Kurzzusammenfassung

Die Diplomarbeit „Innovative Arzneimittelmanagementmodelle in der Integrierten Versorgung nach §§ 140 a ff SGB V“ beschreibt die neu entstandene Situation im deutschen Ge-sundheitswesen nach Verabschiedung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetztes) zum 1. Januar 2004 und konzent riert sich daraufhin besonders auf die „Integrierten Versorgung“ sowie die Möglichkeiten der pharmazeutischen Industrie durch neuartige Arzneimittelmanagementmodelle an dieser speziellen Versorgungsform teilzunehmen. Das Anliegen, die Arzneimittelversorgung in Deutschland im Rahmen dieser neuen Gesetzeslage zu optimieren, steht hier im Mittelpunkt der Überlegungen. Dabei stellt sich die pharmazeutische Industrie nicht länger nur als reiner Arzneimittel-Produzent und Distribuent dar, sondern kann als Anbieter von innovativen Ver-sorgungskonzepten einen ganz neuen Beitrag zur Optimierung der Patientenversorgung in Deutschland leisten.

Abstract

The dissertation "Innovative drug- management models in integrated care pursuant to §§ 140 a ff German Social Code, Book V" describes the newly-arising situation in the German health sector after the passing of the Law on Modernisation of Statutory Health Insurance on 1 ^st January 2004, and thereupon concentrates particularly on the "integrated care" form of care, as well as on the opportunities opening up to the pharmaceutical industry of taking part in this novel structure through novel drug- management models. Considerations focus on the objective of optimising drug care in Germany within the framework of this new legis lative situation. The pharmaceutical industry no longer presents itself solely as a drug producer and dis-tributor, but rather can offer a completely new contribution to the optimisation of patient care in Germany as a provider of innovative care concepts.

I

Inhaltsverzeichnis

In  nh ha al lt ts sv ve er rz ze ei ic ch hn ni is  I

Ku  ur rz zz zu us s a a m mm me e n nf fa as s s s u un ng g / / A Ab bs s t t r ra ac ct t I I K  

In  nh ha al lt ts s v ve e r rz ze e i ic c h hn ni is s I II  I

Ta  a b be e l ll le e n nv ve e r rz ze e i ic ch hn ni is s V V T  

Ab  bb bi il ld du un ng gs s v ve e r rz ze e i ic ch hn ni is s V VI I A  

A  Ab bk k ü ür rz zu un ng gs s v ve e r rz ze e i ic ch hn ni is s V VI II  I

E  1 un ng g it t u Ei in nl le e i 1  1

1.1  Aufbau und Zielsetzung dieser Diplomarbeit.  1

1.2  Aktuelle Situation.  3

1.3  GKV-Modernisierungsgesetz.  4

1.3.1  Struktur, Ziele und Auswirkungen des GMG  5

I  2 un ng g or rg g u rs s o Ve e r rt te e V ri ie e r g r In nt te e g 2  7

2.1  Begriffserklärung Integrierte Versorgung  7

2.2  Anwendungsbereich.  8

2.3  Gesetzesgrundlage SGB V „Integrierte Versorgung“  10

2.3.1  § 140 a „Integrierte Versorgung“  10

2.3.2  § 140 b „Verträge zu integrierten Versorgungsformen“  10

2.3.3  § 140 c „Vergütung“  11

2.3.4  § 140 d „Anschubfinanzierung, Bereinigung“  11

2.4  Möglichkeiten für pharmazeutische Unternehmen in der IV mitzuwirken.  12

2.4.1  § 130 SGB V „Rabatt“  12

2.4.2  § 130 a SGB V „Rabatte der pharmazeutischen Unternehmen“  12

3  Ar rz zn ne e i im mi it t t te e l lm ma a r 1 rk kt t 15 5 3 A  

3.1  Rechtsbereiche im Arzneimittelmarkt.  15

3.2  Regulierungsformen des Arzneimittelmarktes.  16

3.3  Preisbildung von Arzneimitteln.  17

3.3.1  Arzneimittelfestbeträge (§ 35 SGB V)  18

3.3.2  Arzneimittelbudgets / Richtgrößen / Regress  20

3.3.3  Parallelimporte (§ 129 Abs. 1 Nr. 2 SGB V)  22

3.3.4  Herstellerzwangsrabatt (§ 130 a SGB V)  23

3.3.5  Zuzahlungen (§ 61 SGB V)  24

3.3.6  Aut Idem (§ 129 Abs. 1 Nr. 1 SGB V)  24

II

Inhaltsverzeichnis

3.4  Erstattung von Arzneimitteln  25

3.5  Arzneimittelausgaben der GKV.  26

3.5.1  Komponenten der Arzneimittelausgaben  26

3.5.2  Arzneimittelausgaben der GKV 2004  28

3.6  Veränderungen durch das GMG.  29

3.6.1  Für den Patienten.  29

3.6.2  Für die Industrie.  29

3.6.3  Für Apotheken  30

3.6.4  Im Arzneimittelverordnungsprozess.  31

4  Ar rz zn ne e i im mi it t t te e l lm ma an na ag ge e m me e n nt t - -M M o od de e l ll le e 3 34 4 4 A  

4.1  Anforderungen an Arzneimittelmanagement-Modelle  34

4.2  Kriterien zur Umsetzung  35

4.3  Modelle  36

4.3.1  Kopfpauschale / Capitation.  36

4.3.2  Arzneimittellisten  37

4.3.3  Rabattverträge  38

4.3.3.1  Chancen von Rabattverträgen.  38

4.3.3.2  Risiken von Rabattverträgen.  39

4.3.4.  Add-On  42

4.3.5.  Risk-Sharing  43

4.3.6.  Komplexpauschale für eine komplette Behandlung innerhalb einer Indikation  44

5  Pr ra ax xi is s b be e i is s p pi ie e l l - - I I n nt te e l ll li ig ge e n nt te e s s A Ar rz zn ne e i im mi it t t te e l lm ma a n na ag ge e m me e n nt t 5  

a  I n r I de e r nd d d an nh ha a n ll li it tu us s Me e l te es s M be e t Di ia a b n D io o n nd di ik ka at t i 4 45  5

5.1  Diabetes Mellitus  45

5.1.1  Prävalenz Diabetes Mellitus  46

5.1.2  Ursachen des Diabetes Mellitus.  48

5.1.3  Prä-Diabetes.  49

5.1.4  Begleit- / Folgeerkrankungen  51

5.1.5  Früherkennung.  54

5.1.6  Prävention.  56

5.2  Exkurs DMP / RSA.  57

5.2.1  Grundlagen  57

5.2.2  Verlauf der Gesetzgebung zu DMP  59

5.2.3  Dokumentation  61

5.2.4  DMP Diabetes Mellitus Typ II  61

5.2.5  Einschreibevoraussetzungen.  63

5.2.6  Vorteile einer Verknüpfung von DMP und RSA  65

5.2.7  Nachteile einer Verknüpfung von DMP und RSA.  65

5.2.8  Anforderungen an DMP  66

III

Inhaltsverzeichnis

5.3  Gesundheitsökonomische Betrachtung von Kosten und Folgekosten.  67

5.3.1  KoDi-MStudie  67

5.3.2  Kosten des Diabetes Mellitus Typ-2.  67

5.3.3  Kosten der durch Diabetes verursachten Komplikationen  69

5.4  Prävention.  69

5.5  Einsparpotentiale für Krankenkassen.  69

5.6  Pilotprojekt Arzneimittelpauschale „Diabetes Basket“  70

5.6.1  Konzept / Hintergrund  70

5.6.2  Konzept-Ablauf  73

5.6.3  Paketinhalte.  74

5.6.4  Daten und Fakten zur Pilotregion.  74

5.6.5  Datenbank-Analyse IMS Disease-Analyser MediPlus  75

5.6.6  Ergebnisse der Analyse.  79

5.6.7  Screening von Risikopatienten  80

5.6.8  Definition Win-Win-Situation.  82

5.6.9  Win-Win-Situation dieses Konzeptes  83

5.6.10  „Diabetes Basket“  85

5.6.11  Berechnung „Diabetes-Basket“  86

6  Sc ch hl lu us s s s b be e t tr ra ac c h ht tu un ng g 8 89 9 6  

Li  it te e r ra at t u ur r X X L  

IV

Tabellenverzeichnis   

Ta  ab be el ll le en nv ve er rz ze ei ic ch hn ni is s T  

Tabelle 1  „Arzneimittelpreisverordnung Beispiel“  18

Tabelle 2  „Realisierung von Einspareffekten durch gezielte Patientensteuerung“  72

Tabelle 3  „Medikation der verschiedenen Patientenklassifikationen“  85

Tabelle 4  „Case-Mix der Pilotregion“  86

Tabelle 5  „Jahreskosten / Patient pro Patientengruppe“  87

Tabelle 6  „Überblick Arzneimittel“  87

Tabelle 7  „Das Diabetes-Basket Konzept - Arzneimittel plus Diagnostika“  88

Tabelle 8  „Plausibilitäts-Check II - Referenzpraxen“  88

V

Abbildungsverzeichnis   

Ab  bb bi il ld du un ng gs sv ve er rz ze ei ic ch hn ni is s A  

Abbildung  1 „Entwicklung der Altersstruktur“  

Abbildung  2 „Auswirkungen von Gesundheitsreformen 1992 - 2004“  

Abbildung  3 „Der Weg des Medikaments zum Patienten - Umsatz in den einzelnen  

Vertriebskan  älen“  

Abbildung  4 “Pharmaceutical Regulation in Germany  

Abbildung  5 „Entwicklung der Parallelimporte (Marktanteil in )“  

Abbildung  6 „Erstattung vom Arzneimitteln“  

Abbildung  7 „Entwicklung im GKV Arzneimittelmarkt“  

Abbildung  8 „Umsatz im GKV-Arzneimittelmarkt“  

Abbildung  9 „Effektiver AVP ausgewählter Präparate in EUR“  

Abbildung  10 „Reengineering der Versorgungskette“  

Abbildung  11 „Prevalence of diabetes , WHO  

Abbildung  12 „Deutschland ist / wird alt“  

Abbildung  13 „Prä-Diabetes bezeichnet das Stadium von Beginn der  

Zuckerstoffwechselst  örung bis hin zur Manifestation des Diabetes“  

Abbildung  14 „Folgeerkrankungen Diabetes Mellitus“  

Abbildung  15 „Insulinresistenz ist die Hauptursache des Typ 2 Diabetes“  

Abbildung  16 „Mittlere direkte und indirekte Diabetes-abhängige Kosten Euro je Diabetiker  

nach  Leistungsbereichen (2001)“  

Abbildung  17 „Einsparpotentiale im Krankheitsverlauf des Diabetes Mellitus“  

Abbildung  18 „Konzept-Ablauf Arzneimittelpauschale Berlin-Chemie AG“  

Abbildung  19 „Vorgehensweise Datenanalyse“  

Abbildung  20 „Chemisch-therapeutische Untergruppen der ATC-Klassifikation“  

Abbildung  21 „Patienten mit Diabetes Typ II (nach Altersklassen)“  

Abbildung  22 „Patienten mit Diabetes Typ II (Therapie formen)“  

Abbildung  23 „Potential Projektregion“  

Abbildung  24 „Risk Test ADA“  

VI

AABG Arzneimittelausgabenbegrenzungsgesetz ABAG Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz ADA American Diabetes Association AMG Arzneimittelgesetz AMR Arzneimittelrichtlinien AOK Allgemeine Ortskrankenkasse ApG Gesetz über das Apothekenwesen ATC Anatomisch Therapeutisch Chemisch AVR Arzneiverordnungs-Report AVWG Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz BC Berlin Chemie BEK Barmer Ersatzkasse BfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte BKK Betriebskrankenkasse BMGS Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung BMI Body-Mass-Index BPI Bundesverband der pharmazeutischen Industrie e.V. BVA Bundesversicherungsamt BZ Blutzucker COPD Chronic obstructive pulmonary disease C-Peptid Connecting Peptid DAMA Deutsche Arzneimittelagentur DDU Deutsche Diabetes Union DMP Disease Management Programm DPM Deutscher Pharmamarkt G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss GFR Glomeruläre Filtrationsrate GMG Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz)

VII

GOÄ Gebührenordnung für Ärztinnen und Ärzte GPI Gesellschaft für Pharma-Informationssysteme GSG Gesundheitsstrukturgesetz GWB Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen HAP Herstellerabgabepreis HÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaften e. G. (eingetragene Genossenschaft) HbA1c Glykiertes Hämoglobin HDL High Density Lipoproteine HMO Health Maintenance Organization HWG Heilmittelwerbegesetz HTA Health Technology Assessment IDF International Diabetes Federation IGeL Individuelle Gesundheitsleistungen IGES Institut für Gesundheits- und Sozialforschung IMS Institut für Medizinische Statistik IQWIG Deutsches Institut für Qualität und Wir tschaftlichkeit im Gesundheitswesen IV Integrierte Versorgung KHK Koronare Herzkrankheit KoDiM Kosten des Diabetes Mellitus KV Kassenärztliche Vereinigung MAT Moving Anual Time MBO-Ä Musterberufsordnung für Ärztinnen und Ärzte in Deutschland MGDA Marketinggesellschaft Deutscher Apotheker mbH MVZ Medizinisches Versorgungszentrum MwSt Mehrwertsteuer NOG Neuordnungsgesetz OAD Orale Antidiabetika OTC „Over the counter“ = freiverkäuflich pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit PI Parallelimport PPO Preferred Provider Organization

VIII

RPM Regionaler Pharmamarkt RSA Risikostrukturausgleich RSAV Risikostrukturausgleichsverordnung RKI Robert-Koch-Institut RR Blutdruckmessung nach Riva Rocci SGB Sozialgesetzbuch VFA Verband forschender Arzneimittelhersteller e.V. WHO World Health Organisation WIdO Wissenschaftliches Institut der AOK

IX

1 Einleitung

1.1 Aufbau und Zielsetzung dieser Diplomarbe it

Kapitel 1 beschreibt die aktuelle gesellschaftliche und politische Situation in Deutschland, geht auf das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) ein und beleuchtet anschließend den Hintergrund zur Notwendigkeit der Entstehung dieses Gesetzes sowie dessen Zielsetzungen und Auswirkungen auf die Gesellschaft.

Das Hauptaugenmerk dieser Diplomarbeit liegt im Rahmen des GMG auf der neu konzipie rten „Integrierten Versorgung“ (IV), welche zwar bereits seit 2000 im Gesetz verankert ist, bisher aber aufgrund fehlender Anreize kaum Beachtung gefunden hat. Durch die Implementierung der Anschubfinanzierung im GMG zu Beginn 2004 wurden diese fehlenden Anreize aber geschaffen und zeigen bereits die gewünschte Wirkung. Die „Integrierte Versorgung“, ihre Auswirkungen und Chancen für die teilnehmenden Akteure werden in Kapitel 2 ausführlich beschrieben und analysiert. Im Besonderen wird hierbei auf die gesetzlichen Möglichkeiten für die pharmazeutische Industrie, an diesen neuen Versorgungsformen teilzunehmen, eingegangen.

Das dritte Kapitel befasst sich mit dem Arzneimittelmarkt in Deutschland im Allgemeinen und zeigt auf, welche Rahmenbedingungen gegeben sind, welche rechtlichen Bedingungen diesen definieren, welche Arten der Regulierung, insbesondere der Preisbildung, diesen Markt reglementieren und wie die Erstattungsfähigkeit von Medikamenten gestaltet ist. Des Weiteren wird auf die Komponenten sowie die Entwicklung der Arzneimittelausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eingegangen und aufgezeigt, dass eine Kostenexplosion der Arzneimittel in der GKV, wie sie in der Presse publiziert wurde, so nicht statt-gefunden hat. Am Ende dieses Kapitels wird zusammenfassend beschrieben, welche Veränderungen das GMG für die Patienten, für die pharmazeutische Industrie, sowie für den Arzne imittelve rordnungsprozess im Speziellen mit sich gebracht hat.

Seite 1 von 90

Das Kapitel vier umfasst Anforderungen sowie Kriterien zur Umsetzung neuartiger Arzne imittelmanagementmodelle. Bei den dort beschriebenen Modellen der Kopfpauschale, der Arzneimittellisten, Rabattverträgen, Add-On-Modellen, sowie Risk-Sharing Ansätzen, liegt das besondere Augenmerk auf dem Modell der Komplexpauschale, da dieses die Grundlage für das in Kapitel fünf ausführlich beschriebene Arzneimittelmanagement-System der Firma Berlin-Chemie AG ist.

Dieses Kapitel stellt ein Praxisbeispiel einer solchen Komplexpauschale anhand der Erkrankung „Diabetes Mellitus Typ-2“ vor. Dafür wird zunächst auf das Krankheitsbild des „Diabetes Mellitus“ eingegangen, seine Prävalenz, die Ursachen, die Folge- und Begleiterkrankungen aufgezeigt. Ebenso wird die Notwendigkeit zur Früherkennung und Prävention dieser Krankheit beleuchtet. Darauf folgt ein kurzer Exkurs zum Thema Diseasemanagement-Programme (DMP) und Risikostrukturausgleich (RSA), da diese Komponenten im nachfo lgenden Arzneimittelmanagementsystem eine Rolle spielen.

Im weiteren Verlauf dieses Kapitels werden die Kosten und Folgekosten einer Diabetes-Erkrankung anhand der im Juli 2005 publizierten Studie „Die Kosten des Diabetes Mellitus“ (KoDiM) der PMV Forschungsgruppe an der Universität zu Köln, erörtert, sowie die Einsparpotentiale für die Krankenkassen bei rechtzeitiger Identifikation dieser Erkrankung und darauf folgender Intervention, graphisch dargestellt.

Letztendlich wird das Pilotprojekt der Arzneimittelpauschale vorgestellt. Dafür werden sowohl der Hintergrund dieses Konzeptes, die entsprechende Pilotregion, die Vorgehensweise sowohl bei der Konzeption als auch bei der Durchführung und das Ziel dieses Projektes beleuchtet.

Das Schlusskapitel sechs liefert eine abschließende Betrachtung der gesamten Situation sowie des ausgewählten Arzneimittelmanagementsystems und gibt einen Ausblick auf die zukünftigen notwendigen Anpassungen der pharmazeutischen Industrie an das deutsche Gesundheit ssystem einschließlich deren Mitgestaltungsmöglichkeiten an diesem Gesundheitswesen.

Seite 2 von 90

1.2 Aktuelle Situation

Die Bundesrepublik Deutschland basiert nach Artikel 20 Abs.1 des Grundgesetzes auf dem Sozialstaatsprinzip ¹ , welches jedoch aufgrund von stetig wachsenden Ausgaben und einer gleichze itigen Verringerung auf der Einnahmenseite in seiner Existenz massiv gefährdet ist. ² Die Entwicklung der Altersstruktur zeigt deutlich, dass es in Deutschland immer mehr ält ere Menschen geben wird, die nicht mehr in das System einzahlen, aber auf der anderen Seite immer weniger junge Menschen, die einen Beitrag zur Finanzierung dieses Systems leisten:

Abbildung 1 „Entwicklung der Altersstruktur“

Quelle: Statistisches Bundesamt, aus: „Ökonomische Aspekte des Gesundheitswesens“ Dr. E. S. Dietrich, http://www.jura.uni-marburg.de/zusatzqualifikationen/pharmarecht/dokumente/ws0304/Dietrich_Handout.pdf, Zugriff: 14.10.2005

Dieses Ungleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben resultiert im Bereich der Ge-sundheitsversorgung aus den kontinuierlich wachsenden Ausgaben im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung durch die progrediente Lebenserwartung der Bevölkerung ³ infolge des medizinischen Fortschrittes einerseits, und der Verringerung der Einnahmenseite durch den Rückgang der Geburtenzahlen und zunehmender Arbeitslosigkeit auf der anderen Seite. Zudem führt die zunehmende Prävalenz der so genannten Wohlstandskrankheiten wie Herzinfarkt, Adipositas, Lungenkrebs oder Diabetes Mellitus zu erheblichen Finanzierungsproblemen dieser sozialen Sicherung. 4

¹ Vgl. Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland Art. 20 (1)

² Vgl. Ärztezeitung, http://www.aerztezeitung.de/docs/2005/10/10/180a1902.asp?cat=/politik/ gesundheitssys-

tem_and, Zugriff: 10.10.2005

³ Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, http://www.bpb.de/wissen/YDGMRC,0,Entwicklung_der_ Lebens-

erwartung.html, Zugriff: 20.10.2005

⁴ Vgl. C. Maar, Dr. R. Perillieux, Felix Burda Stiftung und Booz/Allen/Hamilton, „Von der Reaktion zur Präven-

tion - Leitbild für eine moderne Gesellschaft“, Studie zum Stand der Prävention in Deutschland, Juli 2005, S. 6 Seite 3 von 90

Deshalb müssen die vorhandenen Ressourcen effizienter eingesetzt und die Qualität der medizinischen Versorgung deutlich gesteigert werden. Um von Rationierung der Leistungen zu Lasten der Patienten absehen zu können, sind eine Vielzahl von Maßnahmen notwendig, damit trotz der erhöhten Kostenbelastung auch zukünftig ein hohes Versorgungsniveau bei angemessenen Beitragssätzen gewährleistet werden kann.

1.3 GKV-Modernisierungsgesetz

Die Politik hat im Laufe der letzten Jahre durch etliche Reformen immer wieder versucht, den steigenden Ausgaben im Gesundheitssystem entgegenzuwirken. So begann der „Reform-Marathon“ 1977 mit dem „Kostendämpfungsgesetz“ und wurde 1982 mit dem „Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz“ fortgeführt. Es folgten das „Gesundheits-strukturgesetz“ 1993, der Risikostrukturausgleich 1994, das „Beitragsentlastungsgesetz“ 1997, das erste und zweite „GKV-Neuordnungsgesetz“ 1997 sowie das „GKV-Gesundheitsreformgesetz“ im Jahr 2000. Diese Reformen und Gesetze sind nur einige der Gesetze, die insgesamt nicht den erhofften nachhaltig positiven Effekt erzielten. 5

Abbildung 2 „Auswirkungen von Gesundheitsreformen 1992 - 2004“

Datenquelle: Bundesministerium für Gesundheit und Soziales (BMGS), Grafik: AOK-Mediendienst

⁵ Vgl. Gothaer Krankenversicherung, http://www.gothaer.de/de/zg/pk/gesundheitsreform/reformen/8_ Gesund-

heitsreformen_1.htm, Zugriff: 15.10.2005 Seite 4 von 90

Die Krankenkassen verzeichneten im ersten Jahr nach Inkrafttreten einer parteiübergreifenden Gesundheitsreform noch erhebliche Überschüsse, welche sich dann aber in den Folgejahren wieder drastisch reduzierten. Äußerst deutlich zu sehen ist diese starke Schwankung beim Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 1993. Den neusten Ansatz die Kosten zu regulieren stellt das „GKV-Modernisierungsgesetz“ (GMG) vom 1. Januar 2004 dar, dessen langfristige Ergebnisse noch abzuwarten bleiben. Der Vorteil des GMG gegenüber den vorausgega ngen Reformen liegt darin, dass der Fokus zum ersten Mal nicht nur auf der finanziellen Stabilisierung der Krankenversicherung liegt, sondern die Veränderungen auch struktureller Natur sind, um die vorhandenen Qualitäts- und Versorgungsprobleme zu beseitigen.

1.3.1 Struktur, Ziele und Auswirkungen des GMG

Diese Reform der gesetzlichen Krankenversicherung beinhaltet sowohl strukturelle Maßna hmen, um Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern und solidarischen Wettbewerb und Transparenz zu fördern, als auch eine Neugestaltung der Finanzierung in der ambulanten und der zahnärztlichen Versorgung sowie der Versorgung mit Arznei- und Hilfsmitteln. Dadurch sollen deutliche Beitragssenkungen für die Versicherten realisiert werden, die aber im Gegenzug mit neuen Zuzahlungs- und Befreiungsregelungen wie der Praxisgebühr pro Quartal oder aber neuen Arzneimittelzuzahlungen konfrontiert werden. 6,7

Weitere Zielsetzungen der Reform sind die Stärkung der Patientensouveränität, verbesserte Arbeitsbedingungen, die Weiterentwicklung der Versorgungs- sowie Organisationsstrukturen und der Abbau von Bürokratie. Das vorrangige Ziel ist dabei, durch Flexibilisierung und Erneuerung von vorhandenen Strukturen den Abbau von Überreglementierung und Intransparenz zu realisieren, Schnittstellenprobleme zu beseitigen und die fach- und sektorenübergreifende Zusammenarbeit aller Akteure zu vereinfachen. Außerdem soll durch klare Zielvorgaben für das medizinische Versorgungsniveau sichergestellt werden, dass Patientinnen und Patienten in Zukunft für ihre Krankenkassenbeiträge auch eine adäquate Behandlung bekommen.

⁶ Vgl. SGB V Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, Zwölfte Auflage, Januar 2004

⁷ Vgl. K. Jacobs, S. Schulze, „Wettbewerbsperspektiven integrierter Versorgung in der gesetzlichen Krankenver-

sicherung“, erschienen in Dieter Cassel (Hrsg.): Wettbewerb und Regulierung im Gesundheitswesen, Nomos

Verlagsgesellschaft, Gesundheitsökonomische Beiträge 44, Baden-Baden 2004, S. 89 - S. 110 Seite 5 von 90

Zu den so genannten „Neuen Versorgungsformen“ zählen unter Anderem „Strukturverträge“ (§ 73 a SGB V), „Disease Management Programme“ (§§ 137 f SGB V), „Hausarztzentrierte Versorgung“ (§ 73 b Abs.3 SGB V), „Medizinische Versorgungszentren“ (§ 95 SGB V) und die „Integrierte Versorgung“ (§§ 140 b ff SGB V). 8,9

Mit diesen „Neuen Versorgungsformen“ werden vier Tragpfeiler der bisherigen Vertragskonstellationen im Gesundheitswesen grundlegend verändert:

1) Das gemeinsame und einheitliche Verhandeln im Gesundheitswesen wird aufgegeben, das freie Verhandeln wird damit gefördert; erstmals können Krankenkassen und Anbietergruppen sich von ihrer Konkurrenz durch Produktangebote differenzieren. 2) Die sektorale Denk- und Honorierungsweise kann aufgegeben werden zugunsten einer prozessorientierten Sicht mit einer ebenfalls auf gesamte Versorgungsprozesse ausgerichteten Finanzierung.

3) Die bisherigen sektoralen Krankenhaus- bzw. Praxis-Budgets können durchbrochen werden, zusätzliche Leistungen können auch eine zusätzliche Honorierung erfa hren. 4) Die Konstruktion des „freien Arztberufes“ als alleiniger Anbieter von ambulanten vertragsärztlichen Leistungen wird ergänzt: auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in GmbH-Form können diese Leistungen anbieten und abrechnen. 10

Von all diesen neuen Versorgungsformen wird in der folgenden Arbeit besonders die „Integrierte Versorgung“ betrachtet und die dadurch entstandenen Rahmenbedingungen beleuc htet, durch die es erst ermöglicht wurde, neuartige Arzneimittelmanagement-Modelle zu konzipieren und zu implementieren.

⁸ Vgl. K. Jacobs, S. Schulze, „Wettbewerbsperspektiven integrierter Versorgung in der gesetzlichen Krankenver-

sicherung“, erschienen in Dieter Cassel (Hrsg.): Wettbewerb und Regulierung im Gesundheitswesen, Nomos

Verlagsgesellschaft, Gesundheitsökonomische Beiträge 44, Baden-Baden 2004, S. 89 bis S. 110

⁹ Vgl. SGB V Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, Zwölfte Auflage, Januar 2004

¹⁰ Vgl. SGB V Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, Zwölfte Auflage, Januar 2004 Seite 6 von 90

2 Integrierte Versorgung

2.1 Begriffserklärung Integrierte Versorgung

Die „Integrierte Versorgung“ ist eine Versorgungsform, deren Ziel es ist, durch die Zusammenarbeit von Leistungserbringern aus verschiedenen Sektoren und / oder Fachgruppen sekt-orale Grenzen und Schnittstellen zu reduzieren und somit die Qualität der Patientenversorgung auf ökonomisch sinnvolle Weise zu erhöhen, sowie eine Transparenz der angebotenen Leistungen herzustellen. Die drei wesentlichen Leistungsbereiche des Gesundheitswesensdie ambulante, die stationäre und die rehabilitative Versorgung von Patientinnen und Patienten - sollen stringenter miteinander verzahnt werden, um dem Patienten - durch einen besseren Informationsaustausch zwischen allen Beteiligten und der gemeinsamen Arbeit an einem klar definierten Therapieziel - eine möglichst optimale und effiziente Versorgung zu gewährleisten 11

Die Idee der IV wurde zwar bereits im Jahr 2000 in der GKV-Gesundheitsreform gesetzlich festgeschrieben, jedoch ohne die nötigen Anreize für die Beteiligten zu setzen. Daher fand dieses Konzept bis zur Einführung des GKV-Modernisierungsgesetzes 2004, welches dann genau diese Anreize beinhaltete, kaum Beachtung. ¹² Die im GMG enthaltene so genannte Anschubfinanzierung stellt den Krankenkassen zur Gründung und Etablierung von integrie rten Versorgungsprojekten in den Jahren 2004 bis ursprünglich geplant 2006 jeweils bis zu einem Prozent der Honorarsummen für Vertragsärzte und Krankenhäuser zur Verfügung. Laut Koalitionsvertrag „Gemeinsam für Deutschland - mit Mut und Menschlichkeit“ vom 2.11.2005 der CDU, CSU und SPD soll diese jedoch noch über das Jahr 2006 hinaus bis zum 1. Januar 2008 verlängert werden ¹³ .

¹¹ Vgl. BMGS, „Daten und Fakten zur Integrierten Ve rsorgung“ http://www.die -gesundheitsreform.de/zukunft_

entwickeln/integrierte_versorgung/grundlagen/index.html, Zugriff: 12.10.2005

¹² Vgl. Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Gesundheitsreform 2000) Stand:

17.12.1999, SGBV Elfter Abschnitt § 140a „Integrierte Versorgung“, http://www.bmgs.bund.de/cln_041/nn_

603200/SharedDocs/Gesetzestexte/GKV/18-Gesetz-zur-Modernisierung-der-,templateId=raw,property= publica -

tionFile.pdf/18-Gesetz-zur-Modernisierung-der-.pdf, Zugriff: 16.10.2005

¹³ Vgl. Koalitionsvertrag „Gemeinsam für Deutschland - mit Mut und Menschlichkeit“ vom 2.11.2005 zwischen

CDU, CSU und SPD, http://www.cducsu.de/upload/koalitionsvertrag/iv_7_2_3.htm, Zugriff: 12.12.2005 Seite 7 von 90

Die Summe der Anschubfinanzierung belief sich im Jahr 2004 auf rund 680 Millionen Euro, welche aber nicht ausgeschöpft wurde und somit auch für das Jahr 2005 noch finanziellen Spielraum zur Unterstützung der neuen Versorgungsformen lieferte. 14

Das GKV-Modernisierungsgesetz hat den Akteuren im Gesundheitswesen neue Möglichkeiten zur Gestaltung integrierter Versorgungspartnerschaften ermöglicht. Für die Krankenkassen ergeben sich neuartige Freiheiten in der Vertragsgestaltung mit ihren Partnern im Ge-sundheitswesen. Sie haben nun erstmals die Möglichkeit, Einzelverträge mit Leistungsanbietern oder Anbietergemeinschaften aus niedergelassenen Medizinern, Krankenhausärzten und Therapeuten abzuschließen. Durch diese Neuerung können sich Krankenkassen auf dem Markt mit innovativen Versorgungsangeboten besser differenzieren und sind nicht mehr wie bisher auf die Beteiligung der regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) angewiesen. Im Gegenteil: die KVen werden aus der „Integrierten Versorgung“ eindeutig und bewusst ausgeschlossen 15

Für den Arzt ergeben sich mit der Integrierten Versorgung neue und zusätzliche Möglichkeiten der Vergütung. Eine neue, aber äußerst bedeutende Rolle spielen in dieser „Integrierten Versorgung“ die erstmals in Erscheinung tretenden Managementgesellschaften, die als Vertragspartner von Leistungserbringern und Krankenkassen an den Verträgen beteiligt sein können.

2.2 Anwendungsbereich

Integrierte Versorgungsmodelle werden für eine Vielzahl von Krankheitsbildern angeboten. Die Vernetzung ist insbesondere für komplexe Behandlungsprozesse geeignet, an der mehrere medizinische Leistungserbringer beteiligt sind wie zum Beispiel Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Hüft- und Knie-Endoprothetik, ganzheitliche Betreuung alter und multimorbider Patienten oder Diabetes Mellitus. 16

¹⁴ Vgl. Ärztezeitung vom 30.03.2005, Grafik „Integrationsversorgung - und wer sie finanziert“,

htttp://www.aerztezeitung.de/docs/2005/03/30/056a0801.asp?nproductid=3918&narticleid=350156&cat=/politik

/gesundheitssystem_uns&bPrint=1, Zugriff: 20.10.2005

¹⁵ Vgl. SGB V, § 140 b, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, Seite 227 ff, Zwölfte Auflage, Januar 2004

¹⁶ Vgl. BGMS, „Daten und Fakten zur Integrierten Ve rsorgung“ http://www.die -

gesundheitsreform.de/zukunft_entwickeln/integrierte_versorgung/grundlagen/index.html, Zugriff: 12.10.2005 Seite 8 von 90

Bislang sind bei der gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140 d SGB V 1.407 Verträge gemeldet. Das Vergütungsvolumen dieser Verträge liegt bei rund 375,3 Millionen Euro (Stand 30. September 2005). 17

Die Patientinnen und Patienten sind bei der „Integrierten Versorgung“ in eine organisierte Behandlungskette eingebunden, die für sie die Behandlung durch anerkannte Spezialisten koordiniert, denn auf sich selbst gestellte Patienten sowie mangelnde Abstimmung zwischen niedergelassenem Facharzt, Krankenhaus und anderen Leistungserbringern sind die wesentlichen Gründe, warum es im deutschen Gesundheitswesen immer noch ein hohes Maß an Unter-, Über- und Fehlversorgung gibt. Durch die fehlende Koordination der Behandlungsschritte und - formen kommt es zu so genannten Versorgungsbrüchen. Statt auf den Diagnosen des niedergelassenen Facharztes aufzubauen, beginnt beispielsweise das Krankenhaus die Untersuchungen noch einmal ganz von vorn und bezieht vorherige Befunde nicht mit ein.

Ein Vorgehen, das nicht nur den Patienten belastet, sondern auch der Qualität schadet. Und wenn die Qualität nicht stimmt, bleibt am Ende auch die Wirtschaftlichkeit der Behandlung auf der Strecke: Qualitätsmängel produzieren Effizienzmängel. Darin liegt ein wesentliches Strukturproblem unseres Gesundheitssystems, das durch Modelle der IV aufgebrochen werden soll.

In den meisten bisher registrierten Projekten der integrierten Versorgung bieten die medizinischen Leistungserbringer Garantiezusagen für ihre Leistungen, wie zum Beispiel bei Hüftoperationen bis zu zehn Jahren. Durch standardisierte Nachuntersuchungen nach Abschluss der stationären und rehabilitativen Behandlung können Folgeerkrankungen vermieden oder eingeschränkt werden. 18

¹⁷ Vgl. BMGS, „Daten und Fakten zur Integrierten Ve rsorgung“ http://www.die -gesundheitsreform.de/zukunft_

entwickeln/integrierte_versorgung/grundlagen/index.html, Zugriff: 30.11.2005

¹⁸ Vgl. BMGS, „Daten und Fakten zur Integrierten Ve rsorgung“ http://www.die -gesundheitsreform.de/zukunft_

entwickeln/integrierte_versorgung/grundlagen/index.html, Zugriff: 12.10.2005 Seite 9 von 90

Viele Krankenkassen bieten ihren Versicherten als Anreiz für die Teilnahme an Projekten der IV spezielle Boni wie zum Beispiel den Wegfall der quartalsmäßigen Praxisgebühr oder das Erlassen von Zuzahlungen. 19

2.3 Gesetzesgrundlage SGB V „Integrierte Versorgung“

2.3.1 § 140 a „Integrierte Versorgung“

Dieser Paragraph des SGB V besagt, dass „Krankenkassen Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinärfachübergreifende Versorgung mit den in § 140 b Abs. 1 SGB V genannten Vertragspartnern abschließen“ (SGB V § 140 a, Absatz 1) können.

Die Versicherten nehmen an dieser integrierten Versorgungsform freiwillig teil und dokumentieren dies mit ihrer Unterschrift. Im Gegenzug haben sie „das Recht, von ihrer Krankenkasse umfassend über die Verträge zur integrierten Versorgung, die teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungen und vereinbarte Qualitätsstandards informiert zu werden“. (SGB V § 140a, Absatz 3) 20

2.3.2 § 140 b „Verträge zu integrierten Versorgungsformen“

In Absatz 1 dieses Paragraphen wird definiert, wer als Vertragspartner im Rahmen von Verträgen zur Integrierten Versorgung überhaupt in Frage kommt. Dazu zählen einzelne, zur ve rtragsärztlichen Versorgung zugelassene Leistungserbringer, Gemeinschaften von Leistungserbringern, Träger von Einrichtungen, die eine „Integrierte Versorgung“ anleiten wie zum Beispiel Managementgesellschaften meist in der Rechtsform einer GmbH, Träger von stationären (Rehabilitations-) Einrichtungen und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) sowie Apotheker und nicht medizinische Leistungserbringer. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind somit explizit aus dem System der „Integrierten Versorgung“ ausgeschlossen. 21

¹⁹ Vgl. Barmer Homepage, „Leistungen und Beiträge“, http://www.barmer.de/barmer/web/Portale/ Versicherten-

portal/Leistungen_20und_20Beitr_C3_A4ge/Leistungen_20von_20A-Z/Int_20Versorgung/Vorteile/ Vorteile-

CID__65774.html , Zugriff: 24.10.2005

²⁰ Vgl. SGB V, § 140 a, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 226, Zwölfte Auflage, Januar 2004

²¹ Vgl. SGB V, § 140 b, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 227 ff, Zwölfte Auflage, Januar 2004 Seite 10 von 90

Alle Vertragspartner verpflichten sich zu einer „qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreiche nden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten“ (SGB V § 140 b, Absatz 3). Der Beitritt Dritter ist mit Zustimmung aller Vertragspartner möglich, soweit dieser die Voraussetzungen eines Vertragspartners in der IGV erfüllt.

Die Verträge dürfen abweichende Regelungen enthalten sofern sie „der Eigenart der integrie rten Versorgung“ entsprechen und „die Qua lität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der integrierten Versorgung“ (SGB V § 140 b Absatz 4) verbessern. Ebenso wird der Grundsatz der Beitragssatzstabilität für die bis zum 31. Dezember 2006 abgeschlossenen Verträge aufgehoben. 22

2.3.3 § 140 c „Verg ütung“

Die Höhe der Vergütung für sämtliche erbrachten Leistungen wird von den Vertragspartnern festgelegt. Sie muss auch die Leistungen abdecken, die von nicht an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern erbracht werden. Es kann eine Gesamt-Budgetverantwortung oder aber eine Budgetverantwortung für definierte Teilbereiche vereinbart werden. Des Weiteren wird festgeschrieben, dass die Anzahl und die Risikostruktur der eingeschriebenen Versicherten Berücksicht igung finden muss. 23

2.3.4 § 140 d „Anschubfinanzierung, Bereinigung“

Zur Förderung von integrierten Versorgungsstrukturen stehen den Krankenkassen in den Jahren 2004 bis 2006 (im Koalitionsvertrag vom 2.11.2005 ist eine Verlängerung bis 2008 vo rgesehen) ²⁴ jeweils ein Prozent der Honorarsummen für Vertragsärzte und Krankenhäuser zur Verfügung. Diese einbehaltenen Mittel dürfen ausschließlich zur Finanzierung der vereinbarten Vergütung verwendet werden. Ist dieses innerhalb von drei Jahren nicht der Fall, müssen diese Mittel wieder an die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenhäuser zurückgezahlt werden. Sollte die Implementierung der IGV mehr finanzielle Mittel benötigen als zuvor dafür bereitgestellt wurden, ist die Summe der Gesamtvergütung anzupassen. 25

²² Vgl. SGB V, § 140 b, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 227 ff, Zwölfte Auflage, Januar 2004

²³ Vgl. SGB V, § 140 c, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 230, Zwölfte Auflage, Januar 2004

²⁴ Vgl. Koalitionsvertrag „Gemeinsam für Deutschland - mit Mut und Menschlichkeit“ vom 2.11.2005 zwischen

CDU, CSU und SPD, http://www.cducsu.de/upload/koalitionsvertrag/iv_7_2_3.htm, Zugriff: 12.12.2005

²⁵ Vgl. SGB V, § 140 d, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 230 ff, Zwölfte Auflage, Januar 2004 Seite 11 von 90

2.4 Möglichkeiten für pharmaze utische Unternehmen in der IV mitzuwirken Pharmazeutische Unternehmen haben im Rahmen der IV nur die Möglichkeit über mittelb are Vertragsbeteiligungen an dieser neuen Versorgungsform teilzunehmen. ²⁶ Eine unmittelbare Vertragspartnerschaft war zwar in den ersten Entwürfen des GMG zunächst geplant, wurde dann aber wieder verworfen, da es nach Ehlers und Bitter „wohl die einhellige Auffassung [ist], dass die pharmazeutische Industrie kein Leistungserbringer im Sinne des SGB V ist“. (Dr. med. Dr. jur. A. P. F. Ehlers und Dr. jur. H. Bitter, „Arzneimittelverträge zwischen pharmazeutischer Industrie und GKV“) Mittelbare Beteiligungen von solchen Unternehmen können laut § 140 b Abs. 1 SGB V über einen Anschluss an Managementgesellschaften oder Krankenhausträger realisiert werden. Die Alternative einer indirekten Beteiligung führt für die pharmazeutischen Unternehmen über die so genannten Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V, wonach einzelne Krankenkassen mit einzelnen Herstellern zusätzlich zu den gesetzlich festgeschriebenen Abschlägen weitere spezielle Rabatte vereinbaren können. Die rechtliche Grundlage sowie Potentiale, aber auch Risiken solcher Verträge werden im nachfolgenden Punkt und in Kapitel 4.3.3 erläutert.

2.4.1 § 130 SGB V „Rabatt“

Die Apotheken werden dazu verpflichtet, den Krankenkassen einen Abschlag von 2 Euro je verschreibungspflichtigem Fertigarzneimittel, bzw. einen Abschlag von 5 Prozent für sonstige Arzneimittel zu gewähren. Falls nach §§ 35 oder 35 a SGB V ein Festbetrag festgesetzt ist, bemisst sich der Abschlag danach. Anspruch auf den Abschlag hat die Krankenkasse nur, wenn sie die Rechnung des Apothekers innerhalb von zehn Tagen nach Eingang begleicht. 27

2.4.2 § 130 a SGB V „Rabatte der pharmazeutischen Unternehmen“

Dieser Paragraph wurde bereits im Jahr 2002 im Rahmen des Beitragssatzsicherungsgesetzes ins SGB V aufgenommen, fand aber bis Januar 2004 kaum Beachtung, da diese Regelung erst durch das Vorantreiben der Integrierten Versorgung durch die Politik interessant für alle Beteiligten wurde. 28

²⁶ Vgl. Prof. Dr. med. Dr. jur. A. P. F. Ehlers & Dr. jur. H. Bitter, „Arzneimittelverträge zwischen pharmazeuti-

scher Industrie und GKV“, Band 66, Nr. 4, S. 423 - S. 426 (2004), Editio Cantor Verlag, Aulendorf

²⁷ Vgl. SGB V, § 130 ff, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 204 ff, Zwölfte Auflage, Januar 2004

²⁸ Vgl. Gesetz zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen

Rentenversicherung (Beitragssicherungsgesetz BSSichG) vom 23.12.2002, http://217.160.60.235/BGBL/

bgbl1f/bgbl102s4637.pdf, Zugriff: 17.10.2005 Seite 12 von 90

Der § 130 a SGB V legt fest, dass pharmazeutische Unternehmen über den Weg der Apotheken oder der Großhändler dazu verpflichtet sind, Krankenkassen einen Abschlag in Höhe von 6 Prozent des Herstellerabgabepreises zu gewähren. Auch hier muss die Zahlungsfrist von 10 Tagen eingehalten werden, um einen Anspruch auf den Rabatt zu erhalten. 29

Für das Jahr 2004 wurde dieser Rabatt für verschreibungspflichtige Arzneimittel angehoben und betrug somit 16 Prozent. Diese Regelung galt nicht für Medikamente, die dem Festbetrag gemäß § 35 oder § 35 a unterliegen. Zum Nachweis des Abschlags müssen die Apotheken den pharmazeutischen Unternehmen, bzw. Großhändlern alle Arzneimittelkennzeichen über die abgegebenen Arzneimittel sowie deren Abgabedatum maschinenlesbar übermitteln. Die pharmazeutischen Unternehmen sind dazu verpflichtet, die erforderlichen Angaben zur Bestimmung des Abschlags an die verantwortlichen Organisationen der Apotheker bzw. Spitzenverbände der Krankenkassen ebenfalls auf maschinell lesbaren Datenträgern zu übermitteln. 30

Im Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelve r-sorgung vom 13.12.2005 wird der § 130 a Absatz 3 SGB V um die Absätze 3 a und 3 b ergänzt: ³¹ Nach § 130 a Absatz 3 a SGB V wird demnach ein Verbot für Preiserhöhungen in der Zeit vom 1. April 2006 bis zum 31. März 2008 festgelegt. Der verbindliche Preis-Stichtag ist dafür der 1. November 2005, was bedeutet: Erhöht sich der Herstellerabgabepreis ohne Mehrwertsteuer gegenüber dem Preisstand vom 1. November 2005, erhalten die Krankenkassen einen Abschlag in Höhe des Betrags der Preiserhöhung. 32

§ 130 a Absatz 3 b besagt, dass den Krankenkassen von den pharmazeutischen Unternehmen ein zehnprozentiger Abschlag auf den Herstellerabgabereis (HAP) - ohne Mehrwertsteuer (MwSt) - für patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel zu gewähren ist. Diese Regelung gilt sowohl für Generika als auch für patentfreie Referenzarzneimittel. Der Stichtag dafür ist der 1. April 2006.

²⁹ Vgl. SGB V, § 130 a, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 205 f, Zwölfte Auflage, Januar 2004

³⁰ Vgl. SGB V, § 130 a, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 205 f, Zwölfte Auflage, Januar 2004

³¹ Vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 16/194 vom 13.12.2005, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der

Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung

³² Vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 16/194 vom 13.12.2005, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der

Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung Seite 13 von 90