1. Einleitung

Die vorliegende Arbeit hat das Zie l, die Studie „Gesundheitspolitik nach der „Wende“- Policy-Netzwerke und ordnungspolitischer Strategiewechsel in

Großbritannien, den USA und der Bundesrepublik Deutschland“ von Marian Döhler vorzustellen. Die Frage- und Problemstellung wird erörtert und mit den Resultaten verglichen. Das Hauptaugenmerk soll dabei auf die Charakteristika gesundheitspolitischer Netzwerke gerichtet sein, da diese einen guten Vergleichsansatz bieten. Vorher gibt die Arbeit eine kurze und prägnante Einführung in den Begriff „Policy-Netz“, dessen Aufbau und dessen Konzept. Im Anschluss daran werden die Dimensionen der Netzwerkanalyse vorgestellt, die im darauffolgenden Kapitel in Döhlers Studie verglichen werden.

Diese Studie soll die Frage klären, „inwieweit entwickelte Industrienationen die sozialstaatliche Leistungsproduktion mit marktförmigen Verteilungsmechanismen durchsetzen oder gar substituieren können.“ 1 Beleuchtet werden die Versuche der Regierungen Thatcher, Re agan und Kohl mit dem Gesundheitssektor das Ziel „mehr Markt und weniger Staat“ 2 zu erreichen. Die Problemstellung reduziert Döhler auf zwei Fragen: 3

1. Inwieweit ist es den Regierungen Thatcher, Reagan und der christlich liberalen Koalition gelungen, eine ordnungspolitische Wende im Gesundheitssektor durchzusetzen?

2. Welche institutionellen Variablen haben dabei die politischen Verlaufsmuster beeinflusst?

¹ Vgl. Döhler 1990, S. 13.

² Ebd.

³ Vgl. ebd. S. 18.

2

2.2 Der Begriff des „Policy-Netz“

Policy-Netze definieren das „(...) Zusammenwirken der unterschiedlichen exekutiven, legislativen und gesellschaftlichen Institutionen und Gruppen bei der Policy 4 .“ 5 Entstehung und Durchführung einer bestimmten

Untersuchungsgegens tand in der Policy-Forschung sind somit die Beteiligten eines Policy-Netzwerkes. „Charakteristisch ist die interne Komplexität solcher Netzwerke und deren Autonomie gegenüber anderen politischen Akteuren sowie deren vertikale 6 und horizontale 7 Integrationsfunktion.“ 8

2.3 Aufbau eines Policy-Netzwerkes

Grundsätzlich ist ein Policy-Netzwerk ein System der Interessenvermittlung. Staatliche und private Akteure agieren in dem Netz, „welches durch Institutionen und eingeschliffene Verhaltensmuster einen gewissen Grad an interaktiver und struktureller Stabilität erlangt.“ 9 In diesem Policy-Netz wird zwischen fünf Charakteristika differenziert: die Struktur, die Akteure, die ökonomische Steuerungsstruktur, die Handlungsmuster und die strategische Selektivität. Für Döhlers Studie ¹⁰ sind diese Charakteristika in ihrer Funktion als unabhängige Variable von enormer Bedeutung, als abhängige Variable hingegen sind die entsprechenden Verlaufmuster der Gesundheitspolitik in allen drei genannten Staaten zu sehen. Im Folgenden werden die unabhängigen Variablen genauer erläutert.

2.4 Das Konzept der Policy-Netzwerke

Komplexe politische Prozesse beruhen auf dem Konsens des Agierens verschiedener Akteure und institutioneller Faktoren. Netzwerkkonzeptionen nehmen an, dass zwischen dem Umfeld und dem direkten Innenleben einer Akteurkonstellation differenziert werden kann. Durch diese Projizierung interner Funktionszu-

⁴ Policy: „die planvolle Behandlung und Führung einer bestimmten sachlichen Angelegenheit“ (zit. nach M. Weber), in Schmidt 1995, S. 725.

⁵ Vgl. Windhoff-Héritier 1978, S. 45.

⁶ Vertikal: Policy-Netze in verschiedenen Ebenen des politisch-administrativen Systems.

⁷ Horizontal: Policy-Netze reichen in legislative und exekutive Verbände und Institutionen hinein und schließlich „(...) bis tief in die Gesellschaft hinein.“ Vgl. ebd.

⁸ Vgl. Schubert 1991, S.100.

⁹ Vgl. Döhler 1990, S. 34.

¹⁰ Ebd.

3

sammenhänge gewinnt das Konzept der Policy-Netzwerke in Döhlers Studie an Priorität. Somit bilden die Netzwerke den analytischen Bezugspunkt.

1. Struktur

Jedes Policy-Netzwerk besitzt eigene Strukturmerkmale. Diese umfassen die Dimensionen Zentralisierung (ruft homogene Struktur hervor), Sektoralisierung (segmentaler inner Aufbau durch starke Untergliederung), Verflechtung (Grad der Verflechtungsintens ität, von gemeinsamen Problemwahrnehmungen bis hin zur starken institutionellen Verflechtungen) und Systemintegration ( zwei wichtige Merkmale: Einbindungsgrad eines Policy-Netzwerkes in ein anderes Policy-Netzwerk, „sowie der Grad, in dem ein Netzwerk als Bestandteil gesamtgesellschaftlichen Ordnungsmodell fungiert.“ 11

2. Akteure

Wer tritt als Akteur auf? Diese Überlegung stellt neben der Frage nach der Anzahl von Akteuren die entscheidende Dimension dieser Variablen dar. Die Zahl der Akteure eines Interessenverbandes kann eindeutig abgegrenzt werden. Akteure mit homogenen Interessen können unabhängig von ihrem ursprünglichen Netzwerk Koalitionen bilden. Somit verfügen beispielsweise Parteien über enorme Aktionsspielräume.

3. Ökonomische Steuerungsstruktur

Hiermit ist ein ökonomisch gesteuerter Mechanismus gemeint, „der die Anreize und Interessen der Akteure maßgeblich beeinflusst.“ 12 Man kann die Korrelation zwischen Anreiz und Produktionsstruktur untersuchen und die ökonomische Steuerungsstruktur daraufhin überprüfen, inwieweit diese Struktur von sich selbst ausgehend Druck für Veränderungen hervorbringt. Als wichtiger Indikator darf der Modus der Ressourcenverteilung nicht unerwähnt bleiben. Darunter sind Verhandlungen und Markttransaktionen zu verstehen.

¹¹ Ebd. S. 35.

¹² Ebd. S. 36.

4

4. Handlungsmuster

Untersuchungsgegenstände sind hier der Modus der Interessenvermittlung, darunter versteht man die Analyse von Entscheidungsfindung und Konfliktregulierung. Parallel dazu werden die sektoralen Politikstile untersucht, es können sich „netzwerkspezifische Spielregeln identifizieren lassen (...) “ 13

5. Selektivität

Fasst man alle eben angeführten Charakteristika zusammen, so spricht man von Selektivität. In den Blickwinkel fallen hierbei die Strategien und Handlungsfähigkeiten aller im Netzwerk beteiligten Akteure . Netzwerkspezifische Eigenschaften können erkannt werden, welche wiederum die Konfliktlösung erklären können.

Alle fünf Variablen zusammen legen den Grundstein bezüglich der Zuordnung zwischen Politiksektor und den jeweiligen Charakteristika.

2.6 Charakteristika gesundheitspolitischer Netzwerke im Vergleich

Anhand der eben erläuterten fünf Variablen sollen im Folgenden die Gesundheitssektoren der zu untersuchenden Länder beschrieben werden. Es werden nur die prägnantesten Elemente der Studie erwähnt, was sich im Umfang dieser begründet.

1. Struktur

Eine direkte Zuordnung des Staates zu einem Netzwerkcharakteristika ist nicht möglich, der Staat tritt dementsprechend in der Untersuchung ebenso als Akteur auf. Die Organisationsmerkmale des Staates und des Gesundheitssektors erfahren gleichmäßige Berücksichtigung.

¹³ Ebd. S. 37.

5

Großbritannien

Der Gesundheitssektor in Großbritannien ist durch einen starken hierarchischen Verwaltungsaufbau gekennzeichnet. An deren oberster Stelle, auf nationaler Ebene, befindet sich das NHS National Health Service. Diese Institution stellt die oberste Bundesbehörde im Gesundheitssektor dar. In den USA hingegen offenbart sich dieser Sektor in einer heterogen Form. Die beiden einzigen zentral verwalteten Institutionen sind Medicare ¹⁴ und Medicaid ¹⁵ . In der BRD besitzt die GKV (Gesetzliche Krankenversiche rung) die dominierende Rolle. Dir Existenz von ca. 1200 Einzelkassen erklärt die heterogene Gliederung der GKV. Vor der Reform stand in Großbritannien das Ministry of Health an der obersten Stelle des Verwaltungsaufbaus. Der Gesundheitssektor präsentiert sich in einer tripartistischen Form. Es existieren drei separate Versorgungsbereiche: erstens die Krankenhäuser, zweitens die niedergelassenen Ärzte und die Gemeinmedizin und deren (drittens) jeweiliger Verwaltungszug. Auf regionaler Ebene gab es bis 1974 nur die Regional Hospital Boards im Krankenhaussektor. Diese Institution überwachte die Hospital Management Committees, welche für die Verwaltung der kommunalen und Gemeindekrankenhäuser Rechnung trugen. Zusammen mit den Teaching Hospital Boards of Governors, den Lehrkrankenhäusern bzw. Unikliniken, bildeten die Hospital Management Committees auf kommunaler Ebene die unterste Ebene des hierarchischen Verwaltungszuges. Die kommunalen Gesundheitsämter, die Local Health Authorities, besaßen bis 1974 die Kontrolle über die Gemeindekrankenhäuser. Die einzigen weiteren, bis 1974 existierenden Ämter waren die Executive Councils, „deren Aufgabe in der administrativen und finanziellen Abwicklung der Verträge mit den General Practitioners (...) bestand.“ 16 Nach der Reform stand an der Spitze des Gesundheitssektors das Department of Health and Social Security als oberste Bundesbehörde. Die tripartistische Gliederung wird beibehalten (Social Security, Personal Social Services, National Health

¹⁴ Krankenversicherung für ältere Menschen ab 65 Jahren, zentral verwaltet und aus Bundesmitteln finanziert.

¹⁵ Die Krankenhilfe für die Armen. Zu ihrem Empfängerkreis gehören ca. 37 Millionen Menschen, vorwiegend arme Frauen, Kinder, Alte und Behinderte. Finanziert wird diesen Programm von den Einzelstaaten. Dementsprechend variieren die Kriterien Leistungsansprüche und Leistungsumfang unter den Bundesstaaten.

¹⁶ Ebd. S. 106.

6

Services), wo bei der NHS die größte nationale Bundesbehörde darstellt (siehe Abb. 1 und 2). 17

USA

In den USA kann die Struktur nicht anhand von Institutionen vergliche n werden, die dem NHS ähneln. Döhlers Studie geht von den beiden Versorgungsprogrammen Medicare und Medicaid aus. Diese zogen nach der großen Kostenexplosion 1966 kostendämpfende Gesetzesinitiativen hinterher. Nach der Reform waren die Vermischung unterschiedler Strategie elemente erkennbar, es wurden weitere Strukturelemente in die Netzwerke eingefügt. Die Politik war stets auf das Ziel ausgerichtet, den Umfang überflüssiger Leistungen zu reduzieren. Den Grundstein für die Errichtung von Regulierungsbehörden legten die Social Security Amend ments von 1972 und die National Health Planning and Ressources. Die einge richteten Behörden und Organisationen waren zur gegenseitigen Kostenüberwachung angelegt. ¹⁸ Ein wichtiges Ergebnis in Döhlers Studie ist die Tatsache, dass während einer regulativen Strategiephase ein ordnungspolitisch abweichendes Konzept politische Durchsetzungskraft besitzt. Gemeint ist die 1973 verabschie dete Health Maintenance Organization (HMO), ihr Prinzip besteht darin, dass sich die Patienten gegen eine Jahrespauschale versichern lassen können. Zusammenfassend betrachtet ist die heterogene Struktur des Gesundheitssektors in den USA auf die Tatsache zurückzuführen, dass die USA, anders als in Deutschland, nicht auf den konzeptionellen Wohlfahrtsstaat ausgerichtet sind. Murswieck spricht von drei Zielen die die Gesundheitsversorgung hat. ¹⁹ In Amerika dominiert die ökonomische Ebene,

¹⁷ Dem NHS sind die regionalen Behörden unterstellt, welche wiederum neun Committees , Authorities, Councils und Teams steuert.

¹⁸ Es wurden 57 regionale State Health Planning and Develptment Agencies eingerichet, Behörden die die 213 Health System Agencies (auf lokaler Ebene) regulieren sollten. In den 1972er Amendments war die Schaffung von 203 Professional Standards Review Organizations (PSROs) geplant. Diese sollten neben der Qualität auch die Zweckmäßig keit medizinischer Verordungen erteilen. Allerdings dämpften sich die Kosten nicht ein und PSRO wurde zum Inbegriff des Scheiterns regulativer Politik. Vgl. ebd. S. 111-115.

¹⁹ Zum Ersten steht das Solidaritätsprinzip (“Im Bedarfsfall soll jeder Bürger unabhängig von Einkommen und sozialem Status Anspruch auf notwendige Gesundheitsversorgung haben.“ zit. nach Murswieck), auf gesellschaftlicher Ebene im Vordergrund. Zum Zweiten steht die optimale Qualität der Gesundheitsversorgung auf medizinischer Ebene im Vordergrund, „ unter Wahrung der menschlichen Würde und Freiheit“. Drittens, auf ökonomischer Ebene, hat die kostengünstige Fürsorge mittels Gü ter und Diensten den Vorrang. Die benannten Ziele stehen im Konflikt zueinander, es müssen Prioritäten gesetzt werden. Vgl. Murswieck, in: Handwörterbuch des politischen Systems der Bundesrepublik Deutschland, S. 211.

7

während in Deutschland die optimale Qualität der Gesund heitsversorgung im Vordergrund steht.

Deutschland

In der BRD kommt den Krankenkassen eine zentrale Bedeutung im gesundheitspolitischen Netzwerk zu. Sie sind verantwortlich für die funktionale Aufwertung der Landes- und Bundesverbände, welche zum Instrument zur Koordinierung nach Innen und zur Interessenvermittlung nach Außen geworden sind. Alle einzelnen Kassen zusammen bilden die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Die GKV verfügt über verschiedene Interessenverbände, beispielsweise die Kassenärztlichen Vereinigungen. ²⁰ Auf der Bundesebene w ird die Verhandlungsführung mit den Kassen durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung durchgeführt. Mit der Einführung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen (KAG) verlagerten sich Verhandlungs- und Kommunikationsprozesse auf die Bundesebene. Damit gewann die Kassenärztliche Bundesvereinigung an Bedeutung und ist der entscheidende Ansprechpartner für das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung und die Spitzenverbände der Krankenkassen geworden. Die KAG zählt zu den bedeutendsten Merkmalen des deutschen Gesundheitssektors. Das wichtigste Charakteristikum des deutschen Gesundheitssektors ist die Steuerung der Verbände, die miteinander in Verhandlungsbeziehungen stehen. Wichtige Prozesse der Ressourcenverteilung finden durch Verbände statt. Der elementare Effekt der KAG besteht in der Kommunikation zwischen Staat und den Interessenverbänden.

2. Akteure

Die Policy-Netzwerke im gesundheitspolitischen Sektor unterscheiden sich im Hinblick auf die Anzahl der Akteure, ihren Zielen und Handlungsfähigkeiten. Policy-Netzwerke bestehen aus „(...) Akteuren mit unterschiedlichen, aber gegenseitigen abhängigen Interessen (...).“ 21

²⁰ Kassenärztliche Vereinigungen sind eine einmalige Form der Institutionalisierung ärztlicher Verbandsmacht, sie haben ausgesprochen wirtschaftliche Interessen. Vgl. Schmidt, 1995, S.69.

²¹ Vgl. Mayntz 1993, in: Po litische Vierteljahresschrift, Sonderheft 24/1993, S. 45.

8

Großbritannien

In Großbritannien werden die Akteure Staat, Ärzteschaft, Gewerkschaften und Konsumenten betrachtet.

Parallel zur Einführung des NHS in Großbritannien ist die Reduktion der gesundheitspolitisch relevanten Akteure zu verzeichnen. ²² Infolge der Verstaatlichung verschwinden die Krankenhäuser als eigenständige Interessengruppe aus dem Netzwerk. Lokale Behörden erfuhren nach der Reform einen Funktionsverlust, deren Aufgaben im Krankenhaussektor wurden auf den NHS umdisponiert. Als neuer Akteur tritt der Verwaltungsbeamte im NHS ins Policy-Netzwerk ein. Das Netzwerk beinhaltet drei Hauptakteure: das Ministry of Health, die medizinische Profession und die NHS-Verwaltung. Über die Handlungsfähigkeit des Staates als Akteur ist man sich strittig. Das Parlament spielt als Akteur keine bedeutungsvolle Rolle. Die ausschlaggebende politische Steuerungsinstanz im Netzwerk ist das DHSS. ²³ Die zentralistische Steuerkapazität des Staates als Akteur ist in Großbritannien außerordentlich stärker entwickelt als vergleichsweise in der BRD und in den USA. Der Ärzteschaft wird als Akteur ein außergewöhnlich hoher Organisationsgrad zugeschrieben. Die British Medical Association wird als legitime Interessenvertretung der Ärzteschaft anerkannt. ²⁴ Neben der Ärzteschaft weisen auch die Arbeiter und Angestellten des NHS einen außerordentlich hohen Organisationsgrad auf. Ihre Interessen werden durch Gewerkschaften vertreten, welche ebenfalls als Ak teur im Policy-Netzwerk eine wichtige Rolle spielen. Im Jahre 1978 lag die Zahl der durch Gewerkschaften vertretenen Beschäftigten bei 76%. ²⁵ Als letzten Akteur im gesundheitspolitischen Netzwerk Großbritanniens betrachtet Döhler die Konsumenten. Es existieren 200 Community Health Councils ²⁶ , diese haben die Aufgabe, als Interessenvertretung

²² Private Versicherungsgesellschaften bildeten neben der pharmazeutischen Industrie für einen längeren Zeitraum die einzigen relevanten Akteure des privaten Gesundheitssektors.

²³ Das DHSS verfügt über unterschiedliche Mittel zur Durchsetzung seiner Politik. Als wichtige Funktionen sind die Kontrolle der Ausgaben des NHS und die Ressourcenplanung zu nennen.

²⁴ Im Jahre 1986 waren 72,5% im BMA organisiert. Trotz diversen Differenzen zwischen Fachärzten und niedergelassenen Ärzten, hat sich neben der BMA kein weiterer Facharztverband etablieren können. Nebenbei gilt der Großteil der in der BMA organisierten Ärzte der konservativen Partei nahestehend, als Folge dessen gilt die BMA als Befürworter des Gesundheitsdienstes. Vgl. Döhler, 1990, S. 133.

²⁵ Bei der Mitgliedschaft gibt es viele Überlappungen, so sind beispielsweise Krankenschwestern nicht nur gewerkschaftlich vertreten, ihre Interessen werden zudem noch durch das Royal College of Nursing vertreten.

²⁶ Diese verfügen über keine Veto-Rechte, ausgenommen die Schließung von Krankenhäusern. Allerdings beliefen sich ihre Kompetenzen nicht über die Beratungsfunktion hinaus.

9

der Konsumenten zu die nen. Der Arbeitgeber tritt als Akteur nicht in Erscheinung, da das System kostengünstig und neutral funktioniert und dem Arbeitgeber keinen Anlass für politische Aktivitäten gibt.

USA

In den USA werden die Akteure Staat, Ärzteschaft, Krankenhäuser, Industrielle Interessen und Konsumenten betrachtet.

Die Akteurskonstellation im amerikanischen Netzwerk ist durch sehr starke Fragmentierung charakterisiert. Hinter dem Hauptakteur Staat verbergen sich vier eigenständige Akteure : das Weiße Haus als Basis der präsidentiellen Machtausübung, das für die Gesundheitspolitik zuständige Department of Health and Human Services (DHHS) ²⁷ , der Kongress und seine zahlreichen Ausschüsse sowie die Einzelstaaten. Bedeutsamste Reorganisation in der Gesundheitspolitik ist die Gründung der Health Care Financing Administration (HCFA). Damit wurde die Verwaltung von Medicare und Medicaid zusammengeführt. Der amerikanische Ärzteverband American Medical Association (AMA) galt bis Ende der 70er Jahre als Musterbeispiel für erfolgreiche Interessengruppen. In Sachen Interessen hat die AMA Einbrüche erlitten, die Interessenlage angestellter Ärzte differenziert sich von der des wirtschaftlich arbeitenden einzelnen Arztes. Spezialisten fühlen sich durch Facharztverbände besser vertreten, als von der AMA. Für die Krankenhäuser wurde in den USA eine eigene politische Interessenvertretung konzipiert, die American Hospital Association. Alle Krankenhäuser sind darin organisiert. Aufgrund von Finanzknappheit sind in den 70er Jahren die Interessendifferenzen größer geworden. Neben der AMA wirkt noch ein zweiter großer Krankenhausverband im Policy-Netzwerk, die Federation of American Health Systems. ²⁸ Industrielle Interessen werden ebenfalls durch Verbände vertreten, die als Akteur auftreten. Neben dem eben genannten FAHS ist die Gründung der Washington Buis ness Group on Health im Jahre 1974 zu erwähnen. Diese versteht sich als Konsumentenorganisation. Eine der weltweit größten Interessenorganisationen,

²⁷ Innerhalb des DHHS wurden 1982 mehrere Verwaltungseinheiten zusammengeschlossen und eine große Einheit errichtet, die Health Ressources and Services Administration.

²⁸ Die FAHS spaltete sich 1966 von der AMA ab und vertritt die Interessen kommerzieller Krankenhäuser und befürwortet den marktliberalen Standpunkt.

10

die American Association of Retired Persons ²⁹ , vertritt den Konsumenten als Akteur. Aufgrund des hohen Mitgliederbestandes wird er in Washington als politische Kraft ernstgenommen.

Deutschland

In Deutschland werden die Akteure Staat, Verbände und Krankenkassen, Arbeitgeber und Gewerkschaften, Ärzteorganisationen und Verbände, Krankenhäuser sowie die pharmazeutische Industrie betrachtet.

Die bundesdeutsche Akteurskonstellation präsentiert sich mit einer stark eingegrenzten Anzahl von Akteuren. Es existieren viele Interessenverbände, die Anzahl der am Entscheidungsprozess beteiligten ist jedoch sehr gering. Auf Bundesebene hat sich kein eigenständiger handlungsfä higer staatlicher

Interventionsapparat herausbilden können, wobei dafür dem „Vorrang der Selbstverwaltung“ ³⁰ die Schuld gegeben wird. Staatliche Eingriffe in ein Handlungsfeld gelten erst dann als legitim, wenn die Gremien der Selbstverwaltung zu keinem Ergebnis gekommen sind. Das Verbändesystem in der BRD ist auf Selbstregulierung ausgerichtet und hat maßgeblich die stattliche Handlungsfähigkeit in der Gesundheitspolitik beeinflusst. Festgehalten werden muss die Kompetenzteilung zwischen dem Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung und dem Bundesministerium für Frauen, Familie, Jugend und Gesellschaft. ³¹ Die Gesundheitspolitik fällt in der BRD in den Aufgabenbereich der Länder. Bis auf Ausnahme des Krankenhaussektors, bestimmen Bundesgesetze die wesentlichen Funktionszusammenhänge des Gesundheitssystems. Die wichtige Rolle der Länder zeigt sich neben der Krankenhausversorgung und der Rolle als Träger der Universitätskrankenhäuser in der Finanzierung von Krankenhausinvestitionen. Den Verbänden und Krankenkassen wird als Akteur eine geringe Durchsetzungsfähigkeit quittiert. Die Spitzenverbände der GKV besitzen seit 1955 das Repräsentationsmonopol. Trotz alledem kommt es zu temporären Koalitionen zwischen Kassenverbänden und staatlichen Akteuren. Dies begründet sich in der Tatsache, dass die Regierung nicht auf das Sachwissen und die

²⁹ Die AARP verzeichnete ein Mitgliederwachstum von 750 000 (1965) auf 13 Millionen (1979). Die Attraktivität der AARP spiegelt sich in den vielen Vergünstigungen wieder.

³⁰ Vgl. ebd. S. 150.

³¹ Allgemein ausgedrückt kann man sagen, dass BMAS ist für finanzielle, das BMFFJG für medizinisch-volksgesundheitliche Aspekte verantwortlich.

11

Beratungs- bzw. Konsultationsmöglichkeiten mit den Kassen verzichten kann. Konsumenten sind im gesundheitspolitischen Netzwerk der BRD nur am Rande als eigenständiger Akteur beteiligt. ³² Charakteristisch für Deutschland ist ein feingliedriges Netz von berufspolitischen Organisationen. Dabei werden private und öffentlich-rechtliche Verbände unterschieden, insgesamt beläuft sich die Zahl auf etwa 400 Verbände. Das Netzwerk der öffentlich-rechtlichen Ärzteverbände ist relativ überschaubar. Es besteht ein Mitglieds- und Abgabenzwang, es gibt Sanktionsrechte gegenüber Mitgliedern und eine Gemeinwohlbindung. Das Netzwerk der privaten Ärzteverbände hingegen ist sehr viel unübersichtlicher und vielfältiger, es existieren zahllose Fachverbände. Als größte ärztliche Interessenvertretung kann der Marburger Bund genannt werden, er umfasst 46 000 Mitglieder. Die vorwiegend heterogene Struktur der ärztlichen Verbände hat sich als funktional aufgezeigt, denn variierende Zielsetzungen in verschiedenen Verbänden machen es realisierbar, auch abweichende Positionen und Interessen in spezielle Verbandsorganisationen einzubinden. Die Krankenhäuser stellen das schwächste Glied im gesundheitspolitischen Netzwerk dar. Die politische Durchsetzungsfähigkeit ist weit zurückgeblieben. ³³ Für die Krankenhäuser hat die enger werdende Verbindung zu den Ländern ein Verlust an Autonomie zur Folge, sie gelten aber deswegen auch als „unauffällige Machtträger“, da hinter ihnen die Kommunen als Träger stehen. Krankenhäuser fungieren als Interessenvermittler in Form eines Verhandlungspartners der Krankenkassen. Zuletzt ist auch die pharmazeutische Industrie ein überaus einflussreicher Akteur im gesundheitspolitischen Netzwerk. Seit Beginn der 80er Jahre zeichnet sich auf politischer Ebene eine Umsetzung ihrer Präferenzen ab.

3. Ökonomische Steuerungsstruktur

Großbritannien

Die geplante Verteilung und Steuerung finanzieller Ressourcen erfolgt zentralstaatlich. Dies geschieht seit der Einführung des NHS, welches aus drei Quellen

³² Arbeitgeber in Form stabiler industrieller Beziehungen und Gewerkschaften in Form sozialer Mitspracherechte.

³³ Die Deutsche Krankenhausgesellschaft fungiert als Dachverband. Die Mitglieder setzen sich aus elf Spitzenverbänden der Krankenhausträger zusammen und den elf Krankenhausgesellschaften.

12

finanziert wird. ³⁴ Der private Gesundheitssektor ist zur Umsetzung innovativer ordnungspolitischer Programme nicht geeignet, da seine Struktur auf die behelfsmäßige Kooperation zum NHS und nicht auf Konkurrenz angelegt ist. Somit wird der NHS auch von den privaten Akteuren akzeptiert, weil der private Gesundheitssektor finanziell akzeptable Bilanzen liefert.

USA

Im Gegensatz zu Großbritannien, wo private Leistungs- und Finanzträger sich in der Minderheit befinden, sind diese in den USA feste Ingredienzien einer von Markttransaktionen gezeichneten Palette. „ In den USA liegt im Gegensatz zu Großbritannien die Beweislast für die „Systemverträglichkeit“ stets bei jenen Akteuren, die eine Ausweitung staatlicher Interventionen fordern.“ 35 Nicht alle Akteure streben den unbegrenzten Wettbewerb an. So kann man entsprechend auch nicht von den marktförmigen Steuerungstechniken auf die Größe d es privaten Sektor zurückschließen. Ökonomische Steuerungsinstrumente, wie die staatliche Planung in Großbritannien oder die verbandlichen Kollektivverträge in Deutschland, ha ben sich in den USA nicht durchgesetzt. Der Anteil staatlicher Ausgaben liegt ständig unter dem des privaten Sektors.

Bundesrepublik Deutschland

Während in der BRD der öffentlich-rechtliche Sektor dominiert, existieren nebenher private Marktsektoren von nicht unbeträchtlicher Größenordnung. Vergleicht man die Zahlen privater und öffentlicher Krankenhäuser, so hat die Zahl privater Träger seit 1975 nur geringfügig zugenommen. Die private Krankenversicherung führt keinen Konkurrenzkampf mit der GKV, so wird die PKV in Deutschland, ähnlich wie in Großbritannien, „(...) nicht als Brückenknopf im Gesundheitssektor betrachtet, der als Ausgangs- oder Bezugspunkt marktwirtschaftlicher Reformstrategien geeignet wäre.“ 36

³⁴ Erster Teil: zu 87% aus Steueraufkommen, zweiter Teil: 7% werden aus Sozialversicherungsbeiträgen an den NHS abgeführt; dritter Teil: 3% werden durch Gebühren für Arzneimittelverordnungen, zahnmedizinische Leistungen, ect. eingenommen.

³⁵ Vgl. ebd. S. 172.

³⁶ Vgl. ebd. S.173.

13

4. Politische Handlungsmuster

Großbritannien

Ein typisches Handlungsmuster in der britischen Gesundheitspolitik ist das enge Verhältnis zwischen BMA und dem Gesundheitsministerium. Man spricht dabei auch vom Klientelismus. Das entscheidende Beratungsorgan des Ministeriums, der Central Health Services Council, ist von Ärzten besetzt. Er bekleidet die Funktion eines Art Pressesprechers, er gibt zu allen Fragen des Gesundheitsdienstes Stellungnahmen ab. Neben dem verbeamteten Staatsekretär steht innerhalb des DHHS der oberste Medizinalbeamte. Beide verfügen sie über eine eigene Verwaltungshierarchie. In den 70er Jahren lockerten sich die Bindungen zwischen der BMA und dem DHHS mit dem Ergebnis, dass die Ärzteschaft mit anderen Interessenverbänden innerhalb eines Policy-Netzwerkes in Konkurrenz trat. Das Konsultationsprinzip ist die dominierende Form der Interessenvertretung. Konsultationen zwischen der Regierung und den Verbänden etablieren sich vor allem in der Phase der Gesetzesvorbereitung. In der ersten Phase äußert sich die Regie rung vorerst vage und formuliert explizit diskussionsfähige Handlungsabsichten in eine m sogenannten „green paper“. Die zweite Phase, das „fact finding“ schließt mit einem konkreter gewordenen „white paper“ ³⁷ ab. Im Anschluss daran werden in einer dritten Phase diese Dokumente an Verbände verteilt, mit der Bitte und dem Ziel, Kommentare und S tellungnahmen zu erhalten. Nach Beendigung dieser Konsultationsphase erfolgt die Gesetzesformulierung. Dieser Politikstil wird als „konsensbetont“ bezeichnet.

USA

In den Vereinigten Staaten von Amerika tritt der pluralische Modus der Interessenvermittlung auf. Die fragmentierte Struktur der gesundheitspolitischen Netzwerke begünstigt dies. Der Modus ist charakterisiert durch das Nichtvorhandensein eines eindeutig identifizierbaren Machtzentrums, durch eine rapide anwachsende Anzahl von Akteuren. Diese Art der Interessenvertretung basiert nicht auf einer Entwicklung, sie ist in den Grund zügen des politischen Systems der USA verankert. Im amerikanischen System der Interessenvermittlung stehen kurzfris-

³⁷ Das

14

tige politische Gewinne im Vordergrund, langfristige und strategische Verhaltensmuster können sich deswegen nur sehr schwer herausbilden. Es sind in den

USA Beziehungen zwischen Staat und organisierten Interessen existent, dennoch steht die Konfliktaustragung im Vordergrund, erst an zweiter Stelle steht die Kon- sensbildung. Somit sind keine institutionell gefestigten Kontakte entstanden, we- der im Verhältnis zwischen den Verbänden, noch zwischen Staat und Verbänden. Eine weitere Besonderheit im Amerikanischen System sind die „iron triangles“: „Jeder Akteur braucht die jeweils anderen beiden Akteure des eisernen Dreiecks, um die eigenen Interessen durchsetzen zu können“, es entsteht „eine Art symbiotisches Verhältnis untereinander.“ 38

Bundesrepublik Deutschland

Bezüglich der BRD kann nur soviel gesagt werden, dass das gesundheitspolitische Netzwerk durch selbstregulative und korporatistische Formen der Steuerung und der Interessenvermittlung beherrscht wird. Ein Beispiel dafür, dass in der Bundesrepublik der Korporatismus in den Vordergrund gestellt wird, ist die Existenz der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen. „(...) diese Einrichtung steht stellvertretend für den Modus der Problemregulierung, bei dem der Staat zugunsten des Angebots einer freiwilligen Verhaltenskoordinierung auf imperative Steuerungstechniken verzichtet.“ 39

5. Selektivität

Die Strategische Selektivität ist nicht nur im „(...) Zeitverlauf variabel, sondern ist auch abhängig vom Inhalt der Strategie mit der ein Policy- Netzwerk charakterisiert wird.“ 40 Damit begründet Döhler die Tatsache, dass an dieser Stelle noch keine Bilanzierung in der Frage nach „mehr Markt“ möglich ist. Somit reduziert sich die Beschreibung auf die staatliche Handlungsfähigkeit. Die

USA unterscheidet sich von den anderen beiden Staaten in dem Sinne, dass sie keine Konsultations- und Verhandlungs mechanismen aufweisen kann. Deutschland hat ein stärker abgesichertes Konsultationsverfahren als

³⁸ Iron triangles umfassen drei Akteure: den Kongressausschuss, die Interessengruppen und die ausführende Bundesbehörde. Vgl. Schubert 1991, S.92.

³⁹ Zit. nach Henke, in Döhler, 1990, S. 178.

⁴⁰ Zit. nach Döhler 1990, S. 180.

15

Großbritannien. „In der Bundesrepublik hat das hohe Maß an Aufgabendelegation an das selbstverwaltete Verbändesystem nämlich zur Folge, dass staatliche Steuerungsintentionen einer intensiven Abstimmung und Koordination mit organisierten Interessen bedürfen.“ 41 Im britischen Gesundheitssektor ist der konsultationbetonte Entscheidungsprozess ein Handlungsmuster, dass sich aufgrund der Einsicht der Akteure stabilisiert hat, indem sie von dem Erfordernis andauernder Austauschbeziehungen überzeugt waren. Letzten Endes befindet sich die entscheidende Differenz zur USA darin, dass sich trotz staatlicher Interventionen keine Organisationsnetzwerke herausbildeten, „ (...) die mit der Einführung der GKV oder des NHS vergleichbar wären (...).“ 42

2.7 Ergebnisse der Studie

Im Zentrum dieser Studie standen die eingangs genannten Fragen, ob eine ordnungspolitische Wende im Gesundheitssektor durchgesetzt wurde und inwieweit dies den einzelnen Regierungen gelungen ist sowie die Frage nach den institutionellen Variablen, welche die politischen Verlaufsmuster geprägt haben. „Als Ergebnis ist festzuhalten, dass der Strategiewechsel im Gesundheitssektor mit höchst unterschiedlicher Intensität vollzogen wurde.“ 43 In den USA wird das Gesundheitssystem zunehmend von einem markt- und wettbewerbsgesteuertem Charakter geprägt.

In Großbritannien wurde die dominierende Struktur um Gesundheitssektor infolge der Konzession diverser Marktelemente etwas entspannt, allerdings ist der Terminus „dominierend“ für diese Struktur immer noch zutreffend. In Deutschland hingegen ist keine Wende zu „mehr Markt“ zu verzeichnen, „die Bundesrepublik ist demgegenüber durch weitgehende strukturelle und prozessuale Kontinuität im Gesundheitssektor gekennzeichnet.“ 44

⁴¹ Ebd. S. 181.

⁴² Ebd. S. 182.

⁴³ Vgl. Ebd. S. 556.

16

3. Fazit

Marian Döhler ist es gelungen die eingangs aufgeführten Fragestellungen zu beantworten. Wünschenswert wäre es gewesen, wenn Döhler bei der Betrachtung der Charakteristika deutlicher die exekutiven, legislativen und gesellschaftlichen Institutionen voneinander abgegrenzt hätte. „ Man spricht vom Policy-Netz der Gesundheitspolitik und meint damit die Gesamtheit der in diesem Bereich an der Policy-Entstehung und- Durchführung Beteiligten“ 45 sagt Adrienne Windhoff-Héritier, also schließt dies auch die Einbindung der individuellen Interessen ein. So sind die britischen Krankenschwestern nicht die Einzigen in gesundheitspolitischen Netzwerken doppelt vertretenen Akteure, ebenso werden in Deutschland die Interessen von Ärzten und auch Patienten mehrfach vertreten, sei es durch Organisationen oder private Interessenverbände. Diesen Fakt hätte man meiner Ansicht zufolge mehr Beachtung schenken sollen, denn durch die undurchsichtige Überschneidung mehrer interessenvertretender Organe geht die gegenseitige Kontrolle verloren. Eine (negative) ⁴⁶ Nebenerscheinung wäre womöglich der Lobbyismus.

Das gewonnene Resultat spiegelt die Position des Verfassers wider. Dem Rezipienten steht die Quintessenz der Arbeit zur Diskussion frei.

⁴⁴ Ebd.

⁴⁵ Vgl. Windhoff-Héritier 1978, S. 46.

⁴⁶ Negative meint hier die Durchsetzung eigener Interessen gegenüber entgegengestellten Interessen aufgrund finanzieller Möglichkeit. Der Lobbyismus an sich ist weder als positiv noch als negativ zu bezeichnen, er gehört zum festen Bestandteil der integrierten Interessenvertretung.

17

  Abbildungsverzeichnis  

18

Literaturverzeichnis

Andersen, Uwe/ Woyke, Wichard (Hrsg.) 2000, Handwörterbuch des politischen Systems der Bundesrepublik Deutschland, 4. Aufl., Bundeszentrale für politische Bildung, Bonn.

Döhler, Marian 1990: Gesundheitspolitik nach der „Wende“: Policy-Netzwerke und ordnungspolitischer Strategiewechsel in Großbritannien, den USA und der Bundesrepublik Deutschland. Edition Sigma Bohn .

Héritier, Adrienne (Hrsg.) 1993, Politische Vierteljahresschrift. Policy-Analyse: Kritik und Neuorientierung, Westdeutscher Verlag.

Schmidt, Manfred G. 1995, Wörterbuch zur Politik, Alfred Kröner Verlag.

Schubert, Klaus 1991, Politikfeldanalyse, Opladen.

Windhoff-Hérotier, Adrienne 1987: Policy-Analyse: Eine Einführung. Frankfurt/Main.

19