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1. Einleitung.

Noch zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurde die Morbiditätsstatistik angeführt von akuten Erkrankungen, insbesondere Infektionskrankheiten. Die großen „Killer” waren Tuberkulose, Diphtherie und Lungenentzündung. Über 40% der an akuten (Infektions-) Krankheiten Erkrankten, verstarben. Einhundert Jahre später und nach gesellschaftspolitischen Änderungen, der I nstallation eines (schichtübergreifenden) Systems der sozialen Sicherung (insb. Krankenversicherung), welche die Innovation in der Medizin breiten Bevölkerungsschichten zugänglich machten, prägen chronische Krankheiten das Bild in den Krankheits- und Todesstatistiken. 1998 starben von 852.382 Menschen, 411.404 an Erkrankungen des Herz- Kreislaufsystems, das sind fast 50% (BMG: 2000). Diese Veränderungen ergeben sich aus verschiedenen Faktoren in der Entwicklung des letzten Jahrhunderts und dem Anfang dieses Jahrhunderts: gesellschaftliche/ soziale Faktoren wie das System der sozialen Siche- ^- rungmit seinen Vorzügen (kostengünstige/ kostenfreie Versorgung bei Erkrankungen, kostengünstiger/ kostenfreier Zugang zu Medikamentenallerdings mit immer größeren Abstrichen nach jeder Stufe von Gesundheitsreformen), nahezu einhundertprozentige Alphabetisierung und bessere Bildungsmöglichkeiten (bestehende Schulpflicht mit entsprechenden Kontrollinstrumenten), Verbesserung der Arbeitsbedingungen, Arbeitsschutzgesetze, bessere Verdienstsituation;

strukturelle Faktoren wie eine hohe Dichte an Gesundheitseinrichtungen, ^- Verbesserungder Wohnsituation, nahezu flächendeckender Zugang zu sauberen Wasser, problemloser Zugang zu qualitativ hochwertigen Lebensmitteln, Kanalisation.

Diese und andere Entwicklungen machten den Menschen zwar insgesamt „gesünder”, erhöhten seine Lebenserwartung, doch liegen gerade im Wohlstand und im Alter Faktoren, die zum angesprochenen Ansteigen von chronischen, insbesondere kardiovaskulären Krankheiten, geführt haben. Die Bezeichnung kardiovaskuläre Erkrankung ist gemeinhin der Oberbegriff für alle Erkrankungen des Gefäß - Systems und des Herzens. Gekennzeichnet sind diese Krankheiten in Störungen des Blutkreislaufes und des Herzens (Arteriosklerose, angeborene und erworbene Herzfehler, Entzündungen des Herzens, Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) unterschiedlicher Genese u.a.). Die größte Bedeutung in diesem Kontext haben dabei die koronare Herzkrankheit und der Herzinfarkt. Bei der koronaren Herzkrankheit handelt es sich

um eine Durchblutungsstörung in den Herzkranzgefässen (Koronarien), da- durch wird der Herzmuskel nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstof- fen versorgt, seine Leistungsfähigkeit ist folglich, je nach Ausmaß der Durchblutungsstörung, mehr oder weniger vermindert. Wenn aufgrund dessen nicht ausreichend Blut durch das Blutgefässsystem des Organismus gepumpt wird, ist neben der Herzleistung auch die Leistungsfähigkeit des gesamten Organismus reduziert. Ist die Leistungsfähigkeit des Organismus

eingeschränkt, oder nimmt sie stetig ab, verschiebt sich beim betroffenen Individuum die subjektiv empfundene Position auf dem bei Antonovsky (1997) bezeichneten Gesundheits- Krankheitskontinuum, mehr in Richtung Krankheit.

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sundheits- Krankheitskontinuum, mehr in Richtung Krankheit. Antonovsky verließ dabei die dichotome Sichtweise auf Gesundheit und Krankheit, gesunde und kranke Menschen (gesundheitsorientierte Sicht, krankheitsorientierte Sicht). Vertreter der gesundheitsorientierten Sicht, „...würden ihre Aufmerksamkeit und Ressourcen darauf richten, Menschen gesund zu erhalten, sie vor Krankheiten zu bewahren.“. Vertreter der krankheitsorientierten Sicht, „...konzentrieren sich auf die Behandlung von Kranken, wobei sie bestrebt sind, Tod...vorzubeugen und, ...Gesundheit wiederherzustellen. Er vertrat die Ansicht, dass ein Mensch nicht entweder Gesund oder Krank ist sondern, dass ein Mensch immer mehr oder weniger gesund oder krank ist, Gesundheit und Krankheit zwei Pole eines Kontinuums sind, zwischen denen sich der sich ständig ändernde Zustand eines Menschen bewegt. Gesundheit oder Krankheit in voller Ausprägung sind danach ausgeschlossen. Neben den biologischen Auswirkungen hat diese Verschiebung auch weitreichende Folgen in der psychischen Ausgeglichenheit und beim sozialen Funktionieren.

In dieser Arbeit werden speziell die Möglichkeiten und Strategien der Gesund- heitsförderung bei kausal durch erworbene Gefäß - Schäden hervorgerufene Erkrankungen des Herzens beleuchtet. Dabei werden Methoden und Strate- gien vorgestellt, bei der durch Mobilisierung der Selbst-, Sach-, Sozial- und Methodenkompetenz Risikoverhalten aus der Einsicht bzw. Erkenntnis des In- dividuums vermindert oder verhindert und Gesundheitsverhalten gefördert wird. Und durch gezielte Intervention in den Lebenswelten der Menschen, institutio- nelle Voraussetzungen für Gesundheitsverhalten geschaffen werden.

1.1 Ursachen, Risiken.

Für ein komplexes Krankheitsbild wie die Erkrankungen des Herz- Kreislaufsystems, kann nicht der eine oder andere Faktor als alleiniger Auslöser oder kausale Variable isoliert betrachtet werden. Vielmehr sind eine Kette von Faktoren daran beteiligt, den wohl wichtigsten Prozess für das Entstehen von Gefäßerkrankungen und in Folge von Herzerkrankungen, der Arteriosklerose, zu forcieren. Unter diesen Risikofaktoren versteht man Merkmale wie z.B. Eigenschaften, Verhaltensweisen oder biochemische Befunde eines Menschen, die wahrscheinlich in kausalen Zusammenhang mit einer Krankheit (in diesem Fall der Arteriosklerose) stehen. Unter Arteriosklerose versteht man eine durch Einlagerung von Fetten (bes. bestimmte Fettsäuren) und Calcium in die Gefäßinnenwand zunehmende Verringerung des Gefäßquerschnitts und damit einer Einengung der Strombahn des Blutes. Dadurch erhöht sich der intravasale Widerstand bei gleichzeitiger Verkleinerung der Durchflussrate von Blut innerhalb einer bestimmten Zeit. Die Versorgung nachfolgender Organe und Organsysteme mit Blut (damit Nährstoffen und Sauerstoff) wird schlechter. Die bekannten Risikofaktoren für Arteriosklerose werden bei Schwarzer und Höhn - Beste (1998) in Risikofaktoren der 1. und 2. Ordnung unterschieden:

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^{Abb. 1: Risikofaktoren, nach Schwarzer, Höhn - Beste (1998) S. 195.} In der gleichen Literatur wird vermerkt, dass bei Vorhandensein von zwei Risikofaktoren der 1. Ordnung das Myokardinfarktrisiko im Vergleich zu einer „Normalperson” vierfach erhöht ist, bei drei Risikofaktoren 1. Ordnung (!) zehnfach.

Eine kurze Erläuterung der genannten Risikofaktoren: Rauchen: Raucher haben ein signifikant höheres Risiko an Herz- Kreis- ^- lauferkrankungenzu erkranken, dabei hängt die Gefährdung durch das Rauchen maßgeblich mit der Anzahl der tägl. gerauchten Zigaretten zusammen;

Bluthochdruck (Hypertonie): Der Blutdruck ist im Sinne von Bluthochdruck ^- erhöht,wenn der systolische (der erste) Wert, der durch die Kontraktion der linken Herzkammer entsteht, dauerhaft >140 - 160 mmHG, und der diastolische (zweite) Wert dauerhaft > 95 mmHG gemessen wird; Fettstoffwechselstörungen: hier sind im peripheren Blut eine größere ^- messbareMenge an gesättigten Fettsäuren und Gesamtcholesterin zu finden, hierfür sind in der Regel genetische Faktoren verantwortlich (aber auch die Komponente Ess- und Trinkverhalten spielt hier, besonders bei Merkmalsträgern, eine große Rolle);

Diabetes mellitus: diese Chronische Stoffwechselkrankheit verursacht ^- durcheinen dauerhaft zu hohen Blutglucosespiegel (durch Nichteinhalten der Diätvorschriften oder schlechter Complaince in Bezug auf die Einnahme verordneter Medikamente oder bei „nicht entdecken“) und Insulinmangel Störungen im Kohlenhydrat-, Eiweiß- und Fettstoffwechsel, im weiteren zu Schäden an den Blutgefäßen,

Übergewicht (2. Ordnung): ist bei extremer Körpergewichtserhöhung im ^- Verhältniszur Körpergröße durch ungünstige Einflüsse auf den Blutdruck und den Fettstoffwechsel auch ein wichtiger Faktor, (BMI (Body Mass In- BMI =

dex) >30; Ko¨rpergro¨sse(m) ² );

Bewegungsmangel: spielt besonders in Verbindung mit kalorien- und ^- fettreicherErnährung eine Rolle,

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Psychosozialer Stress: negativer Stress, bei dem durch ständige An- ^- spannungErholungsphasen ausbleiben, wirkt sich in umgekehrter Richtung auf das körperliche Befinden aus (Psychosomatik). Bei der Gesundheitsförderung spielen einerseits Veränderungen des Verhaltens oder der Situation zur Verbesserung objektiv messbarer Werte, die in Zusammenhang mit kardiovaskulären Erkrankungen stehen, aber auch die Schaffung einer psychischen Stabilität und Möglichkeiten der Entspannung und psychischen Regeneration eine Rolle. Weitere Möglichkeiten der Gesundheitsförderung bei Herz- Kreislauferkrankungen unter 3.

1.2 Verlaufsformen.

Schädigungen an den Gefäßen, besonders im fortgeschrittenen Stadien bedingen eine Reihe von Folgeerkrankungen. Besonders relevant sind unter diesem Thema Erkrankungen des Herzens. Gefäßbedingte Erkrankungen des Herz- Kreislaufsystems werden durch eine Verengung der arteriellen Gefäße durch Arteriosklerose verursacht (Schwarzer, Höhn - Beste: 1998). Arteriosklerose ist eine sehr problematische Erkrankung, da sie im frühen Stadium vom Betroffenen nicht wahrgenommen wird, sie verläuft anfangs asymptomatisch. Wenn Symptome in Form von Beschwerden des Herzens auftreten ist nur noch eine sekundäre Prävention zur Verhinderung von schlimmeren Folgeerkrankungen möglich.

Abb. 2: Folgen der Arteriosklerose.

Durch Arteriosklerose werden Arterien im gesamten Organismus geschädigt. Besonders dramatisch ist die Arteriosklerose in den Herzkranzgefäßen (Koronarien). Während im Organismus Umgehungskreisläufe (sog. Kolalateralbahnen, Anastomosen) um stark verengte Gefäßabschnitte zumindest eine „lebenserhaltende” Durchblutung des zu versorgenden Areals sicherstellen, fehlen diese bei den Herzkranzgefäßen, die Koronarien sind als Endarterien angelegt. Es gibt keine natürlich gewachsene Möglichkeit der Durchblutung, wenn

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eine dieser Arterien verengt oder gar verschlossen ist. Diese Arteriosklerose der Herzkranzgefässe wird auch Koronarsklerose bezeichnet. Folge der Koronarsklerose und der damit verbundenen koronaren Herzkrankheit (KHK) ist die Störung der Herzmuskelversorgung, Muskeln die nicht ausreichend versorgt werden schwach. Wird der Herzmuskel schwach, hat das Auswirkungen auf den ganzen Organismus. Die andauernde Herzmuskelschwäche wird als Herzinsuffizienz bezeichnet (weitere Einteilung nach Symptomatik: auf die rechte Herzhälfte begründete Symptomatik: z.B. Ödeme in den unteren Extremitäten: Rechtsherzinsuffizienz; auf die linke Herzhälfte begründete Symptomatik: z.B. Lungenödem, Rechtsherzvergrößerung: Linksherzinsuffizienz). Wird die Durchblutung in einem Koronargefäß durch sklerotische Veränderungen so stark eingeschränkt, dass strukturelle Schäden am Herzmuskel drohen, manifestiert sich das Bild zum Angina pectoris Syndrom, wird nicht interveniert und verschließt sich das betroffene Koronargefäß ganz, ist das Bild des Herzinfarktes zu erkennen. Dadurch wird der Herzmuskel strukturell geschädigt. Werden rechtzeitig keine Maßnahmen zur Wiederherstellung der Durchblutung des betroffenen Bereiches unternommen (Lysetherapie etc.) wird das dann zugrundegegangene Herzmuskelgewebe durch Bindegewebe ersetzt, dieser Bereich der Herzmuskulatur wird nicht mehr an der Herzarbeit beteiligt sein. Weitere bedeutende Folgeerkrankungen im Kontext Arteriosklerose sind der Schlaganfall, arteriosklerotischen Veränderungen der Arterien in den unteren Extremitäten verursachen die Periphere Arterielle Verschlusskrankheit (pAVK, „Schaufensterkrankheit”).

1.3 Folgen.

Für die Betroffenen verändert sich mit dem Krankheitsbild und seinen Symptomen nicht „nur” das körperliche Befinden. Im gesamten Komplex des Krankheitserlebens spielen auch psychische und soziale/ gesellschaftliche Folgen eine Rolle. Womöglich wird die Krankheit verdrängt und der Lebensstil nicht verändert, also so weiter gemacht wie vorher, vielleicht ist die Erkrankung mit ihren Symptomen Auslöser für eine generelle Verhaltensänderung oder für einen Rückzug (weil sie als Strafe oder als übermächtig erlebt wird). Die psychische Komponente spielt neben der sozialen auch eine große Rolle in der Methodik der Gesundheitsförderung, denn sie zielt neben der Verhältnisänderung auch auf eine Modifikation des Verhaltens ab.

Auch soziale Folgen, einerseits für die betroffene Person und seine Familie, andererseits für die Gesellschaft als Ganzes, sind ebenfalls von Relevanz. Besonders möchte ich hier auf die Kosten des Gesundheitswesens bei der Therapie von chronischen Krankheiten hinweisen, aber auch auf die familiären Folgen, wenn plötzlich der Hauptverdiener ausfällt, oder ein Familienmitglied ein Pflegefall wird.

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