Inhalt

Vorwort   6

Zusammenfassung.   7

1  Einleitung  9

2  Störungsbilder  11

2.1  Aufmerksamkeitsstörungen, AD(H)S, Hyperkinetische Störungen (F 90)  12

2.1.1  Klassifikation und Diagnosekriterien  12

2.1.2  Leitsymptome  12

2.1.3  Subtypen  12

2.1.4  Diagnosekriterien nach ICD-10  13

2.1.5  Erscheinungsbild.  15

2.1.6  Prävalenz von Aufmerksamkeitsstörungen  16

2.1.7  Komorbidität.  18

2.1.8  Stabilität und Verlauf der Störung  18

2.1.9  Ursachen/Erklärungsmodelle.  19

2.1.9.1  Das biopsychosoziale Erklärungsmodell.  19

2.1.9.2  Genetische Disposition.  21

2.1.9.3  Beeinträchtigte zentralnervöse Aktivierungsregulation  21

2.1.9.4  Beeinträchtigung der zentralnervösen Inhibitionskontrolle  22

2.1.9.5  Motivation  22

2.1.9.6  Zusammenfassung der biologischen und verhaltensgenetischen  

Grundlagen   23

2.1.9.7  Soziale und sozioökonomische Faktoren  24

2.1.9.8  Psychoanalytische Erklärungsmodelle  26

2.1.9.9  Exkurs: Systemisches Erklärungsmodell psychischer Erkrankungen.  27

2.1.10  Therapie/Behandlung.  28

2.1.10.1  Kindzentrierte Behandlungen.  28

2.1.10.2  Eltern- und familienzentrierte Verfahren  29

2.1.10.3  Exkurs: systemische Therapie  29

2.1.11  Die Kontroverse um AD(H)S  30

2.2  Störung des Sozialverhaltens (F 91)  32

2.2.1  Klassifikation und Diagnosekriterien  32

2.2.1.1  Subtypen  32

2.2.1.2  Diagnosekriterien nach ICD-10.  33

2.2.2  Prävalenz.  36

2.2.3  Komorbidität.  37

2.2.4  Stabilität und Verlauf.  37

2

2.2.5  Ursachen/Erklärungsmodelle.  39

2.2.5.1  Biologische Einflüsse  39

2.2.5.2  Psychische Einflüsse  39

2.2.5.3  Soziale Einflüsse  40

2.2.5.4  Spezifische Temperamentsmerkmale.  40

2.2.5.5  Familiäre Faktoren.  42

3  Prävention kindlicher Verhaltensstörungen  45

3.1  Präventionsformen.  45

3.2  Anforderungen an Präventionsmaßnahmen  46

4  Theoretische und methodische Hintergründe der Trainingsprogramme.  48

4.1  Stress.  48

4.2  Therapeutische Grundlagen.  50

4.2.1  Operante Konditionierung  50

4.2.1.1  Bestrafung im operanten Konditionieren  51

4.2.1.2  Operantes Konditionieren bei Kindern mit AD(H)S.  52

4.2.2  Rational-Emotive Verhaltenstherapie.  53

4.2.3  Ressorcenorientierung  54

4.2.4  Lösungsorientierung  55

4.2.5  Autoritärer versus autoritativer Erziehungsstil  55

4.3  Methodische Prinzipien  56

4.3.1  Problemlösetraining  56

4.3.2  Verhaltensprotokollierung  57

4.3.3  Verhaltensverträge  57

4.3.4  Strukturierung von Abläufen-Regulationshilfen  58

4.3.5  Perspektivenwechsel/kognitives Umstrukturieren.  59

4.3.6  Auszeit/Time-Out  60

4.3.7  Positive Spielzeit - Wertvolle Zeit  60

4.3.8  Stressimpfung  62

5  Das Kompetenztraining für Eltern sozial auffälliger Kinder (KES)  64

5.1  Überblick über die einzelnen Trainingseinheiten.  64

5.2  Theoretischer Hintergrund.  64

5.3  Zielsetzung des Trainings.  66

5.4  Indikation und Zielgruppe  67

5.5  Diagnostik.  68

5.6  Trainingsaufbau.  71

5.7  Methodik.  71

5.8  Materialien.  72

5.9  Angaben zu Trainerverhalten und Trainerqualifikation  72

3

5.10  Begleitende Evaluation.  72

5.11  Die Trainingseinheiten im Einzelnen  73

5.11.1  Trainingseinheit 1: Was soll sich ändern? Was kann so bleiben?  73

5.11.2  Trainingseinheit 2: Eine emotionale Basis haben - Positive Spielzeit  77

5.11.3  Trainingseinheit 3: Eigene Gefühle und Gedanken wahrnehmen  79

5.11.4  Trainingseinheit 4: Abläufe ändern  83

5.11.5  Trainingseinheit 5: Durch Konsequenzen anleiten.  89

5.11.6  Trainingseinheit 6: Effektive Aufforderungen stellen  93

5.11.7  Auffrischungssitzung: Ein Blick zurück - auf dem Weg nach vorn  99

6  Präventionsprogramm für Expansives Problemverhalten (PEP)  102

6.1  Überblick über die einzelnen Sitzungen.  102

6.2  Theoretischer Hintergrund.  102

6.3  Zielsetzung des Trainings.  103

6.4  Indikation und Zielgruppe  105

6.5  Diagnostik und Rekrutierung von Gruppen  105

6.6  Programmaufbau  106

6.7  Methodik.  108

6.8  Materialien.  109

6.9  Angaben zu Trainerverhalten und Trainerqualifikation  109

6.10  Begleitende Evaluation.  109

6.11  Forschungsprojekt  109

6.12  Die Sitzungen im Einzelnen  110

6.12.1  Sitzung 0 (Kurzfassung)  110

6.12.2  Sitzung 1: Das Kind - Freud und Leid  111

6.12.3  Sitzung 2: Teufelskreis/Gemeinsame Spielzeit bzw. Wertvolle Zeit  115

6.12.4  Sitzung 3: Energie sparen Auftanken  120

6.12.5  Sitzung 4: Regeln und wirkungsvolle Aufforderungen  125

6.12.6  Sitzung 5: Positive Konsequenzen.  130

6.12.7  Sitzung 6: Negative Konsequenzen  134

6.12.8  Sitzung A: Problemverhalten in der Öffentlichkeit (Kurzfassung)  140

6.12.9  Sitzung B: Ständiger Streit (Kurzfassung)  140

6.12.10  Sitzung C: Spieltraining (Kurzfassung)  141

6.12.11  Sitzung :D Hausaufgaben  141

7  Evaluation der Trainingsprogramme KES und PEP  145

7.1  Evaluation KES  146

7.1.1  Durchführung des Elterntrainings an 16 Erziehungsberatungsstellen  146

7.1.2  Verhaltensübungen im Elterntraining.  147

7.1.3  Beurteilung der Evaluation  151

4

7.2  Evaluation PEP.  153

7.2.1  Kurzzeiteffekte des indizierten Präventionsprogramms für Expansives  

Problemverhalten  (PEP) auf das elterliche Erziehungsverhalten und auf das kindliche  

Problemverhalten   153

7.2.2  Beurteilung der Evaluation  157

8  Vergleich der Trainingsprogramme/Präventionsprogramme.  159

8.1  Zielgruppe.  159

8.2  Platzierung am Markt  163

8.3  Erreichbarkeit der Präventionsmaßnahmen.  164

8.4  Anforderungen an die Eltern  164

8.5  Anforderungen an die Trainer  165

8.6  Therapeutische Methoden  167

8.7  Didaktisch-methodische Vermittlung.  168

8.8  Zeitliche Gestaltung.  171

8.9  Ressourcenorientierung  171

9  Diskussion und Ausblick.  177

Literatur.   183

5

Vorwort

Die vorliegende Diplomarbeit ist im Rahmen meines Studiums der Erziehungswissenschaften sowie meiner beruflichen Tätigkeit in der Institutsambulanz einer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie entstanden. Aus der praktischen Tätigkeit heraus entwickelte sich bereits frühzeitig ein großes Interesse an dem Störungsbild AD(H)S sowie an der Behandlung der betroffenen Kinder und der Beratung der Eltern. Die Verknüpfung meiner praktischen Erfahrungen mit den theoretischen Inhalten des Studiums führte einerseits zu einer Erweiterung meiner fachlichen Kompetenz, warf aber andererseits immer wieder weitere Fragen auf. Die in dieser Arbeit zu Grunde gelegten Bewertungen basieren auf dem humanistischen Menschenbild von Carl. R. Rogers und sind durch persönliche Erfahrungen in der Auseinandersetzung mit Eltern betroffener Kinder, den Kindern selbst, Kollegen und Kolleginnen sowie durch meine Tätigkeit in einer psychiatrischen Institution geprägt. Bedanken möchte ich mich bei Frau Professorin Dr. Aschermann, die mich bei der Arbeit unterstützte und großes Interesse an der Thematik zeigte. Weiterhin bedanke ich mich bei Herrn N. Hilger und bei Frau S. Lippik, die mich eindringlich und nachhaltig zu diesem Studium ermutigten und sich bei der Korrektur dieser Arbeit verdient gemacht haben. Mein ganz besonderer Dank gilt meinen Eltern und meinem Bruder, die mich während des Studiums immer wieder unterstützten.

In dieser Arbeit habe ich mich entschlossen bei Substantiven die weibliche und männliche Form möglichst abwechselnd zu benutzen. Dies soll eine bessere Lesbarkeit ermöglichen und gewährleisten, dass sich weder Leserinnen noch Leser bei der Lektüre dieser Arbeit ausgeschlossen fühlen.

6

Zusammenfassung

Elterntrainings gelten als effektive Präventionsmaßnahmen von hyperkinetischen, oppositionellen und antisozialen Verhaltensweisen von Kindern, die zusammengefasst als expansive Verhaltensauffälligkeiten bezeichnet werden. In der vorliegenden Arbeit werden das „Kompetenztraining für Eltern sozial auffälliger Kinder (KES)“ (Lauth & Heubeck, 2006) und das „Präventionsprogramm für Expansives Problemverhalten (PEP)“ (Plück, Wieczorrek, Wolff Metternich & Döpfner, 2006) untersucht und miteinander verglichen. Ziel der Untersuchung ist es, die Wirksamkeit beider Programme, ihre Anwendungsmöglichkeiten und ihre Umsetzung von humanistischen und demokratisch-partizipativen Erziehungsprämissen einzuschätzen.

Indizierte Elterntrainings verfolgen das Ziel, über eine Verbesserung der Erziehungskompetenzen der Eltern die kindlichen Verhaltensstörungen zu reduzieren. Die untersuchten Trainings orientieren sich an behavioristischen Grundprinzipien, die Eltern innerhalb eines verhaltenstherapeutischen Settings Erziehungsfunktionen zuweisen, die über den ihnen bekannten familiären Kontext hinausgehen. Da die Eltern dazu angeleitet werden verhaltenstherapeutische Methoden innerhalb der Familie anzuwenden, sind ihre aktive Mitarbeit sowie die Anerkennung ihrer individuellen und familiären Ressourcen notwendige Voraussetzungen, um langfristige Veränderungen im Erziehungsverhalten zu etablieren. Daher stellt die Würdigung der Ressourcenorientierung einen zentralen methodischen Ausgangspunkt dieser Arbeit dar.

Untersucht wurde, mit welchen therapeutischen Methoden die Autoren der Programme die Verhaltensänderungen in den Familien herbeizuführen versuchen und mit welcher didaktisch-methodischen Vorgehensweise die Eltern hierzu angeleitet werden. Ferner wurde überprüft, welche Möglichkeiten die Trainings den Eltern bieten, sich aktiv an der Gestaltung der Veränderungen zu beteiligen und das eigene Erziehungsverhalten zu reflektieren. Die einzelnen Sitzungen wurden auf theoretischer Basis analysiert und miteinander verglichen. Weiterhin wurden empirische Daten aus den vorliegenden Evaluationen ausgewertet, um die praktische Anwendung zu beurteilen.

Die vergleichende Untersuchung der einzelnen Sitzungen ergab im Hinblick auf die aktive Mitarbeit und die Aktivierung und Nutzung elterlicher Ressourcen eine Überlegenheit des Programms KES. So zeigte sich in der didaktisch-methodischen Gestaltung der Trainingseinheiten von KES eine breite methodische Vielfalt mit besonderem Schwerpunkt auf der Eigenerfahrung der Eltern, die durch den Einsatz von Verhaltensübungen und ressourcen-orientierten Methoden angeregt wird. Das Elterntraining nutzt neben verhaltenstherapeutischen Interventionen Methoden aus der humanistischen Psychologie, der Erwachsenenbildung und dem Gruppentraining, wodurch langfristige Lernerfolge bei den Eltern ermöglicht werden. Das Training eignet sich insbesondere für Eltern, die zur aktiven Mitarbeit und zur Reflexion des eigenen Erziehungsverhaltens bereit sind. Hierbei werden auch die Forderun-

7

gen nach einer demokratisch-partizipativen Erziehung weitgehend berücksichtigt und die Eltern und Kinder als eigenständige Personen anerkannt. Zudem liegen Ergebnisse einer an den Standards der Evaluationsforschung orientierten Untersuchung vor, die für die Wirksamkeit der Maßnahme KES sprechen.

Das Programm PEP stellt eine multimodale Intervention dar, da neben den Eltern auch die Erzieher der betroffenen Kinder angeleitet werden. Die Vermittlungsstrategie beruht hier in erster Linie auf dem Problemlösetraining und ist überwiegend kognitiv und lösungsorientiert ausgerichtet. Die Analyse der einzelnen Sitzungen ergab eine klar strukturierte und gut verständliche Darstellung der Inhalte, mit besonderer Betonung auf der Wiederholung der Sitzungsinhalte und deren Verankerung im Gedächtnis der Eltern. Die Eigentätigkeit der Trainingsteilnehmerinnen und deren Anregung zur Reflexion sind in diesem Programm jedoch stark begrenzt, womit die Ressourcen der Eltern deutlich weniger thematisiert und aktiviert werden als bei KES. Im Programm finden sich nur wenige Ansätze, die ein humanistisches Menschenbild und demokratisch-partizipative Strukturen in der Familie zur Geltung bringen. Die Wirksamkeit von PEP wurde von den Programmautorinnen bisher nur im Vergleich zu einer Wartegruppe nachgewiesen. Ferner muss die Eignung des Programms für Erzieherinnen sowohl aufgrund der Konzeption, als auch aufgrund dieser Evaluation kritisch hinterfragt werden. PEP eignet sich für Eltern, die durch die Vermittlung klarer Handlungsanweisungen Veränderungen im Erziehungsverhalten erreichen wollen und weniger an einer Zusammenarbeit und einem Austausch mit den Trainern und anderen Eltern interessiert sind. Im Ergebnis ist festzuhalten, dass mit den untersuchten Programmen effektive Präventionsmaßnahmen zur Verfügung stehen, die jedoch im Hinblick auf ihre spezifische und insbesondere langfristige Wirksamkeit weiter untersucht werden müssen. Forschungsbedarf besteht zudem dahingehend, wie Veränderungen in Familiensystemen so gestaltet werden können, dass neben der Vermittlung von Methoden auch eine hinreichende Formulierung von Erziehungszielen gewährleistet werden kann.

8

1 Einleitung

Aufmerksamkeitsstörungen, hyperkinetische Störungen und Störungen des Sozialverhaltens sowie oppositionelle Störungen gehören zu den häufigsten kinder- und jugendpsychiatrischen Störungsbildern, die zusammengefasst auch als soziale Auffälligkeiten oder expansive Verhaltensweisen bezeichnet werden. In der Behandlung dieser Störungsbilder werden multimodale Interventionen empfohlen (Lehmkuhl & Döpfner, 2006), wobei die Elternarbeit als ein zentraler Bestandteil dieser Maßnahmen betrachtet wird. Erstmalig liegen nun zwei deutschsprachige wissenschaftlich fundierte Eltern- bzw. Präventionsprogramme für diese Störungsbilder vor, die in der vorliegenden Arbeit dargestellt, untersucht und miteinander verglichen werden. Dabei handelt es sich um das „Kompetenztraining für Eltern sozial auffälliger Kinder (KES)“ (Lauth & Heubeck, 2006) und das „Präventionsprogramm für Expansives Problemverhalten (PEP)“ (Plück, Wieczorrek, Wolff Metternich & Döpfner, 2006). Indizierte Elterntrainings verfolgen das Ziel, langfristige Veränderungen des Erziehungsverhaltens in der Familie zu etablieren, um expansive Verhaltensstörungen der Kinder zu reduzieren. Eine Grundannahme in der Konzeption solcher Trainingsmaßnahmen ist daher, dass Eltern über ausreichende Ressourcen verfügen, ihr Erziehungsverhalten entsprechend zu verändern, wenn sie dazu angeleitet werden. In dieser Arbeit soll nun untersucht werden, wie intensiv die Autoren der beiden Präventionsprogramme in der Anleitung der Eltern diese Ressourcen nutzen und wie sie dabei methodisch vorgehen. Dabei ist zu erwarten, dass ein methodisch vielfältiger Ansatz, der neben kognitiven Vermittlungsstrategien insbesondere handlungs- und erfahrungsbasierende Methoden nutzt, zu tieferen und nachhaltigeren Lernprozessen führt. Eine solche Vorgehensweise ermöglicht auf verschiedenen Ebenen die Anschlussfähigkeit an die individuellen Ressourcen der Eltern und wird einer breiteren Zielgruppe gerecht. In dieser Untersuchung soll auf theoretischer Basis und durch Auswertung empirischer Daten eine Einschätzung der Wirksamkeit dieser Programme erfolgen. Zunächst werden expansive Verhaltensweisen dargestellt und die damit verbundenen Krankheitsbilder erläutert. Da die Autoren der untersuchten Programme diese als Präventionsmaßnahmen verstehen, werden folgend Präventionsformen und Anforderungen an Präventionsmaßnahmen herausgestellt. Die anschließende Darstellung der theoretischen und methodischen Hintergründe wurde vom Verfasser zum einen aus den Manualen entnommen, zum anderen ergaben sie sich aus der Analyse der Programme. Zur späteren Beurteilung und zum Vergleich der Trainings wurden die theoretischen Hintergründe daher detailliert von mir herausgearbeitet. Die hier untersuchten Programme werden zunächst in einer Übersicht präsentiert und im Weiteren verkürzt beschrieben. Im Anschluss an die Darstellung der einzelnen Sitzungen wird eine Zusammenfassung und Bewertung angefügt, die sich auf die Umsetzung der theoretischen Hintergründe und auf die didaktisch-methodische Vermittlung der Inhalte an die Eltern bezieht. Die wissenschaftliche Fundierung der untersuchten Programme wird in der Evaluation erörtert. In einem abschließenden Vergleich der beiden Trainings wird eine nach unterschiedlichen Kriterien differenzierte Betrachtung möglich. Hier wird auch genauer

9

auf die Ressourcenorientierung der Trainingsprogramme eingegangen. In der Diskussion der Untersuchungsergebnisse werden der wissenschaftliche Ansatz der Arbeit reflektiert und die Ergebnisse der Untersuchung diskutiert. Weiterhin werden Hinweise auf die Anwendungsmöglichkeiten der Programme gegeben.

10

2 Störungsbilder

Im Folgenden werden die Störungsbilder von Kindern mit expansiven Verhaltensproblemen klassifiziert und dargelegt. Die in der vorliegenden Arbeit untersuchten Trainings richten sich an Eltern von Kindern mit „sozialen Auffälligkeiten“ und „expansivem Problemverhalten“. Dies bezeichnet zunächst keine klassifizierten Störungen, sondern wird als Überbegriff für eine Reihe unterschiedlicher Störungsbilder verwendet.

Expansive Verhaltensprobleme

Als expansive (lat. für ausbreitend, ausdehnend, verdrängend) Verhaltensauffälligkeiten werden oppositionelle und hyperaktive Verhaltensprobleme bezeichnet (Plück et. al., 2006). Lauth et. al. (2006) fassen die expansiven Verhaltenauffälligkeiten zusammen mit erwartungswidrigem und normverletzendem Verhalten unter dem Begriff der sozialen Auffälligkeit. An anderer Stelle werden aggressive Verhaltensweisen mit expansivem Problemverhalten gleichgesetzt. Unter dem Begriff expansives Problemverhalten können demnach folgende Störungsbilder zusammengefasst werden: hyperkinetische Störung (F 90), Störung des Sozialverhaltens (F 91) nach ICD-10-Diagnose, nach DSM-IV die Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (314.-), die Störungen des Sozialverhaltens (312.-) und die Störung mit oppositionellem Trotzverhalten (313.81). Aufgrund der hohen Überschneidungsraten der drei Störungsbilder fassen Plück et al. (2006) sie unter dem Begriff der expansiven Verhaltensweisen zusammen. Dabei werden hyperkinetische Störungen mit oppositionellem Verhalten als hohe Risikofaktoren zu einer weiteren Ausbildung von Störungen des Sozialverhaltens betrachtet. Unter expansive Verhaltensweisen fallen daher auch bereits subklinische Erscheinungen einer Störung des Sozialverhaltens, insbesondere wenn sie kombiniert mit hyperkinetischen und/oder oppositionellen Störungen auftreten. In klinischen Stichproben weisen nach Elternangaben etwa drei Viertel aller Kinder mit AD(H)S aggressive Verhaltensweisen auf, während umgekehrt drei Viertel der Kinder mit aggressiven Verhaltensstörungen eine AD(H)S aufweisen. Aggressive Verhaltenstendenzen werden im Elternurteil über 4- bis 18jährige Kinder und Jugendliche bei 7% der Jungen und 3% der Mädchen beobachtet (Grimm & Mackowiak, 2006).

Die Bezeichnung „Expansive Verhaltensweisen“ beinhaltet demnach Störungsbilder wie hyperkinetische Störungen, Störungen des Sozialverhaltens wie auch weitere Erscheinungen (z. B. aggressive Tendenzen), die noch nicht die entsprechenden Kriterien nach ICD-10 oder DSM-IV erfüllen, jedoch bereits als auffällige Verhaltensweisen gelten. Die Prävalenzen hängen stark von der Art der Untersuchung ab sowie den zugrunde gelegten, bzw. erfassten oder abgefragten Symptomen und Verhaltensweisen. Patienten mit einer kombinierten Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen sowie solche mit einer reaktiven Bindungsstörung können unter die Bezeichnung „Expansive Verhaltensweisen“ fallen, da diese Störungsbilder häufig mit Aggressionen einhergehen (vgl. ICD-10: F 94.1). Dies erscheint insbesonde-

11

re da von Bedeutung, wo Präventionsmaßnahmen entwickelt werden, die eine Entstehung und die weitere Entwicklung von expansiven Störungen korrigierend beeinflussen sollen.

2.1 Aufmerksamkeitsstörungen, AD(H)S, Hyperkinetische Störungen (F 90)

Die Verwendung der unterschiedlichen Begrifflichkeiten verweist einerseits auf die Klassifizierungen nach ICD-10 oder DSM-IV, andererseits haben sich im allgemeinen Sprachgebrauch bereits weitere Bezeichnungen etabliert. In dieser Arbeit wird das Kürzel „AD(H)S“ verwendet werden, was der eingedeutschten Version AufmerksamkeitsDefizit-Störung der DSM-Klassifikation entspricht. Das (H) steht dabei für Hyperaktivität, die als Symptom in der DSM-Klassifikation nicht notwendigerweise auftreten muss und daher in Klammern gesetzt ist.

2.1.1 Klassifikation und Diagnosekriterien

Eine Klassifikation von AD(H)S ist zum einen nach dem ICD-10 möglich, der internationalen Klassifikation psychischer Störungen (Weltgesundheitsorganisation, 2000) als auch nach dem DSM-IV, dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (American Psychiatric Association, 2003). In der klinischen Anwendung, so auch im KES wird in der BRD weitgehend das ICD-10 bevorzugt, weshalb die Klassifikation sich in dieser Arbeit auch nach dem ICD-10 richtet. Der Vollständigkeit halber sind hier die Klassifikationen nach DSM-IV jedoch kurz dargestellt.

Hyperkinetische Störungen sind gekennzeichnet durch ein durchgehendes Muster von Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität, welches zum einen situationsübergreifend auftritt und zum anderen eine gemessen am Entwicklungsstand besonders auffällige Ausprägung zeigt. Die Störung beginnt vor dem Alter von sechs Jahren und muss in mindestens zwei Lebensbereichen dauerhaft auftreten.

2.1.2 Leitsymptome

Leitsymptome sind Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität. Anders als in der DSM-IV-Klassifikation müssen nach ICD-10 sowohl Unaufmerksamkeit als auch Überaktivität in den klinischen Kriterien vorliegen. Die Forschungskriterien verlangen das Vorliegen von Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität.

2.1.3 Subtypen

ICD-10 unterscheidet zwischen

- Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F 90.0)

- Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F 90.1), bei der sowohl die Kriterien für eine hyperkinetische Störung als auch für eine Störung des Sozialverhaltens (F 91.) erfüllt sind.

12

- Andere hyperkinetische Störungen (F 90.8 oder F 90.9)

- Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (F 98.8)

DSM-IV unterscheidet zwischen

- 314.01 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Mischtypus

- 314.00 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend unaufmerksamer Typus

Der wesentliche Unterschied von DSM-IV zu ICD-10 ist, dass die ICD-10 eine Dreiteilung zwischen den Kriterien zur Erfassung von Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität vornimmt und zur Diagnose einer Aufmerksamkeitsstörung in allen drei Bereichen Auffälligkeiten vorliegen müssen. Hier wird die Schwelle für die Diagnose einer Aufmerksamkeits-und Aktivitätsstörung wesentlich höher angesetzt als im DSM-IV. Die ICD-10 bietet jedoch die Möglichkeit über F 98.8 (sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und der Jugend) ebenfalls eine Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität zu klassifizieren. In den Gegenüberstellungen von DSM-IV und ICD-10 findet sich diese Klassifikation synonym zur DSM-IV Klassifikation 314.00 (Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend unaufmerksamer Typus). Damit wird die eigentlich engere Diagnosestellung wieder aufgehoben und die Kriterien der ICD-10 an die der DSM-IV angeglichen.

2.1.4 Diagnosekriterien nach ICD-10 G 1. Unaufmerksamkeit:

Mindestens sechs Monate lang mindestens sechs der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß. Die Kinder

1. sind häufig unaufmerksam gegenüber Details oder machen Sorgfaltsfehler bei den Schularbeiten und sonstigen Arbeiten und Aktivitäten,

2. sind häufig nicht in der Lage, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben und beim Spielen aufrechtzuerhalten,

3. hören häufig scheinbar nicht, was ihnen gesagt wird,

4. können oft Erklärungen nicht folgen oder ihre Schularbeiten, Aufgaben oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht erfüllen (nicht wegen oppositionellem Verhalten oder weil die Erklärungen nicht verstanden werden),

5. sind häufig beeinträchtigt, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren,

6. vermeiden häufig ungeliebte Arbeiten, wie Hausaufgaben, die geistiges Durchhaltevermögen erfordern,

7. verlieren häufig Gegenstände, die für bestimmte Aufgaben wichtig sind, z. B. für Schularbeiten, Bleistifte, Bücher, Spielsachen und Werkzeuge,

13

8. werden häufig von externen Stimuli abgelenkt,

9. sind im Verlauf der alltäglichen Aktivitäten oft vergesslich.

G2. Überaktivität:

Mindestens sechs Monate lang mindestens drei der folgenden Symptome von Überaktivität in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß. Die Kinder

1. fuchteln häufig mit Händen und Füßen oder winden sich auf den Sitzen,

2. verlassen ihren Platz im Klassenraum oder in anderen Situationen, in denen sitzen bleiben erwartet wird,

3. laufen häufig herum oder klettern exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen und Erwachsenen entspricht dem nur ein Unruhegefühl),

4. sind häufig unnötig laut beim Spielen oder haben Schwierigkeiten bei leisen Freizeitbeschäftigungen,

5. zeigen ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivitäten, die durch den sozialen Kontext oder Verbote nicht durchgreifend beeinflussbar sind.

G3. Impulsivität:

Mindestens sechs Monate lang mindestens eins der folgenden Symptome von Impulsivität in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß. Die Kinder

1. platzen häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist,

2. können häufig nicht in einer Reihe warten oder warten, bis sie bei Spielen oder in Gruppensituationen an die Reihe kommen,

3. unterbrechen und stören andere häufig,

4. reden häufig exzessiv ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren.

G4. Beginn der Störung vor dem siebten Lebensjahr.

G5. Symptomausprägung:

Die Kriterien sollen in mehr als einer Situation erfüllt sein, z. B. sollte die Kombination von Unaufmerksamkeit und Überaktivität sowohl zuhause als auch in der Schule bestehen oder in der Schule und an einem anderen Ort, wo die Kinder beobachtet werden können, z. B. in der Klinik. (Der Nachweis situationsübergreifender Symptome erfordert normalerweise Informationen aus mehr als einer Quelle. Elternberichte über das Verhalten im Klassenraum sind meist unzureichend.)

G6. Die Symptome von G1.-G3. verursachen deutliches Leiden oder Beeinträchtigung der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit.

14

G7. Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84.-), eine manische Episode (F30.-), eine depressive Episode (F32.-) oder eine Angststörung (F41.x).

Die Diagnose einer Aufmerksamkeitsstörung ist im Allgemeinen einem Intelligenzbereich über IQ 70 vorbehalten. Wenn bei Patienten mit Intelligenzminderung hyperkinetische Symptome vorliegen, dann müssen diese deutlich stärker ausgeprägt sein, als dies bei Menschen mit diesem Grad an Intelligenzminderung üblicherweise der Fall ist. Aufmerksamkeitsdefizite lassen sich auch ohne die Symptome Impulsivität und Hyperaktivität beobachten sowie hyperaktive Verhaltensweisen nicht zwangsläufig mit Aufmerksamkeitsstörungen einhergehen müssen (Remschmidt, Schmidt & Poustaka, 2000).

2.1.5 Erscheinungsbild

AD(H)S bei Kindern zeigt sich im Wesentlichen durch Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörungen, erhöhte Ablenkbarkeit), Hyperaktivität (Überaktivität und motorische Unruhe) und Impulsivität. Diese so genannten Leitsymptome kommen in unterschiedlicher Ausprägung gemeinsam oder getrennt vor. Die Ausprägung sowie die Häufigkeit der Symptome bestimmen das Krankheitsbild und dessen Subtypen.

Die Unaufmerksamkeit zeigt sich in einem wenig zielgerichteten Verhalten und einer schlechten Organisation von Aktivitäten. Die betroffenen Kinder achten kaum auf Einzelheiten, haben Schwierigkeiten länger bei einer Sache zu bleiben und wechseln rasch zu anderen Tätigkeiten. Dabei verlieren sie häufig das Ziel aus den Augen und lassen sich von Umweltreizen schnell ablenken. Besonders ausgeprägt ist das Verhalten bei fremdbestimmten Tätigkeiten. So bringen sie Aufgaben häufig nicht zu Ende, machen viele Flüchtigkeitsfehler, übersehen Einzelheiten und entwickeln langfristig Abneigungen gegenüber geistigen Anstrengungen.

Die Hyperaktivität zeigt sich in einer motorischen Unruhe, der Schwierigkeiten still zu sitzen und sich ruhig und anhaltend zu beschäftigen. Die betroffenen Kinder wirken aufgedreht und getrieben, zappeln herum, laufen umher und verbreiten Unruhe. Die motorische Unruhe kann dabei exzessive Formen annehmen und lässt sich durch Ermahnungen kaum beeinflussen. Häufig lassen sich auch ein übermäßiger Rededrang sowie überschießende und unangepasste motorische Aktionen beobachten. Dieses Verhalten wird besonders deutlich in strukturierten und organisierten Situationen, die ein hohes Maß an eigener Verhaltenskontrolle erfordern (z. B. Mahlzeiten, Schulunterricht).

Die Impulsivität verweist auf voreilige Reaktionen und unbedachte, teils risikoreiche Verhaltensweisen. In der Schulklasse können die betroffenen Kinder nicht warten und rufen ihre Antworten in die Klasse, bei Spielen fällt es ihnen besonders schwer zu warten bis sie an der Reihe sind, was häufig zu Ablehnung durch die Mitspieler führt. Dabei reagieren sie unangemessen auf soziale Beschränkungen.

15

Die Symptome werden vor allem in sozialen Standardsituationen deutlich, in denen zielgerichtetes Verhalten gefordert wird als auch in Gruppensituationen und in länger andauernden Tätigkeiten mit wenig interessanten Inhalten. Es lässt sich jedoch immer wieder beobachten, dass die Kinder in Einzelsituationen mit Erwachsenen, vor allem Eltern und engen Bezugspersonen, durchaus zielgerichtet handeln können und eine erhöhte Aufmerksamkeit zeigen, besonders dann, wenn die Inhalte neu und interessant sind. In diesem Zusammenhang wird erkennbar, dass die Störung vor allem in der Unterrichtssituation besonders augenfällig ist und im familiären Rahmen weitaus weniger bedeutsam sein kann.

2.1.6 Prävalenz von Aufmerksamkeitsstörungen

Prävalenzdaten zu psychischen Störungen sind von erheblicher Bedeutung hinsichtlich der medizinischen und therapeutischen Versorgungslage und der Medikation. Das Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung veröffentlichte in einem Bericht über Prävalenzerhebung bei AD(H)S in Deutschland statistische Daten, die die Notwendigkeit zuverlässiger Prävalenzraten verdeutlichen.

„Weichen die Prävalenzschätzungen um einen Prozentpunkt nach oben ab, so entspricht dies bereits rund 80.000 Kindern, von denen zusätzlich angenommen wird, dass sie psychisch erkrankt seien. Umgekehrt bedeutet eine Unterschätzung der tatsächlichen Störung um einen Prozentpunkt, dass für die gleiche Anzahl an Kindern dringend benötigte Therapieangebote möglicherweise nicht vorgehalten werden und so dem ungünstigen Verlauf der Störung Vorschub geleistet wird“ (Bundesministerium für Gesundheit 2004).

Zudem lassen sich anhand zuverlässiger Prävalenzdaten konkrete Angaben über die Verordnung mit Methylphenidat machen, die in den letzten zehn Jahren um das 40-fache angestiegen ist (Bundesministerium für Gesundheit, 2003).

Nach Angaben des Statistischen Manuals psychischer Störungen (DSM-IV) sind 3% bis 5% der Kinder im Grundschulalter betroffen. Aufmerksamkeitsstörungen gehören daher zu den häufigsten Verhaltensstörungen im Kindes- und Jugendalter. So nehmen Kinder mit hyperkinetischen Störungen unter den insgesamt in der BRD klinisch vorgestellten Kindern einen Anteil von 18,5% ein (Lauth & Heubeck, 2006). In einer aktuellen Studie zur Prävalenz von Aufmerksamkeitsstörungen bei Drei- bis Sechsjährigen wurde eine Rate von 4,2% ermittelt (Breuer & Döpfner, 2006). Untersucht wurden 708 Kinder aus 103 pädiatrischen oder kinder- und jugendpsychiatrischen Praxen in Deutschland. International liegen nur wenige Studien zur Prävalenz von AD(H)S im Vorschulalter vor. Hier zeigen sich Schwankungen von 3% bis 18%, abhängig von der Diagnosengrundlage. Eine bundesweit repräsentative Erhebung zu den Kernsymptomen von AD(H)S erbrachte einen Anteil von 3% bis 10% aller Kinder im Alter von vier bis zehn Jahren, bei denen im Elternurteil deutlich ausgeprägte

16

Symptome von Unruhe, Aufmerksamkeitsstörung und Unaufmerksamkeit eingeschätzt wurden (ebd.).

Die Untersuchungsergebnisse sind jedoch im besonderen Maße davon abhängig, ob die Daten nach ICD-10-Kriterien oder DSM-IV-Kriterien, mittels Fragebögen, Interviews oder kinderpsychiatrischer Untersuchung ermittelt wurden. So sind Fragebögen in der Be-funderhebung von Aufmerksamkeitsstörungen zwar ein geeignetes Mittel zur Fremdbeurteilung, können aber grundsätzlich nicht die kinder- und jugendpsychiatrische Diagnostik ersetzen. Ausschlusskriterien wie emotionale Störungen, tiefgreifende Entwicklungsstörungen und andere Störungsbilder mit ähnlicher Symptomatik können nicht hinreichend erfasst werden. So wird in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie undpsychotherapie (2003) zur Diagnose von AD(H)S bei Vorschulkindern grundsätzlich eine Entwicklungsdiagnostik empfohlen sowie bei Schulkindern eine zumindest orientierende Intelligenzdiagnostik. Lauth und Schlottke (2002) veröffentlichten eine tabellarische Übersicht zu Untersuchungen der Auftretenshäufigkeit von Aufmerksamkeitsstörungen, die nach Stichprobe, Kriterien (DSM-III/ICD-10), Diagnosengrundlage (Fragebögen, mehrschrittige Diagnostik) und Ergebnissen differenziert. Bei einer Datenerhebung über Lehrerfragebögen (n = 1077 Grundschüler) zeigten sich im Durchschnitt deutlich höhere Prävalenzen von bis zu 18%. In kinder- und jugendpsychiatrischen Untersuchungen wurden Prävalenzen von 3,5% bis 5,8% ermittelt. Dies entspricht den Angaben im DSM-IV. Bedeutsam sind jedoch die hohen Zahlen im Lehrerinnenurteil: Sie decken sich weitgehend mit den Einschätzungen von Erziehern in einer älteren Studie, in der 12,8% der Kinder, die einen Kindergarten besuchten, global als hyperaktiv oder aufmerksamkeitsschwach beurteilt wurden (ebd.). Diese Daten vermitteln zwar einen Eindruck über die Einschätzungen, jedoch keine verwertbaren Angaben zur Prävalenz.

„So fanden Gomez und Mitarbeiter (1999) bei 5- bis 11-Jährigen Prävalenzraten für AD(H)S nach DSM-IV von 9,9 % auf der Basis von Elternurteilen und von 8,8% auf der Basis von Lehrerurteilen; auf der Basis von Eltern- und Lehrerübereinstimmung waren es jedoch nur 2,4 %“ (Breuer & Döpfner, 2006).

Auch das Bundesamt für Gesundheit und soziale Sicherung (2004) kritisiert, dass die verfügbaren deutschen Daten aus nicht repräsentativen Stichproben gewonnen wurden, bzw. in anderen Fällen Messinstrumente zugrunde liegen, die das Vorliegen eines AD(H)S nicht ausreichend ableiten können. In der vom Ministerium veröffentlichten ersten Interpretation einer deutschen Studie mit einer repräsentativen Stichprobe von 17.100 Kindern und Jugendlichen kommen die Verfasser zu einer vorläufigen Schätzung einer Prävalenz von 3,9%, was den Angaben des Statistischen Manuals psychischer Störungen entspricht und den derzeitigen wissenschaftlichen Stand in der Prävalenzforschung bei AD(H)S darstellt.

17

2.1.7 Komorbidität

Die Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit tritt häufig mit weiteren Störungen gemeinsam auf. Als komorbide Störungen werden in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (2003) sowie bei Lauth und Schlottke (2002) folgende Störungen angegeben:

- Störungen des Sozialverhaltens

- Oppositionelles Verhalten

- Depressionen

- Lernstörungen (umschriebene Entwicklungsstörungen, schulische Leistungsdefizite und Hinweise auf Teilleistungsschwächen)

- Hinweise auf Intelligenzminderung (Lernbehinderung oder geistige Behinderung)

- Tic-Störungen (einschl. Tourette-Störung)

- Negatives Selbstkonzept oder depressive Störungen

- Angststörungen (insbesondere Leistungsängste)

- Beeinträchtigte Beziehungen zu Familienmitgliedern, zu Erzieherinnen/Lehrerinnen und zu Gleichaltrigen

Die häufigste psychiatrische Komorbidität sind Störungen des Sozialverhaltens (ca. 60%) und oppositionelles Verhalten (ca. 40%).

2.1.8 Stabilität und Verlauf der Störung

Bereits im Vorschulalter auffällige Kindern mit AD(H)S weisen eine hohe Stabilität der Symptomatik bis ins Grundschulalter auf. „Etwa die Hälfte der im Alter von drei Jahren auffälligen Kinder zeigten mit sechs Jahren weiterhin hyperkinetische Auffälligkeiten“ (Döpfner, Schürmann & Frölich, 1998, S. 9). In Längsschnittuntersuchungen hyperaktiver Kinder von 7 bis 15 Jahren zeigte sich ebenfalls eine hohe Wahrscheinlichkeit (ca. 50%) bezüglich des Fortbestehens der Symptomatik (Lauth & Schlottke, 2002). Darüber hinaus entwickeln sich neben der ursprünglichen Problematik bei etwa 40 bis 60% der Betroffenen weitere negative Folgen, wie dissoziale Störungen, Schulleistungs- und Lernstörungen sowie belastende Eltern-Kind-Beziehungen. Die Rate der weiterhin Auffälligen im Jugendalter variiert je nach Studie zwischen 30% und 70% (ebd.). Zum weiteren Verlauf im Erwachsenenalter kann von einem spezifisch erhöhten Risiko zur Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeitsstörung als auch zur Entwicklung von Alkoholismus oder Drogenmissbrauch ausgegangen werden. In einer Stellungnahme zu AD(H)S der Bundesärztekammer wird davon ausgegangen, dass in mindestens einem Drittel der Fälle ein Fortbestehen der Störung bis ins Erwachsenenalter vorkommt (Bundesärztekammer, 2005). AD(H)S galt bis vor kurzem noch als eine kinder-und jugendpsychiatrische Diagnose. Zunehmend wird jedoch auch bei Erwachsenen diese

18

Diagnose gestellt. Derzeit werden Verhandlungen mit den Krankenkassen zum so genannten Off-label-use von Methylphenidat geführt, um auch Erwachsene mit Stimulanzien behandeln zu können. Die meisten Forschungen zu AD(H)S bei Erwachsenen stammen aus dem amerikanischen Raum. Entsprechende deutsche Studien liegen meines Wissens noch nicht vor. Zurzeit läuft eine Studie an der Universität Göttingen. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde hat auf der Basis eines Expertenkonsensus jedoch bereits 2003 Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung von AD(H)S im Erwachsenenalter herausgegeben. Da AD(H)S als Risikofaktor für eine große Zahl komorbider psychischer Störungen wie Suchterkrankungen, Persönlichkeitsstörungen und Angsterkrankungen angesehen wird, erscheint eine wissenschaftliche Auseinandersetzung mit der Thematik dringend erforderlich.

2.1.9 Ursachen/Erklärungsmodelle

Das Phänomen Hyperaktivität bzw. Aufmerksamkeitsstörung zeigt sehr deutlich die unterschiedlichen und stark divergierenden Sichtweisen auf, mit denen sich die naturwissenschaftlich orientierte Schulmedizin und die sozialwissenschaftlichen Disziplinen wie die Psychologie, Soziologie und Erziehungswissenschaft der Entstehung von Entwicklungsproblemen von Kindern nähern. Forscht die Medizin entsprechend ihrem Verständnis von Verhaltensauffälligkeiten als Krankheiten nach inneren, organischen Ursachen, so befassen sich Sozialwissenschaftler und Psychologen mit den äußeren Einflüssen, die Entwicklungsstörungen verursachen können.

Da in der vorliegenden Arbeit zwei Präventionsmaßnahmen untersucht werden, die sich beide in der Ätiologie der Aufmerksamkeitsstörung und der sozial auffälligen Verhaltensweisen auf ein biopsychosoziales Erklärungsmodell beziehen, liegt hier der Schwerpunkt auf der Erläuterung dieses Modells. Darüber hinaus werden andere Modelle kurz angerissen um einen Überblick über den derzeitigen Stand der Forschung und der Diskussion zu geben, was mir im Hinblick auf ein tieferes Verständnis der Kontroverse um AD(H)S sowie einer kritischen Auseinandersetzung mit den vorliegenden Programmen und deren Anwendungsmöglichkeiten notwendig erscheint.

2.1.9.1 Das biopsychosoziale Erklärungsmodell

Das biopsychosoziale Erklärungsmodell von Krankheiten und Auffälligkeiten stellt nach Egger (2005) die derzeit bedeutendste Theorie zwischen Körper und Geist dar. In diesem Modell werden biologische, psychologische und öko-soziale Faktoren nicht additiv erfasst, sondern auf dem Hintergrund systemtheoretischer Überlegungen als dynamische Prozesse verstanden. In diesem Sinne kann auch nicht von einer Dichotomie ausgegangen werden, wie sie beispielsweise der Begriff der psychosomatischen Erkrankung suggeriert, da es nach dieser Begrifflichkeit auch nicht-psychosomatische Erkrankungen geben müsste. Davon wird in bio-

19

psychosozialen Modellen jedoch nicht ausgegangen. Vielmehr ist gerade das Zusammenspiel multifaktorieller Einflüsse entscheidend zur Ausbildung einer „Erkrankung“.

„Aus dem vorgestellten Modell folgt auch, dass die Gleichung von genetisch = biologisch und von psychologisch = umweltbedingt, gleichermaßen falsch ist wie die Dichotomisierung zwischen biologisch und psychologisch. Vererbt sind genetisch codierte Prädispositionen für die Entwicklung von Ereignissen oder Prozessmustern, die ihrerseits wieder verstanden werden können in sowohl biologischen wie psychologischen Begriffen. Jedes Ereignis oder jeder Prozess, der an der Ätiologie, der Pathogenese, der symptomatischen Manifestation und der Behandlung von Störungen beteiligt ist, ist folgerichtig nicht entweder biologisch oder psychologisch, sondern sowohl biologisch als auch psychologisch. Damit ergibt sich die Möglichkeit, die vorgetäuschte Dichotomie zwischen biologischer oder organischer Wirklichkeit einerseits und psychologischer oder funktioneller Wirklichkeit auf der anderen Seite zu überwinden“ (ebd. S. 3).

Gesundheit wird im biopsychosozialen System nicht als das Fehlen von krankmachenden Einflüssen (Viren, Stressoren etc.) oder manifesten Erkrankungen definiert, sondern als die Fähigkeit pathogene Faktoren ausreichend zu kontrollieren und zu bewältigen. Krankheit stellt sich in diesem Sinne dann ein, wenn die autoregulative Kompetenz des Menschen nicht ausreicht, um die systemischen Auswirkungen von pathogenen Einflüssen zu bewältigen. Dabei ist nicht entscheidend, auf welcher Ebene (biologisch, sozial, psychologisch) der pathogene Einfluss auftritt, da in diesem Modell von einem System ausgegangen wird, welches sich in Regelkreisen zirkulär organisiert. Eine Addition von pathogenen Einflüssen stellt damit zwar ein höheres Risiko zur Überforderung des autoregulativen Systems dar, kann aber nicht monokausal als die krankmachende Ursache angesehen werden.

Das biopsychosoziale Erklärungsmodell bei AD(H)S

Lauth und Heubeck (2006) beschreiben ein Erklärungsmodell zur Entstehung und Aufrechterhaltung von sozial auffälligen Verhaltensweisen, welches biologische und verhaltensgenetische Faktoren mit sozialen Faktoren, insbesondere familiären Interaktionsprozessen verknüpft. Unter diese Verhaltensstörung fallen nach diesem Modell die hyperkinetische Störung, die Störung des Sozialverhaltens sowie das oppositionelle Trotzverhalten. Das Erklärungsmodell erweitert das biologisch-behaviorale Modell von Lauth und Schlottke (2002), welches die Interaktionsprozesse etwas allgemeiner als „problematische Reaktionen der Umwelt“ (ebd., S. 60) formuliert, um eine nun differenziertere, vor allem lerntheoretisch begründete Betrachtung der familiären Interaktionen. Hier wird die Entstehung und Aufrechterhaltung von Aufmerksamkeitsstörungen und sozialen Auffälligkeiten als ein Prozess betrachtet, der durch das Zusammenwirken verschiedener Faktoren in Gang gesetzt wird. (vgl. Laucht, 2003).

20

2.1.9.2 Genetische Disposition

Bei Aufmerksamkeitsstörungen zeigt sich eine deutliche familiäre Häufung der Symptomatik. So zeigten sich auch in Zwillingsuntersuchungen Übereinstimmungen von 55-100% bei gemeinsam aufwachsenden eineiigen Zwillingen (Lauth & Schlottke, 2002). Man geht davon aus, dass Eltern von AD(H)S-Patienten im Vergleich zur Gesamtbevölkerung 5- bis 6-fach häufiger in ihrer Kindheit selbst unter einer Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung gelitten haben (Stadler, Holtmann, Claus, Büttner, Berger, Maier, Poustka & Schmeck, 2006). Auf-grund der Komplexität von Entwicklungsprozessen kann jedoch hier auch nur von einer genetischen Disposition ausgegangen werden, da bisher noch kein spezielles Gen isoliert werden konnte, was für die Ausbildung einer Aufmerksamkeitsstörung direkt verantwortlich ist. Eine familiäre Häufigkeit selbst ist ebenfalls noch keine hinreichende Erklärung für eine rein genetische Ursache, da hier die Umweltbedingungen, biologische Faktoren und Interaktionen zwischen den Faktoren weitere Einflussgrößen darstellen, die eine monokausale Erklärung nicht zulassen. Dennoch weisen viele Studien auf einen genetischen Zusammenhang hin, der zumindest in der Entstehung von AD(H)S eine Rolle spielt (ebd.).

2.1.9.3 Beeinträchtigte zentralnervöse Aktivierungsregulation

Die aufgabengerechte zentralnervöse Aktivierung wird als ein Prozess des Zusammenwirkens von Motivation, Kognition und Emotion sowie der entsprechenden Reizübertragung betrachtet. Die neurophysiologischen Befunde in den Untersuchungen von AD(H)S-Kindern legen Mängel in der Reizübertragung nahe, die vor allem im Frontalhirn und im Striatium verortet sind. Von den daran beteiligten Botenstoffen wird insbesondere dem Dopamin eine bedeutsame Eigenschaft zugesprochen, wobei hier derzeit von einer Dysfunktion des dopaminergen Systems ausgegangen werden kann, wobei noch nicht belegt wurde, ob es sich um einen Dopaminmangel oder um ein zu stark ausgeprägtes dopaminerges System handelt. Es liegen zurzeit keine eindeutigen Befunde vor, die diese Frage zweifelsfrei klären könnten. Die medikamentöse Therapie mit Methylphenidat setzt jedoch am dopaminergen System an und ist in ihrer Wirksamkeit hinreichend überprüft (Lehmkuhl & Döpfner, 2006). Doch ein eindeutiger Beleg fehlt, womit die Theorien, wenngleich viele Hinweise darauf hindeuten, dass hier ein enger Zusammenhang besteht, derzeit noch als Hypothesen angesehen werden müssen. Es kann jedoch davon ausgegangen werden, dass Mängel in der zentralnervösen Regulierung vorliegen, wobei weder eindeutige Befunde für eine Über-, noch für eine Unterregulierung vorliegen. Daher muss zunächst noch von einer Dysregulierung der zentralnervösen Regulation ausgegangen werden (vgl. Lauth & Schlottke, 2002).

21

2.1.9.4 Beeinträchtigung der zentralnervösen Inhibitionskontrolle

Eine Vielzahl von Befunden an Kindern mit Aufmerksamkeitsstörungen zeigt Mängel in der Inhibitionskontrolle der betroffenen Kinder auf, womit insbesondere das impulsive Verhalten und die motorische Unruhe begründet werden. So gelingt es den Kindern schlechter, bereits begonnene Abläufe auf ein Signal hin zu unterbrechen oder Verhaltensweisen zugunsten langfristiger Belohnungen aufzuschieben. Damit ist die Aufmerksamkeit vor allem nur für kurzfristige und belohnungsrelevante Reize gegeben. Die Fähigkeit, Verhalten selbstgesteuert zu regulieren, wird daher ebenfalls mit einer unzureichenden Inhibitionskontrolle begründet (Lauth & Schlottke, 2002).

So fällt es diesen Kindern besonders schwer, ihre Handlungen zu strukturieren, was auch in immer wiederkehrenden Alltagssituationen problematisch bleibt, wenn sie nicht von außen klar und eindeutig strukturiert werden. Lauth und Schlottke (2002) sprechen in diesem Zusammenhang von „Aufmerksamkeitsstörungen als Handlungsbeeinträchtigung“ (ebd., S. 108). Dazu zählen sie eine mangelnde Handlungsorganisation, die dergestalt ist, dass die Betroffenen keine Vorüberlegungen anstellen und nur unzureichend übergeordnete Strategien einsetzen, um Handlungen zu planen. Eine mangelnde Steuerung in der Handlungsausführung zeigt sich in einer fehlenden oder unzureichenden Struktur. So kommt es dazu, dass die Kinder das Ziel aus den Augen verlieren, sich anderen Tätigkeiten widmen und ihre Handlungsergebnisse nur unzureichend kontrollieren.

Die Kinder „sind weniger in der Lage, ihr Verhalten anhand von impliziten Hinweisreizen (etwa Erwartungen der Eltern, allgemeine soziale Regeln) zu steuern“ (ebd., S. 112), was dazu führt, dass es immer wieder zu Auseinandersetzungen kommen kann, in denen das Kind sich ungerecht behandelt fühlt und Eltern zur Umsetzung alltäglicher Standardsituationen vermehrte Energie verwenden müssen.

2.1.9.5 Motivation

Van de Meere (1996) beschreibt ebenfalls eine unzureichende Aktivierung und Kontrolle und geht dabei von einem „effort-system“ aus, welches die Aktivierung reguliert und bei fehlender äußerer Motivation zusätzliche Ressourcen zur ausreichenden zentralnervösen Aktivierung bei Bedarf zur Verfügung stellt. Damit erklärt er, warum nicht eine generelle Aktivierungsstörung vorliegt, sondern eine situationsspezifische Regulierungsschwäche auftritt, die vom gestörten „effort-system“ nicht kompensiert werden kann. Demnach erfolgt bei den Kindern in der Regel eine Orientierung an schnell erreichbaren Verstärkern, was in der weiteren Entwicklung einen Ausbau von Ausdauer und Daueraufmerksamkeit erschwert.

22

2.1.9.6 Zusammenfassung der biologischen und verhaltensgenetischen Grundlagen

Die Ergebnisse der Forschung nach neuropsychologischen und biologischen Grundlagen bzw. Ursachen einer Aufmerksamkeitsstörung liefern Hinweise auf Besonderheiten in der zentralnervösen Aktivierung und der Inhibitionskontrolle sowie nachvollziehbare Hypothesen zu den besonderen Verhaltensweisen der Kinder mit Aufmerksamkeitsstörungen. Die neuropsychologischen Untersuchungen kommen dann auch zu ähnlichen Ergebnissen in der Feststellung eines gewissen neuropsychologischen Status Quo. Aufgrund der Plastizität des Gehirns und gestützt auf aktuelle Befunde aus der Hirnforschung kann meines Erachtens hier jedoch nicht von einer monokausalen Erklärung ausgegangen werden, zum einen, da nicht geklärt ist, wie die Einflüsse aus der Umwelt sich neurobiologisch niedergeschlagen (vgl. Roth, 2003), zum anderen weisen kritische Studien darauf hin, dass die neurobiologischen Ergebnisse solcher Untersuchungen möglicherweise nicht zeitstabil sind (Hüther, 2001). Zusammenfassend gilt jedoch eine genetische Disposition als sehr wahrscheinlich. Im „International Consensus Statement on ADHD“ (Barkley et. al., 2002) kommen die mit AD(H)S befassten Forscher auf dem 14. Weltkongress der der International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP) zu dem gemeinsamen Ergebnis, dass eine genetische Disposition vorliegt:

„Die zentralen psychologischen Defizite bei Menschen mit AD(H)S wurden nun durch zahlreiche Studien mittels verschiedenen wissenschaftlichen Methoden mit mehreren spezifischen Hirnregionen in Verbindung gebracht (mit dem Frontallappen, seinen Verbindungen zu den Basalganglien, und ihrem Verhältnis zu zentralen Aspekten des Kleinhirns). Bei den meisten neurologischen Studien wurde festgestellt, dass die Gruppe der Menschen mit AD(H)S eine geringere elektrische Aktivität sowie eine geringere Reaktivität auf Reize in einer oder mehreren dieser Gehirnregionen aufweist. Und Studien mit bildgebenden Verfahren bei Gruppen von Menschen mit AD(H)S zeigen in diesen Hirnregionen verhältnismäßig weniger Hirngewebe und eine geringere Stoffwechselaktivität in diesen Regionen, als dies bei den Kontrollgruppen dieser Studien der Fall ist. (…) Diese gleichen psychologischen Defizite in der Verhaltenssteuerung und Aufmerksamkeit wurden in zahlreichen Studien an eineiigen und zweieiigen Zwillingen in verschiedenen Ländern (USA, Großbritannien, Norwegen, Australien, etc.) als primär ererbt festgestellt. Die genetischen Beiträge zu diesen Eigenschaften werden routinemäßig zu den höchsten unter allen psychiatrischen Störungen gezählt (70 - 90% der Merkmalsvarianz in der Bevölkerung) und erreichen beinahe den genetischen Beitrag zur menschlichen Körpergröße“ (Barkley et al., 2002. Deutsche Übersetzung, S. 3).

23

2.1.9.7 Soziale und sozioökonomische Faktoren

Zur Entstehung und Aufrechterhaltung von AD(H)S werden soziale Faktoren nicht als ursächlich angesehen. Einigkeit herrscht also darüber, dass Erziehungsstile, ökonomische Belastungen oder der Einfluss von Massenmedien keine Aufmerksamkeitsstörungen im Sinne einer nach F 90.x klassifizierten Störung verursachen (vgl. Consensus Statement). „Schlechte Erziehung“ verursacht demnach also kein AD(H)S. Wenngleich einige Untersuchungen von hirnphysiologischen Veränderungen durch exzessiven Fernsehkonsum ausgehen, die sich auf die Aufmerksamkeit und auch auf die Entwicklung aggressiver Verhaltensweisen auswirken können (vgl. Spitzer, 2005), konnte bisher auch hier kein kausaler Zusammenhang nachgewiesen werden. Dennoch spielen die oben genannten Einflüsse und Bedingungen eine erhebliche Rolle bei der Ausprägung der Symptomatik und deren Aufrechterhaltung. Insbesondere scheint der Einfluss auf komorbide Störungen wie Störungen des Sozialverhaltens, Lernstörungen und emotionale Störungen eine Rolle zu spielen. Die biologischen und verhaltensgenetischen Ausgangsbedingungen, die Lauth und Schlottke (2002) in früheren Arbeiten als neurobiologische Grundrisiken beschrieben haben, können als Risiken aufgefasst werden, die im weiteren Verlauf der Entwicklung zu einer mangelnden Anpassung seitens der Eltern („poor fit“), abträglichen Interaktionen in der Familie („coercive family processes“, Patterson, 1982) und ungünstigen Reaktionen von Gleichaltrigen führen können, was wiederum spezifische Reaktionen des Kindes mit sich bringt und langfristig in einer Manifestierung und Verstärkung der Problematik resultieren kann.

Infolge der expansiven Symptomatik kommt es zu einer besonderen Situation für die betroffenen Kinder in ihrem sozialen Umfeld. Die Reaktionen aus dem Umfeld sind häufig gekennzeichnet durch Abweisung, Unverständnis, Strafen und Stigmatisierung. Die Interaktion im familiären Rahmen ist oftmals gestört, was eine weitere Verschlimmerung der Verhaltensweisen zur Folge haben kann. Döpfner et. al. (1998) beschreiben den „Teufelskreis“ und orientiert sich dabei an einem von Barkley (1987) entwickeltem Interaktionsmodell, in dem es zu negativ korrelierenden Interaktionen kommt. Werden Aufforderungen an das Kind von diesem nicht beachtet, reagieren Eltern in der Regel mit einer Wiederholung der Aufforderung. Meist setzt auch dann nicht das gewünschte Verhalten ein, was zur Folge hat, dass die Eltern entweder nachgeben (negative Verstärkung unerwünschten Verhaltens) oder aggressiv reagieren (Eskalation, Eltern als Modell für drohendes oder aggressives Verhalten). Reagiert das Kind nun nach einer Aufforderung mit der entsprechenden Tätigkeit, erfolgt meist von Seiten der Eltern keine weitere Aufmerksamkeit. So wird in diesem Fall nur unerwünschtes Verhalten verstärkt. Hier wird deutlich, dass das oppositionelle Verhalten durch weitere, wenn auch negative Aufmerksamkeit durch die Eltern unbewusst verstärkt werden kann. In einem ähnlichen Modell beschreiben Lauth und Heubeck (2006) das Verhalten der Kinder als Stressor und damit einerseits die Gefahr einer Eskalation sowie andererseits eine Stabilisierung ungünstiger Interaktionsmuster bei unerwünschten Verhaltensweisen. Hier

24

kommt es zu einer Interaktion, bei der Eltern und Kinder in einen Teufelskreis wechselseitiger Bestrafungen geraten, der die Eltern-Kind-Beziehung erheblich verschlechtern kann. Da die Eltern zunehmend das Gefühl haben, die Kontrolle über das kindliche Verhalten zu verlieren, besteht die Gefahr von coersivem Verhalten (vgl. Patterson, 1982), bei dem beide Interaktionspartner sich durch gegenseitiges Strafen zu entsprechend gewünschtem Verhalten zwingen wollen. Auf Seiten der Eltern kommt es zu Drohungen oder Abwertung, wenn sich das Kind nach mehrfacher Aufforderung nicht entsprechend verhält. Dabei entstehen Gefühle von Erziehungsversagen und ein damit oft verbundener weiterer Druck auf das Kind (Eskalation). Laucht (2003) beobachtete dysfunktionale Muster von frühen Eltern-Kind-Interaktionsstörungen bereits im Kleinkindalter (2 Jahre). Hier fand er ein prognostisch bedeutsames Interaktionsmuster, das mit einer erhöhten Zahl von Sozialverhaltensauffälligkeiten einherging. Eine besonders ungünstige Entwicklung beobachtete er bei hoher mütterlicher Restriktivität und zugleich hoher negativer Reaktivität des Kindes. Typische Interaktionen waren Situationen, in denen die Mutter das Kind häufig strafte oder mit Verboten belegte, worauf das Kind quengelte oder sich widersetzte. Eine Abwandlung von coersiven Verhaltensweisen zeigt sich im Nachgeben der Eltern, was einer negativen Verstärkung entspricht und für die Eltern wiederum eine positive Verstärkung ihrer Verhaltensweise darstellt, da es zu keiner Eskalation kommt (vgl. Kap. 4.2) Lauth und Heubeck (2006) beschreiben diese Interaktion als Verstärkerfalle.

Insgesamt kommt es daher zu einer zunehmend negativen Wahrnehmung des Kindes durch die Eltern und zu einer Fokussierung auf problematische Verhaltensweisen, was die Eltern-Kind-Beziehung weiter belastet und bestehende Verhaltensprobleme stabilisiert. In diesem Sinne kann AD(H)S zu erheblichen Erziehungsschwierigkeiten führen, in deren Verlauf ungeeignete Erziehungsmaßnahmen begünstigt werden und das Kindverhalten zunehmend aversiv erlebt wird. Häufig kommt es auch zu einer Infragestellung der eigenen Erziehungskompetenz durch die Eltern. Die besondere Aufmerksamkeit auf das Fehlverhalten der betroffenen Kinder wird durch die meist negative Rückmeldung aus der Schule und dem weiteren sozialen Umfeld verstärkt. Darüber hinaus „lernen“ die betroffenen Kinder immer wieder, wie sie Anforderungen umgehen können und mit auffälligem Verhalten eigene Bedürfnisse befriedigen können.

Im Umgang mit Gleichaltrigen kommt es durch häufige Abweisung zu einer Isolierung und im weiteren Verlauf zu einer Verstärkung der expansiven Verhaltensweisen, die von den Gleichaltrigen oftmals positiv verstärkt werden. Aufgrund von Abweisungen und Selbstwertzweifeln gelingt es den Kindern, nur die nötige Aufmerksamkeit durch auffälliges Verhalten zu erzielen. Dabei entstehen immer wieder Situationen, in denen - auch aufgrund der Symptomatik - das betroffene Kind immer mehr „aufdreht“, während sich andere Kinder bereits zurückgezogen haben. So berichten Eltern häufig von typischen Situationen, in denen das betroffene Kind gemeinsam mit anderen Kindern regelwidriges Verhalten zeigt, aber nicht die Hinweisreize erkennen kann, die die anderen Kinder zu einem wieder adäquaten

25

Verhalten veranlassen. So kommt es dazu, dass das betroffene Kind vermehrt auffällt und leicht in die Funktion des Sündenbocks geraten kann. Es besteht die Gefahr, dass diese Kinder von Gleichaltrigen instrumentalisiert werden und durch diese positiv verstärkt werden, wenn sie die auffälligen Verhaltensweisen zeigen. Gleichzeitig kommt es zu einer Ablehnung durch Peers und durch Lehrer, was wiederum das Bedürfnis nach Aufmerksamkeit der Kinder verstärkt.

2.1.9.8 Psychoanalytische Erklärungsmodelle

In psychoanalytischer Tradition werden psychopathologische Störungen auf der Basis spezieller individueller Entwicklungs- und Beziehungsgeschichten betrachtet. Dabei wird davon ausgegangen, dass die frühen Erfahrungen des Kindes mit seinen Betreuungspersonen sich in den Interaktionsformen und Handlungsmustern niederschlagen, die das spätere Verhalten der Kinder bewusst und unbewusst prägen. Die Persönlichkeitsstrukturen und die Dynamik emotionaler Beziehungen werden als Ursachen für die Entwicklung von Symptomen angesehen. Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsdefizite stellen in dieser Sichtweise Symptome dar und werden daher nicht als Krankheit verstanden, insbesondere, da der Grad der Ausprägung dieser Symptome über eine Pathologisierung entscheidet, wobei die Übergänge jedoch fließend sind (vgl. Leutzinger-Bohleber, Brandl & Hüther, 2006).

Als Basis für die Entwicklung einer stabilen psychischen Struktur werden ausreichend gute frühe Objektbeziehungen angesehen, die eine gut funktionierende Regulierung von Triebimpulsen und Affekten sowie den Aufbau eines stabilen Selbst mit sicheren inneren Grenzen zwischen Selbst und Objektrepräsentanzen ermöglichen. Neben der mütterlichen Responsivität für die Affekte und Impulse des Kindes, also seiner physiologischen, sensorischen, motorischen und affektiven Prozesse, werden zunehmend ausreichende Triangulierungsprozesse, also der Einbezug der „dritten“ Person, in der Regel der Vater, angeführt (Klitzing, 1998). Hier sind nach Ansicht der Vertreter dieser Theorien vor allem kompensatorische Beziehungserfahrungen von Bedeutung.

Aus Ich-psychologischer Sicht wird AD(H)S auf unzureichend stabile Hilfs-Ich-Funktionen zurückgeführt, was dazu führt, dass das Kind keine adäquate Regulierung von Triebimpulsen und Affekten entwickeln kann (Bürgin, 2006). Der Säuglingsforscher Daniel Stern (1996) beschreibt den Einfluss der frühen Interaktionserfahrungen auf das Selbst als „generalisierte Interaktionserfahrungen“, die sich in der Entwicklung des Selbst niederschlagen. So konnte er in der Interaktionsanalyse von depressiven Müttern mit ihren Kindern beobachten, dass „ein Typ dieser Kinder durch hyperaktives Verhalten versucht, die depressiven Mütter ‚zum Leben zu erwecken’ - ein frühes Interaktionsmuster, das vermutlich generalisiert wird“ (Leutzinger-Bohleber, 2006, S. 32). Die Internalisierung dieser wichtigen frühen Beziehungen wird daher als bedeutsam für die weitere Entwicklung angesehen. Wie Stern bezieht sich auch Leutzinger-Bohleber auf die Regulierung von Affekten in der frühesten Kind-

26

heit und geht davon aus, das sich diese Erfahrungen des Säuglings als „sensomotorischaffektive“ Koordinationen im Gedächtnis niederschlagen und später in als ähnlich empfundenen Situationen wieder abgerufen werden und so die Interaktionsmuster prägen. Die Erfahrung von Spitzenaffekten, die nicht ausreichend reguliert wurden, könnte so zu späteren Reaktionen führen, in denen ein Angriff auf das Selbst empfunden wird und es zu aggressiven Impulsen aufgrund dieser Bedrohungssituation kommen kann. Die Stimulation von Selbst und Objekt wird in psychoanalytischer Sichtweise daher als Reaktion auf Angst und Bedrohung bzw. fehlende Sicherheit angesehen (Amft, 2006).

Durch den zunehmenden Dialog der Neurowissenschaften mit der Psychoanalyse entstehen theoretische Überlegungen, die dahin gehen, dass das dopaminerge System, welches hirnorganisch für die Hyperkinese verantwortlich gemacht wird, in seiner Ausreifung von Regulierungsmechanismen und Regulierungserfahrungen in der Kindheit abhängig ist. Dieser Auffassung entsprechend ist eine Störung in diesem System abhängig von ungünstigen Interaktions- und Beziehungserfahrungen, insbesondere von bedeutsamen Beziehungserfahrungen in frühester Kindheit. Auch Vertreter der Psychoanalyse gehen davon aus, dass eine vererbte körperliche Grundausstattung dispositionell wirkt, jedoch liegt hier der Schwerpunkt vor allem auf den Beziehungserfahrungen zwischen dem Kind und seiner Bezugsperson. Hier wird von einem „dis-match“ zwischen dem Temperament und der Vitalität von Baby und Betreuungsperson ausgegangen. Eine ähnliche, jedoch weniger psychoanalytisch orientierte Sichtweise, findet sich in den Arbeiten von Thomas und Chess (1987) in ihrer Theorie der „Goodness of fit“. Zusammenfassend kann man feststellen, dass in der psychoanalytischen Sichtweise auf das Krankheitsbild AD(H)S davon ausgegangen wird, dass den betroffenen Kindern kaum hinreichend stabile Primärbeziehungen zur Verfügung standen.

2.1.9.9 Exkurs: Systemisches Erklärungsmodell psychischer Erkrankungen

In systemischer Sichtweise sind Familien soziale Systeme. Soziale Systeme sind gekennzeichnet durch Beziehungsregeln, welche die Beziehung definieren und stabilisieren. Die Regeln sind Redundanzen und das Verhalten eines Systems Familie hängt vom Verhalten der einzelnen Mitglieder ab, dabei sind die Eigenschaften des Systems stets mehr als die Eigenschaften der Mitglieder (Übersummation). Stabilitäten von Systemen werden einerseits durch homöostatische Prozesse erreicht, andererseits durch negative Rückkopplungen. Weiterhin sind soziale Systeme durch Ganzheit gekennzeichnet, wodurch jede Veränderung das ganze System betrifft. Im systemischen Ansatz wird daher auch kein störungsspezifisches Konzept vertreten, welches unterschiedlichen Störungen spezifische Ursachen zuschreibt. In sozialen Systemen wird von der Rekursivität sozialer Prozesse ausgegangen, womit Verhaltensweisen des einzelnen durch die der anderen mitbedingt sind sowie sie diese gleichzeitig mitbedingen. Lineare kausale Sichtweisen werden in der systemischen Theorie durch zirkuläre Sichtweisen ersetzt. Somit ist kommunikationstheoretisch der Sender auch gleichzeitig Empfänger (vgl.

27

Watzlawick, Beavin & Jackson 1996) und jede Handlung hat Rückwirkungen auf die handelnde Person selbst. Kausalität wird als Reduzierung von Komplexität verstanden und Hypothesen zu den Dynamiken in der Familie orientieren sich daher eher an den Mustern der Interaktionsprozesse im System (vgl. Schlippe & Schweitzer). Stabilitäten von Systemen werden einerseits durch homöostatische Prozesse erreicht, andererseits durch negative Rückkopplungen. Weiterhin sind soziale Systeme durch Ganzheit gekennzeichnet, wodurch jede Veränderung das ganze System betrifft.

Der Grundgedanke der Erklärung von Störungen lässt sich wie folgt zusammenfassen: Die Störung gilt als die zurzeit bestmöglichste Lösung für das familiäre System in einer Konfliktsituation. Dabei wird der Symptomträger, in diesem Fall das hyperkinetische Kind auch als „Indexpatient“ bezeichnet. Damit beschreibt die systemische Theorie eine Störung nicht als individuelles Phänomen eines Systemmitgliedes, sondern das familiäre System wird als „krank“ bezeichnet. Kennzeichnend für das systemische Verständnis ist daher, dass die systemische Therapie das Ziel verfolgt, die zur Verfügung stehenden Lösungsmöglichkeiten für die Familie zu erweitern und es zu ermöglichen, dass das System zu einem Gleichgewicht kommt ohne einen Indexpatienten zu benötigen.

Die systemische Sichtweise wird in der Literatur zu AD(H)S bisher nur selten thematisiert. Es werden vereinzelte Fallberichte über familientherapeutische Interventionen in den entsprechenden Fachzeitschriften und Internetseiten veröffentlicht. Ein umfassendes Beispiel einer systemischen Erklärung von AD(H)S sowie die Beschreibung einer Familientherapie bei „AD(H)S - Indexpatienten“ findet sich in dem Buch „Neues vom Zappelphilipp“ (Hüther & Bonney, 2004). Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass es kein störungsspezifisches systemisches Erklärungsmodell für AD(H)S gibt, die systemische Sichtweise dennoch, auch im Hinblick auf Interaktionsprozesse in der Familie, eine bereichernde Perspektive im Hinblick auf therapeutische Interventionen darstellen kann.

2.1.10 Therapie/Behandlung

Die Behandlung von AD(H)S lässt sich in kindzentrierte Verfahren, familienorientierte Be-handlungen und kindergarten- bzw. schulzentrierte Interventionen abgrenzen. Eine Kombination der Verfahren stellt die multimodale Therapie dar (Lehmkuhl & Döpfner, 2006).

2.1.10.1 Kindzentrierte Behandlungen

Im Rahmen der kindzentrierten Verfahren werden psychoedukative (Aufklärung, Beratung, Zusammenarbeit mit weiteren Bezugspersonen), psychotherapeutische (meist verhaltenstherapeutische Verfahren), medikamentöse Therapie (überwiegend Psychostimulanzien), kognitive Verfahren (Selbstinstruktions-, Selbstmanagementstrainings) sowie sonstige pädagogisch-therapeutische Interventionen (z.B. Spieltraining bei Vorschulkindern) angewendet. Hinsichtlich möglicher komorbider Störungen kommen spezifische Behandlungen wie Ergo-

28

therapie (bei Koordinationsstörungen, Wahrnehmungsstörungen) oder Psychomotorik in Betracht. Weitere Behandlungen zur Verminderung der Primärsymptome stehen in zahlreicher Form zur Verfügung und reichen von Musiktherapie, tiefenpsychologischer Therapie, Konzentrationstrainings, Homöopathie bis zu speziellen Diätprogrammen, wobei keine Nachweise über die Wirksamkeit vorliegen. Daher werden diese Verfahren eher als kritisch bewertet und in den Leitlinien der Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie zur Behandlung der Primärsymptomatik als entbehrlich betrachtet. Damit wird jedoch nicht die Wirksamkeit dieser Verfahren bei komorbiden Störungen oder sekundären Störungen angesprochen.

2.1.10.2 Eltern- und familienzentrierte Verfahren

Familien- und elternzentrierte Verfahren lassen sich abgrenzen in Elternberatung, Elterntrainings in der Gruppe, analytische und systemische Familientherapie sowie verhaltenstherapeutische Verfahren wie das Eltern-Kind-Programm von lehmkuhl und Döpfner (1998), bei dem mit den Kindern und ihren Eltern gearbeitet wird. In ihrer Wirksamkeit gut belegt sind verhaltenstherapeutisch orientierte Elterntrainings und Interventionen in der Familie, insbesondere bei hyperkinetischen und oppositionellen Störungen (Innerhoffer, 1993).

2.1.10.3 Exkurs: systemische Therapie

Die systemische Therapie wird in der Literatur nur selten als Behandlungsmethode bei AD(H)S beschrieben. Besonders erwähnenswert scheint mir jedoch, dass in der systemischen Therapie die Lösungsorientierung, die Kontextorientierung sowie die Ressourcenorientierung handlungsleitende Hintergründe darstellen. Auch auf Basis der fehlenden störungsspezifischen Ursachen von AD(H)S bringt der systemische Ansatz bezüglich der Behandlung dieser Störung entscheidende Vorteile mit sich, da hier nicht von monokausalen Erklärungen ausgegangen wird. So kann zwar der Eindruck erweckt werden, dass die ursächlichen Probleme in der Familie liegen, doch im Sinne der Kundenorientierung, die zum systemischtherapeutischen Selbstverständnis gehört, wird mit den Familien an kontextorientierten Lösungen gearbeitet, die auch eine medikamentöse Behandlung nicht ausschließen, darüber hinaus jedoch sehr individuell die Familie als System in den Mittelpunkt der Behandlung stellen. Die Wirksamkeit von kognitiver systemischer Familientherapie (funktionale Familientherapie) bei delinquenten Jugendlichen ist belegt, wobei in diesen Studien insbesondere das kognitive Umdeuten (reframing) eine positive Wirkung entfaltete. So lassen sich die üblichen Muster der wechselseitigen Entwertungen, Vorwürfe und Verbitterungen von (Index-) Patienten und Eltern durch diese Intervention unterbrechen (Heekerens, 2005).

29

2.1.11 Die Kontroverse um AD(H)S

Der starke Anstieg der AD(H)S-Diagnosen und insbesondere die extrem hohe Zunahme der Verordnungen von Methylphenidat um den Faktor 21 in den letzten zehn Jahren (Bundesministerium für Gesundheit, 2003) führte zu einer breit angelegten Diskussion in der Öffentlichkeit um das Krankheitsbild und dessen Ursachen und Behandlungsmethoden, wobei insbesondere die Medikation zunehmend in Frage gestellt wird. Betrachtet man nun die hohen Schwankungen von bis zu 18% in den Prävalenzdaten (vgl. Kap. 2.1.6), wäre es möglich, dass mindestens jeder zehnte Schüler eine AD(H)S-Diagnose erhalten könnte und demnach mit dem verschreibungspflichtigen Medikament Methylphenidat, dessen Verordnung unter das Betäubungsmittelgesetz fällt, über Jahre hinweg behandelt werden könnte. Obgleich die aktuellen Zahlen dieses Szenario noch nicht bestätigen, ist eine Diskussion dieses Themas nicht nur medial wirksam, sondern vor allem wissenschaftlich und gesellschaftlich notwendig. Dass es in solchen Diskussionen nicht zwangsläufig wissenschaftlich fundiert zugeht, bleibt in Folge der bisweilen unsachlichen Umsetzung solcher Thematiken kaum aus. Die Debatten und Veröffentlichungen werden bestimmt von Themen wie der Ruhigstellung von kreativen Kindern, der Folgen von erhöhtem Fernsehkonsum, der Erziehungskatastrophe in deutschen Haushalten bis hin zu fragwürdigen esoterischen Erklärungen.

Die Spezialisten spalten sich häufig in Medikationsbefürworter und -gegner. Die Diskussionen führten soweit, dass sich auf dem Weltkongress der International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP) im Januar 2002 zahlreiche namhafte und international anerkannte Wissenschaftler zusammenschlossen und ein „Consensus Statement”, eine gemeinsame Erklärung zu der Diskussion um AD(H)S, verfassten. In Deutschland unterzeichneten im Jahr 2004 ebenfalls 189 Wissenschaftler aus dem deutschen Sprachraum eine gemeinsame Erklärung über AD(H)S, die die Validität der Diagnose eindeutig und einstimmig bestätigten und die Notwendigkeit einer geeigneten Behandlung hervorhoben. Als geeignete Form der Behandlung wurde im „Consensus Statement” eine multiple Interventionsmethode vereinbart, die Medikation sowie pädagogische, familiäre und soziale Maßnahmen beinhaltet.

Somit wurde zumindest auf wissenschaftlicher Seite der Dialog sachlicher. Was bleibt, ist die Diskussion um die Medikalisierung der Kinder und Jugendlichen. Einigkeit herrscht also über die Möglichkeiten und die Notwendigkeit von multimodalen Behandlungskonzepten, wenngleich die Studienlage derzeit noch der medikamentösen Therapie in ihrer zumindest kurzfristigen Wirksamkeit den Vorzug einräumt (vgl. Döpfner & Lehmkuhl, 2006). Unklar ist weiterhin, wie viele der betroffenen Kinder und Jugendlichen derzeit überhaupt mit multimodalen Therapien behandelt werden, wie viele ausschließlich medikamentös therapiert werden und wie viele gänzlich ohne Behandlung sind. Fraglich ist auch, wie viele Kinder mit Methylphenidat behandelt werden ohne zuvor nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft

30

für Kinder- und Jugendpsychiatrie diagnostiziert worden zu sein. Zudem ist das Krankheitsbild, welches in erster Linie über subjektive Einschätzungen mittels Fragebögen, Interviews und Beobachtungen diagnostiziert wird, in der Ausprägung der einzelnen Symptomkomplexe derart breit gefächert, dass nicht für alle Betroffenen die gleiche aufwendige Behandlung notwendig erscheint.

Die Diagnoseerhebung scheint auch der Schlüssel zur Kontroverse um AD(H)S zu sein, da - wie die hohen Schwankungen der Prävalenzdaten zeigen - der Einsatz der Diagnoseinstrumente erheblich variieren kann. Diagnostiziert man nach den Leitlinien der Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, so ist mit der Befunderhebung ein enormer Zeit-aufwand verbunden, da neben den unterschiedlichen Fremdanamnesen (mindestens zwei), testpsychologische Untersuchungen sowie weitere Untersuchungen und Explorationen zum Ausschluss anderer Krankheitsbilder mit ähnlicher Symptomatik durchgeführt werden müssen. Darüberhinaus sind Laboruntersuchungen notwendig (z. B. Schilddrüsenwerte zum Ausschluss organischer Ursachen) und gegebenenfalls neurologische Untersuchungen. Somit nimmt eine genaue Untersuchung enorm viel Zeit in Anspruch und bleibt letztlich immer mit einem Restrisiko der Subjektivität behaftet, da keine organischen Korrelate messbar sind. Problematisch in der Diagnosestellung ist, dass eine Reihe anderer Umstände zu ähnlich auffälligen Verhaltensweisen führen können, die es in der Untersuchung auszuschließen gilt. So zeigen sich hyperaktives Verhalten und Unaufmerksamkeit auch häufig bei Kindern, die schulisch unter- oder überfordert sind sowie bei Kindern mit emotionalen Störungen (vgl. Leutzinger-Bohleber, 2006). Unabhängig davon kann jedoch auch ein AD(H)S bei verminderter Intelligenz bestehen. Spitzer (2005) berichtet über hyperaktive und unaufmerksame Verhaltensweisen verursacht durch exzessiven Fernsehkonsum von Kindern. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit einer differenzierten Befunderhebung, die von erfahrenen Diagnostikern durchgeführt werden sollte. Eine Entsprechung der Notwendigkeit differentialdiagnostischer Erhebungen findet sich in den Prävalenzdaten: Bis zu 18% AD(H)S-Diagnosen ergeben sich bei reinen Erhebungen über Fragebögen und 3,5 - 4,8% bei kinder- und jugendpsychiatrischer Diagnostik (vgl. Kap. 2.1.6).

Die Kontroverse um AD(H)S erscheint unter dieser Perspektive als eine Diskussion um die korrekte Diagnoseerhebung bei diesem Störungsbild. AD(H)S kann in der populären Kontoverse als ein Synonym für unaufmerksame, konzentrationsschwache und hyperaktive Kinder mit schlechter Erziehung betrachtet werden, in dem sich die Orientierungslosigkeit in einer postmodern veränderten gesellschaftlichen Lage für Kinder und Familien widerzuspiegeln scheint. Das „Consensus Statement” muss vor diesem Hintergrund als eine dringend benötigte wissenschaftlich fundierte Stellungnahme betrachtet werden, um Betroffene nicht etwa zu stigmatisieren, sondern ihnen adäquate Behandlungsmöglichkeiten zu eröffnen. Daher sollte in der Debatte differenzierter unterschieden werden zwischen einem kinder- und jugendpsychiatrischen Krankheitsbild auf der Grundlage biologisch-neurologischer Dispositionen einerseits und Erziehungsschwierigkeiten in der aktuellen gesellschaftlichen Lage auf der

31

anderen Seite. Zudem sollte die Einhaltung der entsprechenden Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung von AD(H)S in den Mittelpunkt gerückt werden.

2.2 Störung des Sozialverhaltens (F 91)

Bei allen Störungen des Sozialverhaltens handelt es sich um Verhaltensformen, mit denen altersgemäße Normen, Regeln oder Rechte anderer beeinträchtigt werden, womit sie in der Literatur auch häufig mit aggressiven und dissozialen oder auch antisozialen Verhaltensweisen gleichgesetzt werden (Steinhausen 1996). Eine Abgrenzung zum Begriff der Delinquenz erfolgt dadurch, dass es sich dabei um juristisch relevante Verhaltensformen handelt, die von einer Kontrollinstanz strafrechtlich verfolgt werden.

2.2.1 Klassifikation und Diagnosekriterien

Eine Klassifikation ist über die ICD-10 sowie über DSM-IV möglich. Beide Systeme werden im Folgenden dargestellt, wobei der Schwerpunkt auf der Klassifikation nach ICD-10 liegt, da dies im deutschen Sprachraum in der klinischen Anwendung die gebräuchlichere Form ist. In der ICD-10 werden Störungen des Sozialverhaltens unter F 91 zusammengefasst und in verschiedene Subtypen differenziert. Im DSM - IV werden ebenfalls unterschiedliche Subtypen differenziert.

2.2.1.1 Subtypen

- F 91.0 Auf den familiären Rahmen beschränkte Störung des Sozialverhaltens

- F 91.1 Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen

- F 91,2 Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen

- F 91.3 Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten

- F 91.8 Sonstige Störung des Sozialverhaltens

- F 91.9 Störung des Sozialverhaltens, nicht näher bezeichnet

Unter F 92 werden kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen klassifiziert

- F 92.0 Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung

- F 92.8 Sonstige kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen

- F 92.9 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen, nicht näher bezeichnet

Eine gesonderte Klassifikation bei gleichzeitigem Vorliegen einer hyperkinetischen Störung findet sich unter F 90.1 (Hyperkinetische Störung mit Störung des Sozialverhaltens) und fällt

32

nicht unter die Klassifikation F 91. Sie wird daher den hyperkinetischen Störungen zugerechnet.

In der DSM-IV-TR werden die Störungen anhand von 15 Symptomen klassifiziert, die sich auf die folgenden Kriterien beziehen:

- Aggressives Verhalten gegenüber Menschen und Tieren

- Zerstörung von Eigentum

- Betrug oder Diebstahl und

- Schwere Regelverstöße

Darüber hinaus wird hier nach Alter der Person bei Störungsbeginn codiert:

- Beginn in der Kindheit (312.81)

- Beginn in der Adoleszenz (312.82)

- Unspezifischer Beginn (312.89)

Weiterhin werden Schweregrade in leicht, mittelschwer und schwer differenziert. Das oppositionelle Trotzverhalten wird gesondert unter 313.81 codiert und bildet damit eine eigene Stö-rungskategorie.

Da in der BRD die Verwendung des ICD-10 als Klassifikation zur Abrechnung mit den Krankenkassen verpflichtend ist, wird in der klinischen Anwendung nach ICD-10 codiert. Die meisten Studien und Forschungen beziehen sich in der Regel auf die DSM-IV (-TR). Es stehen jedoch Vergleichscodierungen zwischen ICD-10 und DSM-IV zur Verfügung. In der vorliegenden Arbeit wird die ICD 10-Codierung verwendet.

2.2.1.2 Diagnosekriterien nach ICD-10

Störungen des Sozialverhaltens sind durch ein sich wiederholendes und anhaltendes Muster dissozialen, aggressiven und aufsässigen Verhaltens charakterisiert. Dieses Verhalten übersteigt mit seinen gröberen Verletzungen die altersentsprechenden sozialen Erwartungen. Es ist also schwerwiegender als gewöhnlicher kindischer Unfug oder jugendliche Aufmüpfigkeit. Das anhaltende Verhaltensmuster muss mindestens sechs Monate oder länger bestanden haben. Störungen des Sozialverhaltens können auch bei anderen psychiatrischen Krankheiten auftreten, in diesen Fällen ist die zugrunde liegende Diagnose zu verwenden. Beispiele für Verhaltensweisen, welche diese Diagnose begründen, umfassen ein extremes Maß an Streiten oder Tyrannisieren, Grausamkeit gegenüber anderen Personen oder Tieren, erhebliche Destruktivität gegenüber Eigentum, Feuerlegen, Stehlen, häufiges Lügen, Schulschwänzen oder Weglaufen von zu Hause, ungewöhnlich häufige und schwere Wutausbrüche

33

und Ungehorsam. Jedes dieser Beispiele ist bei erheblicher Ausprägung ausreichend für die Diagnose, nicht aber nur isolierte dissoziale Handlungen.

Exkl.: Affektive Störungen ( F30-F39 ) Kombination mit emotionalen Störungen ( F92.- ) Kombination mit hyperkinetischen Störungen ( F90.1 ) Schizophrenie ( F20.- ) Tiefgreifende Entwicklungsstörungen ( F84.- )

Die Kriterien beziehen sich auf 23 Symptome, wovon bei den Symptomen 11, 13, 15, 16, 20, 21 und 23 bereits eines, bei starker Ausprägung dieses Verhaltens ausreicht um die Diagnose zu stellen:

1. für das Entwicklungsalter des Kindes ungewöhnlich häufige und schwere Wutausbrüche

2. häufiges Streiten mit Erwachsenen

3. häufige aktive Verweigerung von Forderungen Erwachsener und Hinwegsetzen über Regeln

4. häufiges, offensichtlich wohlüberlegtes Handeln, das andere ärgert 5. häufiges verantwortlich machen anderer, für die eigenen Fehler oder für eigenes Fehlverhalten

6. häufige Empfindlichkeit oder sich belästigt fühlen durch andere 7. häufiger Ärger und Groll 8. häufige Gehässigkeit und Rachsucht

9. Lügen oder Brechen von Versprechen, um materielle Vorteile und Begünstigungen zu erhalten oder um Verpflichtungen zu vermeiden

10. häufiges Beginnen von körperlichen Auseinandersetzungen (außer Geschwisterausei-nandersetzungen)

11. Gebrauch von möglicherweise gefährlichen Waffen (z. B. Schlagholz, Ziegelstein, zerbrochene Flasche, Messer, Gewehr)

12. häufiges Draussenbleiben in der Dunkelheit entgegen dem Verbot der Eltern (beginnend vor dem 13. Lebensjahr)

13. körperliche Grausamkeit gegenüber anderen Menschen (z. B. Fesseln, ein Opfer mit einem Messer oder mit Feuer verletzen) 14. Tierquälerei

15. absichtliche Zerstörung des Eigentums anderer (außer Brandstiftung) 16. absichtliches Feuerlegen mit dem Risiko oder der Absicht, ernsthaften Schaden anzurichten

34

17. Stehlen von Wertgegenständen ohne Konfrontation mit dem Opfer, entweder Zuhause oder außerhalb (z. B. Ladendiebstahl, Einbruch, Unterschriftenfälschung) 18. häufiges Schuleschwänzen, beginnend vor dem 13. Lebensjahr 19. Weglaufen von den Eltern oder elterlichen Ersatzpersonen, mindestens zweimal oder einmal länger als eine Nacht (außer dies geschieht zur Vermeidung körperlicher oder sexueller Misshandlung)

20. eine kriminelle Handlung, bei der das Opfer direkt angegriffen wird (einschließlich Handtaschenraub, Erpressung, Straßenraub) 21. Zwingen einer anderen Person zu sexuellen Aktivitäten

22. häufiges Tyrannisieren anderer (z. B. absichtliches Zufügen von Schmerzen oder Verletzungen - einschließlich andauernder Einschüchterung, Belästigung oder ausgemachten Quälereien) 23. Einbruch in Häuser, Gebäude oder Autos

Zur Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens muss die Symptomatik seit mindestens sechs Monaten bestehen. Weiterhin müssen oben genannte andere psychische Beeinträchtigungen ausgeschlossen werden. Die Klassifizierung richtet sich danach, wo das Verhalten auftritt und welche Symptome erfüllt sind. Danach werden folgende Subtypen unterschieden:

F 91.0 Auf den familiären Rahmen beschränkte Störung des Sozialverhaltens Diese Verhaltensstörung umfasst dissoziales oder aggressives Verhalten (und nicht nur oppositionelles, aufsässiges oder trotziges Verhalten), das vollständig oder fast völlig auf den häuslichen Rahmen oder auf Interaktionen mit Mitgliedern der Kernfamilie oder der unmittelbaren Lebensgemeinschaft beschränkt ist. Für die Störung müssen die allgemeinen Kriterien für F 91.- erfüllt sein (mindestens drei der oben genannten Symptome 9-23). Schwer gestörte Eltern-Kind-Beziehungen sind für die Diagnose allein nicht ausreichend.

F 91.1 Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen Diese Störung ist charakterisiert durch die Kombination von andauerndem dissozialen oder aggressiven Verhalten, das die allgemeinen Kriterien für F 91.- erfüllt und nicht nur oppositionelles, aufsässiges und trotziges Verhalten umfasst, mit deutlichen und tief greifenden Abweichungen der Beziehungen des Betroffenen zu anderen Kindern. Es müssen wiederum drei der Symptome 9-23 über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten vorliegen.

F 91.2 Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen Dieses Störung beinhaltet andauerndes dissoziales oder aggressives Verhalten, das die allgemeinen Kriterien für F 91.- erfüllt und nicht nur oppositionelles, aufsässiges und trotziges Verhalten umfasst, und bei Kindern auftritt, die allgemein gut in ihrer Altersgruppe eingebunden sind. Das Verhalten muss auch außerhalb der Familie auftreten. Drei der oben genannten

35

Symptome müssen vorliegen, eines davon über mindestens sechs Monate. Vergehen in Bandengemeinschaften werden unter dieser Kategorie codiert.

F 91.3 Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten Diese Verhaltensstörung tritt gewöhnlich bei jüngeren Kindern auf und ist in erster Linie durch deutlich aufsässiges, ungehorsames Verhalten charakterisiert, ohne delinquente Handlungen oder schwere Formen aggressiven oder dissozialen Verhaltens. Für diese Störung müssen die allgemeinen Kriterien für F 91.- erfüllt sein: Deutlich übermütiges oder ungezogenes Verhalten allein reicht für die Diagnosenstellung nicht aus. Beim Stellen dieser Diagnose ist vor allem bei älteren Kindern Vorsicht geboten, bei denen klinisch bedeutsame Störungen des Sozialverhaltens meist mit dissozialem oder aggressivem Verhalten einhergehen, das über Aufsässigkeit, Ungehorsam oder Trotz hinausgeht. Unter einer gesonderten Kategorie werden kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen (F 92) zusammengefasst. Hier müssen sowohl die Kriterien für Störung des Sozialverhaltens im Kindesalter (F 91.x) als auch für emotionale Störungen des Kindesalters (F 93.x) erfüllt sein. Vorrangig werden Ängste und Depression, aber auch andere emotionale Störungen in die Diagnose mit einbezogen.

F 92.0 Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung

Diese Kategorie verlangt die Kombination einer Störung des Sozialverhaltens (F 91.x) mit andauernder und deutlich depressiver Verstimmung, die sich in ausgeprägtem Leiden, Interessenverlust, mangelndem Vergnügen an alltäglichen Aktivitäten, Schulderleben und Hoffnungslosigkeit zeigt. Schlafstörungen und Appetitlosigkeit können gleichfalls vorhanden sein.

F 92.8 Sonstige kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen Diese Kategorie verlangt die Kombination einer Störung des Sozialverhaltens (F 91.x) mit andauernden und deutlichen emotionalen Symptomen wie Angst, Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen, Depersonalisation oder Derealisation, Phobien oder Hypochondrie. Eine Kombination der Störung kann somit mittels der ICD-10 entsprechend verschlüsselt werden. In der DSM-IV werden kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen getrennt codiert.

2.2.2 Prävalenz

Im DSM-IV wird eine Prävalenzrate von 6 bis 16% bei männlichen Personen unter 18 Jahren und 2 bis 9% bei weiblichen Personen unter 18 Jahren angegeben. In einer Metaanalyse mit 19 Untersuchungen kommen Ihle und Esser (2002) zu einer mittleren Auftretenshäufigkeit von 7,5%. Dabei ist die Rate bei Jungen deutlich höher als bei Mädchen. Hautzinger (2002) gibt Prävalenzraten von 8% der Jungen und 3% der Mädchen im Alter zwischen 4 und 16

36

Jahren an. Ausgeprägt aggressive Verhaltensweisen finden sich nach Elternurteil bei 3% aller Mädchen und 6% aller Jungen im Alter von 4 bis 18 Jahren (Petermann, Döpfner & Schmidt, 2001). Die Störungen sind zunächst noch stark vom sozialen Kontext abhängig. So kommen bei 5,6% aller Kinder innerhalb der Familie starke Wutausbrüche vor, während sich dieses Verhalten im Kindergarten bei nur 0,4% der Kinder zeigt.

Damit gehören die Störungen des Sozialverhaltens zu den häufigsten kinder- und jugendpsychiatrischen Störungsbildern und zu der zweithäufigsten Diagnose in der kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik und Praxis (Steinhausen, 1996). Die Prävalenzen von oppositionellem Trotzverhalten werden auf 2 bis 9% bei Mädchen und 2 bis 16% bei Jungen beziffert. Lauth und Heubeck (2006) bezeichnen 46% der klinisch vorgestellten Kinder als oppositionell. Einige Studien fassen hyperkinetische, oppositionelle und soziale Verhaltensstörungen unter dem Begriff der expansiven Verhaltensauffälligkeiten (vgl. Kap. 2.1.6) zusammen und geben darauf bezogene Prävalenzraten von 18% an (Plück et al., 2006).

2.2.3 Komorbidität

Störungen des Sozialverhaltens gehen besonders häufig mit hyperkinetischen Störungen einher. Weiterhin werden Substanzmittelgebrauch (je nach Lebensalter bis zu 20%) und emotionale Störungen wie Angst und Depressivität angegeben (Steinhausen, 1996). Insbesondere in der frühen Kindheit zeigen sich hohe Überschneidungen zwischen hyperkinetischen Störungen und oppositionellem Trotzverhalten. Die Daten reichen hier von 6,7% bis zu 60% je nach Untersuchung (Lauth & Heubeck, 2006). Manche Autoren bezeichnen das oppositionelle Verhalten als eine Art „Durchgangssyndrom“ in der Entwicklung einer Störung des Sozialverhaltens (ebd.).

Den hyperkinetischen Störungen wird eine zentrale Bedeutung in der Entwicklung aggressiv-dissozialer Verhaltensweisen zugewiesen, wobei hier ein Entwicklungsweg von der Aufmerksamkeitsstörung über das oppositionelle Trotzverhalten bis zur Störung des Sozialverhaltens besonders häufig vorkommt (Petermann, Döpfner & Schmidt, 2001).

2.2.4 Stabilität und Verlauf

Störungen des Sozialverhaltens und ihre frühen Formen, zu der in der Literatur auch die Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten gezählt wird (Steinhausen, 1996), können sich bereits in der frühen Kindheit und im Vorschulalter manifestieren. Insbesondere die oppositionellen Verhaltensweisen treten schon bei jüngeren Kindern im Kindergartenalter auf. Hier kommen jedoch häufig nur zeitweilige Oppositionsverhalten vor, die nicht die Kriterien einer Störung (mindestens sechs Monate sowie bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen Kontexten) erfüllen (American Psychiatric Association, 2003) und im Laufe der Entwicklung wieder verschwinden.

37

Dennoch zeigen Untersuchungen wie die Mannheimer Risikokinderstudie, eine prospektive Längsschnittuntersuchung, die sich mit der Auswirkung früher Risiken auf die kindliche Entwicklung befasst, eine hohe Stabilität von Störungen des Sozialverhaltens: „Bei fast der Hälfte der verhaltensauffälligen 2-jährigen Jungen bestanden die Probleme bis zum Alter von 11 Jahren fort“ (Laucht, 2003, S. 55). In der gleichen Studie konnte nachgewiesen werden, dass mehr als 50% der 8-jährigen Kinder mit aggressivem Verhalten im Alter von 18 Jahren ebenfalls als aggressiv oder dissozial beschrieben werden. Plück et al. (2006) beschreiben die expansiven Verhaltensstörungen ebenfalls als über den Entwicklungsverlauf sehr stabil: „68% der Kinder, die im Alter von drei Jahren hyperkinetisch und oppositionellaggressiv auffällig sind, zeigen diese Verhaltensauffälligkeiten sowohl noch mit sechs als auch noch mit neun Jahren“ (ebd., S. 9). Treten Störungen bereits im Kindesalter auf, so lag in der Regel vorher eine oppositionelle Störung vor, was die Stabilität und den ungünstigen Verlauf von Störungen des Sozialverhaltens verdeutlicht. Grundsätzlich kann ein kontinuierlicher Anstieg in der Auftretensrate dissozialer Störungen vom Kindes- bis zum Jugendalter beobachtet werden, wobei im jungen Erwachsenenalter ein deutlicher Rückgang zu verzeichnen ist (Petermann, Döpfner & Schmidt, 2001).

Als besonders gefährdet werden Kinder angesehen, die bereits sehr früh Störungen zeigen, deren Verhaltensweisen in vielfältigen Kontexten zu beobachten sind und häufig auftreten. „Vorläufer späterer Störungen des Sozialverhaltens waren im Kleinkindalter vor allem hyperkinetische Symptome, im Vorschulalter die Leitsymptome aggressives, destruktives und oppositionelles Verhalten“(Laucht, 2001, S. 55). Während etwa die Hälfte der Kinder das Verhalten im Jugendalter ablegt, so entwickelt die andere Hälfte dissoziales Verhalten. Dabei werden typische Entwicklungsverläufe beobachtet:

- Aggressiv-flexibler Verlauf: früher Beginn und vielfältige Verhaltensauffälligkeiten

- Antisozialer Verlauf: Beginn später, weniger aggressive Verhaltensweisen als dissoziale Verhaltensauffälligkeiten

- Substanzenmissbrauch: Beginn in der frühen Adoleszenz. Kennzeichen ausschließlich Drogenmissbrauch

Als Risikofaktoren zur Entwicklung von Störungen des Sozialverhaltens werden schwieriges Temperament, das Vorliegen von AD(H)S, psychosoziale Risiken sowie psychische Störungen der Eltern und dysfunktionale Muster der frühen Eltern-Kind-Interaktion wie coersive Erziehungsprozesse (vgl. Kap. 2.1.9.7) angesehen (ebd.). Hyperkinetische Kinder und Kinder mit ungünstigen Temperamentsmerkmalen (z.B. Regulationsstörungen) bedürfen besonderer Anpassungsleistungen durch die Umwelt. Kommt es in der Entwicklung bereits frühzeitig durch ungünstige Interaktionsmustern dazu, dass Familienmitglieder durch oppositionelles Verhalten kontrolliert werden können, so erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass solche Verhaltensweisen sich auch in den Kontexten von Kindergarten und Schule etablieren. Im

38