(HF Soziologie, NF  

Sportwissenschaft  )  

Inhalt   

1.  Einleitung.  3

1.1.Von  der Gesundheitserziehung zur Gesundheitsförderung:  

Die  Ottawa-Charta der Weltgesundheitsorganisation.  5

2.  Zur Situation von Kindern und Jugendlichen.  8

2.1.  Belastende Faktoren. “  

2.2.  Zum Gesundheitsstatus von Kindern und Jugendlichen.  9

2.3.  Einstellung zur Gesundheit und Gesundheitsverhalten.  10

3.  Gesundheitsförderndes und präventives Handeln  12

3.1.  Zum Begriff Prävention. “  

3.2.  Zum Begriff Gesundheitsförderung.  14

3.3.  Abgrenzung der Begriffe voneinander. “  

4.  Ansatzpunkte für Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung.  16

4.1.  Einfluss gesundheitsbezogener Kognitionen auf das Verhalten.  17

4.2.  Verbesserung der Rahmenbedingungen.  19

4.2.1.  Gesunde Schule?  20

5.  Evaluation von präventiven und gesundheitsfördernden Maßnahmen.  22

6.  Ein Beispiel: Beschreibung der „Materialien und Medien zur Sucht- und  

Drogenvorbeugung  in der Schule“  23

6.1.  Ergebnisse der Evaluation.  26

7.  Zusammenfassung und Ausblick. “  

8.  Literatur.  29

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1. Einleitung

„Vorbeugen ist besser als heilen“.

Es erscheint sinnvoll, dem Verhindern von Erkrankungen den Vorzug gegenüber jeder medizinischen Therapie zu geben, denn so können nicht nur Kosten gespart, sondern vor allem Leidenswege wenn nicht verhindert so doch begrenzt und ein Beitrag zu vermehrter Lebensqualität für den einzelnen geleistet werden.

Die fatalistische Vorstellung von einer Gesundheit, die von der Zufälligkeit der Gene bestimmt und wenig beeinflussbar ist, weicht zunehmend einem Verständnis von Gesundheit, dass zum einen die Wichtigkeit des eigenen Handelns, aber auch psychosoziale und ökologische Determinanten wie Schichtzugehörigkeit, soziale Unterstützung und das Wohnumfeld in den Mittelpunkt rückt. Chronische Erkrankungen, allen voran die Herz-Kreislauferkrankungen, die den größten Teil des Krankheitsspektrums ausmachen sindzumindest teilweise - durch den Lebensstil bedingt. Hier kann Gesundheitsförderung und Prävention ansetzen. Dabei scheint es günstig zu sein, möglichst früh mit gesundheitsfördernden Maßnahmen zu beginnen, da im frühen Kindesalter noch keine Risikoverhaltensweisen wie der Konsum von Alkohol, Zigaretten und Drogen gezeigt werden. Die damit verbundene Hoffnung, dass diese Kinder sich dann auch im Jugendalter nicht riskant verhalten scheint aber illusorisch. Vielmehr sollte es ein Ziel sein, dass sich Risikoverhaltensweisen Jugendlicher nicht stabilisieren und verfestigen (vgl. Schwarzer, 1996).

Prävention und Gesundheitsförderung sind wichtige und aktuelle Themen. Dies zeigte sich bereits bei der Literaturrecherche. Neben zahlreichen Büchern, deren Autoren sich zum Teil ausschließlich mit Themen der Prävention und Gesundheitsförderung im Kindes- und Jugendalter befassen, fand sich auch eine große Anzahl aktueller Artikel aus psychologischen, medizinsoziologischen, pädagogischen, medizinischen und sportwissenschaftlichen Fachzeitschriften.

Dies gibt zugleich einen Hinweis darauf, welche wissenschaftlichen Disziplinen sich mit Gesundheitsförderung und Prävention beschäftigen: In der Psychologie hat sich bereits ein eigenständiger Bereich der Gesundheitspsychologie herausgebildet. Ein Forschungsbereich, zu dem in den letzten Jahren umfangreiche Lehrbücher veröffentlicht wurden und der sich neben der Prävention von Erkrankungen vor allem auch mit Gesundheitsverhalten und Krankheitsbewältigung befasst (vgl. Schwarzer, 1997). In medizinsoziologischen Studien

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konnte eine Reihe psychosozialer Einflussfaktoren auf die Entstehung von Krankheiten dokumentiert werden. Diese negativen Einflussfaktoren wie z.B. Distress (im Gegensatz zum positiv wirkenden Eustress) sind präventiven Maßnahmen zugänglich. Die Durchführung von gesundheitsfördernden Maßnahmen und vor allem die Gesundheitsberatung fallen in den pädagogischen Kompetenzbereich. Wenn es darum geht, Gesundheit durch sportliche Aktivität zu fördern ist es die Sportwissenschaft, die im Rahmen des Gesundheitssports für unterschiedliche Zielgruppen Maßnahmen erarbeitet. Ernährungswissenschaftler widmen sich neben Essstörungen auch der Prävention ernährungsbedingter Erkrankungen. Im medizinischen Bereich liefert vor allem die Rehabilitation relevante Beiträge.

Medizinische Soziologie

Abbildung 1: Gesundheitsförderung und Prävention als multidisziplinäre Tätigkeitsfelder

An einigen Universitäten in Deutschland existieren bereits Fakultäten für Gesundheitswissenschaften, die auch Public Health-Studiengänge genannt werden. Hier werden Forschung und Ergebnisse der zuvor genannten Disziplinen - und weiterer - mit dem Ziel einer interdisziplinären Bearbeitung von Bevölkerungsaspekten von Gesundheit und Krankheit zusammengeführt (vgl. Siegrist, 1995).

Diese Arbeit soll unter Anwendung des Wissens aus verschiedenen wissenschaftlichen Disziplinen zeigen, was Gesundheitsförderung und Prävention im Kindes- und Jugendalter bedeuten. Eine wichtige Voraussetzung besteht darin, sich darüber zu informieren, wie sich die Gesundheitssituation von Kindern und Jugendlichen aktuell darstellt, welche Lebenssituation sie vorfinden und welche Gedanken ihre Einstellung zu Gesundheit und Krankheit prägen. Im Anschluss daran werden die Begriffe Prävention und

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Gesundheitsförderung detailliert erklärt und unterschiedliche Ansatzpunkte für Maßnahmen aufgezeigt. Die Rolle der Institution Schule wird in Ansätzen erörtert. Auf ein kurzes Kapitel zur Evaluation folgt die Schilderung einer schulischen Gesundheitsförderungsmaßnahme. Zusammenfassende Bemerkungen und Gedanken zur Frage, was Projekte in der Gesundheitsförderung besonders effektiv macht, beschließen die Arbeit. Zunächst geht es um die Rolle der Weltgesundheitsorganisation im Rahmen der Gesundheitsförderung. 1.1. Von der Gesundheitserziehung zur Gesundheitsförderung: Die

Ottawa-Charta der

Weltgesundheitsorganisation

Die Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung wurde 1986 von der

Weltgesundheitsorganisation (WHO) unter Mitarbeit von mehr als 200 internationalen Expertinnen und Experten verfasst und verabschiedet. Die WHO hat seit ihrer Gründung im Jahre 1948 u.a. das Ziel, Krankheiten zu bekämpfen und Gesundheit zu fördern. Dabei entwirft die WHO ein Bild von Gesundheit, das sich durch den Einklang von körperlichem, psychischem und sozialem Wohlbefinden auszeichnet. Diese Definition macht die gesellschaftliche Dimension von Gesundheit deutlich und distanziert sich damit von der biomedizinischen Sichtweise, die Gesundheit in erster Linie als das Freisein von Krankheit definiert.

Die Art und Weise, wie Gesundheit bzw. Krankheit definiert werden sind keinesfalls unwichtig, bestimmen sie doch in hohem Maße Herangehensweise, Planung und Durchführung präventiver Maßnahmen.

Am biomedizinischen Modell orientierte Maßnahmen bezeichnet man mit dem Begriff ‘Gesundheitserziehung’. Gesundheitserziehung basiert nicht auf einer gesellschaftlichen, sondern auf einer individualistischen Sichtweise von Gesundheit und Krankheit (vgl. Dahme 1998), die sich wiederum am Risikofaktoren-Modell orientiert. Risikofaktoren können als Indikatoren individuellen Fehlverhaltens (z.B. zu fettreiche Ernährung, Bewegungsmangel etc.) verstanden werden, die die Entstehung von Erkrankungen begünstigen. Gesundheitsriskantes Verhalten wird als individuelles Fehlverhalten verstanden. Und genau hier setzt die Gesundheitserziehung, die bis weit in die 80er Jahre eine große Rolle gespielt hat, jetzt aber nur noch in Teilbereichen Anwendung findet, an. Ziel der Gesundheitserziehung ist es, über die Vermittlung von Informationen über den menschlichen

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Körper und über Lebensvorgänge die Bereitschaft des einzelnen zur Gesunderhaltung zu wecken. Dazu gehören auch Vorträge in Schulen und Kindergärten. Extreme Formen konnte die Gesundheitserziehung annehmen, wenn Kindern in einem Film über das Rauchen die Amputation eines ‘Raucher-Beins’ gezeigt wurde. Zielgruppe der Gesundheitserziehung war jeder einzelne Bürger, jedes Kind und jeder Erwachsener. Aus dem Wissen sollte das Wollen, also der freiwillige Schritt zum Handeln entstehen (vgl. Doorduijn et al., 1995). Auch wenn die Vermittlung gesundheitsrelevanter Informationen ein wichtiger Aspekt ist, geriet diese Form der Intervention, die im noch gültigen Gesetz von 1934 als „gesundheitliche Volksbelehrung“ und in der ehemaligen DDR als „Gesundheitspropaganda“ bezeichnet wurde, in den 80er Jahren zunehmend in die Kritik (vgl. Trojan, 1992). Die erhoffte Wirkung gesundheitserzieherischer Maßnahmen blieb aus. Informationen wurden entweder nicht zur Kenntnis genommen oder führten trotz Kenntnisnahme nicht zum gewünschten Verhalten. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass die Verfechter der Gesundheitserziehung nicht berücksichtigten, dass Krankheiten durch eine Reihe unterschiedlicher Faktoren bedingt sind. Gesundheit und Krankheit werden beeinflusst von physischen, ökonomischen, kulturellen, verhaltens- und kognitionsbezogenen Faktoren. Simples kausales Denken wie z.B. „wer raucht bekommt einen Herzinfarkt“ kann dies nicht leisten. Während Erwachsene sich mit dem Begriff ‘Gesundheitserziehung’ nicht anfreunden konnten waren die Maßnahmen für Kinder und Jugendliche zu wenig gegenwartsbezogen.

Das biomedizinisch orientierte Konzept der Gesundheitserziehung wurde in den 80er Jahren zunehmend vom eher sozialwissenschaftlich orientierten Konzept der Gesundheitsförderung abgelöst. Dies bedeutet allerdings nicht, dass gesundheitserzieherische Maßnahmen völlig von der Bildfläche verschwanden. Sie wurden als eine Interventionsmöglichkeit in das Gesamtkonzept der Gesundheitsförderung integriert.

In der Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung drückt sich ein umfassendes Verständnis von Gesundheit und Krankheit aus. Dieses Konzept folgt der Idee, dass nicht nur das individuelle Verhalten, sondern ebenso die Verhältnisse, also Umwelt, Wohnbedingungen, Erziehung, Bildung etc. die Gesundheit beeinflussen. Folgerichtig kann es nicht ausschließlich die Medizin sein, die eine positive Beeinflussung der Gesundheit erreicht. Es geht um eine stärkere Berücksichtigung der sozialen Dimension und um politischen Maßnahmen zur Veränderung von Rahmenbedingungen. Ziel der Gesundheitsförderung soll es ebenso sein, persönliche Kompetenzen zu fördern, um damit mehr Selbstbestimmung über die eigene Gesundheit zu ermöglichen.

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Die Ottawa-Charta ist ein Dokument, das einen Idealzustand entwirft. Auch wenn der Charta häufig die fehlende Praxisbezogenheit vorgeworfen wurde, hat sie doch den Anstoß dazu gegeben, Gesundheit als gesellschaftliches Thema zu betrachten, das eines interdisziplinären Zugangs bedarf. Von der WHO selbst wurden zur Umsetzung dieser Ideen 1987 das „Gesunde Städte“-Projekt und 1990 das Projekt „Gesundheitsförderung im Krankenhaus“ gestartet. Ob gesundheitsfördernde Maßnahmen im Sinne der Ottawa-Charta mehr zu verbesserter Gesundheit beitragen, als die ursprünglichen gesundheitserzieherischen Maßnahmen ist aufgrund zahlreicher methodischer Probleme noch nicht in ausreichendem Maße evaluiert worden (vgl. Brösskamp-Stone et al., 1998). Forschungsergebnisse und Fallstudien weisen allerdings eindeutig darauf hin, dass Gesundheitsförderung wirksam ist (vgl. Rieländer u. Brücher-Albers, 1999). Im Rahmen der 4. Internationalen Konferenz zur Gesundheitsförderung, die 1997, also 11 Jahre nach der Konferenz von Ottawa, in Jakarta stattfand, wurden die Fortschritte und Kenntnisse im Bereich der Gesundheitsförderung aufgezeigt. Als Prioritäten der Gesundheitsförderung im 21 Jahrhundert wurde u.a. der Ausbau der Investitionen in die Gesundheitsentwicklung und die Sicherstellung einer Infrastruktur für die Gesundheitsförderung beschrieben.

2. Zur Situation von Kindern und Jugendlichen

Das Morbiditätsspektrum hat sich in den entwickelten Industrieländern innerhalb der letzten Jahrzehnte stark gewandelt. Dies gilt nicht nur für die Erwachsenenpopulation, sondern ebenso für Kinder und Jugendliche. Waren es in der Vergangenheit vor allem Mangelkrankheiten und die klassischen infektiösen Erkrankungen, an denen Kinder und Jugendliche litten, rücken psychosomatische Störungen, psychische Auffälligkeiten und auch chronische Erkrankungen mehr und mehr in den Vordergrund.

Dabei ist das Zurückweichen der Mangel- und Infektionskrankheiten vor allem auf einen verbesserten Lebensstandard zurückzuführen. Wenn man jedoch bedenkt, dass die Schere zwischen Arm und Reich in Deutschland seit einigen Jahren wieder vermehrt auseinanderklafft und der Anteil der Haushalte, die mit einem monatlichen Nettoeinkommen von unter 2000 DM auskommen müssen, steigt (vgl. Geißler, 1996) kann man davon ausgehen, dass auch diese Erkrankungen weiterhin auftreten werden. In diesem Zusammenhang muss erwähnt werden, dass die Zugehörigkeit zu einer bestimmten sozialen Schicht nicht nur das Risiko an einer bestimmten Erkrankung zu erkranken determiniert, sondern ebenso das Mortalitätsrisiko von Kindern und Jugendlichen beeinflusst (vgl. Elmen u. Sundh, 1994 und Schlack, 1999).

2.1. Belastende Faktoren

Der Erziehungswissenschaftler Klaus Hurrelmann weist darauf hin, dass Kinder und Jugendliche „ihren Preis für die fortgeschrittene Industrialisierung, Urbanisierung, Kommerzialisierung und Individualisierung des Alltagslebens“ zahlen (vgl. Hurrelmann, 1990, S.1) Einerseits profitiert zwar ein Großteil von ihnen vom materiellen Wohlstand, andererseits bringen die veränderten Bedingungen des Aufwachsens in Schule, Familie und Freizeit auch zahlreiche Probleme mit sich, die sich in gesundheitlichen Störungen niederschlagen können. Zu diesen veränderten Bedingungen gehört zum Beispiel der Rückgang von Kleinfamilien und die zunehmende Instabilität von familialen Verhältnissen. Aus der Trennung der Eltern ergeben sich für Kinder psychische und soziale Belastungen. Vernachlässigung und mangelnde Anregung des Kindes, Überforderung oder Gewalt in der Familie können zu gesundheitlichen Belastungen führen. Aber auch in einer ‘normalen’ Familie hat sich das Aufwachsen von Kindern verändert. Das Zusammenleben von Eltern und

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Kindern ist heute oftmals durch Partnerschaftlichkeit und nicht durch elterliche Disziplinierungsmaßnahmen gekennzeichnet. Kinder und Jugendliche können mit ihren Eltern Optionen aushandeln, haben viele Freiheiten. Dies kann zu Orientierungsproblemen führen. Ohne Vorgaben und Restriktionen das eigene Leben zu gestalten, kann, vor allem in Verbindung mit instabilen Familienverhältnissen, zu Anforderungen an Kinder und Jugendliche führen, denen sie nur unzureichende Kompetenzen entgegenzusetzen haben (vgl. Palentien et al., 1999).

Den schulischen Bereich betreffend verbringen Kinder und Jugendliche im Vergleich zu früher mehr Zeit in Bildungseinrichtungen. Dabei ist seit längerem ein Trend dahingehend zu beobachten, einen möglichst hohen Schulabschluss zu erreichen, um damit die Chance auf einen gut dotierten Arbeitsplatz zu sichern. In Studien konnte gezeigt werden, dass Jugendlichen bewusst ist, dass sie mit ihren schulischen Leistungen das Fundament für ihre berufliche Laufbahn schaffen (vgl. Engel & Hurrelmann, 1989). Können sie die angestrebten schulischen Leistungen nicht erbringen kann dies zu psychosomatischen Störungen führen. Nachvollziehbar erscheint, dass die Angst vor Arbeitslosigkeit neben globalen Ängsten vor Umweltzerstörung und Kriegen an erster Stelle der zukunftsbezogenen Sorgen von Jugendlichen steht (vgl. Seiffge-Krenke,1994) .

2.2. Zum Gesundheitsstatus von Kindern und Jugendlichen

Empirische Studien zeigen, dass bei Kindern und Jugendlichen heute zunehmend chronische Erkrankungen, psychosomatische Beschwerden und psychische Auffälligkeiten zu beobachten sind. Von chronischen Erkrankungen sind etwa 10% betroffen (vgl. Petermann, 1994). Es handelt sich um Krankheiten wie Allergien, Bronchitis, angeborene Herzfehler, Epilepsie, Diabetes und Krebs.

Weitere Studien kommen zu dem Ergebnis, dass etwa 10-12% der Kinder im Grundschulalter an psychischen Störungen in Leistungs-, Wahrnehmungs- und Gefühlsbereichen leiden. Zu berücksichtigen ist, dass infolge einer unzureichenden Gesundheitsberichterstattung keine umfangreichen Daten über den Gesundheitsstatus von Kindern und Jugendlichen vorliegen. Hinweise geben einzelne Studien oder aber die Schuleingangsuntersuchungen. Außerdem ist davon auszugehen, dass Kinder mit weniger schweren bzw. weniger auffälligen Störungen nicht in Beratungsstellen, psychologischen oder ärztlichen Praxen diagnostiziert werden.

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Ohne die Möglichkeit, die Zahl der Erkrankungsraten immer genau anzugeben sollen im folgenden dennoch einige Erkrankungen und Störungen erwähnt werden: Im Bereich der psychosomatischen Erkrankungen leiden Kinder an Neurodermitis, Asthma Bronchiale, Anorexia Nervosa, Bulimie, Adipositas und Magen-Darm-Störungen. Es handelt sich um Erkrankungen mit einer körperlichen Symptomatik, deren Ursache jedoch in psychischen Faktoren zu finden ist

Zu den psychosozialen Auffälligkeiten, die Schätzungen zufolge 10-12% der Kinder im Grundschulalter aufweisen, zählen die Lese-Rechtschreibschwäche, sensomotorische Störungen, hyperkinetische Störungen, Konzentrationsstörungen, Auffälligkeiten im affektiven Bereich wie Ängste, Depressionen und Suizidalität, Aggressionen und Störungen im sozialen Verhaltensbereich (vgl., Hurrelmann 1990).

Mersmann (1999) berichtet in einer aktuellen Studie zur Gesundheit von Schulanfängern in Köln, dass 6,6% der 9.225 untersuchten Kinder so sehr in ihrer Entwicklung verzögert waren, dass die Einschulung zurückgestellt wurde. Ein Anteil von 14,2% (!) der Kinder wies grobmotorisch-koordinative Störungen auf, 11,4% Sprachstörungen, 8,6% fein-/visumotorische Schwächen, 8,4% Verhaltensauffälligkeiten und 5,6 %der Kinder litten an Adipositas. Bei 2,3% der Kinder konnte bereits eine Skoliose, also eine Verformung der Wirbelsäule, häufig in Folge von Bewegungsmangel und Fehlhaltung, festgestellt werden.

2.3. Einstellung zur Gesundheit und Gesundheitsverhalten

Definitionen von Krankheit und Gesundheit findet man nicht nur in von Experten verfassten Fachbeiträgen. Auch Laien haben Vorstellungen davon, was Gesundsein, was Kranksein bedeutet und welche Faktoren die eigene Gesundheit beeinflussen. In diesem Zusammenhang spricht man von sogenannten Gesundheitskonzepten, die häufig von der Expertendefinition abweichen und eine große Vielfalt aufweisen. Diese Konzepte von Gesundheit und Krankheit, die vor allem in gesundheitspsychologischen Studien erforscht wurden, sind nicht unwichtig, da sie zumindest teilweise das individuelle Gesundheitsverhalten beeinflussen. Jemand, der davon überzeugt ist, dass er Einfluss auf die eigene Gesundheit besitzt, der also Gesundheit intern attribuiert, wird u.U. eine höhere Motivation zu präventivem Verhalten mitbringen, als jemand, der Gesundheit extern attribuiert.

Gesundheit wird von Kindern und Jugendlichen als wichtiger Faktor eingeschätzt. In einer Studie von Engel und Hurrelmann (1989) ergänzten 23,2% der befragten Kinder die Aussage

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„Das wichtigste im Lebens ist.....“ mit dem Begriff „Gesundheit“. In einer neueren Studie von Nordlohne und Kolip (1994) konnte innerhalb einer inhaltsanalytischen Auswertung fünf verschiedene, für Jugendliche relevante Dimensionen extrahiert werden. Ein Großteil der Befragten verbindet Gesundheit mit der Abwesenheit von Krankheit und dem Freisein von Schmerzen und Beschwerden. Weitere wichtige Dimensionen sind das Wohlbefinden und die Funktionsfähigkeit des eigenen Körpers.

Bei Kindern und Jugendlichen führt diese Einstellung zur Gesundheit, ähnlich wie bei Erwachsenen, nicht zu einem gesundheitsförderlichen Verhalten. Dies zeigt sich an Ernährungsgewohnheiten, körperlicher Aktivität und dem Umgang mit legalen und illegalen Drogen. Das Essverhalten betreffend kann davon ausgegangen werden, dass in den westlichen Industrieländern etwa 20% des Nahrungsbedarfs von Jugendlichen durch hochkalorische und ballaststoffarme Snacks gedeckt werden. Lustorientiertem Essen wird hier der Vorzug gegenüber einer gesunden Ernährung gegeben. Weitere Probleme sind das unregelmäßige Essen und, gerade bei weiblichen Jugendlichen, eine starke Einschränkung der Nahrungsaufnahme.

Auch wenn ein Großteil der Kinder und Jugendlichen sportlich aktiv ist treibt ein nicht geringer Prozentsatz dieser Altersgruppe keinen oder nur wenig Sport. Sportlich inaktives Verhalten findet sich gehäuft bei Mädchen und Jugendlichen mit niedrigem Bildungsniveau (vgl. Lohaus, 1993).

Laut Bielefelder Jugendgesundheitssurvey haben 46,8% der 12- bis 16jährigen noch nie geraucht. 15% dieser Altersstufe gaben an gelegentlich oder regelmäßig zu rauchen. Nach Lohaus (1993) trinken Jugendliche durchschnittlich im Alter von 11 Jahren das erste mal Alkohol. Daten des Bundesministeriums für Gesundheit zufolge trinken 22% der Altersgruppe zwischen 12 und 24 Jahren regelmäßig Alkohol, 32% gelegentlich. Der Alkoholkonsum nimmt mit steigendem Alter zu. Der größte Anstieg ist zwischen dem 15. und 17. Lebensjahr zu verzeichnen. Im Rahmen des oben bereits erwähnten Gesundheitssurveys gaben 1,2% der 12 - 16jährigen an, regelmäßig oder gelegentlich illegale Drogen zu konsumieren. Auffällig ist, dass die Mädchen, was den Konsum von Zigaretten und Alkohol angeht, beträchtlich aufholen.

Gerade Jugendliche scheinen ihr Erkrankungs- und Verletzungsrisiko zu unterschätzen. Dies mag damit zusammenhängen, dass sie noch kaum Erfahrungen mit Kranksein und Einschränkungen ihrer Gesundheit gemacht haben. Sie scheinen sich, im Gegensatz zu den meisten Erwachsenen, unverwundbar zu fühlen. Franzkowiak (1989) weist darauf hin, dass

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der riskante Umgang von Jugendlichen mit dem eigenen Körper noch keine wirtschaftlichen oder psychosozialen Folgen hat. Riskantes Verhalten erfüllt die Funktion der Selbstverwirklichung und wird nicht mit späteren Gesundheitsschäden in Verbindung gebracht. Diese Art und Weise der Jugendlichen die Dinge zu betrachten, muss bei der Entwicklung von gesundheitsfördernden Maßnahmen berücksichtigt werden.

3. Gesundheitsförderndes und präventives Handeln

Gesundheitspolitische Diskussionen kranken häufig daran, dass über die Bedeutung von Begriffen nicht ausreichend Klarheit besteht. Im Bereich der Förderung von Gesundheit existiert eine Reihe von Begriffen, die oft nebeneinander ohne klare Festlegung der Bedeutung verwendet werden. Dazu zählen auch die Begriffe Prävention und Gesundheitsförderung. Assoziiert wird mit beiden Begriffen eine positive Einwirkung auf die Gesundheit Einzelner oder Gruppen. Im folgenden werden die Begriffe voneinander angegrenzt.

3.1. Zum Begriff Prävention

„Prae-venire“ bedeutet zuvorkommen, in diesem Zusammenhang einer Krankheit zuvorkommen. Präventive Maßnahmen sind gezielte Aktivitäten, die darauf abzielen, das Auftreten von gesundheitlichen Schädigungen zu verhindern oder zumindest hinauszuzögern (vgl. Schwartz et. al., 1998). Präventive Maßnahmen sind neben Impfprogrammen, Angebote zur Raucherentwöhnung und zur Reduzierung von Übergewicht. Unterschieden wird die spezifische, an bestimmten Risikogruppen orientierte Prävention, von der unspezifischen Prävention, sie sich auf allgemeine Bedingungen der Krankheitsentstehung richtet. Häufig trifft man auch in der neueren Literatur auf die Begriffe Verhaltens- und Verhältnisprävention. Setzen die Maßnahmen am Verhalten des Individuums an, spricht man von Verhaltensprävention, geht es um Veränderungen der biologischen oder sozialen Umwelt nennt man dies Verhältnisprävention.

Das wichtigste Ziel von Prävention ist die Absenkung von Erkrankungsraten. Präventivem Verhalten liegt die Annahme zugrunde, dass die Entstehung von Erkrankungen nicht zwangsläufig einem bestimmten Muster folgt, sondern über die Umwelt und das Individuum selbst beeinflussbar ist (vgl. Hurrelmann & Settertobulte 2000). Mit anderen Worten:

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Personen erkranken nicht zwangsläufig. Erkrankungen sind auf die Lebensverhältnisse und den Lebensstil zurückführbar und damit auch darüber beeinflussbar. Voraussetzung für eine angemessene Prävention ist ein möglichst umfangreiches Wissen über die Ursachen von Erkrankungen und über mögliche Risikofaktoren. Aus dem Wissen über Risikofaktoren und Risikogruppen ergibt sich die Auswahl der Zielgruppe. Dabei stößt man auf das Problem, dass gerade bei psychischen und psychosomatischen Störungen zum Teil keine gesicherten Erkenntnisse über die Ursachen vorliegen. Mit diesem Fokus auf Risikofaktoren und Risikogruppen folgt die Prävention, ähnlich wie die Gesundheitserziehung, eher einem biomedizinischen als einem sozialwissenschaftlichen Ansatz.

Auf George Caplan (1964) geht die bekannte Unterteilung in primäre, sekundäre und tertiäre Prävention zurück. Diese Form der Einteilung von Interventionsmaßnahmen, die Caplan ursprünglich für psychische Erkrankungen entworfen hatte, ist auf die physischen Erkrankungen übertragen worden, wobei sich die Begriffe primär, sekundär und tertiär auf den Interventionszeitpunkt beziehen. Ziel der primären Prävention ist es, das Auftreten bestimmter gesundheitsschädigender Umwelteinflüsse oder Verhaltensweisen (z.B. Drogenkonsum) zu verhindern und somit die Zahl von Neuerkrankungen zu verhindern. Primärpräventive Maßnahmen richten sich damit an gesunde Personen. Die sekundäre Prävention umfasst Maßnahmen, die sich an Personen mit bereits bestehenden Erkrankungen oder Störungen wenden. Sekundärprävention versucht das Fortschreiten eines frühen Krankheitsstadiums zu verhindern, um negative Folgen abzuwenden. Wassergymnastik für Kinder, bei denen eine beginnende Skoliose, also eine Verformung der Wirbelsäule diagnostiziert wurde ist z.B. eine sekundärpräventive Maßnahme. Die tertiäre Prävention setzt im Krankheitsverlauf noch später an. Maßnahmen der tertiären Prävention haben die Vermeidung oder Abmilderung von Krankheitsfolgeschäden und die Wiedereingliederung Kranker zum Ziel, sind also rehabilitative Maßnahmen. Dazu gehört neben der Versorgung von Unfallopfern mit Prothesen auch die Rückfallprophylaxe von ehemals alkoholabhängigen Personen.

Das dreistufige Modell von Caplan ist erweitert worden mit dem Ziel, die in der Praxis stattfindenden Maßnahmen besser abbilden zu können. Der Bereich der primären Prävention wurde in die zwei Teilbereiche primordiale und primäre Prävention aufgeteilt. Primordiale Maßnahmen sind unspezifische Maßnahmen, die sich an eine gesunde Gesamtpopulation wenden. Primäre Maßnahmen richten sich an gesunde Personen, die bereits erkennbare Risikofaktoren besitzen, also an sogenannte Risikogruppen. Beim erweiterten Modell findet

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die Forschungsergebnisse unterschiedlicher Disziplinen ein. Auch die Durchführung gesundheitsfördernder Maßnahmen soll interdisziplinär erfolgen und kann sowohl von professionellen Trägern, wie z. B. dem Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) initiiert als auch selbstorganisiert werden. Dabei können soziale, psychische, ökologische, hygienische, medizinische und kulturelle Aspekte eine Rolle spielen. Auch ein Architekt kann gesundheitsfördernd tätig sein, wenn er bei der Konzeption einer neuen Schule die Belange der Schüler miteinbezieht und in ausreichendem Maße Grünflächen und Spielplätze plant. Die Durchführung gesundheitsfördernder Maßnahmen ist an keinen bestimmten Ort gebunden, auch wenn der sogenannte „Settings-Ansatz“ der WHO darauf hindeutet, dass Gesundheitsförderung in dem sozialen Umfeld ansetzen sollte, in dem Menschen den Großteil ihrer Zeit verbringen (vgl. Sacher, 1998).

Im Rahmen der Organisationsentwicklung wird Gesundheit als Organisationsprinzip eingeführt. Grossmann (1993) weist darauf hin, dass Institutionen wie Schulen, Hochschulen, Betriebe und Krankenhäuser durch ihre arbeitsorganisatorischen Bedingungen und ihre sozialen Strukturen Gesundheitsbewusstsein und Gesundheitsverhalten von Schülern und Mitarbeitern beeinflussen. Aufgabe der Gesundheitsförderung im Bereich der Organisationsentwicklung ist es, organisatorische Veränderungen anzuregen, die die Stabilisierung des Gesundheitszustandes der in der Institution Tätigen zur Folge haben. Gesundheit soll zum organisationseigenen Thema werden. Dabei ist die aktive Einbeziehung aller Beteiligten von großer Bedeutung für den Erfolg solcher Maßnahmen.

3.3. Abgrenzung der Begriffe voneinander

Insgesamt ist der Bereich der Gesundheitsförderung ein weniger abgegrenztes Handlungsfeld als der Bereich der Prävention. Die Beschreibung der Ziele kann deutlich machen, was den Begriff der Gesundheitsförderung vom Begriff der Prävention genau unterscheidet: während Prävention darauf abzielt, dass eine Person nicht erkrankt, ist es ein erklärtes Ziel gesundheitsfördernder Maßnahmen, eine auch bereits bestehende Gesundheit zu sichern oder noch zu verbessern (vgl. Becker 1997). Die Frage, die sich die Gesundheitsförderung stellt ist die Frage danach, was Menschen gesund erhält. Oder anders ausgedrückt: Gesundheitsförderung orientiert sich an der Erhaltung und Stärkung von Gesundheitsressourcen, während sich die Prävention mit der Vermeidung und Reduzierung von Gesundheitsrisiken auseinandersetzt (vgl. Waller 1996). Diese Abgrenzung soll die

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folgende Abbildung verdeutlichen. Gesundheit und Krankheit werden dabei als Pole eines

Kontinuums aufgefasst.

Gesundheit Krankheit

^{Abbildung 3: Abgrenzung der Ziele von Gesundheitsförderung und Prävention} Gesundheitsförderung will bewirken, dass sich der Gesundheitsstatus eines Individuums möglichst weit nach links in Richtung hohe Gesundheit bewegt, während Prävention darauf abzielt zu verhindern, dass sich die Position eines Individuums nach rechts in Richtung Krankheit verschiebt.

4. Ansatzpunkte für Maßnahmen der Prävention und

Gesundheitsförderung

Während man in früheren Arbeiten häufig auf die Unterscheidung zwischen Verhaltens- und Verhältnisprävention stößt, findet man in aktuellen Aufsätzen zu Prävention und Gesundheitsförderung die Unterteilung in personenzentrierte und kontextzentrierte Maßnahmen. Diese Unterscheidung spiegelt den Entwurf der Ottawa-Charta wider, die ja ein möglichst breites Einwirken auf Prozesse, die die Gesundheit von Individuen und Gruppen beinflussen, fordert. Personenzentrierte Interventionen können sowohl am Verhalten, also z.B. an bestimmten Risikoverhaltensweisen wie Rauchen, als auch an bestimmten Denkmustern über Gesundheit und Krankheit ansetzen. Was eine Person über Gesundheits- und

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Krankheitsprozesse denkt und wie sie die eigenen Kompetenzen bezüglich der Beeinflussung der eigenen Gesundheit einschätzt, ist von Bedeutung.

Kontextzentrierte Programme beziehen sich auf die Lebensverhältnisse von Individuen und Gruppen. Gemeint ist neben den ökologischen Bedingungen wie Hygieneverhältnisse und Wohnbedingungen auch die soziale Umwelt, wie z.B. das soziale Klima in einer Schule oder in der Familie .

4.1. Einfluss gesundheitsbezogener Kognitionen auf das Verhalten

Kenntnisse, Vorstellungen, Einstellungen, Erwartungen und Bewertungen bestimmen das Verhalten. Das Verhalten beeinflusst die Gesundheit.

Auch wenn man bei Themen der Prävention und Gesundheitsförderung zunächst nur an das Verhalten denken mag, so sind die individuellen Kognitionen nicht minder wichtig und stellen ebenso einen zentralen Ansatzpunkt für gesundheitsfördernde Maßnahmen dar. Im folgenden werden einige Kognitionen, die im Zusammenhang mit Gesundheit und Krankheit von Bedeutung sind, kurz besprochen.

Da ist zum einen die Wahrnehmung des eigenen Risikos bzw. das Erleben eigener Verwundbarkeit, was u.U. als Motivation für präventives Handeln wirken kann. Das healthbelief model (Modell der gesundheitlichen Überzeugung), das bereits in den 50er Jahren von Becker (1974) und Mitarbeitern entwickelt wurde, geht davon aus, dass eine Person eher vorbeugendes Verhalten zeigen wird, wenn sie sich für eine Krankheit gefährdet sieht und aufgrund dieser Erkrankung für sich ernsthafte Konsequenzen erwartet. Die Wahrscheinlichkeit, dass präventives Verhalten gezeigt wird erhöht sich auch dadurch, dass Personen von der Effektivität der Maßnahme überzeugt sind und keine Schwierigkeiten das Ausführen der Maßnahme behindern. Ziel der Gesundheitsförderung ist nach diesem Modell die Aufklärung über Gefahren und eine damit einhergehende Verhaltensänderung. Dieser Denkansatz vertraut auf die Rationalität menschlichen Gesundheitsverhaltens. Dass die bloße Vermittlung von Information nicht in ausreichendem Maße verhaltenssteuernd wirken kann wurde bereits erwähnt.

Kontrollüberzeugungen sagen etwas darüber aus, ob Ereignisfolgen dem eigenen Handeln (internale Kontrollüberzeugung) oder aber der Kontrolle anderer Menschen oder dem Zufall (externale Kontrollüberzeugung) zugeschrieben werden. Das Konstrukt wurde zunächst von Rotter (1966) entwickelt und für den Bereich Gesundheit/Krankheit von Wallston (1978) bearbeitet. Hypothesen wurden dahingehend formuliert, dass Personen mit internalen

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gesundheitsbezogenen Kontrollüberzeugungen sich mehr um ihre Gesundheit kümmern, während Personen, die ihre Gesundheit in Abhängigkeit von anderen oder vom Zufall sehen weniger präventives Verhalten zeigen. Die Ergebnisse waren allerdings nicht eindeutig und oft konnten nur schwache Zusammenhänge gefunden werden. Häufig wurde aber über positive Effekte internaler Kontrollüberzeugungen berichtet, vor allen Dingen auch im Hinblick auf die Krankheitsbewältigung.

Personen stellen sich aber nicht nur die Frage, ob Gesundheit vom eigenen Verhalten oder vom Zufall abhängt, sie versuchen auch, die eigenen Fähigkeiten abzuschätzen. Die Überzeugung, dass eine Person sich für kompetent hält, ein bestimmtes Verhalten realisieren zu können nennt man nach Bandura (1977) Kompetenzerwartung oder auch Selbstwirksamkeitserwartung. Wenn Personen ihre Kompetenzerwartung bezüglich eines spezifischen Verhaltens (z.B. der Verzicht auf hochkalorische Lebensmittel) hoch

einschätzen, kann dies positive Folgen haben. Die eigene Kompetenz hoch einschätzend setzt man sich entsprechend hohe Ziele und zeigt bei Schwierigkeiten ein längeres Durchhaltevermögen.

Unser Denken über Gesundheit und Krankheit, unsere subjektiven Gesundheits-/Krankheitstheorien bestimmen also z.B. ob wir gesundheitsbewusst leben und ob wir die Ursachen für Krankheiten eher dem eigenen Verhalten oder dem Zufall zuschreiben. Die Wichtigkeit dieser subjektiven Theorien für gesundheitsrelevantes Verhalten und damit auch für die präventive Praxis wird mehr und mehr erkannt. Forscher untersuchen die subjektiven Vorstellungen über Gesundheit und Krankheit z.B. in Abhängigkeit vom Alter, vom Geschlecht und von kulturellen Einflüssen (vgl. Faltermaier et al., 1998, Flick, 1998). Bei Kindern und Jugendlichen ist zu berücksichtigen, dass sich erst im Alter von etwa 12 Jahren differenzierte Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit herausbilden (vgl. Schmidt u. Fröhling, 1998).

Schwarzer (1996) weist darauf hin, dass die individuelle Motivationslage und das Selbstkonzept eine entscheidende Rolle dabei spielen, ob ein bestimmtes gesundheitsförderliches Verhalten gezeigt wird. Gesundheitsbewusstes Verhalten muss positiv bewertbar sein, schädigendem Verhalten müssen lohnende Alternativen entgegengesetzt werden, die allgemein anerkannt sind. So macht es wenig Sinn, Kinder und Jugendliche ausschließlich auf die möglichen Spätschäden des Rauchens aufzuklären, weil sie, wenn sie rauchen, dieses Verhalten momentan positiv bewerten. Kinder und Jugendliche sind stark gegenwartsorientiert. Der Hinweis auf spätere negative Effekte bleibt daher eher

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wirkungslos. Sinnvoll ist es, beim aktuellen Wohlbefinden und bei unter Jugendlichen hoch bewerteten Zielen wie z.B. Attraktivität anzusetzen. Demnach dürfte der Hinweis, dass Rauchen negative Auswirkungen auf Geruch, Aussehen und Vitalität hat, eher wirksam sein. Diese Ausführungen zeigen, dass es unerlässlich ist, die gesundheitsbezogenen Einstellungen von Personen oder Personengruppen bei der Planung von gesundheitsfördernden Maßnahmen zu berücksichtigen.

4.2. Verbesserung der Rahmenbedingungen

Die Weltgesundheitsorganisation formuliert als ein Leitprinzip der Gesundheitsförderung die Schaffung gesundheitsförderlicher Lebenswelten. Das heißt, dass die konkreten Lebensbedingungen der Menschen so gestaltet werden, dass sie der Gesundheit förderlich und nicht abträglich sind.

Kinder und Jugendliche finden heute eine Umwelt vor, die zwar sehr animierend sein kann, die aber auch einseitig stimuliert und eine Reihe Risiken für eine gesunde Entwicklung birgt: die Schadstoffbelastung der Umwelt kann Allergien auslösen und wird als mögliche Ursache für Neurodermitis oder Asthma bronchiale diskutiert.

Ein Gefahrenbrennpunkt ist der immer noch wachsende Straßenverkehr. Unfälle sind die häufigste Todesursache im Kindes- und Jugendalter (vgl. Elmén & Sundh, 1994). Dem Überschuss an visuellen und akustisch vermittelten Informationen über Fernsehen und Computer steht ein Defizit an Stimulanz in emotionalen und motorischen Sinnesbereichen gegenüber.

Aufgrund der Pluralisierung der Lebensformen kann es bei jungen Menschen zu Verunsicherungen in der Wertorientierung und zu Orientierungsschwierigkeiten kommen. Kinder und Jugendliche sehen sich also mit einer Reihe von Risiken und Bewältigungsaufgaben konfrontiert. Diesen sind sie nur dann gewachsen wenn sie genügend Kompetenzen mitbringen. Aus der Sozialisationstheorie, einem interdisziplinären Arbeitsgebiet mit maßgeblicher Beteiligung der Soziologie, der Psychologie und der Pädagogik stammt folgende Überlegung dazu, worin körperliche, aber auch psychische und soziale Probleme ihre Ursachen haben (vgl. Hurrelmann, 1990): es wird davon ausgegangen, dass Zusammenhänge zwischen sozialen und ökologischen Lebensbedingungen und körperlichen, psychischen oder sozialen Gesundheitsbeeinträchtigungen bestehen. Umweltlichen Belastungsfaktoren werden individuelle und soziale Bewältigungsfähigkeiten

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entgegengestellt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Bewältigungsmechanismen im sozialen und ökologischen Kontext erworben wurden und gesellschaftliche Strukturen, Normen und Werte widerspiegeln. Das, was darüber bestimmt, ob gesundheitliche Probleme auftreten oder nicht ist das Verhältnis von Belastungsfaktoren und Bewältigungsfähigkeiten. Je mehr Belastungsfaktoren auftreten, desto besser müssen die eigenen Bewältigungsmechanismen oder auch das soziale Netzwerk ausgeprägt sein, um die Belastungen zu verarbeiten und zu bewältigen. Ein Übermaß an Belastungsfaktoren kann zur übermäßigen Strapazierung der Bewältigungsmechanismen führen. Folgen können körperliche, psychische oder soziale Probleme sein. Gesundheit ist demnach gleichzusetzen mit der Ausgewogenheit zwischen Belastung und Bewältigung. Das Bild einer Waage, in der einen Schale die Belastungsfaktoren, in der anderen die Bewältigungsressourcen kann diese Vorstellung verdeutlichen. Dabei ist Gesundheit kein passiv erlebter Zustand, sondern wird vielmehr immer wieder aktiv hergestellt. Gesundheit bedeutet damit auch Aktionsfähigkeit.

Risiko-/Belastungsfaktoren soziale und individuelle Ressourcen

^{Abbildung 4: Gesundheit als Gleichgewicht zwischen Belastungsfaktoren und Bewältigungsfähigkeiten} 4.2.1. Gesunde Schule ?

Über belastende Faktoren, die mit der Institution Schule zusammenhängen und über Maßnahmen der Gesundheitsförderung, die man dort anbietet oder anbieten könnte sind eine Reihe von Publikationen erschienen. Hier sollen nur exemplarisch einige Aspekte Erwähnung finden, die zeigen, wie umfangreich diese Institution auf das Wohlbefinden der Schüler wirken kann. Die Schule ist der Ort, an dem Kinder und Jugendliche einen großen Teil ihrer Zeit verbringen und die, direkt oder indirekt die Gesundheit ihrer Schüler - und natürlich auch die der Lehrer - beeinflusst.

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Die direkte Beeinflussung der Gesundheit erfolgt über die äußeren Rahmenbedingungen. Dazu zählen z.B. der bauliche Zustand des Gebäudes und der Sportanlagen und die Anzahl an Aufenthaltsräumen und Außenanlagen. Die Klassenräume sollten gute Arbeitsbedingungen ermöglichen und neben sachgerechten Sitzmöbeln und Tischen auch eine angemessene Beleuchtung und Klimatisierung bieten. Saubere sanitäre Anlagen sollten ebenso vorzufinden sein. In einer Studie von Freitag (1998) in der 250 Schülerinnen und Schüler den Satzanfang „ Eine gesunde Schule ist eine Schule...“ ergänzten, bezogen sich 28,4% der Schüler auf die Sauberkeit von Klassenzimmern, Schulhof und Toiletten. 21,2% der Schüler nannte im Zusammenhang mit einer gesunden Schule ökologische Merkmale wie die Gestaltung der Klassenräume, die Spielgeräte, den Schulhof, die Aufstellung von Pflanzen, aber auch das Pausenfrühstück und Ernährungsaspekte. Für 18,0% der Schüler handelt es sich dann um eine gesunde Schule, wenn die Lehrer nett seien und es ein gutes Auskommen zwischen Lehrern und Schülern gebe. Dass eine gesunde Schule eine drogenfreie Schule sein müsse, fordern 14,8%. Der Anteil der Schüler, der mit einer guten Schule Wohlbefinden, Gewaltfreiheit und ein angenehmes Lernklima verbindet ist deutlich geringer.

Die Institution Schule beeinflusst auch indirekt die Gesundheit ihrer Schützlinge. Eine erfolgreiche Schullaufbahn gilt als entscheidende Vorbedingung und oft auch als Berechtigung für den Eintritt in eine bestimmte berufliche Laufbahn. Der soziale Status der Herkunftsfamilie soll zumindest gehalten, wenn nicht sogar übertroffen werden. Die Schullaufbahn wird von den Schülern, aber vor allen Dingen auch von den Eltern als sehr bedeutsam wahrgenommen. Immer mehr Eltern wünschen sich für ihre Kinder einen hohen Bildungsabschluss, immer mehr Kinder besuchen das Gymnasium. Aus diesem Leistungs-und Wettbewerbsdenken ergibt sich für die Kinder ein schulischer Leistungsstress, der als Belastungsfaktor und damit als gesundheitliches Risiko wirkt.

Sind Kinder und Jugendliche nicht in der Lage, die u.U. zu hohen Anforderungen, die an sie gestellt werden zu erfüllen, kann dies zu Gefühlen der Hilflosigkeit führen und einen Verlust von Kontrolle mit sich bringen. Über verschiedene zentralnervöse Wirkmechanismen können gesundheitliche Schädigungen die Folge sein.

Die Schule kann aber auch eine Chance sein und positiv auf die Gesundheit der Schüler wirken. Die Ottawa-Charta der WHO zeigt für die Gesundheitsförderung in der Schule verschiedene Handlungsperspektiven auf (vgl. von Troschke, 1993): Die Charta fordert, dass sich Schulleitung und Lehrer für die Gesundheit ihrer Schüler engagieren sollten und die Organisation des Unterrichts das Wohlbefinden der Schüler berücksichtigen solle. Gesundheit

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sollte, wie schon weiter oben erwähnt, zum organisationseigenen Thema werden. So bieten sich z.B. eine Reihe von Unterrichtsfächern an, um Gesundheitsfragen zu diskutieren: Im Deutschunterricht könnte die Verarbeitung von Krankheitserfahrungen in der Literatur gewählt werden, die Darstellung des gesunden oder kranken Menschen in Kunstwerken wäre eine Möglichkeit der Auseinandersetzung im Fach Kunst. Das Fach Sport kann -sinnvoll unterrichtet- mit Sicherheit einen positiven Einfluss auf die Gesundheit der Schüler ausüben. Erarbeitet man Unterrichtseinheiten, bei dem jeder Schüler nach seinen Möglichkeiten z.B. Übungen der Körpererfahrung durchführen kann, fühlen sich auch schwächere Schüler wohler im Sportunterricht und verlieren nicht jegliche Lust, auch später Sport zu treiben. Auch die Art und Weise, in der Schüler ihre Lehrer erleben hat Einfluss auf ihre gesundheitsrelevanten Einstellungen und Verhaltensmuster. Neben der Vermittlung von Kenntnissen über bestimmte Gesundheitsgefahren ist vor allem die Ausbildung von Kompetenzen und Bewältigungsfähigkeiten eine wichtige gesundheitsfördernde Aufgabe der Schule.

5. Evaluation von präventiven und gesundheitsfördernden

Maßnahmen

In den letzten Jahren ist eine große Anzahl von Programmen und Maßnahmen zur Prävention und Gesundheitsförderung aus unterschiedlichen Bereichen und für verschiedene Zielgruppen entwickelt worden. Auch wenn es auf den ersten Blick plausibel erscheinen mag, dass ein bestimmtes Programm gesundheitsfördernd wirken kann, ist es doch von Bedeutung, die genaue Wirkungsweise der Maßnahme zu untersuchen. Dies hängt nicht zuletzt damit zusammen, dass Konzeption und Durchführung der gesundheitsfördernden Maßnahme einen hohen Sach- und Personalaufwand erfordern und effiziente Maßnahmen den Vorzug erhalten. Evaluationsforschung, also die Bewertung von Maßnahmen unter Anwendung wissenschaftlicher Methoden ist aber auch Zeichen eines verantwortungsvollen Vorgehens gegenüber den Teilnehmern der Maßnahme. Programme können wirkungslos sein, im schlimmsten Falle aber sogar gesundheitsschädigendes Verhalten, wie z.B. vermehrten Drogenkonsum noch fördern (vgl. Tobler, 1986). Die Beschaffung verlässlicher Informationen über ein Programm dient als Grundlage für Entscheidungen darüber, ob das Programm fortgeführt werden soll, ob in Programmverbesserungen investiert werden soll oder ob Fortbildungsmaßnahmen für die Programmdurchführer angebracht erscheinen. Die

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Evaluationsergebnisse können für unterschiedliche Personengruppen und Instanzen wie z.B. die Teilnehmer, den Programmentwickler, den Gesetzgeber, den Durchführer und den Träger des Programms von Nutzen sein (vgl. Krause, 1995).

Dabei setzt Evaluationsforschung nicht erst dann an, wenn eine Maßnahme schon längere Zeit durchgeführt wird, sondern bereits dann, wenn die Konzeption des Programms ansteht. In diesem frühen Stadium werden grundlegende Fragen über die Zielbestimmung, die Angemessenheit und die Umsetzbarkeit der Maßnahme sowie Kosten-Nutzen-Gesichtspunkte

vor einer Maßnahme während einer Maßnahme nach einer Maßnahme Evaluation der Evaluation der Evaluation der

Programmkonzeption Programmdurchführung Programmwirkung

Abbildung 5: Arten der Evaluationsforschung (nach Mittag und Jerusalem, 1997)

6. Ein Beispiel: Die „Materialien und Medien zur Sucht- und

Drogenvorbeugung in der Schule“

Über Erfahrungen mit Suchtmitteln, legalen wie illegalen, verfügen heute viele Heranwachsende, Jugendliche und auch Kinder. Die Landesregierungen der verschiedenen Bundesländer reagieren auf dieses Problem zwar z.B. mit der Einrichtung von Drogenberatungsstellen, legen den Schwerpunkt ihrer Bemühungen aber auf den Bereich der

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Sucht- und Drogenprävention. In jedem Bundesland, so auch in Nordrhein-Westfalen existieren Erlasse, die den diesbezüglichen Auftrag der Schule präzisieren. Die „Materialien und Medien zur Sucht- und Drogenvorbeugung in der Schule“ (Landesinstitut für Schule und Weiterbildung NRW, 1991) sind Bestandteil eines umfassenden Programms zur schulischen Sucht- und Drogenprävention in Nordrhein-Westfalen. Ende der 80er Jahre wurden sie vom Landesinstitut für Schule und Weiterbildung gemeinsam mit Experten aus Theorie und Praxis und den Schulämtern des Landes entwickelt. Beauftragt wurde das Institut vom nordrhein-westfälischen Kultusminister. Dieses innovative Programm hebt sich von den traditionellen Maßnahmen ab, da Aufklärung als primäres Ziele früherer Gesundheitserziehung nicht mehr die zentrale Bedeutung besitzt und die Abschreckung als Präventionsstrategie völlig abgelehnt wird. Vielmehr wird der Drogenkonsum als funktionaler Bestandteil des Alltagslebens Jugendlicher betrachtet, mit dem Herausforderungen an diese spezifische Lebensphase bewältigt werden. Der Schwerpunkt der Interventionsmaßnahmen setzt an den psychosozialen Funktionen an, die der Gebrauch von Drogen für die Jugendlichen erfüllt. Die didaktische Vorgehensweise besteht aus einer Kombination von zwei sich ergänzenden Strategien. Über sog. Informationsstrategien sollen den Schülern kognitive Inhalte über Sucht- und Suchtmittel wie z.B. die Entstehung einer psychischen Abhängigkeit vermittelt werden. Auch Themen wie Drogen und Popmusik oder Rauchen und Werbung sollen berücksichtigt werden. Ziel der Einstellungsveränderungsstrategien ist es, die Entwicklung der jungen Persönlichkeit positiv zu beeinflussen (z.B. über das Bewusstmachen von Gruppendruck), das Selbstvertrauen zu fördern (z.B. Umgang mit Gefühlen wie Angst) und soziale Kompetenzen zu schulen (z.B. Training von Kommunikationsfertigkeiten). Hier wird deutlich, dass der Tatsache Rechnung getragen wird, dass Information und Aufklärung zwar wichtig sind, aber nur im Zusammenhang mit psychosozialer bzw. kommunikativer Präventionsarbeit wirksam sein können. Suchtvorbeugung in der Schule wird nicht als isolierte Einzelmaßnahme verstanden, sondern als umfassende Aufgabe aller an der Schule Beteiligten. Als Rahmenziel wurde formuliert, dass die Schule darum bemüht ist, die Fähigkeit der Schülerinnen und Schüler hinsichtlich eines angemessenen Umgangs mit persönlichen und sozialen Konflikten und Anforderungen zu fördern. Was den Gebrauch von Drogen betrifft, so soll die Schule zu einem rechtlich angemessenen und selbstverantwortlichen Umgang mit legalen Drogen führen.

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Die Materialien und Medien zur Suchtvorbeugung wurden in erster Linie als Praxishilfen für

- Bewusstmachen persönlicher Werteskalen

5. Übungen und Spiele zur Körpererfahrung

- Erfahrung des eigenen Körpers

- Erfahrung von Reaktionen im emotionalen Bereich

- Wahrnehmung und Überwindung von körperlichen Berührungsängsten

formal ist jede Unterrichtsmaßnahme nach folgenden Kategorien dargestellt:

Projekttitel, absehbarer Zeitumfang, Empfehlungen für den Einsatz in bestimmten Fächern,

Lernbereichen, Schulstufen und Schulformen, Ziele des Projekts, Vorschläge zum

Unterrichtsverlauf/Lernprozess, didaktischer Kommentar, besondere Anmerkungen zum

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Vor- und Nachlauf des Unterrichtsprojekts

Abbildung 6: Übersicht über die Materialien zur Sucht- und Drogenvorbeugung in der Schule

Erwähnenswert ist weiterhin, dass bei diesem Programm großer Wert auch auf Freiräume des Schullebens wie Wahlpflichtunterricht und Arbeitsgemeinschaften gelegt wird. Positive Effekte für das Schulklima werden hier vor allem dann erzielt, wenn die Schüler die Möglichkeit erhalten, ihre Ideen einzubringen und selbst mitzugestalten. Zusammenfassend wird davon ausgegangen, dass eine Schule, deren Unterricht die Auseinandersetzung der Schüler mit suchtrelevanten Themen fördert und die ein reichhaltiges Angebot an Aktivitäten wie Arbeitsgemeinschaften im künstlerischen oder musischen Bereich bietet, ein effektiver Beitrag zur Suchtprävention ist.

6.1. Ergebnisse der Evaluation

Die Auswirkung von Maßnahmen, deren Durchführung gemäß der Materialien und Medien des Landesinstituts NRW stattfand, wurde u.a. von Hesse (1993) untersucht. Bezüglich des Wissens über Drogen und Sucht konnten signifikante Verbesserungen im Bereich des Wissens über Tabakkonsum festgestellt werden. Die Schüler mussten hierzu vor und nach Durchführung des Projekts Wissensfragen beantworten. Bei den Mädchen war der Wissenszuwachs um einiges deutlicher als bei den männlichen Schülern. Diese wussten allerdings vor Beginn des Projekts bereits mehr über das Thema. Hauptschüler profitierten am meisten, wobei das Thema in dieser Schulform zeitlich ausgedehnt behandelt wurde. Interessant auch, dass bei der Gruppe, die die Intervention durchlief eine größere Sensibiliserung bezüglich der vielfältigen Gründe und Motive, die zur Aufnahme des legalen Drogengebrauchs führen können, stattgefunden hatte.

Es zeichnete sich die Tendenz ab, dass der Anteil der Schüler, die mit dem Rauchen anfangen in der Interventionsgruppe niedriger ist als in der Kontrollgruppe, die an der Maßnahme nicht teilnahm. In Bezug auf den Umgang mit Alkohol scheinen die Schüler, die bisher abstinentes Verhalten gezeigt hatten, in ihrem Verhalten bestärkt worden zu sein.

7. Zusammenfassung und Ausblick

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Am medizinischen Risikofaktoren-Modell orientierte Intervention, die individuelles Fehlverhalten in den Mittelpunkt des Interesses rückte, hat ausgedient. Das von der WHO entworfene Konzept der Gesundheitsförderung hat die Gesundheitserziehung als zentrale Strategie abgelöst. Es trägt der Tatsache Rechnung, dass Gesundheit über eine Vielzahl von Faktoren beeinträchtigt werden kann und damit auch gesundheitsfördernde Projekte möglichst umfassend konzipiert werden müssen. Das heißt nicht, dass die einzelne Zielperson und ihre individuellen Verhaltensweisen keine Rolle mehr spielen. Lediglich der Fokus ist verschoben, weg von der bloßen Krankheitsverhütung, hin zur Stabilisierung gesundheitsfördernden Verhaltens. Die Förderung von individuellen Kompetenzen junger Menschen und damit die Steigerung von Bewältigungsstrategien sollen nun das leisten, was über bloße Wissensvermittlung und Abschreckung nicht erreicht werden konnte. Auch wird zunehmend erkannt, dass gesundheitsschädigende Verhaltensweisen in der Jugend in einem gewissen Rahmen ‘normal’ und tolerabel zu sein scheinen, halt dem Naturell Jugendlicher entsprechen, und die Bemühungen sich nicht auf absolute Abstinenz, sondern auf eine Abwendung der Stabilisierung solcher Verhaltensweisen richten sollten. Denn das Schulalter ist zweifelsohne eine Lebensphase, in der ein umfangreiches Spektrum von Verhaltensgewohnheiten gelernt und u.U. fest verankert wird. Dabei ist es durchaus hilfreich, dass Kinder und Jugendliche der Gesundheit eine wichtige Bedeutung beimessen, auch wenn diese Einstellung nicht zwangsläufig verhaltenssteuernd wirkt. Personenzentrierte Programme, die der Förderung individueller Ressourcen der jungen Menschen im Sinne einer gesteigerten Selbstwirksamkeitserwartung dienen, müssen immer im Zusammenhang mit der Verbesserung struktureller Bedingungen gesehen werden. Wenn beide Formen der Intervention ineinandergreifen, können Maßnahmen langfristig wirken. Für die schulische Gesundheitsförderung bedeutet dies, dass neben Wissensvermittlung und Kompetenztraining ebenso in eine gute Unterrichtsatmosphäre investiert werden muss. Nur dann wird man sich der Idealvorstellung von der Schule als sozial und ökologisch ansprechendem Lebensraum nähern können. Zu berücksichtigen ist, dass die Schule zwar ein geeigneter Ort der Gesundheitsförderung zu sein scheint, weil dort ganze Alterskohorten zu erreichen sind, andererseits ist gerade die Schule und die mit ihr zusammenhängenden Faktoren wie z.B. Leistungsstress oft genug der Grund dafür, dass Jugendliche Drogen konsumieren.

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Neben dem klassischen Bereich Suchtvorbeugung sollten auch Themen wie Gewalt, Beziehungsstörungen, Sexualverhalten und AIDS-Prävention mehr Eingang in gesundheitsfördernde Maßnahmen erhalten.

Dabei müssen die Programme immer den Entwicklungsstand der Kinder und Jugendlichen und deren Lebenszusammenhänge berücksichtigen. Denn Maßnahmen, die an den Bedürfnissen, Motivationen und Einstellungen vorbei konzipiert werden laufen Gefahr, wirkungslos zu bleiben. Nicht zuletzt meint Gesundheitsförderung einen Prozess, der das Erreichen von mehr Selbstbestimmung über die eigene Gesundheit unterstützen soll, ein Prozess also der auf die aktive Mitwirkung der Kinder und Jugendlichen angewiesen ist. Um sinnvolle Projekte zu konzipieren, durchzuführen und abschließend zu bewerten bedarf es gut ausgebildeter Fachkräfte aus unterschiedlichen Disziplinen, die im Idealfall Studiengänge wie Gesundheitsmanagement durchlaufen haben. Aber auch Lehrer, Jugendgruppenleiter oder Trainer können in vielfältiger Weise gesundheitsfördernde Impulse geben: eine Unterrichtsreihe zum Thema Stress im Fach Biologie, die Gründung einer Jugendtheatergruppe in der Gemeinde, eine von den Kunstlehrern initiierte Kampagne zur ‘Verschönerung der Schule’, ein unter Mitwirkung von Schülern konzipierter und gestalteter Trimm-Pfad. Alle diese Beispiele können positiv auf den Gesundheits- und damit auch den Seelenzustand von Kindern und Jugendlichen wirken.

Es ist im Sinne der Idee der Gesundheitsförderung, wenn möglichst viele Menschen für die hier in Auszügen geschilderten gesundheitlichen Zusammenhänge sensibilisiert werden.

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