Mein Dank gilt…

… in erster Linie allen Eltern und Kindern, die sich bereit erklärt haben, an meiner Studie teilzunehmen und es mir dadurch ermöglicht haben, meine Untersuchung durchzuführen

… der Direktion und allen Mitarbeitern des SCAP, die es mir möglich gemacht haben, mit betroffenen Kindern und deren Eltern in Kontakt zu treten und die Interviews in ihren Räumlichkeiten durchzuführen

… den Lehrerinnen und Lehrer der Schulen aus Dreiborn und Wellenstein, die „ihren“ Kindern während der Schulstunden für das Interview freigaben … Frau Dr. Doris Peham für ihre professionelle Betreuung, ihre fachlichen Ratschläge und ihre Unterstützung

… meiner Familie für die finanzielle und menschliche Unterstützung während der ganzen Zeit des Studiums

… meinen Freunden, die während des Studiums für mich da waren und mir während der Zeit des Schreibens dieser Arbeit Ablenkung und Hilfe gegeben haben

II

Inhaltsverzeichnis

1.  Einleitung und Zusammenfassung  1

2.  Das Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom  3

2.1  Historischer Hintergrund und Definitionsversuche  3

2.2  Diagnostik  6

2.2.1  Klassifikation nach DS-MIV  7

2.2.2  Drei Hauptsymptome  11

2.2.2.1  Unaufmerksamkeit  11

2.2.2.2  Impulsivität  11

2.2.2.3  Hyperaktivität  12

2.2.2.4  Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom ohne Hyperaktivität  12

2.2.3  Komorbiditäten  13

2.2.4  Differentialdiagnose  15

2.2.5  Diagnostischer Prozess  16

2.3  Mögliche Ursachen  20

2.3.1  Genetische Faktoren  20

2.3.2  Schädigung von Hirnregionen  21

2.3.3  Neurologische Befunde  21

2.3.4  Prä- und perinatale Einflüsse  23

2.3.5  Schadstoffe und Nahrungsmittelallergien  24

2.3.6  Psychosoziale Bedingungen  24

2.4  Epidemiologie  27

2.5  Verlauf  28

2.5.1  Säuglingsalter und Kleinkindalter  28

2.5.2.  Vorschulalter  28

2.5.3.  Grundschulalter  29

2.5.4.  Jugendalter  29

2.5.5.  Erwachsenenalter  30

2.6  Therapiemöglichkeiten  31

2.6.1  Medikamentöse Behandlung  31

2.6.2  Homöopathie  33

2.6.3  Verhaltenstherapie  33

2.6.4  Familientherapie  34

III

2.6.5  Spieltherapie  34

2.6.6  Ergotherapie und Psychomotorik  35

2.6.7  Sprachtherapie, LRS-Training, Konzentrationstraining  36

2.6.8  Entspannungstraining (Biofeedback, Progressive Muskelrelaxation,  36

  Yoga)  

2.7  Positive Aspekte des ADHS  37

3.  Emotionen  39

3.1  Definitionsversuche  39

3.2  Basisemotionen und selbstbezogene Emotionen  40

4.  Emotionale Kompetenz und Emotionswissen  43

4.1  Definition  43

4.2  Emotionswissen  44

4.3  Emotionswissen als Wissen über die expressive Komponente von  44

  Emotionen - Emotionserkennung  

4.3.1  Säuglingsalter  45

4.3.2  Kleinkind- und Schulalter  46

4.4  Emotionswissen als Wissen über emotionsauslösende Situationen -  46

  Situationsbeschreibung für Emotionen  

4.5  Zusammenhang zwischen Emotionswissen und AD(H)S  48

4.6  Zusammenhang zwischen emotionalen und sozialen Fähigkeiten  50

5.  Soziale Kompetenz und Problemverhalten  52

5.1  Definitionsversuche  52

5.2  Entwicklung des Sozialverhaltens  54

5.3  Problemverhalten bei Kindern  55

5.3.1  Verhaltensauffälligkeiten  55

5.3.2  Emotionale Auffälligkeiten  56

5.3.3  Umschriebene Auffälligkeiten  57

5.4  Zusammenhang zwischen Problemverhalten und AD(H)S  58

6.  Fragestellungen und Hypothesen  61

6.1  Fragestellungen und Hypothesen zur Fähigkeit der Emotions-  61

  benennung, Emotionserkennung und Situationserklärung  

6.1.1  Einfluss der Unterschiede der AD(H)S Kinder auf die  63

  Fähigkeit zur Emotionsbenennung, Emotionserkennung  

  und Situationserklärung  

IV

6.1.2  Einfluss der soziodemographischen Daten auf die  63

  Fähigkeit zur Emotionsbenennung, Emotionserkennung  

  und Situationserklärung der AD(H)S Kinder  

6.2  Fragestellungen und Hypothesen zu Problemverhalten und sozialer  64

  Kompetenz  

6.2.1  Einfluss der Unterschiede der AD(H)S Kinder auf das  65

  Problemverhalten und die soziale Kompetenz  

6.2.2  Einfluss der soziodemographischen Daten auf das Problemverhalten  66

  und die soziale Kompetenz der AD(H)S Kinder  

6.3  Fragen zum Zusammenhang zwischen Problemverhalten und  67

  sozialer Kompetenz und der Fähigkeit zur Emotionsbenennung,  

  Emotionserkennung und Situationserklärung  

7.  Datenerhebung und Datenauswertung  68

7.1  Untersuchungsdesign  68

7.1.1  Untersuchungsgruppe  69

7.1.2  Kontrollgruppe  70

7.2  Soziodemographisches Datenblatt  70

7.3  Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)  71

7.4  ADHD Rating Scale IV  72

7.5  Emotionserkennungstest  74

7.6  Operationalisierung  76

7.7  Datenauswertung und statistische Verfahren  81

8.  Ergebnisse  83

8.1  Beschreibung der Stichprobe  83

8.1.1  Gegenüberstellung der Untersuchungsgruppe und der Kontrollgruppe  83

8.1.2  Beschreibung der Untersuchungsgruppe bezüglich der  85

  soziodemographischen Daten  

8.2  Unterschiede in der Fähigkeit zur Emotionsbenennung,  87

  Emotionserkennung und Situationserklärung zwischen der  

  Untersuchungs- und der Kontrollgruppe  

8.2.1  Emotionsbenennung  87

8.2.2  Emotionserkennung  91

8.2.3  Situationserklärung  98

8.2.4  Unterschiede zwischen den AD(H)S Kindern  100

V

8.2.5  Einfluss der soziodemographischen Daten auf die Fähigkeit zur  104

  Emotionsbenennung, -Erkennung und Situationserklärung der  

  AD(H)S Kinder  

8.2.6  Einfluss der soziodemographischen Daten auf die Fähigkeit zur  109

  Emotionsbenennung, -Erkennung und Situationserklärung der  

  Kinder der Kontrollgruppe  

8.3  Unterschiede im Problemverhalten und in der sozialen Kompetenz  111

8.3.1  Gegenüberstellung der Untersuchungs- und Kontrollgruppe  111

8.3.2  Unterschiede zwischen den AD(H)S Kindern  112

8.3.3  Einfluss der soziodemographischen Daten auf das Problem-  113

  verhalten und die soziale Kompetenz der AD(H)S Kinder  

8.3.4  Einfluss der soziodemographischen Daten auf das Problem-  116

  verhalten und die soziale Kompetenz der Kinder der  

  Kontrollgruppe  

8.4  Zusammenhang zwischen Problemverhalten und sozialer Kompetenz  117

  und der Fähigkeit zur Emotionsbenennung, Emotionserkennung  

  und Situationserklärung  

9.  Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse  120

  Literaturverzeichnis  139

  Abbildungsverzeichnis  150

Tabellenverzeichnis 150   

Anhang 153   

VI

1. Einleitung und Zusammenfassung

„Ich bin „hüberaktiv“, aber nicht behindert“

Hat nicht jeder von uns schon einmal eine Szene erlebt, in der eine hilflos, am Ende ihrer Kräfte, erscheinende Mutter im „Kampfe“ mit ihrem tobenden Kind um ein neues Spielzeug als eine unautoritäre Person erlebt wurde, die es nicht einmal schafft ihr Kind für fünf Minuten ruhig zu halten? Bei einer solchen Szene denkt ein jeder womöglich zuerst an eine misslungene Erziehung oder eine schlechte Familienbeziehung, wahrscheinlich aber nicht an ein Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom (AD(H)S), das es dem Kind praktisch unmöglich macht, sich in einer solchen Situation angemessen zu verhalten. Seine mangelnde Impuls- und Selbststeuerungskontrolle zwingt es sozusagen zum Ausrasten, wenn es dieses gewünschte Spielzeug nicht bekommt. Aber nicht nur die Impulsivität, sondern auch die Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität, sowie soziale und emotionale Inkompetenzen gehören

zu einer solchen Störung hinzu. Heutzutage sind diese Störungsmerkmale gut bekannt und zählen zu den meist diagnostizierten im Kindesalter. So werden beispielsweise in Kinder- und Jugendpsychiatrischen Einrichtungen Häufigkeitsraten von bis zu 20 % angegeben, wobei die Symptome bei 60-70 % der Betroffenen auch noch im Erwachsenenalter fortbestehen bleiben. Wie man sieht, kann es also von großer Bedeutung sein schon früh im Leben eines betroffenen Kindes mit Hilfe anzusetzen, um ihm sein Leben als AD(H)S Erwachsenen

leichter und unkomplizierter zu gestalten und Verständnis von Seiten anderer zu ermöglichen. Dies kann aber nur durch hinreichende Aufklärung der Bevölkerung geschehen, weshalb es für mich wichtig erschien, mich mit dem Thema AD(H)S auseinanderzusetzen und möglicherweise ein bisschen zu dieser Aufklärung beitragen zu können. Bestärkt in meinem Denken wurde ich durch zahlreiche Eltern betroffener Kinder, die einerseits, genau wie ich, der Meinung waren, dass es noch vieler Informationen und Recherchen bedarf, bis die Störung AD(H)S als solche von der Gesellschaft anerkannt und nicht weiterhin als eine Modeerkrankung abgestempelt wird, und die andererseits dankbar erschienen, dass es doch noch Menschen gibt, die sich für die Probleme ihrer Kinder interessieren, sie ernst nehmen und sich für diese „Zappelkinder“ (so eine Mutter) einsetzen und dabei nicht nur ihre Schwächen, sondern auch ihre zahlreichen Stärken erkennen.

1

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit den emotionalen und sozialen Fähigkeiten betroffener Kinder, wobei die Fähigkeit zur Emotionsbenennung, Emotionserkennung und Situationserklärung für Emotionen sowie das Problemverhalten und der Umgang in sozialen Beziehungen das Hauptaugenmerk darstellen.

Die Arbeit ist in zwei große Teile gegliedert. Den ersten Teil bildet der theoretische Teil, in dem in vier Kapiteln theoretische Hintergründe für die nachfolgende Untersuchung vorgestellt werden.

Während das erste Kapitel die Einleitung und Zusammenfassung der Arbeit enthält, wird im zweiten Kapitel das Thema des Aufmerksamkeitsdefizit-Syndroms bei Kindern behandelt, wobei neben einem kurzen historischen Hintergrund und Definitionsversuchen, Diagnostik, mögliche Ursachen, Häufigkeitsverteilungen und Verlauf, sowie Therapiemöglichkeiten der Störung aufgezeigt werden. Der letzte Punkt dieses Kapitels machen die positiven Aspekte einer AD(H)S Problematik aus, die meiner Meinung nach, nicht vergessen werden dürfen. Kapitel drei beschäftigt sich mit Emotionen, während sich Kapitel vier genauer mit emotionaler Kompetenz sowie Emotionswissen als Emotionserkennung und als

Situationsbeschreibung für Emotionen auseinandersetzt. Zuletzt wird in diesem Kapitel auf den Zusammenhang zwischen Emotionswissen und AD(H)S und zwischen emotionalen und sozialen Fähigkeiten eingegangen.

Im fünften Kapitel werden dann die soziale Kompetenz mit ihren Definitionsversuchen, die Entwicklung des Sozialverhaltens, mögliches kindliches Problemverhalten und der Zusammenhang zwischen Problemverhalten und AD(H)S behandelt.

Die Kapitel sechs bis elf bilden den empirischen Teil der Arbeit. Fragestellungen und Hypothesen zur Fähigkeit der Emotionsbenennung, Emotionserkennung und Situationsbeschreibungen für Emotionen, sowie zum Problemverhalten und zu sozialen

Kompetenzen werden in Kapitel sechs beschrieben, während das Untersuchungsmaterial, das aus einem soziodemographischen Datenblatt, dem Strengths and Difficulties Questionnaire von Klasen et al. (2000), der ADHD Rating Scale IV von DuPaul et al. (1998) und dem Emotionserkennungstest von Peham und Juen (2006) besteht, in Kapitel sieben dargestellt wird.

Die Datenauswertung und die verwendeten statistischen Verfahren werden in Kapitel acht behandelt.

Kapitel neun beschäftigt sich mit der Beschreibung der Stichprobe, während in Kapitel zehn auf die Darstellung der Ergebnisse eingegangen wird.

Den Schluss bildet Kapitel elf mit einer Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse.

2

2. Das Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom (AD(H)S)

2.1 Historischer Hintergrund und Definitionsversuche

Geht man von der sprachlichen Bedeutung der Wörter „Hyperaktivität“ und „hyperkinetisches Syndrom“ aus, so erhält man folgende Erklärungen:

„Hyper“ stammt aus dem Griechischen und bedeutet „über“, „übermäßig“. „Aktivität“ kommt aus dem Lateinischen und meint „Bewegung“, „äußeres Handeln“, „In-Bewegung-Bringen“, „Tätigsein“. „Hyperaktivität meint also: übermäßiger Drang zur Tätigkeit. „Kinetisch“ ist aus dem Griechischen und heißt „auf Bewegung beruhend“ . „Hyperkinetisch“ meint also: übermäßiger Drang zur Bewegung.

Das Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom wurde im Laufe der Zeit durch viele unterschiedliche Begrifflichkeiten gekennzeichnet, so dass es zunächst sinnvoll erscheint, auf die Vielfalt der verschiedenen Bezeichnungen des Störungsbildes einzugehen, ehe ein konkreter Definitionsversuch unternommen werden kann.

Das Störungsbild des Zappelphilipp ist uns bereits seit 1845 bekannt, als der Nervenarzt Heinrich Hoffmann in seinem „Struwwelpeter“ viele der heute bekannten Einzelsymptome des Syndroms beschrieb.

Um 1900 beschrieb man das Störungsbild vorwiegend anhand von Begriffen, wie zappelig, ablenkbar, impulsiv, antisozial, rebellisch, ungehorsam. Das Vorhandensein von mehreren dieser Symptome wurde durch Begriffe, wie „Kinderfehler“ (Strümpell, 1890, zit. nach Vernooij, 1992) oder „Defekte der moralischen Kontrolle“ (Still, 1902, zit. nach Vernooij, 1992) beschrieben.

20 Jahre später ging man davon aus, dass die motorische Unruhe eine Hirnschädigung vermuten ließe. So befasste man sich zwischen 1920 und 1950 besonders mit diesem Problem, obwohl es keine Beweise für das Vorliegen einer Hirnschädigung in Verbindung mit der körperliche Unruhe gab.

1935 sprach man erstmals von „Hyperaktivität“, der wiederum ein Hirnschaden zu Grunde gelegt wurde.

3

So sahen auch 1947 Strauss und Lethinen die Hyperaktivität als das Hauptsymptom bei Hirnverletzungen an. Auf letztere wurde sogar nur durch das Vorhandensein von Hyperaktivität alleine geschlossen (Vernooij, 1992).

In den 50er und 60er Jahren des 20 Jahrhunderts wurden neue Begriffe für das Störungsbild eingeführt. So sprach man nicht mehr nur von „Hyperaktivität“, sondern auch von „verstärkter Aufmerksamkeitsstörung“, „hyperkinetischer Impulsauffälligkeit“,

„Encephalopathischer Psychopathie“, „hirnorganisch-psychisches Achsensyndrom“, „leichter frühkindlicher Hirnschädigung“ und „minimaler cerebraler Dysfunktion (MCD)“ (Barkley, 2005; Mattner, 2006; Vernooij, 1992,). Der Begriff MCD wurde eingeführt da man bei vielen betroffenen Kindern keinerlei Hirnschädigung ausfindig machen konnte. So sprach man statt dessen von einer „Dysfunktion“ des Gehirns, die immer noch auf ein falsches Funktionieren des Hirns deutete, jedoch im Hinblick auf Heilung oder Reduzierung der Beeinträchtigung günstiger erschien .

Gegen Ende der 60er Jahre sprach man erstmals vom „Hyperkinetischen Syndrom“ und von „Hyperkinese“. Hierunter versteht die „Internationale Klassifikation psychischer Störungen“ (ICD-10) „exzessive, ungerichtete motorische Aktivität der Glieder und jeglichen Körperteils, spontan oder als Antwort auf einen Reiz (Dilling, Dierse, Freyberg & Mombour, 2002, S.65). Mit diesen Begriffen versuchte man nun die Verhaltensprobleme der extremen Unruhe und des Bewegungsdrangs der Betroffenen einzubeziehen. In den 70er Jahren wurde das Konzept erweitert, um zu verdeutlichen, dass mangelnde Selbstbeherrschung und Aufmerksamkeit auch zu den Problemen der von AD(H)S Betroffenen gehören. Nun sprach man vermehrt von der „Aufmerksamkeitsdefizitstörung mit oder ohne Hyperaktivität“. Im Jahre 1987 wurde die, auch heute noch gültige, Benennung „Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung“ eingeführt (Barkley, 2005).

Zusammenfassend kann man also festhalten, dass, im Laufe der Jahre, viele unterschiedliche Bezeichnungen für das Störungsbild entstanden sind:

• „Minimale cerebrale Dysfunktion“ (MCD) war früher die gängigste Bezeichnung

• „Hyperkinetisches Syndrom“ ist die Bezeichnung, die sich in Deutschland durchgesetzt hat

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• Vom „Psycho-organischen Syndrom“ (POS) spricht man in der Schweiz

• In den skandinavischen Ländern hat sich die Benennung „Deficits in Attention, Motor Control and Perception“ (DAMP) durchgesetzt

• In den USA spricht man vorwiegend von der „Aufmerksamkeitsdefizitstörung“.

Wie die unterschiedlichen Bezeichnungen des Störungsbildes vermuten lassen, besteht bis heute noch keine eindeutige Definition. Im Folgenden sollen kurz die gängigsten Definitionsversuche zusammengefasst werden.

Bergmann (2003) geht aus von einer „komplexe[n] Störung sowohl der sensorischen wie der symbolischen Fähigkeiten eines Kindes, die sich bereits im frühkindlichen Alter bemerkbar macht“ (S. 106). Es handelt sich, seines Erachtens nach, um einen Mangel an Selbstwahrnehmung, d.h. dass die Körperwahrnehmung dieser Kinder anders ist, als bei nicht betroffenen Kindern. So kann es vorkommen, dass Dinge und Menschen durch schnelle, aber unsichere Bewegungen der Kinder angerempelt und umgestoßen werden, weil sie schlicht und einfach nicht wahrgenommen worden sind.

Simchen (2003) spricht von einer Veranlagung, die dann zu einer Krankheit werden kann, wenn die Symptome die Entwicklung des Kindes beeinträchtigen und nicht behandelt werden. Ähnliche Erklärungen zeigt auch Mattner (2006) auf, wenn er von einer „hirnorganisch verursachten Wahrnehmungs- beziehungsweise Informationsverarbeitungsstörung“ (S.61) und einer biologischen Vulnerabilität ausgeht, durch die das Kind nicht fähig ist, sich der Umgebung adäquat anzupassen und sich angemessen zu verhalten.

Barkley (2005) geht davon aus, dass es sich beim Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom in erster Linie nicht um eine Störung der Aufmerksamkeit handelt, sondern eher um eine Störung in der Selbststeuerung. Nach dieser Annahme zufolge, besitzt das Kind eine nur unzureichende Fähigkeit, sich selbst in sozialen Situationen zu steuern. Man kann also von einer „Störung der Fähigkeit [reden], unmittelbare Reaktionen auf die momentane Situation zurückzuhalten und Zeit- und Zukunftsaspekte in seinem Verhalten zu berücksichtigen“. Es ist eine „Unfähigkeit, auf seinen Sinn für die Zeit, für Vergangenheit und Zukunft zurückzugreifen, um sich angemessen zu verhalten“ (S. 13). Laut Barkley macht das Kind also nur das, was ihm Spaß und unmittelbaren Nutzen bringt, um seine Befriedigung zu erhöhen.

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Das Kind lässt sich also von der augenblicklichen Situation beherrschen und beachtet dabei nicht, welche Auswirkungen sein Handeln für seine Zukunft haben kann. Man kann also auch von einer „Entwicklungsstörung der Selbstbeherrschung“ (S. 43) sprechen. Geht man von dieser Betrachtensweise aus, so kann man AD(H)S auch nicht als krankhafte Abnormalität ansehen. Es ist vielmehr ein Erlebens- und Verhaltensmuster, das vom Normalen, nicht in der Qualität, sondern nur in der Quantität abweicht. Die Verhaltensweisen sind also bei jedem Menschen vorhanden, nur eben nicht in dieser extremen Form.

Wie man sieht, bestehen in den verschiedenen Definitionen zum Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom bestimmte Abweichungen. Bis heute existiert noch keine eindeutige und einheitliche Definition des Begriffs, die weltweite Gültigkeit hat.

Im Folgenden soll nun auf die Diagnostik, sowie die Definitionen der beiden Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 eingegangen werden.

2.2 Diagnostik

Die Internationale Klassifikation Psychischer Störungen (ICD-10) unterteilt die „hyperkinetische Störungen“ in vier Klassen. Es unterscheidet zwischen einer „einfache[n] Aktivitäts-und Aufmerksamkeitsstörung“, „hyperkinetische[n] Störung des

Sozialverhaltens“, „sonstige[n] hyperkinetischen Störungen“ und „nicht näher bezeichnete[n] hyperkinetischen Störung“ (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 2004, S. 187). Die ersten beiden Klassen bilden allerdings die Hauptkategorien der Störung.

Abbildung 1: Diagnoseschema einer hyperkinetischen Störung nach ICD-10 (nach Döpfner, 2002, S. 155, zit,

nach Jacobs et al., 2005, S. 22).

6

Um eine Diagnose laut ICD-10 überhaupt stellen zu können, müssen bei den Kindern andauernde und ausgeprägte Verhaltensauffälligkeiten in den Bereichen der Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität vorliegen (vgl. näheres Kapitel 2.2.1). Diese Verhaltensauffälligkeiten müssen in mehr als einer Situation auftreten (also z.B. zu Hause, in der Schule, oder in der Untersuchungssituation), vor dem siebten Lebensjahr eintreten und mindestens sechs Monate lang andauern. Außerdem müssen die Verhaltensweisen im Vergleich zur Altersnorm sehr stark ausgeprägt sein und dürfen nicht durch andere Erkrankungen, wie Tiefgreifende Entwicklungsstörungen, manische oder depressive Episoden oder Angststörungen erklärbar sein.

2.2.1 Klassifikation nach DSM-IV

Das „Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen - Textrevision„ (DSM-IV-TR) spricht von einer „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung“, die den Zusammenhang zwischen Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität verdeutlicht. Das DSM-IV-TR unterscheidet zwischen dem „Vorwiegend Unaufmerksamen Typus“ (ADS), dem „Vorwiegend Hyperaktiv-Impulsiven Typus“ (ADHS), dem „Mischtypus“ (ADHD-MT), „Teilremittiert“ (nicht mehr alle Kriterien sind erfüllt) und der „Nicht Näher Bezeichneten Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung“ (Saß, Wittchen, Zaudig & Houben, 2003). Durch diese Unterteilungen ist es möglich eine Diagnose nach DSM-IV zu stellen, auch wenn das Kind nur die Kriterien der Hyperaktivität, nicht aber die der Unaufmerksamkeit erfüllt. Eine solche Diagnose ist nach ICD-10 nicht möglich.

Die folgenden diagnostischen Kriterien für die Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung werden gestellt:

A. Entweder Punkt (1) oder Punkt (2) müssen zutreffen: (1) sechs (oder mehr) der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit sind während der letzen sechs Monate in einem mit dem Entwicklungsstand des

7

(2) sechs (oder mehr) der folgenden Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität sind während der letzen sechs Monate in einem mit dem

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B. Einige Symptome der Hyperaktivität-Impulsivität oder Unaufmerksamkeit, die Beeinträchtigungen verursachen, treten bereits vor dem Alter von sieben Jahren auf.

C. Beeinträchtigungen durch diese Symptome zeigen sich in zwei oder mehr Bereichen ( z.B. in der Schule bzw. am Arbeitsplatz und zu Hause). D. Es müssen deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen vorhanden sein. E. Die Symptome treten nicht ausschließlich im Verlauf einer Tiefgreifenden Entwicklungsstörung, Schizophrenie oder einer anderen Psychotischen Störung auf und können auch nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt werden (z.B. Affektive Störung, Angststörung, Dissoziative Störung oder eine Persönlichkeitsstörung)“ (S.126f.)

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Das DSM-IV-TR unterteilt, wie vorhin bereits erwähnt, die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung in drei Subtypen ein:

• Mischtypus (ADHS-MT): hier müssen sowohl die Kriterien der Unaufmerksamkeit, als auch die Kriterien der Hyperaktivität und Impulsivität während der letzten sechs Monaten erfüllt sein, d.h. Aufmerksamkeitsstörung + Hyperaktivität + Impulsivität sind vorhanden.

• Vorwiegend unaufmerksamer Typus (ADS): hier müssen die Kriterien der Unaufmerksamkeit während der letzten sechs Monaten erfüllt sein, nicht aber die Kriterien der Hyperaktivität und Impulsivität, d.h. die Aufmerksamkeitsstörung steht im Vordergrund.

• Vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus (ADHS): hier müssen die Kriterien der Hyperaktivität und Impulsivität während der letzten sechs Monaten erfüllt sein, nicht aber die Kriterien der Unaufmerksamkeit, d.h. Hyperaktivität + Impulsivität stehen im Vordergrund.

Abbildung 2: Diagnoseschema einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV (nach

Döpfner, 2002, S.155, zit. nach Jacobs et al., 2005, S. 20).

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2.2.2 Drei Hauptsymptome

Im Folgenden soll kurz erwähnt werden, was man unter den drei Hauptsymptomen, die man sowohl im ICD-10, als auch im DSM-IV vorfindet, versteht und wie sie sich im Alltag der betroffenen Kinder äußern.

2.2.2.1 Unaufmerksamkeit

Die Störung der Aufmerksamkeit geht einher mit einer Konzentrationsschwäche, so dass man meist bei den betroffenen Kindern eine sehr hohe Ablenkbarkeit und Reizoffenheit vorfinden kann (Prekop & Schweizer, 1993). Es fällt ihnen schwer bei einer Sache zu bleiben. Sie wechseln stattdessen häufig zu anderen Tätigkeiten über, so dass Aufgaben meist vorzeitig abgebrochen werden. Dies lässt sich insbesondere bei Aufgaben erkennen, die lange Anstrengung erfordern und nicht aus eigener Motivation entstanden sind (Barkley, 2005; Trapmann & Rotthaus, 2003). Aust-Claus und Hammer (2001) sprechen in diesem Zusammenhang auch noch von ständig wechselndem Interesse. Die Unaufmerksamkeit ist zudem eng verbunden mit einer psychischen Ermüdung, die vor allem bei als langweilig eingeschätzten Aufgaben auftritt. Die Betroffenen scheinen auch Schwierigkeiten zu haben, Wesentliches von Unwesentlichem zu unterscheiden und besitzen nur einen geringen Kurzzeitspeicher, so dass sie des Öfteren Dinge vergessen (Fitzner & Stark, 2000).

2.2.2.2 Impulsivität

Die Impulsivität ist, unter anderem, gekennzeichnet durch häufiges Dazwischenreden, Schwierigkeiten, geduldig zu sein und übermäßiges, langes Reden. Die Betroffenen stören zudem oft zwischenmenschliche Abläufe, indem sie sich einmischen (Kahl, Puls & Schmid, 2007). Sie handeln unüberlegt und plötzlich und zeigen extreme Probleme, eigene Bedürfnisse aufzuschieben oder zurückzuhalten (Trapmann & Rotthaus, 2003). Betroffene zeigen sich oft sprunghaft, sowohl in Gedankengängen, als auch im Verhalten, sie kennen keine Angst vor Gefahr und Risiko und haben meist Probleme sich an Regeln zu halten (Prekop & Schweizer, 1993). Biegert (2000) spricht außerdem von Unorganisiertheit, übermäßigen Reaktionsweisen und raschen Stimmungswechsel. Neuhaus (2000) geht zudem von einer unrealistischen Selbst- und Eigenleistungseinschätzung aus. Auch unreifes

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Problemlöseverhalten und eine niedrige Frustrationsgrenze sind kennzeichnend für eine mangelnde Impulskontrolle (Vernooij, 1992).

2.2.2.3 Hyperaktivität

Hyperaktive Kinder sind wahre Wirbelwinde. Sie fallen durch extreme Ruhelosigkeit und motorische Aktivität auf. Die motorische Unruhe zeichnet sich aus durch ein extremes Bedürfnis nach Bewegung, so dass die betroffenen Kinder oft übermäßig viel springen, laufen, wippen, herumklettern. Dies geschieht auch des Öfteren in Situationen, in denen es unangebracht ist. Die Hyperaktivität lässt sich, genau wie die Impulsivität, auch durch ständiges Reden kennzeichnen (Kahl, Puls & Schmid, 2007). Laut Trapmann und Rotthaus (2003) ist diese Unruhe kaum dauerhaft beeinflussbar.

2.2.2.4 Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom ohne Hyperaktivität

Kinder, die unter dem Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom ohne Hyperaktivität (ADS) leiden unterscheiden sich hinsichtlich der Merkmale der Unaufmerksamkeit nicht von hyperaktiven Kindern, jedoch hinsichtlich der anderen beiden Merkmale. ADS Kinder sind still, gedankenverloren, sensibel und empfindlich. Sie scheinen Instruktionen oft nicht mitzubekommen und nicht gut zuzuhören. Sie sind zudem sehr vergesslich. Oft werden sie als „Träumer“ bezeichnet (Trapmann & Rotthaus, 2003). Barkley (2005) beschreibt diese Kinder als „lethargisch, träge, langsam [und] geistesabwesend“ (S. 209). Was die Impulsivität betrifft, so wenden hypoaktive Kinder diese gegen sich selbst und nicht nach außen. Es kommt zu unangemessenen Gefühlsausbrüchen, Autoaggressionen bis hin zu Suizidversuchen (Simchen, 2003).

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2.2.3 Komorbiditäten

Die Symptome des AD(H)S scheinen mit etlichen Begleiterscheinungen und Krankheitsbildern verbunden zu sein. So sagt Barkley (1997, zit. nach Oberle & Reuner, 2000, S. 139): „ … die meisten Patienten mit ADS haben wenigstens eine, wenn nicht zwei oder mehrere zusätzliche Störungen“, und Linderkamp (1996, zit. nach Oberle & Reuner, 2000, S. 139) betont: „Bei ADS sind Mehrfachdiagnosen eher die Regel als die Ausnahme“. Solche komorbide Erkrankungen beeinflussen nicht nur das Leben der Betroffenen, sondern haben auch Auswirkungen auf Diagnostik, Prognose, Verlauf und Therapie. Da bei mehr als 50 % der Betroffenen diagnostische Kriterien für mindestens eine weitere psychische Erkrankung vorliegen, ist es unbedingt erforderlich im Rahmen einer AD(H)S Untersuchung mögliche Begleiterscheinungen zu erforschen (Brown, 2000). Im Folgenden sollen nun die meist vorkommenden Begleiterscheinungen bei Kindern mit AD(H)S erläutert werden.

Teilleistungsstörungen

Simchen (2003) definiert Teilleistungsstörungen als „Beeinträchtigungen des Lern- und Leistungsverhaltens infolge umschriebener Funktionsstörungen bei sonst ungestörter körperlicher und geistiger Leistungsfähigkeit und einer intellektuellen Ausstattung, die im Normbereich oder darüber liegt“ (S. 71). Laut Ettrich und Ettrich (2006) treten solche Störungen 50 % häufiger mit AD(H)S auf.

Die, bei AD(H)S, häufigsten Teilleistungsstörungen sind die Lese-Rechtschreib-Schwäche (LRS) und die Rechenschwäche (Dyskalkulie). Laut Kahl et al. (2007) tritt LRS in 8-39 % der Fälle auf und kommt familiär gehäuft vor. Es handelt sich hier um eine Beeinträchtigung in der Entwicklung der Lese- und Rechtschreibfähigkeiten, bei normaler Intelligenz. Eine Dyskalkulie, unter der 12-33 % leiden, ist eine Beeinträchtigung der Vorstellung von Mengen, Zahlen und räumlichen Relationen. Eng verbunden mit LRS und Dyskalkulie sind Störungen der Hör- und Sehfähigkeit (Oberle & Reuner, 2000).

Lernstörungen zählen mit 10-25 % auch zu den sog. Teilleistungsstörungen (Benecke, Bock, Cierpka, Juen, Schick, Unterhofer & von Wyl, 2007; Schmela, 2004; Döpfner, Frölich & Lehmkuhl, 2000). Barkley (2005) gibt an, dass bei 20-30 % der AD(H)S Betroffenen mindestens eine Form von Lernstörungen (Rechnen, Lesen oder Rechtschreiben) vorliegt. Bei 10-30 % ist sogar eine Lernbehinderung festzustellen (Heiduk, 2000).

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Oppositionelles Verhalten

Hierbei handelt es sich um Verhaltensweisen, die sich kennzeichnen durch bewusstes, provokatives Missachten von Regeln und Anforderungen, eine niedrige Frustrationstoleranz und heftige Wutausbrüche. Oft kommt es zu Streitereien mit Eltern, Lehrern, Geschwistern und Gleichaltrigen. Verantwortung für eigenes Verhalten wird abgelehnt. Gegenüber Gleichaltrigen zeigen die Kinder dominierendes und aggressives Verhalten, sie fühlen sich grundsätzlich ungerecht behandelt und vernachlässigt. Zudem werden sie sehr schnell eifersüchtig. In vielen Fällen entwickelt sich im weiteren Verlauf eine Störung des Sozialverhaltens mit dissozialen Verhaltensauffälligkeiten (Heinemann & Hopf, 2006; Kahl et al., 2007; Trapmann & Rotthaus, 2003).

Die Häufigkeiten einer oppositionellen Störungen reichen von 30 % (Schmela, 2004) bis zu 50 % (Barkley, 2005; Benecke et al., 2007; Döpfner et al., 2000).

Emotionale Auffälligkeiten (Depressionen, Angststörungen) Negative Rückmeldungen, Misserfolgserlebnisse und Ablehnung führen zu emotionalen Auffälligkeiten. Es kommt zu einem mangelnden Selbstvertrauen und sozialer Unsicherheit, was wiederum zu Ängsten und Depressionen führen kann (Heinemann & Hopf, 2006; Simchen, 2003). Angststörungen und Depressionen treten vermehrt bei hypoaktiven Kindern auf (Benecke et al., 2007). Die Intensität und Häufigkeit nimmt im Jugendalter zu (Simchen, 2003).

Ängste sind auch die Auslöser, die zu zwanghaften Ritualen führen und die wiederum eine innere Entspannung bewirken (Simchen, 2003).

Psychosomatische Beschwerden

Psychosomatische Beschwerden entstehen durch seelische Konflikte, die in körperliche Symptome umgewandelt werden. Die körperliche Störung drückt also den Konflikt aus. Veranlagung und andauernde emotionale, kognitive, psychische und soziale Belastungen sind Voraussetzung für die Entstehung. Es gibt eine Reihe von psychosomatischen Beschwerden, die im Falle einer AD(H)S Problematik Begleiterscheinungen darstellen können. Mögliche psychosomatische Beschwerden sind:

• Psychoreaktive Schmerzen (Kopfschmerzen, Bauchschmerzen)

• Einnässen und Einkoten

• Schlafstörungen (Einschlafstörungen, Schlafwandeln)

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• Alpträume

• Ängste (Schulangst, Versagensangst, Dunkelangst, Trennungsangst)

Zu den weiteren möglichen, aber seltener vorkommenden, Komorbiditäten zählen die motorischen Entwicklungsstörungen, die verzögerte Sprachentwicklung,

Schulleistungsprobleme, Tics, das Tourette- und Asperger-Syndrom und Epilepsien.

2.2.4 Differentialdiagnose

Aufgrund der Verschiedenartigkeit des Störungsbildes ist eine differentialdiagnostische Abgrenzung des Aufmerksamkeitsdefizit-Syndroms von anderen klinischen Bildern mit den gleichen Hauptsymptomen erforderlich. Hierzu zählen:

• Störungen aufgrund von Medikamenteneinnahmen (Bundesärztekammer, 2005a; Schmela, 2004)

• Intelligenzminderung, insbesondere Lernbehinderung und geistige Behinderung (Bundesärztekammer, 2005a; Saß et al. 2000; Schmela, 2004, Simchen, 2003)

• Oppositionelles Verhalten (Bundesärztekammer, 2005a; Kahl, Puls & Schmid, 2007; Saß et al., 2000)

• Störung des Sozialverhaltens (Bundesärztekammer, 2005a; Schmela, 2004)

• Psychotische Störungen, wie manische Episoden und Schizophrene Störung (Bernau, 1995; Bundesärztekammer, 2005a; Saß et al., 2000; Schmela, 2004; Vernooij, 1992)

• Emotionale instabile Persönlichkeitsstörungen, depressive Episoden, Dysthymia, Panikstörungen, Angststörungen (Bundesärztekammer, 2005a; Kahl et al., 2007; Schmela, 2004; Simchen, 2003)

• Stereotype Bewegungsstörungen, Tics (Saß et al., 2000; Schmela, 2004)

• Tiefgreifende Entwicklungsstörungen, wie Autismus, Asperger-Syndrom (Bernau, 1995; Kahl et al., 2007; Saß et al., 2000; Schmela, 2004)

• Reaktive Bindungsstörung, Posttraumatische Belastungsstörung, Anpassungsstörung (Bernau, 1995; Kahl et al., 2007; Schmela, 2004; Simchen, 2003)

• Organisch, neurologische Erkrankungen, wie Epilepsie, Absencen, Schädel-Hirn-Trauma (Bundesärztekammer, 2005a; Kahl et al., 2007; Heiduk 2000; Simchen 2003)

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• Störungen der Hör- und Sehfähigkeit, Allergien, Neurodermitis, Asthma, Schilddrüsenfehlfunktion, Herzrhythmusstörungen, Chromosomale Schäden (Fragiles-X-Syndrom) (Heiduk, 2000; Simchen, 2003)

• Schädigungen während der Schwangerschaft und der Geburt (Bernau, 1995; Simchen, 2003)

• Teilleistungsstörungen, wie Lese-Rechtschreib-Schwäche, Dyskalkulie, Sprach- und motorische Auffälligkeiten (Kahl et al., 2007; Schmela, 2004)

• Schulische Über- oder Unterforderung (Kahl et al., 2007; Saß et al., 2000; Schmela, 2004).

2.2.5 Diagnostischer Prozess

Die Diagnose einer AD(H)S Problematik darf keine schnelle „Blickdiagnose“ sein, es bedarf vielmehr einer multiaxialen psychiatrischen Diagnosestellung. AD(H)S kann also nicht anhand eines einzelnen Instrumentes diagnostiziert werden. Der Weg zur Diagnose gleicht vielmehr einem Puzzle, bei dem viele verschiedene Teile zu einem Ganzen zusammengesetzt werden müssen. Dieses Ganze ist im Nachhinein wichtig für eine Beurteilung und eine angemessene, auf das jeweilige Kind zugeschnittene, Therapie (Aust-Claus & Hammer, 2001; Brown, 2000; Kahl et al., 2007; Simchen, 2003; Walitza 2004). So soll eine Diagnose immer aus Anamnese, Exploration, psychischem Status, körperlicher, neurologischer, psychodiagnostischer und laborchemischer Untersuchung, sowie Verhaltensbeobachtung- und Einschätzung mit standardisierten Testverfahren bestehen (Döpfner & Lehmkuhl, 2000). Jacobs, Heubrock, Muth und Petermann (2005) haben folgende Tabelle für den diagnostischen Prozess einer AD(H)S Störung erstellt:

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Abbildung 3: Phasen des diagnostischen Prozesses (Jacobs et al., 2005, S. 23).

Im Folgenden soll nun auf die verschiedenen „Puzzleteile“ des diagnostischen Prozesses eingegangen werden.

Anamnese und Exploration

Anamnese und Exploration stellen die wichtigsten Elemente des diagnostischen Prozesses dar und beziehen sich hauptsächlich auf die Hauptsymptome der Störung. Es geht darum Informationen „aus dem Leben des Patienten“ zu erhalten (Kahl et al., 2007, S.12). Neben dem Kind selbst, sollen auch die Eltern, Lehrer und andere Bezugspersonen befragt werden. Die Hauptsymptome des AD(H)S sowie ihre Folgen werden hinsichtlich der Intensität, Häufigkeit und Variabilität, sowohl im familiären, wie im schulischen Kontext erfragt. Wichtig ist es hier Erzieher und Lehrer einzubeziehen, da das Kind in schulischen Situationen oft anderes Verhalten zeigt als Zuhause (Aust-Claus & Hammer, 2001). Zudem geht es, im Rahmen der Anamnese, auch darum, Begleiterscheinungen zu erfassen, das Freizeitverhalten des Kindes zu ergründen, die Entwicklungsgeschichte des Kindes und der Familie zu erfassen und die schulische Entwicklung des Kindes zu beleuchten.

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Daneben werden auch Informationen zu Geburt, Krankheitsgeschichte und Risikobedingungen, Behandlungen und Therapien erhoben (Aust-Claus & Hammer, 2001; Kahl et al., 2007). Die Befragung der Eltern spielt in diesem Rahmen eine entscheidende Rolle, da viele Kinder nicht in der Lage sind über ihre Schwierigkeiten zu reden.

Verlaufskontrolle

Die Verlaufskontrolle spielt innerhalb der Diagnostik ebenfalls eine große Rolle. Hierunter versteht man „die regelmäßige Überprüfung der Leitsymptome der ADHS sowie möglicher komorbider Störungen im zeitlichen Verlauf im familiären und im schulischen Kontext“ (Kahl et al., 2007, S.12). So kann beispielsweise die Wirksamkeit von einer Therapie bewertet werden. In einigen Fällen werden auch testpsychologische Untersuchungen wiederholt, um eine mögliche Entwicklung des Kindes zu erfassen. Im Falle einer medikamentösen Behandlung müssen natürlich auch hier dementsprechend Verlaufsuntersuchungen durchgeführt werden.

Standardisierte Fragebögen

Wenn es um das Erfassen von typischen Symptomen geht, sind Eltern- und Lehrerfragebögen eine valide Informationsquelle. Häufig eingesetzte Fragebögen sind die von Achenbach (1998) für Eltern (Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen, Child Behaviour Checklist, CBCL), für Lehrer (Teacher Rating Form, TRF) und für Jugendliche (Youth Self Repeort, YSR). Auch die Checklisten zur Selbst- und Fremdbeurteilung FBB-HKS und SBB-HKS aus dem DISYPS-KJ von Döpfner und Lehmnkuhl (2000) finden häufig Anwendung.

Testpsychologische Untersuchung

Neben der Aufmerksamkeitsdiagnostik ist es auch von großer Wichtigkeit, das Kind in seiner intellektuellen Leistungsfähigkeit und in seiner Denk-, Sprach-, Bewegungs-, sozialen und emotionalen Entwicklung zu untersuchen (Aust-Claus & Hammer, 2001; Kahl et al., 2007). Wichtig ist auch eine Teilleistungsdiagnostik, wenn beispielsweise ein Verdacht auf eine Lese-Rechtschreib-Schwäche vorliegt. Durch diese zusätzlichen Tests können einerseits mögliche schulische Über-und Unterforderungen als Ursache für die

Verhaltensauffälligkeiten ausgeschlossen werden. Andererseits können, durch das Aufdecken,

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vorhandene Entwicklungs- und Teilleistungsstörungen behandelt werden (Grothe & Horlbeck, 2006, Kahl et al., 2007). Neuropsychologische Tests werden eingesetzt um mögliche kognitive Defizite bzw. bestimmte Leistungsausfälle zu erfassen. Solche Tests sind allerdings im Rahmen der AD(H)S Diagnostik umstritten.

Zusammenfassend kann man sagen, dass die testpsychologische Untersuchung eine gute Möglichkeit darstellt Art und Ausmaß des AD(H)S zu erfassen, da einzelne Komponenten gezielt und separat untersucht werden können (Jacobs et al., 2005).

Verhaltensbeobachtung

Verhaltensbeobachtung stellt eine ganz entscheidende Informationsquelle dar. Das Kind kann in verschiedenen Situationen und unter unterschiedlichen Leistungsanforderungen beobachtet werden. Dadurch erhält man Hinweise auf Arbeitsstrategien, -Geschwindigkeit und -Verhalten und auf den Umgang mit Misserfolgen und Erfolgen. Zudem können Ausmaß und Schwere der Symptome und die damit verbundenen Probleme beobachtet werden (Jacobs et al., 2005; Kahl et al., 2007).

Medizinische körperliche Untersuchung

Eine körperliche und neurologische Untersuchung des Kindes sollte durchgeführt werden um organische Erkrankungen mit den gleichen Symptomen auszuschließen und um komorbide Erkrankungen zu erfassen (Brown, 2000; Kahl et al., 2007; Walitza & Warnke, 2004). Solche Untersuchungen sind notwendig um die körperliche Entwicklung, die Körperbeherrschung und die Funktion der Sinnesorgane beurteilen zu können. Elektroencephalogramm-Untersuchungen (EEG) sind wichtig für die Ermittlung der elektrischen Hirnreifung und das Ausschließen anderer Störungen, wie Absencen (Aust-Claus & Hammer, 2001).

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2.3 Mögliche Ursachen

Forschungen zum AD(H)S haben ergeben, dass es sich um ein multifaktoriell verursachtes Krankheitsbild handelt, dessen Ursachen immer noch nicht vollständig erklärt werden können. Wie bei den meisten psychischen Auffälligkeiten, handelt es sich auch beim AD(H)S um ein bio-psycho-soziales Wechselspiel mehrerer Faktoren und bedarf einer ganzheitlichen Betrachtensweise (Döpfner & Lehmkuhl, 2006).

In diesem Kapitel soll nun auf die möglichen Ursachen der Störung näher eingegangen werden.

2.3.1 Genetische Faktoren

Heutzutage kommt der Rolle genetischer Faktoren bei der Entwicklung vom Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom große Bedeutung zu. Verwandtschafts-, Zwillings- und Adoptionsstudien unterstreichen die Annahmen.

Barkley (2005) beschreibt Studien von Biedermann und Faraone aus dem Jahre 1990, die gezeigt haben, dass über 25 % der Verwandten ersten Grades eines AD(H)S Kindes selbst betroffen waren. Zwillingsgeschwister von AD(H)S Kindern waren zu 75 % selbst betroffen (Smoot, Boothby & Gillett, 2007). Bei eineiigen Zwillingen von betroffenen Kindern zeigten 50-80 % auch das AD(H)S, bei zweieiigen Zwillingen von betroffenen Kindern betrug die Rate der selbst Betroffenen immer noch 30-40 % (Schimmelmann, Friedel, Christiansen, Dempfle, Hinney & Hebebrand, 2006). Erbfaktoren zwischen 55 und 97 % (Barkley, 2005) bzw. 60 und 80 % (Schimmelmann et al., 2006) erklären das Auftreten von Hyperaktivität und Impulsivität bei Kindern, während Umweltfaktoren, wie Ernährung, Giftstoffe oder Schwangerschaftskomplikationen, nur 1 bis 10 % erklären. Es besteht also ein Vererbungszusammenhang, sowie eine familiäre Häufung bei AD(H)S (Hamsen, Beudels & Hölter, 2004). Schimmelmann et al. (2006) gehen davon aus, dass bei 55 % der Familien mit einem betroffenen Kind mindestens ein Elternteil ebenfalls betroffen ist. Neue Studien gehen von einem Zusammenspiel mehrere Gene aus, die bei der Entstehung eines AD(H)S von Bedeutung sein sollen. Derzeit ist von 14-15 Genen die Rede. Ziel aktueller Studien ist es, diese Gene zu bestimmen, zu lokalisieren und sie den bestimmten Subtypen des AD(H)S zuzuordnen (Buitelaar, 2007).

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2.3.2 Schädigung von Hirnregionen

Saile (1997) geht von minimalen zerebralen Funktionsstörungen als Ursache des AD(H)S aus. Untersuchungen haben gezeigt, dass es sich hier um Schädigungen der orbital-frontalen Region handelt, die höchstwahrscheinlich für Verhaltenshemmung, Konzentration, Selbstbeherrschung und Zukunftsplanung zuständig ist. Durch Tierversuche konnte zudem gezeigt werden, dass Beeinträchtigungen in frontalen Hirnregionen zu Verhaltensweisen, wie bei AD(H)S Kindern, führen, während Schädigungen anderer Hirnregionen zu keinen solchen Verhaltensweisen beiträgt. Solche Hirnschädigungen konnten allerdings nur bei 5-10 % der Fälle festgestellt werden (Barkley, 2005).

2.3.3 Neurologische Befunde

Hirnchemie

Bei der Entstehung von AD(H)S spielen Botenstoffe im Gehirn, sog. Neurotransmitter, eine wesentliche Rolle. Neurotransmitter dienen der Informationsweiterleitung von einer Nervenzelle zur nächsten. Man könnte sie als Fähre bezeichnen. Zu diesen Botenstoffen gehören z.B. Adrenalin, Dopamin und Noradrenalin.

Neuhaus (2000) spricht von einem Dopaminmangel im sog. Nucleus accumbens, dem Lustzentrum. Demzufolge nennt sie es ein „Motivationsdefizitsyndrom“ oder ein „Belohnungsdefizitsyndrom“ (S. 26). Auch Barkley (2005) geht von einem Dopaminmangel aus und betont, dass das Zusammenspiel der Neurotransmitter gestört sei. Lauth, Schlottke und Naumann (2002) sprechen ebenfalls von einem Mangel an Dopamin und Noradrenalin, der bewirkt, dass die Kinder nur wenig aus ihren Erfahrungen lernen können. Noradrenalin ist für die Steuerung der Wachheit im Gehirn zuständig. Liegt nun ein Mangel an diesem Botenstoff vor, so ist das Gehirn nicht wach genug, um optimal arbeiten zu können. Es kann in diesem Zusammenhang angenommen werden, dass die betroffenen Kinder die Unteraktivierung durch motorische Unruhe und ungesteuerte Reizsuche ausgleichen wollen. Dopamin ist für die Kontrolle von Impulsivität und motorischer Aktivität zuständig. Bei einem Mangel an Dopamin zeigt das Kind unangepasstes Verhalten und richtet seine Aufmerksamkeit meist auf die falschen Signale.

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Hirnaktivität und Hirndurchblutung

Bezüglich der Hirnaktivität und Hirndurchblutung von AD(H)S Patienten liegen etliche, übereinstimmende Ergebnisse aus älteren, wie auch aus neueren Studien vor. Bereits 1974 konnten Buchsbaum und Wender (zit. nach Barkley, 2005) anhand von EEG-Messungen zeigen, dass das Muster der Hirnströme bei vorliegender AD(H)S Problematik nicht altersgemäß ausgereift war, aber mittels Stimulanzien verbessert werden konnte. 1990 fanden Zametkin, Nordahl, Gross, King, Semple, Rumsey, Hamberger und Cohen heraus, dass bei Erwachsenen mit AD(H)S eine verminderte Aktivität in den vorderen Hirnregionen bestand, bei Jugendlichen konnten sie dieses Ergebnis ebenfalls bestätigen und

sogar noch detaillierter beschreiben. Die verminderte Aktivität zeigte sich insbesondere bei männlichen AD(H)S Jugendlichen im linken vorderen Bereich.

Sieg et al. (1993, zit. nach Barkley, 2005) verglichen AD(H)S Betroffene mit Betroffenen anderer psychischer Störungen und stellten fest, dass die herabgesetzte Hirnaktivität lediglich bei AD(H)S Betroffenen vorzufinden war. Sie schlossen daraus, dass es sich um ein spezifisches Merkmal von AD(H)S und nicht um eine Begleiterscheinung von psychischen Störungen insgesamt handelte.

1990 konnten Lou, Henriksen und Bruhn anhand ihrer drei Untersuchungen zeigen, dass, im Falle eines AD(H)S, eine geringere Durchblutung der vorderen Hirnregionen, insbesondere des Nucleus caudatus und des Striatum vorlag.

Auch neuere Untersuchungen unterstützen diese Ergebnisse und belegen, dass eine herabgesetzte Hirndurchblutung im prämotorischen und präfrontalen Kortex sowie eine langsamere frontale Hirnaktivität vorzufinden sind (Hamsen et al., 2004).

Hirnstruktur

Bezüglich der Hirnstruktur von AD(H)S Betroffenen finden sich Unterschiede im Vergleich zu nicht Betroffenen. So wurde festgestellt, dass in der rechten vorderen Region weniger Hirnsubstanz vorhanden und der Corpus callosum verkleinert war. Der rechte präfrontale Kortex und das rechte Kleinhirn waren kleiner und weniger aktiv (Hamsen et al., 2004; Smoot, et al., 2007). Auch der Nucleus caudatus war vor allem bei Jungen mit AD(H)S rechtsseitig größer als linksseitig, während dies normalerweise genau umgekehrt ist (Barkley, 2005).

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2.3.4 Prä- und perinatale Einflüsse

Alkoholkonsum der Mütter

Das fetale Alkoholsyndrom bei Kindern, d.h. Alkoholkonsum der Mutter während der Schwangerschaft, erhöht das Risiko des Kindes AD(H)S zu bekommen. Alkohol, ebenso wie Zigaretten, wirken sich negativ auf den Nucleus caudatus und auf die vorderen Hirnregionen des Kindes aus. Studien haben gezeigt, dass Kinder alkoholabhängiger Mütter vermehrt zu Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit neigen und überdurchschnittlich häufig AD(H)S im klinischen Sinne aufweisen. Die Quantität des Alkoholkonsums während der Schwangerschaft steht in direktem Zusammenhang zum Risiko im Alter von 4 bis 7 Jahren hyperaktiv und unaufmerksam zu sein (Barkley, 2005).

Nikotinkonsum der Mütter

Auch die Menge der gerauchten Zigaretten während der Schwangerschaft steht in direktem Zusammenhang zum AD(H)S Risiko (Langley et al, 2007). Studien haben belegt, dass Mütter hyperaktiver Kinder zwei Mal mehr geraucht haben, als Mütter von Kindern mit Leseschwäche oder Mütter der Kontrollgruppe. Zudem hatten Kinder, die während oder nach der Schwangerschaft, Zigarettenrauch ausgesetzt waren, ein höheres Risiko verhaltensauffällig zu werden (Barkley, 2005). Laucht und Schmidt (2004) haben herausgefunden, dass Kinder rauchender Mütter, ab einem Alter von 2 Jahren, mehr externale Verhaltensprobleme (also AD(H)S Symptome) aufzeigten als Kontrollkinder. Sie sagen, dass das Risiko einer kindlichen Verhaltensstörung mit der Intensität des Nikotinkonsums steigt.

Geburtskomplikationen

Wenn es während der Schwangerschaft oder der Entbindung zu Komplikationen kommt, so erhöht sich das Risiko des Kindes später eine AD(H)S Problematik auszubilden. Nicht die Art, sondern die Anzahl der Komplikationen ist entscheidend, da es zu Beeinträchtigungen der Entwicklung des kindlichen Gehirns kommen kann (Barkley, 2005). Zu solchen Komplikationen gehören: epileptische Anfälle der Mutter, Krankenhausaufenthalte der Mutter während der Schwangerschaft, Atemprobleme des Kindes während der Geburt, Gewicht und Zustand der Plazenta, Frühgeburten und ein niedriges Geburtsgewicht. In letzten beiden Fällen haben die Kinder ein 5-7fach erhöhtes Risiko, da es häufig zu Hirnblutungen kommen

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kann. Buitelaar (2007) sagt, dass ein Geburtsgewicht von weniger als 2500 g das Risiko verdoppeln würde. Neben diesen Prädiktoren zählen Esser, Fischer, Wyschkon, Laucht und Schmidt (2007) zusätzlich noch die Vernachlässigung des Säuglings durch die Mutter und frühe Kontaktstörungen des Kindes. Je mehr solcher Faktoren auftreten, desto höher ist das Risiko und je schwerwiegender die Probleme der Mutter, desto stärker die Symptome des

Kindes.

2.3.5 Schadstoffe und Nahrungsmittelallergien

Es bestehen wissenschaftliche Hinweise, dass eine erhöhte Bleikonzentration im Körper von 12-36 Monate alten Kindern das Risiko einer Entstehung von Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit erhöhen. Ein solcher Zusammenhang zeigte sich zwar regelmäßig, jedoch immer nur sehr schwach (Barkley, 2005; Froehlich, Lanphear, Epstein, Barbaresi, Katusic & Kahn, 2007). Mit einer Häufigkeit von 50 % treten AD(H)S und Allergien gemeinsam auf. Eine allergene Reaktion, so glaubt man, kann zu hyperaktivem Verhalten führen, da sie einen Einfluss auf die Gehirnaktivität haben soll (Hamsen et al., 2004).

2.3.6 Psychosoziale Bedingungen

Psychosoziale Bedingungen stellen keine primäre Ursache für die Entstehung einer AD(H)S Problematik dar, sie tragen jedoch mit großer Wahrscheinlichkeit zum Schweregrad und zur Aufrechterhaltung der Störung bei (Walitza & Warnke, 2004). Zu den häufigsten psychosozialen Bedingungen zählen die familiären Risikofaktoren: niedriges Bildungsniveau der Mutter, niedriger sozioökonomischer Status der Eltern, alleinerziehende bzw. vom Vater verlassene Familie, aggressive Eltern und Eheprobleme. Diese Faktoren in Kombination mit dem kindlichen Temperament erhöhen das AD(H)S Risiko (Barkley, 2005). Neben diesen Faktoren werden auch vermehrt die Herkunft der Mutter aus einem zerrüttelten Elternhaus, Delinquenz, Einkommensarmut, frühe Elternschaft und psychische Probleme der Eltern, insbesondere der Mutter (Zwangsgedanken, Angst, Isolationsgefühle, körperlich-funktionelle Beschwerden) genannt (Laucht & Schmidt, 2004; Esser et al., 2007; Linderkamp, 2006). Studien haben gezeigt, dass AD(H)S Symptome eher bei Kinder, die aus ärmeren Verhältnissen oder niedrigeren sozialen Schichten stammen, vorkommen (Froehlich et al., 2007; Langley et al., 2007).

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Auch familiäre Zusammenhänge zählen zu den psychosozialen Bedingungen, so dass das Verhalten der Kinder und das Erziehungsverhalten der Eltern sich gegenseitig beeinflussen. In Bezug auf die AD(H)S Problematik, zählen hierzu ein negativer, kritischer und autoritärer Umgang der Mutter mit dem Kind, kontrollierende Reaktionen der Eltern und ablehnende Gegenreaktionen der Kinder (Hamsen et al., 2004). Aus psychoanalytischer Sicht dient Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit der Kompensation von innerpersonalen oder familiären Konflikten.

Der gesellschaftliche Wandel darf, im Hinblick auf psychosoziale Bedingungen, nicht vergessen werden. Dieser schränkt die Aktivität der Kinder wesentlich ein. Vor allem hyperaktive und impulsive Kinder sind betroffen, da ihr Verhalten nicht mit den gesellschaftlichen Anforderungen und Erwartungen übereinstimmt (Hamsen et al., 2004).

Als Zusammenfassung der genannten möglichen Ursachen lässt sich das Biopsychosoziale Modell von Döpfner (2002) verwenden.

Abbildung 4: Biopsychosoziales Modell (Döpfner, 2002, S. 164)

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Die Grundlage für eine Entstehung von AD(H)S, die aus diesem Modell herausgeht, ist die genetische Disposition, während Nahrungsmittelzusätze und Hirnschädigungen als nicht wissenschaftlich anerkannte Ursachen wirken. Auch auf die Zunahme an negativen Interaktionen mit Bezugspersonen durch komorbide Symptome wird in diesem Modell hingewiesen. Auf der neuropsychologischen Ebene lassen sich Störungen der Selbstregulation in verschiedenen Funktionsbereichen nachweisen, die auf Symptomebene in den klassischen Symptomen deutlich werden. Diese Funktionsbereiche betreffen die exekutiven Funktionen. Hierbei handelt es sich um „psychische Prozesse, die der Ausführung von Handlungen unmittelbar vorausgehen oder sie begleiten“ (Döpfner, 2002, S. 163). Die mangelnde Fähigkeit zur Hemmung von Impulsen oder Handlungsabläufen führt zu einer Störung der exekutiven Funktionen in den Funktionsbereichen des Arbeits- oder Kurzzeitgedächtnisses, der Regulation von Affekten, Motivation und Aufmerksamkeit, der Internalisierung und Automatisierung der Sprache und der Entwicklung von Handlungssequenzen: Die Fähigkeit Reaktionen zu hinauszuzögern ermöglicht es ein bereits vergangenes Ereignis gedanklich, also im Kurzzeitgedächtnis zu behalten. Frühe Erfahrungen werden so zur Grundlage für aktuelles Verhalten. Kinder mit AD(H)S haben aber, wegen ihrer Unfähigkeit Impulse zu hemmen, nur einen begrenzten Sinn für Vergangenheit und somit uah für die Zukunft.

Die Fähigkeit zur Hemmung von Reaktionen führt auch dazu, dass man Zeit gewinnt um mit sich selbst zu sprechen (internalisiertes Sprechen). Man kann sein Verhalten so mit sprachlichen Mittel lenken und unter die Kontrolle von Regeln und Anweisungen bringen.

AD(H)S Kinder sind weniger gut in der Lage Regeln und Anweisungen zu befolgen. Da ihre Sprache weniger verinnerlicht ist, fällt es ihnen schwer sich mit Hilfe von Sprache und Regeln selbst zu steuern.

Unmittelbare Reaktionen unterdrücken zu können, erlaubt es zwischen Gefühl, also Bedeutung des Ereignisses und dem Geschehen selbst zu unterscheiden. Kinder mit AD(H)S, die ihre erste Reaktion nicht unterdrücken, geben sich nicht die Zeit zwischen Gefühl und Tatsache zu unterscheiden und gelten deswegen als emotional unreif. Die Verinnerlichung von Gefühlen ist wichtig für unsere Motivation. Gefühle motivieren uns zu Taten. Kinder, die ihre Gefühle verinnerlicht haben, haben automatisch auch die Fähigkeit ihre Motivation zu verinnerlichen. Sie benötigen also keine äußeren Anreize mehr um etwas zu tun. AD(H)S Kinder können nicht so einfach intrinsische Motivation aufbauen. Deshalb haben sie Probleme Aufgaben zu machen, die länger dauern. Dies liegt nicht an ihrer kurzen

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Aufmerksamkeit, sondern an der Motivation. Sie benötigen äußere Anreize um Aufgaben zu erledigen.

Die Verhaltenshemmung führt auch dazu, dass Informationen in ihre Bestandteile zergliedert und zu neuen Anweisungen zusammengesetzt werden können. Voraussetzung ist Zeit. Kinder mit AD(H)S geben sich diese Zeit nicht, so dass die Prozesse des Zerlegens und Neukombinierens von Informationen nicht so effizient sind als die von nicht betroffenen Kindern (Barkley, 2005).

2.4 Epidemiologie

Die Angaben zur Häufigkeitsverteilung fallen teilweise sehr unterschiedlich aus. Dies hat zum einen mit den verwendeten Diagnosekriterien, zum anderen mit den zu beurteilenden Stichproben und den Personen zu tun, die das Verhalten einschätzen. Lässt man z.B. Eltern oder Lehrer ein Kind einschätzen, so erhält man gut und gerne Prävalenzraten von 3 bis 17 % (Fink, 2004, zit. nach Seiffge-Krenke, 2007). Durch die Verwendung des DSM-IV beispielsweise, das weniger strenge Kriterien hat als das ICD-10, fallen die Prävalenzraten auch dementsprechend höher aus (Haubl, 2007). So schwanken die Raten zwischen 3 und 10 % im Schulalter, wobei es keine Stadt-Land-Unterschiede und keine Altersabhängigkeit zu geben scheint. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie werden Häufigkeiten von 15 bis 20 % angegeben (Ettrich & Ettrich, 2006). Das Vollbild der Störung ist bei 3 bis 4 % der Betroffenen zu finden. Jungen sind insgesamt 3 bis 9 Mal häufiger betroffen als Mädchen (Ettrich & Ettrich, 2006; Schmela, 2004; Walitza & Warnke, 2004). Schimmelmann et al. (2006) geben an, dass in klinischen Stichproben der kombinierte Typus mit 80 % der Häufigste ist (Lalonde et al., 1998), wobei in epidemiologischen Stichproben der unaufmerksame Typus der Häufigste zu sein scheint (Neumann et al., 2005).

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2.5 Verlauf

2.5.1 Säuglingsalter und Kleinkindalter

Bereits vor der Geburt sind Kinder, die später von AD(H)S betroffen sind, sehr unruhig (Prekop & Schweizer, 1993). Nach der Geburt zeichnen sie sich aus durch starke körperliche Aktivität, häufiges Schreien, leichte Ablenkbarkeit und heftige Reaktionen auf Umweltreize. Sie leiden unter Ein- und Durchschlafstörungen, Ernährungsschwierigkeiten und unregelmäßigem Schlaf-Wach-Rhythmus. Streicheleinheiten können sie nicht genießen. Zudem kann es zu Entwicklungsverzögerungen bei Sauberkeit und Sprache kommen (Ettrich & Ettrich, 2006; Jacobs et al., 2005; Schmela, 2004).

Im Kleinkindalter beobachtet man vermehrt destruktives Spielverhalten, Probleme länger alleine zu spielen und heftiges Toben, was zu Unfällen und Verletzungen führen kann, da Risiken nicht eingeschätzt werden können (Jacobs et al., 2005). Die Kinder zeigen zudem extreme motorische Unruhe oder sind auffallend ruhig und brav. Oft kommt es auch zu Umstellungs- und Anpassungsproblemen und zu extremer Ängstlichkeit und Anhänglichkeit. Die Kinder können außerdem nicht warten, bis sie an der Reihe sind, sind entweder sehr empfindlich oder sehr unempfindlich gegenüber Außenreizen und brauchen sehr viel Zuwendung von ihren Eltern. Außerdem können sie sich nicht wehren, geben schnell auf oder reagieren sowohl körperlich als auch gefühlsmäßig sehr stark (Simchen, 2003).

2.5.2 Vorschulalter

Auch im Vorschulalter fallen hyperaktive Kinder durch unruhiges und schnell wechselndes Spielen, sowie durch feinmotorische Ungeschicklichkeiten auf. Durch ihre Bewegungsunruhe bringen sie sich vermehrt in Gefahr und lernen nicht aus negativen Erfahrungen. Erleben sie Frustrationen, so reagieren sie mit heftigen Wutausbrüchen (Ettrich & Ettrich, 2006; Jacobs et al., 2005; Schmela, 2004).

Hypoaktive Kinder hingegen sind sehr ängstlich und unsicher, fangen schnell mit weinen und motzen an und sind stimmungsmäßig sehr labil. Sie begreifen oft nur langsam, hören auch oft nicht zu. Diese Kinder sprechen undeutlich und verwechseln Konsonanten. Auch sie zeigen motorische Defizite, haben Probleme beim Schwimmen- und Radfahrenlernen. Hypoaktive Kinder nehmen zu gleichaltrigen nur selten Kontakt auf, zeigen im Kindergarten eher

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Rückzugsverhalten und spielen lieber alleine als in der Gruppe. Haben sie aber eine Freundschaft geknüpft, so bleibt diese über viele Jahre hinweg bestehen (Simchen, 2003).

2.5.3 Grundschulalter

Mit der Einschulung erleben hyperaktive Kinder mit ihren Problemen den Höhepunkt, da die Anforderungen an sie, ihre Konzentration und ihre Ruhe steigen. Was schulische Leistungen betrifft, so schneiden sie meist mit Ergebnissen unter ihren eigentlichen, intellektuellen Möglichkeiten ab. Sie erledigen zudem ihre Aufgaben nicht oder nur teilweise, was wiederum zu Konflikten zwischen Lehrern und Eltern und Eltern und Kindern führt. Wegen ihrer Impulsivität werden die betroffenen Kinder oft durch ihre Mitschüler abgelehnt und erhalten die Außenseiterrolle. Diese soziale Isolation führt in vielen Fällen zu Aggressivität. (Ettrich & Ettrich, 2006; Jacobs et al., 2005; Schmela, 2004).

Das hypoaktive Kind ist unkonzentriert, verträumt und langsam. Es hat Probleme in der Feinmotorik, d.h. beim Malen und Schreiben. Es ist leicht ablenkbar, vergisst und überhört viel, ist sehr empfindlich, weint leicht und ist schnell gekränkt. Kritik wird nicht gut vertragen, oft fühlt es sich unverstanden und nicht geliebt. Zudem ist das Kind ängstlich und traut sich selbst nichts zu, es leidet häufig unter Bauch- und Kopfschmerzen. Es braucht für seine Hausaufgaben extrem lange. Es ist in seiner sozialen Reife zurückgeblieben und spricht deshalb noch manchmal in der Babysprache (Simchen, 2003).

2.5.4 Jugendalter

Wissenschaftler waren lange Zeit der Meinung, dass AD(H)S sich in der Pubertät auswächst, da es in dieser Phase der Entwicklung zu anderen Symptomen kommt, wie bei Kindern (Benecke et al., 2007). Jugendliche sind körperlich weniger aktiv, wohingegen Konzentrationsprobleme, Impulsivität und Ablenkbarkeit aber bestehen bleiben (Huss et al., 2000). Es besteht häufig das Risiko zu Dissozialität, delinquentem Verhalten und Drogenmissbrauch. Auseinandersetzungen mit Gleichaltrigen scheinen an der Tagesordnung zu stehen. Die Schulleistungen betroffener Jugendlichen liegen meist unter dem intellektuellen Niveau, Schulwechsel, -Abbruch und -Verweigerung sind nicht selten. Durch Frustrationserlebnisse kommt es vermehrt zu aggressiven Problembewältigungsversuchen.

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Hier wundert es nicht, wenn das Selbstwerterleben ganz unten ist (Ettrich & Ettrich, 2006; Schmela, 2004).

2.5.5 Erwachsenenalter

Bei Erwachsenen mit AD(H)S ist die motorische Unruhe weitestgehend reduziert. Sie hat sich in innere Unruhe gewandelt. Die Gefährdung anderer psychischer Symptomatiken, sowie eine Unfallgefährdung besteht vermehrt. Bei 15-30 % kommt es zu delinquentem Verhalten und/oder einer dissozialen Persönlichkeitsstörung. Das Selbstbewusstsein erwachsener AD(H)S Betroffener ist meist sehr gering (Ettrich & Ettrich, 2006; Schmela, 2004).

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass eine AD(H)S Störung nicht mit dem Alter verschwindet, sondern nur, dass verschiedene Symptome in ihrer Intensität nicht mehr so stark auftreten. Studien konnten zeigen, dass 70-80 % der betroffenen Kinder auch im Jugendalter noch betroffen waren und 60-70 % noch im Erwachsenenalter (Huss et al., 2007; Ingram, 1999, zit. nach Seiffge-Krenke, 2007). Walitza und Warnke (2004) reden im Jugendalter immer noch von 2 %, die am Vollbild leiden, im Erwachsenenalter noch von 1 %.

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