Monitorüberwachung zur Erkennung bedrohlicher Arrhythmien

Hämodynamische Überwachung mittels PA-Katheter bei hämodynamischen und mechanischen Komplikationen. Differentialdiagnose

Therapieprinzipien

Erkennung und Sofortbehandlung bedrohlicher Herzrhythmusstörungen

Wiederherstellung der Perfusion im verschlossenen Gefäß Behandlung von Komplikationen

Spezielle Therapiemaßnahmen

Morphin 3-5 mg i.v. oder Pethidin (Dolantin ® ) 50 mg i.v.

Bei Hypotension: Nefopam (Ajan ® ) 20 mg i.v. oder Tramadol (Tramal ® ) 50-100 mg i.v.

Bei therapierefraktären Fällen: Nitroglycerin per infusionem (1-3 mg/h) oder Betablocker i.v. (z. B. Propranolol 1-2 mg, Metoprolol 2,5 mg oder Esmolol (Brevibloc ® ) 500 mg/kgKG/min Bolustitration, Erhaltungsdosis: 50-250mg/kgKG/min nach Wirkung titrieren).

Sicherung eines venösen Zuganges

Sedierung (falls erforderlich): Diazepam (Valium ® ) 5-10 mg i.v. oder oral (Valiquid ® 0,3) 10-20 Tr. Sauerstoffzufuhr: sinnvoll, da die meisten Herzinfarktpatienten eine Hypoxämie aufweisen. Nitroglycerin per infusionem in niedriger Dosierung (1-3 mg/h): Prognoseverbesserung für den Vorderwandinfarkt ASS 500 mg oral oder i.v. initial, danach 100 mg oral täglich: Prognoseverbesserung bewiesen. Bradykardie (Sinusbradykardie, AV-Block II. und III. Grades): Atropin 0,5-1 mg i.v., wenn:

Zeichen einer peripheren Minderperfusion Hämodynamisch wirksame ventrikuläre Extrasystolen.

Orciprenalin 0,25-0,5 mg i.v. anschließend 10-20 mg/min per Infusionem.

Adrenalin 0,5-1 mg i.v., anschließend 2-30 mg/min per infusionem Elektrostimulation: transthorakal oder endokardial

Temporäre Stimulation (in der Regel transvenös, endokardial): Therapeutisch bei

Symptomatische therapierefraktäre Sinusbradykardie

Neu aufgetretenem Rechtsschenkelblock mit linksanteriorem oder linksposteriorem Astblock Neu aufgetretenem Schenkelblock mit AV-Block I. Grades Wechsel zwischen Links- und Rechtsschenkelblock Neu aufgetretenem AV-Block II. Grades Typ 2

Hämodynamisch wirksame ventrikuläre Extrasystolie: Lidocain (Xylocain ® ) 50-100 mg i.v., nach 10 min wiederholen, danach Infusion weiter applizieren (2-5 mg/min).

Kammertachykardie: Lidocain (Xylocain ® ) 50-100 mg i.v., wenn erfolglos: Kardioversion Kammerflimmern: Defibrillation.

Vorhofflimmern oder Vorhofflattern: Herzglykoside (z. B. Digoxin 0,5 mg i.v.) oder Verapamil (5-10 mg i.v.). Wenn Kammerfrequenz nicht gesenkt werden kann oder der Zustand bedrohlich: Kardioversion

Thrombolytische Therapie: dient der Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes.

Indikationen:

Vorausgegangene Verletzung, Operation oder Kopfverletzung (innerhalb der letzten 3 Wochen) kürzer als 1 Monat zurückliegende gastrointestinale Blutung

Therapierefraktäre arterielle Hypertonie (syst. Blutdruck über 180 mmHg)

Urokinase 2 Mio. E als Bolus i.v. oder 1,5 Mio E als Bolus i.v., danach 1,5 Mio. E über 90 min per infusionem TPA („front-loaded“ Regime): 15 mg als Bolus i.v., danach per infusionem 0,75 mg/kg KG (ca. 50 mg) über 30 min und 0,5 mg/kg KG (ca. 35 mg) über 60 min. Wirkt am schnellsten gefäßeröffnend. Bei Urokinase und TPA ist eine

Begleitheparinisierung obligat! Differentialtherapie:

Streptokinase und APSAC: Routineverfahren

Urokinase: Streptokinaseallergie oder frühere Streptokinasetherapie (länger als 5 Tage und kürzer als 2 Jahre) TPA als „front-loaded“ Regime bei Infarktsymptomatik kürzer als 4 Stunden oder ausgedehntem Vorderwandinfarkt

Rekanalisation und Dilatation (PTCA) des verschlossenen Gefäßes zur raschen Wiederherstellung des Blutflusses

Kontraindikationen einer thrombolytischen Therapie

Erfolglose thrombolytische Therapie bei ausgedehntem Herzinfarkt

Heparin i.v. oder subkutan zur Thromboseprophylaxe

ACE-Hemmer; Indikationen:

Initialdosis: z. B. Captopril 3-4 x 6,25 mg/die oral

Betablocker sind indiziert bei Vorliegen von:

Sinustachykardie ohne Herzinsuffizienz

Im Prinzip bei allen Patienten ohne Kontraindikationen sinnvoll.

Initialdosis z.B. Metoprolol 3-4 x 12,5-25 mg oral/die oder Esmolol 500mg/kg KG/min Bolustitration, Erhaltungsdosis:

50-250 mg/kg KG/min nach Wirkung titirieren.

Herzinsuffizienz: Sauerstoff, Nitroglycerin sublingual 0,8-1,6 mg oder per infusionem (2-5 mg/h), Furosemid 20-40 mg

i.v.. Weiteres Vorgehen siehe Kardiales Lungenödem.

Kardiogener Schock und mechanische Komplikationen des Myokardinfarktes: siehe Kardiogener Schock. Symptomatische arterielle Hypotonie: Wenn Herzfrequenz unter 50/min: Atropin 0,5-1 mg i.v. Wenn kollabierte Venen und Zeichen der Minderperfusion: Volumenzufuhr. Perikarditis: Analgetika, nicht steroidale Antirheumatika, Korticosteroide. Thromboembolien: Heparin in therapeutischer Dosierung.

Komplikationen

Extrasystolen: supraventrikuläre und ventrikuläre

Vorhofflimmern, Vorhofflattern

Schenkel- und Astblock

Venöse: können zu Lungenembolie führen

Intraventrikuläre: können zu systemischen Embolien führen

Prognose

In der Regel ernst: auch heute versterben noch immer 13-27% der hospitalisierten Patienten innerhalb des ersten Monats.

Ungünstige prognostische Faktoren sind:

Ausgedehnter Myokardinfarkt mit Pumpfunktionsstörung