I

Inhaltsverzeichnis:

I.  Abbildungsverzeichnis.  III

II.  Tabellenverzeichnis.  IV

1.  Einleitung und Problemstellung  1

2.  Definitionen, Hintergründe.  3

2.1.  Managementbegriff  3

2.2.  Management im Krankenhaus  4

2.3.  Konkrete Handlungsfelder für Ärzte mit Management-Know-how im  

Krankenhaus   8

2.4.  Angebotssituation für entsprechende Weiterbildungen für Ärzte  12

3.  Methodik  15

3.1.  Aufbau der Befragung.  15

3.1.1.  Fragebogen für Verwaltungsleiter  15

3.1.2.  Fragebogen für Ärzte.  17

3.2.  Auswertung der Ergebnisse.  19

4.  Ergebnisse  21

4.1.  Charakterisierung der befragten Gruppen  21

4.2.  Bedeutung von Managementkenntnissen für den Krankenhausarzt.  22

4.2.1.  Besteht bei Krankenhausärzten ein Defizit an Managementkenntnissen?  22

4.2.2.  Welche Kenntnis einzelner Managementfunktionen ist für den  

Krankenhausarzt  von besonderer Wichtigkeit?  24

4.3.  Bereits vorhandenes Managementwissen bei Ärzten im Krankenhaus  27

4.3.1.  Angaben der Verwaltungsleiter  27

4.3.2.  Angaben der Krankenhausärzte.  29

4.4.  Künftige Entwicklung - Planung seitens der Krankenhäuser und Ärzte  31

4.4.1.  Wie wird sich der Bedarf an Management-Know-how bei Ärzten am  

Krankenhaus  entwickeln?  31

4.4.2.  Wo liegen optimale Arbeitsfelder für Ärzte mit Management-Know-how?  33

4.4.3.  Vermittlung von Management-Know-how bereits im Medizinstudium?  33

4.4.4.  Personalentwicklungsmaßnahmen der Krankenhäuser hinsichtlich ärztlicher  

Managementkompetenz.   35

4.4.4.1.  Planung von Weiterbildungsmaßnahmen  35

II

4.4.4.2.  Findet der Bedarf an ärztlichem Management-Know-how Niederschlag in  

der  Personalpolitik?  37

4.4.5.  Planung eigener Weiterbildungsmaßnahmen von Seiten ärztlicher  

Krankenhausmitarbeiter  im Managementbereich.  39

4.5.  Management für Ärzte - ein ethisches Problem?  41

5.  Diskussion.  44

5.1.  Brauchen Ärzte im Krankenhaus Management-Know-how?  44

5.2.  Welche Managementfähigkeiten sind für Ärzte im Krankenhaus von  

besonderer  Bedeutung?  47

5.3.  Vorhandenes Potential an Management-Know-how bei Ärzten im  

Krankenhaus   52

5.4.  Personalentwicklung hinsichtlich Managementqualifikation der ärztlichen  

Mitarbeiter  am Krankenhaus.  53

5.5.  Integration von Weiterbildungsinhalten zur ärztlichen Management-  

qualifikation  in das Medizinstudium?  57

5.6.  Wo bieten sich besondere Einsatzmöglichkeiten im Krankenhaus für Ärzte mit  

speziell  erweiterten Managementkenntnissen  58

5.7.  Ethische Probleme.  60

5.7.1.  Hippokratischer Eid - Ausgangspunkt ärztlichen Handelns  62

5.7.2.  Begrenzte Ressourcen - Rationierung?  63

5.7.3.  Verteilungsgerechtigkeit (Allokation)  66

5.7.3.1.  Aktuelle Situation  67

5.7.3.2.  Allokationsproblem - ethische Theorien  69

5.7.4.  Ethisch orientiertes Management im Krankenhaus  73

6.  Zusammenfassung  76

7.  Ausblick, Konsequenzen, Empfehlungen.  79

8.  Literaturverzeichnis.  81

9.  Anlagenverzeichnis  87

III

I. Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Defizit an Management-Know-how aus Sicht von Ärzten und

Verwaltungsleitern .............................................................................23

Abbildung 2: Bedeutung einzelner Managementfunktionen für den

Abbildung 3: Bewertung einzelner Managementfunktionen durch die

verschiedenen Arztgruppen am Beispiel Controlling .........................27

Abbildung 4: Mit welchen Mitteln wurde bereits vorhandenes

Managementwissen erworben?.........................................................30

Abbildung 5: Verwendbarkeit von bereits erworbenem Managementwissen in

den einzelnen Arztgruppen. ..............................................................31

Abbildung 6: Wird die Bedeutung von Managementkenntnissen für den

Krankenhausarzt künftig wachsen?...................................................32

Abbildung 7: Sollen Ärzte bereits im Medizinstudium Managementwissen

vermittelt bekommen? .......................................................................34

Abbildung 8: Antworten zur Frage an Verwaltungsleiter, ob eine

Abbildung 9: Wessen Aufgabe ist die Organisation und Finanzierung von

ärztlicher Weiterbildung im Management ........................................ 36

Abbildung 10: Besteht ein Karrierevorteil für Ärzte mit Managementwissen? ..........38

Abbildung 11: Persönlicher Weiterbildungsbedarf von Medizinern hinsichtlich

Managementqualifikation...................................................................39

Abbildung 12: Angaben von Ärzten zur Frage, ob sie eine Weiterbildung im

Bereich von Managementfähigkeiten planen.....................................40

Abbildung 13: Ergeben sich aus der ärztlichen Anwendung von

Managementmethoden ethische Probleme? .....................................42

Abbildung 14: Ergeben sich aus der ärztlichen Anwendung von

IV

II. Tabellenverzeichnis

Tabelle 1:

Tabelle 2:

III. Abkürzungsverzeichnis Ass. Assistenzarzt ÄD ärztlicher Direktor CA Chefarzt OA Oberarzt Pos. Position

1

1. Einleitung und Problemstellung

Wachsender ökonomischer Druck auf die Krankenhäuser führt derzeit dort zu einer zunehmenden Übernahme betriebswirtschaftlicher bzw. industrieller Steuerungsmethoden.

Dies wirft die Frage auf, in wie weit auch Ärzte im Krankenhaus als leitende Führungskräfte über Managementkompetenz verfügen sollten. Anliegen der Arbeit ist eine Bedarfsanalyse für ärztliches Management-Know-how in Krankenhäusern - sowohl aus Sicht leitender Verwaltungsmitarbeiter als auch dort beschäftigter Ärzte.

Spätestens mit Einzug der Diagnosis Related Groups (DRG) zur Bezahlung der erbrachten Leistungen im Krankenhaus ist die Bedeutung wirtschaftlicher Aspekte des medizinischen Handelns nicht nur in den Führungsetagen der Krankenhäuser bekannt, sondern bis zu den untersten Ebenen der Leistungserbringer vorgedrungen. Der Umgang mit den Instrumenten zur Diagnoseverschlüsselung konfrontiert jeden Arzt im Krankenhaus täglich und unmittelbar mit den wirtschaftlichen Ergebnissen seiner Arbeit. Mit dem Voranschreiten dieser Entwicklung ist zu erwarten, dass ökonomische Kenntnisse für Krankenhausärzte auf allen Ebenen künftig nicht nur von Vorteil, sondern vielleicht sogar von existenzieller Bedeutung sein werden.

Der erste Teil der Arbeit dient einer theoretischen Einführung mit Definition des Begriffes Management und Erläuterung seiner Besonderheiten im Unternehmen Krankenhaus. Dies leitet über zu den beiden Fragen, welche Managementfähigkeiten im einzelnen für Krankhausärzte besonders von Bedeutung sind und in welchen Bereichen des Krankenhauses besonderer Bedarf an Ärzten mit Management-Know-how besteht. Ihren Abschluss findet die Einführung mit einer Darstellung des derzeitigen Ausbildungsangebots im Managementbereich für Ärzte. Im zweiten Teil werden Ablauf und Ergebnisse einer Umfrage dargestellt, durchgeführt unter Verwaltungsleitern sowie unter leitenden und nicht leitenden Ärzten an einer Reihe verschiedener Krankenhäuser. Themenkomplexe für die Fragen an die Verwaltungsleiter waren die Einschätzung zum Bedarf an Managementfähig-

2

keiten bei den eigenen Krankenhausärzten, diesbezüglich bereits vorhandenem Potential sowie geplanten Personalentwicklungsmaßnahmen. Die Ärzte wurden nach persönlichem Wissen im Managementbereich und Planung von entsprechender Weiterbildung zum Thema Managementkompetenz gefragt. Beide Gruppen wurden um eine Einschätzung der künftigen Entwicklung dieses Themas gebeten.

Ziel dessen war, einerseits den Anbietern gesundheitsökonomischer Ausbildungsgänge Anhaltspunkte für die Bedarfsentwicklung im krankenhausärztlichen Bereich zu geben, andererseits aber auch den ärztlichen Teilnehmern derartiger Ausbildungen einen Überblick über ihre eigenen Marktchancen im Berufsfeld Krankenhaus zu bieten.

Im dritten Teil werden die Ergebnisse diskutiert, Schlussfolgerungen gezogen und Empfehlungen gegeben. Dies betrifft insbesondere die Fragen, welche Managementfähigkeiten für Krankenhausärzte Bedeutung haben und für welche Krankenhausärzte Managementkenntnisse besonders wichtig sind. Außerdem wird diskutiert, wie Mediziner mit spezieller ökonomischer Expertise von Krankenhäusern vorteilhaft eingesetzt werden können.

Da viele Ärzte das Wesen des Managements gedanklich mit der Rationierung im Gesundheitswesen in Verbindung bringen, äußern sie ethische Vorbehalte gegen die ärztliche Anwendung von Management-Know-how im Krankenhaus. Im letzten Teil der Arbeit wird deshalb die Frage erörtert, wie im modernen Krankenhaus Wirtschaftlichkeit und Ethik vor dem Hintergrund begrenzter Ressourcen in Einklang zu bringen sind und welche Rolle dabei ärztlichem Management-Know-how zukommt.

3

2. Definitionen, Hintergründe

2.1. Managementbegriff

Bei der Beschäftigung mit dem Begriff des Managements stößt man auf sehr unterschiedliche Definitionen und Auffassungen. Der ursprüngliche Begriff „managen“ leitet sich aus dem italienischen „maneggiare“ - „etwas handhaben/ etwas geschickt ausführen“ - her. ¹ Nach Meyers Taschenlexikon ist der Begriff Management als „Leitung bzw. Führung von Betrieben und anderen sozialen Systemen“ definiert. ² Aus der betriebswirtschaftlichen Sicht stammt folgende Umschreibung zum Management: „Effective utilisation and coordination of ressources such as capital, plant, materials, and labour to achieve defined objectives with maximum efficiency“. ³ Allgemeiner ist die Sichtweise von Steinmann, der Management interpretiert als einen Steuerungsprozess in Handlungssystemen, die sich in bestandskritischen Umwelten zu bewähren haben. ⁴ Er führt weiter aus, dass der Begriff des Managements selbst bisher keine einheitliche Festlegung erfahren hat. Management sei zwischenzeitlich ein Allerweltsbegriff geworden, der für alles und jedes verwendet wird, meist jedoch mehr um seiner Signalkraft willen als seines Bedeutungsgehaltes wegen. Dennoch wird man die zwei folgenden Sichtweisen des Managementbegriffes als allgemein etabliert ansehen können: den institutionellen und den funktionalen Managementbegriff.

Der institutionelle Managementbegriff befasst sich mit der Gruppe von Personen, die in einer Organisation mit Anweisungsrechten betraut ist. In der funktionellen Sicht wird unter Management ein Komplex von Steuerungsaufgaben verstanden, der bei der Leistungserstellung und -sicherung in arbeitsteiligen Systemen erbracht werden muss. Im wesentlichen sind diese Managementfunktionen unterteilbar in die Aufgaben der Planung, der Organisation, des Personalein-

¹ Zugrundeliegt der lateinische Begriff manus - die Hand. Das italienische „maneggiare“ wurde früher

im Zusammenhang mit Schulreitern gebraucht (heutzutage bekannter als „Voltegieren“). Der Reitleh-rer hält ein Pferd an der Longe - er lässt den Dingen freien Lauf, hat aber immer die Kontrolle und ist

jederzeit bereit, einzugreifen (vgl.: Stober, 1993, S. 8).

² Vgl.: Digel, Kwiatkowski (Hrsg.), 1983, S. 356.

3 Vgl.: Hansen, H. (Hrsg.) 2005.

⁴ Vgl.: Steinmann, Schreyögg, 2000, S. VII.

4

satzes, der Führung und der Kontrolle. ⁵ Koordination und Entscheidung werden dabei als übergreifende Metafunktionen verstanden, die sich auf alle Teilfunktionen in gleicher Weise beziehen.

Planung beinhaltet das Nachdenken darüber, was und wie etwas am besten erreicht werden soll. Bei der Organisation geht es um die Schaffung eines Handlungsgerüstes, in dem verschiedene, mit differenzierten Aufgabeneinheiten und entsprechenden Kompetenzen ausgestattete, Abteilungen und Stellen koordiniert und zielgerichtet zusammenarbeiten. Dies beinhaltet auch die Schaffung eines Kommunikationssystems zur Informationsweitergabe. Der Personaleinsatz zielt auf eine anforderungsgerechte Stellenbesetzung, um die plangemäße Umsetzung der organisierten Tätigkeiten zu gewährleisten. Im weiteren sind hier auch die Personalbeurteilung und die Personalentwicklung von Bedeutung. Führung umfasst die permanente Veranlassung der Aufgabenerfüllung. Im einzelnen beinhaltet diese die Motivation der Mitarbeiter, die Kommunikation und die Konfliktlösung. Kontrolle schließlich dient der Registrierung der erreichten Ergebnisse und dem Vergleich mit den Plandaten, dem Soll-Ist-Vergleich.

2.2. Management im Krankenhaus

Primär im industriellen Umfeld entwickelt, finden o.g. Instrumente des Managements zunehmend auch im Gesundheitssystem bzw. in Krankenhäusern ihre Anwendung. So muss sich inzwischen jede Führungskraft im Krankenhaus mit den genannten allgemeinen Managementfunktionen in unterschiedlichem Ausmaß auseinandersetzen. Dies bleibt unabhängig davon, ob sie im administrativen oder im ärztlichen Bereich tätig ist.

Die Notwendigkeit des Einsatzes betriebswirtschaftlicher Steuerungsmechanismen im Gesundheitssektor ergibt sich aus mehreren Gründen: die für das Gesundheitssystem zur Verfügung stehenden Ressourcen sind begrenzt; sie sollen deshalb optimal genutzt werden, um möglichst viel Gesundheit zu erzeugen oder Krankheit zu verhindern.

⁵ Vgl. Koontz 1955.

5

Von ökonomischer Seite beschreibt Thommen ⁶ zwei Möglichkeiten, dieses zu erreichen: das Maximalprinzip - bei gegebenem Aufwand an Produktionsfaktoren Erzielen eines größtmöglichen Güterertrages / das Minimalprinzip - Erzielen eines gegebenen Güterertrages mit geringst möglichem Einsatz an Produktionsfaktoren. Grundsätzliche Verfahrensweisen zur Umsetzung dieser Ziele sind aus der Betriebswirtschaftslehre lange bekannt und erprobt. Sie werden kontinuierlich weiterentwickelt und an die veränderten („Umwelt“-)Bedingungen angepasst. Die Übertragung betriebswirtschaftlicher Steuerungsmechanismen in Krankenhäuser ist allerdings nicht unproblematisch und nur eingeschränkt möglich. Die Gründe sind vielfältig. ⁷ Sie liegen unter anderem auch in der anders gearteten Zielsetzung von Krankenhäusern gegenüber normalen Wirtschaftsbetrieben (1) sowie einer anderen Form der Kommunikation bzw. Sprache (2).

Ad 1) Die Hauptaufgabe des Gesundheitswesens ist die Beseitigung von Krankheit bzw. Erhalt von Gesundheit, die von Wirtschaftsbetrieben das Erzielen von Gewinn. In der tradierten medizinischen Handlungsleitlinie, dem Hippokratischen Eid, wird ökonomisches Handeln nirgends erwähnt. ⁸ Hier heißt es lediglich: „Zum Nutzen der Kranken will ich eintreten“. Ebenso findet sich in den ärztlichen Berufsordnungen kein Verweis auf ökonomische Aspekte. 9

Die in jüngerer Zeit immer deutlicher zutage tretende Tatsache begrenzter Ressourcen im Gesundheitssystem hat andererseits zur Festschreibung wirtschaftlicher Handlungsmaximen im Sozialgesetzbuch geführt (SGB V, § 12 ¹⁰ ). Darüber hinaus ist Gesundheitsökonomie seit 2002 als Studienbestandteil in der Approbationsordnung für Ärzte festgeschrieben. 11

⁶ Thommen 2001, S. 104.

⁷ Eine ausführliche Zusammenstellung bietet Burk, 2004, III-1.1, S. 1-10.

⁸ Kapferer, 1995, S. I/21-I/23.

⁹ Stellvertretend für alle im wesentlichen gleichlautenden Länderberufsordnungen sei die Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte in Mecklenburg-Vorpommern in der letzten Fassung vom 20.6.2005

genannt, Ärzteblatt Mecklenburg-Vorpommern, 7, 2005.

¹⁰ Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung vom 20. Dezember 1988, Bundesgesetzblatt Teil I, 1988, S. 2477, S. 2482, zuletzt geändert durch Art. 2 Nr. 3, Gesetz vom

22.12.2005, Bundesgesetzblatt, Teil I, S. 3686.

¹¹ Approbationsordnung für Ärzte vom 27.6.2002, Bundesgesetzblatt Teil I, 2002, S. 2405, zuletzt geändert durch Art. 71 G vom 21. 6.2005, Bundesgesetzblatt I, 2005, S.1818.

6

Ad 2) Der Aspekt unterschiedlicher Kommunikation wird besonders deutlich unter systemtheoretischer Betrachtung. Unterschiedliche Leitdifferenzen und Systemcodes lassen bei selektiver Wahrnehmung eine Kommunikation bzw. eine echte Interaktion der Systeme nicht zu. ¹² In der Realität am Krankenhaus findet dies seinen Ausdruck z. B. darin, dass sich Patienten - auch wenn sie dort inzwischen häufig so genannt werden - nie allein auf den Begriff Kunde reduzieren lassen. ¹³ So bleibt das Angebot an (Krankenhaus-) Ärzte zur Beschäftigung mit Management bzw. Ökonomie kritisch zu hinterfragen: Führt das Eindringen ökonomischer Aspekte in die medizinische Tätigkeit eher zu einer Verbesserung oder Verschlechterung von Qualität der Versorgung mit medizinischen Gütern im Krankenhaus? - Soll sich der Arzt besser auf seine ureigentliche Qualifikation konzentrieren und die ökonomischen Aspekte anderen überlassen? - Wird er durch ökonomische Aspekte von dem Ziel nach höchstmöglicher medizinischer Qualität abgelenkt? Unter Ökonomen werden die Besonderheiten des Unternehmens Krankenhaus durchaus erkannt. In seiner Arbeit „Das Krankenhaus als Industriebetrieb - ein gefährlicher Ansatz?“ warnt Sauerbrey vor der kritiklosen Übernahme industrieller Erfahrungen auf den Krankenhausbetrieb. ¹⁴ Er erkennt die Besonderheiten der Institution Krankenhaus in Aufgabenstellung, Geschichte, Vergütung, und Finanzierung sowie auch im Standesdenken des Ärzte- und Pflegepersonals. Er hält es für fatal, dies zu ignorieren und auf den automatischen Erfolg sachlich richtiger, aber umfeldungeeigneter Maßnahmen zu setzen. Statt kompletter Übernahme empfiehlt er die Anwendung einer vernünftigen Mischung aus praktikabler Idee und Krankenhausbedingungslage. In ganz ähnlicher Weise fordert Schär ¹⁵ , die Hinwendung der Industrie zum Dienstleistungsbetrieb zu beobachten und die damit zusammenhängenden Er-

¹² Vgl.Luhmann 1983, S. 168-175.

¹³ Zwar handelt es sich bei der Beziehung zwischen Arzt und Patient unter rechtlichem Aspekt um einen Dienstvertrag. Der Mediziner wird aber bezahlt, ohne zum Erfolg verpflichtet zu sein. Vertrauen

ist die Grundlage der Arzt-Patientenbeziehung - ein zentraler Begriff in der ärztlichen Wahrnehmung.

Es existieren kein Umtauschrecht, kein Rückgaberecht, keine Probiermöglichkeit, keine besichti-gungsfähigen Modelle oder Muster. Es besteht ein Werbeverbot und der Patient hat vorab nur be-

grenzte Informationsmöglichkeiten (vgl. Stober, 1993, S.16).

¹⁴ Vgl.: Sauerbrey, 1996, S. 2.

¹⁵ Vgl.: Schär, 2002, S. 103.

7

kenntnisse über Schwierigkeiten und Erfolge mit gesunder Skepsis gegenüber den industriellen Methoden für das Krankenhaus zu nutzen.

Beispiele für die Übernahme derartiger Methoden finden sich in Form der auch in Krankenhäusern immer häufiger verwandten Techniken des Prozessmanagements und des Qualitätsmanagements. Gerade in letztgenanntem Bereich ist die Entwicklung zur Zeit besonders dynamisch, angeregt durch die gesetzliche Verpflichtung eines jeden Krankenhauses zur Veröffentlichung eines Qualitätsberichtes. Während bis vor einiger Zeit Krankenhäuser im Rahmen des Werbeverbots nicht einmal Statistiken über die Qualität der eigenen Arbeit an die Patienten weitergegeben durften, sind sie jetzt sogar verpflichtet, im Rahmen ihrer Qualitätsberichte grundlegende Leistungsdaten zu erfassen und zu veröffentlichen. 16

Bei allem bleibt zu beachten, dass medizinischer Nutzen nicht zwangsläufig mit wirtschaftlichem Nutzen einhergeht. Häufig widerspricht sich beides. Beim Umgang mit Krankheit und Kranken findet Ökonomie ihre Grenzen in moralisch-ethischen Erfordernissen.

Von ärztlicher Seite werden die Spannungen an der Schnittstelle Medizin/Ökonomie mit zunehmendem Eindringen wirtschaftlicher Notwendigkeiten in das eigene Handeln als immer problematischer wahrgenommen. Schon in ihrer tagtäglichen Routinearbeit werden Ärzte in zahlreichen Einzelentscheidungen am Patientenbett mit Problemen der Rationierung bei begrenzten Ressourcen konfrontiert. ¹⁷ Essentieller Konfliktpunkt ist der medizinische Grundsatz „nihil nocere“ - nicht zu schaden durch den Einsatz medizinischer Maßnahmen, der aber sinngemäß auch erweitert werden kann durch den Grundsatz, nicht zu schaden durch das Vorenthalten medizinischer Maßnahmen.

Wie Wehkamp ¹⁸ anmerkt, sind die Teams von Ärzten und Pflegenden in Krankenhäusern auf die Konflikte an der Schnittstelle Ethik/Ökonomie häufig nicht vorbereitet. Ihnen fehlt dazu das entsprechende Know-how. Die Integration philosophischer, gesellschaftlicher und wirtschaftlicher Aspekte ist Ihnen allein nicht möglich.

¹⁶ Die meisten Qualitätsberichte deutscher Krankenhäuser lassen sich inzwischen über die Internet-

seite www.qualitätsbericht.de der KSB Klinikberatung einsehen (von Schroeders 2006).

¹⁷ Die Umstände der Rationierung werden in der Diskussion noch ausführlich erläutert.

¹⁸ Wehkamp 2004, S. A2374.

8

In der praktischen Arbeit von Krankenhausunternehmensführungen findet eine ethische Reflexion der eigenen Tätigkeit oft nur insofern statt, als die sozial und gesellschaftlich exponierte Stellung von Krankenhäusern im Rampenlicht des öffentlichen Interesses die Einhaltung grundlegender gesellschaftlicher Normen erfordert, um am Markt bestehen zu können. Die Auseinandersetzung mit ethischen Problemen erfolgt in der Regel aber nicht in aktiv steuernder oder gar progressiver Art und Weise, obwohl auch von ökonomischer Seite her eigene Theorien zur ökonomischen Ethik entwickelt worden sind. 19

Wehkamp ²⁰ zufolge ist es erforderlich, dass gleichermaßen wie die ärztlichen Entscheidungen „am Krankenbett“ auch die Entscheidungen in Management und Verwaltung zum Thema ethischer Diskussion gemacht werden. In diesem sowohl die ärztliche als auch die administrative Ebene der Krankenhausarbeit betreffenden Dilemma schlägt er die gemeinsame Entwicklung von Ethik-Codices vor. Mehrere deutsche Krankenhäuser haben unter dem zunehmenden ökonomischen Druck Ethik-Projekte initiiert. Anlass dazu war der sich in soziologischen Analysen darstellende Konflikt zweier Kulturen: einerseits der Kultur und des Ethos der Heilberufe, andererseits der Kultur eines ökonomisch denkenden und erfolgreich handelnden Managements. 21

Dieses Spannungsfeld bildet einen wesentlichen Hintergrund, vor dem sich die vorliegende Arbeit mit ihrer Frage nach Notwendigkeit von Managementqualifikation für Ärzte bewegt.

2.3. Konkrete Handlungsfelder für Ärzte mit Management-Know-how im Krankenhaus

Leitende Ärzte verfügen in zunehmendem Maße über Budgets, evt. auch Arbeitsplätze, und sind maßgeblich an der Gestaltung der Unternehmenskultur beteiligt.

¹⁹ Ein aktuelles Beispiel bietet Suchanek 2001.

²⁰ Wehkamp, 2004, S. 2374.

²¹ Beispiele für bereits erfolgreich initiierte Ethik-Projekte finden sich an der Universitätsklinik Nürnberg

(Wambach 2002), beim Ethikprojekt im Ev. Krankenhaus der Paul-Gerhardt-Stiftung in der Lutherstadt

Wittenberg (Jehle 2004) sowie mit dem Ethischen Salon am LBK Hamburg (Keitel 2005).

9

Burk und Hellmann stellen deshalb fest, dass die Übernahme von Leitungsfunktionen im Krankenhaus durch Ärztinnen und Ärzte neben medizinischem Fachwissen einschlägige Managementqualifikationen erfordert. ²² Nach Stober bestehen bis zu 50% der Tätigkeit von leitenden Ärzten in Managementfunktionen. ²³ Büchler erwartet, dass dieser Bereich künftig sogar 70% aller Aufgaben von Chefärzten ausmachen wird und empfiehlt der nächsten Chefarztgeneration, eine wirtschaftliche Zusatzausbildung nach der Facharzt- und Chefarztausbildung zu machen. ²⁴ Auch nicht leitende Ärzte werden künftig ihre Arbeit nicht mehr allein gestützt auf ihr medizinisches Fachwissen und ohne grundlegendes Verständnis einzelner Managementfunktionen leisten können.

Als Konsequenz finden sich inzwischen in den meisten Stellenanzeigen für Chefarztpositionen entsprechende Anforderungen an die Bewerber. So werden dort beispielsweise Erwartungen an die „Aufgeschlossenheit für betriebswirtschaftliches Denken“ formuliert oder „ökonomische Kenntnisse des modernen Krankenhausmanagements“ vorausgesetzt. ²⁵ Es ergeben sich nunmehr zwei Fragen:

1) Welche allgemeinen Managementfähigkeiten sind für alle Krankenhausärzte von Belang?

2) In welchen Bereichen des Krankenhauses (möglicherweise auch außerhalb der unmittelbaren Patientenversorgung) herrscht besonderer Bedarf für Ärzte mit speziellen Managementkenntnissen?

Ad 1: Die erste Frage beinhaltet zwei verschiedene Gesichtspunkte: zum einen den Aspekt, welche Verhaltensweisen unabhängig von der Branche jede Führungskraft (und damit auch der Arzt) braucht, um erfolgreich zu sein - zum anderen die Frage,

²² Vgl. Burk, Hellmann, 2004, I-1, S. 1.

²³ Vgl. Stober,1993, S. 19.

²⁴ Vgl. Niemann, 2006, S. 260.

²⁵ Als Beispiel sei eine aktuelle Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes genannt: In Heft 51 vom

26.Dezember 2005 wird im Stellenmarkt (Inland, S.1 - 55) in 8 von 11 Ausschreibungen für Chefarzt-

stellen in ähnlichen Formulierungen eine wirtschaftsökonomische Qualifikation der Bewerber gefor-

dert.

10

was an konkreten betriebswirtschaftlichen Kenntnissen ein Arzt im Krankenhaus benötigt.

Die offensichtlichste Managementfunktion, die jeder Krankenhausarzt täglich übt, ist die der Personalführung. Diese Tätigkeit bezieht sich bei leitenden Ärzten vorrangig auf die ärztlichen Mitarbeiter im Team. Assistenzärzte haben entsprechende Aufgaben gegenüber Pflegekräften und anderen Mitarbeitern im Leistungsprozess zu erfüllen, auch wenn sie bei der aktuell üblichen Organisation von Krankenhäusern in Deutschland nicht mehr unmittelbare Vorgesetzte der Pflegekräfte sind. Insbesondere Fähigkeiten in den Bereichen von Motivation und Konfliktbewältigung sowie Wissen um Dynamik und Gestaltung von Gruppenverhalten und Reflexion eigenen Vorgesetztenverhaltens sind hier von Bedeutung.

Ein leitender Arzt im Krankenhaus wird vermutlich kaum mehr ohne Wissen um grundsätzliche Techniken managementorientierter Betriebswirtschaftslehre wie Umgang und Übung mit strategischer und operativer Planung, Organisation und Kontrolle auskommen. ²⁶ Um Veränderungen zu implementieren und notwendige Anpassungsprozesse schaffen zu können, bedarf es der Fähigkeit von organisatorischer Strukturgestaltung und Gestaltung von Wandel. Diese Fähigkeiten erfordern Einblick in allgemeine Grundbegriffe marktwirtschaftlichen Handelns, gegebenenfalls erweitert um spezielle Kenntnisse von rechtlichen Grundlagen und Finanzierung im Kran-kenhaussektor.

In den genannten Teilfunktionen das richtige Maß zwischen allgemeinem Überblick und speziellem Detailwissen zu finden, ist für den einzelnen nicht immer einfach. Auf diesen Punkt verweisen Burk und Hellmann. ²⁷ Sie führen aus, dass nach ihrer Meinung für den leitenden Arzt nicht Detailkenntnisse der Betriebswirtschaft, der Volkswirtschaft, der Rechtswissenschaften und der Kommunikationswissenschaften notwendig seien, sondern vielmehr ein fundamentales Verständnis betriebswirtschaftlicher Zusammenhänge und Sensibilität für daraus resultierende krankenhausbezogene Fragestellungen.

Dennoch wird kein Arzt im Krankenhaus umhin kommen, sich im Rahmen von Steuerungsmaßnahmen von Seiten der Verwaltung ggf. mit spezielleren betriebswirtschaft- ²⁶ Naeglerkritisiert insbesondere, dass unterhalb der Krankenhausleitungsebene die Leitungs- und

Organisationsarbeit vernachlässigt wird. Chefärzte realisierten nur vereinzelt die Formulierung von

Abteilungszielen und die Erarbeitung der strategischen und operativen Planung für ihren Verantwor-

tungsbereich (Naegler 2002, S.178).

²⁷ Vgl. Burk, Hellmann 2004, I-1, S.1.

11

lichen Instrumenten wie z. B. dem Controlling und Qualitätsmanagement auseinander zu setzen oder sich mit Methoden des Marketings und Projektmanagements zu befassen.

Soweit leitenden Ärzten auch Personalverantwortung zukommt, sind Vorteile auch durch Kenntnisse im Bereich von Personaleinsatz und Personalentwicklung zu erwarten.

Neue Anforderungen ergeben sich durch die Modelle der Integrierten Versorgung, was deren rechtliche Gestaltung und wirtschaftliche Analyse angeht. Alle genannten Funktionen können in unterschiedlichem Ausmaß für jeden Krankenhausarzt von Bedeutung sein

Ad 2: Zur zweiten Frage nach dem Bedarf an Ärzten mit spezieller Managementqualifikation ist festzustellen, dass inzwischen in zahlreichen Kliniken auch an nicht unmittelbar patientennaher Stelle in der Organisation wachsender Bedarf an Ärzten mit speziell ökonomisch orientiertem Managementwissen besteht. Typische Beispiele hierfür sind die Position eines Medizincontrollers sowie die in einigen Häusern praktizierte Funktion eines Casemanagers. Denkbar ist der Einsatz speziell qualifizierter Mediziner aber auch in der Krankenhausleitung selbst z.B. in der Funktion eines hauptamtlichen ärztlichen Direktors oder auf Positionen (z. B. Stabsstellen an der Krankenhausleitung), die sich um strategische Entwicklung und medizinisches Controlling im weiteren Sinne kümmern. Solche Positionen bergen die Möglichkeit der Integration und Vermittlung zwischen den ökonomischen Interessen der administrativen Seite und den von ärztlicher Seite vertretenen medizinischen Interessen. Eine Ausbildung für diese Positionen geht über das hinaus was zuvor als notwendiges allgemeines Managementwissen für alle Klinikärzte beschrieben worden ist. Sie sollte umfangreicher sein und andere Schwerpunkte haben.

Die Arbeitsmarktsituation für solche doppelqualifizierten Ärzte sollte gut sein. Nach Heiny ²⁸ ist der Bedarf an Führungskräften im Krankenhausbereich angesichts des Umbruches im Klinikmarkt in den nächsten Jahren außerordentlich hoch. Allerdings ist das konkrete Angebot für Ärzte mit entsprechenden Zusatzqualifikationen in den einschlägigen medizinischen Zeitschriften noch gering. So waren Martin ²⁹ zufolge von Januar bis September 2005 im Deutschen Ärzteblatt, der Zeitschrift mit

²⁸ Heiny, 2004.

²⁹ Vgl. Martin, 2005, S. A3052.

12

dem größten ärztlichen Stellenangebot, nur acht Managementpositionen für Fachärzte (Ärztliche Geschäftsführer, OP - Manager oder ähnliches) gegenüber 2478 klinischen Facharztstellen ausgeschrieben. 30

Alternativ finden sich Stellenangebote zu Führungspositionen für Ärzte mit speziellen Managementkenntnissen in Zeitschriften zum Krankenhausmanagement (z.B. kukrankenhausumschau ³¹ ).

2.4. Angebotssituation für entsprechende Weiterbildungen für Ärzte

Die Zahl an Weiterbildungsangeboten für Ärzte im Managementbereich hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Waren in den Anzeigenrubriken ärztlicher Zeitschriften entsprechende Kurs- und Seminarangebote vor 10 Jahren noch eine Ausnahme, finden sich dort heutzutage oft mehrere Offerten verschiedener Anbieter nebeneinander. ³² Manchen Klinikärzten werden unaufgefordert Angebote zu entsprechenden Weiterbildungsgängen zugesandt. 33

Ein breites Angebot erschließt sich dem Interessierten auch im Internet. Die ausführlichste Zusammenstellung zu Vollzeit-Ausbildungen, Studiengängen, berufsbegleitenden Weiterbildungen und Seminaren mit den jeweiligen Kontaktadressen, Studieninhalten, Zielgruppen und Zugangsbedingungen sowie ggf. Kosten bietet zur Zeit wahrscheinlich der ku-Studienführer Gesundheitsmanagement mit weit über 100 Eintragungen. 34

³⁰ Bei dieser Zählung kann es sich allerdings nur um leitende Positionen gehandelt haben, denn

Gesuche nach Medizincontrollern (zur DRG-Verschlüsselung) waren bei der regelmäßig erfolgenden

eigenen Durchschau des Stellenanteils im Deutschen Ärzteblatt sehr viel häufiger vertreten.

³¹ ku krankenhausumschau, Fachmagazin für Führungskräfte im Gesundheitswesen, Organ des

Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.V. und der Deutschen Gesellschaft der Ärzte

im Krankenhausmanagement e.V., 2006.

³² Siehe z.B. Marburger Bund Zeitung, Jg. 58, Nr.18, 23.12.2005, S. 10. Hier finden sich gleich vier großformatige Anzeigen nebeneinander von der Ausbildung zum Health Care Manager an der Univer-

sität Marburg über Ausbildungen im Gesundheitsmanagement mit Abschluss als Master of Science an

der Universität Heidelberg bis zum „Marburger Bund Zertifikat“ Management im Krankenhaus in Köln

und Berlin und Ausbildung zum Qualitätsmanager im Gesundheitswesen an der Corporate Quality

Akademie in Brilon.

³³ Eigene Erfahrung des Autors, u.a. von Schöffski 2005 und erneut 2006 sowie Oldenburg 2005.

³⁴ Emrich, Reif, ku-Studienführer Gesundheitsmanagement 2005.

13

Gegebenenfalls werden arbeitslose Ärzte auch seitens des Arbeitsamtes bei der Finanzierung der meist kostenpflichtigen Angebote unterstützt. Zu beachten bleibt für Krankenhausärzte bei allen Angeboten die Empfehlung, Umfang und Inhalt der Ausbildung sowie die Möglichkeiten eines qualifizierten Abschlusses genau zu prüfen und den eigenen Bedürfnissen anzupassen. Die Gefahr, Wissen zu erwerben, dass in der täglichen Arbeit nicht sinnvoll eingesetzt werden kann, erscheint hoch, sofern in der Weiterbildung Schwerpunkte gesetzt werden, die an den Ausbildungsstand und die jeweilige Tätigkeit des Weiterbildungssuchenden nicht angepasst sind. Nach Mages ³⁵ von der Deutschen Krankenhausgesellschaft variiert außerdem die Qualität der Studienangebote erheblich. Staatliche Überprüfungen helfen, die Qualität der Studiengänge zu vergleichen. In Deutschland verleiht in erster Linie die FIBAA (Foundation for International Business Administration Accreditation) ³⁶ entsprechende Akkreditierungen.

Der Vorstand der Bundesärztekammer hat auf die Entwicklung Anfang 2003 mit der Einrichtung einer Arbeitsgruppe zur Erstellung eines Curriculums „Ärztliche Führung und Management" reagiert. 37

2.5. Bedarfsanalyse für ärztliches Management-Know-how im Krankenhaus Die geschilderten aktuellen Entwicklungen im Gesundheitswesen mit wachsendem ökonomischen Druck auf die Krankenhäuser, die geschilderte zunehmende Implementierung industrieller Steuerungsmethoden in die Krankenhausunternehmensleitung, die wachsende Forderung nach ärztlichem Managementwissen in der Literatur zum Krankenhausmanagement wie auch auf dem Stellenmarkt sowie die gleichzeitige Zunahme an vielfältigen Ausbildungsangeboten zum Krankenhausmanagement für Ärzte veranlasste zu den Fragen, in wie weit Ärzte und Krankenhausverwaltungen tatsächlich „vor Ort“ einen realen Bedarf an ärztlichem Manage-

³⁵ Vgl.Heiny 2004.

³⁶ Brackmann (Hrsg.), 2005.

³⁷ Bundesärztekammer, Tätigkeitsbericht 2004 vorgelegt vom Vorstand und der Geschäftsführung, Köln, 2004. S. 152.

14

ment-Know-how erkennen, welche Fähigkeiten dabei ggf. besonders gefordert sind und welches Potential an Management-Know-how bereits vorhanden ist. Um die gestellten Fragen zu klären, erfolgte eine Bedarfsanalyse in Form einer Umfrage unter Krankenhausärzten und leitenden Führungskräften auf Verwaltungsseite. Der Fragenkatalog sollte auf der einen Seite Anbietern gesundheitsökonomischer Ausbildungsgänge Anhaltspunkte für die quantitative und qualitative Bedarfsentwicklung in diesem Bereich geben. Auf der anderen Seite sollten Teilnehmer derartiger Ausbildungsgänge einen Überblick über ihre eigenen Marktchancen im Berufs- feld Krankenhaus erhalten.

15

3. Methodik

3.1. Aufbau der Befragung

Es wurden zwei verschiedene Fragebögen entwickelt. Der erste richtete sich an Führungskräfte im Bereich der Krankenhausverwaltungen. Der zweite galt Ärzten in leitenden und nicht leitenden Positionen im Krankenhaus. Beide Fragebögen wurden insofern symmetrisch konzipiert, als sie zunächst nach allgemeinen Angaben, dann nach Bedeutung von Managementkenntnissen für den Krankenhausarzt, bereits vorhandenem Potential an Management-Know-how, geplanter Weiterbildung und abschließend nach möglicherweise aus der ärztlichen Anwendung von Management resultierenden ethischen Konflikten fragten.

3.1.1. Fragebogen für Verwaltungsleiter

Mittels eines standardisierten Fragenbogens wurde der Bedarf an Ärzten mit speziellen Managementqualifikationen aus Sicht leitender Führungskräfte in Krankenhausverwaltungen ermittelt. Besonderes Augenmerk richtete sich bei der Gestaltung dieses Fragebogens darauf, welche Rolle Managementqualifikation bei Ärzten in der Personalentwicklung zugemessen wird.

Eine Reihe von Verwaltungsleitern und Geschäftsführern von Krankenhäusern (in der Folge vereinfachend sämtlich Verwaltungsleiter genannt) überwiegend in Mecklen-burg-Vorpommern wurden angeschrieben oder direkt befragt, bis 20 Antworten für die Auswertung vorlagen. Die Adressen der Kliniken wurden aus dem Internet von der Homepage der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern bezogen. ³⁸ Dem Fragebogen wurde ein Anschreiben beigelegt, in dem Hintergründe und Ziele der Befragung erläutert wurden (s. Anhang), sowie ein Rückumschlag beigefügt. Für die Bewertung von Sachverhalten wurde in der Regel eine fünfstufige Skala zur Verfügung gestellt: ja - eher ja - unentschieden - eher nein - nein oder alternativ unwichtig (0) bis sehr wichtig (4). Entsprechende Fragen mit Bitte um Bewertung eines Sachverhaltes sind in der folgenden Aufstellung mit (x) gekennzeichnet.

³⁸ Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern, http://www.kgmv.de, abgerufen am 24.4.2005.

16

Im einzelnen wurden folgende Daten erhoben:

I. Allgemeine Angaben:

o Geburtsjahr und Geschlecht der befragten Person

o Bettenzahl des Krankenhauses

o Zahl der beschäftigten Ärzte in der jeweiligen Klinik

o Welche Versorgungsebene wird abgedeckt (Maximalversorgung/ Schwerpunktversorgung,

Grund- und Regelversorgung, Fachkrankenhaus, andere)

o Träger des Hauses (öffentlich rechtlich/gemeinnützig, privat, kirchlich, anderer) II. Bedeutung von Managementkenntnissen für den Krankenhausarzt:

o Wie wichtig ist die spezielle Kenntnis folgender Managementfunktionen: Betriebswirtschaftli-che Grundkenntnisse, Personalführung, Recht, Kosten/Leistungsrechnung, Investitionsrech-

nung, Controlling, Buchführung, Projektmanagement, Marketing, Rahmenbedingungen des

Gesundheitswesens (x)

o Besteht ein Defizit von Managementkenntnissen

- in der Ärzteschaft allgemein (x)

- unter den Ärzten im jeweils befragten Krankenhaus, differenziert nach

Chef-, Ober- und Assistenzärzten (x)

o Sollten Grundkenntnisse einzelner Managementfunktionen bereits innerhalb des Medizinstudi-

ums vermittelt werden (x)

o Wird für Krankenhausärzte die Bedeutung von Managementkenntnissen künftig eher wachsen oder abnehmen (x)

III. Bereits vorhandene Fähigkeiten im Bereich Management-Know-how o Zahl der Ärzte mit speziell erworbenen Managementkenntnissen im Haus

o an welcher Position sind diese eingesetzt (ärztlicher Direktor, Chefarzt, Oberarzt, Assistenz-

arzt, Verwaltungsleitung/stellvertretende Verwaltungsleitung, Medizincontroller, Casemanager,

andere Position in der mittleren Verwaltungsebene, andere bisher nicht genannte Position)

IV. Eigene Personalentwicklungsmaßnahmen:

o Wird bei Stellenbesetzungen im ärztlichen Bereich (Chef-/Oberärzte) Wert gelegt auf zusätzli-che Ausbildungen der Bewerber im Bereich von Managementfunktionen (x)

o Sind im Rahmen von Personalentwicklungsmaßnahmen bereits einzelne Ärzte beim Erwerb

von Managementfähigkeiten gezielt finanziell unterstützt worden (x)

o Sind Weiterbildungsveranstaltungen zu diesem Thema geplant, wenn ja in welcher Form (x)

17

o Welcher Teil des Budgets für ärztliche Weiterbildungsmaßnahmen wird auf den Erwerb von

Managementkenntnissen verwendet

o Wie wird sich dieser Anteil in den nächsten Jahren entwickeln

o Ist die Organisation und die eventuelle Finanzierung von ärztlichen Weiterbildungsmaßnah-

men im Bereich Management mehr Aufgabe des Krankenhauses oder Aufgabe der Ärzte

o Wo liegen im Krankenhaus optimale Arbeitsfelder für Ärzte mit speziellen Managementkenntnissen (ärztlicher Direktor, Chefarzt, Oberarzt, Assistenzarzt, Verwaltungs-

leitung/stellvertretende Verwaltungsleitung, Medizincontroller, Casemanager, andere Position

in der leitenden Verwaltungsebene, andere Position in der mittleren Verwaltungsebene, an-

dere bisher nicht genannte Position) V. Management - Medizinethik

o Ergeben sich - unabhängig von den bisherigen Angaben - aus der ärztlichen Anwendung von

Managementmethoden ethische Probleme (x) Abschließend wurde Raum gegeben für Kommentare und Anregungen.

3.1.2. Fragebogen für Ärzte

Wie sich der Bedarf an speziellem Managementwissen im Krankenhaus von ärztlicher Seite darstellt, sollte mittels eines zweiten Fragebogens ermittelt werden. Dieser wurde an Ärzte sämtlicher Hierarchieebenen (Ärztlicher Direktor, Chefarzt, Oberarzt, Assistenzarzt) versandt bzw. eine direkte Befragung vorgenommen. Insbesondere für die Befragung von ärztlichen Direktoren wurde wiederum auf die Adressdatenbank der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern im Internet zurückgegriffen. Um die Ergebnisse untereinander und mit denen der Befragung der Führungskräfte auf Verwaltungsseite leicht vergleichbar zu machen, wurden solange Fragebögen versandt, bis Antworten von jeweils 20 Ärzten einer jeden Gruppe vorlagen. Es wurde das gleiche Anschreiben wie bei der Befragung von Führungskräften der Verwaltungsebene beigefügt, das Hintergründe und Zielsetzung der Befragung erläu- terte.

18

Im einzelnen wurden folgende Daten erhoben:

I. Allgemeine Angaben:

o Alter, Geschlecht

o Funktion im Krankenhaus (ärztlicher Direktor, Chefarzt, Oberarzt, Assistenzarzt) o Welche Versorgungsebene wird abgedeckt (Maximalversorgung/ Schwerpunktversorgung,

Grund- und Regelversorgung, Fachkrankenhaus, andere)

o Träger des Hauses (öffentlich rechtlich/gemeinnützig, privat, kirchlich, anderer)

o Bettenzahl

II. Bedeutung von Managementkenntnissen für den Krankenhausarzt:

o Wie wichtig ist die spezielle Kenntnis folgender Managementfunktionen: Betriebswirtschaftli-che Grundkenntnisse, Personalführung, Recht, Kosten/Leistungsrechnung, Investitionsrech-

nung, Controlling, Buchführung, Projektmanagement, Marketing, Rahmenbedingungen des

Gesundheitswesens (x)

o Besteht ein Defizit an Managementkenntnissen

- in der Ärzteschaft allgemein (x)

- unter den Ärzten im jeweils befragten Krankenhaus (x)

o Sollten Grundkenntnisse einzelner Managementfunktionen bereits innerhalb des Medizinstudi-

ums vermittelt werden (x)

o Besteht persönlicher Weiterbildungsbedarf (x)

o Wird für Krankenhausärzte die Bedeutung von Managementkenntnissen künftig eher wachsen oder abnehmen (x)

III. Bereits vorhandene Fähigkeiten im Bereich Management-Know-how o Sind bereits in einem Teilgebiet Managementkenntnisse erworben worden (Betriebswirt- schaftlicheGrundkenntnisse, Personalführung, Recht, Kosten/Leistungsrechnung, Investi-

tionsrechnung, Controlling, Buchführung, Projektmanagement, Marketing, Rahmen-bedingungen des Gesundheitswesens, andere als die bisher genannten, keine)

o wenn ja, in welcher Form (im Rahmen des Medizinstudiums, im Rahmen einer kaufmänni-

schen Ausbildung, Seminare/Kurse/Volkshochschule, Tagungen/Workshops, Litera-

tur/autodidaktisch, in einem anderen Studiengang/ ggf. postgradual)

o Sind die bereits erworbenen Managementkenntnisse im ärztlichen Berufsalltag von Nutzen (x)

o Haben Ärzte mit Managementkenntnissen Vorteile bei Stellenbesetzungen im ärztlichen Be-

reich (Chef-/Oberarztposition) (x)

19

IV. Planung eigener Weiterbildungsmaßnahmen im Bereich Management o Ist eine gezielte Weiterbildung im Bereich Management geplant (x)

o Wenn ja, in welcher Form

o Welcher zeitliche Anteil an den insgesamt geplanten Weiterbildungsmaßnahmen soll auf den

Erwerb von Managementkenntnissen verwendet werden

o Bereitschaft zu finanziellem Aufwand für Weiterbildungsmaßnahmen im Bereich Management,

ggf. bis zu welcher Höhe

o Ist die Organisation und die eventuelle Finanzierung von ärztlichen Weiterbildungsmaßnahmen im Bereich Management mehr Aufgabe des Krankenhauses oder Aufgabe der Ärzte V. Management - Medizinethik

o Ergeben sich - unabhängig von den bisherigen Angaben - aus der ärztlichen Anwendung von

Managementmethoden ethische Probleme (x)

Auch im ärztlichen Fragebogen wurde abschließend um Kommentare und Anregungen in freier Form gebeten.

Da die Gefahr bestand, dass speziell für Ärzte, die sich mit der Materie Krankenhausmanagement bisher nicht auseinandergesetzt hatten, der Begriff Management-Know-how ganz unterschiedlich ausgelegt wird, wurde die Frage „Wie wichtig ist die spezielle Kenntnis einzelner Managementfunktionen?“ bewusst ganz an den Anfang des speziellen Frageteils gestellt. Damit erfolgte durch die Aufzählung einzelner Teilfunktionen des Krankenhausmanagements, wie sie in entsprechenden Ausbildungsgängen häufig angeboten werden, indirekt eine Beschreibung dessen, was im weiteren erfragt werden sollte.

3.2. Auswertung der Ergebnisse

Die erhaltenen Daten wurden anonymisiert, in einer Datenbank erfasst und mittels Tabellenkalkulation (Lotus approach) ausgewertet.

20

Die bei bewertenden Fragen auf einer fünfstufigen Skala vorgegebenen Antwortmöglichkeiten wurden mit Punktwerten versehen, um die Ergebnisse für die Auswertung mathematisch bearbeiten zu können. So konnten Mittelwerte und Varianzen für einzelne Antworten ermittelt und miteinander verglichen werden. Die Grafiken wurden in Excel erstellt.

21

4. Ergebnisse

Insgesamt wurden 39 Fragebögen an Führungskräfte in Krankenhausverwaltungen versandt, bis 20 auswertbare Antworten vorlagen. Ein Antwortbogen war nur unvollständig ausgefüllt und konnte nicht ausgewertet werden. Die Rücklaufquote beträgt damit 52%.

An Ärzte wurden insgesamt 133 Fragebögen versandt oder persönlich ausgegeben, bis insgesamt 80 auswertbare Antworten (von jeder Arztgruppe 20) vorlagen. Die Rücklaufquote beträgt entsprechend 60%. Sie ist bei den hauptsächlich persönlich angesprochenen Assistenzärzten mit 78% höher, bei den vorwiegend angeschriebenen ärztlichen Direktoren mit 42% deutlich niedriger.

Die Ergebnisse der Befragung von Führungskräften auf Verwaltungsseite sowie von Ärzten werden, soweit sich die Fragestellungen entsprechen, zur besseren Übersichtlichkeit gemeinsam dargestellt.

4.1. Charakterisierung der befragten Gruppen

Unter denjenigen, die den Fragebogen beantworteten, liegt der Anteil an Frauen sowohl bei Ärzten als auch Verwaltungsmitarbeitern nur bei etwa einem Fünftel, obwohl im Krankenhaus etwa 60% Männer und 40% Frauen arbeiten. ³⁹ Der Grund dürfte darin liegen, dass die in der Umfrage angesprochenen Personen überwiegend leitende Führungskräfte waren. Ärztinnen besetzen zu einem wesentlich geringeren Anteil leitende Positionen. 40

Insgesamt konnten bei der Auswertung der einzelnen Fragen keine signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschiede festgestellt werden.

Der Altersdurchschnitt der befragten Ärzte liegt bei 50,9 Jahren, derjenige der Verwaltungskräfte bei 52,2 Jahren. Mit wenigen Ausnahmen, auf die im weiteren noch

³⁹ Kopetsch, 2005, S. A 716.

⁴⁰ Rudroff, 2004, S. A 3012.

22

eingegangen wird, lassen sich in der Untersuchung keine alterspezifischen Antwortmuster erheben.

Insgesamt antworteten Mitarbeiter aus 33 verschiedenen Kliniken. Dabei handelt es sich überwiegend um Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung bzw. der Schwerpunktversorgung (80% aller Antworten), zu einem Drittel in privater oder kirchlicher Hand, zu zwei Dritteln öffentlich-rechtlich/gemeinnützig. Weder hinsichtlich des Versorgungsauftrages, der Bettenzahl oder der Anzahl der beschäftigten Mitarbeiter, noch in Bezug auf die Trägerschaft lassen sich differierende Ergebnisse bei der Beantwortung der Fragebögen ableiten.

4.2. Bedeutung von Managementkenntnissen für den Krankenhausarzt

4.2.1. Besteht bei Krankenhausärzten ein Defizit an Managementkenntnissen? Mit der Frage nach einem Defizit an Managementkenntnissen bei Krankenhausärzten sollte die Differenz zwischen Ist- und Sollzustand erfasst werden. Ärzten und Verwaltungsleitern wurde diese Frage in gleicher Weise gestellt.

Alle interviewten Gruppen vertreten in unterschiedlichem Ausmaß die Überzeugung, dass bei Ärzten im Krankenhaus Management-Know-how fehlt (s. Abbildung 1, S. 23).

Besonders die Ärzte selbst schätzen das Defizit an Managementkenntnissen in ihrer Berufsgruppe besonders hoch ein. 72 von 80 befragten Ärzten sind der Meinung, dass ihrer Berufsgruppe Management-Know-how fehlt und beantworten die entsprechende Frage mit ja (36) oder eher ja (36). 5 Ärzte sind unentschieden, nur 3 ant-worten mit eher nein und einer mit nein. Dies ergibt auf der fünfstufigen Bewertungsskala von 0 bis 4 einen Mittelwert von 3,3.

Die Antworten der verschiedenen ärztlichen Berufsgruppen liegen dabei im Mittel sehr dicht beieinander: ärztliche Direktoren 3,4, Chefärzte 3,3, Oberärzte 3,25 und Assistenzärzte 3,3.

Abbildung 1: Defizit an Management-Know-how aus Sicht von Ärzten und Verwaltungsleitern Auch die leitenden Führungskräfte auf Verwaltungsseite waren gebeten worden, die Frage nach Defiziten ihrer ärztlichen Mitarbeiter im Managementbereich zu beant-worten, dies allerdings zusätzlich differenziert für die jeweiligen Hierarchieebenen (Chef-, Ober- und Assistenzärzte ⁴¹ ).

Sie stellen ebenfalls einen Bedarf an Management-Know-how für Krankenhausärzte fest, bewerten diesen aber geringer als die ärztlichen Mitarbeiter. Zusätzlich unterscheiden sie bei Ihrer Einschätzung deutlich nach den einzelnen Arztgruppen. Speziell für Assistenzärzte erkennen Verwaltungsleiter erhebliche Defizite an Managementwissen (Mittelwert 3,0). Bei Oberärzten (Mittelwert 2,5) und Chefärzten (Mittelwert 2,1) wird der Mangel an Managementwissen deutlich geringer eingeschätzt (s. Abb. 1).

Sowohl Ärzte als auch Verwaltungsleiter wurden zusätzlich um Angaben dazu gebeten, ob sich in dieser Bewertung Unterschiede für die ärztlichen Mitarbeiter am eigenen Haus und für die Ärzteschaft allgemein ergeben. Hiermit sollte geklärt werden,

⁴¹ Nach der Bewertung ärztlicher Direktoren konnte hier nicht gefragt werden, da in jedem Kranken-

haus in der Regel nur ein ärztlicher Direktor beschäftigt ist und somit jeder Verwaltungsleiter eine

persönliche Bewertung seines ärztlichen Direktors hätte abgeben müssen.

24

ob sich die Mitarbeiter an einzelnen Kliniken, z.B. aufgrund besonderer Weiterbildungsmodalitäten vor Ort, hinsichtlich ihres Managementwissens wesentlich besser oder schlechter einschätzen als die „Konkurrenz“.

Die überwiegende Mehrheit von etwa drei Viertel der befragten Mediziner (62) sehen keine Unterschiede zwischen den Verhältnissen am eigenen Haus und den Verhältnissen in der Ärzteschaft allgemein, 12 nehmen für ihre eigene Klinik Vorteile im Managementwissen gegenüber der übrigen Ärzteschaft in Anspruch, 2 davon sogar mit zwei oder mehr Rängen Unterschied in der jeweiligen Bewertung. 6 Ärzte empfinden das Managementwissen im eigenen Kollegium geringer als dasjenige der Ärzteschaft allgemein.

Dagegen hält nahezu die Hälfte aller Verwaltungsdirektoren (9) das Defizit an Managementkompetenz der eigenen Ärzte für geringer als dasjenige der Ärzteschaft allgemein. Kein einziger sieht in seinem eigenen Haus größere Defizite als bei der übrigen Ärzteschaft.

4.2.2. Welche Kenntnis einzelner Managementfunktionen ist für den Krankenhausarzt von besonderer Wichtigkeit?

Die Führungskräfte der Krankenhausverwaltungen und Ärzte wurden in gleicher Weise gebeten, zur Wichtigkeit zehn verschiedener in Ausbildungsgängen zum Krankenhausmanagement häufig angebotener Themengebiete Stellung zu nehmen, die für die Erfüllung von Managementaufgaben im Krankenhaus von Bedeutung sind. Die Bewertung konnte auf einer fünfstufigen Skala von unwichtig (0) bis sehr wichtig (4) erfolgen (s. Abb. 2, S.25).

25

Abbildung  2: Bedeutung einzelner Managementfunktionen für den Krankenhausarzt in der Bewer-  

tung  durch Ärzte und Verwaltungsleiter  

26

Als wichtigste Bereiche werden sowohl von Ärzten als auch von leitenden Verwaltungsmitarbeitern Kenntnisse in der Personalführung (Mittelwerte Verwaltung 3,4 / Ärzte 3,6), gefolgt Kenntnissen allgemeiner Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens (3,1 / 3,4) und des Rechts (2,9 / 3,2) angesehen (Abb. 2, S. 25). Hierbei handelt es sich um Managementfunktionen, die mehr allgemeiner und weniger speziell ökonomischer Natur sind.

In einer Gruppe mit mittlerem Bedeutungsgrad folgen die Teilbereiche betriebswirtschaftliche Grundkenntnisse (2,9 / 2,8), Kosten-Leistungsrechnung (1,9 / 2,8), Controlling (2,6 / 2,8) und Marketing (2,5 / 2,4). Dies sind Funktionen, die eng mit der Unternehmensplanung und -steuerung und damit dem ökonomischen Erfolg eines Unternehmens verknüpft sind. Der Bereich Projektmanagement (Führungsaufgaben, die sich mit der Durchführung eines Projektes beschäftigen) wird von den Umfrageteilnehmern auf den drittletzten Platz gesetzt (2,3 / 2,2). Als letztes auf der Bedeutungsskala folgen die Teilfunktionen Investitionsrechnung ( 0,9 / 1,9 ) und Buchführung ( 0,5 / 1,4 ), zwei Funktionen von mehr technischem Hilfscharakter in der Unternehmensführung.

Damit stellen Ärzte und Verwaltungsmitarbeiter die Bedeutung der einzelnen Teilbereiche nahezu in dieselbe Reihenfolge. Auch die Mittelwerte für die Bewertung der meisten Managementteilfunktionen liegen in beiden Gruppen dicht beieinander. Ausnahme bilden die Kosten-Leistungsrechnung, die Investitionsrechnung und die Buchführung. Die beiden letztgenannten Bereiche werden dabei zwar in der absoluten Bewertung von beiden Gruppen deutlich unterschiedlich gewichtet, aber einheitlich an das Ende der Bedeutungsskala gesetzt. Die Kosten-Leistungsrechnung erfährt dagegen auch in Relation zu den anderen Teilbereichen eine unterschiedliche Einschätzung. Rangiert sie bei den Ärzten zusammen mit den Funktionen betriebswirtschaftliche Grundkenntnisse und Controlling gemeinsam an der 4. bis 6. Stelle, so wird sie von den Verwaltungsleitern erst an die 8.Stelle gesetzt. Die verschiedenen Arztgruppen bewerten untereinander die einzelnen Teilbereiche ebenfalls sehr konsistent. In der Regel tendieren dabei Ärzte höherer Hierarchie- ebenen dazu, jedem der abgefragten Teilbereiche eine etwas höhere

Abbildung 3: Bewertung einzelner Managementfunktionen durch die verschiedenen Arztgruppen

am Beispiel Controlling

Bedeutung zuzumessen, als Ärzte niedrigerer Hierarchieebenen. Abbildung 3 veranschaulicht dies am Beispiel Controlling. Die Mittelwerte für die in Punkten gewichtete Bedeutung dieses Teilbereiches liegt bei den ärztlichen Direktoren bei 3, bei den Chefärzten bei 2,9, bei den Oberärzten bei 2,8 und bei den Assistenzärzten bei 2,6. In etwa gleicher Weise ist die Bewertung der meisten anderen Teilfunktionen abgestuft, so dass auf eine Einzeldarstellung verzichtet wird.

4.3. Bereits vorhandenes Managementwissen bei Ärzten im Krankenhaus

4.3.1. Angaben der Verwaltungsleiter

Nach Angaben der Verwaltungsleiter gibt es unter allen ihren ärztlichen Mitarbeitern bisher nur wenige, die über besonderes Managementwissen verfügen. Sieben geben an, keinen einzigen Arzt mit Managementkenntnissen in ihrer Klinik zu haben. Wei- tere sieben berichten, weniger als drei ärztliche Mitarbeiter wiesen entsprechende

28

Qualifikationen auf. Nur in einer großen Klinik mit mehr als 200 ärztlichen Mitarbeitern wird angegeben, dass mehr als 50 Ärzte Kenntnisse in diesem Bereich besitzen. Hier ist davon auszugehen, dass von Seiten der betreffenden Klinik bereits entsprechende Fortbildungen angeboten wurden.

Wo diese Mitarbeiter nach den Angaben der Verwaltungsleiter in den Kliniken arbeiten, zeigt Tabelle 1. Es handelt sich bei ihnen vorwiegend um leitende Ärzte sowie um Medizincontroller. Andere Möglichkeiten des Einsatzes entsprechend qualifizierter Mediziner werden bisher nicht in wesentlichem Umfang praktiziert.

Tabelle 1:

Tabelle 1 (S.28) zeigt darüber hinaus eine deutliche Differenz zwischen den Angaben der Verwaltungsleiter zu optimalen Arbeitsfeldern für entsprechend ausgebildete Mediziner und ihrem tatsächlichen Einsatz in den Klinken. Dies gilt für alle ärztlichen Positionen mit Führungsverantwortung sowie Medizincontroller und Casemanager. Hier wird der Mangel an Ärzten mit Managementkompetenz sichtbar.

29

4.3.2. Angaben der Krankenhausärzte

Im Vergleich zu den Angaben der Verwaltungsleiter ergibt sich bei Befragung der Ärzte ein anderes Bild. Sie wurden gebeten, darüber Auskunft zu geben, ob sie in einer der vorgegebenen Managementteilfunktionen bereits Kenntnisse erworben hätten (Mehrfachnennungen waren möglich). Die Ergebnisse zeigt Tabelle 2.

Tabelle 2:

57 der 80 befragten Ärzte geben an, in einem der genannten Bereiche über eigens erworbenes Wissen zu verfügen. Dieser Anteil liegt damit wesentlich höher, als die leitenden Verwaltungsmitarbeiter annehmen (s. Tab.1, S. 28). Am häufigsten handelt es sich dabei um erworbene Fähigkeiten in der Personalführung und Aspekte der Rechtsgrundlagen, gefolgt von Kenntnissen der Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens.

30

Die Zahl derjenigen Ärzte mit Kenntnissen in Managementfunktionen ist unter den Ärztlichen Direktoren am höchsten und nimmt demgegenüber von Chefärzten zu Oberärzten und Assistenzärzten immer weiter ab.

Die Möglichkeiten für Ärzte, sich Managementwissen anzueignen, sind vielfältig. Diejenigen Ärzte, die angegeben hatten, bereits über spezielles Wissen in einzelnen Managementfunktionen zu verfügen, wurden danach gefragt, in welcher Weise sie dieses erworben hätten (Mehrfachnennungen waren möglich). Mehr als ein Drittel der Befragten verweist dafür auf Tagungen und Workshops, ein weiteres Drittel auf autodidaktisches Lernen bzw. Literaturstudium (Abbildung 4).

Abbildung 4: Mit welchen Mitteln wurde (bereits vorhandenes) Managementwissen erworben?

Über zeitlich aufwendigere Ausbildungsgänge in Seminar- und Kursform oder als Studiengang wird deutlich seltener berichtet. Dennoch ist die Zahl an Medizinern, die Managementwissen aus anderen primären oder postgradualen Studiengängen bezogen haben, mit beinahe 10% unerwartet hoch. Nur 4 Ärzte haben bereits im Medi- zinstudium in irgendeiner Form Kenntnis einzelner Managementfunktionen erlangt.

31

Im weiteren stellte sich die Frage, welchen praktischen Nutzen Ärzte in der täglichen Arbeit aus ihrem Managementwissen ziehen. Während Assistenz- und Oberärzte im Mittel angeben, ihr diesbezügliches Wissen nur „manchmal“ einsetzen zu können, ist dies bei den ärztlichen Direktoren und Chefärzten oft bis sehr oft der Fall (Abbildung 5). Hier ist auch der Anteil derjenigen, die über entsprechendes Wissen verfügen, deutlich höher (19 von 20 ärztlichen Direktoren, 16 Chefärzte) als bei den Oberärzten (15) und den Assistenzärzten (12).

Damit ist in der Wahrnehmung der Ärzte die Verwendbarkeit von Managementkenntnissen eindeutig abhängig von der Verantwortung und Position. Sie steigt mit der Stellung in der ärztlichen Hierarchie.

Arztgruppen. n bezeichnet die Zahl der Ärzte, die in den jeweiligen Gruppen angegeben hatten, über

eigens erworbenes Managementwissen zu verfügen.

4.4. Künftige Entwicklung - Planung seitens der Krankenhäuser und Ärzte

4.4.1. Wie wird sich der Bedarf an Management-Know-how bei Ärzten am Krankenhaus entwickeln?

Sowohl Ärzte als auch die leitenden Verwaltungskräfte waren in gleicher Weise nach ihrer Erwartung hinsichtlich der künftigen Entwicklung gefragt worden. Es wurde um

32

die Einschätzung gebeten, ob die Bedeutung ärztlichen Managementwissens eher abnehmen, gleich bleiben, etwas zunehmen, stark oder sehr stark zunehmen wird. Kein Krankenhausmitarbeiter erwartet ein Abnahme, nur jeweils ein Mitarbeiter von ärztlicher Seite und auf Verwaltungsseite nehmen an, dass sich die Verhältnisse künftig nicht wesentlich ändern. Alle anderen gehen unabhängig von ihrer Funktion im ärztlichen Bereich oder der Verwaltung davon aus, dass ärztlichen Managementkenntnissen im Krankenhaus künftig eine wachsende Bedeutung zukommen wird. Dabei sind jeweils ein Viertel der befragten Ärzte (18) wie auch der Verwaltungsleiter (5) sogar der Meinung, dass dies in sehr starkem Maß der Fall sein wird. Die meisten erwarten eine starke Zunahme (Ärzte 47/ Verwaltungsleiter 10), einige eine leichte Zunahme (14/4). Die mittleren Erwartungswerte zeigt Abbildung 6.

Abbildung 6: Wird die Bedeutung von Managementkenntnissen für den Krankenhausarzt künftig

wachsen?

Nicht nur zwischen Ärzten und Verwaltungsmitarbeitern, sondern auch innerhalb der befragten Arztgruppen selbst, entspricht sich die Erwartung zur künftigen Entwick- lung.

33

4.4.2. Wo liegen optimale Arbeitsfelder für Ärzte mit Management-Know-how? Die Verwaltungsleiter benennen auf diese Frage eben jene Positionen, auf denen derzeit Ärzte mit Management-Know-how am häufigsten beschäftigt sind, Dies sind leitende ärztliche Führungspositionen und Medizincontroller. Zusätzlich wird von einigen die Funktion eines Casemanagers aufgeführt (s. Tabelle 1, S. 28). Andere Möglichkeiten des Einsatzes entsprechend qualifizierter Mediziner werden bisher kaum in Erwägung gezogen. Eine Mitwirkung von Medizinern in der Verwaltung selbst können sich nur die wenigsten Verwaltungsleiter vorstellen. Zwei nennen die Möglichkeit, dass auch Ärzte die Verwaltungsleitung eines Krankenhauses übernehmen könnten.

4.4.3. Vermittlung von Management-Know-how bereits im Medizinstudium?

Leitende Verwaltungsmitarbeiter beurteilen die Möglichkeit, dass Ärzte künftig bereits Grundkenntnisse einzelner Managementfunktionen im Medizinstudium erwerben könnten, als vorteilhaft. 19 von 20 der befragten Verwaltungsmitarbeiter beantworteten die Frage danach, ob Kenntnisse einzelner Managementfunktionen bereits im Medizinstudium vermittelt werden sollten, positiv, lediglich einer bleibt unentschieden, kein einziger hält dieses für unwichtig (s.Abbildung 7, S. 34).

Abbildung 7: Sollen Ärzte bereits im Medizinstudium Managementwissen vermittelt bekommen?

Die Mediziner äußern sich ähnlich wie die Verwaltungsseite, wenn auch nicht in derselben Eindeutigkeit. Mit 61 von 80 votiert eine große Mehrheit für eine künftige Integration entsprechender Studieninhalte in das Medizinstudium. Dieses Ergebnis zeigt sich konstant in allen befragten Arztgruppen und ist unabhängig von anderen Faktoren wie Alter und Geschlecht.

Es gibt einzelne kritische Stimmen, z. B. mit dem Kommentar, dass das Medizinstudium bereits jetzt mit den verschiedensten Inhalten überfrachtet sei und kein Raum mehr für derartige Randthemen bleibe. Einer der ärztlichen Direktoren erklärt, die entsprechenden Fähigkeiten würden am besten später im Berufsleben „on the job“ erworben.

35

4.4.4. Personalentwicklungsmaßnahmen der Krankenhäuser hinsichtlich ärztlicher Managementkompetenz

4.4.4.1. Planung von Weiterbildungsmaßnahmen

10 Verwaltungsmitarbeiter planen in ihren Kliniken mehr oder weniger konkret im angesprochenen Themenbereich Fortbildungen der bei ihnen beschäftigten Ärzte (s. Abbildung 8). Soweit hierzu von den Verwaltungsleitern spezifische Angaben gemacht wurden, betreffen diese in der Mehrzahl das Thema DRG. Dagegen werden die oben als bedeutsam genannten Themenbereiche (s. Abbildung 2, S. 25) nicht genannt.

Abbildung 8: Antworten zur Frage an Verwaltungsleiter, ob eine Weiterbildung der eigenen Ärzte im

Bereich von Managementqualifikation geplant ist

18 der befragten Verwaltungsmitarbeiter geben den Budgetanteil für Aus- und Weiterbildung im Bereich von Managementfunktionen an den gesamten für ärztliche Weiterbildungsmaßnahmen zur Verfügung stehenden Mitteln mit 1 - 10% an. 12 gehen davon aus, dass dieser Anteil künftig steigen wird, 8 erwarten keine Veränderung. Unter diesem Aspekt kündigt sich bei einem Teil der Krankenhäuser eine Bereitschaft ab, künftig in erhöhtem Maße für entsprechende Aus- und Weiterbildungsmaßnahmen im Bereich von Managementwissen bei ärztlichen Mitarbeitern zu sor- gen.

36

Zur Frage, wem die Vermittlung von Managementwissen an Ärzte im Krankenhaus finanziell und organisatorisch obliegt, gehen die Meinungen zwischen Ärzten und Verwaltungsmitarbeitern auseinander (s. Abbildung 9). 4 Verwaltungsmitarbeiter sehen die Verantwortung überwiegend bei den Ärzten, 5 überwiegend bei den Krankenhäusern, die übrige Mehrheit ordnet sie Ärzten und Krankenhäusern zu gleichen Anteilen zu.

Dabei zeichnet sich die Tendenz ab, dass diejenigen Verwaltungsleiter, die erhebliche Mängel an Defizitwissen unter den eigenen Ärzten feststellen, auch in höherem Maß Verantwortung für die Organisation und Finanzierung entsprechender Weiterbildungsmaßnahmen ihrer angestellten Ärzte übernehmen wollen. Die Stichprobengröße reicht allerdings nicht aus, um hier mehr als eine Tendenz auszumachen.

Abbildung 9: Wessen Aufgabe ist die Organisation und Finanzierung von ärztlicher Weiterbildung

im Management?

Im Gegensatz zu den Verwaltungsleitern ordnen die Ärzte die Verantwortung für Organisation und Finanzierung entsprechender Weiterbildungsmaßnahmen überwie- gend den Krankenhäusern zu.

37

4.4.4.2. Findet der Bedarf an ärztlichem Management-Know-how Niederschlag in der Personalpolitik?

Welche Bedeutung die verschiedenen Mitarbeitergruppen dem Erwerb von Management-Know-how bei Ärzten zumessen, müsste sich darin ausdrücken, ob für Ärzte, die sich in diesem Bereich speziell fortgebildet haben, ein Karrierevorteil besteht. Es wurden deshalb die Ärzte danach gefragt, ob ihrer Meinung nach Kollegen mit Managementkenntnissen Vorteile bei Stellenbesetzungen im ärztlichen Bereich (Chefarzt-/Oberarztposition) haben. Bei den leitenden Verwaltungsmitarbeitern wurde ermittelt, ob sie bei Stellenbesetzungen im ärztlichen Bereich (Chef-/Oberärzte) Wert auf zusätzliche Ausbildungen der Bewerber im Bereich von Managementfunktionen legen.

Die Antworten beider Gruppen wurden miteinander verglichen (s. Abb. 10, S. 38). Während die ganz überwiegende Mehrheit der Ärzte (71 von 80) unabhängig von ihrer Funktion von vorhandenem Managementwissen deutlich verbesserte Karrierechancen erwartet, spielt dieser Aspekt von Seiten der leitenden Verwaltungskräfte bei Stellenbesetzungen tatsächlich eine wesentlich geringere Rolle. Nur 8 von 20 messen bei Besetzung leitender ärztlicher Stellen auch dem Aspekt Managementwissen der Bewerber eine mehr oder weniger große Rolle bei, 6 bleiben unentschieden und weitere 6 verneinen dies sogar.

Abbildung 10: Besteht ein Karrierevorteil für Ärzte mit Managementwissen:

Diese Frage veranlasste mehrere Verwaltungsleiter zu Kommentaren, die einen möglichen Wandel in der Einstellung zu diesem Thema anzeigen. So setzte einer neben seine verneinende Antwort hinzu: „leider zu selten“ und ein zweiter „ künftig mehr“.

Zum aktuellen Zeitpunkt bleibt damit eine erhebliche Diskrepanz zwischen den Erwartungen der ärztlichen Mitarbeiter und der tatsächlichen Bewertung von Management-Know-how von Seiten der Krankenhausverwaltungen festzustellen, was dessen Bedeutung für die Aufstiegschancen im ärztlichen Bereich angeht.

39

4.4.5. Planung eigener Weiterbildungsmaßnahmen von Seiten ärztlicher Krankenhausmitarbeiter im Managementbereich

Die meisten der befragten Krankenhausärzte erkennen mehr oder weniger ausgeprägten persönlichen Weiterbildungsbedarf in Fragen der Managementkompetenz. Allerdings differiert das Ergebnis unter den einzelnen Arztgruppen recht deutlich (s. Abbildung 11). Während nur einer der Assistenzärzte die Frage nach persönlichem Weiterbildungsbedarf verneint, ist dies bei 7 der Ärztlichen Direktoren der Fall, wobei auch unter diesen noch die Mehrheit (11) der Meinung ist, einen Weiterbildungsbedarf in Managementfragen zu haben.

Abbildung 11: Persönlicher Weiterbildungsbedarf von Medizinern hinsichtlich Managementqualifika-

tion (Mittelwerte).

40

Auf die Frage, ob sie selbst eine gezielte Weiterbildung im angesprochenen Themenbereich planen, antwortet nahezu die Hälfte der befragten Ärzte (39) mit nein oder eher nein gegenüber 29, die diese Frage mehr oder weniger bejahen (Abbildung 12).

Nur im Kreis der ärztlichen Direktoren sind die Verhältnisse anders: Hier planen 11 (6 konkret und 5 wahrscheinlich) eine Weiterbildungsmaßnahme zum Thema Managementkompetenz. So machen denn auch in der Gruppe derjenigen, die bereits eine entsprechende Weiterbildung konkret in Planung haben (12), die ärztlichen Direktoren die Hälfte aus (6). Chefärzte (3), Oberärzte (1) und Assistenzärzte (2) sind in jeweils deutlich geringeren Anteilen vertreten.

Abbildung 12: Angaben von Ärzten zur Frage, ob sie eine Weiterbildung im Bereich von

Managementfähigkeiten planen

Um die Bereitschaft zu entsprechender Aus- und Weiterbildung weiter zu quantifizieren, wurden die Ärzte auch danach gefragt, welchen zeitlichen und finanziellen Auf- wand sie zur Erweiterung ihrer Kenntnisse im Managementbereich betreiben würden.

41

Beide Aspekte zeigen eine klare Tendenz: je fortgeschrittener die Mediziner in der fachlichen Ausbildung sind bzw. je weiter sie in der Hierarchie vorgerückt sind, desto größer ist die Bereitschaft, Zeit und Geld in den Erwerb von Managementkompetenz zu investieren. Die Zahl derjenigen, die bereit sind, mehr als 25% ihrer gesamten für Weiterbildungsmaßnahmen zur Verfügung stehenden Zeit in diesem Bereich aufzubieten, beträgt bei den ärztlichen Direktoren 11 (3 davon sogar mehr als 50%), den Chefärzten 9 (ebenfalls 3 mehr als 50%), den Oberärzten 7 und den Assistenzärzten 5.

Ähnlich liegen die Verhältnisse bei der Bereitschaft zu finanziellem Aufwand. 10 der ärztlichen Direktoren, aber nur 4 der Chefärzte, 3 der Oberärzte und 2 der Assistenzärzte würden selbst mehr als 500 Euro in entsprechende Weiterbildungsmaßnahmen investieren. Mehr als 2500 Euro würden lediglich 3 der ärztlichen Di-rektoren und 2 von den befragten Chefärzten aufbringen. Die Bewertung dieser Angaben muss allerdings berücksichtigen, dass Ärzte allgemein die Verantwortung für Organisation und Finanzierung entsprechender Weiterbildungsmaßnahmen überwiegend den Krankenhäusern zuordnen (s. Abbildung 9, S. 36). Ärztliche Direktoren, Chefärzte, Oberärzte und Assistenzärzte unterscheiden sich dabei kaum in ihrer Ansicht. Dies gilt auch für diejenigen Ärzten, die dem Managementwissen einen hohen Stellenwert hinsichtlich verbesserter Karrierechancen beimessen. Diese ziehen damit trotz der Erwartung verbesserter Karrierechancen nicht unbedingt die Schlussfolgerung einer erhöhten Eigenverantwortlichkeit für die entsprechende Weiterbildung.

4.5. Management für Ärzte - ein ethisches Problem?

Da bereits im Beginn der Arbeit im Gespräch mit verschiedenen Krankenhausmitarbeitern deutlich wurde, dass die Beschäftigung von Ärzten mit Management zwiespältig wahrgenommen und kontrovers diskutiert wird, wurden beide Fragebögen mit der Bitte abgeschlossen, dazu Stellung zu nehmen, ob der angesprochenen Thematik ethische Probleme innewohnen.

Die Antworten der Ärzte und der Verwaltungsleiter sind in Abbildung 13, S. 42, wiedergegeben.

42

Sowohl bei den Medizinern als auch im Verwaltungsbereich bleiben die wenigsten in dieser Frage unentschieden. Während die Mehrheit der Verwaltungsleiter eine ethische Problematik verneint (16 von 20), findet sich bei den Ärzten eine Polarisierung. Bei ihnen gibt es nahezu ebenso viele zustimmende wie ablehnende Antworten.

Abbildung 13: Ergeben sich aus der ärztlichen Umsetzung von Managementmethoden ethische

Probleme?

Wird dieses Ergebnis weiter differenziert nach Arztgruppen, ist festzustellen, dass unter den Assistenzärzten die Zahl derjenigen weit überwiegt, die ethische Probleme annehmen, während sich die Meinung in allen übrigen Arztgruppen nahezu ausgeglichen gestaltet. In Abbildung 14 sind die entsprechenden Ergebnisse aufgeführt, ergänzt um das Befragungsergebnis bei den Verwaltungsleitern. Gegenübergestellt sind hier jeweils nur diejenigen Gruppen, die in der vorliegenden Frage eine Position pro oder contra bezogen hatten und nicht unentschieden geblieben waren.

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Nur in der Frage der ethischen Bewertung zeigt sich eine Korrelation der Antworten zum Alter der ärztlichen Umfrageteilnehmer. Es ergibt sich die Tendenz, dass jüngere Ärzte eher geneigt sind, ethische Probleme in der Anwendung ärztlichen Management-Know-hows zu erkennen. Um zu klären, ob das Alter einen eigenständigen Faktor in der Einstellung zu dieser Frage spielt, wäre eine Altersdifferenzierung innerhalb der einzelnen Arztgruppen notwendig gewesen. Hierfür waren die Stichproben jeweils zu klein, ebenso wie für eine stichhaltige Differenzierung nach dem Geschlecht.

Abbildung 14: Ergeben sich aus der ärztlichen Anwendung von Managementmethoden ethische

Probleme? - Differenzierung nach Arztgruppen. Dabei sind zur besseren Übersichtlichkeit die leiten-den Ärzte aufgrund nahezu identischer Ergebnisse in einer Gruppe zusammengefasst.

Erläuterungen oder Kommentare von Seiten der befragten Krankenhausmitarbeiter speziell zum Thema einer möglichen ethischen Problematik blieben aus.

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5. Diskussion

5.1. Brauchen Ärzte im Krankenhaus Management-Know-how?

Bereits bei der thematischen Vorbereitung dieser Arbeit erfuhr der Autor in zahlreichen Diskussionen mit Kollegen, die in Krankenhäusern sowohl auf der administrativen als auch der ärztlichen Seite arbeiten, ganz unterschiedliche z. T. emotional vertretene Meinungsbekundungen. Viele hatten sich bereits selbst mit der Problematik der Ökonomisierung der Medizin auseinander gesetzt und reflektierten eigene Erfahrungen.

Die Auffassungen über die Notwendigkeit von Managementqualifikation für Mediziner gingen dabei weit auseinander. Sie reichten von kompletter Ablehnung bis zu dem Standpunkt, Managementfähigkeiten seien heutzutage für jeden Krankenhausarzt unabdingbare Voraussetzung für eine erfolgreiche medizinische Tätigkeit. So hieß es beispielsweise auf der einen Seite, der Arzt sollte alle seine Ressourcen für die Kernaufgaben seines Berufes verwenden, um hier maximale Leistung zu erzielen. Für alles andere sei die Krankenhausverwaltung zuständig. Diese sei schließlich dafür da, den Ärzten eine ungestörte, allein auf die medizinischen Notwendigkeiten konzentrierte Arbeit zu ermöglichen. Denn ein Arzt sollte von wirtschaftlichen Gedanken in der täglichen Arbeit grundsätzlich befreit sein. Diese Äußerungen waren in der Regel von der Befürchtung getragen, die medizinische Qualität könne durch Ablenkung von den eigentlichen Aufgaben leiden. Auf der anderen Seite standen Auffassungen wie: „Alle Führungskräfte im Krankenhaus brauchen mindestens Grundkenntnisse in branchenspezifischer BWL“ oder „Alle Krankenhausträger sollten verpflichtet werden, ihre Chefärzte im Management zu schulen“. Weiter hieß es, ein optimales Management im Krankenhaus sei wichtig, um das sich zunehmend entwickelnde Spannungsfeld zwischen Wirtschaftlichkeit und ärztlich verantwortlichem Handeln so gering wie möglich zu halten. Schon in diesen ganz am Anfang geführten Diskussionen wurde deutlich, dass der unterschiedlichen Bewertung des Themas Management-Know-how meist verschiedene inhaltliche Vorstellungen der Funktion und Tätigkeit Management zugrunde lagen. Manche Mediziner verbanden mit dem Begriff Management in erster Linie die

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für sie spürbaren negativen Aspekte des zunehmenden Einflusses betriebswirtschaftlichen Denkens mit Einschränkungen ihrer gewohnten medizinischen Handlungsfreiheit. Die anderen erkannten darin eher ein Mittel, ihre medizinische Arbeit im Krankenhaus angesichts knapper werdender Ressourcen mit Methoden des Managements ökonomischer und effizienter zu gestalten und letztendlich damit auch medizinische Leistung zu erhöhen.

Manche Ärzte implizierten mit dem Begriff Management für Ärzte auch die Möglichkeit, durch mehr Verständnis für die motivationalen Grundlagen von administrativen Entscheidungen ihrer jeweiligen Verwaltungsleitungen die gegenseitige Kommunikation zu verbessern und eine aktivere Rolle im Entscheidungsprozeß zu übernehmen. 42

Die Beispiele zeigen, wie unterschiedlich der Begriff Management-Know-how von Ärzten, die in der Regel mit betriebswirtschaftlichen Begriffen wenig vertraut sind, inhaltlich besetzt wird. Da eine eindeutige Definition des Managementbegriffes nicht existiert, musste im Fragebogen für die Ärzte zunächst konkretisiert werden, was im einzelnen mit Management gemeint ist. Dies wurde dadurch erreicht, dass als erstes die Bedeutung verschiedener Managementteilfunktionen erfragt wurde. So konnte in Form einer Frage gleichzeitig vermittelt werden, worum es beim Begriff Management-Know-how in der weiteren Erhebung gehen sollte. Für die Befragung der leitenden Verwaltungskräfte wäre diese Gestaltung der Erhebungsbögen zwar nicht notwendig gewesen, sie wurde aber aus Symmetriegründen beibehalten. Unter diesen Vorgaben herrschte unter den Teilnehmern der Umfrage weitgehender Konsens: Alle interviewten Gruppen vertraten unterschiedlich ausgeprägt die Überzeugung, dass Ärzten im Krankenhaus Management-Know-how fehlt. Damit wird nicht nur festgestellt, dass Ärzte über ein höheres Maß an Managementqualifikationen verfügen sollten, als sie es derzeit tun. Dies impliziert auch, dass von der Mehr- ⁴² NachErfahrung des Autors bestehen an vielen Krankenhäusern erhebliche Störungen in der

Kommunikation zwischen Verwaltungs- und Leistungsebene. Es fehlt an Akzeptanz für die jeweiligen

Grundwerte und Handlungsprinzipien der anderen Seite. Zu der Kommunikationsstörung trägt der

Umstand bei, dass an vielen Krankenhäusern die Steuerungsmacht für strategische Entscheidungen

den leitenden Ärzten im Laufe der letzten Jahrzehnte mehr und mehr aus den Händen genommen

worden ist.

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heit der Umfrageteilnehmer ärztlicher Managementqualifikation ein grundlegender Wert beigemessen wird. Dieses Ergebnis steht im Konsens mit der in der Literatur zum Krankenhausmanagement häufig vertretenen Meinung, dass Management-Know-how ein integrativer Bestandteil ärztlicher Arbeit im Krankenhaus sein sollte und vielerorts vernachlässigt wird. ⁴³ Stober schätzt den Anteil an Managementaufgaben bei leitenden Ärzten auf 50%. ⁴⁴ Insbesondere für die Übernahme von ärztlichen Leitungsfunktionen im Krankenhaus werden von Burk und Hellmann neben medizinischem Fachwissen einschlägige Managementqualifikationen gefordert. ⁴⁵ Hinsichtlich künftiger Entwicklungen wird von den Befragten nahezu einhellig erwartet, dass Managementqualifikation für Krankenhausärzte weiter an Gewicht gewinnen wird. Entsprechend äußert sich Büchler, nach dessen Einschätzung Managementaufgaben künftig sogar 70% aller Aufgaben von Chefärzten ausmachen werden. ⁴⁶ Hier spiegelt sich die Entwicklung des Gesundheitswesens wieder, sich in der Organisation und Arbeitsweise zunehmend an Dienstleistungsunternehmen der freien Wirtschaft zu orientieren.

Die Differenzierung der Ergebnisse nach Arztgruppen zeigt, dass Assistenzärzte und Oberärzte ihren Bedarf an Weiterbildung im Managementbereich am höchsten einschätzen (s. Abb. 11, S. 39). Andererseits geben sie an, nur begrenzten Nutzen aus bereits erworbenen Managementqualifikationen zu ziehen. Erst Chefärzte und Ärztliche Direktoren berichten, ihr Management-Know-how oft bis sehr oft einsetzen zu können (s. Abb. 5, S. 31). Dafür sehen diese keinen so hohen eigenen Weiterbildungsbedarf mehr.

An diesen Ergebnissen wird deutlich, dass es sich beim Erwerb von Managementqualifikation um einen Prozess handelt, der sich an den jeweiligen Aufgaben des Arztes abhängig von seiner Position und dem Umfang seiner organisatorischen Aufgaben orientieren sollte. Ein Assistenzarzt benötigt anderes Schwerpunktwissen als ein ärztlicher Direktor.

⁴³ Vgl. Naegler, 2002, S. 177; Strehlau-Schwoll, 2004, S. 517-520;

⁴⁴ Vgl. Stober,1993, S. 19.

⁴⁵ Vgl. Burk, Hellmann, 2004, I-1, S. 1.

⁴⁶ Vgl. Niemann, 2006, S. 260.

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Deshalb sind Umfang und Inhalt von Managementausbildungen für Ärzte so zu strukturieren, dass sie den Erfordernissen der jeweiligen Position entsprechen. Dies gilt in gleicher Weise für Ärzte, die eigeninitiativ Weiterbildung in diesem Bereich planen, als auch für Projekte zur Personalentwicklung seitens der Krankenhäuser.

5.2. Welche Managementfähigkeiten sind für Ärzte im Krankenhaus von

besonderer Bedeutung?

Aus der Feststellung eines ärztlichen Bedarfes an Managementkompetenz kann nicht die Schlussfolgerung gezogen werden, allen Medizinern ein betriebswirtschaftliches Studium anzubieten. Es stellt sich vielmehr die Frage nach sinnvollen Inhalten und angemessenem Umfang entsprechender Aus- und Weiterbildungsmaßnahmen. Deshalb wurden die Umfrageteilnehmer im weiteren gebeten, verschiedene Managementteilfunktionen, wie sie in Weiterbildungsgängen zur Managementqualifikation von Ärzten häufig angeboten werden, hinsichtlich ihrer praktischen Bedeutung für Mediziner am Krankenhaus zu bewerten.

Der höchste Stellenwert wurde dabei dem Bereich der Personalführung zugemessen. Grund hierfür dürften die hohen Anforderungen an die kommunikativen Fähigkeiten von Ärzten in ihrem beruflichen Umfeld sein. Ein großer Anteil ihrer Arbeit besteht im Anordnen von medizinischen Entscheidungen sowie der Kontrolle und Überwachung ihrer Umsetzung. Sie interagieren dabei mit verschiedenen Berufsgruppen in unterschiedlichen Funktionsbereichen, z. B. der Pflege, Sozialarbeit, Apotheke, Medizintechnik, Abrechnungsabteilung. Dies geschieht mit höchstem Anspruch an zeitliche und inhaltliche Qualität, da die Fehlertoleranz außerordentlich klein ist. Gleichzeitig ist in deutschen Krankenhäusern in den letzten zehn Jahren bei abnehmender Bettenzahl die Liegezeit kontinuierlich verkürzt worden. ⁴⁷ Dies führt auf allen Leistungsebenen im Krankenhaus zu einer erheblichen Leistungsverdichtung. Hier gute und möglichst fehlerfreie Ergebnisse zu erzielen, gelingt nur, wenn in

⁴⁷ Bis 2003 hat gleichzeitig die Patientenzahl kontinuierlich zugenommen. 2004 ist erstmals ein leichter Rückgang zu verzeichnen. Vgl. Statistisches Bundesamt, Gesundheitswesen, Grunddaten der

Krankenhäuser 2004, Fachserie 12 / Reihe 6.1.1, Wiesbaden 2005, S. 10.

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den jeweiligen Teams ein hohes Maß an Motivation und Arbeitszufriedenheit bei gesundem Arbeitsklima und reibungsloser Kommunikation intern und nach extern herrscht. Diese zu schaffen und zu pflegen, ist insbesondere Aufgabe einer guten Personalführung. In zentraler Verantwortung stehen hier die Ärzte aller Hierarchieebenen, vom Assistenzarzt auf der Station bis zum leitenden Arzt einer Abteilung und ärztlichen Direktor eines Krankenhauses. Problemfelder sind nach eigener Erfahrung speziell die Kooperation zwischen ärztlichem Bereich und der Pflege, die Zusammenarbeit intern zwischen Ärzten derselben Abteilung (bei in Deutschland traditionell noch steiler Hierarchie), aber auch die wachsende Notwendigkeit interdisziplinärer Zusammenarbeit verschiedener medizinischer Abteilungen. An zweiter Stelle in der Reihe besonders wichtiger Teilqualifikationen im Managementbereich wurden von den Umfrageteilnehmern Kenntnisse allgemeiner Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens genannt. Hierbei handelt es sich naturgemäß um ein weites Feld, das sich von den rechtlichen Vorgaben des Sozialgesetzbuches, insbesondere für die stationäre Versorgung und ihre Verknüpfung mit den übrigen Versorgungsformen, über die Grundlagen der Krankenhausfinanzierung bis zur Kenntnis aktueller gesundheitspolitischer Entwicklungen erstreckt. Wissen in diesem Bereich bildet die notwendige Grundlage dafür, die eigenen medizinischen Entscheidungen in den Rahmen der allgemeinen gesellschaftlichen Vorgaben und Normen einzupassen und in optimaler Weise mit externen Partnern zu kooperieren.

Wenn den Umfrageteilnehmern als eigene für Krankenhausärzte möglicherweise bedeutsame Managementteilqualifikation Kenntnisse des Rechts angeboten wurden, hatte dies nicht allein den Hintergrund, dass ärztliche Arbeit unmittelbar und in besonderer und vielfältiger Weise rechtlichen Normen unterliegt (Beispiele hierfür ergeben sich z.B. im Strafrecht, Betreuungsrecht usw.). Nicht nur in diesem unmittelbaren Bezug sind Rechtskenntnisse für den Arzt von Bedeutung. Im Zusammenhang mit ärztlichen Managementaufgaben wie der Arbeits- und Ablauforganisation, der Personalführung sowie der Kommunikation mit externen Partnern, z.B. Krankenkassen oder medizinischen Kooperationspartnern sind vielfältige rechtliche Vorgaben und Bestimmungen zu beachten. Beispiele bilden Bestimmungen des Arbeitszeitgeset-

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zes, tarifliche Vorgaben, Bestimmungen zum sogenannten Facharztstandard, das Medizinproduktegesetz, allgemeine Bestimmungen des Vertragsrechts usw. Dass dieser Bereich von allen befragten Mitarbeitergruppen mit nahezu identischer Bewertung nach der Personalführung und Kenntnis der Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens an die Spitze der Bewertungsskala gesetzt wurde, zeigt, welchen hohen Stellenwert Ärzte und Verwaltungsleiter diesem Punkt beimessen. Bei allen bisher genannten Teilfunktionen handelt es sich um solche mit einem eher geringen Grad an spezifisch ökonomischem Bezug. Mit der Einschätzung der Umfrageteilnehmer zur Bedeutung der bisher genannten Managementfunktionen wird deutlich, dass es ihrer Meinung nach mit dem Begriff der Managementqualifikation für Krankenhausärzte nicht primär um Gewinnmaximierung im Unternehmen Krankenhaus geht, sondern eher um Optimierung von Arbeitsgestaltung und Prozessabläufen mit Aspekten eines grundlegenden Qualitätsmanagements. Wissen um Personalführung, Kenntnis der „Umweltbedingungen“ und rechtlicher Belange der jeweiligen Branche sind dabei keine spezifischen Anforderungen des Unternehmens Krankenhaus, sondern in praktisch jeder Profession von Bedeutung. In einer Gruppe von Managementfunktionen, denen von den Teilnehmern ein mittlerer Bedeutungsgrad für Krankenhausärzte zugeordnet wird, befinden sich Kenntnisse allgemeiner betriebswirtschaftlicher Grundlagen, der Kosten- und Leistungsrechnung, des Controllings sowie des Marketings.

Dies sind Funktionen, die eng mit der Unternehmensplanung und -steuerung sowie dem ökonomischen Erfolg eines Unternehmens verknüpft sind. Sie haben mit dem ursprünglichen Ziel ärztlichen Handelns nur noch bedingt zu tun. Dass dieser Block von betriebswirtschaftlich orientierten Managementfunktionen von der allgemeinsten, nämlich der Kenntnis betriebswirtschaftlicher Grundlagen angeführt wird, zeigt wiederum, dass das Ziel einer ärztlichen Weiterbildung im Managementbereich nicht der voll ausgebildete Ökonom mit einer Fülle speziellen ökonomischen Detailwissens sein kann.

Das von vielen Krankenhäusern genutzte Instrument des medizinischen Controllings bietet enge Berührungspunkte zwischen medizinischen Leistungserbringern und ökonomisch orientierter Verwaltungsseite. Oftmals ist dieser Funktionsbereich aller- dings nur mit der Verantwortung für die Kontrolle einer optimalen DRG-Verschlüsse-

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lung und der Auseinandersetzung mit dem medizinischen Dienst der Krankenkassen betraut.

Wenn man aktuellen Entwicklungen folgend auch im Krankenhaus Controlling in erweitertem Sinne als strategisches Planungsinstrument der Unternehmensführung ⁴⁸ auffasst, wird dort in hohem Maße medizinischer Sachverstand benötigt. Mit der Etablierung eines strategisch orientierten Controllings ergäbe sich an vielen Krankenhäusern eine gute Einsatzmöglichkeit für Mediziner mit erweiterten ökonomischen Kenntnissen. Allerdings ist derzeit die Beschäftigung von entsprechend qualifizierten Ärzten an dieser Stelle in Krankenhäusern noch selten anzutreffen, obwohl gerade hier erhebliche Chancen liegen.

Als letztes auf der Bedeutungsskala folgen nach dem Umfrageergebnis die Teilfunktionen Investitionsrechnung und Buchführung. Beides sind eher technische Hilfsmittel der Unternehmensführung, für die das leitende Management in der Regel auf Kompetenzen mittlerer und unterer Verwaltungsebenen zurückgreifen kann. Auch für Ärzte mit Führungsaufgaben haben spezielle Kenntnisse dieser Funktionen wenig praktischen Wert.

In der Abstufung der Bedeutsamkeit der aufgeführten Managementteilfunktionen wurde zwischen Verwaltungsleitern und Ärzten eine hohe Übereinstimmung erzielt. Eine Ausnahme bildete die Kosten-Leistungsrechnung. Sie wurde in der Reihe von zehn angebotenen Managementteilfunktionen von den Medizinern an die vierte bis sechste Stelle der Wertigkeitsskala gesetzt (zusammen mit Controlling und betriebswirtschaftlichen Grundkenntnissen), von den leitenden Verwaltungskräften an die achte Stelle. Hinsichtlich der Gründe für das wesentlich höhere Gewicht, das Ärzte diesem Punkt zukommen lassen, kann nur spekuliert werden. Der Autor erlebt in seinem unmittelbaren Umfeld wie auch in Berichten von Kollegen an anderen Kliniken Klagen über mangelnde Transparenz der Abbildung des Leistungs- und Kostengeschehens durch Krankenhausverwaltungen. So werden z. B. in der Personalbemessung, einem dauernden Brennpunkt ärztlicher und pflegerischer Auseinandersetzung mit der administrativen Seite im Krankenhaus, vielerorts einschneidende Entscheidungen getroffen, ohne den Betroffenen die zugrunde liegende Datenbasis

⁴⁸ Vgl. Baum 2004.

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zugänglich und nachvollziehbar zu machen. Selbst wenn diese vorgelegt wird, bleiben oft genug Vorbehalte gegenüber ihrer Berechnungsweise und Zweifel am ihrem inneren Wert. ⁴⁹ Genau hierin mag das Bedürfnis vieler Ärzte nach Kenntnissen in der Kosten-Leistungsrechnung begründet sein - um das wirtschaftliche Ergebnis der eigenen Abteilung besser nachvollziehen zu können und der Krankenhausverwaltung gegenüber in der Argumentation um Zumessung von Budgets besser gewachsen zu sein. 50

Der Autor ist allerdings der Meinung, dass dieses Instrument der Unternehmensführung von Ärzten hinsichtlich der Bedeutung für die eigene praktische Arbeit nicht überbewertet werden sollte. Vor allem die Fokussierung auf die Kosten ist für Ärzte mit der Gefahr verbunden, medizinische Entscheidungen im Konfliktfall nicht mehr unabhängig dem ärztlichen Gewissen folgend treffen zu können. Es wird auch in Zukunft ärztliche Aufgabe sein, gewisse medizinische Notwendigkeiten gegenüber ökonomischen Interessen zu verteidigen.

Abschließend soll ein aktuelles und praktisches Beispiel die Bedeutung von einigen der genannten Teilbereiche an Managementwissen bei Ärzten am Krankenhaus verdeutlichen: Die integrierte Versorgung bietet mit ihren erweiterten Möglichkeiten fach-und bereichsübergreifender Zusammenarbeit von Gesundheitsdienstleistern eine große Zahl an Chancen und Risiken für Krankenhäuser im Wettbewerb am Gesundheitsmarkt.

Weder Mediziner noch Krankenhausverwaltungen können entsprechende Projekte allein aus ihrer eigenen Disziplin heraus erfolgreich initiieren, gestalten und beurteilen. Immer wird eine übergreifende, die medizinischen und ökonomischen Belange gleichermaßen berücksichtigende Bewertung erfolgen müssen.

⁴⁹ Dem mögen auch methodische Mängel in den jeweiligen Kliniken zugrunde liegen, obwohl durch

gesetzlich Vorgaben (z. B. Krankenhausbuchführungsverordnung) klare Grundzüge der Kostenträger-

rechnung vorgegeben werden (vgl. Keun, 2004; Hentze, 1999). Durch die unter den DRG völlig neue

Kalkulation der Leistungsvergütung wurde die Situation zusätzlich erschwert.

⁵⁰ Dabei ergibt sich die Anmutung, dass dies in Krankenhäusern in öffentlicher oder kirchlicher Träger-

schaft deutlich ausgeprägter ist als in Kliniken privater Träger. Bei letzteren scheint man hinsichtlich

der Schaffung von Transparenz des Kostenleistungsgeschehens häufig weiter fortgeschritten und

nutzt dies aktiv als Instrument der Unternehmensführung, was seinen Ausdruck auch darin findet,

dass leitenden Abteilungsärzten dort in steigendem Maße eigene Budgetverantwortung übertragen

wird.

52

Ärzte mit integrativem Überblick über die spezifischen medizinischen Bedingungen eines solchen Projektes, gleichzeitig aber auch mit Wissen um die Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens, einschlägige Rechtsvorschriften und Einblick in die Kosten-Leistungsrechnung, unter Umständen auch die Investitionsrechnung, Marketing und Controlling sind für das Unternehmen Krankenhaus ein wichtiger Faktor, um auf diesem Zukunftsmarkt aussichtsreich agieren und bestehen zu können.

5.3. Vorhandenes Potential an Management-Know-how bei Ärzten im

Krankenhaus

Das Umfrageergebnis zum Umfang bereits vorhandenen Managementwissens bei Krankenhausärzten ergibt eine unerwartet große Diskrepanz zwischen der Einschätzung durch Verwaltungsleiter und Ärzte selbst.

Erstere geben zu einem Drittel an, keine Ärzte mit speziell erworbenen Managementkenntnissen in den Reihen ihrer Mitarbeiter zu haben, ein weiteres Drittel berichtet, über maximal drei entsprechend weiterqualifizierte Ärzte zu verfügen. Dem gegenüber erklären nahezu drei Viertel der befragten Ärzte, bereits in irgendeiner Form spezielles Managementwissen erworben zu haben.

Ursächlich denkbar für diese Differenz in der Wahrnehmung beider Seiten sind vor allem zwei Möglichkeiten: Entweder sind die Verwaltungsleiter tatsächlich nicht ausreichend informiert über das Potential ihrer ärztlichen Mitarbeiter oder es besteht zwischen beiden Gruppen eine unterschiedliche Auffassung über das Niveau dessen, was als eigentliches Managementwissen anzusehen ist. Es ist anzunehmen, dass die Mehrzahl der ärztlichen Mitarbeiter in Kliniken in irgendeiner Form Weiterbildung in einzelnen für Managementaufgaben bedeutsamen Teilbereichen erfahren hat, dies aber in der Regel nicht in einer solchen Form, dass es den leitenden Verwaltungskräften als relevantes Potential zu Bewusstsein gekommen ist. Hierfür spricht die Tatsache, dass diejenigen Ärzte, die über eigene Managementqualifikationen berichten, sich diese mehrheitlich autodidaktisch z. B. durch Literaturstudium oder im Rahmen einfacher Kurse und Workshops ohne Un- terstützung ihrer Arbeitgeber erarbeitet haben.

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Wenn Ärzte sich in einzelnen Bereichen bereits Managementwissen angeeignet haben, werden als häufigste Themengebiete dabei Personalführung und Rechtskenntnisse genannt. Dies entspricht der Bedeutung, die den einzelnen Teilbereichen in Kap. 5.2. beigemessen worden war. Daraus ist zu schließen, dass Ärzte, die Weiterbildung im Bereich von Managementwissen anstreben, ihre Auswahl an Weiterbildungsthemen auch in der Realität an der Bedeutung, die sie diesen zumessen, ausrichten.

Mit zunehmender Verantwortung der ärztlichen Position steigt sowohl der Anteil der Ärzte mit Managementkenntnissen, als auch beim einzelnen Arzt die jeweilige Breite seines Wissens in verschiedenen Bereichen. Dieses Resultat ergibt sich seitens der Beurteilung der Verwaltungsleiter als auch nach den Angaben der verschiedenen Arztgruppen selbst. Das Ergebnis korreliert mit der Einschätzung der Verwaltungsleiter, dass Defizite an Management-Know-how vor allem bei Assistenzärzten, weniger bei Oberärzten und Chefärzten bestehen.

5.4. Personalentwicklung hinsichtlich Managementqualifikation der ärztlichen Mitarbeiter am Krankenhaus

Angesichts der klaren Vorstellung der Verwaltungsleiter zum quantitativen und qualitativen Bedarf an Managementqualifikation ihrer Ärzte stellt sich zwangsläufig die Frage danach, ob dieser sich auch in der geplanten Personalentwicklung der Krankenhäuser niederschlägt. Dies kann seinen Ausdruck finden sowohl in der Politik der Stellenbesetzungen als auch in der Förderung krankenhausinterner Weiterbildung und/oder der Unterstützung der eigenen Mitarbeiter bei externen Weiterbildungsmaßnahmen.

In allen drei Punkten werden die Arbeitgeber dem erhobenen Anspruch an die Managementqualifikation ihrer ärztlichen Mitarbeiter allerdings nicht gerecht. Weniger als die Hälfte misst bei Besetzung leitender ärztlicher Stellen dem Aspekt Managementwissen eine mehr oder weniger große Rolle bei, die übrigen sind in dieser Frage unentschieden oder verneinen dies sogar.

54

Hier entsteht ein gewisser Widerspruch zu der Tatsache, dass in den meisten Stellenanzeigen für Chefarztpositionen Anforderungen an die Managementqualifikation der Bewerber gestellt werden (s. Kap. 2.3., S. 9). Mehrere derjenigen Verwaltungsleiter, die diese Frage verneinen, bringen aber zum Ausdruck, dass sich dieses künftig wohl ändern werde (s. Kap. 4.4.4.2., S. 38).

Aktive Weiterbildungsmaßnahmen für die eigenen ärztlichen Mitarbeiter planen lediglich die Hälfte der Verwaltungsleiter, in erster Linie zum Thema DRG. Die anderen als bedeutsam erkannten Themenbereiche Personalführung und Recht kommen in dem von den Verwaltungsleitern genannten Katalog der konkret geplanten Weiterbildungsmaßnahmen nicht vor.

Auch sind dem Umfrageergebnis zufolge bisher nur wenige Ärzte am Krankenhaus von Seiten ihrer Arbeitgeber bei entsprechenden Weiterbildungsmaßnahmen unterstützt worden.

Die Verwaltungsleiter möchten dagegen die Aufgabe ärztlicher Qualifikation im Managementbereich wohl möglichst aus den Kliniken heraus verlagern. Bis auf eine Ausnahme fordern alle (und damit in noch höherem Maße als die Ärzte selbst) eine Integration entsprechender Weiterbildungsinhalte bereits in das Medizinstudium, wahrscheinlich in der Hoffnung, hiervon bereits bei Erstanstellung junger Assistenzärzte profitieren zu können. Auch sehen sie die Verantwortung für Weiterbildungsmaßnahmen des eigenen ärztlichen Personals zu einem erheblichen Teil bei diesem selbst.

Diese Ergebnisse zeigen Parallelen zu den Feststellungen von Fiehn und Schinnenburg, denen zufolge Personalentwicklungsmaßnahmen an Krankenhäusern im Gegensatz zu anderen Branchen noch weitgehend unüblich sind. ⁵¹ In einer Studie zur Personalentwicklung an Krankenhäusern in Deutschland, Großbritannien und Schweden waren von ihnen im Jahr 2004 jeweils 50 Personalverantwortliche in strukturierten Telefoninterviews nach ihren Personalentwicklungsmaßnahmen befragt worden. Sie stellen fest, dass diesen in Großbritannien und Schweden ein deutlich höherer Stellenwert zugemessen wird als in Deutschland. Während dort langfristige Personalentwicklungsstrategien u.a. auch zu Themen der Selbst- und Sozial-

⁵¹ Vgl.: Fiehn, Schinnenburg, 2005, S. 574-575.

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kompetenz verfolgt werden und diese Prozesse wissenschaftlich begleitet werden, dominieren in Deutschland eher reaktive Konzepte mit rein fachbezogener Fortbildung. 52

Dies entspricht im Kern den eigenen Ergebnissen: Obwohl von Seiten der Krankenhausleitungen eindeutig der Wunsch nach mehr Managementkompetenz bei Ärzten besteht, zeigen sie demgegenüber eine nur geringe Bereitschaft zu strategisch planender Personalentwicklung.

Fiehn und Schinnenburg vermuten die Ursache für das von ihnen beobachtete Verhalten in der Tatsache, dass die deutschen Krankenhäuser z. Zt. vor allem unter dem Druck stehen, möglichst kurzfristig die Kosten zu senken, statt sich für eine strategische Personalentwicklung zu engagieren. Diese operative Ausrichtung verhindert allerdings ihrer Meinung nach die strategische Anpassung an die langfristigen Anforderungen.

Neben den Aktivitäten der Krankenhausleitungen zur Personalentwicklung ist ebenso die Bereitschaft auf Seiten der Krankenhausärzte zur Teilnahme an entsprechenden Weiterbildungsangeboten zu beleuchten. Diese differiert erheblich zwischen den einzelnen Arztgruppen. Sie ist bei ärztlichen Direktoren und Chefärzten wesentlich höher als bei Assistenzärzten und Oberärzten. Dies kommt in den Aussagen zur eigenen Weiterbildungsplanung und in den Angaben zur Bereitschaft, zeitlichen und finanziellen Aufwand hierfür zu betreiben zum Ausdruck. Dieses Ergebnis ist insofern bemerkenswert, als gerade die Assistenzärzte am stärksten einen Mangel an Management-Know-how beklagen und ihren persönlichen Weiterbildungsbedarf am höchsten einschätzen. Dennoch besteht hier nicht zwangsläufig ein Widerspruch. Auch wenn jüngere Ärzte im Bereich von Managementfähigkeiten Defizite bemerken, müssen sie am Anfang ihrer Ausbildung ihre Ressourcen naturgemäß für die eigentliche medizinische Weiterbildung einsetzen. Erst wenn hier eine sichere Basis geschaffen ist, bleibt Zeit, sich mit anderen Belangen der krankenhausärztlichen Tätigkeit auseinander zu setzen.

⁵² Gefragt wurde u.a. auch danach, welche Bedeutung sie unterschiedlichen Kompetenzfeldern für

Ärzte beimessen. In allen drei Ländern wurden Bereichen wie Fachkompetenz, Selbstkompetenz,

Sozialkompetenz und Methodenkompetenz als wichtiger angesehen als eine spezielle betriebswirt-

schaftliche Kompetenz.

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Dieser Punkt bekräftigt, dass eine strategische Planung der Weiterbildung im Krankenhaus an die Bedürfnisse und Kapazitäten der unterschiedlichen Zielgruppen angepasst sein muss.

Die hohe Bereitschaft von Chefärzten und ärztlichen Direktoren zu eigener Weiterbildung im Managementbereich entspricht der Empfehlung von Büchler an die nächste Chefarztgeneration, eine wirtschaftliche Zusatzausbildung nach der Facharzt- und Chefarztausbildung zu machen. 53

Abschließend soll Stellung genommen werden zu dem pragmatischen Einwand eines ärztlichen Direktors, der Krankenhausarzt erfahre manches aus dem Bereich Management-Know-how auch ohne spezielle Weiterbildung, sozusagen „on the job“. Dazu ist festzustellen, dass Managementkompetenz grundsätzlich nicht nur mit theoretischer Weiterbildung erworben wird, sondern der praktischen Übung und Erfahrung bedarf. Insofern ergibt sich ein entscheidender Teil des Kompetenzerwerbs immer „on the job“. In der zurückliegenden Zeit, in der strukturierte Weiterbildungsangebote zu diesen Themen noch nicht so weite Verbreitung gefunden hatten, wie es inzwischen der Fall ist, war es vermutlich notwendig, sich verstärkt auf das praktische Lernen im Arbeitsumfeld zu stützen. Heutzutage bietet das breite und vielfältig strukturierte Aus- und Weiterbildungsangebot aber die Chance, die notwendigen theoretischen Kenntnisse gezielt zu erwerben und an die eigenen Bedürfnisse anzupassen.

Damit dies in optimaler Weise geschehen kann, ist es angesichts der wachsenden Anforderungen an ärztliches Management-Know-how sinnvoll, nachvollziehbare Qualitätskriterien für entsprechende Fortbildungsangebote zu entwickeln, wie es von Seiten der Bundesärztekammer inzwischen mit der Entwicklung des Curriculums „Ärztliche Führung und Management“ geschieht. 54

⁵³ Vgl. Niemann, 2006, S. 260.

⁵⁴ Bundesärztekammer 2004, S. 152.

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5.5. Integration von Weiterbildungsinhalten zur ärztlichen Management-

qualifikation in das Medizinstudium?

Die Mehrheit der Umfrageteilnehmer befürwortet eine Integration von Weiterbildungsinhalten zur ärztlichen Managementqualifikation in das Medizinstudium. Bei den Verwaltungsleitern ist dies noch etwas ausgeprägter der Fall als bei den befragten Ärzten.

Die eigenen Überlegungen gehen demgegenüber eher dahin, dass das Medizinstudium weder den richtigen Rahmen bildet noch einen vernünftigen Zeitpunkt hierfür darstellt. ⁵⁵ Dies hat mehrere Gründe: Die themenbezogenen medizinischen Studieninhalte füllen den zur Verfügung stehenden Zeitrahmen bereits aus. Schon für eine individuelle medizinische Schwerpunktgestaltung anhand eigener Interessen bleibt im Medizinstudium, anders als in anderen Studiengängen, wenig Raum. Eine regelhafte Implementierung von Ausbildung in Managementkompetenz, bei der es sich um eine weit abseits der medizinischen Ausbildung liegende Zusatzqualifikation handelt, erscheint deshalb nicht möglich ohne Abstriche an der Qualität der eigentlichen medizinischen Studieninhalte.

Außerdem besteht, wie in Kap. 5.1. bereits erläutert, abhängig von der jeweiligen Position eines Arztes in der Krankenhaushierarchie quantitativ und qualitativ ganz unterschiedlicher Bedarf an Managementkompetenz. Daraus folgt die Notwendigkeit einer stetigen prozessualen Weiterentwicklung der entsprechenden Fähigkeiten mit zunehmender Verantwortung in der Hierarchie.

Die Qualifikation von Krankenhausärzten im Managementbereich erfolgt sinnvollerweise abgestimmt auf den jeweiligen momentanen Bedarf der beteiligten Ärzte an ihrem derzeitigen Arbeitsplatz. Unter diesen Voraussetzungen können der Inhalt der jeweils benötigten Qualifikationen und der notwendige Mitteleinsatz wesentlich besser beurteilt werden. Die Vermittlung spezieller Managementqualifikationen im Studium käme für viele Inhalte zu früh und bliebe theoretisches Wissen, das ohne praktische Anwendung und Übung rasch wieder verloren ginge.

⁵⁵ Evt. mit Ausnahme der Vermittlung von Kenntnissen allgemeiner Rahmenbedingungen des

Gesundheitswesens. Es ist bemerkenswert, wie wenig angehende Mediziner im Studium über ihr

künftiges Berufsfeld informiert werden, obwohl diesbezügliches Wissen für die Planung der eigenen

Karriere von erheblicher Bedeutung sein kann.

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Schließlich bleibt zu bedenken, dass die aktuelle Entwicklung dahin geht, dass inzwischen ein hoher Anteil der Medizinstudenten nach Abschluss ihres Studiums nicht mehr den klassischen Weg der weiteren Ausbildung im Krankenhaus verfolgt. ⁵⁶ Für die meisten dieser Studenten wären deshalb Studieninhalte, die ihre Managementkompetenz am Krankenhaus fördern sollen, nicht zweckdienlich. So böte es sich allenfalls an, auf der Basis zusätzlicher freiwilliger Studienangebote Managementqualifikation zu vermitteln. Hierfür eigneten sich dann neben Kenntnissen allgemeiner Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens besonders die bereits oben genannten Themen Personalführung und Recht, ggf. sogar die Vermittlung allgemeiner betriebswirtschaftlicher Kenntnisse. Möglicherweise könnten solche Angebote einigen Hochschulen gewisse Wettbewerbsvorteile am Studienmarkt einbringen.

5.6. Wo bieten sich besondere Einsatzmöglichkeiten im Krankenhaus für Ärzte mit speziell erweiterten Managementkenntnissen

Dass unter den Krankenhausärzten vor allem leitende Mitarbeiter Managementqualifikation benötigen, ist bereits deutlich geworden. Entsprechend sehen auch die Verwaltungsleiter hier den optimalen Einsatzort für Ärzte mit entsprechender Qualifikation. Ebenso häufig wird noch die Position eines Medizincontrollers genannt, von einigen Verwaltungsleitern auch noch die eines Casemanagers. Von den wenigsten wird dabei bedacht, dass Ärzte mit erweiterten Managementkenntnissen im ökonomischen Bereich in einem zukunftsorientierten Krankenhaus an völlig anderen Stellen verwendbar wären. Es bietet sich vor allem an, doppelqualifizierte Ärzte genau an den Schnittstellen zwischen ärztlichem und administrativem Bereich einzusetzen, um hier vermitteln zu können und Reibungsverluste zu minimieren.

Aktuell wird diese Aufgabe in deutschen Krankenhäusern meistens traditionell einem nebenamtlich tätigen ärztlichen Direktor übertragen. Dieser wird in der Regel durch Wahl oder Anordnung des Trägers aus dem Kreis der Chefärzte bestimmt.

⁵⁶ Kopetsch 2002, S. A 546.

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Die Nachteile einer solchen Struktur bestehen darin, dass ein nebenamtlich tätiger ärztlicher Direktor eine Doppelfunktion als Leiter seiner eigenen Klinik und gleichzeitig als Mitglied der Krankenhausführung mit der Folge maximaler Arbeitsbelastung wahrnehmen muss. Dies bietet keine guten Voraussetzungen für eine (gerade an dieser Stelle besonders wichtige) optimale Ergebnisqualität. Zum anderen fehlt einem solchen ärztlichen Direktor die Unabhängigkeit, da sich aus seiner gleichzeitigen Arbeit als Chefarzt und ärztlicher Direktor immer wieder Interessenskonflikte ergeben. Der wichtigste Grund liegt aber darin, dass auch im Kreis der Chefärzte nicht immer jemand zu Verfügung steht, der entsprechende managementorientierte Zusatzqualifikationen aufweisen kann.

Um die Interaktion und Kooperation an der Schnittstelle Verwaltung - Medizin optimal zu gestalten, ergeben sich alternativ zu den traditionellen Ansätzen mehrere Möglichkeiten, bei denen Ärzten mit speziellen Managementqualifikationen eine tragende Rolle zukommen könnte, z. B.:

o Einsatz eines hauptamtlichen und unabhängigen ärztlichen Direktors o die Schaffung einer Stabsstelle unmittelbar angegliedert an die Krankenhausleitung mit der Aufgabe einer Beratung, Abstimmung und Integration der Interessen aller Beteiligten.

o Einsatz eines Medizincontrollers mit „erweiterten Aufgaben“ in der strategischen und operative Planung aus dem Verständnis aller Teildisziplinen heraus.

Welches Modell sich im einzelnen Krankenhaus oder im Verbund mehrerer Kliniken anbietet, ist unter anderem auch abhängig von seiner Größe. Strehlau-Schwoll ⁵⁷ plädiert beispielsweise für den Einsatz eines hauptamtlichen ärztlichen Direktors ab einer Krankenhausgröße von 400 Betten. Er begründet dies ausführlich mit den Spezifika der Krankenhausführungsstrukturen, dem breiten Spektrum an Aufgaben und ihrer Bedeutung für die Unternehmensführung sowie dem hohen Anspruch an die Kompetenzen eines ärztlichen Direktors im gesundheits- und krankenhausökonomischen Bereich.

⁵⁷ Strehlau-Schwoll, 2004, S. 517 - 520.

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Wenn man in diesen Überlegungen einen Schritt weitergeht, stellt sich sogar die Frage, ob nicht Ärzte mit entsprechender ökonomisch erweiterter Managementqualifikation gute Voraussetzungen mitbringen, direkt als stellvertretender oder später als leitender Krankenhausdirektor die Unternehmensleitung von Krankenhäusern zu übernehmen. Dass Naturwissenschaftler, z. B. der Chemie, Physik oder Biologie im Laufe ihrer Karriere Führungsaufgaben im Management übernehmen, ist in anderen Industriezweigen häufig anzutreffen.

Eines der erfolgreichsten Beispiele in der Medizin bietet Dr. Helmig, der als Gefäßchirurg 1987 zunächst die Hospitalgesellschaft Dr. Helmig mbH gegründet und 1988 mit dem Aufbau einer Klinikkette (Asklepios) in hälftiger Partnerschaft mit einem Juristen begonnen hatte. Nach Trennung von Asklepios war 1994 aus der Hospitalgesellschaft Dr. Helmig mbH die HELIOS Kliniken GmbH hervorgegangen.

5.7. Ethische Probleme

Bei der Vorbereitung dieser Arbeit wurde in der Diskussion mit Medizinern deutlich, dass bei vielen erhebliche Vorbehalte gegenüber der ärztlichen Beschäftigung mit Management bestanden (s. auch Kap. 5.1.). Diese Vorbehalte beruhten häufig darauf, dass Management vor allem als Mittel zur weiteren Ökonomisierung und schließlich Rationierung der medizinischen Arbeit aufgefasst wurde. Oft wurden die Begriffe Management und Ökonomie unkritisch vermengt oder sogar gleich gesetzt. In der Diskussion zu eventuellen ethischen Problemen ging es dann um Konflikte zwischen Medizin und Ökonomie, während der eigentliche Begriff Management in den Hintergrund trat.

Bei der Diskussion über mögliche ethische Probleme ist es deshalb notwendig, noch einmal auf die verschiedenen Definitionen des Begriffes Management zu verweisen, wie sie in der Einleitung ausgeführt worden sind: wenn man Management als eine Technik der Leitung und Steuerung, der Planung, Organisation und Strukturierung von Aufgaben und Prozessen in Handlungssystemen betrachtet, so kann dieser Begriff zunächst weitgehend losgelöst von Ökonomie und Betriebswirtschaftslehre ver- wendet werden.

61

Unter diesem Blickwinkel betrachtet sind Managementkenntnisse für jeden Arzt nur von Vorteil. Angesichts begrenzter Ressourcen ist jede Hilfe sinnvoll, mit der eine Effizienzsteigerung bei der Mittelverwendung erreicht werden kann. Solange ein Mediziner sich mit allgemeinen Managementtechniken, Personalführung, Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens oder auch Projektmanagement auseinandersetzt, um seine Arbeit besser zu organisieren und zu strukturieren, entstehen keine Normenkonflikte und keine ethischen Probleme - das Gegenteil ist der Fall: unter diesen Gesichtspunkten erscheint die ärztliche Anwendung von Management-Know-how sogar geboten. Dies mag ein Grund dafür sein, dass von den Umfrageteilnehmern gerade die allgemeinen, nicht unter ökonomischer Prämisse stehenden Managementteilfunktionen für Ärzte als besonders wichtig angesehen wurden.

Anders verhält es sich, wenn man diese allgemeine Auffassung des Managementbegriffes einengt auf eine betriebswirtschaftlich-ökonomisch geprägte Perspektive. In diesem Moment rückt in das Zentrum des Handelns neben dem Unternehmensziel der Behandlung von Krankheit auch ein finanzielles Ziel: in Häusern öffentlicher oder gemeinnütziger Trägerschaft das Erlangen eines mindestens ausgeglichenen Ergebnisses, um am Markt zu bestehen, in privatisierten Krankenhäusern sogar das Erzielen von Gewinn. In diesem Umfeld kann unkritisches „ärztliches Management“ ohne eindeutige ethische Orientierung rasch problematisch werden. Die hieraus resultierenden Risiken sowie die bereits allgemein gegenüber der Ökonomisierung der Medizin bestehenden Vorbehalte verstellen nach Einschätzung des Autors bei einem großen Teil der Ärzteschaft den Blick auf die Chancen, die die ärztliche Beschäftigung mit Management für die eigene Arbeit birgt. Wehkamp stellt dazu fest, dass die Teams von Ärzten in Krankenhäusern auf die Konflikte an der Schnittstelle Ethik/Ökonomie häufig nicht vorbereitet sind und ihnen das entsprechende Know-how fehlt. Die Integration philosophischer, gesellschaftlicher und wirtschaftlicher Aspekte sei Ihnen allein nicht möglich. ⁵⁸ Die evidente Notwendigkeit einer Integration von Ethik und Management/Ökonomie gab Anlass, diesen Aspekt in der Umfrage direkt anzusprechen und ihm ein eigenes ausführliches Kapitel zu widmen.

⁵⁸ Wehkamp 2004, S. 2374.

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Ethische Konflikte entstehen dabei für den Krankenhausarzt in dem Spannungsfeld zwischen dem Anspruch auf optimale Krankenversorgung (seitens der Patienten als auch der Ärzte) (ausgeführt in Kap. 5.7.1.), der Notwendigkeit „wirtschaftlichen“ Umgangs mit den begrenzt vorhandenen Ressourcen (Kap. 5.7.2.) und der Forderung nach möglichst gerechter Verteilung (Kap. 5.7.3.). Auf allen Ebenen tragfähige Entscheidungen wird nur ein Arzt treffen können, der sich mit den Erfordernissen all dieser Facetten des Gesundheitssystems auseinandergesetzt hat. Dabei wird die Notwendigkeit deutlich, tradierte ärztliche Ethik zu hinterfragen und an aktuelle gesellschaftliche Erfordernisse anzupassen. Ziel einer umfassenden ärztlichen Beschäftigung mit Krankenhausökonomie sollte die Integration ärztlicher Moralvorstellungen und betriebswirtschaftlicher Erfordernisse mit Entwicklung eines ethisch orientierten Managements sein (Kap. 5.7.4.). 59

5.7.1. Hippokratischer Eid - Ausgangspunkt ärztlichen Handelns

Der Eid des Hippokrates ⁶⁰ ist auch in der heutigen Zeit immer noch für die meisten Mediziner Ausgangspunkt ärztlichen Handelns und Denkens. Das Selbstverständnis des Arztes begründet sich danach in erster Linie in dem Willen, Kranken mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln zu helfen. Dies kommt im Genfer Ärztegelöbnis zum Ausdruck, dass in leichter Modifikation die Präambel der Berufsordnungen sämtlicher Landesärztekammern bildet. ⁶¹ Der Patient wiederum darf von seinem Arzt erwarten, dass er sich mit allen seinen Kräften und allen ihm zur Verfügung stehenden Mitteln für seine Gesundheit einsetzt. 62

⁵⁹ Fuchs zitiert dazu Wehkamp: „Es kommt alles auf Ethik an, und sie zu implementieren, ist weitge-

hend synonym mit Qualitätsmanagement, vorausgesetzt man begeht nicht den Kategoriefehler, Qua-

lität quantitativ zu fassen, und lässt die Orientierung an patientenbezogenen Werten wie Würde, Ver-

trauen, Behutsamkeit, Kommunikation vermissen.“ (vgl. Fuchs, 2005, S.15).

⁶⁰ Kapferer, 1995, S. I/21 - I/23.

⁶¹ Vgl. Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte in Mecklenburg-Vorpommern, 2005.

⁶² Das traditionelle Arztbild geht darüber noch weiter hinaus, wie z.B. Hermann Hesse in seiner Erzäh-

lung „Kurgast“ beschreibt. Er erwartet vom Arzt „einen Rest jenes Humanismus, zu dem Kenntnisse

des Griechischen und Lateinischen und eine gewisse philosophische Vorschule gehören“. Weiter

verlangt er „einen gewissen Idealismus, eine gewisse Bereitschaft zu Verständnis und Auseinander-

setzung, ganz unabhängig vom materiellen Vorteil...“ (Hesse, 1977, S.19).

63

In diesem Kontext existieren keine Gedanken an begrenzte Ressourcen oder Notwendigkeit wirtschaftlichen Handelns. In den Schriften des Hippokrates werden monetäre Gesichtspunkte bei der ärztlichen Behandlung sogar ausdrücklich abgelehnt. ⁶³ Hier zeigt sich der idealistische Charakter des hippokratischen Denkens. In der heutigen Zeit muss solches Denken aufgrund des Missverhältnisses zwischen modernen technischen Möglichkeiten der Medizin, dem Anspruch der Patienten auf möglichst maximale Versorgung und der natürlichen Begrenzung der zur Verfügung stehenden Mittel zwangsläufig an Grenzen stoßen. Es ist als alleinige Maxime ärztlichen Handelns nicht mehr ausreichend. Das Eindringen ökonomischer Notwendigkeiten in den medizinischen Alltag wird von den „Hippokratikern“ allerdings mit Skepsis betrachtet. 64

5.7.2. Begrenzte Ressourcen - Rationierung?

Die Tatsache, dass die Ressourcen im Gesundheitssystem begrenzt sind, ist inzwischen allgemein bekannt und akzeptiert. ⁶⁵ Die Frage, ob die Begrenzung des Mitteleinsatzes in der Medizin bereits dem Begriff der Rationierung genügt, wird dagegen von Medizinern und verschiedenen politischen Gruppierungen vehement und kontrovers diskutiert.

Dabei wird sich das Ressourcenproblem in naher Zukunft weiter verschärfen. Hauptkostentreiber im Gesundheitswesen sind demographischer Wandel und der medizinisch-technologische Fortschritt.

Der demographische Wandel zeigt sich in einer kontinuierlichen Steigerung des Anteils älterer Menschen in unserer Gesellschaft. Eine Fortsetzung dieser Entwicklung

⁶³ „Bei der Behandlung denke man nicht an das Honorar.... Unter Umständen behandle man um-

sonst.“ Kapferer, S. I/44.

⁶⁴ Nobelpreisträger Bernhard Lown, der in seinem Buch „Die verlorene Kunst des Heilens“ an viele

ärztliche Tugenden erinnert, die in Vergessenheit zu geraten drohen, schreibt zur Entwicklung des

modernen Gesundheitswesens: „Der Fokus dieses Systems, das zu einem industriellen Koloss ge-

worden ist, droht sich von der Betreuung kranker Menschen zur Bewahrung ökonomischer Grundre-

geln zu verlagern“ (Lown, 2003, S. 267 - 269).

⁶⁵ Unter anderem die wiederholten Gesundheitsreformen seit 1984 sind unmittelbare Folge und Beleg

dafür, dass das Gesundheitssystem an die Grenzen der Finanzierbarkeit stieß.

64

wird allgemein erwartet (u.a. auch vom statistischen Bundesamt ⁶⁶ ). Mit höherem Alter steigt die Morbidität und die Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens. So entfallen z. B. auf die über 65-jährigen doppelt so hohe Gesundheitskosten wie auf die 45- bis 65-jährigen. 67

Der medizinisch-technische Fortschritt führt nicht nur zu einer wachsenden Lebenserwartung. Viele medizinische Neuerungen, die eine Therapie von bisher nicht be-handelbaren Krankheiten zulassen, schaffen sich durch ihre Einführung erst ihren eigenen Markt. Dabei handelt es sich bei vielen dieser Therapie um sogenannte „halfway-technologies“ ⁶⁸ , die zwar ein Weiterleben ermöglichen, aber nicht zu vollständiger Wiederherstellung der Gesundheit führen. So wird ein immer größerer Teil älterer Menschen zu Patienten (gemacht). Beleites spricht in diesem Zusammenhang von einem circulus vitiosus. ⁶⁹ Ausführliche Beschreibungen der Methoden angebotsinduzierter Bedarfserzeugung im Gesundheitssystem finden sich neben Krämer 70 auch bei Blech ⁷¹ .

Schließlich schafft eine gute Medizin auch Aufklärung. Das hat nach Beleites ⁷² zur Folge, dass der einzelne Patient im Krankheitsfall bis an die Grenze des Machbaren alles fordert, was umso schneller an die Grenze der Belastbarkeit der Solidargemeinschaft führt.

Dem Bemühen, schwerkranken oder älteren multimorbiden Patienten mit hochtechnisierten Mitteln ein immer längeres Weiterleben zu ermöglichen, ist allerdings eine natürliche Grenze gesetzt. Es besteht auch für medizinische Maßnahmen immer ein sogenannter Grenznutzen - ein auch in der Ökonomie bekanntes Grundprinzip. ⁷³ Dass der derzeitige Mitteleinsatz in der Medizin sich an dieser Grenze bewegt, dokumentiert der Umstand, dass schätzungsweise ein bis zwei Drittel (je nach Quelle)

⁶⁶ Vgl. Roloff 2004, S. 18.

⁶⁷ Vgl. Schwartz, Busse, 1994, S. 11.

⁶⁸ Vgl. Krämer, 1989, S. 25.

⁶⁹ Vgl. Beleites, 1996, S. 245 - 247.

⁷⁰ Krämer 1989.

⁷¹ Blech 2005.

⁷² Beleites, 1996, 245 - 247.

⁷³ Blech formuliert es so, dass noch nie ein Arzt einem Menschen endgültig das Leben gerettet hat.

Vgl. Blech, 2005. Zum Grenznutzen in der Medizin s. ausführlich Krämer, 1989, S. 67-93.

65

der während des gesamten Lebens verursachten Gesundheitskosten in den letzten zwei Lebensjahren entstehen. 74

Gesundheit und ein langes (Über-) Leben gelten aber gesellschaftlich in unserem Kulturkreis gemeinhin als höchstes Gut. Fuchs ⁷⁵ führt aus, dass in diesem Kontext der Bedarf an Gesundheitsgütern strukturell „unersättlich“ ist. Die medizinischen Ressourcen sind hingegen in einer begrenzten Welt naturgemäß ebenfalls begrenzt. Höffe spricht in diesem Zusammenhang vom anthropologischen Gesetz der Knappheit. ⁷⁶ In dieser Gesamtsituation ist die Gesellschaft gezwungen, den Anteil ihres Sozialproduktes, den sie für gesundheitsbezogene Zwecke aufwenden will, zu definieren und zu begrenzen. ⁷⁷ So muss allein schon unter diesem Gesichtspunkt zwangsläufig eine Art von Rationierung erfolgen. ⁷⁸ Die Notwendigkeit eines wirtschaftlichen und Ressourcen-orientierten Handelns in der Medizin ist damit offensichtlich.

⁷⁴ Vgl. Koch, 2005, S. 877. Dies führt bis zu der inzwischen auch öffentlich z.B. beim Internisten-

kongreß in Wiesbaden 2005 diskutierte Frage, wieviel ein Jahr Menschenleben kosten darf (vgl. Fuhr,

2005, S. 4). Die öffentliche ärztliche Diskussion hierüber wäre vor wenigen Jahren noch als unmöglich

erschienen.

⁷⁵ Vgl. Fuchs, 1993, S. 8. Nach Breyer wäre es heute schon möglich, das gesamte Bruttosozialprodukt

eines Industrielandes sinnvoll für das Gesundheitswesen auszugeben (Breyer, Kliemt, 1994, S. 132).

Zur tendenziellen Unersättlichkeit (pleonexie) siehe auch Höffe 2002, S. 208 und Höffe, 1998, S.

A202-A205.

⁷⁶ Zum ideengeschichtlichen und philosophischen Hintergrund s. ebenfalls Höffe, 2002, S.207 - 211.

Er führt aus, wie bei Hume, Hobbes, selbst Platon und Aristoteles bis zu John Rawls die Ressourcen-

knappheit sogar eine Anwendungsbedingung der Gerechtigkeit darstellt.

⁷⁷ Viele halten die Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen für ein neues Problem unserer Zeit,

dabei ist sie im Prinzip schon immer vorhanden gewesen (vgl. Höffe 2002, S. 202). So wie alle Wirt-

schaftsgüter sind auch medizinische Güter grundsätzlich begrenzt. Angebot und Nachfrage regeln den

Preis und bestimmten damit früher den Zugang des Einzelnen zu medizinischen Leistungen. Mit Ein-

führung des Sozialversicherungswesens durch Bismarck wurde ärztliche Versorgung grundsätzlich

jedem zugänglich. Damit wird das Prinzip von Angebot/Nachfrage und Preis allerdings nicht wir-

kungslos, sondern lediglich auf eine gesamtstaatliche Ebene gehoben. Wie früher der einzelne ent-scheiden musste, was er sich medizinisch leisten kann und will, muss es jetzt der Staat politisch in

gesamtgesellschaftlicher Verantwortung tun.

⁷⁸ Vgl. Schmidt 2004, S. 77 - 103.

66

5.7.3. Verteilungsgerechtigkeit (Allokation)

Es stellt sich nun die Frage, wer im Gesundheitswesen über die Verwendung der Mittel entscheiden soll und nach welchen Kriterien dies geschehen soll. In Fragen der Verteilung medizinischer Güter findet dabei zunehmend der Begriff Allokation Verwendung.

Die primäre Frage, inwieweit Gesundheit ein privates (in Selbstverantwortung zu leistendes) bzw. ein öffentliches (von der Politik zu verwaltendes) Gut ist, ist in unserer Gesellschaft seit Einführung der Bismarckschen Sozialgesetze zunehmend in Richtung einer gesamtgesellschaftlichen Verantwortung entschieden worden. ⁷⁹ Erst in den letzten Jahren, seitdem nicht das Prinzip, aber die lange verfolgte ausufernde Entwicklung des sozialen Wohlfahrtsstaates an offensichtliche Grenzen gestoßen ist, wird der Eigenverantwortung in diesem Bereich wieder ein höherer Stellenwert zugemessen.

Bezüglich der konkreten Mittelverteilung existieren verschiedene Verteilungsebenen. Engelhardt ⁸⁰ unterscheidet die Ebenen der

o Makroallokation I: sie betrifft den Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttosozialprodukt in Konkurrenz zu anderen Staatsausgaben o Makroallokation II: Verteilung innerhalb des Gesundheitswesens, z.B. für Prävention /Therapie/Rehabilitation/Forschung usw.

o Mikroallokation I: Verteilung der Mittel auf bestimmte Krankheits- oder Patientengruppen

o Mikroallokation II: Zuweisung verfügbarer Ressourcen an einzelne Patienten durch den Arzt am Krankenbett.

Die 2. und 3. Ebene werden in der Literatur gelegentlich auch als Mesoebene zusammengefasst. Entscheidungen zur Allokation werden auf allen Ebenen getroffen.

⁷⁹ Im Grunde geht es hier um den Ausgleich im Widerstreit zwischen den zugrundeliegenden Prinzi-

pien der Freiheit und der Gleichheit, die Grenzen staatlicher und gesellschaftlicher Verfügungsmacht

und die Bedeutung des freien Marktes.

⁸⁰ Vgl. Engelhardt, H.T., 1988, S. 41-42.

67

5.7.3.1. Aktuelle Situation

Dass es einen „wirtschaftlich bedingten Behandlungsverzicht“ nicht gäbe, ist eine auch aktuell politisch immer noch gern motivierte Illusion. Das Problem liegt in der Interpretation und Auslegung der Bestimmungen des §12 SGBV, nach dem die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen.

Für die konkrete Ausgestaltung dieser Bestimmungen ist nach §91 Abs. 7 SGB V im stationären Sektor der Gemeinsame Bundesausschuss zuständig. Er hat die Aufgabe, Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die im Rahmen einer Kranken-hausbehandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin zu prüfen, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind (§137c SGB V).

Mit der Gesundheitsreform 2003 wurde außerdem das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) geschaffen, dem künftig die wissenschaftliche Bewertung des medizinischen Nutzens, der Qualität und der Wirtschaftlichkeit von Leistungen obliegt (§139a SGB V).

Unter der Vorgabe begrenzter Ressourcen bleibt die Auslegung der Begriffe „ausreichend“, „zweckmäßig“ und „notwendig“ nicht objektiv terminiert, sondern wird vielmehr durch die vorhandenen und zu verteilenden Mittel mitbestimmt. ⁸¹ Nur für einen begrenzten Teil medizinischer Maßnahmen werden in den genannten Ausschüssen tatsächlich konkrete Regelungen getroffen.

⁸¹ Auch der vermeintlich objektive Begriff der nachgewiesenen Wirksamkeit medizinischer Maßnah-

men ist in mancherlei Hinsicht anfechtbar. So ändern sich die Anforderungen an Studien zum Wirk-

samkeitsnachweis kontinuierlich. Auch bleibt „Wirksamkeit“ immer etwas graduelles - in der heutigen

Medizin sind Fortschritte so marginal, dass sie oft nur noch mit ausgeklügelten statistischen Methoden

erfassbar sind. Schließlich können z.B. für eine ganze Reihe von wahrscheinlich wirksamen Medika-menten für seltene Krankheiten die entsprechenden Wirksamkeitsnachweise nicht mit den geforderten

Standards erbracht werden, da die Kosten hierfür zu hoch sind.

68

Die tatsächliche Begrenzung des Mitteleinsatzes im Gesundheitswesen erfolgt aktuell vielmehr mit den Mitteln der Budgetierung der Kosten bzw. Ausgabendeckelung ohne eine Budgetierung der Leistungen. 82

Damit wird die Allokation in vielen Bereichen von der Makroebene auf die Mikroebene verlagert. Folge ist, dass die Ressourcenknappheit tatsächlich auf der Mikroebene zur Triage bereits in alltäglichen Situationen führt. ⁸³ Beispiele finden sich dabei nicht nur in der Notfallmedizin, sondern besonders auch in der Altersmedizin, in der von ärztlicher Seite Patienten gegenüber für die Begrenzung des Mitteleinsatzes oft medizinische Gründe vorgeschoben werden, wo in Wahrheit soziale und ökonomische Gründe ausschlaggebend sind. ⁸⁴ Ärzte müssen auf der Mikroebene am Krankenbett Allokationsentscheidungen treffen, für die sie nicht vorbereitet sind und für die sie keine Ausbildung und keine eigentliche Legitimation haben. ⁸⁵ Auch führt Budgetierung auf der Mikroebene Arzt/Patient nach Hasselblatt-Diedrich zu unlösbaren und unwürdigen Konflikten. Sie fordert eine genauere Beantwortung der Frage, was der Gesellschaft ihre „Gesundheit“ wert ist. Staat und Gesellschaft sollten die Form festlegen, wie Gesundheit finanziert werden kann, wie weit die Ei-genverantwortung reichen kann und was solidarisch finanziert werden muss. ⁸⁶ Auf der Makroebene, losgelöst vom Einzelschicksal eines Patienten, sollten die Konflikte, die sich aus Ressourcenknappheit und notwendiger Rationierung ergeben, leichter lösbar sein.

⁸² Vgl. Hasselblatt-Diedrich, 2001, S. 2406, grundlegend hierzu auch Engelhardt, 1988, S. 35 - 43.

⁸³ Der Begriff Triage stammt aus der Kriegs- bzw. Katastrophenmedizin und meint im eigentlichen

Sinne das Einteilen von Verletzten bei nicht hinreichend gewährleisteter medizinischer Versorgung

nach zunehmender Verletzungsschwere mit dem Ziel, verfügbare Behandlungskapazität denjenigen

Patienten bevorzugt zukommen zu lassen, deren Überlebenschancen durch die Behandlung am

wahrscheinlichsten verbessert werden. Schmidt (2004, S.77-103) beschreibt ausführlich die Verall-

täglichung der Triage in unserem Gesundheitssystem.

⁸⁴ Vgl. Schmidt, 2004, S.91.

⁸⁵ Luhmann führt unter systemtheoretischem Blickwinkel aus, dass dem Arzt diese Entscheidungen

schon deshalb nicht übertragen werden können, weil es keine medizinischen Gründe gibt, etwas

medizinisch sinnvolles nicht zu tun (vgl. Luhmann 1983, S. 170).

⁸⁶ Vgl. Hasselblatt-Diedrich, 2001, S. 2406.

69

5.7.3.2. Allokationsproblem - ethische Theorien

Die Tatsache begrenzter Ressourcen mit der Folge zunehmender Rationierung sowie die Frage nach Verteilungsgerechtigkeit bedingen die Notwendigkeit eines öffentlichen Diskurses zu den ethischen Grundüberzeugungen, die einer gerechten Gesundheitsversorgung zugrunde liegen sollten. Die amerikanische Bioethik diskutiert diese Fragen bereits seit Anfang der 1980ger Jahre. ⁸⁷ Es bieten sich, wie Engelhardt ⁸⁸ ausführt, grundsätzlich zwei Handlungsmöglichkeiten: (1) demokratische Abklärung und (2) "moralisches Räsonieren", d.h. die Orientierung an formalen ethischen Prinzipien, wobei es sich nicht um ausschließende Alternativen handelt.

Im Sinne der demokratischen Abklärung (1) propagiert Rosenberger das Modell der „Priorisierung“ von Gesundheitsleistungen als transparentes, rationales Mittel von Rationierung, um im gesellschaftlichen Konsens zu einer gerechten Mittelverteilung zu gelangen. ⁸⁹ Priorisierung meint die Definition von konkreten Entscheidungskriterien (Prioritäten), nach denen Patienten bestimmte medizinische Leistungen erhalten. Dabei müssen nach Rosenbergers Ausführungen Versuche, eine Priorisierung auf nichtmedizinische Kriterien (z.B. Alter, gesellschaftliche Funktion) zu basieren, als gescheitert gelten. Eine Priorisierung sollte besser am Kosten-Nutzen-Verhältnis ausgerichtet werden, wobei sich der Nutzen an den sogenannten DALY (disability adjusted life years) bemisst, das heißt, an den gewonnenen „guten“ Lebensjahren. 90

⁸⁷ Vgl. Marckmann, Liening et al., 2003(A), S.3.

⁸⁸ Engelhardt, 1988, S. 41.

⁸⁹ Rosenberger, 2006, S. A 764-767.

⁹⁰ In Oregon wurde seit 1989 ein Prioritätenliste entwickelt und 1994 in Kraft gesetzt, die einerseits die

medizinischen Leistungen auf alle (auch die nicht versicherten und damit bisher von jeglicher garan-

tierter Gesundheitsversorgung ausgeschlossenen) Bürger erweiterte, gleichzeitig aber die Leistungen

auf die nach vorausgegangener Kosten-Nutzen-Analyse wichtigsten Prozeduren beschränkte. Die

Gewichtung der einzelnen Prozeduren erfolgte öffentlich (z.B. in Befragungen und Bürgergruppen).

Trotz zahlreicher Veränderungen bleibt dieses System insbesondere unter Gerechtigkeitsgesichts-punkten ethisch umstritten (vgl. Marckmann, Liening et al., 2003(B), S 277 - 280). Nach Lübbe (2001,

S.149-160) bleiben Systeme offener Rationierung instabil. Dennoch versucht inzwischen auch

Schweden, die Probleme durch konkrete Rationierung auf der Makroebene zu lösen. Es werden zu-

nächst in einzelnen medizinischen Teilgebieten (z.B. Kardiologie) unter medizinischer Mitarbeit alle

70

Unter dem Aspekt des „moralischen Räsonierens“ (2) ist zunächst an die tradierte medizinische Ethik zu denken. Sie ist aber, wie oben anhand des hippokratischen Eides ausgeführt, auf Verteilungsprobleme zunächst nicht zugeschnitten und gerade in der aktuell politischen Situation als alleinige Richtschnur des medizinischen Handelns nicht (mehr) ausreichend. ⁹¹ Da das Problem kein medizinisches im eigentlichen Sinne ist, kann es auch nicht ausschließlich medizinisch gelöst werden ⁹² . Dennoch werden Ärzte voraussichtlich künftig noch weiter als bisher in den Konflikt Ethik - Ökonomie hineingezogen werden. 93

Von philosophischer Seite existieren zur Verteilungsgerechtigkeit in sozialen Gesellschaften eine Reihe ethischer Theorien, die versuchen, für eine Vielzahl von Einzelfällen verallgemeinerbare Prinzipien und Regeln zu systematisieren und widerspruchsfrei zusammenzufügen.

Im wesentlichen zu nennen sind hier die Konzepte der Pflichtenethik, des Utilitarismus, der Vertragstheorie nach John Rawls ⁹⁴ sowie der Prinzipienorientierten Medizinethik nach Beauchamp und Childress. 95

Die Pflichtenethik (deontologisch, griechisch - Pflicht) sieht als Grundlage moralischen Handelns die strikte Beachtung von Normen, Pflichten und Rechten. Sie geht auf Immanuel Kant zurück, der in diesem Zusammenhang den Begriff des kategorischen Imperativs formulierte: Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass sie ein allgemeines Gesetz werde. Diese Haltung steht den traditionellen ärztlichen Moralvorstellungen nahe.

Unter utilitaristischen Prinzipien (teleologisch, griechisch - Ziel) bemisst sich der moralische Wert einer Handlung bzw. Entscheidung allein nach dem Nutzen, den sie für die Gemeinschaft hat. Als Maßstab eines solchen Nutzens gilt dabei meist das größtmögliche Wohl oder Glück der Gesellschaft als ganzer, unabhängig davon, wie

Leistungen bewertet und dann der Zugang begrenzt. Die Entscheidungskriterien hierfür sind jedem

zugänglich, so dass auch ihre Diskussion öffentlich erfolgen kann. (vgl. Carlsson, 2005, S. 215).

⁹¹ Stober stellt als Ökonom die berechtigte Frage: „Ist die ärztliche Ethik als Richtlinie des Handelns

überzeitlich, unveränderbar oder gesetzmäßig? Vgl. Stober, 1993, S.17.

⁹² Vgl. Schmidt, 2004, S. 77 - 103.

⁹³ Vgl. Hasselblatt-Diedrich, 2001, S. A 2406.

⁹⁴ Rawls, 1975, S. 40 - 45.

⁹⁵ Beauchamp, Childress 1993.

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sich dies auf den Einzelnen auswirkt. ⁹⁶ Als Repräsentanten der utilitaristischen Sicht können in unserem Gesundheitssystem die Gesundheitspolitik, die Krankenkassen und in Krankenhäusern die Betriebsführungen angesehen werden. Für alle drei gilt, dass sie Entscheidungen zum Wohl der Gemeinschaft treffen müssen. Sie haben mit knappen Mitteln eine optimale Leistung zu erzeugen. Dabei werden utilitaristische Entscheidungen aber auch zum Nachteil einzelner gefällt. Dies ist vom Standpunkt der Pflichtenethik aus unmoralisch und einer der Hauptkritikpunkte am Utilitarismus. 97

Bezogen auf das Unternehmen Krankenhaus spricht Krüger ⁹⁸ vom Gegenüberstehen zweier unterschiedlicher Moralvorstellungen. Der ärztliche Wille zu pflichtenethischem Handeln wird durch utilitaristisch geprägte zweckrationale Gesetzesvorgaben (z.B. mit den Mitteln der DRG) eingeschränkt und dem Arzt werden die daraus notwendig folgenden Handlungskonsequenzen von Seiten der Krankenhausbetriebsführungen abverlangt.

Die unbefriedigende Situation im Spannungsfeld zwischen deontologischer und teleologischer Ethik mit dem jeweiligen Anspruch, die allein gültige Begründung moralisch richtigen Handelns zu liefern ⁹⁹ , hat zu Gedankenmodellen geführt, die eine Integration ihrer jeweiligen Vor- und Nachteile anstreben.

⁹⁶ Der Utilitarismus entspricht damit im Kerngedanken der Theorie der Marktwirtschaft: Der Produzent

ist an Gewinnmaximierung, der Konsument an der Nutzenmaximierung interessiert. Beide Verhal-tensweisen führen auf freien Märkten zu einem gesamtgesellschaftlichen Optimum. So findet die

Marktwirtschaft ihre Rechtfertigung in der Bewertung ihrer Ergebnisse (vgl. Meier,1994, S.8).

⁹⁷ Ein weiterer bedeutender theoretischer Kritikpunkt am Utilitarismus betrifft die Tatsache, dass sich

die gesellschaftliche Bewertung von Nutzen (und Schaden) ändern kann. Im Extremfall könnten sich

Entscheidungen ergeben, nach denen z. B. das Gebot, nicht zu töten, nicht mehr befolgt werden

müsste. Von medizinischer Seite konkret beschworene Gefahren liegen z. B. in der Gefahr einer ver-

deckten Altersrationierung.

In bestimmten Bereichen mit sehr konkret fassbarer Begrenzung von Ressourcen, die eine schnelle

Entscheidung über den Mitteleinsatz erfordern, wie z. B. der Transplantationsmedizin und der Kata-

strophenmedizin, z.T. auch in der Intensivmedizin, ist dagegen die Anwendung utilitaristischer Prinzi-pien in Form der Triage mangels besserer Alternativen allgemein akzeptiert.

⁹⁸ Vgl. Krüger, 2006, S. A 320.

⁹⁹ Es gibt allerdings auch Ausnahmen: nicht alle Sozialethiker halten deontologische und teleologische

Vorstellung für sich gegenseitig ausschließend. Nach Kersting dürfen Nützlichkeitserwägungen im

Rahmen von Gerechtigkeitserwägungen sehr wohl eine Rolle spielen, sofern sie in den Rahmen eines

egalitären Verteilungssystems implementiert sind (Kersting 1997, S. 170-212). Auch nach Rosenberg

schließt die Kant´sche Ethik nicht aus, den „Träger der Würde“ auch unter Nutzenaspekten zu

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Rawls sucht mit der Vertragstheorie nach einer Verbindung zwischen Utilitarismus und Pflichtenethik. Er geht von dem Gedankenexperiment einer hypothetischen Entscheidungssituation aus, in der jedermann in einen ursprünglichen Zustand der Gleichheit versetzt wäre und aufgrund dieser fiktiven Situation Verteilungsprinzipien benennen müsste, nach denen er die wichtigsten Institutionen seiner Gesellschaft geordnet wissen möchte, ohne die Position zu kennen, die er selber in der Gesellschaft einnimmt. Es ist anzunehmen, dass sich in dieser fiktiven Situation Menschen auf ein System umfangreichster Grundfreiheiten, das für alle verträglich ist, einigten. Wirtschaftliche und soziale Ungleichheiten würden so gestaltet, dass sie zu jedermanns Vorteil dienen. In der Allokationsdebatte unternahm Daniels ¹⁰⁰ die Implementierung der Ideen von Rawls in eine Theorie der gerechten Gesundheits-versorgung.

Im angelsächsischen Raum ist das sogenannte Vier-Prinzipien-Modell nach Beauchamp und Childress am weitesten verbreitet. ¹⁰¹ Es verlässt den Anspruch einer umfassenden ethischen Theorie mit einem obersten Moralprinzip und geht auf der Suche nach praktisch anwendbaren Handlungsanweisungen davon aus, dass Entscheidungen nach vier Prinzipien (Respekt vor der Autonomie des Patienten, Für-sorge, Schadensvermeidung und Gerechtigkeit) ein konsensfähiges, praktikables Modell für die ethische Urteilsbildung abgeben. Im Falle von Widersprüchen zwischen den einzelnen Prinzipien werden diese untereinander abgewogen, eine Rang-ordnung der einzelnen Prinzipien besteht nicht.

Die Aufgabe eines in der Patientenversorgung im Krankenhaus beschäftigten Arztes kann es nicht sein, die verschiedenen theoretischen Konzepte ethischer Grundpositionen bei allen anstehenden Entscheidungen, die ethische Belange berühren, auszudiskutieren. Da er nun einmal entscheiden und handeln muss, auch wenn in der gegenwärtigen Situation begrenzter Mittel und notwendiger Rationierung keine Verteilungskriterien für Gesundheitsleistungen vorliegen, die gesellschaftlich und/oder medizinisch als allgemein gültig anerkannt worden sind, wird er sich selbst geeignete betrachten. Insofern sei das oben vorgestellte Modell der „Priorisierung“, obwohl es ausgeprägte

utilitaristische Merkmale hat, durchaus mit deontologischer Ethik vereinbar (Rosenberger 2006, S. A

765).

¹⁰⁰ Daniels, 2003, S.15-46.

¹⁰¹ Vgl. Marckmann, 2000.

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Handlungsmaßstäbe zurecht legen müssen, die Medizin, Ökonomie und Verteilungsgerechtigkeit soweit wie möglich in Einklang bringen. Am praktikabelsten unter den vorgestellten Modellen erscheint dabei dem Autor das Vier-Prinzipien-Modell von Beauchamp und Childress, da es praxisnah und hand-lungsorientiert ist. Ganz in diesem Sinne plädiert Winau ¹⁰² in der Medizin für eine eher situations- als normenorientierte Ethik. Ärztliches Handeln sollte ihm zufolge einer Verantwortungsethik folgen, die Normen und Gesetze als Orientierungsrahmen für die Entscheidung in einer konkreten Situation betrachtet, auf den Prinzipien der Autonomie des Patienten und der Abwendung von Schaden vom Patienten basiert und die Güter, die miteinander in Konkurrenz stehen, gegeneinander abwägt. Als grundlegende Voraussetzung hierfür nennt er „Kenntnisse“, Entscheidungsbereitschaft und Gewissensbildung.

5.7.4. Ethisch orientiertes Management im Krankenhaus

Wie im vorherigen Kapitel ausgeführt, stoßen im Krankenhaus an vielen Stellen aktuelle ökonomische Zwänge und traditionelle medizinische Ethik im Sinne unvereinbarer Moralvorstellungen aufeinander.

Die ökonomische Seite wird in der Rollenverteilung am Krankenhaus vertreten durch die Krankenhausverwaltungen, die im Rahmen der gegenwärtigen politischen Gestaltung unseres Gesundheitssystems in der Konvergenzphase des DRG-Systems in unmittelbarer Konkurrenz zu den umliegenden Krankenhäusern für ein möglichst positives finanzielles Ergebnis ihres Krankenhauses sorgen müssen, um am Markt zu bestehen.

Die medizinische Ethik in hippokratischer Tradition wird von weiten Teilen der Ärzteschaft vertreten, die (immer noch) ohne Rücksicht auf die Tatsache begrenzter Ressourcen der Illusion und dem Ideal folgt, allen Patienten um jeden Preis die beste Medizin zukommen zu lassen, auch wenn sie in der Realität durch verschiedenste Steuerungsmechanismen gezwungen längst tagtägliche Allokation auf Mikroebene betreiben.

¹⁰² Winau, 1997, S. 15-35.

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Beide Seiten sind mit ihren Handlungsstrategien isoliert für sich allein genommen, nicht in der Lage, einen allgemeingültigen Maßstab medizinischen Handelns im Krankenhaus zu begründen. Mediziner und Krankenhausverwaltungen sind aber notwendigerweise gezwungen, möglichst effizient zusammenzuarbeiten. Entsprechend fordert Strehlau-Schwoll angesichts der Herausforderungen der Gesundheitsbranche ein interprofessionelles und interdisziplinäres Management mit entsprechender Anpassung der Krankenhausführungsstrukturen. ¹⁰³ Viele Probleme in dieser Zusammenarbeit resultieren aus mangelndem Verständnis der Ziele, Beweggründe und Zwänge des Gegenübers, verstärkt durch die unterschiedlichen Codes der Kommunikation. Dies führt zu gegenseitigen Vorbehalten und mangelnder Effizienz des Gesamtsystems.

Genau an dieser Stelle liegt ein entscheidender Wert einer zusätzlichen ökonomisch orientierten Ausbildung von Krankenhausärzten. Ärzte, die sich mit ökonomischen Aspekten ihrer Arbeit befassen, haben Gelegenheit, sich mit der Funktionsweise unseres Gesundheitssystems im Ganzen vertraut zu machen und über die Ziele moderner Medizin und die Steuerungsmechanismen unseres Gesundheitssystem zu reflektieren. Sie sind damit auch gezwungen, über die Grenzen des traditionellen hippokratische Arztbildes hinauszugehen und sich mit aktuellen erweiterten ethischen Konzepten ärztlichen Handelns auseinander setzen. Mit der ihnen dann möglichen Integration von medizinischen und ökonomischen Kenntnissen sowie gestützt auf ein Basiswissen ethischer Grundpositionen moderner medizinischer Versorgung sind sie in der Lage, zwischen allen Beteiligten an der Schnittstelle Medizin - Ökonomie im Krankenhaus zu vermitteln, die jeweiligen Probleme zu kommunizieren sowie Entwicklungsmöglichkeiten und -grenzen aufzuzeigen. Sie vermögen sowohl für eine höhere Effizienz des Leistungsprozesses zu sorgen als auch auf medizinischer Seite ein Verständnis für notwendige Anpassungsprozesse zu etablieren. Ein solches ethisch orientiertes Management bietet die besten Voraussetzungen, um in der Zukunft ein Krankenhausunternehmen ökonomisch erfolgreich am Markt zu behaupten und den Patienten gleichzeitig eine angemessene, qualitativ hochstehende und „würdige“ Behandlung zu bieten.

¹⁰³ Strehlau-Schwoll, 2004, S. 517-520.

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Damit wäre auch die Forderung von Wehkamp ¹⁰⁴ zu erfüllen, dass gleichermaßen wie die ärztlichen Entscheidungen „am Krankenbett“ auch die Entscheidungen in Management und Verwaltung zum Thema ethischer Diskussion gemacht werden. Dasselbe Ziel einer umfassenden integrativen Sicht auf den Bereich des Krankenhausmanagements könnten prinzipiell auch Ökonomen mit entsprechender komplementärer Weiterbildung erreichen. Dabei ginge es nicht um spezielles medizinisches und medizinethisches Wissen, sondern vielmehr um ein fundamentales Verständnis medizinischer Zusammenhänge. ¹⁰⁵ Die hierzu notwendige Weiterbildung (Medizin/Medizinethik für Ökonomen) ist allerdings sehr komplex und wird auf dem Weiterbildungsmarkt nicht annähernd in der Breite angeboten wie ökonomische Weiterbildung für Mediziner.

¹⁰⁴ Wehkamp, 2004, S. 2374.

¹⁰⁵ So, wie es entsprechend nach Burk und Hellmann (2004) bei der Managementweiterbildung von Medizinern nicht um Detailkenntnisse der Betriebswirtschaft, der Volkswirtschaft, der Rechtswissen-schaften und der Kommunikationswissenschaften geht, sondern um ein fundamentales Verständnis

betriebswirtschaftlicher Zusammenhänge (s. Kap. 2.3., S. 10).

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6. Zusammenfassung

In den Führungsetagen von Krankenhäusern werden angesichts zunehmender ökonomischer Anforderungen immer häufiger betriebswirtschaftliche Steuerungsmethoden angewandt. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Frage, ob auch Ärzte als leitende Führungskräfte im Krankenhaus über Managementfähigkeiten verfügen sollten.

Hierfür wurden standardisierte Fragebögen entworfen und die Antworten von 20 Verwaltungsleitern und 80 Ärzten ( je 20 ärztliche Direktoren, Chefärzte, Oberärzte und Assistenzärzte) ausgewertet. Damit sollten insbesondere Aussagen getroffen werden zu Ist und Soll hinsichtlich des Managementwissens von Krankenhausärzten, zu erwartenden Personalentwicklungsmaßnahmen seitens der Krankenhäuser und Planung von eigenen Weiterbildungsmaßnahmen seitens der Ärzte. Nach einhelliger Meinung aller Umfrageteilnehmer besteht bei am Krankenhaus tätigen Ärzten ein hohes Defizit an Managementfähigkeiten. Dieses betrifft sowohl in der Selbstbeurteilung der Ärzte wie auch in der Fremdeinschätzung durch die Verwaltungsleiter besonders die unteren Hierarchieebenen. Als besonders wichtige Managementfunktionen für Krankenhausärzte werden von allen Befragten die Bereiche Personalführung, Recht, Kenntnis von Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens sowie betriebswirtschaftliche Grundkenntnisse genannt. Spezielle betriebswirtschaftliche Kenntnisse werden dagegen allgemein als weniger relevant eingestuft.

Bedarf an Ärzten mit speziell im ökonomischen Bereich erweiterten Managementfähigkeiten sehen die Verwaltungsleiter neben den leitenden ärztlichen Führungskräften vor allem bei den Positionen eines Medizincontrollers oder Casemanagers. Das bereits vorhandene Potential an Managementfähigkeiten bei den eigenen ärztlichen Mitarbeitern wird von Seiten der Verwaltungsleiter als gering eingeschätzt. Nahezu drei Viertel der befragten Ärzte geben dagegen an, bereits in einer oder mehreren Managementteilfunktionen Kenntnisse erworben zu haben, zumeist im Selbststudium oder Seminaren in den Bereichen Personalführung und Recht. Dabei ist der Wissensstand bei den leitenden ärztlichen Führungskräften am höchsten und wesentlich differenzierter als bei den übrigen Ärzten.

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Die Angaben zur Verwendbarkeit des bereits erworbenen Management-Know-hows im Arbeitsalltag ist in hohem Maße abhängig von der Position. Sie wird von ärztlichen Direktoren wesentlich größer eingeschätzt als von Assistenzärzten. Diese schlechtere Verwendbarkeit von Managementwissen auf unteren Hierarchieebenen relativiert die eingangs genannte Einschätzung eines besonders hohen Defizits an Managementwissen gerade in diesen Arztgruppen.

Ein Drittel aller befragten Mediziner, aber etwas mehr als die Hälfte der ärztlichen Direktoren, plant eine konkrete Weiterbildungsmaßnahme in diesem Bereich. Dabei ist auch die Bereitschaft zu zeitlichem und finanziellem Aufwand für entsprechende Weiterbildungsmaßnahmen in der Gruppe der ärztlichen Direktoren weitaus am größten.

Die Hälfte aller befragten Verwaltungsleiter plant Weiterbildungsmaßnahmen für die eigenen Ärzte, und zwar überwiegend im operativen Bereich der DRG - Abrechnung. Eine allgemeine Weiterbildung der eigenen Mitarbeiter im Bereich von Managementfähigkeiten - in strategischem Sinne - ist in kaum einer Klinik vorgesehen. Auch bei geplanten Stellenbesetzungen leitender ärztlicher Positionen findet spezielles Management-Know-how der Bewerber nur bei einem Drittel der Kliniken konkrete Berücksichtigung.

Damit besteht in den meisten Kliniken eine erhebliche Diskrepanz zwischen dem Anspruch an das Managementwissen ihrer eigenen ärztlichen Mitarbeiter und der konkreten Berücksichtigung dieses Themas in der eigenen Personalentwicklung. Die Verantwortung für Organisation und Finanzierung entsprechender Weiterbildungsmaßnahmen sehen die Ärzte hauptsächlich bei ihren Arbeitgebern, die befragten Verwaltungsleiter eher zu gleichen Anteilen auf beide Parteien verteilt. Eine große Mehrheit der Umfrageteilnehmer, vor allem aber die Verwaltungsleiter sprechen sich dafür aus, die Vermittlung von grundlegenden Managementfähigkeiten bereits in das Medizinstudium zu integrieren.

Für die Zukunft erwarten die meisten Umfrageteilnehmer, dass die Bedeutung von Managementfähigkeiten für Krankenhausärzten weiter zunehmen wird. Bereits im Vorfeld der Arbeit zeichnete sich ab, dass speziell bei ärztlichen Kollegen heftige Bedenken gegenüber dem Begriff ärztlichen Managements im Krankenhaus bestanden. Deshalb wurden die Umfrageteilnehmer abschließend danach gefragt, ob die ärztliche Anwendung von Managementmethoden im Krankenhaus ethisches Konfliktpotential birgt. Für drei Viertel der befragten Verwaltungsleiter stellt die ärztli-

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che Anwendung von Managementtechniken in dieser Hinsicht kein Problem dar. Unter den Ärzten waren dagegen Befürworter und Kritiker gleich häufig vertreten, in der Gruppe der Assistenzärzte äußerten sogar drei Viertel der Umfrageteilnehmer ethische Bedenken. Dies begründete sich darin, dass viele Ärzte den Begriff Management gleich setzten mit dem der Ökonomie.

Soweit Management aber allein einer besseren Eigen- und Fremdorganisation der Arbeit gilt und damit zu einer besseren Nutzung der begrenzten Ressourcen führt, ist jedem Arzt der Einsatz von Managementtechniken auch unter ethischen Gesichtspunkten geboten.

Wenn unter dem Managementaspekt primäre betriebswirtschaftliche Zwecke gegenüber medizinischen Leitlinien in den Vordergrund rücken, entstehen aufgrund der unterschiedlichen Zielsetzung Konflikte die für die beteiligten Ärzte besonders abzuwägen sind. Dies betrifft vor allem Ärzte, die eine Managementweiterbildung mit be- sonderem ökonomischen Schwerpunkt im Sinne einer Doppelqualifikation anstreben.

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7. Ausblick, Konsequenzen, Empfehlungen

Von den meisten Umfrageteilnehmern wird steigender Bedarf an ärztlichem Management-Know-how angenommen. Deshalb sollten Ärzten, die leitende Positionen an Krankenhäusern anstreben, diesen Aspekt gezielt in die Planung ihrer Weiterbildungsmaßnahmen einbeziehen.

Krankenhäusern ist zu empfehlen, ihren Mitarbeitern im Sinne einer strategischen Personalentwicklung Management-Know-how zu vermitteln, um langfristig auf dem Markt bestehen zu können. Gegebenenfalls ist hierfür sogar ein aktives Werben um Beteiligung der eigenen Mitarbeiter angezeigt.

Der Bedarf an Managementwissen wandelt sich für den Arzt inhaltlich beim Durchlaufen der verschiedenen Hierarchieebenen und ist auf leitenden Positionen mit eigener Budgetverantwortung am größten. Deshalb ist sowohl fortbildungswilligen Ärzten als auch Kliniken, die entsprechende Angebote planen, anzuraten, solche Weiterbildungsmaßnahmen konkret darauf abzustimmen, was nach der aktuellen Tätigkeit und Position der Betreffenden an Fähigkeiten jeweils benötigt wird. Dafür sind organisatorische und inhaltliche Rahmenpläne zu schaffen. Eine Integration von Managementinhalten in das Medizinstudium, wie sie von den meisten Umfrageteilnehmern befürwortet wird, würde im Ablauf der Ausbildung zu früh erfolgen und bliebe notwendigerweise immer unspezifisch. Sie erscheint aus diesen Gründen nicht sinnvoll.

Ärzte, die eine über allgemeine Managementgrundkenntnisse hinausgehende erweiterte ökonomisch orientierte Managementausbildung absolviert haben, sind auf-grund ihrer Doppelqualifikation geeignet, an der Schnittstelle Medizin/Verwaltung zu vermitteln. Im Krankenhaus oder Klinikkonzernen sind sie vor allem einsetzbar im strategischen Management, aber auch als hauptamtlicher unabhängiger ärztlicher Direktor oder an anderen Positionen in der Krankenhausleitung. Diese Möglichkeiten alternativer Managementstrukturen sollten von den Kliniken künftig verstärkt erwogen werden.

Solche Ärzte sollten sich im Rahmen ihrer Weiterbildung auch mit aktuellen ethischen Konzepten ärztlichen Handelns auseinander gesetzt haben, um in ihrer Arbeit Medizin, Ökonomie und ethische Erfordernisse integrieren zu können. Ein ethisch orientiertes Management am Krankenhaus bietet nach Überzeugung des Autors die besten Voraussetzungen, um in der Zukunft ein Krankenhausunternehmen ökono-

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misch am Markt erfolgreich zu behaupten und den Patienten gleichzeitig eine ange- messene, qualitativ hochstehende und „würdige“ Behandlung zu bieten.

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9. Anlagenverzeichnis

9.1 Text des Begleitschreibens zum Fragebogen für Ärzte und Verwaltungsleiter 88 9.2 Fragebogen Ärzte 89 9.3 Fragebogen Verwaltungsleiter 92

88

9.1 Text des Begleitschreibens zum Fragebogen für Ärzte und

Verwaltungsleiter:

Sehr geehrter Herr .... ,

Sehr geehrte Frau .....,

als Führungskraft in Ihrem Krankenhaus kommt Ihnen eine besondere Verantwor-

tung im Bereich der Personalentwicklung zu.

Die moderne Medizin verlangt speziell im Krankenhaussektor angesichts der wach-

senden ökonomischen Zwänge zunehmend den Einsatz moderner Managementme-

thoden, um mit der Entwicklung Schritt zu halten und am Markt zu bestehen..

Im Rahmen einer wissenschaftlichen Arbeit gehen wir der Frage nach, in welchem

Maße bei Krankenhausärzten spezielles Managementwissen bereits vorhanden ist

und welchen Weiterbildungsbedarf leitende Führungskräfte von Krankhausverwal-

tungen und Ärzte selbst in diesem Bereich sehen.

Hierzu möchten wir Sie sowohl nach den Gegebenheiten in Ihrem Haus als auch

nach Ihrer persönlichen Meinung fragen. Da der Abschluss der Arbeit für den

31.8.2005 geplant ist, bitten wir Sie, Ihre Antwort bis zum 15.7.2005 im beigefügten

Briefumschlag an uns zurückzusenden.

Selbstverständlich werden ihre Angaben anonym behandelt und allein zum Zweck

der genannten Arbeit verwandt.

Wir möchten Ihnen schon jetzt für ihre Mitarbeit danken und verbleiben

mit freundlichen Grüßen

Dr. med. A. Stiebler

89

9.2 Fragebogen Ärzte:

92

9.3 Fragebogen an Verwaltungsleiter