1  Inhaltsverzeichnis  

1  INHALTSVERZEICHNIS.  1

2  EINLEITUNG.  2

2.1  DEFINITIONEN  2

2.1.1  Persönlichkeit  2

2.1.2  Persönlichkeitsstörung.  3

2.1.3  Persönlichkeitsstörungen in der ICD-10 und im DS-MIV  4

3  TYPEN VON PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNGEN.  5

3.1  PARANOIDE PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG (301.00, F60.0)  5

3.2  SCHIZOIDE PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG (301.20, F60.1)  5

3.3  SCHIZOTYPISCHE PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG (301.22, F21)  6

3.4  DISSOZIALE PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG (301.7, F60.2)  7

3.5  BORDERLINE PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG (301.83, F60.31)  8

3.6  HISTRIONISCHE PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG (301.50, F60.4)  9

3.7  NARZISSTISCHE PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG (301.81, F60.8)  9

3.8  ÄNGSTLICH (VERMEIDENDE) PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG (301.82, F60.6)  10

3.9  DEPENDENTE PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG (301.6, F60.7)  10

3.10  ZWANGHAFTE PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG (301.4, F60.5)  11

3.11  PASSIV-AGGRESSIVE PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG.  11

3.12  KOMBINATION VON PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNGEN  12

4  EPIDEMIOLOGIE.  12

5  VERLAUF  13

6  ALLGEMEINE THERAPIEANSÄTZE  13

6.1  EIN PSYCHOANALYTISCHER ANSATZ.  14

6.2  DER INTERPERSONELLE THERAPIEANSATZ DER PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNGEN  14

6.3  BECKS KOGNITIVE THERAPIE DER PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNGEN.  15

7  SPEZIFISCHE THERAPIEANSÄTZE  16

7.1  DIALEKTISCH BEHAVIORALE THERAPIE VON LINEHAN  16

8  MEDIKAMENTÖSE THERAPIEN  17

9  DISKUSSION  18

10  ZUSAMMENFASSUNG.  19

11  ANHANG.  19

11.1  ABBILDUNGSVERZEICHNIS  19

11.2  LITERATURVERZEICHNIS.  20

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2 Einleitung

Viele Therapeuten scheuen sich davor, Persönlichkeitsstörungen zu behandeln. Die scheinbar unendlich anmutende, mit schnellen Schwankungen verlaufende Genese führt vielerorts zu einem allgemeinen Therapiepessimismus. Dem muss entschieden entgegengehalten werden. Gezielte und regelmässige Supervision für die behandelnden Therapeuten ist nur ein gutes Rezept dazu. Auch ständige Information und Aufklärung über den neuesten Stand der Forschung können dabei helfen, die Scheu vor Persönlichkeitsstörungen einzudämmen. Die folgende Arbeit soll, im Rahmen der dreitägigen Hausarbeit, als Beitrag zum letzt genannten Punkt verstanden werden.

2.1 Definitionen

2.1.1 Persönlichkeit

Um die pathologischen Formen besser verstehen zu können, muss zuerst aufgezeigt werden, wie der Begriff der Persönlichkeit entstanden ist. In der Persönlichkeitspsychologie existieren grundsätzlich zwei verschiedene Ansatzweisen. Im Idiographischen Ansatz wird die Unvergleichbarkeit der Individuen als Inhalt von Persönlichkeit definiert. Das Ziel dieses Ansatzes ist, die Persönlichkeit in ihrer Einmaligkeit möglichst vollständig zu erfassen. An diesem Ansatz orie ntieren sich tiefenpsychologische, kognitive und sozial-kognitive Modelle. Die Erwartungs-mal-Wert-Modelle orientieren sich ebenfalls am Idiographischen Ansatz, haben jedoch die individuelle funktionale Bedeutung des Verhaltens als Ziel. Der Nomothetische Ansatz richtet sich nach den naturwissenschaftlichen Gesetzen. Er verfolgt grundsätzlich zwei Ziele. Erstens versucht er möglichst allgemeingültige, auf alle Personen anwendbare Beschreibungsmerkmale zu definieren. Diese Beschreibungsmerkmale werden dazu benutzt, um Konstrukte auf einer höheren Abstraktionsebene zu definieren. Mit Hilfe der Konstrukte werden dann Unterschiede zwischen Personen beschrieben. Zweitens versucht der Nomothetische Ansatz die erfassten Unterschiede zwischen den Personen zu erklären. Historisch gesehen unterteilt Hippokrates (Asendorpf, S. 128) als erster die Persönlichkeit in vier Dimensionen. Er benennt vier Temperamentstypen. Kretschmer seinerseits (1921; vgl. Asendorpf S. 124) unterscheidet in seiner Phrenologie Persönlichkeitstypen aufgrund ihres physischen Äusseren. C. G. Jung (1923) untersche idet in seinem Typenkonzept den introvertierten und den extravertierten Typ. Nach Eysenck (1951), der die Ideen von Jung und Hippokrates faktorenanalytisch analysierte, kam es im Laufe der technischen Entwicklung zu einer

Explosion in der Persönlichkeitsforschung. Erst in den letzten Jahrzehnten wurde es aufgrund m ethodischer Schwierigkeiten (Konsistenzproblem, Interaktionsdebatte, etc.) sowie der Erschöpfung von Forschungsstrategien ruhiger um die Persönlichkeits-forschung.

Im Gegensatz zur Persönlichkeitsforschung in der Psychologie, entflammte die Forschung zu den Persönlichkeitsstörungen erst richtig in den letzten zehn Jahren. Historisch eine Grenze zwischen Persönlichkeitsforschung und Forschung über die Typen der Persönlichkeitsstörungen zu ziehen bereitet Schwierigkeiten. Letzten Endes bleibt alles eine Frage der gesellschaftlichen Norm. Sie definiert, was unter einer pathologischen oder gesunden Persönlichkeit verstanden wird. Deshalb verschiebt sich die Grenze zwischen Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörung je nach Gesellschaft, Autor des Persönlichkeitskonzepts und Zeitpunkt des Erscheinens. Folglich muss eine Definition der Persönlichkeitsstörung stark an normativen Gesichtspunkten anknüpfen.

2.1.2 Persönlichkeitsstörung

Nebst dem Normaspekt sollte eine Definition der Persönlichkeitsstörung den subjektiven Leidensaspekt beinhalten. Persönlichkeitsstörungen sind dem Subjekt oft schmerzhaft bewusst. Besonders, wenn es aufgrund der Störung zu sozialen und beruflichen Einschränkungen kommt. Eine weitere Eigenschaft der Persönlichkeitsstörung besteht in ihrer langandauernden Anamnese. Hier einige Definitionen aus gängigen Lehrbüchern:

Davison (1998, S. 773) definiert die Persönlichkeitsstörung nach amerikanischem Vorbild wie folgt:

„Heterogene Störungsgruppe auf Achse II im DSM, die als langanhaltende, unflexible und fehlangepasste Persönlichkeitszüge angesehen werden, die zu Beeinträchtigungen im sozialen und beruflichen Leben führen.“

Tölle (1999, S. 112) stellt den persönlichen Leidenszustand in den Vordergrund: „Von Persönlichkeitsstörung spricht man, wenn eine Persönlichkeitsstruktur durch starke Ausprägung bestimmter Merkmale so akzentuiert ist, dass sich hieraus ernsthafte Leidenszustände und/oder Konflikte ergeben. Die Abweichung vom gesunden Seelenleben besteht weniger in dem Merkmal an sich, als in dessen Prägnanz und Dominanz. Selbstunsicherheit ist zum Beispiel kaum einem Menschen ganz fremd, sie ist eine ubiquitäre psychische Erscheinung und in gewissem Masse dem Menschen hinderlich und störend bemerkbar. Man spricht dann von selbstunsicherer oder sens itiver Persönlichkeitsstörung.“

Eine Umfassende Definition liefern Dittmann und Stiegitz:

„Persönlichkeitsstörungen sind tief verwurzelte und lang anhaltende

Verhaltensmuster, die sich in starren und unangepassten Reaktionen in verschiedenen persönlichen und sozialen Lebenssituationen zeigen. Bezug genommen wird dabei auf eine Durchschnittsnorm, die von der Mehrheit der betreffenden Bevölkerung oder kulturellen Gruppe gebildet wird. Die Abweichungen zeigen sich besonders im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in den Beziehungen zu anderen. Normabweichend ist dabei nicht so sehr die Qualität der einzelnen Merkmale des Verhaltens und Erlebens, sondern vielmehr ihre Akzentuierung, die Ausprägung und vor allem ihre

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Dominanz, was sich sowohl in mangelnder sozialer Anpassung als auch in subjektiven Beschwerden ausdrückt (1996; zit. nach Freyberger, 1996, S. 218).“

2.1.3 Persönlichkeitsstörungen in der ICD-10 und im DSM-IV Im DSM-IV sind die Persönlichkeitsstörungen als eigenständige Gruppe auf Achse II kodiert. Eine wesentliche Eigenschaft der zweiten Achse besteht darin, dass die auf ihr aufgeführten Störungen ihren Beginn in der Kindheit oder in der Adoleszenz haben. Weiter werden im DSM-IV die Persönlichkeitsstörungen auf drei Cluster aufgeteilt. In der ICD-10 werden die Persönlichkeitsstörungen unter F6, bei Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen aufgeführt. In der vorliegenden Arbeit sollen in Anlehnung an DSM-IV nur die spezifischen Persönlichkeitsstörungen, respektive die kombinierten Formen und sonstigen Persönlichkeitsstörungen (F60-61), in der ICD-10 erläutert werden.

Persönlichkeitsstörungen bleiben insgesamt unscharf definiert und sind laufend Bestandteil wissenschaftlicher Diskussionen. Loranger (1997, S.5) führt eine Tabelle an, welche die Unterschiede zwischen den Konzepten der Persönlichkeit sstörungen in der ICD-10 und im DSM-III-R sowie zwischen deren ursprünglichen Unterscheidung von Schneider auflistet (s. Abb. 2). Trotzdem lohnt es sich, wie es im Folgenden deutlich werden wird, der Vollständigkeit halber beide Diagnosesysteme in Betracht u ziehen. Denn die komplizierte Entwicklung der verschiedenen Typen der Persönlichkeitsstörungen manifestiert sich - wie vielleicht bei keiner anderen Diagnoseklasse - in den unterschiedlichen Diagnosekriterien, sowie in den unterschiedlich verwendeten Begriffen der ICD und DSM.

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3 Typen von Persönlichkeitsstörungen

Allgemein müssen nach den ICD-10 (1999, S. 227) die unten aufgelisteten Grundkriterien für alle Typen von Persönlichkeitsstörungen erfüllt sein:

-Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen, wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken, sowie in den Beziehungen zu anderen.

-Das auffällige Verhaltensmuster ist andauernd und gleichförmig und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt.

-Das auffällige Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend.

-Die Störungen beginnen immer in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter.

-Die Störung führt zu deutlichem subjektiven Leiden, manchmal jedoch erst im späteren Verlauf.

- DieStörung ist meistens mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen Le istungsfähigkeit verbunden.

Mit den Grundkriterien müssen jeweils Zusatzkriterien bei den einzelnen Typen von Persönlichkeitsstörungen erfüllt sein, welche in der ICD-10 respektive im DSM-IV speziell aufgeführt werden.

Unter Cluster A werden im DSM-IV die Persönlichkeitsstörungen vom paranoiden, schizoiden sowie schizotypen Typ zusammengefasst. In Klammern steht jeweils die Codierung nach DSM-IV und ICD-10.

3.1 Paranoide Persönlichkeitsstörung (301.00, F60.0)

Trotz mangelhafter empirischer Befundlage hielt sich dieses Konzept von Anfang an sowohl in den ICD als auch in den DSM. In neueren Ausgaben der ICD und DSM sind weniger aktuelle empirische Erkenntnisse reflektiert worden, sondern eher Präzisierungen, welche Überlappungen mit anderen Störungen verhindern sollen (Fiedler, S. 157). Hauptmerkmale der paranoiden Persönlichkeitsstörung ist ein in verschiedenen Situationen auftretendes durchgängiges Misstrauen und eine Neigung, neutrale oder gar freundliche Handlungen anderer als feindselig oder kränkend zu interpretieren. Ursache für diese Fehlinterpretation ist die hohe Empfindsamkeit auf Kritik und Kränkung. Diesem Charakterzug verdankt die paranoide Persönlichkeitsstörung die Assoziation mit einer paranoiden Schizophrenie oder mit einer anderen paranoiden Störung. Auch die wiederholt verdächtigte Untreue des Partners gehört zu den Kriterien. In der ICD-10 (S. 228) werden des weiteren folgende Zusatzkriterien zur Diagnose aufgeführt:

-Tendenz zu stark überhöhtem Selbstwertgefühl, das sich in ständiger Selbstbezogenheit zeigt.

- Streitsüchtigesund beharrliches, situationsunangemessenes Bestehen auf eigene Rechte.

3.2 Schizoide Persönlichkeitsstörung (301.20, F60.1)

Die ersten Bemühungen um eine systematische Ausarbeitung einer „schizoiden Persönlichkeit“ Anfangs letzten Jahrhunderts sind eng mit der Erfassung und Erfo rschung der Schizophrenie verknüpft. Aufgrund von beobachteten Verhaltensauffälligkeiten in Familien mit schizophrenen Mitgliedern schlug Bleuler

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(1922; s. Fiedler 1995, S. 167) ein Kontinuum vor, in dem sich die Grenzen zwischen schizoidem Charakter (für Familienangehörige eines Schizophrenen) und einer latenten Schizophrenie (Patient vor einem psychotischen Schub, respektive in einer Interphasenremission) nicht eindeutig festlegen liessen. Die schizoide Persönlichkeitsstörung wird schliesslich als ein tief greifendes Muster, das durch Distanziertheit in sozialen Beziehungen und durch eine eingeschränkte Bandbreite des Gefühlsausdrucks im zwischenmenschlichen Bereich gekennzeichnet ist, verstanden (DSM-IV).

In den Diagnosesystemen werden jeweils Listen aufgeführt, bei welchen mindestens drei (ICD-10) respektive vier (DSM-IV) Zusatzkriterien zur gerechtfertigten Diagnose erfüllt sein müssen.

3.3 Schizotypische Persönlichkeitsstörung (301.22, F21)

Der Begriff Schizotypie geht ursprünglich auf Rados (1953; s. Fiedler, 1995, S. 178) „schizophrenen Genotyp“ zurück. Menschen mit diesem Genotyp müssen im späteren Leben nicht zwingend an einer klinisch bedeutsamen Schizophrenie erkranken, können jedoch stets eine Reihe psychodynamisch auffälliger Persönlichkeitsmerkmale zeigen. Ähnlich wie Bleuler bei der Schizoidie, stellte sich Rado ein Kontinuum der möglichen Störungsausprägung vor. Bereits Mitte der vierziger Jahre kam es zu einer parallel verlaufenden Entwicklung. Hoch und Polatin (1949; s. Fiedler, 1995, S. 179) begannen mit der Borderlineforschung. Nachdem lange Zeit überlappende Bereiche bestanden, grenzte sich die Borderlineforschung erst in den siebziger Jahren allmählich von den Forschungen zur Schizotypie ab. Etwa zur gleichen Zeit gelang Spitzer (1979; s. Fiedler, 1995, S. 181) die Abgrenzung der schizotypischen von der instabilen Persönlichkeitsstörung.

Aktuell wird die schizotype Störung aufgrund ihres „genetischen Spektrums“ an der Schizophrenie in der ICD-10 unter F2 aufgeführt. Im DSM-IV folgt die schizotyp ische der schizoiden Persönlichkeitsstörung und wird folgendermassen umschrieben:

Ein teifgreifendes Muster sozialer und zwischenmenschlicher Defizite, das durch akutes Unbehagen in mangelnde Fähigkeit zu engen Beziehungen gekennzeichnet ist. Weiterhin treten Verzerrungen der Wahrnehmung oder des Denkens, sowie eigentümliches Verhalten auf. Mindestens fünf der folgenden Zusatzkriterien müssen erfüllt sein:

-Beziehungsideen (jedoch keinen Beziehungswahn)

-Seltsame Überzeugungen oder magische Denkinhalte, die das Verhalten beeinflussen und nicht mit den Normen der jeweiligen subkulturellen Gruppe übereinstimmen

-Ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen einschliesslich körperbezogene Illusionen

-Seltsame Denk- und Sprechweise

-Argwohn oder paranoide Vorstellungen

-Inadäquater oder eingeschränkter Affekt

-Verhalten oder äussere Erscheinung sind seltsam, exzentrisch oder merkwürdig

-Mangel an engen Freunden oder Vertrauten ausser Verwandten ersten Grades

-Ausgeprägte soziale Angst, die nicht mit zunehmender Vertrautheit abnimmt und die eher mit paranoiden Befürchtungen als mit negativer Selbstbeurteilung zusammenhängt

Besonders erwähnenswert ist, dass in der ICD-10 (1999, S. 113) die schizotype Störung nicht zur Diagnose empfohlen wird, da keine klaren Grenzen zur Schizophrenia Simplex (F20.6) und zu den schizoiden oder paranoiden Persönlichkeitsstörungen gezogen werden können. Differentialdiagnostisch lässt sich die

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schizotypische Persönlichkeitsstörung nur schwierig vom Autismus und dem Asperger-Syndrom untersche iden.

Unter Cluster B werden im DSM-IV die Persönlichkeitsstörungen vom antisozialen, borderline, histrionischen und narzistischen Typ zusammengefasst.

3.4 Dissoziale Persönlichkeitsstörung (301.7, F60.2)

Das Problem der dissozialen Persönlichkeitsstörung liegt darin, dass sie in der Jurisprudenz zune hmend zur Klassifikation gewohnheitsmässiger Delinquenz und Kriminalität benutzt wird. Ursprünglich wurden aufgrund einer ähnlichen Fehlentwicklung die beiden Konzepte „psychopathische“ und „soziopathische“ Persönlichkeit nicht mehr in den Diagnosesystemen verwendet. Einer erneuten Verschiebung eines Diagnosebegriffs zu einer juristischen Kategorie muss standhaft entgegengehalten werden. Denn nicht alle Kriminellen sind antisoziale Persönlichkeiten. Dem hat beispielsweise Moffitt (1993) mit seiner Unterscheidung zwischen einer pubertätsgebundenen und einer überdauernden, eher pathologischen Form antisozialer Tendenzen Rechnung getragen (s. Abb. 3). (Anmerkung: Noch im DSM III-R werden kriminelle Aspekte und antisoziale Persönlichkeit auf einer Kriterienliste vermischt aufgelistet! Im DSM-IV ve rschwanden die vorwiegend kriminellen Aspekte schliesslich aufgrund heftiger Krit ik.)

Die Dissoziale Persönlichkeitstörung wird im ICD-10 (1999, S. 229) wie folgt beschrieben:

Die Persönlichkeitsstörung fällt durch eine grosse Diskrepanz zwischen dem Verhalten und den geltenden sozialen Normen auf und ist charakterisiert durch mindestens drei der folgenden Zusatzkriterien:

-Herzloses Unbeteiligtsein gegenüber Gefühlen anderer.

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-Deutliche und andauernde Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen.

-Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen, aber keine Schwierigkeiten, Beziehungen einzugehen.

-Sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für aggressives, auch gewalttätiges Verhalten.

-Unfähigkeit zum Erleben von Schuldbewusstsein oder zum Lernen aus Erfahrung besonders aus Bestrafung.

- Neigung,andere zu beschuldigen oder vordergründige Rationalisierungen für das eigene Verhalten anzubieten, durch welches die Person in einen Konflikt mit der Gesellschaft geraten ist.

Anhaltende Reizbarkeit kann ein zusätzliches Merkmal sein. Eine Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit und Jugend stützt die Diagnose, muss aber nicht vorgelegen haben.

Im DSM-IV werden ähnliche Charakteristiken genannt, wobei trotz aller Kritik am DSM-III-R immer noch kriminelle Verhaltensweisen einfliessen. Differentialdiagnostisch kommen Schizophrenie, Manie sowie Alkohol- und Drogenmissbrauch in Frage. Ätiologisch sind noch nicht alle Fragen geklärt, wobei einige Befunde auch auf eine genetische Prädisposition hinweisen (z.B. Cloninger, 1978; s. Fiedler 1996, S. 207).

3.5 Borderline Persönlichkeitsstörung (301.83, F60.31)

Ursprünglich wurde das Konzept der Borderline-Störung, so Fiedler (1996, S. 215-217), vor allem von der Psychoanalyse verwendet. Sie beschreibt damit Randphänomene auf der fliessenden Grenze zwischen Schizophrenie und Neurose. Schliesslich wurde der Borderline-Begriff ab DSM-III und ICD-10 für eine Persönlichkeitsstörung verwendet und an das ursprüngliche Konzept trat die Schizotypie (s. K. 3.2). In der ICD-10 ist die Borderline-Störung eine Unterform der sogenannt emotional instabilen Persönlichkeitsstörung (F60.3). Die zweite Unterform nennt sich „impulsiver Typus“ (F60.30). Wobei der „Borderline Typus“ (F60.31) ähnlich wie die Borderline Persönlichkeitsstörung im DSM-IV beschrieben wird und sich der impulsive Typus durch emotionale Instabilität, mangelnde Impulskontrolle, sowie durch Kritik ausgelöste Ausbrüche gewalttätigen Verhaltens charakterisiert. Gesicherte Risikofaktoren für die Entwicklung einer Borderline

Persönlichkeitsstörung sind frühe Erfahrung sexueller Gewalt, körperlicher Gewalt und Vernachlässigung durch primäre Bezugspersonen. Dabei erleben die Patienten subjektiv häufiger aversive Anspannungszustände, die jedoch selten als spezifische Emotionen wie Angst, Wut oder Schuld wahrgenommen werden (Bohus, 2000).

DSM-IV nennt folgende Diagnosekriterien:

Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität. Die Störung beginnt im frühen Erwachsenenalter und tritt in den verschiedensten Situationen auf. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

-verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden

-ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen Extremen der Idealisierung und der Entwertung gekennzeichnet ist

-Identiätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung

- Impulsivitätin mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, „Fressanfälle“)

- wiederholtesuizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten

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- affektiveInstabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung

- chronischeGefühle der inneren Leere

- unangemessene,heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren

- vorübergehende,durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome

Besonders vielfältig ist die Ätiologie der Borderline Persönlichkeitsstörung. Nebst psychoanalytischen, Familien- und Genetikstudien, entstanden auch spezifische Therapieansätze (s. K. 7.1).

3.6 Histrionische Persönlichkeitsstörung (301.50, F60.4)

Histrionisch stammt vom griechischen Wort Histrione für Schauspieler. In der ICD-10 müssen mindestens drei der folgenden Zusatzkriterien für die Diagnose erfüllt sein:

-Dramatisierung bezüglich der eigenen Person, theatralisches Verhalten, übertriebener Ausdruck von Gefühlen.

-Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere Personen oder Umstände.

-Oberflächliche und labile Affektivität.

-Andauerndes Verlangen nach Aufregung, Anerkennung durch andere, und Aktivitäten, bei denen die betreffende Person im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht.

-Unangemessen verführerisch in Erscheinung und Verhalten.

-Übermässiges Interesse an körperlicher Attraktivität.

Interessant an der histrionischen Persönlichkeitsstörung ist die Geschlechtsasymmetrie. Frauen erhalten diese Diagnose weitaus häufiger zugesprochen als Männer. Dazu werden zwei Gründe genannt. Erstens basiert das Konzept der histrionischen Persönlichkeit sstörung auf vorwiegend weiblichen Verhaltensstereotypen. Zweitens ist die histrionische Persönlichkeitsstörung mit dem Begriff sowie den zahlreichen Konzepten der Hysterie verwandt, die per se weibliche Stereotypen beinhaltet (Fiedler, 1995, S. 270ff).

3.7 Narzisstische Persönlichkeitsstörung (301.81, F60.8)

Ohne an dieser Stelle auf die Psychoanalyse Freudscher Prägung einzugehen, werden einige Grundzüge des Begriffes Narzissmus beschrieben. Narzissmus bezeichnet in seiner allgemeinen Form die interaktionelle Fähigkeit eines Menschen, relativ konstante positive wie negative zwischenmenschliche Beziehungen auszubilden. In seiner negativen Variante zur Kennzeichnung einer Persönlichkeitsstörung bezeichnet der Narzissmus zumeist das Gegenteil: nämlich eine Störung der Beziehungsfähigkeit, die durch Selbstbezogenheit, eine hohe Empfindlichkeit gegenüber der Einschätzung durch a ndere und durch einen Mangel an Einfühlungsvermögen bestimmt ist (Fiedler, 1995, S. 279). Im DSM-IV (1998, S.257) wird eine Liste von neun Zusatzkriterien für die narzisstische Persönlichkeitsstörung aufgeführt. In der ICD-10 fehlt dieser Typus, da eine valide Zuordnung einer Person zu dieser Persönlichkeitsstörung eine genaue Kenntnis der Innenperspektive des Klienten und somit meist eine mehrjährige therapeutische Beziehung bedingt.

Unter Cluster C werden im DSM-IV die ängstlich-vermeidende, die dependente, die zwanghafte sowie weitere nicht bezeichnete Persönlichkeitsstörungen zusammengefasst.

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3.8 Ängstlich (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (301.82, F60.6)

Vorgänger dieses Typus (Fiedler, 1995, S. 289) waren der „sensitive Charakter“ Kretschmers (1921) und die „selbstunsichere Persönlichkeit“ bei Schneider (1923). Im DSM-III wird die soziale Phobie erstmals von der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung unterschieden. Ein Hauptmerkmal der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung liegt in der übertriebenen Empfindsamkeit gegenüber Able hnung anderer. Prototypisch ist eine offensichtliche Störung der Nähe-Distanz-Regulation. Obwohl sich die Person nach einer engen Beziehung sehnt, vermeidet sie doch enge Kontakte aus Angst abgelehnt zu werden. Die ICD-10 nennt folgende Zusatzkriterien, wobei wiederum mindestens drei erfüllt sein müssen.

-Andauernde und umfassende Gefühle von Anspannung und Besorgtheit.

-Überzeugung, selbst sozial unbeholfen, unattraktiv und minderwertig im Vergleich zu anderen zu sein.

-Ausgeprägte Sorge, in sozialen Situationen kritisiert oder abgelehnt zu werden.

-Abneigung, sich auf persönliche Kontakte einzulassen, ausser man ist sich sicher, gemocht zu werden.

-Eingeschränkter Lebensstil wegen des Bedürfnisses nach körperlicher Sicherheit.

-Vermeidung sozialer und beruflicher Aktivitäten, die zwischenmenschliche Kontakte voraussetzen, aus Furcht vor Kritik, Missbilligung oder Ablehnung.

Überempfindlichkeit gegenüber Ablehnung und Kritik können zusätzliche Merkmale sein.

Theorien über diese Persönlichkeitsstörung deuten, so Fiedler (1995, S. 285), auf eine Diathese-Stress-Wirkung hin, aus welcher sich eine erhöhte zwischenmenschliche Vulnerabilität entwickeln soll.

3.9 Dependente Persönlichkeitsstörung (301.6, F60.7)

Dieses Konzept stammt aus frühen psychoanalytischen Überlegungen Karl Abrahams (1925, s. Fiedler 1995, S. 297). Er beschrieb typische Charaktereigenschaften, die sich im Laufe der Ich-Entwicklung bilden können, wobei einige seiner Konzepte bis heute eingeflossen sind. Das DSM-IV (1998, S. 259) beschreibt die dependente Persönlichkeitsstörung wie folgt:

Ein tiefgreifendes und überstarkes Bedürfnis, versorgt zu werden, das zu unterwürfigem und ankla mmerndem Verhalten und Trennungsängsten führt. Die Störung beginnt im frühen Erwachsenenalter und tritt in den verschiedensten Situationen auf. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

-hat Schwierigkeiten, alltägliche Entscheidungen zu treffen, ohne ausgiebig den Rat und die Bestätigung anderer einzuholen

-benötigt andere, damit diese die Verantwortung für seine/ihre wichtigsten Lebensbereiche übernehmen

-hat Schwierigkeiten, anderen Menschen gegenüber eine andere Meinung zu vertreten

-hat Schwierigkeiten, Unternehmungen selbst zu beginnen oder Dinge unabhängig durchzuführen

-tut alles Erdenkliche, um die Versorgung und Zuwendung anderer zu erhalten bis hin zur fre iwilligen Übernahme unangenehmer Tätigkeiten

-fühlt sich alleine unwohl oder hilflos aus übertriebener Angst, nicht für sich selbst sorgen zu können

-sucht dringend eine andere Beziehung als Quelle der Fürsorge und Unterstützung, wenn eine enge Beziehung endet

-ist in unrealistischer Weise von Ängsten eingenommen, verlassen zu werden und für sich selbst sorgen zu müssen

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In der ICD-10 finden sich ähnliche Kriterien, die sich unwesentlich unterscheiden. Nach der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansicht Becks (1993, S.304) entsteht die Angst vor unabhängigen Entscheidungen aus einer früh gelernten, übermässigen Neigung zur Anpassung, welche in einem Zutrauen in die Richtigkeit der Verantwortungsübernahme durch andere resultiert. Diese Neigung führt dazu, dass sich die Selbstsicherheit längerfristig rückbildet.

3.10 Zwanghafte Persönlichkeitsstörung (301.4, F60.5)

In der ICD-10 wird der Begriff „ anankastische Persönlichkeitsstörung“ anstatt zwanghafte Persönlichkeitsstörung verwendet. Zwanghafte Persönlichkeitsarten wurden schon durch Equirol (1839; Fiedler, 1995, S.310) beschrieben. Im Kern blieb das Zwanghafte bis heute in den Konzepten bestehen. Dabei wurde nicht überall zwischen Zwangsstörung (F42) und zwanghafter Persönlichkeitsstörung im Detail unterschieden. In der ICD-10 (1999, S. 231) müssen mindestens drei der folgenden Zusatzkriterien erfüllt sein:

-Übermässiger Zweifel und Vorsicht.

-Ständige Beschäftigung mit Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation oder Plänen.

-Perfektionismus, der die Fertigstellung von Aufgaben behindert.

-Übermässige Gewissenhaftigkeit, Skrupelhaftigkeit und unverhältnismässige Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung von Vergnügen und zwischenmenschlichen Beziehungen.

-Übermässige Pedanterie und Befolgung von Konversationen.

-Rigidität und Eigensinn.

-Unbegründetes Bestehen auf der Unterordnung anderer gegenüber eigenen Gewohnheiten oder unbegründetes Zögern, Aufgaben zu erledigen.

-Andrängen beharrlicher und unerwünschter Gedanken oder Impulse.

Nach Freud entsteht die zwanghafte Persönlichkeit aus einer fixierten Abwehr von Impulsen analer Konflikte (Fiedler, 1995, S. 316). Die Kognitive Psychologie führt die zwanghafte Persönlichkeitsstörung auf einen detailorientiert-dysfunktionalen Denkstil zurück, währenddem verhaltenstherapeutische Ansätze einen gelernten, automatisierten und zwanghaften Denkstil gegenüberstellen. Die Interpersonelle Perspektive richtet das Augenmerk auf eine grundlegende interaktionelle Unsicherheit. Zur Überwindung der interaktionellen Unsicherheit wird rigid versucht, übermässige Regel- und Normvorgaben aufrecht zu erhalten.

3.11 Passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung

Da epidemiologische Studien Prävalenzraten zwischen 0 und 52 Prozent ergaben, verzichtete die ICD-10 auf diese Persönlichkeitsstörung. Im DSM-IV wurde ein Mittelweg eingeschlagen, wobei diese Störung im Anhang aufgeführt wird. Meines Erachtens müsste die passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung hoch mit der Typ-A Persönlichkeit (s. Stroebe, 1992, S.442) kovariieren. Die Typ-A Persönlichkeit wurde bei der Ermittlung von Risikofaktoren für koronare Herzkranzgefässerkrankungen gefunden, wobei sich die Faktoren „Feindseligkeit“ und „Aggressivität“ in Metaanalysen bestätigen liessen. Dabei steht der passive Widerstand aber eher im Hintergrund. Eine vergleichende Untersuchung würde sich jedenfalls lohnen. Auf die Ätiologie soll an dieser Stelle aufgrund widersprüchlicher empirischer Befunde nicht eingegangen werden.

ICD-10 und DSM-IV reservieren jeweils eine eigene Diagnose für „nicht näher bezeichnete Persönlichkeitsstörungen“. Zusätzlich führt die ICD-10 eine Diagnose für kombinierte und sonstige Persönlichkeitsstörungen (F61) an. Auf die Kombination von Persönlichkeitsstörungen geht das nächste Kapitel ein.

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3.12 Kombination von Persönlichkeitsstörungen

Bei genauerer Betrachtung wird offensichtlich, dass die bisher genannten Persönlichkeitsstörungen interkorrelieren müssen (vgl. Abb. 4). Die Komorbiditäts-forschung schlägt dazu einige Modelle vor zur Veranschaulichung der Zusammenhänge (s. Abb. 5). In Zukunft werden prospektive Studien mehr Klarheit auf dem Kontinuum zwischen den Grenzen und fliessenden Übergängen der Persönlichkeitsstörungen schaffen. Davon wird insbesondere die Differentialdiagnostik profitieren können.

4 Epidemiologie

Es erstaunt deshalb nicht, dass aufgrund der Komorbiditäten der Persönlichkeitsstörungen untereinander und zu anderen psychischen Erkrankungen die Prävalenzen bei ambulant und stationär behandelten Patienten zwischen 2 und 18 Prozent schwanken (Fiedler, 1995, S.377ff). Dies lässt wiederum auf die unterschiedliche Diagnosebereitschaft von Persönlichkeitsstörungen einzelnen Fachleute schliessen. Primär wird wahrscheinlich die Uneinheitlichkeit der Epidemio-logischen Forschungen für derart grosse Prävalenzschwankungen verantwortlich sein. Für einige Störungen lassen sich nach Loranger (1994; s. Fiedler, 1995, S. 381) die folgenden absteigenden Prävalenzraten bei ambulant und stationär behandelten Patienten nennen: Borderline- (14-15%), selbstunsicher-vermeidende (11-15%), histrionische (4-7%) und dependente (4%) Persönlichkeitsstörung.

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5 Verlauf

Über den Verlauf von Persönlichkeitsstörungen existiert aufgrund fehlender prospektiven Studien (s. K. 13) keine allgemeingültige Meinung. Dittmann und Stieglitz (1996; s. Freyberger, 1996, S. 228) gehen davon aus, dass die gestörten Persönlichkeitsanteile im Laufe des Lebens qualitativ weitgehend unverändert bleiben, wobei in der Regel der Ausprägungsgrad mit der Zeit abnimmt. Dies begründen sie damit, dass es Persönlichkeitsgestörten gelingt, eine entsprechende soziale Nische und vor allem einen geeigneten und anpassungsfähigen Partner zu finden. Für den Langzeitverlauf gilt nach Tölle (1999, S. 114) eine Drittelregel: Beim ersten Drittel wird ein ungünstiger Verlauf beobachtet. Beim Zweiten kommt es zu weitgehe nden Kompromissen im Lebensverlauf. Beim Letzten wird ein günstiger Verlauf mit ausreichender bis guter Lebensbewältigung beobachtet.

6 Allgemeine Therapieansätze

Unter allgemeinen Therapieansätzen werden die auf mehrere Persönlichkeitsstörungen anwendbaren Therapien verstanden und unter spezifischen Therapieansätzen solche, die auf spezifische Persönlichkeitsstörungen zugeschnitten sind.

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6.1 Der psychoanalytische Ansatz in der Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen

Der psychoanalytische Ansatz bemüht sich um den Aufbau des Selbstwertes und des Selbstbildes im Rahmen einer engen psychoanalytischen Übertragungsbeziehung. Dabei werden nach Rudolfs psychodynamischem A nsatz (1996; s. Schmitz, 1996, S. 131) die charakteristischen Beziehungsschwierigkeiten, die sich auch in der Analytiker-Klienten-Beziehung manifestieren, bewusst gemacht, durchgearbeitet und umstrukturiert. Eine Zusammenfassung der Therapieziele stellt Abbildung 6 dar.

6.2 Der Interpersonelle Therapieansatz der Persönlichkeitsstörungen

Benjamin (1996; s. Schmitz, 1996, S.139ff) geht davon aus, dass es möglich ist, zwischen verschiedenen Therapietechniken zu wählen. Seiner Meinung nach ist eine psychische Erkrankung eine „Anpassung“ und kein „Zusammenbruch“. Dabei entsteht die Anpassung aus genetisch verankerten und biochemisch verankerten Vulnerabilitäten, kann aber auch durch soziale Lernprozesse geprägt werden. Bei sozialen Lernprozessen formen spezifische Erfahrungen spezifische Symptome. Bei empathischer B etrachtung dieser Symptome ergeben sie allmählich einen Sinn. So existieren drei Nachahmungsprozesse, die das Lernen von Anpassungen aus früheren Beziehungen beleuchten können:

1. Identifikation (sei wie das frühere Objekt) 2. Rekapitulation (handle, als sei das frühere Objekt noch da) 3. Introjektion (behandle dich selbst so, wie es das Objekt getan hat)

Die nachgeahmten Bindungsobjekte nennt Benjamin „Wichtige Bezugspersonen und ihre Internalisierten Repräsentationen (IPIRs)“. Wenn sich ein Patient wie früher mit einer IPIR verhält, wird Sicherheit aktiviert. Aus dieser Analyse folgt nun, dass die

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Beziehung zu schädlichen IPIRs geändert werden muss, um die aus ihnen entstandenen destruktiven Persönlichkeitsmuster zu ändern. Durch die Zusammenarbeit des Therapeuten mit dem Patienten im freien Gesprächsstil und der Annahme, das sich der Patient „sinnvoll“ verhält, können die vom Patienten wahrgenommenen Probleme und deren Auswirkungen auf das Selbstkonzept bewertet werden. Dieses Vorgehen entspricht dem auf entwicklungsgeschichtlichem Lernen beruhenden Persönlichkeits- und Psychotherapiemodell (SASB-RLT-Modell) Benjamins: Die Beschreibungen der vom Patienten wahrgenommenen Probleme mit den darauf fo lgenden Reaktionen und deren Auswirkungen auf das Selbstkonzept werden mit den Verbindungen zwischen ehemaligen und gegenwärtigen Anpassungen durch die Strukturanalyse sozialer Beziehungen zur Geltung gebracht (vgl. Benjamin, 1996; s. Schmitz, 1996, S.140).

Interessanterweise folgert Benjamin (in Schmitz, 1996, S.140), dass Therapeutenunabhängig von ihrer Schule - erfolgreich sein werden, wenn sie einen oder mehrere der folgenden Punkte aus ihrem SASB-RLT-Modell einhalten:

1. Finde heraus woher Deine Persönlichkeitsmuster stammen und wozu sie dienen. 2. Entscheide, ob es wert ist, sie beizubehalten. Sind sie es nicht, dann beschliesse, dich zu ändern. 3. Erlerne neue Persönlichkeitsmuster.

6.3 Becks kognitive Therapie der Persönlichkeitsstörungen

Becks kognitive Theorie wurde ursprünglich zur Behandlung von Depressionen entwickelt und dann allmählich für Persönlichkeitsstörungen erweitert. Die kausalen Elemente von Becks Therapie für Persönlichkeitsstörungen (1993) sind die Wirkungen dysfunktionaler automatischer Gedanken, dysfunktionale Schemata und dysfunktionales zwischenmenschliches Verhalten. Dabei kann eine unglückliche Lebensgeschichte bei sensiblen Menschen zu zwingend verzerrten Schemata und zur Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen führen.

Das kognitive Therapiemodell enthält die These, dass wichtige kognitive Strukturen nach Kategorien und Hierarchien aufgebaut sind. Viele Probleme eines Patienten können in einer Kategorie zusammengefasst werden und durch Veränderungen eines einzigen Schemas oder weniger Schemata beeinflusst werden. Insofern stimmen die Theoretiker der kognitiven Therapie mit den Psychoanalytikern überein, dass es in der Regel sehr produktiv sei, die Kernprobleme bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen zu identifizieren und modifizieren. Die kognitive Therapie geht aber davon aus, dass die kognitiven Strukturen im Bereich des Bewusstseins liegen und dass besondere Übungen dem Bewusstsein weitere Bereiche zugänglich machen können. Zu diesen Übungen zählen das Aufdecken dysfunktionaler Schemata, die daraus entstehenden automatischen Gedanken und dysfunktionales zwischenmenschliches Verhalten.

In der Therapie werden zuerst die Kreiskäufe durchbrochen, welche die Probleme des Patienten aufrechterhalten oder gar verstärken. Dazu gehört insbesondere das Aufdecken und Präsentieren automatischer Gedanken. Dann wird ein Fallkonzept erstellt, bei dem der Patient aktiv mitwirkt und das laufend angepasst wird. Durch systematisch wiederholtes Infragestellen dysfunktionaler Annahmen kann schliesslich die Grundlage für neue Einstellungen geschaffen werden. Zwischen den Therapiesitzungen setzen die Patienten ihre Therapiearbeit selbständig fort. Die

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Therapeuten sollen anhand der im Fallkonzept notierten Annahmen Ordnung schaffen und damit versuchen, das Selbstkonzept der Patienten sowie ihre Lebensregeln festzustellen und zu verbessern. Dabei bleiben insbesondere bei

Persönlichkeitsstörungen immer noch Schemata übrig, die tief verwurzelt sind. (Dies sei laut Beck (1993, S.52) der Grund, wieso sein Therapieansatz bei Depressionen und Angststörungen eine bessere Wirkung zeige als bei Persönlichkeitsstörungen.) Dennoch stärkt sich im Laufe der Therapie die Selbstwirksamkeit der Patienten, was wiederum die Reduktion der Symptomatik zum Ziel hat.

Nebst den tief verwurzelten Schemata bei Persönlichkeitsstörungen bereitet die mangelnde Compliance der Patienten gerade bei der selbständigen Therapiearbeit Schwierigkeiten. Das erklärt, warum Beck (1993) vor allem auf klinische Anwendungen eingeht, wo selbständige Therapiearbeit besser fasst. Schliesslich beschreibt Beck in seinem Buch (1993) ausführlich spezifische Therapievarianten für die einzelnen Typen der Persönlichkeitsstörungen.

7 Spezifische Therapieansätze

Unter den spezifischen Therapieansätzen soll hier mustergültig die Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) von Linehan (1996; s. Schmitz, 1996, S. 179) für Borderline Persönlichkeitsstörungen erläutert werden.

7.1 Dialektisch Behaviorale Therapie von Linehan

Die Borderline Persönlichkeitsstörungen zeigen für viele Therapeuten die belastendsten Verhaltensmuster, die in der Psychiatrie existieren. Ständige selbstschädigende und häufige parasuizidale Handlungen fordern die Therapeuten über lange Zeiträume hinweg. Die DBT wurde zunächst als ambulantes Behandlungskonzept für chronisch suizidale Patienten mit Borderline-Störung entwickelt.

Die DVT basiert auf der Biosozialen Theorie. Die Biosoziale Theorie besagt, „dass die Verhaltensmuster bei Borderline Persönlichkeitsstörung entweder funktional in Beziehung zu einer fundamentalen Dysregulation des emotionalen Systems stehen oder unvermeidbare Konsequenzen dieser Dysregulation sind. Es wird angenommen, dass die emotionale Dysfunktion die Schlüsselpathologie darstellt und daher weder einfach ein Symptom noch eine blosse Beschreibung ist. Diese systematische Dysregulation ist eine Folge emotionaler Vulnerabilität in Kombination mit ausgeprägten Schwierigkeiten, emotionale Reaktionen zu steuern (Linehan 1996; s. Schmitz, 1996, S. 181)“.

Nebst der emotionalen Dysregulation spielen die „ invalidierenden Umfelder“ eine wesentliche Rolle. Ein invalidierendes Umfeld wird definiert durch die Tendenz, die persönlichen Erfahrungen eines Borderline Patienten zu verneinen oder auf sie una ngemessen zu reagieren. Im Speziellen gilt diese Tendenz für persönliche Erfahrungen ohne einfach zu deutende Begleiterscheinungen (z.B. erhöhte Temperatur bei Krankheit). Als prototypisch invalidisierendes Umfeld kommt ein verdeckter sexueller Missbrauch in der Kindheit in Frage. Borderline Patienten haben nie gelernt, emotionale Erregung adäquat zu benennen, zu steuern, zu tolerieren oder den eigenen emotionalen Reaktionen als valide Ereignisinterpretationen zu vertrauen. Hier liegt ein Hauptansatzpunkt der DBT verborgen: die Validierung. Die wichtigste Komponente der Validierung liegt darin, den Klienten zu vermitteln, dass sie tatsächlich vollkommen sind. Im Extremfall muss der Therapeut das letzte Körnchen

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Weisheit im Funktionsniveau des Klienten suchen und herausfinden, was zu den gegebenen Umständen normativ sowie valide ist. Validierung kann auf einer der folgenden fünf Stufen stattfinden:

1. Aktives Beobachten (unvoreingenommenes Zuhören des Therapeuten) 2. Reflexion (widerspiegeln der beobachteten Gedanken, Gefühle und Verha ltensweisen durch den Therapeuten) 3. Gedanken lesen (Formulierung von Gedanken, Erinnerungen, Annahmen und Gefühlen die der Klient nicht verbalisiert) 4. Validierung in bezug auf die Vergangenheit (Aufzeigen der wesentlichen Lernerfahrungen und biologischen Faktoren, welche die gegenwärtigen dysfunktionalen Reaktionsmuster unvermeidlich machten) 5. Validierung in bezug auf die Gegenwart (Aufzeigen der wesentlichen Ereignisse im gegenwärtigen Umfeld, welche die gegenwärtigen dysfunktionalen Reaktionsmuster unterstützen und verstärken)

Ein weiterer wesentlicher Punkt der DBT besteht in der radikalen Akzeptanz der aktuellen Verhaltensweisen auf verbaler Ebene. Dazu bedient sich Linehan (1996; s. Schmitz, 1996, S. 194) folgender aus dem ZEN abgeleiteten Prinzipien.

1. Alle Individuen und die gesamte Realität sind eins. Grenzen sind nur eine Täuschung. 2. Die Welt ist vollkommen so wie sie ist: alles ist, wie es sein sollte. 3. Bindung ist die Wurzel allen Leids. 4. Die gesamte Realität, einschliesslich eigener Handlungen und Reaktionen, ist vergänglich, sie kommt und geht wie Wellen im Meer. 5. Alle Individuen haben eine natürliche Fähigkeit für Erleuchtung und Wahrheit. 6. Die wesentliche Erfahrung ist, dass Form leer ist und dass deshalb das Selbst leer und gleichzeitig eine Einheit ist.

Linehan wählt ZEN, da ZEN-Gedanken und ZEN-Übungen von der buddhistischen Religion leicht zu trennen sind. Meiner Meinung nach muss die Verwendung von ZEN, angesichts der nachgewiesenen Verminderung häufiger Selbstverletzungen, Suizidgedanken und -versuchen während der DBT, nicht gerechtfertigt werden. Bohus (2000) installierte an der Universität Freiburg ein Modell zur stationären Therapie, welches sich nach den Richtlinien der DBT orientiert. Sein Modell soll als Teilmodul der ambulanten DBT gesehen werden. Es zeigten sich im Rahmen einer Evaluationsstudie bemerkenswerte Verbesserungen der Selbstschädigungen. Zudem reduzierte sich die Anzahl der Wiederaufnahmen während eines Drei-Monate-Intervalls.

8 Medikamentöse Therapien

Nach Dittmann (1996; s. Freyberger, 1996, S. 228) ist die Indikatio n zur Psychopharmakotherapie nur in Krisenzeiten gegeben. Die Langzeittherapie mit Substanzen, die ein hohes Abhängigkeitspotential aufweisen, soll gänzlich vermieden werden. D azu zählen Benzodiazepine, aber auch Neuroleptika sollen aufgrund der Gefahr von Spätdyskinesien nur vorübergehend angewendet werden. Bei aggressiven Persönlichkeitsstörungen sind Versuche mit Carbamazepin, Lithium oder

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Antidepressiva vom Typ der Serotonin-Re-uptake-Hemmer indiziert. Dittmann empfiehlt eine psychopharmakologische Behandlung nie isoliert, sondern nur gemeinsam mit einer psychotherapeutischen Intervention durch zu führen. Haas (1997, S. 122) zeigt eine Übersicht der möglichen Indikationen von Psychopharmaka nach der DSM-IV Clusterunterteilung (s. Abb. 7).

9 Diskussion

Aufgrund der spät durchgeführten statistischen Vergleiche, welche bei der Einführung des DSM-III auf Persönlichkeitsstörungen angewendet wurden, hat erst Mitte der achtziger Jahre eine Vereinheitlichung der Diagnosesysteme stattgefunden. Dennoch sind erst anfangs Neunziger Becks kognitiver Ansatz für Persönlichkeitsstörungen (1990), Benjamins interpersoneller Ansatz (1993), sowie Linehans Dialektisch Behaviorale Therapie für Borderline (1993) entstanden. Die Psychoanalyse entwickelte schon früher Konzepte zu Borderline Störungen, verstand darunter jedoch Krankheiten im Grenzbereich zwischen Neurosen und Psychosen. Erst in neuerer Zeit passte sich die Psychoanalyse den Begriffen der modernen Diagnosesysteme an. Immer noch fehlen prospektive Langzeitstudien zum Vergleich der einzelnen Therapieansätze. Neuere Metaanalysen (vgl. Bateman, 2000) vergleichen möglichst viele Einzelstudien aus Internetdatenbanken, um die Effizienz psychotherapeutischer Behandlungen bei Persönlichkeitsstörungen zu untermauern. Solche Metastudien unterscheiden aber nicht zwischen den einzelnen Therapieansätzen. Weiter bestehen methodische Schwierigkeiten bei Metastudien:

Die Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen ist immer noch unbefriedigend gelöst und die Komorbidität der Persönlichkeitsstörungen hoch. Eine Randomisierung der Patienten stellt sich immer wieder als schwierig heraus. Dann sind die Therapien vielleicht gar nicht so spezifisch und schliesslich unterscheiden sich die Messzeitpunktintervalle einzelner Studien. Für die nächsten Jahre bleibt zu hoffen, dass neue spezifische Therapieansätze, ähnlich der DBT, von Beginn der Therapieeinführung weg wissenschaftliche Langzeitevaluationen durchführen. Das grundlegende Problem solcher Evaluationen besteht darin, dass sie kostbare Zeit benötigen und sich mit laufend ändernden Therapien nicht vertragen (die Reliabilität ist nicht mehr gewährleistet). Es muss grundsätzlich abgewogen werden zwischen der Energie, welche mit den bis dato bestehenden Therapieansätzen für die Heilung von Persönlichkeitsstörungen verwendet wird und der Energie welche in die Forschung sowie Entwicklung neuer, effizienterer und möglicherweise schneller heilender Therapien investiert wird.

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Je schwerwiegender die Persönlichkeitsstörung, desto spezifischer sollte der zu wählende Therapieansatz sein. Zudem sollten schwere Persönlichkeitsstörungen in Krisenzeiten stationär behandelt werden. In bezug auf Psychopharmakotherapien teile ich die Meinung Dittmans (s. K. 8).

10 Zusammenfassung

Die Darstellung der verschiedenen Typen von Persönlichkeitsstörungen sowie der meist verwendeten Therapieangebote sind die zentralen Bestandteile dieser Hausarbeit.

Zuerst wird eine Erklärung des Begriffs der Persönlichkeit gegeben. Nach der Gege nüberstellung der verschiedenen Persönlichkeitsstörungen der ICD-10 und des DSM-IV folgen Erläuterungen zu Epidemiologie und Verlauf von Persönlichkeitsstörungen. Dann geht die Hausarbeit auf den psychodynamischen Therapieansatz nach Rudolf, Benjamins interpersonellen Ansatz und schliesslich auf Becks kognitiven Ansatz ein. Als spezifischer Ansatz wird beispielhaft die Dialektisch Behaviorale Therapie nach Linehan für Borderline Persönlichkeitsstörungen erläutert. Dann folgt, gestützt auf Dittman, eine kritische Beurteilung der Psychopharmakotherapie mit der Erläuterung möglicher Indikationen bei Persönlichkeitsstörungen.

11 Anhang

11.1 Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Übersicht der faktorenanalytisch ermittelten Dimensionen der Persönlichkeit aus dem Big-Five-Modell.

Abb. 2: Vergleich der Konzepte der Persönlichkeitsstörungen nach Loranger zwischen Schneiders Unterteilung, ICD-10 und DSM III-R. Abb. 3: Illustration Moffitts pubertätsgebundenen und überdauernden Form antisozialer Tendenzen. Abb. 4: Vergleich des erweiterten Big-Five Modells mit den

Persönlichkeitsstörungen durch multidimensionale Skalierung. Abb. 5: Modell einer hierarchischen Anordnung der Persönlichkeitsstörungen zwischen normalen Persönlichkeitseigenarten und psychotischen (schizophrenen und affektiven) Störungen.

Abb. 6: Die nach den Bereichen des psychodynamischen Ansatzes Rudolfs unterteilten Therapieziele.

Abb. 7: Übersicht möglicher Psychopharmakaindikationen unterteilt nach den DSM-IV Cluster.

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11.2 Literaturverzeichnis

Asendorpf, J. B. (1996). Psychologie der Persönlichkeit - Grundlagen. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag.

Bateman, A. W. & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder. British Journal of Psychiatry, 177, 138-143.

Beck, A. T., Freeman, A., Pretzer, J., Davis, D. D., Fleming, B., Ottaviani, R., Beck, J., Simon, K. M., Padesky, C., Meyer, J. & Trexler, L. (1993). Kognitive Therapie der Persönlichkeitsstörungen (2. Aufl.). München: Psychologie Verlags Union.

Davison, C. D. & Neale, J. M. (1998). Klinische Psychologie (5. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

DSM-IV (1998). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen. Göttingen: Hogrefe.

Fiedler, P. (1995). Persönlichkeitsstörungen (2. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Freyberger, H. J. & Stieglitz, R.-D. (1996). Kompendium der Psychiatrie und Psychotherapie (10. Aufl.). Basel: Karger.

Haas, S. (1997). Pharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen. In P. Hartwich (Hrsg.), Persönlichkeitsstörungen: Psychotherapie und Pharmakotherapie (S. 107-129). Berlin: Wissenschaft und Praxis.

ICD-10 (1999). Internationale Klassifikation psychischer Störungen (3. Aufl.). Bern: Huber.

Loranger, A. W. (1997). Assesment and diagnosis of personality disorders. Cambridge: University Press.

Moffitt, T. E. (1993). Adolescence-limited and life-course-persistent antisocial behavior: A development taxonomy. Psychological Review, 100, 674-701.

Schmitz, B., Fydrich, T. & Limbacher, K. (1996). Persönlichkeitsstörungen: Diagnostik und Psychotherapie. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Stroebe, W., Hewstone, M., Codol, J.-P. & Stephenson, M. (1992). Sozialpsychologie: Eine Einführung (2. Aufl.). Berlin: Springer.

Tölle, R. (1999). Psychiatrie (12. Aufl.). Berlin: Springer.

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