Roman Ferreau Wie kann die Pflege zeigen was sie leistet  

Inhaltsverzeichnis

1  Einleitung.  3

2  Auswirkungen der Krankenhausfinanzierung auf die  

  Pflege.  5

3  Wie kann die Pflege auf die Veränderungen reagieren.  8

4  Leistungserfassung in der Pflege.  9

4.1  Warum ist Leistungserfassung in der Pflege notwendig  9

4.2  Pflegeaufwandstudie des Kantonspitals St. Gallen.  11

4.3  Methoden zur Leistungserfassung in der Pflege.  12

4.3.1  Pflegeaufwand.  13

4.3.1.1  Leistungserfassung in der Pflege LEP  13

4.3.1.2  Projekt de Recherche en Nursing.  15

4.3.1.3  Pflegepersonalregelung.  17

4.3.2  Pflegeintervention.  19

4.3.3  Pflegeergebnisse.  20

4.3.4  Pflegediagnosen.  21

5  Integration in das GR-DRG System.  25

5.1  Leistungserfassung nach Pflegeaufwand.  26

5.2  Leistungserfassung mit Pflegeinterventionen.  27

5.3  Leistungserfassung nach Pflegeergebnissen.  27

5.4  Leistungserfassung mittels Pflegediagnosen.  28

6  Resümee.  30

7  Literaturverzeichnis.  32

7.1  Monographien, Gesetze und Verordnungen.  32

7.2  Zeitschriftenartikel.  32

7.3  Internet.  33

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1 Einleitung

Es gab in den letzten 15 Jahren zahlreiche Veränderungen in der Krankenhausfinanzierung, immer vor dem Hintergrund steigender Ausgaben und politisch gewollter Reduzierung dieser Kosten. Das grundlegende Problem hierbei ist die Diskrepanz zwischen den immer größeren medizinischen Möglichkeiten, dem Steigen von Durchschnittsalter und Lebenserwartung und der fehlenden gesellschaftlichen Bereitschaft, die dafür notwendigen Kosten zu tragen. Jeder Einzelne beansprucht für sich das medizinisch Machbare, doch die auch von ihm mitzutragenden Kosten sollen nicht steigen.

Aus diesem kaum lösbaren Konflikt entstanden immer neue Gesundheitsreformgesetze mit dem Ziel die Ausgaben zu reduzieren. Der neueste Versuch in diesem Bereich ist nun die Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG). Ein Krankenhausfinanzierungssystem, welches vor über 20 Jahren in den USA entwickelt wurde und mit den Jahren weite Verbreitung insbesondere im englischsprachigen Raum (außer Großbritannien) sowie in den Skandinavischen Ländern fand. Die Selbstverwaltungsorgane aus Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Krankenhäuser beschlossen am 30. Juni 2000, das System der Australian Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG) als Grundlage für das zu erstellende deutsche DRG System den German Refined Diagnosis Related Groups (GR-DRG) zu nehmen. 1

Dies bedeutet zukünftig eine Bezahlung der Krankenhaus-Leistungen nach der Diagnose und spezieller Therapien, erfasst in diagnosebezogenen Fallgruppen den DRG. Eine Berücksichtigung besonderer pflegerischer Leistungen erfolgt in diesem System nicht. 2

1 Vgl.: Das Krankenhaus, Starthilfe DRG, Sonderausgabe zur Medica 2000, S.16, Kohlhammer Verlag, Stuttgart 2000.

2 Vgl.: Hunstein, D., Bartholomeyczik, S., Pflege und DRGs, Dr.med.Mabuse, Heft März/April 2001, S. 24-26, Mabuse-Verlag Frankfurt.

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Im Verlauf dieser Arbeit werden die Gefahren und Probleme für die Pflege durch ein nur an medizinischen Diagnosen und Therapien ausgerichtetes Krankenhausfinanzierungssystem dargestellt. Sowie die Notwendigkeit pflegerischer Leistungserfassungssysteme erläutert und begründet. Dies erfolgt z.B. mit der 1997 am Kantonspital St. Gallen durchgeführten Pflegeaufwandstudie. Diese zeigt sehr deutlich die unterschiedliche Bandbreite des pflegerischen Leistungsaufwandes bei gleicher medizinischer Diagnose.

Als Konsequenz aus diesem Studienergebnis werden verschiedene bereits erprobte Leistungserfassungssysteme in der Pflege beschrieben und mit Hilfe grafischer Beispiele erläutert. Den Abschluss bildet die Darstellung von Möglichkeiten zur Einbeziehung pflegerischer Leistungen in das neue Krankenhausfinanzierungssystem GR-DRG.

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2 Auswirkungen der Krankenhausfinanzierung auf die Pflege

Wie die Entwicklungen nach Einführung der Fallpauschalen im operativen Bereich gezeigt haben, wird es zu einer deutlichen Leistungsverdichtung kommen. Da für die DRG Berechnung allerdings die Entlassungsdiagnosen sowie bestimmte Nebendiagnosen entscheidend sind, ist zur Ermittlung ein gewisser zeitlicher Rahmen notwendig. Es wird also aus wirtschaftlicher Sicht darauf ankommen in möglichst kurzer Zeit mit gezielter Diagnostik die richtigen Haupt- und Nebendiagnosen zu ermitteln. Die im Zusammenhang mit der Diagnostik und Therapie stehenden pflegerischen Leistungen werden in immer kürzerer Zeit zu erledigen sein, wie z.B. die Vorbereitung auf spezielle endoskopische Untersuchungen. 3

Der Umfang der Diagnostik wird noch weiter zunehmen, wodurch der bereits bestehende zeitliche Konflikt mit der pflegerischen Versorgung noch verschärft wird. Schon heute muss der Arbeitsablauf in der Pflege sich häufig nach den Diagnostikterminen richten, um zu vermeiden bei pflegerische Tätigkeiten unterbrochen zu werden. Für die Patienten ist es unzumutbar z.B. während der Grundpflege zu Untersuchungen abgerufen zu werden, wie dies leider immer wieder geschieht.

Eine weiteres Problem entsteht bei der Frage der Notwendigkeit umfassender invasiver Diagnostik bei multimorbiden alten Menschen. Hier wird durch Pflegekräfte immer häufiger die Frage nach dem Sinn und der Notwendigkeit der Ausnutzung aller diagnostischen Möglichkeiten gestellt, obwohl es für die Therapie und insbesondere die Lebensqualität dieser Menschen keine Verbesserungen ermöglicht.

3 Vgl.: Greißinger, P., Rossels, H., Die Fallzahl steigt, die Fallkosten sinken, das Betriebsergebnis wird schlechter, in f&w - führen und wirtschaften im Kranken-

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Es ist in den letzten Jahren gelungen unter ethischen Gesichtspunkten mit vielen Ärzten einen gemeinsamen Weg zu finden. Es gelang zunehmend, bei der Frage nach der Notwendigkeit einer Untersuchung, dem ethischen Aspekt Gewicht zu verschaffen. Hierdurch konnte Diagnostik und Therapie, die nur zu ihrem Selbstzweck durchgeführt wurden, verringert werden. Durch die nun zu befürchtende Fixierung auf die Ermittlung möglichst vieler abrechnungsrelevanter Nebendiagnosen besteht die Gefahr großer Rückschritte und Konflikte. Oft tragen diese ethischen Konflikte auch ganz wesentlich zum Burnout unter Pflegekräften bei. 4

Durch die fehlende Möglichkeit der Abbildung pflegerischer Leistungen wird es in den Kliniken schwieriger werden die Position der Pflege im System Krankenhaus zu verbessern. Es ist zu befürchten, dass die Tendenzen der letzten Jahre sich noch verstärken werden und es zu einem weiteren Personalabbau im Pflegebereich kommen wird, bei gleichzeitig jährlich steigender Zahlen im ärztlichen Bereich. 5

Auch im Bereich der Investitionen wird sich dies bemerkbar machen. Die Anschaffung neuer Diagnosegeräte lässt sich dann viel leichter begründen als die Anschaffung neuer Pflegehilfsmittel. Eine für die Pflege positive Entwicklung wird es vermutlich im Bereich der ärztlichen Dokumentation geben, denn die Ärzte müssen zukünftig nachweisen können, wie sie zu der abgerechneten GR-DRG gekommen sind. Dies ist nur durch eine umfangreiche, leserliche und zeitnahe Dokumentation möglich. Doch auch im Bereich der Pflege muss die Dokumentation noch verbessert werden. Hier wird es zukünftig vor allem im Bereich der Pflegeüberleitung zu den ambulanten Pflegediensten und in die Pflegeheimen auf eine exakte, umfangreiche und zeitnahe Information und Dokumentation ankommen.

4 Vgl.: Schmidbauer, W., Hilflose Helfer, Rowohlt-Taschenbuch-Verlag, Reinbek 2000.

5 Vgl. Bundesgesundheitsministerium (Hrsg.), Statistisches Taschenbuch Gesundheit 2000, Juni 2000. 6

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Im Bereich der Pflege wird die Zusammenarbeit mit den Pflegediensten und Pflegeheimen von entscheidender Bedeutung für alle sein. Durch die weitere Verkürzung der Verweildauer und die zunehmenden ambulanten Versorgung werden mehr Patienten als bisher auf eine pflegerische Weiterversorgung nach dem Krankenhausaufenthalt angewiesen sein. Hier wird auch der Bedarf an Kurzzeitpflege- und Tagespflegeplätzen steigen. Diese Entwicklungen belegen Zahlen aus den USA. Dort ist die Zahl der in Pflegeheimen Versorgten von 1,9 Mio. Fällen 1980 auf 3,4 Mio. Fälle 1995 gestiegen, bei gleichzeitigem Rückgang der durchschnittlichen, stationären Belegung der Krankenhäuser auf nur noch 61% im Jahre 1996. Hier erfolgte insbesondere nach der Einführung der DRG für alle Patienten der Medicare 6 im Jahre 1983 eine starke Verlagerung in die ambulante Versorgung; so stieg die Zahl der ambulanten Operationen von 1980 bis 1993 um 211%. 7

Das Vorhandensein dieser Weiterversorgungsmöglichkeiten ist für die Klinik sehr wichtig, denn schon heute bleiben Patienten länger in der Klinik als dies aus medizinischen Gründen notwendig ist. Dies erfolgt meist wegen fehlender geeigneter Versorgungsmöglichkeiten. 8 Am gravierendsten wird dieses Problem bei Extrempflegebedürftigen sein, die auch einer sehr speziellen pflegerische Versorgung bedürfen, wie z.B. tracheotomierte Patienten mit einem Apallischen Syndrom. Aber auch im umgekehrten Wege ist der Informationsfluss wichtig, denn alle bereits bei der Aufnahme bekannten Pflegeprobleme können bereits von Anfang an berücksichtigt werden. Eine ganzheitliche Pflege ist nur mit umfassenden Informationen vom und über den Patienten möglich.

6 Medicare ist die stattliche Krankenversicherung in den USA, für alle ab 65 Jahren sowie Behinderte und Dialysepatienten.

7 Vgl.: Das Krankenhaus, Starthilfe DRG, Sonderausgabe zur Medica 2000, S.16, Kohlhammer Verlag, Stuttgart 2000.

8 Vgl.: Müller, T., Die Bedeutung der Pflegedokumentation bei

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3 Wie kann die Pflege auf die Veränderungen reagieren

Es wird im pflegerischen Bereich noch wichtiger werden, eine den Kriterien einer optimalen Qualitätssicherung entsprechende Dokumentation durchzuführen.

Qualitätssicherung im Gesamten wird von existenzieller Bedeutung sein. Nur hiermit wird es möglich sein unnötige längere Krankenhausaufenthalte, verursacht bspw. durch zu spätes Erkennen von Pflegeproblemen oder durch Pflegefehler, zu verhindern. Denn längere Aufenthalte verursachen zusätzliche Kosten, zumindest im Bereich Pflege und Versorgung, oft aber auch auf Grund zusätzlich notwendiger Therapien z.B. mit teuren Antibiotika. Diese Mehrkosten werden durch das neue Krankenhausfinanzierungssystem jedoch nicht mehr erstattet. Gelingt es den Pflegekräften einer Klinik nicht, diese zusätzlichen Kosten zu vermeiden, kann längerfristig die wirtschaftliche Basis der gesamten Klinik gefährdet sein, denn für die Mehrkosten fehlen die entsprechenden Einnahmen.

Auf Grund der noch knapper werdenden zeitlichen Ressourcen wird eine sinnvolle und effektive Arbeitsorganisation sowohl auf den einzelnen Stationen als auch in der gesamten Klinik und insbesondere in der Zusammenarbeit zwischen den Stationen und Funktionsbereichen noch wichtiger. So müssen bspw. Untersuchungs- und Behandlungstermine abgesprochen werden, um diese mit der pflegerischen Versorgung abstimmen zu können.

Hierzu sind klare, verbindliche Absprachen aller an der Patientenversorgung Beteiligter notwendig. Dies ermöglicht dann einen effektiven Arbeitsablauf, von dem alle profitieren. Diese Arbeitsorganisation hat die Bedürfnisse der Patienten, im Sinne einer ganzheitlichen Versorgung, der Mitarbeitern und der Klinik zu berücksichtigen.

Eine weitere wichtige Bedeutung wird die Fort- und Weiterbildung sowie die Pflegeforschung einnehmen.

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Nur mit aktuellem, wissenschaftlich fundiertem Wissen ist auch zeitgemäße Pflege zu leisten. Dieses Wissen ermöglicht die Abschaffung von Pflegeritualen und die sinnvolle Nutzung zeitlicher, physischer und psychischer Ressourcen. 9 Es ist daher notwendig die Ausstattung der Kliniken mit mehr und besseren pflegerischen Hilfsmitteln und Arbeitsmaterialien durchzusetzen.

4 Leistungserfassung in der Pflege

4.1 Warum ist Leistungserfassung in der Pflege notwendig

Die Durchsetzung pflegerischer Interessen wird bei einer Ver- wirklichung der Krankenhausfinanzierung mit der bisher ge- planten Struktur der GR-DRG noch schwieriger werden. Der ärztliche Bereich wird als Leistungserbringer dargestellt werden und die Festlegung das Aufwandes zur Versorgung eines Patien- ten erfolgt durch ihn und nach seinen Kriterien.

Eine Berücksichtigung von Aufwendungen, die nur aus pflegerischen Gründen notwendig sind, erfolgt bei dieser Art der Leistungserfassung nicht. Wie verschieden der pflegerische Leistungsaufwand bereits bei einer einzigen Diagnose ist, zeigt die Studie Ermittlung der Anteile pflegerischer Leistungen bei Patienten mit akutem Herzinfarkt 10 sehr deutlich. Hier wurde der Pflegeaufwand in Pflegeminuten bei 16 Patienten erfasst, alle wurden auf Grund der Diagnose Herzinfarkt behandelt. Die Pflegeminuten für den gesamten Klinikaufenthalt differieren von 245 Minuten bis 8768 Minuten, wobei der Durchschnitt bei 2457 Minuten lag.

Des Weiteren bleibt der besondere pflegerische Mehraufwand durch psychische Beeinträchtigungen oder Erkrankungen bei

9 Vgl.: Walsh, M., Ford, P., Pflegerituale, Ullstein Mosby, Berlin/Wiesbaden 1996. 10 Vgl.: Kooperationsprojekt des Landesvereins für Innere Mission Bad Dürkheim und Evangelische Fachhochschule für Sozialwesen Ludwigshafen, Forschungsbe-

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einem internistischen Patienten unberücksichtigt. Doch gerade diese Erkrankungen kommen im Alter immer häufiger vor und erfordern einen hohen Grad an pflegerischer Leistung. Dies z.B. durch die notwendige Beaufsichtigung etwa bei seniler Demenz oder die sehr zeitaufwändige aktivierende Pflege und Anleitung zur Selbstpflege bei einem depressiven Patienten. Auch die sehr zeitaufwändige Sterbebegleitung findet keine Berücksichtigung.

Verstirbt ein Patient während des Klinkaufenthaltes kann sich für die Abrechnung sogar eine niedrigere GR-DRG Einstufungen ergeben! Ein Beispiel:

Patient männlich, 58 Jahre, Diagnose Kreislauferkrankungen mit akuter Myocardischämie ohne invasiven, explorierenden kardiologischen Eingriff,

• Entlassung nach Hause (DRG F60B) = 4612,95 DM

Die Durchsetzung pflegerischer Interessen sowohl in der Personalplanung als auch im Bereich der Investitionen wird schwieriger werden. Die Pflege wird nur noch als Kostenfaktor erscheinen. Es ist daher für die stationäre Krankenpflege dringend notwendig auch eine pflegerische Leistungserfassung in den Klinken durchzusetzen. Dies ermöglicht die Darstellung der pflegerischen Leistungen und auch eine Stärkung der Position der Pflege in den Kliniken durch die schon lange notwendige Transparenz des Leistungsumfanges der stationären Krankenpflege. Erst mit Hilfe dieser Leistungserfassung wird dann eine Berücksichtigung der pflegerischen Leistungen bei der Krankenhausvergütung ermöglicht. Hierzu ist die Verwendung und Weiterentwicklung bereits vorhandener pflegerischer Leistungserfassungssysteme notwendig.

11 Berechnet mit dem Online Grouper des Deutschen Ärzte-Verlages, http://www.grdrg.de/, 11.März.2001 10

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4.2 Pflegeaufwandstudie des Kantonspitals St. Gallen

Es gibt verschiedene Versuche zur Abbildung pflegerischer Leistungen in Patientenklassifikationssystemen. Das größte Problem hierbei ist es, die oft täglich auftretenden Veränderungen im Pflegeaufwand möglichst objektiv zu erfassen. Gerade durch diese Veränderungen entsteht ein sehr patientenindividueller Gesamtaufwand, der selbst bei gleichen medizinischen Diagnosen eine große Bandbreite aufweist. Dies hat sehr deutlich die in der Schweiz 1996/97 durchgeführte Pflegeaufwandstudie am Kantonsspital St. Gallen (KSSG) gezeigt. Hier wurde bei den elf häufigsten chirurgischen Diagnosen anhand von 335 stationären Behandlungen neben der ärztlichen auch die pflegerische Leistung erfasst. Wie die nachfolgende Grafik zeigt, ergaben sich in der KSSG-Studie bei ein und der selben Diagnose erhebliche Abweichungen im zeitlichen Pflegeaufwand. Abb. 1

Quelle: http://www.fischer-zim.ch/text-pdg/Pflege-Diagnosen-22-Pflege-Aufwand-Studie-KSSG-9907.htm, 12.Jan.2001.

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4.3 Methoden zur Leistungserfassung in der Pflege

Bei den folgenden Erläuterungen der Leistungserfassungssysteme wird nach vier grundsätzlichen Methoden unterschieden:

• Pflegeaufwand

Erfasst z.B. mit den Methoden der Leistungserfassung in

• Pflegeinterventionen

Dargestellt mit Hilfe der am College of Nursing der Universi-

• Pflegeergebnisse

Ermittelt nach der am College of Nursing der University of

• Pflegediagnosen

Definiert anhand des Diagnosenschlüssels der

12 Vgl.: LEP AG, http://www.lep.ch/, 11.Feb.2001.

(Schweiz).

13 Vgl.: Fischer, W., Wie kann die Pflege zeigen, was sie leistet, http://www.fischerzim.ch/artikel/Pflege-Leistung-9606-SBK.htm#zimPRN, 11.Feb.2001.

14 Vgl.: Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung, BGBl. Teil I, 1992, S. 2316-2325. 15 Vgl.: The University of Iowa College of Nursing, http://www.nursing.uiowa.edu/nic/, 11.Feb.2001.

vangeld.htm, 13.Jan.2001. 16 Vgl.: The University of Iowa College of Nursing, http://www.nursing.uiowa.edu/noc/overview.htm , 12.Jan.2001. 17 Vgl.: Kim, M. et al, Pocket Guide to Nursing Diagnosis, Mosby-Year Book Inc., St.Louis (USA),1997, in der deutschen Übersetzung, Schlichtegroll von, S. et al,

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4.3.1 Pflegeaufwand

4.3.1.1 Leistungserfassung in der Pflege (LEP ® )

Sie dient der Berechnung des Personalbedarfs und ist die heute in der Schweiz am häufigsten genutzten Methode zur Leistungserfassung in der Pflege. LEP ® wurde Ende August 2000 bereits in 70 Spitälern eingesetzt, darunter alle Universitätsspitäler und kann in allen Bereichen stationärer Pflege angewandt werden. Die Leistungserfassung erfolgt mittels entsprechender Software. Auch die Erfassung des Pflegeaufwands in der KSSG-Studie erfolgte mittels LEP ® . 18

Nachfolgend die Erläuterung der Methode, entnommen der Homepage der LEP ® AG. „Woraus besteht LEP ® inhaltlich?

18 Vgl.: Fischer, W., http://www.fischer-zim.ch/text-pdg/Pflege-Diagnosen-22-Pflege-Aufwand-Studie-KSSG-9907.htm, 13.Jan.2001.

19 Zitiert nach: LEP ^® AG, http://www.lep.ch/methode/main.methode.html, 06.Jan.2001 13

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Dies erfolgt anhand folgender Tätigkeitsgruppen: „Mutation, Bewegung, Körperpflege/Kleiden, Essen/Trinken, Ausscheidung, Gespräch/Betreuung, Dokumentation, Besprechungen, Überwachung, Laborproben, Medikation und Behandlung“. 20

Dies wird auf der Homepage der LEP ® AG mit dem folgenden Beispiel erläutert.

„Beispiel der Variable Körperpflege mit Hilfe

30 Minuten“ 21

20 Zitiert nach: LEP ^® AG, http://www.lep.ch/methode/main.methode.html, 06.Jan.2001 21 Zitiert nach: LEP ^® AG, http://www.lep.ch/methode/main.methode.html, 06.Jan.2001

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4.3.1.2 Projekt de Recherche en Nursing

Dieses Pflegeforschungsprojekt stammt ursprünglich aus Kanada und wurde an den Schweizer Universitätsspitälern in Genf und Lausanne weiterentwickelt. Es dient ebenso wie LEP ® der detaillierten Erfassung pflegerischer Leistungen. Es sind für die einzelnen Pflegeleistungen bestimmte Minutenwerte in einem Katalog festgelegt, die sich auch daran orientieren, wie oft am Tag die Leistungen erbracht werden. Während jedoch im LEP ® Verfahren die Erfassung retrospektiv erfolgt, wird hier bereits prospektiv die Leistung geplant. Die Pflegetätigkeiten werden bei diesem Verfahren differenzierter erfasst, da der Katalog der Leistungen sehr stark untergliedert ist. Dies ist allerdings auch mit einem größeren Aufwand verbunden.

Im ursprünglichen PRN System erfolgte die Leistungsplanung sogar in jeder Schicht, was sich aber als zu aufwändig erwies, so das auch hier nun eine tägliche Erfassung erfolgt. Auch dieses System dient zurzeit der Berechnung des Personalbedarfs. Für die Verwendung zur Kostenberechnung müssten auch hier den Pflegeleistungen entsprechende Werte zugeordnet werden. Hierbei sind auch die für die Durchführung der Pflegeleistung notwendigen Qualifikationen zu berücksichtigen, da auch diese den Preis der Leistung beeinflussen.

Da die Erfassung aber mittels Software erfolgt, wäre dieser Aufwand nur einmal zu leisten und nur bei Kostensteigerungen (Tariferhöhungen) oder Leistungsveränderungen entsprechend anzupassen. Auf der folgenden Seite zeigen zwei Tabellen aus den Systemen LEP ® und PRN, mit den Vorgabezeiten für den Bereich Ausscheidung, die Unterschiede beider Systeme. 22

22 Vgl.: Fischer, W., Wie kann die Pflege zeigen, was sie leistet, http://www.fischerzim.ch/artikel/Pflege-Leistung-9606-SBK.htm, 06.Jan.2001.

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Ausscheidung nach LEP ®

Quelle: http://www.fischer-zim.ch/artikel/Pflege-Leistung-9606-SBK.htm, 12.Jan.2001. 16

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4.3.1.3 Pflegepersonalregelung

Die Pflegepersonalregelung (PPR) entstammt dem Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (GSG) von 1992 und wird nur in Deutschland angewendet. 23

Sie wurde erstmals für die Pflegesatzverhandlung für 1993 budgetrelevant, die ermittelten Pflegeminuten wurden in Planstellen umgerechnet. Für Kliniken, welche die errechneten Planstellen nicht besetzen, ist im Gesetz eine Regelung zur Kürzung des Pflegesatzes enthalten.

Es erfolgt jedoch keine klinikinterne Festlegung der Planstellen auf die einzelnen Leistungsbereiche, sondern nur eine pauschale Ermittlung des Gesamtpersonalbedarfs für den Pflegebereich. Alle Patienten werden in zwei Bereichen eingestuft,

A - für die allgemeine Pflege

S - für die spezielle Pflege.

Innerhalb der Bereiche wird in drei Stufen unterschieden. Es gibt eigene Einstufungen für die Kinderkrankenpflege. Die Zuordnung zu den Stufen erfolgt nach dem Umfang und Aufwand der zu leistenden Pflege, A1/S1 = geringer Pflegebedarf

Für die einzelnen Bewertungsstufen wurden tägliche Zeitwerte in Minuten festgelegt.

Alle Patienten sind mindestens mit A1/S1 einzustufen. Es gibt einen täglichen Pflegegrundwert von 30 Minuten. Die Kriterien für die Einstufung sind in einem im Gesetz enthaltenen Katalog festgelegt. Wobei das Zusammentreffen von mindestens zwei Leistungen aus dem Bereich A zur Höherstufung führt, während im Bereich B bereits eine Leistung aus der jeweiligen Stufe ausreicht.

²³ Vgl.: Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung, BGBl. Teil I, 1992, S. 2316-2325.

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Für die Aufnahme des Patienten ist ein pauschaler Fallwert von 70 Minuten festgelegt.

Die Erfassung erfolgt auch hier täglich. Zu berücksichtigen ist der Pflegebedarf, nicht der Umfang der an diesem Tag tatsächlich geleisteten Pflege. Zweck des Systems ist die Personalbedarfsberechnung.

Da in diesem System nur eine geringe Differenzierung (neun Stufen) in der Pflegeleistung möglich ist, gibt es auch nur sehr grob den Umfang der Pflegeleistungen wieder. 24 Es werden im Gegensatz zu den Erfassungen nach LEP ® oder PRN nicht einzelnen Pflegetätigkeiten Zeitwerte zugeordnet. Trotzdem machte die Anwendung der Regelung sehr schnell deutlich, das in den Kliniken ein wesentlicher Mehrbedarf an Pflegepersonal besteht. Dies war mit dem politischen Ziel der Kosteneinsparung nicht vereinbar.

Mit der Verordnung zur Änderung der Pflege-Personalregelung vom 17.April 1996 wurde die Budgetrelevanz der PPR rückwirkend zum 01.01.1996 wieder außer Kraft gesetzt. 25 In vielen Kliniken wird die PPR aber weiterhin zur internen Leistungserfassung angewandt, oft auch bereits mit Hilfe der EDV und entsprechender Software. 26

Dies ist auch der Vorteil, den eine Verwendung der PPR zur Berücksichtigung der Pflegeleistungen innerhalb der GR-DRG hätte, sie wäre zügig umsetzbar. Der wesentlichste Nachteil ist die bereits erwähnte geringe Differenzierung der Leistungserfassung in nur neun Stufen.

24 Vgl.: Hunstein, D., Bartholomeyczik, S., Pflege und DRGs, Dr.med.Mabuse, Heft März/April 2001, S. 24-26, Mabuse-Verlag Frankfurt.

25 Vgl.: Verordnung zur Änderung der Pflege-Personalregelung, BGBl. Teil I, 1996, S. 620.

26 Vgl.: Erichsen, E., PPR-Daten-Analyse am Universitätsklinikum Göttingen, in PR-InterNet, Heft 1/ 2001, Pflegemanagement, S. 1- 6, HPS-Medienverlag,

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4.3.2 Pflegeinterventionen

Die Pflegeinterventionen beschreiben konkrete Handlungen (Pflegemaßnahmen) zur Erreichung eines bestimmten Pflegezieles.

Mit der Nursing Interventions Classification (NIC) erfolgte eine Katalogisierung von Pflegeinterventionen mit denen Pflegende bestimmte Patientenbedürfnisse berücksichtigen. Die NIC wurde in einer über fünfjährigen Projektarbeit an der Universität von Iowa (USA) entwickelt. 27 Sie enthält zurzeit 486 verschiedene Pflegeinterventionen aus dem Bereich der physischen und der psychischen Bedürfnisse, sowohl für die Therapie als auch für die Gesundheitsförderung und Krankheitsvorbeugung.

Sie beziehen sich nicht nur auf einzelne Personen, sondern es gibt auch Pflegeinterventionen für eine Familie oder ein soziales Umfeld. Im Gegensatz zu den z.Z. definierten Pflegediagnosen der NANDA ²⁸ decken sie alle Bereiche der Pflege ab. Die einzelnen Pflegeinterventionen sind sortiert und nummeriert und lassen sich somit sehr gut in EDV-Systemen anwenden. Es erfolgt häufig eine gemeinsame Verwendung mit den Pflegediagnosen nach NANDA und auch mit den Pflegeergebnissen der NOC ²⁹ . Ein Anwendungsbeispiel befindet sich auf der Seite 21, Abb. 7.

27 Vgl.: The University of Iowa College of Nursing, http://www.nursing.uiowa.edu/nic/, 11.Jan.2001.

28 vgl.: Kim, M. et al, Pocket Guide to Nursing Diagnosis, St.Louis (USA),1997.

29 Vgl.: The University of Iowa College of Nursing, http://www.nursing.uiowa.edu/noc/overview.htm , 12.Jan.2001.

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4.3.3 Pflegeergebnisse

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Beschreibungen-9901.htm, 14.Jan.2001 Die Bewertung erfolgt mit einer Skala von 1 bis 5: Abb. 5

Quelle: http://www.fischer-zim.ch/text-pdg/Pflege-Diagnosen-41-Zustands-Beschreibungen-9901.htm, 14.Jan.2001

4.3.4 Pflegediagnosen

Pflegediagnosen ermöglichen die Beschreibung aktueller und potenzieller Probleme, die im Rahmen professioneller Pflege selbstständig erkannt, benannt und behandelt werden. Die Entwicklung dieses Pflegeklassifikationssystems hat seinen Ursprung in Nordamerika (USA und Kanada). Es wird durch die North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) betreut und weiterentwickelt. Es gibt sie auch in deutscher Übersetzung. Die NANDA Definition für Pflegediagnosen lautet: „Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Reaktionen von Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potenzielle Probleme der Gesundheit oder im Lebensprozess. Pflegediagnosen liefern die Grundlagen für die Auswahl von Pflegehandlungen, um Pflegeergebnisse zu erreichen, für welche die Pflegeperson verantwortlich ist." 30

30 Zitiert nach: Kim, M. et al, Pocket Guide to Nursing Diagnosis, Mosby-Year Book Inc., St.Louis (USA),1997, in der deutschen Übersetzung, Schlichtegroll von, S. et

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Beispiele: Abb. 6

Quelle: Schlichtegroll von, S. et al, Pflegediagnosen und Pflegeinterventionen, Ullstein Medical, Wiesbaden 1999. Nachfolgend ein Beispiel mit Pflegeinterventionen Abb. 7

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Quelle: : Schlichtegroll von, S. et al, Pflegediagnosen und Pflegeinterventionen, Ullstein Medical, Wiesbaden 1999.

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Zurzeit sind 155 Pflegediagnosen durch die NANDA definiert. Jede Pflegediagnose ist nach einer einheitlichen Struktur aufgebaut und mit einer ID-Nummer versehen, aus der auch das Jahr der Aufnahme in das Verzeichnis sowie ggf. das Jahr einer Überarbeitung der Pflegediagnose hervorgeht. Die Verwendung der Pflegediagnosen wird im deutschsprachigen Raum in den letzten Jahren verstärkt diskutiert. 31 Sie dienen nicht alleine der Leistungserfassung, sondern wurden insbesondere auch als eine Methode zur Qualitätssicherung entwickelt.

Bei einer direkten Übernahme der amerikanischen Pflegediagnosen wird allerdings die geringe Berücksichtigung kultureller Bedingungen sowie die Unvollständigkeit im Bezug auf das gesamte pflegerischer Leistungsspektrum als problematisch angesehen. Ebenso müssten für die Verwendung zur Leistungserfassung im DRG System den Pflegediagnosen noch pflegewissenschaftlich zu ermittelnde Leistungswerte zugeordnet werden. Die Pflegediagnosen ließen sich auf Grund der vorhandenen ID Nummern sehr gut katalogisieren und in einer Software weiterverarbeiten. Für die Verwendung innerhalb der DRG Leistungserfassung lassen sich die Pflegediagnosen dann den einzelnen ICD-Nummern der ärztlichen Diagnosen zuordnen. Die Ermittlung des Leistungsaufwandes erfolgt mit Hilfe der den Pflegediagnosen zugeordneten Pflegeinterventionen (NIC). Diese beschreiben detailliert die notwendigen pflegerischen Maßnahmen und sind somit ein adäquates Bemessungskriterium. Auf Grund der definierten Leistungswerte können dann z.B. Multiplikatoren für die DRG-Werte ermittelt werden, um die pflegerischen Leistungen zu berücksichtigen.

31 Vgl.: Fachgruppe Pflege an der Kaderschule für die Krankenpflege des Schweizerischen Roten Kreuzes, Positionspapier Pflegediagnosen, Aarau

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Hier nun Beispiel für Pflegediagnosen zu einer ICD Nummer Abb. 8

Quelle: : Schlichtegroll von, S. et al, Pflegediagnosen und Pflegeinterventionen, Ullstein Medical, Wiesbaden 1999.

5 Integration in das GR-DRG System

Da eine separate Erfassung pflegerischer Leistungen keine Auswirkungen auf die Bezahlung der Leistungen hätte, denn hier sieht das Gesetz nur die DRG vor, muss eine Integration der Leistungserfassungsergebnisse in die GR-DRG erfolgen. Dies wäre auch zum jetzigen Zeitpunkt bereits möglich, unter Verwendung der beschriebenen Methoden zur Leistungserfassung. Hierbei ist zu bedenken, dass im Gegensatz zu Australien, die für die Erfassung zuständigen Mitarbeiter, die Cluster Manager selten aus Pflege kommen werden. In Deutschland soll die Erfassung der GR-DRG durch die Klinikärzte erfolgen. Eine Integration in die GR-DRG ist durch die Verwendung von Multiplikatoren möglich, wie dies bereits bei der Berücksichtigung medizinischer Schweregrade durch die Comorbidity or Complication (CC) und den Patient Clinical Complexity Level (PCCL) erfolgt. 32

32 Comorbidity = Zusatzerkrankungen/Begleiterkrankungen Complication = Komplikationen im Rahmen der Erkrankung

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Dies kann durch die direkte Beeinflussung der in der DRG Berechnung berücksichtigten CC und PCLL Stufen erfolgen. Diese werden dann entsprechen dem Pflegeaufwand angewandt und führen analog zu den medizinischen Komplikationen zu einer höheren Erstattung der Klinikleistungen. Auch ein zusätzlicher Multiplikationsfaktor z.B. ein Pflegediagnosen-Multiplikator ist möglich.

Ebenso die Verwendung eigener Pflege DRG auf der Basis der Pflegediagnosen. Welche dann parallel zu den medizinischen DRG zur Berechnung herangezogen werden.

5.1 Leistungserfassung nach Pflegeaufwand

Bei den Leistungserfassungsmethoden nach Pflegeaufwand, wie LEP ® , PPR oder PRN, ist die Integration durch die Festlegung von Multiplikatoren, abhängig vom täglichen Pflegeaufwand in Minuten, möglich. Hierdurch würden die oft täglichen Veränderungen im Pflegeaufwand des einzelnen Patienten am genauesten berücksichtigt. Dies erfordert aber auch eine exakte tägliche Ermittlung und Dokumentation dieser Werte. Der am Ende der Behandlung ermittelte durchschnittliche tägliche Multiplikator erhöht dann bei pflegeintensiven Patienten die PCLL Einstufung des Behandlungsfalles und ermöglicht so die Berücksichtigung besonderen Pflegeaufwandes bei der Bezahlung. Zur Erläuterung zwei Beispiele, in beiden Fällen wurde die Patientin nach Hause entlassen. 33

Fall A: Patientin 62 Jahre, Diagnose Pneumonie, keine Komplikationen.

Fall B: Patientin 62 Jahre, Diagnose Pneumonie, die Patientin ist sehr ängstlich, sehr verschlossen, fühlt sich sehr schwach, traut sich nicht alleine aufzustehen und benötigt psychosoziale Unterstützung, da sie sehr um ihren kürzlich verstorbenen Ehemann

33 Vgl.: Das Krankenhaus, Starthilfe DRG, Sonderausgabe zur Medica 2000, S.12, Kohlhammer Verlag, Stuttgart 2000.

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trauert. Auf Grund der ermittelten Pflegeminuten erfolgt, begründet durch den überdurchschnittlichen Pflegeaufwand in Fall B, eine Einstufung in PCLL 4. Hierdurch wird der Pflegemehraufwand auch bei der Erstattung der Klinikleistung berücksichtigt.

5.2 Leistungserfassung mit Pflegeinterventionen

Für jede einzelne Pflegeintervention ist der Pflegeaufwand in pflegewissenschaftlichen Studien zu ermitteln. Entsprechend den ermittelten Werten wird dann jeder Pflegeintervention ein Multiplikator zugeordnet. Täglich wird der durchschnittliche Multiplikator aller aktuellen Pflegeinterventionen ermittelt. Aus den Werten aller einzelnen Behandlungstage ergibt sich der durchschnittliche Multiplikator dieses Behandlungsfalles. Dieser erhöht dann das GR-DRG Kostengewicht des Behandlungsfalles entsprechend der Pflegeintensität des Patienten.

5.3 Leistungserfassung nach Pflegergebnissen

Auch hier ist in Studien der durchschnittliche Pflegeaufwand zur Erreichung der einzelnen Pflegergebnisse zu ermitteln. Die Integration erfolgt dann mittels Multiplikatoren, die für jedes Pflegeergebnis festgelegt werden. Der durchschnittliche Multiplikator erhöht wie bei den Pflegeinterventionen das Kostengewicht. Hierbei ist keine tägliche Erfassung notwendig, da die Pflegeergebnisse insgesamt erst am Ende des Klinikaufenthaltes festste- 27

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hen. Das Erreichen eines Pflegeergebnisses ist jedoch nicht alleine vom Pflegeaufwand abhängig und dieser differiert bei den einzelnen Patienten sehr. Somit kann das Ergebnis den tatsächlichen Pflegeaufwand kaum darstellen. Es erfolgt hier eine Berücksichtigung des Pflegeaufwandes alleine nach dem Grad der Zielerreichung.

5.4 Leistungserfassung mittels Pflegediagnosen

Bei der Leistungserfassung mittels Pflegediagnosen ist ein Katalog zu erstellen, in dem den jeweiligen Pflegediagnosen feste Multiplikatoren zugeordnet werden. Dies könnte ein Katalog mit eigenen Pflege-DRG nach dem Vorbild der medizinischen DRG sein. Da bisher nicht bekannt ist, wie hoch der durchschnittliche tägliche Pflegeaufwand bei einer bestimmten Pflegediagnose ist, muss dies zuvor durch entsprechende Studien ermittelt werden. Eine methodische Möglichkeit zeigt hier die auf Seite acht bereits erwähnte Studie Ermittlung der Anteile pflegerischer Leistungen bei Patienten mit akutem Herzinfarkt. ³⁴ Bei diesem Beispiel ist die medizinische Diagnose akuter Myocardinfarkt (ICD 410), die Pflegediagnosen wären: ♦ Angst, bei/durch Schmerzen bei kardialer Gewebeischämie. ♦ Aktivitätsintoleranz bei/durch Sauerstoffmangel bei kardialer Gewebeischämie.

♦ Angst/Furcht (individuell, familiär) bei/durch nichtfamiliären situativen Status, nicht vorhersehbare Natur der

Auch bei der Verwendung der Pflegediagnosen sind die pflegerische Leistungen durch eine tägliche Dokumentation der patien- 34 Vgl.:Kooperationsprojekt des Landesvereins für Innere Mission Bad Dürkheim und Evangelische Fachhochschule für Sozialwesen Ludwigshafen,

mit akutem Herzinfarkt, 1998.

35 Vgl.: Kim, M. et al, Pocket Guide to Nursing Diagnosis, Mosby-Year Book Inc., St.Louis (USA) 1997, in der deutschen Übersetzung, Schlichtegroll von, S.

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tenspezifischen Pflegediagnosen zu ermitteln. Die medizinische DRG und die pflegerische DRG auf der Basis der Pflegediagnosen ergeben dann das Kostengewicht diese Behandlungsfalles. Eine andere Möglichkeit wäre die Festlegung von Pflegediagnose-Multiplikatoren analog der CC oder PCLL. Das sich aus der DRG ergebende Kostengewicht wäre dann mit diesem zu multiplizieren. Die Integration der ermittelten Pflegediagnose-Multiplikatoren ist nun noch einmal dargestellt.

36 Comorbidity = Zusatzerkrankungen/Begleiterkrankungen Complication = Komplikationen im Rahmen der Erkrankung

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6 Resümee

Die Berücksichtigung spezieller pflegerischen Leistungen ist in den GR-DRG nicht vorgesehen und wird ohne massiven Druck auch nicht geschehen. Sie wäre jedoch auch zum heutigen Zeitpunkt bereits möglich. Leistungserfassungssysteme in der Pflege gibt es seit Jahren und sie werden auch angewandt. So wird die Methode Leistungserfassung in der Pflege bereits in 70 Schweizer Spitälern verwendet. Auch für die Anwendung der Pflegediagnosen und Pflegeinterventionen gibt es zahlreiche Erfahrungen aus der USA. Es sind allerdings je nach Leistungserfassungssystem noch einige Vorarbeiten zu leisten, um eine sinnvolle Integration zu ermöglichen, dies gilt insbesondere für die Pflegediagnosen. Diese müssen dem deutschen Pflegeverständnis angepasst werden und sind auch noch zu vervollständigen. Als langfristiges Ziel ist ihre Verwendung in Kombination mit den Pflegeinterventionen jedoch die sinnvollste Methode. Hierdurch lassen sich Pflegeleistungen auch wissenschaftlich begründen und die Kombination aus Pflegediagnosen und Pflegeinterventionen ist eine gute Grundlage für ein pflegerisches Qualitätsmanagement. Nur mit einem guten Qualitätsmanagement ist eine gute Pflege und eine Weiterentwicklung der Kliniken unter den betriebswirtschaftlichen Rahmenbedingungen der GR-DRG möglich, denn eine schlechte Pflege führt schnell auch zu einem längeren Klinikaufenthalt, der jedoch nicht bezahlt wird. Auf Grund der noch notwendigen Vorarbeiten treten kurzfristig die bereits verwandten Methoden der Leistungserfassung wie die Pflegepersonalregelung oder die Leistungserfassung in der Pflege in den Vordergrund. Zur Integration in das GR-DRG System müssen „nur“ noch dem Pflegeaufwand in Minuten entsprechende Multiplikatoren zugeordnet werden. Da die Leistungserfassung mittels PPR auch nach 1996 in vielen Kliniken weiter angewendet wurde und es in einzelnen Kliniken wie z.B. der

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Uniklinik Göttingen bereits statistische Auswertungen des Pflegeaufwandes auf der Basis der PPR Daten der letzten Jahre gibt, ist eine kurzfristige Umsetzung möglich. 37 Es wird also in den nächsten Monaten und Jahren die Aufgabe aller Pflegekräfte sein, die Berücksichtigung ihrer Leistungen im Krankenhausfinanzierungssystem GR-DRG durchzusetzen. Sollte dies nicht gelingen, befürchte ich eine weitere Schwächung der Position der stationären Krankenpflege und einen weiteren Stellenabbau beim Pflegepersonal in den Kliniken. Dies ist für Klinikmanager wie Verwaltungsdirektoren oder Pflegedirektoren immer noch der am häufigsten genutzte Weg der Einsparung. Hierbei haben sie nicht mit großer Gegenwehr zu rechnen, wie es das Verhalten der Pflegekräfte beim Personalabbau der letzten Jahre gezeigt hat. Die Einführung der GR-DRG ist umgekehrt aber auch eine Chance für die Pflege zur Stärkung ihrer Position, wenn sie es schafft ein eigenes Pflegeleistungserfassungssystem in Deutschland zu etablieren und so ihre vielfältigen Leistungen transparent zu machen. Diese Chance muss genutzt werden, anstatt durch immer neue Abstriche an den Vorstellungen einer ganzheitlichen Pflege das Funktionieren der stationären Krankenpflege scheinbar aufrechtzuerhalten.

Ein transparentes Leistungserfassungssystem in der Pflege würde innerhalb der Klinik wie auch nach Außen die Leistungen der Pflegekräfte darstellbar machen.

Hiermit ließen sich dann auch die in den letzten Jahren erfolgten Kürzungen in der pflegerischen Versorgung aufzeigen. Es ermöglicht auch eine Definition der pflegerischen Tätigkeiten und eine Reduzierung der pflegefremden Tätigkeiten. Dies würde auch die Schaffung einer eigenverantwortlichen und selbstbestimmten Krankenpflege in Deutschland unterstützen.

37 Vgl.: Erichsen, E., PPR-Daten-Analyse am Universitätsklinikum Göttingen, in PR-InterNet, Heft 1/ 2001, Pflegemanagement, S. 1- 6, HPS-Medienverlag,

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7 Literaturverzeichnis

7.1 Monographien, Gesetze und Verordnungen

Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.), Statistisches Taschenbuch Gesundheit 2000, Juni 2000.

Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der 1992, S. 2316-2325.

Kim, M. et al, Pocket Guide to Nursing Diagnosis, Mosby-Year Book Inc., St.Louis (USA) 1997, in der deutschen

Medical, Wiesbaden 1999. Kooperationsprojekt des Landesvereins für Innere Mission Bad Dürkheim und Evangelische Fachhochschule für

tienten mit akutem Herzinfarkt“, 1998. Schmidbauer, W., Hilflose Helfer, Rowohlt-Taschenbuch-Verlag, Reinbek 2000.

Verordnung zur Änderung der Pflegepersonalregelung, BGBl. Teil I, 1996,S. 620.

Walsh, M., Ford, P., Pflegerituale, Ullstein Mosby, Berlin/Wiesbaden 1996.

7.2 Zeitschriftenaufsätze

Das Krankenhaus, Starthilfe DRG, Sonderausgabe zur Medica 2000, Kohlhammer Verlag, Stuttgart 2000. Erichsen, E., PPR-Daten-Analyse am Universitätsklinikum Göttingen, in: PR-InterNet, Heft 1/ 2001, Pflegema-

Mönchaltdorf (Schweiz). Greißinger, P.; Rossels, H., Die Fallzahl steigt, die Fallkosten sinken, das Betriebsergebnis wird schlechter, in:

Heft 5, 1999.

Hunstein, D., Bartholomeyczik, S., DRGs und Pflege, Dr.med.Mabuse, Heft März/April 2001, S. 24-26, Mabuse-Verlag Frankfurt

Müller, T., Die Bedeutung der Pflegedokumentation bei Fehlbelegungsprüfungen durch den Medizinischen

schrift, Heft 2/2000, Kohlhammer Verlag Stuttgart. Steuer, B.; Jungen, G., Leistungserfassung in der Pflege, in: PR-InterNet, Heft 3/2000, Pflegemanagement, S.81,

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7.3 Internet

Fachgruppe Pflege an der Kaderschule für die Krankenpflege des Schweizerischen Roten Kreuzes, Positionspapier

gnahme.html, 10.Feb.2001. Fischer, W., Leistungsbezogene Diagnosen-Fallgruppen, http://www.fischer-zim.ch/text-pcssa/t-ga-E10-System-LDF-0003.htm, 20.Feb.2001. Fischer, W., Pflegeaufwandstudie von St. Gallen, http://www.fischer-zim.ch/text-pdg/Pflege-

9907.htm, 12.Jan.2001. Fischer, W., Wie kann die Pflege zeigen, was sie leistet, http://www.fischer-zim.ch/artikel/Pflege-Leistung-9606-SBK.htm, 06.Jan.2001.

LEP® AG, http://www.lep.ch/methode/main.methode.html, 06.Jan.2001

Müller, T., DRG und die Konsequenzen für die Pflege, http://www.thorsten-karin-mueller.de/DRG.htm, 11.Feb.2001.

North American Nursing Diagnosis Association, http://www.nanda.org/, 18.Feb.2001. Schell, W., Arbeit im Krankenhaus macht krank, http://www.wernerschell.de/Medizin-

12.Jan.2001.

The University of Iowa College of Nursing, http://www.nursing.uiowa.edu/nic/, 11.Jan.2001. Van Gele, P., Ist eine Standardisierung und Klassifizierung der Pflegetätigkeit notwendig?

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