Thomas Hering (2002): Diabetes mellitus - Bedeutung und Prävention.

II Abkürzungsverzeichnis

ADA American Diabetes Association

BCG Bacille-Calmette-Guérin, Impfstoff gegen Tuberkulose

BMI Body Mass Index

BZ Blutzucker

CAD Coronary Artery Disease

CF Cystische Fibrose - Mukoviszidose

CODE-2 ^® -Studie Cost of Diabetes in Europe - Type 2

DMP Disease-Management-Programm

DPS Diabetes Prevention Study in Finland

DTP Diphterie, Tetatuns, Pertussis

EE Energy Expentiture

EMC Encephalo-Myocarditis-Virus

GFR Glomeruläre Filtrationsrate

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

HbA 1 Glukosyliertes Hämoglobin

IDDM Insulin Dependent Diabetes Mellitus

IGT Impaired Glucose Tolerance

KHK Koronare Herzkrankheit

LADA Late onset Autoimmunity Diabetes in the Adult

MMR Mumps, Masern, Röteln

MODY Maturity Onset Diabetes in the Young

NIDDM Not Insulin Dependent Diabetes Mellitus

NPHS National Population Health Survey

OGTT Oraler Glukose-Toleranz-Test

OR Odds Ratio

pAVK Periphere Arterielle Verschlusskrankheit

WHO World Health Organization

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1. Datenlage - Epidemiologie des Diabetes mellitus

• Eine bundesweite Erfassung des Diabetes mellitus im Sinne eines „Diabetesregisters“ oder im Rahmen einer Meldepflichtigkeit gibt es in der BRD nicht

• Datenquellen für die Bestimmung der Diabetesprävalenz in der BRD sind Morbiditätszahlen aus Surveydaten (THEFELD, 1999), bzw. Daten aus Landesdiabetesregistern (NEU u.a., 2001), Daten aus Versichertenstichproben in den alten Bundesländern (BUCK, 2000) und das Diabetesregister der ehemaligen DDR (MICHAELIS u.a. 1991; NEU u.a., 2001)

• Weitere Quellen und Anhaltspunkte für die Schätzung der Diabetesprävalenz in der BRD sind (THEFELD, 1999):

o Daten von Versicherungsträgern, Krankenkassen

o Ergebnisse der Früherkennungsaktionen (Gesundheits-Check-up ab dem 30. Lebensjahr)

o Angaben aus Praxis und Klinik

o Verbrauchs- und Umsatzzahlen blutzuckersenkender Arzneimittel

• Mortalitätsdaten sind für eine Schätzung der Prävalenz ungeeignet, weil im Totenschein als Todesursache meist die zum Tode führende Sekundärkrankheit festgehalten wird

o Die häufigsten Todesursachen von Diabetikern sind (nach SCHMÜLLING, 1997) (Verhältnis von Typ-2 und Typ-1 Diabetikern):

o In Deutschland wird davon ausgegangen, dass 78% der Mortalität bei Diabetes mellitus mit makroangiopathischen Folgeerkrankungen geklärt werden kann, was sich weitgehend mit den Ausführungen von SCHMÜLLING (1997) deckt (JANKA, 1996)

• Die aktuellen Prävalenzberechnungen für die BRD beruhen auf dem Bundesge-sundheitssurvey 1998 (BELLACH, 1999), eine repräsentative Bevölkerungsstichprobe (7124 Personen von 18-79 Jahren) wurden dazu zu ihrer Gesundheit befragt, unter anderem nach Diabetes mellitus, erfasst wurde die Häufigkeit Auftreten des Diabetes mellitus

• Nach HAUNER (2002) sind 90% der Diabetiker dem Typ-2-Diabetes mellitus zuzu-ordnen, nach KÖHLER u.a. (1999) sind über 95% der Neuerkrankungen an Diabetes, Neuerkrankungen an Typ-2-Diabetes mellitus

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o 5,0% der Männer und 5,5% der befragte Frauen haben danach einen Diabetes, vom 50. Lebensjahr an bei Männern und vom 60. Lebensjahr an bei Frauen, steigt die Diabetesprävalenz steil an, die meisten Diabetiker sind 50 Jahre und älter

o beachtlich ist auch, dass aufgrund der Laboruntersuchungen ca. 1% der Stichprobe unerkannte Diabetiker sind, im Hinblick auf die unten vorgestellten Langzeitkomplikationen ein Besorgnis erregender Wert

1.1 Daten zum Diabetes mellitus bei Kindern

• Daten zum Typ-1-Diabetes mellitus bei Kindern liegen für die BRD vor, zum Typ-2-Diabetes mellitus bei Kindern liegen Daten aus den USA vor

• Typ-1-Diabetes mellitus, Zahlen aus dem ‘Register zur Erfassung der Häufigkeit des Typ-1-Diabetes mellitus in Baden Württemberg (NEU u.a., 2001, 2002):

o Es erfasst die Erstmanifestation des Typ-1-Diabetes bei Kindern unter 15 Jahren in Baden Württemberg als Totalerhebung seit 1987 durch die Fallregistrierung in Kliniken (Primärdatenquelle)

o Inzidenz: die mittlere Inzidenz lag im Zeitraum von 1987-1998 bei 12,9°/ ^oooo und Jahr (internationalen Einstufungen zufolge gelten Regionen mit mehr als 11,6°/ oooo als „high risk area“), Unterschiede zwischen deutschen und in Deutschland lebenden ausländischen Kindern sind feststellbar (13,5°/ oooo vs. 6,9°/ oooo )

o Die Inzidenz des Typ-1-Diabetes mellitus bei Kindern unter 15 Jahren stieg zwischen 1987 und 1998 um 47%

o Prävalenz: 0,082%, entspricht 82°/ oooo (!)

• Typ-2-Diabetes mellitus im Kindesalter: Daten hauptsächlich aus den USA, wobei über das vermehrte Auftreten des Typ-2-Diabetes mellitus bei Kindern von Minderheitenpopulationen (Indianer, Ureinwohner, Schwarze, Mexikaner) berichtet wird (Pima-Indianer 51‰(!) bei den 15-19-jährigen) (HOLL u.a., 2001)

o Auch in Europa wird vermehrt über den Typ-2-Diabetes mellitus in der Pädiatrie berichtet, die Zahlen liegen aber auch bei sehr adipösen Jugendlichen unter denen der Minoritätenpopulationen aus den USA

o Für Europa ist wahrscheinlich, dass in den nächsten Jahren ein Anstieg des Typ-2-Diabetes mellitus bei Jugendlichen zu beobachten sein wird (ebd.)

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1.2 Diabetes mellitus - Gesundheitswesen - Gesellschaft

• Die wirtschaftliche Bedeutung des Diabetes mellitus im Gesundheitswesen und der damit verbundene gesamtgesellschaftliche Aufwand ist sehr hoch

• Für die Gesundheitsversorgung der BRD ,sind, in der Reihenfolge nach Höhe des Finanzvolumens, Finanzierungsträger (WALLER, 2002):

1. private Haushalte

2. öffentliche und private Arbeitgeber

3. öffentliche Haushalte

• Leistungsträger im Gesundheitswesen der BRD sind (in der Reihenfolge ihrer Bedeutung) (ebd.):

1. GKV (49,4%)

2. Arbeitgeber (14,8%)

3. öffentliche Haushalte (11,7%)

4. private Haushalte (8,7%)

5. Rentenversicherung (6,6%)

6. PKV (5,6%)

7. GUV (3,1%)

• Im Rahmen der CODE-2 ^® -Studie wurden in acht europäischen Ländern die volkswirtschaftlichen Kosten des Typ-2 Diabetes ermittelt (nach LIEBL u.a., 2001) ¹ :

o Je Typ-2-Diabetiker fielen volkswirtschaftlich gesehen im Mittel 9018 DM (ca. 4619€) pro Jahr an, der größte Teil der Kosten entfiel auf die GKV und PKV (61%), gefolgt Rentenversicherungsträgern (18%), der Pflegeversicherung (14%), 3% der Kosten wurden von den Patienten selbst getragen

o Ca. 50% der GKV-getragenen Kosten des Typ-2-Diabetes mellitus entfallen auf Krankenhauskosten, 27% auf Medikation, weitere Kosten fallen durch Ärzte, Arbeitsunfähigkeit und Rehabilitation an

o Die Kosten steigen mit der Zunahme der Komplikationen (Stadien der Komplikationen Siehe 4.): bei Stadium 1 (ohne Komplikationen): ca. Faktor 1,3 im Vergleich zum gesunden Versicherten; Stadium 2: ca. Faktor 2,5; Stadium 3: ca. 2,4; Stadium 4: 4,1(!)

1.3 Diskussion

• Eine Totalerhebung aller Diabetesfälle in der BRD gibt es nicht, ein einheitliches Meldesystem ebenso wenig. Es ist in Frage zu stellen, ob eine zusätzliche Totalerfassung und evtl. eine Meldepflicht für den Diabetes mellitus angemessen sind, wenn es Daten im Rahmen von Prozessdaten der KV’en und GKV schon gibt. Der Datenman-

¹ Ca. 90% der Diabetiker sind Typ-2-Diabetiker (nach Hauner, 2002)

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gel könnte z.B. mit einer regelmäßigen Aufbereitung dieser Daten teilweise behoben werden, eine Parallelerhebung von Verhaltensweisen und Lebensbedingungen könnte bei der ärztlichen Diagnosestellung erfragt werden. Die Risikofaktoren, insbesondere für den Typ-2-Diabetes sind gut erforscht, eine geografische Häufung des Typ-1-Diabetes in der BRD ist ebenso wenig festzustellen, wohl aber eine populationsbezogene Häufung (Adipöse, alte Menschen usw.). Ein Melde- und Erfassungssystem würde große Ressourcen benötigen. Sinnvoller erscheint mir, Daten über die Inzidenz und Prävalenz des Typ-2-Diabetes mellitus im Rahmen von schon angesprochenen, regelmäßig zu wiederholenden Surveys im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung zu ermitteln. Daten zur Inzidenz und Prävalenz des Typ-1-Diabetes mellitus könnten über Krankenkassendaten bzw. Daten der KV´en erhoben werden. Die alleinige Darstellung und Kommentierung von Morbiditätsdaten des Diabetes mellitus nützt außerdem wenig. Im Hinblick auf die Risikofaktoren des Typ-2-Diabetes und auf die Komplikationen aller Diabetesformen sollten solche Daten mit weiteren Indikatoren, nämlich:

o Soziale Schichtindizes

o Zeitpunkt der Diagnose

o Komplikationen und Zeitraum seit der Diagnose

o Compliance insbesondere bei der Patientenschulung

o Aspekte der Diabetikerversorgung und Aufklärung und Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen

o Krankheitsverhalten.

Die so aufbereiteten Daten könnten für die Akteure des Gesundheitssystems gezielt Motivation sein, Interventionen zielgerichtet dort durchzuführen, wo z.B. spät diagnostiziert wird, Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen schwach in Anspruch genommen werden, bestimmte Hochrisikogruppen eine signifikant höhere Inzidenz und Prävalenz haben. Die vorliegenden Daten, insbesondere für die politische Szene besonders motivierenden finanziellen Daten zum Diabetes zeigen, dass Handlungsbedarf insbesondere bei folgenden durch Gesundheitsförderung und Prävention beeinflussbaren Variablen besteht:

o Auf den 5 verschiedenen Strategieebenen der Gesundheitsförderung nach Ottawa (FRANZKOWIAK u.a., 1993) (Lebenswelten - Settings-Ansatz; Politikebene - Schaffung politischer Voraussetzung für alle Ebenen des Gesundheitswesens; Sicherung der notwendigen Ressourcen für das Gesundheitswesen und Programme für chronisch Kranke; Gesundheitsdienste - neue Ansätze der integrierten Versorgung, DMP und Prävention, Implementierung von

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Gesundheitsförderung und Früherkennung in die Lebens- und Arbeitswelten usw.)

o Primäre Prävention des Typ-2-Diabetes durch Einflussnahme auf gesundheitsrelevante Verhaltensweisen (insbesondere Ernährung, Bewegung, Gewichtskontrolle), z.B. durch regelmäßige zielgruppenspezifische Informationsprogramme, Arbeit in den beeinflussenden Umwelten (Settings) (betrifft Ge-sunde, sozial Schwache, Menschen >50. Lebensjahr u.a.)

o Sekundäre Prävention für beide Typen durch frühzeitige Diagnosestellung und Therapiebeginn; notwendig dafür ist eine Strukturveränderung im Gesundheitswesen (Schwerpunktpraxen mit externer, besser interner Vernetzung ² zu weiteren Professionals, insbesondere Ernährungsüberwachung und -beratung, Gewichtsreduktion, Fußpflege usw.)

o Tertiäre Prävention die Komplikationen des Diabetes einbezieht (Siehe Kos-tenfaktoren für die einzelnen Komplikationsstadien beim Diabetes mellitus)

² externe Vernetzung: Zusammenarbeit und Kooperation zwischen Professionals in unter-

schiedlichen geografischen Lagen, interne Vernetzung in ein und demselben Gebäude)

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2. Einteilung des Diabetes mellitus

• Alte Einteilung, die bis in die 1990er Jahre Gültigkeit hatte, klassifizierte den Diabetes mellitus in Insulinpflichtigen Diabetes mellitus (IDDM) und Nicht insulinpflichtigen Diabetes mellitus (NIDDM) (WHO EXPERT COMMITTEE ON DIABETES MELLITUS, 1980)

• Neue pathophysiologische und molekularbiologische Erkenntnisse führten zu einer von der Amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA) und von der WHO übernommenen neuen Klassifizierung des Diabetes mellitus (HOLL u.a., 2001):

o Alte Einteilung klassifizierte den Diabetes mellitus nach der Behandlungsform (IDDM, NIDDM), Diabetes 1 Patienten im Frühstadium oder Patienten in kompletter Remission benötigen möglicherweise kein Insulin, werden aber dem IDDM zugeordnet

o Patienten mit LADA wurden meist als Typ 2a Diabetiker behandelt, sind jedoch ätiologisch Typ-1-Diabetiker

o Weiterhin wurde die Unterteilung von Typ-2a und Typ-2b-Diabetes mellitus aufgegeben (2b: schlanke oder untergewichtige Patienten)

o Viele seltene Diabetesformen können heute molekularbiologisch charakterisiert werden (MODY-Diabetes - Typ-2c-Diabetes mellitus)

• Die neue Einteilung erfolgt nach ADA (1997) in (MEHNERT, 2001):

o Typ-1-Diabetes mellitus, Autoimmunologisch bedingter Insulinmangeldiabetes und nichtimmunologischer idiopathischer Typ-1-Diabetes

o Typ-2-Diabetes melltius, Ursache: verminderte Insulinwirkung, gestörte (jedoch nicht vollständig versiegende Insulinbildung)

o Typ-3-Diabetes melltitus:

A. Genetische Defekte der beta-Zell-Funktion (MODY-Diabetes) B. Genetische Defekte der Insulinwirkung (Insulinrezeptormutation usw.) C. Erkrankungen des exokrinen Pankreas (CF-assoziierter Diabetes) D. Endokrinopathien (z.B. Morbus Cushing) E. Medikamenten- (Chemikalien-) induzierter Diabetes F. Infektionen

G. Seltene immunologische Diabetesformen

H. genetische Syndrome, die mit Diabetes assoziiert sein können (Trisomie

sich an den Ursachen bzw. pathophysiologischen Faktoren bei der Genese des Diabetes, während die Einteilung nach Behandlungsformen (IDDM, NIDDM) sich nach

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