Pflegetheorien. Entstehung - Einteilung - Entwicklung

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1 Einleitung

Die Entscheidung für die vorliegende Hausarbeit fällt während der Vorlesungs- reihe „Pflegetheorien und –modelle“ im Lernbereich III. Das Curriculum für das Hauptstudium Pflegemanagement sieht diesen Bereich für „Handlungsstrategien und Praxismodelle der Pflege“ vor. Der Verfasser (der Verf.) will mehr über Ge- schichte und Entwicklung solcher Theorie(n) erfahren, von denen er zwar des öfteren gehört, aber letztlich doch immer zu wenig gewußt hat. Und noch weniger in der Praxis erfahren hat.

Das ist nicht möglich, hat der Verf. immer wieder gehört. Das sei alles Theorie. Und ist wieder zum Alltagswissen und zur Alltagstheorie zurückgekehrt. Aber das ungute Gefühl, ein wichtiges Stück Pflegegeschichte versäumt zu haben, bleibt immer bestehen. Und die Frage, ob diese Theorien alle „aus der Luft gegriffen“ sind oder vielleicht nicht doch in einen Kontext eingebettet sind, läßt ihn nicht mehr los. Und nach 50 Jahren Pflegetheorie, von Florence Nightingale einmal abgesehen, wird es Zeit mit einer Auseinandersetzung.

Der Verf. hat sich auf Empfehlung und aus eigenem Antrieb mit der Interakti- onstheorie von Hildegard Peplau beschäftigen wollen. Er möchte in der Ausei- nandersetzung mit ihren Schriften bestätigt werden: daß Peplau einen, wenn nicht den wichtigsten Kernbereich der Pflege beschrieben hat – die Beziehung zwischen Pflegeperson und zu Pflegendem 1 .

Die Arbeit versucht zunächst zu erklären, was unter einer Pflegetheorie ganz allgemein zu verstehen ist und welche Modellarten unterschieden werden können. Anschließend soll das Peplau-Modell skizziert werden. Hildegard Peplaus ei- gener biographischer Hintergrund sowie ihre psychologischen Annahmen über die Bedürfnisse und Ängste des Menschen erfordern aus Sicht des Verf. weitere Ein-

1 Auf die Dichotomie der Geschlechter wird im Text wg. besserer Lesbarkeit verzichtet. Wenn

nicht anders beschrieben, sind immer Frauen u. Männer gemeint.

Der Arbeit liegt die „Alte Rechtschreibung“ zugrunde!

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blicke auf die Wissenschaft, die sie beeinflußt und in ihrer Arbeit geprägt hat. Stellvertretend hierzu zwei Beispiele.

Es erfolgt eine Bedeutungseinschätzung für die psychiatrische Pflege, um über die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) und den Platz, den Pflege darin zugewiesen bekommen hat: als zwar eigenständige, aber weiter von der Medizin abhängige Gruppe, zu schauen und festzustellen, ob das Pflegemodell kompatibel ist mit den Anforderungen der Personalverordnung.

Ist das Pflegemodell praxistauglich? Ein Fazit ist nötig. Schlußbemerkungen und ein aufgelisteter Anhang schließen die Arbeit ab, die für den Verf. pflegeri- sches Neuland bedeutet!

2 Was ist eine Pflegetheorie?

Das Wort Theorie entstammt der griechischen Sprache und meint den resultie- renden Erkenntnisgewinn durch das Anschauen, das Betrachten.

Als Gegenbegriffe gelten einerseits das Handeln, das Geschäft, die Tätigkeit: die Praxis. Und andererseits die Übung und die Erfahrung durch den Versuch: die Empirie (vgl. Seiffert 1989, S. 368).

Aber was ist Pflegetheorie? Dieser Begriff gilt als nicht eindeutig, sondern wird unterschiedlich aufgefaßt und definiert, u.a. deshalb, weil auch die jeweilige Begrifflichkeit von Krankenpflege (wie beschreibt man Aufgaben und zentrale Funktionen) und Theorie (mit Blick auf Struktur, Inhalt und Funktion) nicht ein- deutig und damit für alle einverständlich ist (vgl. Kirkevold 1997, S. 17). Walter bezieht sich auf Schröck 1996 und Arets 1996, wenn er zusammenfas- send festhält, daß unter Pflegetheorien formelle Aussagen oder Behauptungen zu verstehen sind, (...) „die eine Gesamtheit von miteinander verbundenen Konzepten darstellen, welche eine systematische Betrachtung eines Phänomens (aus dem Bereich der Pflege) ermöglichen. Diese Behauptungen sind zum einen so gestal- tet, daß sie jederzeit nachvollziehbar, also überprüfbar sind. Zum anderen sollen

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sie das Phänomen beschreiben, erklären und Voraussagen darüber ermöglichen“ (vgl. Walter 1999, S. 81).

Die wichtigsten Phasen der (amerikanischen) Theorieentwicklung in der Kran- kenpflege, von 1950-1990, hat Meleis 1991 in acht Phasen gegliedert. Von Kirke- vold sind diese, nur leicht verändert, im abschließenden Anhang (1,2) dieser Ar- beit abgebildet (vgl. Kirkevold 1997, S. 2-13).

Die amerikanische Entwicklung der Krankenpflege hat die kontinentaleuropäi- sche in den letzten Jahrzehnten zunehmend beeinflußt, weil immer mehr Theorie aus dem Amerikanischen in die jeweilige Landessprache übersetzt und damit für die Praxis zugänglich gemacht werden konnte. Die britische Krankenpflege sei hier ausgenommen, weil sie schon einen frühen Zugriff besitzt.

Im Rahmen seiner Diplomarbeit hat van Kampen eine kritische Rezeption ame- rikanischer Pflegemodelle unternommen. Dabei ist er u.a. auch der Frage nachge- gangen, ob diese Theorien als solche überhaupt bezeichnet werden können. Ent- sprechen diese überhaupt ausreichend wissenschaftlichen Kriterien oder handelt es sich nicht „nur“ um Modellvorstellungen und Ideen, deren wissenschaftlicher Wert angezweifelt werden darf (vgl. van Kampen 1998, S. 19-20)?

Im folgenden Kapitel soll eine grobe Einteilung der Pflegetheorien gegeben werden. Da es auch hier wieder sehr unterschiedliche Einteilungen gibt, möchte der Verf. auf eine Arbeit von Hilde Steppe zurückgreifen, die sich wiederum an Alaf Ibrahim Meleis orientiert (vgl. Steppe 1989, S.255-262).

2.1 Einteilung der Pflegetheorien

Steppe geht davon aus, daß für die Zukunft der Pflege gerade auch in ökono- misch angespannten Zeiten die Auseinandersetzung mit Pflegetheorien und – modellen unerläßlich ist. Für die Pflege ein eigenes Gedanken- und Wissensge- bäude zu errichten und den „Bau“ dieses „Hauses“ immer wieder reflexiv zu be- gleiten und voranzutreiben, ist ein Ziel, das konsequent zu verfolgen ist. Theorie in der Pflege bedeutet auch, sich multipler Wissenschaften und Quellen zu bedie-

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nen, um diese für die Pflege(praxis) nutzbringend aufzuarbeiten, weiter zu entwi- ckeln und zu integrieren.

Gegenüber den USA und England begreift Steppe die deutsche Pflegetheorie- entwicklung noch in den Kinderschuhen. Sie führt dies auf unterschiedliche histo- rische Entwicklungen zurück. So ist die freiberufliche Pflege hierzulande im 19. Jahrhundert sofort der naturwissenschaftlich orientierten Medizin als Hilfsberuf zur Seite gestellt worden: – als ein solcher von Anfang an geplant und konstruiert. Und so wird aus einer möglichen Gesundheitspflege die Krankenpflege: passend zum medizinischen Krankheitsmodell. Jahrzehntelang wird ärztliches Personal somit zum Lehrpersonal für künftige Pflegekräfte und bestimmt wesentlich, teils bis in die heutige Zeit, die Lehrinhalte.

Und so gilt Florence Nightingale über fast ein Jahrhundert als einzige Theore- tikerin. Sie beschreibt 1859/60, daß Pflege sich so gestalten soll, daß die Umge- bung der jeweils zu pflegenden Person so gesundheitsfördernd zu gestalten ist, daß die Selbstheilungskräfte Wirkung entfalten können (3). Steppe gibt den wich- tigen Hinweis, daß Nightingale gegenüber der damals sich rasch entwickelnden Mikrobiologie mit Entdeckung und Erforschung der Krankheitserreger noch zu ihren Lebzeiten eine ablehnende Haltung einnimmt. Über die darauffolgenden Jahrzehnte erwirbt Nightingale nach ihren Veröffentlichungen weltweit großen Einfluß auf Ausbildung und Pflegepraxis.

Aber: Pflege basiert immer noch zu oft inhaltlich weitgehend auf tradiertem Erfahrungswisssen und Alltagstheorien.

Erst Mitte des letzten Jahrhunderts kommt es zu ersten Pflegetheorien, die so- zialwissensachaftliche, psychologische und soziologische Erkenntnisse zum Aus- druck bringen. Und damit soll auch klar werden: Pflege ist zu komplex (4, 5), um mit dem bio-medizinischen Modell ausreichend erklärt werden zu können. Es entwickeln sich weitere Grundannahmen. Der Mensch ist komplexes bio-psycho- soziales Wesen. Pflege ist mit dem gesunden und kranken Menschen beschäftigt. Pflege ist eigenständiges Berufsfeld, daß seine Arbeit planbar, systematisch und nachweisbar durchführen und nachweisen kann. Pflege handelt in gesellschaftli-

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chem Auftrag, hat therapeutische Relevanz und handelt kooperativ mit diversen anderen Berufsfeldern im Gesundheits- und Sozialwesen.

Da der Umfang dieser Hausarbeit begrenzt ist, soll an dieser Stelle bei der Ein- teilung z.B. nicht über die Schwierigkeiten der Analyse und Bewertung von Pfle- getheorien und –modellen geschrieben werden.

Grundsätzlich soll aber noch über den von McGee aufgestellten „Nützlichkeitsin- dex für die Wahl von Pflegemodellen“ (vgl. Steppe 1989, S. 258) gesagt sein, daß dieser sich an Kriterien wie Sozialer Wert, Kompatibilität und Vollständigkeit, Notwenige Fertigkeiten und Durchführbarkeit orientiert. Der Index soll als Hilfs- mittel bei der Auswahl einer „passenden“ Theorie für z.B. eine Pflegegruppe die- nen.

Um die mittlerweile sehr zahlreichen Pflegetheorien besser einordnen zu kön- nen, geht Meleis von drei Hauptströmungen aus und stellt dazu jeweils eine Leitfrage.

1. WAS tun Pflegekräfte? (Bedürfnismodelle)

2. WIE tun Pflegekräfte das, was sie zu tun haben? (Interaktionsmodelle)

3. WARUM tun Pflegekräfte das, was sie tun zu haben? (Pflegeergebnis-

modelle).

2.1.1 Bedürfnismodelle

Pflegebedürfnismodelle gehören historisch zur ersten Gruppe, die ausgearbeitet werden. Mit Ausnahme von Peplau (1952), die zwar innerpsychische Bedürfnisse beschreibt, ansonsten aber von Meleis unter die zweite Gruppe eingeordnet wird, haben die Theoretikerinnen (Henderson 1955, Orem 1959, Abdellah 1960) den Pflegeprozeß, bezogen auf die Patienten, bedürfnishierarchisch betrachtet und geschaut, wie diese über eine pflegerische Betreuung und Begleitung möglichst erfüllt werden können. Nach Erfüllung dieser Bedürfnisse wird Wohlbefinden (bei den Patienten) angenommen. Professioneller Pflegebedarf leitet sich davon ab, ob ein Patient diese selbst erfüllen kann oder der Hilfe(stellung) bedarf. Können Pflegekräfte diese Bedürfnisse erkennen und professionell befriedigen?

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Mit Hilfe der Theorien anderer Disziplinen wie der Bedürfnispyramide von Maslow oder dem Entwicklungsmodell von Erickson versuchten sich Henderson (14 Grundbedürfnisse), Orem (Selbstpflegedefizit) und Abdellah (21 Pflegeprob- leme) vom bio-medizinischen Modell ein Stück weit zu distanzieren, um dann doch wieder vom Krankheits- und Defizitmodell ausgehend Patientenproblemen zu begegnen.

Allerdings stehen auch Pflegetheorien jüngeren Datums auf der Basis dieser er- sten Arbeiten.

Ein anderer Schwerpunkt läßt sich hingegen bei den Interaktionstheoretikerin- nen erkennen.

2.1.2 Interaktionsmodelle

Die bereits erwähnte Peplau (1952), Orlando 1962) und King (1968) gelten als Interaktionspflegetheoretikerinnen der ersten Stunde. Sie stellen in den Mittel- punkt ihrer Überlegungen die Interaktion zwischen Pflegekraft und der zu pfle- genden Person. Pflege wird als ein prozeßhaftes Geschehen beschrieben. Es ist dies die Zeitspanne zwischen dem Ende des 2.Weltkrieg und dem Krieg in Viet- nam. Hippie-Bewegung und „Woodstock“-Festival drohen, die Gesellschaft zu verändern. Der Mensch möchte dem anderen wieder nahe sein oder werden. Die Humanistische Psychologie (Maslow, Rodgers) expandiert mit einem optimisti- schen Menschenbild und einem Reifungsprozeß, u.a. verstärkt durch besondere Gesprächsform(en). Interaktionstheorie, Phänomenologie und existentialistische Philosophie erhalten immer größere Bedeutung.

Obwohl Bedürfnisstrukturen erkennbar bleiben, konzentriert sich der Prozeß auf das zwischenmenschliche Geschehen. So arbeitet King ein Prozeß von Akti- on-Reaktion-Interaktion heraus und wo über die Wahrnehmungen von Pflegeper- son und zu pflegender Person eine Verständigung über Ziele erfolgen soll oder kann. Orlando betont den Aspekt der pflegerischen Planung bei der Bedürfnisbe- friedigung der gepflegten Person und Peplau arbeitet sich an der Übertragung von intrapsychischen Bedürfnishierarchien ab.

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Über die Betonung der Beziehung werden andere Aspekte vernachlässigt, doch gibt es etliche theoretische Fundierung (...) „der heute noch gültigen Prinzipien von ganzheitlicher Pflege“ (vgl. Steppe 1989, S. 260).

Bei der letzten Hauptströmung von Pflegetheorien geht es um Balance und Wiederherstellung von Harmonie über Pflege.

2.1.3 Pflegeergebnismodelle

Bei diesen Modellen, für die Johnson (1958), Levine (1960), Rogers (1960) und Roy (1960) stehen, geht es schwerpunktmäßig um Ergebnisse, die Pflege er- reichen soll. Anpassungs-, Entwicklungs- und Systemtheorie stehen „Pate“ für diese Art Pflegemodell, das als besonders abstrakt gilt.

Zur besseren Unterscheidung sei noch angemerkt, daß sich Pflegetheorien ganz allgemein nach ihrer sogenannten Reichweite einteilen lassen. Natürlich gibt es auch hier unterschiedliche Einteilungsgrade.

Der Verf. hat sich für die beschriebene von Ruth Schröck entschieden (vgl. Schröck 1996, S. 61-63).

• Theorien mit großer Reichweite werden auch als Grand Theorien be- zeichnet. Über Florence Nightingale streiten noch die Nachfahren, ob sie eine solch große Theorie entwickelt hat oder ob sie eine solche gar nicht entwickeln wollte, sondern vielmehr Pflege definiert, Praxisricht- linien und Entwicklung von Pflege beschreibt. Und auch Martha Ro- gers würde Schröck mit einiger Berechtigung zu den Pflegetheoretike- rinnen mit großer Reichweite zählen wollen. Schröck hält zunächst Grand Theorien für nützlich, in gewisser Weise unerläßlich. Aus einer großen Theorie lassen sich mittels kleinerer Theorien spezielle Phäno- mene gezielter entwickeln und untersuchen.

• Theorien mittlerer Reichweite nehmen den Platz ein zwischen den gro- ßen Entwürfen und kleinen, aber oft komplexen Theorien. Erkenntnis- se etwa aus diversen Studien über den Schmerz, können miteinander in Kompatibilität gesetzt werden zu untersuchten Phänomenen der Angst