz (GKV-GRG) auf ein vollständiges Fallpauschalensystem umgestellt werden. Im Rahmen des gesetzgebenden Prozesses entschied man sich für die Nutzung eines bereits international eingesetzten Abrechnungssystems, den diagnosis related groups, kurz DRG’s (vgl. Simon et al. 2019, S. 10 ff). Die Umstellung zum geplanten Termin war jedoch kaum einhaltbar, musste doch ein kompletter Fallgruppenkatalog überarbeitet und an die deutschen Verhältnisse angepasst werden. Ein weiterer wichtiger Faktor, der zur Verzögerung der Umstellung führte, war, dass die Bewertungsrelationen anhand der Ist-Kosten deutscher Krankenhäuser berechnet werden mussten. Um diesen Umständen Rechnung zu tragen, war es notwendig 2002 das Fallpauschalengesetz (FPG) einzuführen. Sein wichtigster Bestandteil war das Krankenhausentgeltgesetz (KHentgG), welches das DRG-System regelte, aber es enthielt auch Änderungen anderer Rechtsvorschriften, wie des KHG oder der BPflV. Nach einer langen Vorbereitungs- und Einführungsphase von 2000-2009, befindet sich das deutsche DRG-System nun in einem Modus, welcher als Regelbetrieb bezeichnet werden kann (vgl. Simon et al. 2019, S. 12 ff). Mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz (PpSG) vom 11. Dezember 2018 wurde der Auftrag formuliert, eine bundeseinheitliche Einigung zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem Vergütungssystem bis zum 31. Januar 2019 vorzulegen (§ 17b KHG).

1.3 Problemstellung

In dieser Arbeit soll die Frage untersucht werden welche Auswirkungen die Ausgliederung der Pflege auf die wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser und auf die Arbeitsbedingungen und die Arbeitswelt der Gesundheits- und Krankenpfleger/innen hat und perspektivisch haben könnte. Seit Einführung der DRG’s wurden medizinische und pflegerische Entscheidungen immer auch in einem betriebswirtschaftlichen Kontext getroffen, da im DRG-System die Erlöse vor allem über ärztliche Leistungen erzielt werden, wurden über die Jahre konsekutiv immer mehr Ärzte und Ärztinnen eingestellt, was gut aus der untenstehenden Abbildung abzulesen ist. Andere, weniger erlösrelevante Berufsgruppen, die in den Fallpauschalen kaum abgebildet sind, wie bspw. die Pflege, wurden hingegen abgebaut bzw. nicht entsprechend an die steigenden Fallzahlen und die Mengenausweitung im Rahmen der DRG-Systematik angepasst. Während eine Pflegevollkraft im Jahr 2003 in Allgemeinkrankenhäusern statistisch 57,3 Behandlungsfälle zu betreuen hatte, sind es 2015 bereits 64, was einen Zuwachs von 11,6 % mehr Patienten pro Pflegekraft bedeutet. Schon 2009 hatte der deutsche Pflegerat diesbezüglich für eine dringliche Neujustierung in Bezug auf die Darstellung der Pflegelast im Fallpauschalensystem plädiert (vgl. Klauber. et al. 2020, S. 8 ff).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.1: quantitative Personalentwicklung in Abhängigkeit von Fallzahl und Verweildauer

Das Deutsche Institut für angewandte Pflegeforschung e.V. führte zur Thematik der Pflegepersonalsituation bereits 2007 eine unabhängige Untersuchung an 263 deutschen Krankenhäusern durch. 92 % des beschäftigten Krankenpflegepersonals gaben damals bereits eine kontinuierliche Zunahme des Arbeitsaufwandes und der Mehrarbeitsstunden an (vgl. Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V. 2007, S. 4 ff). Seit 2017 werden ebenfalls durch die DPSG (Deutscher Pflegetag Service Gesellschaft mbH) unter der Schirmherrschaft des Bundesgesundheitsministeriums Befragungen in der Pflegebranche durchgeführt. Im Care Klima Index der DPSG von 2019 wurden die Arbeitsbedingungen in der Pflege dabei von 36 % als mittelmäßig und von 56 % sogar als schlecht eingestuft. Die Patientensicherheit wird von 78 % nur als teilweise vorhanden oder niedrig eingestuft (vgl. Deutscher Pflegetag 2020).

Diese Abbildung wurde aus urheberrechtlichen Gründen von der Redaktion entfernt

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Befragung zur Personalausstattung

Diese Entwicklungen blieben der Gesundheitspolitik nicht unbemerkt, bereits 2009 wurde im Rahmen des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes (KHRG) ein Förderprogramm zur Verbesserung der Situation der Pflegenden eingeführt. Im Rahmen des KHRG sollten 21 000 neue Stellen finanziert, sowie die Erprobung neuer Arbeitsorganisationen ermöglicht werden. Ein weiteres Förderprogramm trat 2016, mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) in Kraft, welches neue Pflegestellen mit 660 Mill. € Fördermitteln über 2 Jahre unterstützte (vgl. Bundesgesundheitsministerium 2017). Zur weiteren Absicherung von Qualität und Patientensicherheit gilt seit dem 01. Januar 2019 die Pflegepersonaluntergrenzenverordnung (PpUGV), in ihr wurden Personaluntergrenzen für pflegesensitive Bereiche, wie z.B. Unfallchirurgie, Geriatrie oder Intensivmedizin festgelegt, auf die ich im Verlauf dieser Arbeit noch einmal näher eingehen werde (vgl. Bundesgesundheitsministerium 2019). Ab dem Jahr 2020 werden dann auch die Pflegepersonalkosten aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert und über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert. Dies gliedert die Krankenhausfinanzierung in die Vergütung über ein Erlösbudget (= DRG- Fallpauschalen), ein Pflegebudget (= Pflegepersonalkostenvergütung), und der Erlössumme (= NUB, sonstige Leistungen). Ob damit eine Entlastung der Pflege tatsächlich erreicht oder nur neue Fehlanreize geschaffen werden, soll Fragestellung dieser Arbeit sein (vgl. Koerdt 2019, S. 31 f).

2. Methodik der Literaturrecherche

Die vorliegende Arbeit basiert ausschließlich auf Literatur und ist aufgrund der Aktualität des Themas, als Situationsanalyse vor allem theoretischer Konzepte zu verstehen. Unter Beachtung der obigen Fragestellung, werden gesundheitspolitische Entwicklungen der Vergangenheit beleuchtet, um Tendenzen für einen zukünftigen Verlauf und mögliche Entwicklungen abzuleiten. Die Literaturrecherche begann konkret in der Bibliothek der BTU in Cottbus, dort suchte ich nach den Begriffen: Pflegxit, aG-DRG, DRG und Gesundheitsökonomie. Zur Ausgliederung der Pflegekosten gab es nur 1 Buch. Danach suchte ich über den Fernzugriff in der Bibliothek der ASH-Berlin, hier nutzte ich vor allem folgende Datenbanken:

- Springer
- Bibliomed
- Carelit
- Hogrefe

Benutzte Schlagworte waren: aG-DRG, Ausgliederung der Pflege, DRG, Pflegxit, Relativgewicht, OPS, CMI, und Krankenhausfinanzierung. Außerdem nutzte ich die Zeitschriftensuche, hier arbeitete ich dann vorwiegend mit der Zeitschrift F&W (Führen und Wirtschaften im Krankenhaus). Da diese Arbeit viele Gesetze thematisch streift und teilweise grundlegend darauf aufbaut, stammt ein großer Teil an Literatur direkt von den Seiten der entsprechenden Ministerien, Organisationen oder Verbände:

- Bundesgesundheitsministerium
- InEK
- GKV-Spitzenverband
- DIMDI
- statistisches Bundesamt
- Bundesärztekammer

Darüber hinaus nutzte ich verschiedene Internetadressen, welche im Literaturverzeichnis konkret vermerkt sind.

3. Grundlagen des deutschen DRG-Systems

3.1 Zweck und Ziele

Mit der Einführung des DRG-Systems sollte eine leistungsgerechtere, transparentere und wirtschaftlichere Versorgung der Bevölkerung mit stationären Leistungen ermöglicht werden. Der Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern sollte verstärkt, sowie die durchschnittliche Verweildauer von Patienten im Krankenhaus verkürzt werden. Schlussendlich sollten sich die Ausgaben der GKV durch die Schaffung von Wirtschaftlichkeitsreserven stabilisieren (vgl. Klauber et al. 2020, S. 27 f).

Das daraufhin gemäß §17b KHG (Krankenhausfinanzierungsgesetzes) eingeführte durchgängige, leistungsorientierte und pauschalisierende Vergütungssystem G-DRG wird seither kontinuierlich von der InEK- Gmbh, (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus), welches als DRG-Institut fungiert, gepflegt und weiterentwickelt (§ 17b KHG). Die erste deutsche Version wurde dabei damals fast vollständig von den australischen AR-DRG’s übernommen und entsprechend an deutsche Verhältnisse angepasst. Seither wird die Darstellung der Leistungen immer differenzierter und genauer, aber auch komplexer. 2019 stehen mittlerweile schon rund 1200 G-DRG’s zur Verfügung, sowie über 13700 Diagnosecodes (endständige ICD-Codes) und knapp 26 000 Prozedurencodes (OPS) (vgl. DIMDI 2019). Nachfolgend möchte ich den groben Aufbau der G-DRG‘s näher erläutern.

3.2 G-DRG-Aufbau

Eine DRG ist ein vierstelliger, alphanumerischer Code und setzt sich aus der MDC (Hauptdiagnosegruppe auch major diagnostic category) sowie einer Hierarchie von Diagnosen (und Nebendiagnosen) sowie Prozeduren, demografischen Daten, Verweildauer, Beatmungsdauer und entsprechendem Ressourcenverbrauch zusammen. Die Prozeduren, auch Partition genannt, können dabei in eine operative, ,,andere“ und medizinische Partition eingeteilt werden. Als demografische Daten werden Alter, Geschlecht, Aufnahmegewicht und andere klinische Daten erfasst (vgl. InEK 2019, S. 4 f). Das Prinzip der Gruppierung dient hier dazu, Fälle im Krankenhaus zusammen zu fassen, welche in Bezug auf den diagnostischen, therapeutischen und versorgungstechnischen Aufwand während des Krankenhausaufenthaltes einen ähnlichen Ressourcenverbrauch aufweisen und dadurch weitgehend kostenhomogen sind (vgl. Busse 2007, S.6ff). Die Darstellung anhand einer DRG bietet dabei auch die Möglichkeit stationäre Behandlungsepisoden von Patienten in Kategorien einzuteilen, zu messen und statistisch auszuwerten. Momentan werden dafür 25 MDCs unterschieden, welche in der DRG durch den ersten Buchstaben im Code abgebildet werden und der Hauptdiagnose, also dem Aufnahmegrund entsprechen. Bei der Zuordnung zur Partition spricht man von einer Subkategorie, welche die zweite und dritte Stelle der DRG darstellt. Die MDC und die Subkategorie zusammen bilden die Basis-DRG, welche auch als ADRG bezeichnet wird. Die vierte Stelle einer DRG bezieht sich dann dementsprechend auf den Ressourcenverbrauch, welcher anhand verschiedener Kriterien bemessen wird. Die Eingabe aller Daten erfolgt in der Regel durch den Arzt oder eine Kodierfachkraft, in der Regel wird dazu eine Software genutzt, welche man auch als ,,Grouper‘‘ bezeichnet. Welche Grouper zertifiziert sind und somit zur Abrechnung genutzt werden dürfen, ist jeweils aktuell der Homepage des InEK zu entnehmen. In der untenstehenden Abbildung ist gut erkennbar, wie der Gruppierungsprozess hierarchisch abläuft (vgl. InEK 2019 S.1 ff).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb 3: das DRG-Fallgruppensystem

3.3 Komplikationen und Komorbiditäten

Ein weiterer wichtiger Faktor zur Bestimmung der DRG sind Komplikationen und/oder Komorbiditäten (CC – comorbidities and/or complications). Sie können eine Erkrankung oder Behandlung deutlich erschweren und müssen deshalb in der DRG berücksichtigt werden. Grundsätzlich können alle aktuellen Nebendiagnosen verwendet werden und einem CCL-Wert (comorbidity and complication level) von 0 bis 4, für die äußerst schwere Komplikation zugeordnet werden. Unterschiedliche Basis-DRGs können dabei unterschiedliche CCL-Werte haben. Die Gesamtheit der CCL-Werte wird in die Berechnung des PCCL-Wertes (patient clinical complexity level) einbezogen und ist ausschlaggebend dafür welcher Aufwandsgruppe der Fall zugeordnet wird. Der PCCL-Wert wird durch den Grouper anhand eines komplexen Algorithmus berechnet, welcher vor allem dazu dient, nicht signifikante Nebendiagnosen und den dazu gehörigen CCL-Wert auszuschließen sowie ähnliche Diagnosen nur einmal zu zählen (vgl. InEK 2019, S. 1650 ff). Der PCCL-Wert kann dabei von 0-6 variieren. Um die CCL-Werte aller Nebendiagnosen zu erhalten, ist es unerlässlich sich zu vergewissern, ob die Kriterien für eine Nebendiagnose (siehe Abbildung) vorliegen (vgl. DIMDI 2010, S. 27 f).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 4: Definition Nebendiagnose

Die Aufwandsgruppe welche aus dem PCCL resultiert wird dann durch die Buchstaben A = höchster Ressourcenverbrauch, B= zweithöchster Ressourcenverbrauch, C= dritthöchster Ressourcenverbrauch, D= Vierthöchster Ressourcenverbrauch und Z= für DRGs ohne Nebendiagnosen dargestellt (vgl. InEK 2019, S. 5 ff).

3.4 ICD-10-GM und OPS

Die Verschlüsselung von Diagnosen erfolgt in Deutschland anhand der ICD-10 (internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. Da diese zuerst an die hiesigen Verhältnisse angepasst werden mussten, bezeichnet man sie hier als ICD-10-GM (internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme – deutsche Modifikation). Sie wird jährlich vom DIMDI (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information) überarbeitet und an die Neuerungen und Updates der WHO (world health organisation), welche die Zuständigkeit für die Weiterentwicklung und Anpassung der ICD-10 auf internationaler Ebene trägt, angepasst. Chirurgische Eingriffe und andere Verfahren zur Behandlung werden mit dem Operationen- und Prozedurenschlüssel OPS kodiert. Beide Klassifikationen sind im SGB V festgeschrieben und werden durch die Deutschen Kodierrichtlinien näher erläutert. Diese Richtlinien erklären die Anwendung und vor allem den Umgang mit Zweifelsfällen innerhalb des Kodiersystems und werden regelmäßig vom InEK herausgegeben. Seit 2010 gibt es zusätzlich noch die Kodierrichtlinien für die Psychatrie und die Psychosomatik, dort wird nicht nach DRG’s, sondern mittels des PEPP-Systems (pauschalierendes Entgeltsystem Psychatrie Psychosomatik) abgerechnet (vgl. DIMDI 2010, S. 5 ff). Die ICD-10-GM besitzt 22 Kapitel, welche systematisch gegliedert sind. Im Kernbereich finden sich die Kapitel 3-14, welche die nach Lokalisation geordneten, organspezifischen Krankheiten angeben. Die einzelnen Kapitel sind dabei in Gruppen und die Gruppen wiederum in Kategorien unterteilt. Kategorien können in bis zu 5 Subkategorien untergliedert werden. Bei der Kodierung gilt dabei der Grundsatz: Allgemeinkrankheit geht vor Organmanifestation, z.B. wäre die Hirnvenenthrombose im Wochenbett unter dem Kapitel 15 für ,,Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett‘‘ zu finden und nicht unter dem Kapitel 9 für ,,Krankheiten des Herz- Kreislaufsystems‘‘. Zu jeder ICD-10-GM Schlüsselnummer stehen jeweils noch Ein- sowie Ausschlusskriterien, durch die konkret festgelegt wird, was und was nicht unter diesem Code zu klassifizieren ist. Des Weiteren wird für ätiologisch zusammenhängende Erkrankungen das Kreuz-Stern-System genutzt. Da die Grunderkrankung bei der Kodierung immer vorrangig behandelt wird, muss diese zuerst aufgeführt und mit einem Kreuz versehen werden. Nachfolgend wird die daraus resultierende Begleiterkrankung aufgeführt und mit einem Stern versehen, z.B. wird eine Otitis als Komplikation bei Masern in folgender Weise angegeben: B05.3 † H67.1*. Zusätzlich ist noch die Seitenangabe mit R= rechts, L= links oder B für beidseitig möglich (vgl. DIMDI 2010 S. 8ff). Jeder ICD können mehrere MDC’s zugeordnet sein, die einzelnen Zuordnungen können dem Definitionshandbuch aG-DRG auf den Seiten des InEK entnommen werden. Die ICD-10-GM ist demnach die Austrittsart von Diagnosen, während der OPS (Operations- und Prozedurenschlüssel) die Austrittsart von Prozeduren ist und somit als zweites wichtiges Klassifikationssystem dient. Seine erste Fassung wurde von der WHO mit 9 Kapiteln verfasst, in der deutschen Variante sind davon momentan jedoch nur 6 Kapitel besetzt. Dazu zählen folgende: 1. diagnostischen Maßnahmen, 3. bildgebende Diagnostik, 5. operative Verfahren, 6. Medikamente, 8. nicht operative therapeutische Maßnahmen sowie 9. ergänzende Maßnahmen. Auch die Pflege wird bis Ende 2020 noch im OPS Kapitel 9 (ergänzende Maßnahmen) anhand des Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS) abgebildet (vgl. DIMDI 2010, S. 16 ff). Dieser Score spiegelt die hochaufwendige Pflege von verschiedenen Patientengruppen wider, und ist aufgrund der Ausgliederung der Pflege im OPS 2021 dann nicht mehr vorzufinden. Der PKMS erfasst dabei sowohl Leistungen der ,,allgemeinen Pflege‘‘ - wie Körperpflege, Ernährung, Ausscheidung, Bewegung, Lagerung, Kommunikation und Mobilisation als auch Leistungsbereiche der ,,speziellen Pflege‘‘ - wie Wundmanagement, Kreislauf und Atmung. Es wurden dafür 4 verschiedene PKMS, für jeweils verschiedene Altersstufen entwickelt (vgl. Klauber et al. S. 115 ff, S. 136 ff). Durch PKMS wird ein Patient beschrieben, welcher die volle Übernahme bestimmter Maßnahmen durch das Pflegepersonal erfährt, dies kann als Hilfestellung im PPR-Bogen dokumentiert werden, ist für eine Kodierung des PKMS aber nicht zwingend notwendig. (vgl. DIMDI Pflegescores 2019, S. 3 f)

3.5 Relativgewicht und Basisfallwert

Das Relativgewicht, auch Bewertungsrelation, Kostengewicht oder cost weight genannt, gibt bundesweit die jeweils durchschnittliche Kostenintensität einer DRG im Vergleich zu den anderen DRG’s an. Eine DRG mit dem Relativgewicht 2,0 ist demnach doppelt so kostenintensiv, wie eine mit dem Relativgewicht 1.0. Die Ermittlung der Relativgewichte erfolgt jährlich anhand der Ist-Kosten ausgewählter Krankenhäuser (vgl. Dieterich 2019, S. 13 ff). Die Auswertung der erhobenen Daten erfolgt anschließend durch das DRG-Institut InEK. Im nächsten Schritt erfolgt dann eine monetäre Bewertung des Relativgewichts, das Ergebnis nennt man Basisfallwert. Die für die G-DRG abzurechnende Fallpauschale ergibt sich dann aus der Multiplikation des einheitlichen Basisfallwertes und dem spezifischen, im G-DRG Katalog ausgewiesenem Relativgewicht der G-DRG (vgl. Simon 2017, S. 249 f).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 5: Prinzip der Preisbildung im DRG-System

In Der Anfangsphase der DRG’s wurde jeweils der krankenhauseigene Basisfallwert zugrunde gelegt, was ab 2005 jedoch an den Landesbasisfallwert angeglichen wurde, welcher die durchschnittlichen Kosten eines Falles je Bundesland ermittelt und dann zwischen der jeweils zuständigen Landeskrankenhausgesellschaft sowie den Landesverbänden der GKV und PKV vereinbart wird (vgl. Dieterich et al. 2010, S. 15 ff). Mit dem KHRG von 2009 sollten die einzelnen Landesbasisfallwerte zu einem bundesweit einheitlichen Basisfallwert zusammengeführt werden, die Bundeskonvergenz wurde beschlossen. Die ab 2009 bestehende Koalition aus CDU/CSU/FDP einigte sich jedoch darauf keine komplette Angleichung durchzuführen, sondern stattdessen die einzelnen Landesbasisfallwerte schrittweise an einen Basisfallwertkorridor heranzuführen. Als Anhaltsgröße für die Verhandlung des Landesbasisfallwertes, dient der vom statistischen Bundesamt jährlich berechnete und spätestens bis zum 30.September veröffentlichte Orientierungswert. Er spiegelt Kostenstrukturen- und Entwicklungen wider, welche vom statistischen Bundesamt im Rahmen von Routineerhebungen ermittelt werden (vgl. Simon 2017, S. 249 f).

3.6 Zusatzentgelte und NUB

Nicht alle Leistungen können vollumfänglich über eine Fallpauschale dargestellt und vergütet werden, weshalb es gemäß KHG §17 b möglich ist, in einigen Ausnahmefällen Zusatzentgelte für besonders aufwendige oder teure Leistungen, Leistungskomplexe oder besondere Arzneimittel zu erhalten. Ist die Leistung bereits im aktuellen Zusatzentgelt-Katalog vorhanden kann diese gemäß § 6 Abs. 1 KHEntgG zusätzlich zur Fallpauschale abgerechnet werden. Beispiele für Zusatzentgelte des Fallpauschalenkataloges 2020 sind z.B. die intermittierende Hämodiafiltration (ZE02 2) oder die extrakorporale Photopherese (ZE37). Ist die Leistung bisher noch nicht abgebildet, vereinbaren die Vertragsparteien gemäß § 11 KHEntgG krankenhausindividuelle Zusatzentgelte. (vgl. FPV 2020) Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus überarbeitet jährlich den Fallpauschalenkatalog, sodass auch fortlaufend neue Zusatzentgelte (ZE) hinzukommen oder bisher enthaltende Zusatzentgelte wegfallen oder sich bezüglich der Bepreisung verändern. Grund dafür sind unter anderem Preisschwankungen am Markt oder der Wegfall des Patentschutzes bei Medikamenten (§ 5 FPV 2020).

Damit auch Innovationen, also neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ihren Weg in die Praxis und das DRG-System finden, ist es möglich gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG, eine temporäre Vergütung über NUB-Entgelt zu erlangen, bevor diese originär über das OPS-Vorschlagverfahren im OPS abgebildet werden. Um das Entgelt zu erhalten, müssen die Kriterien der NUB-Vereinbarung erfüllt sein und ein entsprechender NUB-Antrag an das InEK gestellt werden. Wenn es sich um ein Medizinprodukt handelt, zählt bspw.: dass das Produkt bereits das Zulassungsverfahren für Medizinprodukte abgeschlossen hat und eine CE-Kennzeichnung erhalten hat. Mit vorhandener CE-Nummer gilt die ,,Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt‘‘ d.h. dass der Einsatz im Ermessen des ärztlichen Personals möglich ist, solange der gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) diese nicht explizit aus der Versorgung ausschließt (vgl. GKV-Spitzenverband 2019). Bei neuen Arzneimitteln gilt die bevorstehende Zulassung durch die EMA (Europäische Arzneimittelagentur) als Kriterium, sowie die deutlichen Mehrkosten, welche bisher nicht über das DRG-System dargestellt sind. Des Weiteren gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot, Mehrkosten können nur bei belegbarem Zusatznutzen und eingeleitetem NUB-Antrag berücksichtigt werden. Im Antrag an das InEK sollte neben den wichtigen Eckpunkten (siehe Abb.) auf das Wirkprinzip, Indikationsgebiet und den Nutzen in der Patientenversorgung eingegangen werden. Bisher verwendete Verfahren und verwandte oder ähnliche Behandlungen und DRG’s sollten dargestellt werden. Antragsteller ist der Leistungserbringer, welcher in der Regel aber durch zusätzliche Informationen des Herstellers unterstützt wird. Nach Eingang des Eintrags wird ein Status durch das InEK vergeben welcher Auskunft über die Möglichkeit der Verhandlung eines NUB-Entgeltes gibt. Der Status wird jeweils im Januar des Folgejahres veröffentlicht (vgl. Reimbursement Institut 2019).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 6: zentrale Eckpunkte des NUB-Antrages

3.7 Budgetverhandlung

Im Gegensatz zum ambulanten Bereich, hat jedes Krankenhaus gemäß dem Individualprinzip, Anspruch auf Vergütungsverhandlungen und ein eigenes Budget (§ 18 Abs. 1 KHG). Im Mittelpunkt der Verhandlung steht dabei die Vereinbarung des Gesamtbudgets, welches regelt, wie viele Leistungen ein Krankenhaus auf Kosten der Krankenkasse erbringen darf. Der Gesamtbetrag ist dabei in 2 Budgetbereiche zu unterteilen (§ 3 KHEntgG). Zum einen, das sogenannte Erlösbudget (§ 4 KHEntG), welches die Summe aller Erlöse aus DRG-Fallpauschalen, Zusatzentgelten und ergänzenden Entgelten darstellt und somit als eigentliches ,,DRG-Budget‘‘ angesehen werden kann. Zum anderen, Leistungen die außerhalb des Erlösbudgets vergütet werden wie bspw. Zusatzentgelte ohne bundeseinheitliche Bewertung, Vergütungen für teilstationäre Leistungen oder noch nicht im DRG-Katalog abgebildete, neue Untersuchungs- und Behandlungsformen (NUB). (vgl. Simon 2017, S. 217 f). In ländlichen, dünn besiedelten Regionen, kann auch ein Sicherstellungszuschlag außerhalb des Erlösbudget für Krankenhäuser gewährt werden. Dieser soll vor allem dazu dienen, das stationäre Versorgungsangebot abzusichern und Kliniken wirtschaftlich zu unterstützen, welche Voraussetzungen für den Erhalt erfüllt sein müssen, regelt der G-BA (vgl. Simon 2017, S. 244 f). Auch Leistungen aus der Erbringung besonderer Versorgungsformen, vor allem für die sektorenübergreifende Versorgung chronisch kranker, werden extra vergütet. Vertragsparteien der Budget- und Pflegesatzverhandlung sind der jeweilige Krankenhausträger sowie die Sozialleistungsträger, auf die im Vorjahr mehr als 5% der Belegungstage entfielen (§ 18 Abs. 2 KHG). Sowohl die Budgetvereinbarung als auch ggf. der Entscheid einer Schiedsstelle müssen abschließend der Landesbehörde zur Genehmigung vorgelegt werden (vgl. Simon 2017, S. 251).

3.8 Case Mix Index

Orientierungswert für das Leistungsvolumen eines Krankenhauses ist der Case-Mix, er ergibt sich aus der Summe der Bewertungsrelationen aller aufgenommenen Fälle einer Einrichtung. Der effektive Case-Mix berücksichtig dabei auch die Zu- und Abschläge für Lang- und Kurzlieger, also Fälle, die jeweils die obere oder untere Grenzverweildauer überschritten haben. Eine weitere wichtige Kennzahl ist der Case-Mix-Index, er ist das Ergebnis der Division des Case-Mix, durch die Anzahl der behandelten Fälle und gilt als Anhaltspunkt für die durchschnittliche Kostenaufwendigkeit der Fälle einer Einrichtung (vgl. Simon, S. 251f).

4. Gesetzliche Rahmenbedingungen

4.1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)

Das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze wurde erstmals am 29. Juni 1972 erlassen und zuletzt am 28. November 2020 abgeändert. Es enthält einige der zentralsten Punkte der Krankenhausfinanzierung. Gemäß § 1 KHG ist der Zweck des Gesetzes neben der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser, die qualitativ hochwertige Patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit digital ausgestatteten, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern, sicherzustellen und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. Dabei besonders zu beachten ist die Vielfallt der Krankenhausträger, insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser, ist gemäß § 1 Abs. 2 KHG zu gewährleisten. Die Gewährung von Fördermitteln darf demnach nicht mit Auflagen verbunden werden, welche die Selbstständigkeit dieser Krankenhäuser über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigen (§ 1 KHG).

Das KHG regelt im Weiteren, was ein Krankenhaus überhaupt ist, welche Ausbildungsberufe dort ausgebildet werden dürfen und wie diese gefördert werden. Da die Investitionskosten im Rahmen der dualen Finanzierung vom jeweiligen Bundesland getragen werden, regelt das KHG auch explizit, was unter Investitionen zu verstehen ist und was nicht und welche Voraussetzungen für die Förderung der Investitionskosten (Plankrankenhäuser) erfüllt sein müssen (§ 5-§ 12 KHG).

In § 16 und 17 § regelt das KHG die Festlegung von Pflegesätzen für die vor- und teilstationäre Behandlung, sie sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Es ist der Grundsatz der Beitragsstabilität zu beachten (§ 71 SGB V). In § 17 b ist konkret die Einführung eines pauschalierendes Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser verankert. Die allgemeinen Krankenhausleistungen, sollen demnach über das DRG-System abgebildet sein, Komorbiditäten und Komplexitäten müssen sich in ihm widerspiegeln, wobei der Differenzierungsgrad praktikabel bleiben soll. Der § 17 b regelt auch, dass insofern wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind, die Relativgewichte für diese Bezugsleistungen gezielt abzusenken oder in Abhängigkeit von der Fallzahl abgestuft vorzugeben sind. Die Korrekturen der Relativgewichte sind erstmals für die Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2021 ausschließlich innerhalb der Fallpauschalenvergütung durchzuführen. Wie die Bewertungsrelationen, also die Relativgewichte konkret ermittelt werden, regelt Absatz 3 dieses Paragraphen, auch die Zuständigkeit des InEK wird hier gesetzlich festgeschrieben (§ 16-§ 17 KHG).

In § 17 b Abs. 4 wird die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen aus dem Vergütungssystem festgehalten. Die Krankenhäuser haben die Ausgliederung sowie die Abgrenzung der Kosten und Leistungen rückwirkend ab dem 01. Januar 2019 anzuwenden. Die Vertragsparteien, also der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, sowie der Verband der privaten Krankenversicherung und die deutsche Krankenhausgesellschaft, haben die Bewertungsrelationen für das DRG-Vergütungssystem erstmals für das Jahr 2020 um die auszugliedernden Pflegepersonalkosten, sowie die Zusatzentgelte, um die pflegerelevanten Kosten zu vermindern. Auf dieser Grundlage ist dann die Fallpauschalenvereinbarung bis zum 30. September 2019 abzuschließen (§ 17 b Abs.4 KHG).

Erstmals für das Jahr 2020, sind die auszugliedernden Pflegepersonalkosten mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen, je voll- oder teilstationärem Belegungstag, in einem neuen Katalog auszuweisen. Das gemäß § 6 KHEntgG eingeführte Pflegebudget ist durch die Vertragsparteien gemäß § 18 Abs. 2 KHG ab 2020 abzuzahlen. Der Katalog der Pflegeerlöskosten ist jährlich weiterzuentwickeln, es gilt die Veröffentlichungspflicht. Des Weiteren besteht die Verpflichtung der Berichterstattung an das Bundesministerium für Gesundheit. Die Vertragsparteien sollen dabei vor allem über die Entwicklung des Pflegebudgets und dessen Auswirkung auf die Pflegepersonalstellen und Pflegepersonalkosten berichten. Der erste Zwischenbericht soll zum 31. August 2021, der Abschlussbericht zum 31. August 2025 vorgelegt werden (§ 17 b Abs.4 KHG).

Weitere Bestandteile des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sind im Weiteren die in § 17 c verankerten Richtlinien zur Prüfung der Abrechnung, die beispielsweise die Prüfung durch den MDK sowie die Korrektur der Abrechnung regeln. Das Entgeltsystem der Psychatrie § 17 d, die Verfahren zur Festsetzung von Pflegesätzen § 18 oder die Sonderregelungen in § 25, welche verschiedene Regelungen, im Rahmen der Corona-Pandemie umfassen (§ 17 c, § 17 d, § 18, § 25 ff KHG).

4.2. Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)

Neben dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, regelt auch das Krankenhausentgeltgesetz die Vergütung von in Krankenhäusern erbrachten, vollstationären und teilstationären Leistungen. In § 2 wird dabei festgeschrieben was überhaupt unter Krankenhausleistungen zu verstehen ist und durch wen sie erbracht werden dürfen. Belegärzte sowie Beleghebammen oder Belegentbindungspfleger, zählen explizit nicht dazu. Krankenhausleistungen, sind vor allem Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit notwendig sind, um die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten zu gewährleisten. Zu den Leistungen zählen gemäß Abs. 1 Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, nach Abs. 4 die besondere Arbeit von Schwerpunktzentren, insbesondere Tumorzentren oder auch die Frührehabilitation gemäß Abs. 5 (§ 2 KHEntgG). Auch das Entlassmanagement, sowie durch das Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter oder in bestimmten, indizierten Fällen, die Mitaufnahme einer Begleitperson, zählen zu den Leistungen (§ 2 KHEntgG). Nicht zu den Krankenhausleistungen zählt bspw. eine Dialyse, wenn dadurch eine bestehende Behandlung fortgeführt wird oder die Dialyse in keinem Zusammenhang zur Behandlung steht (§ 2 Satz 2 KHEntgG).

In § 3, den Grundlagen, wird aufgezählt durch welches Budget welche Leistungen vergütet werden. Hierbei ist die Abgrenzung der verschiedenen Leistungen voneinander zu beachten. Für DRG-Leistungen ist das Erlösbudget vorgesehen (§ 3 1. KHEntgG). Für krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte, wird von den Vertragsparteien eine Erlössumme vereinbart (§ 3 2. KHEntgG). Im Weiteren gibt es die Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, sowie das kürzlich eingeführte Pflegebudget, über welches die Vergütung der Pflegepersonalkosten erfolgt, sowie Zusatzentgelte für bestimmte aufwendige Verfahren und Behandlungen, was bereits in Kapitel 3.6 dieser Arbeit ausführlich beschrieben wurde. Zu- und Abschläge sind je nach Verweildauer und Aufwand möglich (§ 3 3. f KHEntgG).

In § 4 geht es vorrangig um die Regelungen zur Vereinbarung des Erlösbudget, sowie dem anzuwendenden Vergütungsabschlag. Dieser Abschlag, der sogenannte Fixkostendegressionsabschlag (FDA), war erstmals für das Jahr 2017 gültig und löste den Mehrleistungsabschlag ab. Er soll den Anreiz von Kostenvorteilen über die Mengenausweitung eingrenzen, da bei einer Steigerung der Menge die Fixkosten pro Fall sinken, jedoch das Erlösbudget gesteigert wird . Werden in den Budgetverhandlungen also Mehrleistungen im Vergleich zum Vorjahr vereinbart, wird das entsprechende Krankenhaus mit einem Abschlag für die zusätzlichen Leistungen von 35% belegt. Dieser Abschlag gilt in der Regel für 3 Jahre, aufgrund der aktuellen Situation wurde der FDA aber für das Jahr 2020 ausgesetzt. In § 4 sind im Weiteren explizit auch die Leistungen aufgelistet, für die der FDA nicht zählt, so bspw. Transplantationen, die Versorgung Frühgeborener, oder auch Leistungen zur Behandlung von Patienten und Patientinnen mit einer SARS-CoV-2-Infektion oder mit Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infektion (§ 4 KHEntgG).

Um das Pflegepersonal zu entlasten und die Vereinbarkeit von Beruf und Familie zu unterstützen, werden geeignete Maßnahmen hierfür ebenso in § 4 Abs. 8 festgeschrieben und für die Jahre 2019 bis 2024 zu 50 % finanziell gefördert. Voraussetzung für den Erhalt dieser Förderung ist die schriftliche Vereinbarung der Maßnahmen mit der Arbeitnehmervertretung (§ 4 Abs. 8 KHEntgG). Zur weiteren Entlastung vereinbaren die Vertragsparteien in § 6 a ein Pflegebudget zur Finanzierung der Pflegepersonalkosten gemäß § 17 b Abs. 4 des KHG. Dieses Budget ist zweckgebunden, Entgelte, die im Erlösbudget oder in der Erlössumme enthalten sind, werden nicht berücksichtigt. Das Budget ist einzig für die Finanzierung der Pflegepersonalkosten vorgesehen und wird anhand der im Vorjahr entstandenen Kosten des jeweiligen Krankenhauses bemessen. Bei der Ermittlung werden die Veränderungen gegenüber dem Vorjahr berücksichtigt, insbesondere im Bezug auf die Anzahl und die berufliche Qualifikation der Mitarbeiter. Sollte es zu einer Kostendifferenz kommen, werden Mehr- oder Minderkosten für das folgende Jahr berücksichtigt und im laufenden Jahr Ausgleichzahlungen geleistet. Die Wirtschaftlichkeit der entstehenden Pflegepersonalkosten des einzelnen Krankenhauses wird nicht geprüft, da die Bezahlung gemäß Tarifvertrag als wirtschaftlich erachtet wird. Der Krankenhausträger hat jedoch den anderen Vertragspartnern die jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung in Pflegevollkräften, sowie die Personalkosten genau nachzuweisen. Dazu muss er die Ist-Daten des vergangenen Jahres, des laufenden Jahres, sowie die voraussichtlichen Daten für den Vereinbarungszeitraum vorlegen. Bis zum 30. September eines jeden Jahres, muss die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers über Stellenbesetzung, Pflegepersonalkosten und zweckentsprechende Mittelverwendung dem IneEK und den anderen Vertragsparteien vorliegen (§ 6 a KHEntgG).

Die Abzahlung des Pflegebudgets erfolgt mittels krankenhausindividuellem Pflegeentgeltwert. Dieser ergibt sich aus der Division des Pflegebudgets und der Summe der Bewertungsrelationen des Pflegeerlöskataloges gemäß § 17 b Abs .4 des KHG. Bis zur erstmaligen, krankenhausindividuellen Vereinbarung eines Pflegebudgets, welches über den individuellen Pflegeentgeltwert abgezahlt wird, gilt ein gesetzlich festgelegter, vorläufiger Pflegeentgeltwert. Bis zum 01. April 2020 betrug dieser 146 €, durch das kürzlich beschlossene Covid-19 Krankenhausentlastungsgesetz, wurde dieser aber einheitlich ab dem 01. April 2020 auf vorläufig 185€ angehoben (§ 6 a Abs. 4 KHEntgG).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 7: Berechnung des Pflegeentgeltwertes

Eine weitere Maßnahme zur Förderung der pflegerischen Versorgung von Patienten und Patientinnen, ist in § 8 Abs. 10 KHEntgG festgelegt. Demnach kann für jeden aufgenommenen, vollstationären Fall nach dem 01. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abgerechnet werden. Dieser muss in der Abrechnung gesondert ausgewiesen werden und ist krankenhausindividuell zu berechnen. Er ergibt sich, indem die jährliche Fördersumme des Krankenhauses durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme festgesetzt oder vereinbart wurde (§ 8 Abs. 10 KHEntgG).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.8: Ermittlung des Pflegezuschlags

Die jährliche Fördersumme des Krankenhauses ergibt sich aus der Multiplikation der Vollkräfte in der Pflege eines Krankenhauses mit den durchschnittlichen Personalkosten einer Vollzeitkraft aus der Pflege des Bundeslandes. Durch diesen Schritt erhält man den krankenhausindividuellen Anteil der Pflegedienstpersonalkosten. Im nächsten Schritt muss der krankenhausindividuelle Anteil durch die Pflegedienstpersonalkosten aller allgemeinen Krankenhäuser dividiert werden und mit der zur Verfügung stehenden, gesamten Fördersumme multipliziert werden (500.000.000 €). Um die Pflegedienstpersonalkosten aller allgemeinen Krankenhäuser zu erhalten, sind die Angaben des statistischen Bundesamtes zu Rate zu ziehen. Der Pflegezuschlag ist nur für Patienten und Patientinnen abzurechnen die vor dem 01.01.2020 zur vollstationären Behandlung in ein Krankenhaus kamen (§ 8 Abs. 10 KHEntgG). Für den Zeitraum des 01. Mai 2020 bis zum Jahresende 2020 wird aufgrund der besonderen Situation, für jeden voll- oder teilstationären Behandlungsfall ein Zuschlag von 0.42% des Rechnungsbetrages gewährt. Der Zuschlag ist gesondert in der Rechnung auszuweisen und wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt (§ 8 Abs. 11 KHEntgG).

Im vierten Abschnitt des Krankenhausentgeltgesetzes, also den §§ 9 - 14, geht es vor allem um die Vereinbarung der verschiedenen Budgets auf den unterschiedlichen Ebenen (Bundes-, Landes- und individuelle Vereinbarung) sowie um die Budgetfestsetzung durch die Schiedsstelle, sollte zwischen den Vertragsparteien keine Einigung möglich sein. Die letzten beiden Abschnitte beinhalten insbesondere die Abrechnung von Wahlleistungen und Belegpatienten, Wahlleistungen dürfen dabei nur erbracht werden, sofern die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist (§§ 9 - 14 KHEntgG). Die Entgelte für die Wahlleistungen dürfen in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen, sofern dies im Ermessen des Verbandes der privaten Krankenkasse doch der Fall sein sollte, kann selbige ein Herabsetzen des Entgeltes verlangen (§ 17 Abs. 1 KHEntgG). Der Patient ist in jedem Fall vorher über die Art der Wahlleistung und das entsprechende Entgelt zu informieren und muss schriftlich sein Einverständnis dazu geben (§ 17 Abs. 2 KHEntgG).

4.3. MDK-Reformgesetz

Das MDK-Reformgesetz wurde am 07. November 2019 beschlossen und soll vor allem die Unabhängigkeit des medizinischen Dienstes der Krankenkassen fördern und die zunehmend auftretenden Abrechnungsstreitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen regulieren. Der Beschluss hat zu weitreichenden Änderungen des SGB V, SGB XI sowie des KHEntgG geführt und soll den Aufwand der Abrechnungsprüfung verringern, sowie die Qualität der Abrechnung durch vermehrte Sanktionen für das Krankenhaus steigern (vgl. Bundesgesundheitsministerium 2019). Um eine neutrale Abrechnungsprüfung zu gewährleisten, soll der MDK (medizinischer Dienst der Krankenkassen) unabhängiger von den Krankenkassen werden und von nun an als Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst“ (MD) geführt werden. (vgl. Bundesgesundheitsministerium 2019). Ebenso wird der MDS (medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen) organisatorisch vom GKV-Spitzenverband gelöst und von nun an als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst Bund“ fortbestehen. Der MD-Bund hat im Weiteren die Aufgabe, die Richtlinien für die Aufgaben der MD zu beschließen. Dessen Verwaltungsräte wiederum werden sich zukünftig auch aus Vertretern der Verbraucher/innen, Patienten/innen sowie der Ärzteschaft und der Pflegeberufe zusammensetzen (SGB V § 278). Die Fachaufgaben des MD’s müssen bei Ärzten und Ärztinnen liegen und sofern es ein rein pflegefachlicher Sachverhalt, ist bei Pflegefachkräften (§278 Abs. 2 SGB V). Bei jeder MD, sowie dem MD-Bund muss eine unabhängige Ombudsperson eingestellt werden. Sie soll erster Ansprechpartner bei Beschwerden Versicherter sowie vertrauliche Anlaufstelle für Mitarbeitern bei Beeinflussungsversuchen durch Dritte sein. Die Transparenz und Unabhängigkeit, soll auf diese Weise noch weiter gefördert werden (§ 278 Abs. 3 SGB V).

Der medizinische Dienst hat im Weiteren die Aufgabe, den Krankenkassen das Ergebnis seiner Prüfungen durch eine gutachterliche Stellungnahme mitzuteilen, dies gilt auch sofern durch den MD gutachterlich kein Behandlungsfehler festgestellt wurde. Auch kann der Leistungsantrag nicht ohne vorherige Prüfung des MD’s abgelehnt werden, vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheides, muss eine gutachterliche Stellungnahme des MD’s eingeholt werden (§ 3, §3 b MDK-Reformgesetz). Geht es um Krankenhausbehandlung, ist eine Prüfung der Rechnung spätestens 3 Monate nach Erhalt der Rechnung durch die Krankenkassen anzuzeigen. Sollte der Fall eintreten, dass es durch die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages kommt, da die Rechnung ordnungsgemäß ist, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale von 300 € zu entrichten. Durch diese Maßnahme sollen unnötige Prüfungen vermieden werden, zusätzlich dazu wird auch eine quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus festgelegt. Für das Jahr 2020 liegt diese Quote einheitlich bei 10%, danach wird die Prüfquote individuell gemäß §275c Abs. 4 in Abhängigkeit zu dem Anteil unbeanstandeter Rechnungen des Krankenhauses durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen festgesetzt (§ 275c SGB V). Die maximale Prüfquote darf dann nur noch 15% betragen und lag bisher im Durchschnitt bei 17 % (vgl. McKinsey 2019, S. 2).

Was die Pflege betrifft enthält das MDK-Reformgesetz auch einige Neuerungen. Z.b. werden in § 137 i Abs. 1 SGB V, die vom 26. März 2019 durch die PpUG-Sanktions-Vereinbarung beschlossenen Sanktionen bei Nichteinhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen für pflegesensible Bereiche fortgeschrieben (vgl. § 137 i Abs. 1 SGB V). Als Sanktionen kommen bswp. Vergütungsabschläge oder die Begrenzung und Verminderung der erlaubten Fallzahl in Frage (§ 4 f PpUG-Sanktions-Vereinbarung). Zur weiteren Qualitätssicherung werden im SGB XI neue Richtlinien für die Aufgabenwahrnehmung im Bereich der sozialen Pflegeversicherung festgeschrieben. Die bisherige zusammenfassende Qualitätsberichterstattung wird dafür von einem dreijährigen auf einen zweijährigen Rhythmus der Berichtserstattung umgestellt. Weitere Richtlinien zur Aufgabenwahrnehmung, insbesondere der Pflegebegutachtung und der Qualitätsprüfung in der Pflege, werden in Zukunft nicht mehr durch den GKV-Spitzenverband, sondern durch den MD-Bund unter Beteiligung des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen erlassen (§ 114 SGB XI). Auch kommt vor allem den Pflegehilfskräften zugute, dass der § 6 a des KHEntgG entsprechend geändert wurde. Demnach werden pflegeentlastende Maßnahmen, hier vor allem diese durch Hilfskräfte, auch mit bis zu 5 % im Pflegebudget berücksichtigt. Dies soll bei der Umstellung des DRG-Systems auf das aG-DRG System und demnach der vollständigen Refinanzierung der Personalkosten der Pflege, die Anreize für das Krankenhaus vermindern, Pflegehilfskräfte zu entlassen (Begründung zu § 6 a Abs. 2, Satz 8 KHEntgG). Wie zuvor erwähnt, existiert bis zur Berechnung des krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwertes ein pauschaler Pflegeentgeltwert. Dieser muss zur Berechnung des Pflegekostenerlöses mit der Pflegeerlösbewertungsrelation des aktuellen Fallpauschalenkatalogs des InEK multipliziert werden (§ 15 Abs. 2 a KHEntgG).

Im MDK-Reformgesetz ist der gestaffelte Gebrauch des pauschalen Pflegeentgeltwertes auch verankert. Demnach soll bis zum 31.März 2020 der pauschale Pflegeentgeltwert von 146,55 € zur Berechnung herangezogen werden. Danach, also vom 1. April bis zum 31. Dezember 2020 soll mit 185 € und ab dem 1. Januar 2021 mit 163,09 € pauschalem Pflegeentgeltwert gerechnet werden (§ 15 Abs. 2 a KHEntgG). Ein letzter wichtiger Punkt des MDK-Reformgesetzes ist die vorläufige Pausierung der Veröffentlichung von Qualitätsdarstellungen gemäß der Pflege-Transparenzvereinbarung. Dies beinhaltet insbesondere die Darstellung der Qualität in Pflegeeinrichtungen durch Pflegenoten (§ 115 Abs. 7 SGB XI). Begründet wird dieses Vorgehen durch die mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz eingeführte verbindliche Erhebung und Übermittlung indikatorenbezogener Daten durch zugelassene vollstationäre Einrichtungen. Diese soll es ermöglichen, Ergebnisqualität vergleichend zu messen. Die Messung der Qualität soll demnach gemäß der am 01. November 2019 in Kraft getretenen Qualitätsdarstellungsvereinbarung (QDVS) erfolgen. Dafür liegen 10 Indikatoren vor, die anhand der Relation der Ergebnisqualität zum Durchschnitt bemessen werden (§ 4 Anlage 2 QVDS).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 9: Bewertung der Indikatoren anhand der Ergebnisqualität

Zu den bewerteten Indikatoren gehören bspw. die erhaltene Mobilität, erhaltene Selbständigkeit bei alltäglichen Verrichtungen oder die Durchführung von Integrationsgesprächen (Anlage 3 QDVS nach § 115 Abs. 1 a SGB XI). Ziel dieser Umstellung soll es sein, pflegebedürftigen Personen und deren Angehörigen relevante Informationen zur Verfügung zu stellen, die bei der Auswahl einer Pflegeeinrichtung helfen können. Um den Einrichtungen Zeit für die Umstellung während vielseitiger Umstrukturierungen, sowohl bei der Darstellung von Qualität als auch dem Vorgehen bei Prüfungen und der Reorganisation des MD zu lassen, wird die Veröffentlichung vorläufig pausiert (vgl. Begründung MDK-Reformgesetz zu § 115 Abs. 7 SGB XI).

4.4. Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV)

Die PpUGV regelt die Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen für pflegesensitive Bereiche des Krankenhauses. Als pflegesensitive Bereiche gelten dabei die Bereiche, in denen ein klarer Zusammenhang zwischen dem Patientenschutz und der Versorgungsqualität mit der Anzahl der Pflegekräfte nachgewiesen werden konnte. Diese Relation wurde anhand vorgekommener unerwünschter Ereignisse bemessen. Dazu wurden international genutzte Outcome-Indikatoren wie Mortalität, Auftreten eines Dekubitus oder Infektion der OP-Wunde verwendet (vgl. Wieteck et al. 2019, S. 55 f). Mit der PpUGV werden verbindliche Pflegepersonaluntergrenzen für die nach der PpUGV ermittelten pflegesensitiven Bereiche Allgemeine Chirurgie, Herzchirurgie, Unfallchirurgie, Innere Medizin, Kardiologie, Geriatrie, Neurologie, Neurologische Schlaganfalleinheit, Neurologische Frührehabilitation, Intensivmedizin, Pädiatrische Intensivmedizin und Pädiatrie vorgegeben (§ 1 PpUGV). Erstmals wurde diese Verordnung am 09. November 2019 erlassen. Das InEK ermittelt seitdem die Bereiche jeweils anhand der gemäß § 21 KHEntgG übermittelten Daten. Bis zum 31. März eines jeden Jahres, sind demnach die Daten des Vorjahres an das InEK zu übersenden. Zu übermitteln sind die Art der Trägerschaft, die Merkmale für die Vereinbarung der Zu- und Abschläge, die Ausbildungsplätze und Ausbildungskosten, die Anzahl des beschäftigten Pflegepersonals, sowie die vereinbarten und abgerechneten DRG-Fälle. Bei der Übermittlung der Daten des beschäftigten Pflegepersonals, ist die Anzahl der Beschäftigten insgesamt sowie die Anzahl der Beschäftigten in der unmittelbaren Patientenversorgung bettenführender Stationen aufgegliedert nach Berufsgruppen, Kennzeichen des Standortes, sowie der Fachabteilung des Standortes zu übermitteln (§ 21 KHEntgG).

Damit die Kriterien für einen pflegesensiblen Bereich vorliegen, gehört die Fachabteilung entweder einem der bereits erwähnten Abteilungen an oder erfüllt andere Kriterien gemäß § 3 PpUGV die sie zu einer solchen machen. Dazu zählt bspw. eine Abteilung, deren Fälle zu mindestens 40 % einer der aufgeführten Fachabteilungen und deren Indikatoren-DRG’s zuzuordnen sind oder auch wenn die Anzahl an Belegungstagen mit den jeweiligen Indikatoren-DRG’s mindestens 5000 beträgt (§ 3 Abs. 1 Satz 3 PpUGV). Die Liste der Indikatoren-DRG’s ist dem Anhang der PpUGV zu entnehmen.

Um die risikoadjustierten Pflegepersonaluntergrenzen pro Bereich festzulegen wird eine Grundlage benötigt, in welcher der Pflegeaufwand dargestellt werden kann. Dazu wird der Pflegelast-Katalog genutzt. Er wird jährlich durch das InEK bis jeweils zum 31 März weiterentwickelt und spiegelt den differenzierten Pflegeaufwand an verschiedenen Standorten eines Krankenhauses wider (§ 4 f PgUGV). Der Katalog beinhaltet für alle DRGs des aG-DRG-Systems ein tagesbezogenes Relativgewicht für den Pflegeaufwand eines Patienten, getrennt nach Normal- oder Intensivstation. Für einige bestimmte DRGs, für Kinder unter 16 Jahren, werden eigene Bewertungsrelationen ausgewiesen, welche den höheren Pflegeaufwand der Kinder abbilden sollen. Im Rahmen der Weiterentwicklung des Pflegelast-Katalogs wurden darüber hinaus analog zur Ausweisung von eigenständigen Bewertungsrelationen für Kinder separate Bewertungsrelationen für Senioren (Alter ≥ 75 Jahre) ausgewiesen. Die Herleitung und Erstellung der Relativgewichte zur Abbildung der Pflegelast werden in den ,,Erläuterungen zum Katalog zur Risikoadjustierung für Pflegeaufwand (Pflegelast-Katalog). – Version 2020‘‘ des InEK ausführlich erklärt (vgl. InEK 2020)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 10: Beispiel zur Berechnung der Pflegelast

Anhand des Pflegelast-Kataloges werden dann die jeweils in § 6 PpUGV festgeschriebenen Pflegepersonaluntergrenzen durch das InEK bestimmt. Für die innere Medizin und Kardiologie bspw. gilt ab dem 01. Februar 2021 ein Personalschlüssel von 10:1 in der Tagschicht und 22:1 in der Nachtschicht (§ 6 Nr. 5 PpUGV).

Gemäß der PpuG-Nachweis-Vereinbarung-2020 muss die Einhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen nachgewiesen werden. Für diese Feststellung wird der Quotient aus der tatsächlichen durchschnittlichen Pflegepersonalausstattung und der tatsächlichen durchschnittlichen Patientenbelegung eines Kalendermonats gebildet und mit den Pflegepersonaluntergrenzen gemäß § 6 PpUGV abgeglichen. Ausnahmetatbestände nach § 8 PpUGV sind von den Krankenhäusern nachzuweisen. Nach der am 26. März 2019 vereinbarten PpUG-Sanktions-Vereinbarung haben die Vertragsparteien Sanktionen zu vereinbaren, wenn die Pflegepersonaluntergrenzen auf einer Station im pflegesensitiven Bereich, im Durchschnitt eines Monats nicht eingehalten wurden, ohne dass ein Ausnahmetatbestand erfüllt ist (§ 1 Abs. 1 PpUG-Sanktions-Vereinbarung). Als Sanktionen kommen Vergütungsabschläge oder eine Verringerung der Fallzahl in Frage, des Weiteren kommen Sanktionen auch bei einer nicht fristgerechten Übermittlung der Daten in Frage (§ 1 Abs.2 , § 7 PpUG-Sanktions-Vereinbarung). Die Daten müssen gemäß § 5 PpUGV über das InEK-Datenportal übermittelt werden, dafür ist eine einmalige Registrierung erforderlich, danach soll anhand des entsprechenden Formulars, der zuständige Mitarbeiter für die Übermittlung der Daten des Krankenhauses gemäß § 5 PpUGV benannt werden (vgl. InEK 2020). Aufgrund der dynamischen Entwicklungen im Rahmen der Covid-19 Pandemie sind die Regelungen der PpuUGV und der PpUG-Sanktionsvereinbarung aber zwischen dem 01. März 2020 und dem 31. Dezember 2020 befristet ausgesetzt. Von dieser Regelung ausgenommen sind die Bereiche Geriatrie und Intensivmedizin, die sich ab dem 01. August 2020 wieder verbindlich nach den Untergrenzen richten müssen (vgl. GKV-Spitzenverband: 2020).

4.5. Pflegepersonalstärkungsgesetz (PpSG)

Das Pflegepersonalstärkungsgesetz wurde am 11. Dezember 2018 erlassen und trat zum 01. Januar 2019 in Kraft. Es soll die Arbeitsbedingungen für das Personal in der Kranken- und Altenpflege verbessern. Die Änderungen dieses Gesetzes betreffen dabei hauptsächlich das SGB V und SGB XI.

Für Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 3, 4 oder 5 änderte sich mit ihm das Prozedere bei der Krankenfahrt. Ein vorheriger Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse wurde hiermit nicht mehr nötig, eine ärztliche Verordnung bzw. der Pflegegrad reicht aus. Auch Patienten mit einer ausgeprägten Gehbehinderung und dem Merkzeichen ,,aG‘‘ auf dem Schwerbehindertenausweis oder blinde Personen profitieren von dieser Regelung (§ 60 SGB V). Ebenso möchte das PpSG die starke Beanspruchung pflegender Angehöriger aufgreifen. Ihnen wird im Falle von Rehabilitationsmaßnahmen ein Anspruch auf Versorgung und Betreuung ihres pflegebedürftigen Angehörigen eingeräumt. Des Weiteren soll pflegenden Angehörigen gemäß § 40 der Zugang zu stationären Rehabilitationsleistungen erleichtert werden, ohne dass die Ausschöpfung vorheriger ambulanter Maßnahmen notwendig ist. Wie in der Begründung des PpSG dargestellt, wurden diese Maßnahmen ohnehin von Pflegenden aufgrund der intensiven Tätigkeit bisher nur unzureichend genutzt (§ 40 Abs. 3 SGB V, Begründung zu § 40 PpSG).

Für das in stationären Einrichtungen tätige Personal änderte sich bspw. der § 8 des SGB XI. Dabei sollen im Rahmen des Sofortprogramms Pflege alle Einrichtungen der vollstationären Altenpflege bei der täglichen Leistungserbringung unterstützt werden, ohne dass dies mit einer finanziellen Belastung für die Pflegebedürftigen einhergeht. Dies soll zu einer Entlastung für die Pflegekräfte führen. Einrichtungen erhalten demnach gesetzlichen Anspruch darauf, per Antrag unbürokratisch und schnell zusätzliche Pflegefachkräfte mittels eines Zuschlags finanziert zu bekommen. Einrichtungen mit bis zu 40 Plätzen erhalten dabei jeweils einen Zuschlag zur Finanzierung einer halben zusätzlichen Stelle, Einrichtungen mit 41 bis zu 80 Plätzen einen Zuschlag zur Finanzierung einer zusätzlichen Pflegestelle und Einrichtungen mit 81 bis zu 120 Plätzen einen Zuschlag zur Finanzierung von anderthalb zusätzlichen Pflegestellen. Sollte es eine Einrichtung mit über 121 Plätzen sein, erhält diese sogar einen Zuschlag zur Finanzierung von zwei zusätzlichen Pflegestellen. Voraussetzung ist aber, dass es sich um zusätzliches Pflegepersonal handelt, was über das gemäß Pflegesatzvereinbarung vorzuhaltende Personal hinausgeht (§ 8 SGB XI).

Um zusätzlich Personal einstellen zu können, muss nicht nur die Attraktivität des Berufes wieder gesteigert werden, auch der Nachwuchs muss entsprechend gefördert werden. Anreize dafür werden im Pflegepersonalstärkungsgesetz über die vollständige Refinanzierung der Ausbildungsvergütung des ersten Ausbildungsjahres der Krankenpflege, Kinderkrankenpflege sowie Krankenpflegehilfe geschaffen (vgl. Bundesregierung 2020). Die Förderung von Projekten im Bereich Digitalisierung soll ebenso eine zusätzliche Entlastung des Personals in der ambulanten und stationären Altenpflege schaffen. Es sollen dabei insbesondere digitale Maßnahmen zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation, Abrechnung von Pflegeleistungen sowie Maßnahmen zur intersektionalen Zusammenarbeit oder in der Unterstützung des Qualitätsmanagements gefördert werden. (§ 8 Abs. 8 SGB XI) Der maximale Förderbetrag beträgt dabei 12 000 € bzw. 40 % der anerkannten Investition und wird in den Jahren 2019 bis 2021 über den Ausgleichsfond der Pflegeversicherung bereitgestellt (§ 8 Abs. 8 SGB XI).

Weitere, zuvor bereits erwähnte Veränderungen wurden ebenso im Pflegepersonalstärkungsgesetz nochmals konkret aufgegriffen. Dazu zählt bspw. das neue Bewertungssystem der indiaktorengestützten Qualitätsprüfung, welche die Pflegenoten ablöst (§ 8 Abs. 5 SGB XI) oder die Einführung des Pflegepersonalquotienten, welcher das Verhältnis der Anzahl von Vollzeitkräften im Pflegedienst zum Pflegeaufwand widerspiegeln soll (§ 137 j SGB V). Auch die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den DRG’s und die Abzahlung über ein Pflegebudget ist im Pflegepersonalstärkungsgesetz zu finden (vgl. § 6 a KHentgG) .

5. Ausgliederung der Pflege aus dem DRG-System

5.1 Systematik der aG-DRG

Mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz (PpSG) wird die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten am Bett im Krankenhaus erstmals für 2020 realisiert. Damit werden mehr als 20 % der Leistungen (ca. 15 Mrd. Euro) aus den Fallpauschalen herausgelöst und in das Pflegebudget überführt. Die Finanzierung der Leistungen erfolgt demnach erstmals über leistungsbezogene Fallpauschalen des neuen aG-DRG-Systems sowie über selbstkostendeckende, krankenhausindividuelle und tagesbezogene Pflegeentgelte (vgl. BVMed 2020, S.3). Nach Herauslösung der Pflegepersonalkosten wird das G-DRG System als aG-DRG System bezeichnet, die einzelne Fallpauschalen aber weiterhin als DRG (vgl. InEK 2020).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 11: Budget ab 2020

Die Abgrenzung der entsprechenden Kosten und Leistungen ist rückwirkend ab dem 1. Januar 2019 anzuwenden, d.h. dass die Bewertungsrelationen des DRG-Systems erstmals für das Jahr 2020 um die Summe der Bewertungsrelationen der auszugliedernden Pflegepersonalkosten und Zusatzentgelte um die pflegerelevanten Kosten bereinigt sind. Die Personalkosten des Pflegepersonals bettenführender Stationen werden demnach über ein Pflegebudget finanziert, welches von den Vertragsparteien krankenhausindividuell vereinbart wird. Das zweckgebundene Budget wird anhand der IST-Kosten des Vorjahres bemessen und ist nicht gedeckelt. Es ist über Pflegeentgelte abzubezahlen, welche sich aus der Multiplikation des krankenhausindividuellen bzw. vorübergehend dem pauschalen Pflegeentgeltwert und der Pflegeerlösbewertungsrelation ergeben. Die Pflegeerlösbewertungsrelation ist jeweils im aktuellen Pflegeerlöskatalog gem. § 17 b Abs. 4 Satz 5 KHG des InEK zu finden. Die Pflegeerlösbewertungsrelation wird dabei ausgehend von den Pflegekosten der jeweiligen DRG und der Verweildauern ermittelt und soll die tagesbezogene Bewertungsrelation in Bezug zum pflegerischen Ressourcenverbrauch widerspiegeln (vgl. Wieteck et al. 2019, S. 113 ff).

5.2 Pflegebudget und Pflegepersonalabgrenzungsvereinbarung

Ab 2020 erfolgt wie bereits erwähnt, die Finanzierung der Pflegepersonalkosten erstmals über ein individuelles, zweckgebundenes Pflegebudget. Zur Vereinbarung des jeweiligen, krankenhausindividuellen Pflegebudgets, muss die jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung der Pflegevollkräfte gegliedert nach Berufsbezeichnungen nachgewiesen werden. Dazu hat der Krankenhausträger jeweils die entsprechenden Ist-Daten des abgelaufenen Jahres, die Ist-Daten des laufenden Jahres, sowie die Forderungsdaten einschließlich voraussichtlicher Änderungen für den Vereinbarungszeitraum vorzulegen (§ 6 a KHEntgG). Nach Ablauf des Vereinbarungsjahres, spätestens bis um 30. September des Folgejahres, muss der Krankenhausträger den anderen Vertragsparteien und dem InEK die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers über die jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung der Pflegevollkräfte gegliedert nach Berufsbezeichnungen, sowie über die Pflegepersonalkosten und die zweckmäßige Mittelverwendung vorlegen (§ 11, § 17 b KHG). Sollte sich herausstellen, dass es zu Mehr- oder Minderkosten im Abrechnungsjahr gekommen ist, werden diese vollständig ausgeglichen. Der Ausgleichsbetrag wird dafür über das Pflegebudget des bevorstehenden Vereinbarungszeitraums abgewickelt (§ 6 a Abs. 5 KHEntgG). Pflegeentlastenden Maßnahmen können bei der Budgetvereinbarung mit bis zu 4 % im Pflegebudget berücksichtigt werden. Tariferhöhungen werden vollständig ausgeglichen (§ 5 Abs. 2 KHEntgG). Nicht zweckmäßig verwendete Mittel hingegen, müssen zurückgezahlt werden (§ 9 Abs. 1 KHEntgG).

Die Vorgaben zur Ausgliederung und zur Abgrenzung der Kosten und Leistungen, sind rückwirkend ab dem 01. Januar 2019 anzuwenden (§ 1 Pflegepersonalabgrenzungsvereinbarung). Zur Weiterentwicklung, Konkretisierung und ggf. Anpassung der Leistungsabgrenzung, prüft das InEK jährlich die Höhe und Art der auszugliedernden Kosten. Es soll durch die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten nicht zu einer Doppelfinanzierung von Leistungen oder Mehrausgaben jenseits der Finanzierung des Pflegepersonalaufwands in der Patientenversorgung kommen. Demnach ist darauf zu achten, dass pflegesatzfähige Kosten weder im DRG-finanzierten Vergütungsbereich noch im Pflegebudget finanziert werden (§ 4 Pflegepersonalabgrenzungsvereinbarung). Für das Budgetjahr 2020 sind die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen diejenigen, welche auf den Kostenstellengruppen Normalstation, Intensivstation, Dialyse und der Patientenaufnahme zu buchen sind, bei der Abgrenzung von den verbleibenden DRG-relevanten Kosten sind die grundsätzlichen Vorgaben der KHBV, wie die doppelte Buchführung oder die Nutzung des vorgegebenen Kontenrahmens zu beachten (§ 1 Pflegepersonalabgrenzungsvereinbarung).

Als Pflegepersonal zählt bei der Abgrenzung neben dem dreijährig examinierten Pflegepersonal auch das Pflegehilfspersonal, welches in der direkten Patientenversorgung der stationären Bereiche angestellt ist (§ 3 Pflegepersonalabgrenzungsvereinbarung). Vergütungen an Schüler und Stationssekretärinnen gehören zu den Pflegepersonalkosten, soweit diese auf die Besetzung der Stationen mit Pflegepersonal angerechnet werden. Sowohl in der unmittelbaren Patientenversorgung bettenführender Stationen als auch in pflegeentfernten Bereichen tätige Pflegekräfte, sollen gemäß des anteiligen Tätigkeitsumfangs berücksichtigt werden. Es sind geeignete Unterlagen wie Dienst- oder Zeitpläne als Abgrenzungsgrundlage heranzuziehen (vgl. Anlage 2 der Pflegepersonalabgrenzungsvereinbarung). Bei der Beschäftigung von Pflegepersonal ohne direktes Arbeitsverhältnis mit dem Krankenhaus, besonders Leiharbeitnehmern im Sinne des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, ist der über das tarifvertraglich vereinbarte Arbeitsentgelt für das Pflegepersonal mit direktem Arbeitsverhältnis hinausgehende Anteil, und damit auch die Zahlung von Vermittlungsentgelten, nicht im Pflegebudget zu berücksichtigen (§ 6 Abs. 2 KHEntgG). Sofern die Leiharbeiter/innen aber in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen eingesetzt und unter Sachkosten verbucht wurden, sind diese als Gestellungsgelder, bis zur tarifvertraglichen Höhe in den Pflegepersonalkosten zu berücksichtigen. Von der Finanzierung nach Selbstkostendeckungsprinzip ausgenommen, sind Pflegefachkräfte welche in den Funktionsbereichen wie der Endoskopie oder in administrativen Bereichen wie dem Entlassmanagement tätig sind. Diese Mitarbeiter müssen weiterhin über das Erlösbudget, also die DRG-Erlöse finanziert werden (vgl. Klinikverbund Hessen 2019, S. 61 ff). Als Pflegepersonalkosten sind gemäß der Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV) die Kontengruppen Löhne und Gehälter (Konto 6001), gesetzliche Sozialabgaben (6101), Aufwendungen für Altersversorgung (6202), Aufwendungen für Beihilfen und Unterstützungen (6301) sowie sonstige Personalaufwendungen (6401) zu summieren (§ 3 Abs. 2 Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung, Konkretisierung Anlage 3). Die relevante Rückstellungsbildung bspw. Auszahlungen für nicht in Anspruch genommenen Urlaub, nicht in Freizeit ausgeglichene Mehrarbeit, oder auch bestimmte Dienste wie Bereitschaftsdienste oder Rufbereitschaft, ebenso Altersteilzeit und andere Versorgungsverpflichtungen, sowie variable bzw. leistungsbezogene Vergütungsbestandteile stellen im Weiteren pflegebudgetrelevanten Kosten dar (§ 3 Abs. 2 Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung, Konkretisierung Anlage 3).

5.3 Pflegerlöskatalog 2020

Der Pflegeerlöskatalog, analog auch ,,Pflegelast-Katalog‘‘ oder ,,Katalog für die Risikoadjustierung im Krankenhaus‘‘, wird momentan für verschiedene Zwecke genutzt. Zum einen zur ,,Ermittlung und Ausweisung des Pflegeaufwands“ für die Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen (§ 4 PpUGV). Zum anderen zur Berechnung der Pflegeentgelte pro Fall im Rahmen der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten (vgl. Simon 2018, S. 54). Für die Nutzung des jeweiligen Kataloges, ist die Kenntnis der abgerechneten DRGs in Verbindung mit den individuellen Belegungstagen auf Normal- bzw. Intensivstation erforderlich. Anhand der DRG’s wird die ,,Pflegelast‘‘ errechnet welche sich aus der entsprechenden Pflegeerlös-Bewertungsrelation und der Verweildauer ergibt. Es handelt sich also um die herausgerechneten Kostenanteile welche in den DRG’s bisher der ,,Pflege am Bett‘‘ zugeordnet wurden. Die Pflegeerlös-Bewertungsrelation ist sowohl Grundlage für die Bemessung des Pflegepersonalquotienten, welcher das Verhältnis der Anzahl von Pflegevollkräften zum Pflegeaufwand wiederspiegeln soll, als auch ein grundlegender Parameter zur Errechnung des Pflegeentgelts pro Fall (vgl. Simon 2018, S. 55). Als Möglichkeit der Differenzierung weist der Pflegelast-Katalog für jede DRG einen Wert für die Normalstation und einen Wert für die Intensivstation aus, welcher je Belegungstag angegeben wird. Der Variabilität der Aufteilung zwischen Normalstationen und intensivmedizinischer Betreuung soll damit Rechnung getragen werden. Kostenbestandteile, die über Zusatzentgelte vergütet werden, werden in den Pflegeerlösbewertungsrelationen nicht berücksichtigt (vgl. InEK, S. 6 ff).

6. Diskussion

Wesentliche Ziele, wie eine erhöhte Leistungstransparenz oder die Verkürzung der Verweildauern, sind seit der DRG-Einführung erreicht worden, was zu einem großen Teil der Arbeit des InEK zu verdanken ist, welches national wie auch international hohes Ansehen genießt. Es gibt wohl kein anderes Fallpauschalensystem, das in diesem Detaillierungsgrad und mit dieser Gründlichkeit kalkuliert ist (vgl. Klauber et al 2020, S. 6 f). Ob allerdings die Transparenz auch bezüglich der Qualität der Leistungserbringung gestiegen ist, bleibt zu bezweifeln. Da sich die Ergebnisqualität nicht auf die Vergütung niederschlägt und lediglich die Prozessqualität durch Zu- oder Abschläge honoriert wird, bleibt die Ergebnisqualität im betriebswirtschaftlichen Kontext weitgehend unberücksichtigt (vgl. Klauber et al. 2020, S. 11). Während es unter der DRG-Systematik zu einem verstärkten Wettbewerb und einer deutlichen Mengenausweitung kam, wurde bezüglich der Pflegepersonalkosten kontinuierlich, mittels Stellenabbaus bzw. fehlender Stellenanpassung eingespart (vgl. F&W 2/2013, S. 198). Die zunehmende Verdichtung der Arbeit für das Pflegepersonal führte zu einer zunehmend belastenden Situation. Bereits 2007 gaben 40 % der befragten Pflegekräfte im Rahmen der Befragung ,,Pflege-Thermometer‘‘ an, eine Abnahme der Möglichkeiten für qualitativ hochwertige Pflege zu verspüren (vgl. Braun et al. 2010, S. 7). Es gibt wenige Studien, welche die Folgen der DRG-Einführung für die Arbeitsbedingungen der Beschäftigten im Krankenhaus und die Qualität der Patientenversorgung untersucht haben. Eine davon wurde bereits 2006 von dem Projekt „Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System“ (WAMP) gestartet. Sie untersuchte anhand wiederholter, standardisierter Befragungen von Ärzten, Pflegekräften und Patienten sowie mittels Auswertung bestimmter Versicherungsdaten die Auswirkungen der Einführung des DRG-Systems auf die Rahmenbedingungen für die Beschäftigten, sowie die Anpassungsstrategien der Krankenhäuser. Bei unterschiedlichem Ausgangsniveau nahm die Belastung durch bspw. andauernd hohen Zeitdruck, Organisationsmängel im Krankenhaus, zu viele administrative Tätigkeiten oder mangelhaften Arbeitsschutz bei den Befragten zwischen 2003 und 2008 kontinuierlich zu. Im Jahr 2008 geben im Maximum fast 75 % der Befragten, Belastungen durch andauernd hohen Zeitdruck an. Die DRG-Systematik wurde dabei keinesfalls als alleinige Ursache, sondern vielmehr im Kontext diverser Einflussfaktoren, wie krankenhausindividuellen Faktoren, der Zugehörigkeit zur befragten Berufsgruppe, der Krankenhausträgerschaft sowie auch einem wandelnden Selbstverständnis professionell Pflegender untersucht. Durchgeführt wurde diese qualitative Teilstudie vom Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen in Zusammenarbeit mit dem Wissenschaftszentrum Berlin (vgl. Klinke, Buhr 2006, S.9 ff). Auch aktuelle Umfragen des Care Klima Index, zeichnen kein positives Bild der Versorgungssituation. 77 % der Beschäftigten gaben demnach an, dass die personelle Ausstattung den gegenwärtigen Anforderungen nicht gerecht wird, 57 % der Befragten bewerteten ihre Arbeitsbedingungen im Weiteren als ,,Schlecht‘‘. Die Besetzung freier Stellen ist durch die ,,demografische Zeitbombe‘‘ der Berentung von ca. 40 % der Pflegefachpersonen in den nächsten 10-15 Jahren zunehmend schwierig (vgl. Wagner 2020, S. 1 f). Durch die Zunahme an zu versorgenden Patienten und Pflegebedürftigen, also die Arbeitsverdichtung im Pflegebereich, kam es zu einer pflegerischen Versorgung mit einem deutlich höheren Fehlerrisiko als noch vor einigen Jahren (Kocks et al. 2014, S. 19). In dem Bewusstsein, dass eine optimale Pflege und gesundheitliche Versorgung ohnehin nicht mehr vollständig gewährleistet werden kann, kommt es bei vielen professionell Pflegenden zu einer zunehmenden psychischen Überforderung. Durch diese Belastung steigt zum einen das Burn-Out Risiko was zum vorzeitigen Berufsausstieg und vermehrten Fehlzeiten führen kann, des Weiteren konnte auch ein Zusammenhang von Burn-Out, riskanter Pflege, Abnahme der Leistungsfähigkeit und einer stärkeren Distanziertheit zu den Pflegebedürftigen und ihren Bedürfnissen hergestellt werden (Stahl, Nadj-Kittler 2016, S. 106). Um diesen Entwicklungen entgegenzuwirken wurde eine Reihe von Gesetzen mit verschiedenen Ansatzpunkten beschlossen, darunter die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung. Mit ihr wurden Pflegepersonaluntergrenzen für pflegesensitive Bereiche des Krankenhauses, also Bereiche, in denen eine klare Relation, zwischen der Anzahl der Pflegekräfte und der Qualität der Versorgung der Patienten nachgewiesen werden konnte, festgelegt. Zu den Bereichen zählen bisher: die allgemeine Chirurgie, Herzchirurgie, Unfallchirurgie, Innere Medizin, Kardiologie, Geriatrie, Neurologie, Neurologische Schlaganfalleinheit, Neurologische Frührehabilitation, Intensivmedizin, Pädiatrische Intensivmedizin und Pädiatrie (§ 1 PpUGV). Für die Geriatrie wird demnach eine maximale Patientenanzahl von 10 Patienten pro Pflegekraft in der Tagschicht festgelegt. Es gilt im Rahmen der PpUGV die Nachweispflicht (PpuG-Nachweis-Vereinbarung-2020), sofern die Untergrenzen nicht eingehalten werden, kann dies auch durch Vergütungsabschläge oder Fallzahlreduzierung sanktioniert werden (PpUG-Sanktionsvereinbarung). Auf Grund der aktuellen Pandemie-Situation, wurde die PpUGV und folglich eventuelle Sanktionen, bis zum Jahresende 2020 außer Kraft gesetzt. Während durch die Sanktionierung für die Krankenhäuser sicherlich ein betriebswirtschaftlicher Anreiz besteht sich an die festgelegten Untergrenzen zu halten, bleibt die Frage der steigenden Patientensicherheit und auch der Versorgungsqualität offen. ,,Die in der überarbeiteten Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung festgelegten Werte, sind ein unerwünschtes Minimum“, sagt Professor Dr. Stefan Schwab, Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), es fehle die Orientierung an den Erfahrungen aus der Praxis (vgl. Schwab, van den Hooven 2018). „Die neuen Vorgaben des Bundesministeriums für Gesundheit werden in der Praxis mit hoher Wahrscheinlichkeit, zu Personal- und Patientenverschiebungen führen. Dies verschlechtert die Qualität der Versorgung und führt zu einer weiter steigenden Berufsunzufriedenheit […]“ statiert Thomas van den Hooven, Präsidiumsmitglied der DIVI und Pflegedirektor des Universitätsklinikum Münster (vgl. Schwab, van den Hooven 2018). Ob also durch die Festlegung einer absoluten Untergrenze, ein Zuwachs an Qualität zu erwarten ist, bleibt fraglich. Es fehle an Leistungserfassungsinstrumenten zur Personalbedarfsermittlung gibt van den Hooven im Weiteren an, eine Meinung, welcher sich auch der Präsident der deutschen Krankenhausgesellschaft Gerald Gaß anschließt: „Wir brauchen eine Personalbemessung, die sich am Bedarf für eine qualitativ hochwertige Pflege orientiert“ (Gaß 2019). In einer Stellungnahme der Bundesärztekammer werden die Untergrenzen zwar begrüßt aber auch nur als erster Schritt von vielen gewertet. Ohne Untergrenzen für alle Bereiche und Berufsgruppe, würde die flächendeckende Umsetzung qualitativer und hygienischer Standards aufgrund einer Verschiebung von Tätigkeiten oder Patienten schlussendlich für alle Bereiche scheitern (vgl. Bundesärztekammer 2018). Eine weitere Regelung ist die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den DRG-Fallpauschalen und die Überführung in einen Pflegeerlöskatalog. Die Vergütung der Personalkosten der Krankenhäuser soll demnach erstmals für das Jahr 2020, über ein individuell vereinbartes Pflegebudget erfolgen. Die Abgrenzung der entsprechenden Personalkosten, soll rückwirkend ab dem 01. Januar 2019 vorgenommen werden (vgl. § 6 a KHEntgG). Mit dieser Anpassung sollen die Anreize vermindert werden, am Pflegepersonal Kosten einsparen zu wollen (vgl. Klinikverbund Hessen 2019, S. 34). Es erfolgt demnach eine Vergütung, anhand der IST-Personalkosten des Vorjahres und damit eine teilweise Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip. Dieser tiefgreifende Eingriff in das fallspezifische Vergütungssystem der DRG‘s, kann demnach als einer der größten, wenn nicht sogar als die größte Veränderung, seit Einführung des DRG-Systems angesehen werden. Durch die Ausgliederung der Kosten aus dem DRG-System kann es dazu kommen das bei bisher kostenhomogenen Fällen zu einer Inhomogenität kommt, andererseits können bisher aufgrund unterschiedlicher Pflegekostenanteile unterschiedene DRG’s plötzlich kostenhomogen sein und damit zusammengelegt werden (Kondensation). Es ergibt sich also ein wesentlich veränderter DRG-Katalog (vgl. Klinikverbund Hessen 2019, S. 152). Ob damit verbunden, direkt eine Verbesserung für die Personalsituation in der Pflege eintritt, bleibt abzuwarten. Gewinner in dieser Entwicklung werden jedenfalls die Kliniken sein, die auch zuvor schon mehr in ihr Personal investiert haben als refinanziert wurde, also deren Pflegekosten bisher oberhalb der Erlöse lagen welche in den DRG‘s enthalten waren. Diese Häuser haben zumindest im Übergangsjahr ein solides Budget zur Verfügung, und müssen sich auch nicht in dem Ausmaß dem Problem der Mitarbeiterrekrutierung stellen. Denn eine Crux bleibt vorerst bestehen und von der kompletten Refinanzierung unberührt, und das ist der Fachkräftemangel. Ohne eine Steigerung der Attraktivität des Berufes anhand konkreter Maßnahmen und verbesserter Arbeitsbedingungen, wird also auch die beste Reform nicht viel bringen. Deshalb sollte das Berufsbild der Pflege mittels weiterbildender Qualifizierungen, eigenen, definierten Aufgaben und einem konkret, geplanten Pflegeprozess verstanden werden (vgl. Heumann 2019). Die fehlende Abbildung der Pflege in den DRG’s spiegelt das Defizit der fehlenden Präsenz pflegerischer Tätigkeiten und pflegerischem Selbstverständnisses nochmals wieder, da primär mittels medizinischen Schweregrad und Diagnosen kodiert wird. Eine Ableitung des Pflegeaufwandes, der mit dem Fall bzw. dem einzelnen Patienten einhergeht, kann nicht aus einem kostenorientierten System erfolgen, da sich der pflegerische Aufwand nur ungenügend aus medizinischen Diagnosen ableiten lässt (vgl. Simon 2018, S. 56 f). Der Nachholbedarf bezüglich der elektronischen Erfassung von Pflegebedarf und Pflegeleistung, ohne welche eine sinnvolle Weiterentwicklung von Qualitätssicherung und leistungsgerechter Vergütung nicht möglich ist, wird hier mehr als deutlich (vgl. Klauber et al. 2020, S. 113 f). Positiv anzumerken bleibt allerding das durch die vollständige Refinanzierung auch der Tarifsteigerungen, ein Stellenabbau aufgrund steigender Personalkosten verhindert wird (vgl. Simon 2018, S. 96). Die Erfahrung zeigt das früher oder später eine Budgetdeckelung zu erwarten ist, ob es also aufgrund der Refinanzierung wieder zur Übernahme tätigkeitsfremder Aufgaben durch das Pflegepersonal kommt, wie kritische Stimmen befürchten, bleibt abzuwarten. Ob sich eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen für das Pflegepersonal einstellen wird, kann hier zwar erhofft aber nicht verbindlich zugesichert werden (vgl. Klinikverbund Hessen 2019, S.190 ff).

7. Fazit

Die Einführung eines Pflegebudgets für die vollständige Refinanzierung der tatsächlichen Pflegepersonalkosten ist ein guter Ansatz und zeigt den politischen Willen etwas für verbesserte Arbeitsbedingungen in der Pflege und eine erhöhte Versorgungsqualität von Patienten tun zu wollen. Das Problem des Fachkräftemangels bleibt jedoch bestehen und kann auch vorerst ohne eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen nicht gelöst werden. Die Nichteinhaltung von Pflegepersonaluntergrenzen wird allerdings wirtschaftlich unattraktiv, sodass es neben der vollständigen Refinanzierung keinen Anreiz mehr gibt am Personal zu sparen. Es kann durch die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den DRG’s allerdings zu Verschiebungen und völlig neuen Konstellationen im DRG-Katalog kommen. Eine Beurteilung der wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser für die nächsten Jahre bleibt deshalb völlig offen. Die Überführung von Pflegepersonalkostenanteilen in den Pflegeerlös-Katalog, welcher zur Berechnung des Pflegentgeltes und zur Risikoadjustierung für pflegesensible Bereiche, sowie der Bemessung von Pflegepersonaluntergrenzen genutzt wird bleibt dabei aufgrund der reinen Kostenorientierung und der fehlenden Abbildung des tatsächlichen Pflegeaufwands ein guter Ansatz aber ausbaufähig, da der individuellen Pflegebedarf unberücksichtigt bleibt.

Literaturverzeichnis

Braun et al. (2010): Auswirkungen des DRG-Systems auf die Arbeitssituation im Pflegebereich von Akutkrankenhäusern. https://dg-pflegewissenschaft.de/wp-content/uploads/2017/07/PG-1-2010.pdf ; Abruf 16,10.2020

Brost, Harald (2010): Vom Code zur Rechnung. Kurzer Leitfaden zum DRG-System. https://www.ukaachen.de/fileadmin/files/global/vorstand/4406330.pdf ; Abruf 15.10.2020

Buhr, Petra; Klinke, Sebastian (2006): Versorgungsqualität im im DRG-Zeitalter. Erste Ergebnisse einer qualitativen Studie in vier Krankenhäusern. ZeS-Arbeitspapier, Nr. 6/2006, S.9

Bundesärztekammer (2018): Stellungnahme der Bundesärztekammer zum Referentenentwurf einer Verordnung zur Festlegung Personaluntergrenzen in pflegesensitiven Krankenhausbereichen für das Jahr 2019. Berlin S. 2f

Bundesgesundheitsministerium (2020): Bundesrat stimmt Gesetzespaketen zur Unterstützung des Gesundheitswesens bei der Bewältigung der Corona-Epidemie zu. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/presse/pressemitteilungen/2020/1-quartal/corona-gesetzespaket-im-bundesrat.html ; Abruf 25.11.2020

Bundestag (2019): Der sog. Fixkostendegressionsabschlag als Steuerungsinstrument im Krankenhausentgeltgesetz. Entwicklung der rechtlichen Regelungen. https://www.bundestag.de/resource/blob/660570/c86c0540700cf6ccb3a57e8cbf9a4a01/WD-9-055-19-pdf-data.pdf ; Abruf 23.11.2020

Bundesgesundheitsministerium (2019): Medizinischer Dienst soll unabhängiger, transparenter und effektiver arbeiten. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/mdk-reformgesetz.html ; Abruf: 11.12.2020

Bundesgesundheitsministerium (2017): Krankenhausstrukturgesetz. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/k/krankenhausstrukturgesetz-khsg.html ; Abruf 20.11.202

Bundesgesundheitsministerium (2019): Krankenhausfinanzierung. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/krankenhausfinanzierung.html ; Abruf 13.11.2020

Bundesregierung (2020): Was tut die Bundesregierung für Pflegende und Pflegebedürftige? https://www.bundesregierung.de/breg-de/aktuelles/pflege-1699480 ; Abruf 30.12.2020

Busse, Reinhard (2007): effizienteres Krankenhausmanagement durch DRG’s. https://www.mig.tuberlin.de/fileadmin/a38331600/2007.lectures/2007.02.14.rb_berlin.pdf , Abruf 15.11.2020

BV-Med (2020): Sachkostenfinanzierung im aG-DRG-System 2020. Umsetzung des PflegepersonalStärkungsgesetzes (PpSG). Vergütungsregelungen für Medizintechnologien im Krankenhaus. Berlin S. 3

Deutscher Pflegetag (2020): Care-Klima-Index 2019. https://www.deutscher-pflegetag.de/ueber-uns/care-klima-index-2019.html ; Abruf 06.10.2020

Deutscher Pflegetag (2018): Care-Klima-Index 2018. https://www.deutscher-pflegetag.de/ueber-uns/care-klima-index-2019.html ; Abruf 05.10.2020

Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V. (2007): Pflege Thermometer 2007. https://www.dip.de/fileadmin/data/pdf/material/Pflege-Thermometer2007.pdf

Dieterich et al. (2019): Geld im Krankenhaus: Eine kritische Bestandsaufnahme des DRG-Systems. Berlin

DIMDI (2019): Wie viele Schlüsselnummern gibt es in der ICD-9 und in der ICD-10?. https://www.dimdi.de/dynamic/de/faq/faq/Wie-viele-Schluesselnummern-gibt-es-in-der-ICD-9-und-in-der-ICD-10/ ; Abruf 25.11.2020

DIMDI (2019): Aufbau der Vierstelligen ausführlichen Systematik der ICD-10-GM. https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/systematik/systematik/ ; Abruf 18.09.2020

DIMDI (2019): Pflegekomplexmaßnahmen-Scores für Erwachsene (PKMS-E), Kinder und Jugendliche (PKMS-J), Kleinkinder (PKMS-K) und Frühgeborene, Neugeborene und Säuglinge (PKMS-F) zum OPS 2019. https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/ops/kode-suche/opshtml2019/zusatz-09-anh-pflege-scores-pkms.pdf ; Abruf 24.11.2020

DIMDI (2010): Basiswissen Kodieren. Eine kurze Einführung in die Anwendung von ICD-10-GM und OPS https://www.dimdi.de/static/.downloads/deutsch/basiswissen-kodieren-2010.pdf ; Abruf 15.11.2020

GBA (2018): Sicherstellungszuschläge für Krankenhäuser. https://www.g-ba.de/themen/bedarfsplanung/sicherstellungszuschlaege/ ; Abruf: 15.12.2020

Gerald, Gaß (2019): Kliniken drängen auf neue Regelungen für Personaluntergrenzen. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/103373/Kliniken-draengen-auf-neue-Regeln-fuer-Personaluntergrenzen ; Abruf: 30.12.2020

GKV-Spitzenverband; Verband der privaten Krankenversicherung e.V.; deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. (2019): Pflegepersonalabgrenzungsvereinbarung. https://www.dkgev.de/fileadmin/default/Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung.pdf : Abruf: 10.08.2020

GKV-Spitzenverband (2020): Pflegepersonaluntergrenzen. https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/pflegepersonaluntergrenzen/ppu_2020/ppug_2020.jsp ; Abruf 10.12.2020

GKV-Spitzenverband, Verband der Privaten Krankenversicherung e. V, DKG (2019): Vereinbarung von Grundsätzen für die Systementwicklung 2020. Pflegepersonalabgrenzungsvereinbarung. https://www.gkvspitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/drg/drg_2020/2019_06_05_KH_DRG-Grundlagenvereinbarung.pdf ; Abruf 15.12.2020

GKV-Spitzenverband (2020): Neuordnung der Krankenhauslandschaft. Vorstellung des GKV-Spitzenverbandes. https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/drg_system/g_drg_2020/drg_system_1.jsp ; Abruf: 10.08.2020

GKV-Spitzenverband, Verband der Privaten Krankenversicherung e. V, DKG (2019): Fallpauschalenvereinbarung 2020 – FPV 2020. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/drg/drg_2020/FPV_2020.pdf ; Abruf 25.09.2020

GKV-Spitzenverband (2019): NUB-Bewertung. https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/drg_system/neue_untersuchungs_und_behandlungsmethoden_nub/neue_untersuchungs_und_behandlungsmethoden_nub.jsp ; Abruf: 25.11.2020

Grau et al. (2016): Entstehung der Bundesrepublik.Parlamentarischer Rat und Grundgesetz. Geschichte der Bundesrepublik Deutschland https://www.hdg.de/lemo/kapitel/nachkriegsjahre/doppelte-staatsgruendung/entstehung-der-bundesrepublik-parlamentarischer-rat-und-grundgesetz.html ; Abruf 25.09.2020

Heumann, Martin (2019): Paradigmenwechsel in der Krankenhausfinanzierung. https://www.springerpflege.de/politik/ausgliederung-pflege-drg/16939392 ; Abruf 26.09.2020

InEK (2020): Fallpauschalen-Katalog 2020. https://www.g-drg.de/G-DRG-System_2020/Fallpauschalen-Katalog/Fallpauschalen-Katalog_2020 ; Abruf: 10.08.2020

InEK (2020): OPS 2021. https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/ops/kode-suche/opshtml2021/ ; Abruf 10.11.2020

InEK (2020): Katalog zur Risikoadjustierung für Pflegeaufwand. Pflegelast Katalog 2020. https://www.gdrg.de/Pflegepersonaluntergrenzen_2020/Katalog_zur_Risikoadjustierung_fuer_Pflegeaufwand_Pflegelast-Katalog_Version_2020 ; Abruf 10.12.2020

IneK (2020): Umsetzung der Verordnung zur Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern (PpUGV) für das Jahr 2021. https://www.g-drg.de/Pflegepersonaluntergrenzen_2021/Umsetzung_der_Verordnung_zur_Festlegung_von_Pflegepersonaluntergrenzen_in_pflegesensitiven_Bereichen_in_Krankenhaeusern_PpUGV_fuer_das_Jahr_2021 ; Abruf: 10.12.20

InEK (2019): aG-DRG German Diagnosis related groups version 2019/2020. Definitionshandbuch Band 1.Kompaktversion. Siegburg

Klauber et al. (2020): Krankenhaus Report 2020. Finanzierung und Vergütung am Scheideweg. Berlin.

Klinikverbund Hessen (2019): Pflegepersonalausgliederung und Pflegebudget. https://www.klinikverbund-hessen.de/fileadmin/Dateien/Fachinformationen/2019-12_Pflegeausgliederung_und_Pflegebudget.pdf ; Abruf 20.11.20

Kocks et al. (2014): Pflege, Patientensicherheit und die Erfassung pflegesensitiver Ergebnisse in deutschen Krankenhäusern. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen.https://pdfslide.net/documents/pflege-patientensicherheit-und-die-erfassung-pflegesensitiver-ergebnisse-in.html ; Abruf: 29.12.20

Koerdt, Stefan (2019): Das neue Pflegebudget. http://www.deutscher-krankenhaustag.de/images/pdf/2019/Ko_Krankenhaustag_21_11_2019.pdf ; Abruf 20.12.20

McKinsey & Company (2019): Das MDK-Reformgesetz. Auswirkungen auf die Krankenhaus-Rechnungsprüfung. https://www.mckinsey.de/~/media/mckinsey/locations/europe%20and%20middle%20east/deutschland/publikationen/2020-02-06%20mdk-reformgesetz/20191218_mdk-reformgesetz_white%20paper.pdf ; Abruf 05.12.2020

Nadj-Kittler, Maria; Stahl, Katja (2016): Arbeitszufriedenheit in der Pflege als Faktor der Versorgungsqualität In: Jerosch, J.; Linke, C. (Hrsg.): Patientenzentrierte Medizin in Orthopädie und Unfallchirurgie. Berlin S. 106f

Reimbursement Institut (2020): NUB-Bewertung. https://reimbursement.institute/nub-bewertung/ ; Abruf 20.11.2020

Reimbursement Institut (2020): NUB-Antrag. https://reimbursement.institute/nub-antrag/ ; Abruf 20.11.2020

Roeder, N. et al. (2020): Weiterentwicklungsperspektiven des G-DRG Systems. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2F978-3-662-60487-8_6.pdf ; Abruf: 10.08.2020

Schreyögg, Jonas; Milstein, Ricarda (2016): Expertise zur Ermittlung des Zusammenhangs zwischen Pflegeverhältniszahlen und pflegesensitiven Ergebnisparametern in Deutschland. Hamburg

Schwab, Stefan; van den Hooven, Thomas (2018): Kritik an Personalverordnung. Mehr Pflegende für bessere Versorgung auf Intensivstationen gefordert. https://idw-online.de/en/news?print=1&id=704813 ; Abruf: 30.12.2020

Simon, Michael (2017): Das Gesundheitssystem in Deutschland. https://elibrary-hogrefe-com.proxy.ash.kobv.de/content/chapter/99.110005/9783456957432/10.pdf ; Abruf 25.12.2020

Simon, Michael (2018): Von der Unterbesetzung in der Krankenhauspflege zur bedarfsgerechten Personalausstattung: Eine kritische Analyse der aktuellen Reformpläne für die Personalbesetzung im Pflegedienst der Krankenhäuser und Vorstellung zweier Alternativmodelle. https://www.econstor.eu/bitstream/10419/216021/1/hbs-fofoe-wp-096-2018.pdf ; Abruf 31.12.2020

Simon, Michael (2017): Das Gesundheitssystem in Deutschland. Die Krankenhausversorgung. https://elibrary-hogrefe-com.proxy.ash.kobv.de/content/chapter/99.110005/9783456957432/10.pdf ; Abruf 25.12.2020

Simon, Michael (2013): Monistische Finanzierung der Krankenhäuser. Kritische Anmerkungen zu einem umstrittenen Reformvorhaben. http://www.med.uni-magdeburg.de/jkmg/wp-content/uploads/2013/03/JKM_Band32_Kapitel07_Simon.pdf ; Abruf: 10.10.2020

Simon, Michael (2009): Personalabbau im Pflegedienst der Krankenhäuser: Hintergründe, Ursachen, Perspektiven. https://dg-pflegewissenschaft.de/wp-content/uploads/2017/06/PG-02_2009.pdf ; Abruf 10.10.2020

Wagner, Franz (2020): Statement zum CARE Klima-Index 2019. Pflegerische Versorgung ist nicht gesichert. https://deutscher-pflegerat.de/2020/01/14/care-klima-index-2019-pflegerische-versorgung-ist-nicht-gesichert/ ; Abruf 26.12.2020

Wolff et al (2013): Das Ende der Gießkannenpolitik. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/budgetverhandlungen/mengensteuerung/Artikel_fw_2013_02_Wolff_Klein-Hitpass_Scheller-Kreinsen_Das_Ende_der_Giesskannenpolitik.pdf ; Abruf 18.11.2020

Wieteck et al. (2019): Handbuch 2019 für Pflege und Vergütung. Alles über Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS), Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) und Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz (PpSG), Kassel.

[...]

47 von 47 Seiten

Details

Titel
Von DRG zu aG-DRG. Eine literaturgestützte Analyse der Entwicklung der Pflegepersonalkosten
Hochschule
Alice-Salomon Hochschule Berlin
Autor
Jahr
2020
Seiten
47
Katalognummer
V991957
Sprache
Deutsch
Schlagworte
eine, analyse, entwicklung, pflegepersonalkosten
Arbeit zitieren
Jasmin Preuß (Autor), 2020, Von DRG zu aG-DRG. Eine literaturgestützte Analyse der Entwicklung der Pflegepersonalkosten, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/991957

Kommentare

  • Noch keine Kommentare.
Im eBook lesen
Titel: Von DRG zu aG-DRG. Eine literaturgestützte Analyse der Entwicklung der Pflegepersonalkosten



Ihre Arbeit hochladen

Ihre Hausarbeit / Abschlussarbeit:

- Publikation als eBook und Buch
- Hohes Honorar auf die Verkäufe
- Für Sie komplett kostenlos – mit ISBN
- Es dauert nur 5 Minuten
- Jede Arbeit findet Leser

Kostenlos Autor werden