Inhaltsverzeichnis

1  Relevanz der Thematik  5

1.1  Problemhintergrund  8

1.1.1  Demographische Entwicklung  8

1.1.2  Familiäre Veränderungen und der medizinische Fortschritt  10

1.2  Methodik  11

1.2.1  Zentrale Fragestellung  11

1.2.2  Forschungsfragen  12

1.2.3  Zielsetzung und Literaturrecherche  13

2  Palliative Care in Theorie und Praxis  18

2.1  Das Konzept  18

2.1.1  Entwicklungskontext  19

2.1.2  Definitionen  20

2.1.2.1  Die WHO Definition von Palliative Care  21

2.1.2.2  Laut European Association of Palliative Care  22

2.1.2.3  Palliative Care vs. End-of-Life-Care  22

2.2  Welche Anforderungen stellt die palliative Versorgung?  23

2.2.1  Anforderungen an die Pflegenden  24

2.2.2  Anforderungen an die medizinisch-pflegerische Versorgung  

dementiell  veränderter Menschen  25

2.2.3  Wünsche und Bedürfnisse der Hochbetagten  29

2.2.4  Exkurs: Schmerzerfassung bei kognitiv eingeschränkten  

Menschen   32

2.3  Palliative Care als Teil einer gesellschaftlichen Sterbekultur  34

2.4  Wie könnte Palliative Care in die stationäre Altenhilfe  

implementiert  werden?  36

2.4.1  Strukturelle Veränderungen  37

2.4.2  Schwerpunkte in der Pflege und Begleitung Sterbender  39

2.4.3  Gesellschaftspolitische Voraussetzungen  41

2.4.4  Vorgehensweise  43

3  Diskussion  46

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4  Zusammenfassung  58

5  Fazit  63

6  Abbildungsverzeichnis  68

7  Abkürzungsverzeichnis  69

8  Literaturverzeichnis  70

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1 Relevanz der Thematik

Der Aspekt der Sterbebegleitung im Heim gewinnt v.a. aufgrund veränderter Strukturen, die in der Folge zu einem späteren Heimeinzug führen und gleichzeitig zu einem frühzeitigen Versterben in den Einrichtungen, immer mehr an Bedeutung. Diese Umstände führten in der Vergangenheit zu einem Spagat der Heime zwischen Kostendeckung und sozialem Anspruch und im Weiteren dazu, sich mit dieser Thematik intensiver auseinanderzusetzen (vgl. Bayerische Stiftung Hospiz 2003, S.5). Folglich hat sich die Situation in den Institutionen deutlich verändert und damit auch die Anforderungen an die Mitarbeiter in diesem Bereich. Nun bedarf es der Erneuerung von Versorgungsstrukturen im Bereich der stationären Altenhilfe und der Implementierung eines Versorgungskonzeptes, durch das die umfassende Betreuung und Begleitung von Menschen mit unheilbaren Erkrankungen und Sterbenden ermöglicht wird. Nachfolgend wird Palliative Care als ein solches Konzept vorgestellt und genauer beleuchtet. Die WHO definierte Palliative Care in Anlehnung an die in der Hospizbewegung entwickelten Betreuungskonzepte als umfassende Betreuung und Behandlung für Menschen, deren Erkrankungen auf kurative Behandlungsmaßnahmen nicht mehr anspricht. Im Vordergrund steht die Kontrolle von Schmerzen und anderen Symptomen und Problemen. Ziel der Arbeit ist stets die Erreichung der bestmöglichen Lebensqualität für die Patienten und ihre Familien (vgl. WHO 1990, in: Knipping 2006, S.31).

Zentral ist der Hinweis, dass Palliative Care ein Angebot für Menschen mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung darstellt. Damit ist es nicht gleichbedeutend mit der letzten Lebensphase. Palliative Care kann und muss grundsätzlich in jeder Phase der unheilbaren Erkrankung möglich sein (vgl. Steffen-Bürgi 2006, in: Knipping 2006, S.35). Konsens dieser Darstellung ist die deutliche Abgrenzung des Palliative Care Konzeptes vom End-of-Life-Care. Beide existieren als mögliche Versorgungs- und Betreuungskonzepte für Sterbende, doch der bedeutende Unterschied liegt darin, dass Palliative Care bereits einsetzt, wenn die todbringende Erkrankung diagnostiziert wird bzw. eine Heilung nicht mehr zu erwarten ist und somit in jeder Lebensphase möglich sein muss. End-of-Life-Care betrachtet ausschließlich die letzte Lebensphase (vgl. Steffen-Bürgi 2006, in: Knipping 2006, S.35).

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In der vorliegenden Bachelorarbeit wird Palliative Care als Ansatz zur Pflege und Betreuung von Heimbewohnern und Sterbenden im Pflegeheim, als Klientel, das von dieser Versorgungsstruktur profitieren könnte, vorgestellt. Die Betonung liegt hier auf besonderer Klientel, da in der Vergangenheit überwiegend Menschen mit Tumorerkrankungen und fortgeschrittenen neurologischen Erkrankungen von palliativen Versorgungsstrukturen profitieren konnten; die Umsetzung von Palliative Care dagegen stellt in der stationären Altenhilfe noch eine jüngere Entwicklung dar (vgl. Wilkening, Kunz 2003).

Es ist an dieser Stelle zu betonen, dass Pflegeheime keine Sterbehäuser sind, auch wenn sie sich scheinbar, v.a. im Zuge der demographischen Entwicklung mehr und mehr dahin entwickeln. Es gilt, dies an anderer Stelle kontrovers zu diskutieren. Im Kontext dieser Arbeit sollen Pflegeheime von Hospizen abgegrenzt werden, mit dem Ziel, den spezifischen Auftrag von Hospizen und den von Pflegeheimen zu umreißen: Hospize haben den Auftrag, die Begleitung des Betroffenen in der letzten Lebensphase und im Sterben zu realisieren. In Abgrenzung dazu: Zwar werden die Menschen, die sich für den Einzug in ein Heim entscheiden, mit großer Wahrscheinlichkeit auch dort sterben, aber die Begleitung der Sterbenden im Heim stellt, wenn auch eine wesentliche, nicht die primäre Aufgabe der Mitarbeiter dar. Dies verdeutlicht die Darstellung der Ergebnisse einer Studie von Höfflin 2005 vom Verband Deutscher Städtestatistiker. Demzufolge betrug die durchschnittliche Verweildauer in Pflegeheimen in Freiburg 2003 bei Männern 29,2 Monate (2 Jahre und 5 Monate), bei Frauen 37 Monate (3 Jahre, 1 Monat), 50% der Männer sind weniger als ein Jahr (11 Monate) im Pflegeheim; 50 % der Frauen weniger als 2 Jahre (23 Monate). Ein Viertel der Männer ist lediglich 3 Monate und ein Viertel der Frauen lediglich fünf Monate im Heim. Insgesamt hat die Verweildauer im Pflegeheim deutlich abgenommen (vgl. Höfflin 2005, S.30). Im Gegensatz dazu werden Hospize mit dem Ziel betrieben, unheilbar Kranke im Sterben zu begleiten und eine hochwertige palliativpflegerische Versorgung zu gewährleisten. Die durchschnittliche Verweildauer in Hospizen beträgt 24 Tage (vgl. Deutscher Bundestag 2005, S.73). Zusammenfassend lässt sich also festhalten, dass die Arbeit der Hospize allein auf eine würdevolle Begleitung in der letzten Lebensphase ausgerichtet ist. Die durchschnittliche Verweildauer ist kurz und kann erfahrungsgemäß auch wenige Stunden, Tage oder einige Wochen betragen. Es mag hier eher von einer End-of-Life-Care die Rede sein, in der palliative Versorgungsstrukturen aufrecht erhalten werden,

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die aber allein auf den Beistand im Sterben und der würdevollen Begleitung des Betroffenen in der letzten Lebensphase und allen Beteiligten ausgerichtet sind. Im Gegensatz dazu liegt der Auftrag von Pflegeheimen nicht eigentlich in der Sterbebegleitung, sondern v.a. in der pflegerischen und hauswirtschaftlichen Betreuung und Unterstützung von Schwer- und Schwerstpflegebedürftigen. Zwar ist auch hier die Sterbebegleitung ein bedeutender Aspekt, doch dieser steht nicht im Mittelpunkt des täglichen Handelns. Hier ist, da Palliative Care bereits mit Feststellen einer todbringenden Erkrankung bzw. dann, wenn Hoffnung auf Heilung nicht mehr besteht einsetzt, eher von einer rein palliativen Versorgungsstruktur auszugehen. Entscheidend erscheint an dieser Stelle der Hinweis, dass nicht alle Heimbewohner palliativer Pflege bedürfen, d.h. sie definitorisch nicht zur Zielgruppe gehören. Ebenso gibt es Menschen, die zum Sterben in die Einrichtungen verlegt werden (vgl. Höfflin 2005, S.30) und der Pflege nach den Prinzipien des End-of-Life-Care bedürfen, in der palliative Strukturen allein auf die Phase des Sterbens ausgerichtet sind.

Den Einstieg der vorliegenden Arbeit bildet das Zitat „„In den Lehrbüchern der Palliative Care kommen alte Menschen nicht vor, und in den Lehrbüchern der Geriatrie wird nicht gestorben.““ (Husebö 2003, in: Knipping 2006, S.131) In der Recherche wurde deutlich, dass die Implementierung von Palliative Care in die stationäre Altenhilfe eine derzeit noch wenig diskutierte Möglichkeit darstellt, eine Verbesserung der Sterbesituation zu erzielen. Palliative Care richtete sich in der Vergangenheit vor allem an junge Menschen mit Tumorerkrankungen oder fortgeschrittenen neurologischen Leiden (vgl. Wilkening, Kunz 2003). Der alte sterbende Mensch wurde weniger oder gar nicht in der Fachliteratur zu Palliative Care thematisiert. Er findet erst innerhalb der neueren Entwicklung Berücksichtigung. Weiterhin wurde in der Recherche deutlich, dass das Sterben und die Begleitung des Sterbenden auch in der Altenpflege ein Thema ist, das bisher eher vernachlässigt wurde und wenig Beachtung fand. Erst in den neueren Publikationen gewinnt die Sterbebegleitung an Bedeutung. Das einleitende Zitat konnte dieses beobachtete Phänomen umfassend beschreiben.

Weiterhin ist bedeutsam, dass in der modernen Gesellschaft keine Sterbekultur mehr existiert. „Noch zu Beginn des 20. Jahrhunderts, etwa bis zum 1. Weltkrieg, veränderte im gesamten Abendland (…) der Tod eines einzelnen Menschen auf feierliche Weise den Raum und die Zeit einer sozialen Gruppe (…) Die soziale Gruppe war vom Tode

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angerührt worden und hatte kollektiv reagiert (…) der Tod ist stets etwas Soziales und Öffentliches gewesen. (…) [Heute], die Gesellschaft hat den Tod ausgebürgert. (…) Die Gesellschaft legt keine Pause mehr ein. Das Verschwinden eines einzelnen unterbricht nicht mehr ihren kontinuierlichen Gang.“ (Ariès 1995, S. 715f) Allein in den letzten 100 Jahren hat sich in unserer Gesellschaft eine deutliche Veränderung vollzogen, mit erheblichem Einfluss auf die Pflegebedürftigen und Sterbenden in den Einrichtungen. Nicht nur, dass der Tod meist ausgeblendet und selten thematisiert wird, es existiert auch keine Kultur und kaum eine Vorstellung davon, wie ein Sterbender würdig begleitet werden sollte (ebd.). Wie nachfolgend dargestellt wird, könnte die Umsetzung des Palliative Care Konzeptes im Bereich der stationären Altenhilfe dort einen Rahmen für die würdevolle Sterbebegleitung und die Wiederentwicklung einer Sterbekultur in der modernen Gesellschaft sein.

Aus sprachlichen Gründen wurde jeweils die männliche Form, synonym für beide Geschlechter, verwendet wurde, da es sich nicht um ein Thema handelt, das der Trennung des männlichen und weiblichen Geschlechts bedarf.

1.1 Problemhintergrund

1.1.1 Demographische Entwicklung

Zur Definition: „Der Begriff demographische Alterung bedeutet (…) eine Zunahme des Durchschnittsalters der Bevölkerung.“ (Birg 2004, in: Jentschke 2007, S.8) Die derzeitige und zukünftige demographische Entwicklung ist mit einem erheblichen Einfluss auf die Situation in den Pflege- und Altenheimen verbunden. Der Altersdurchschnitt aller Bewohner in bundesdeutschen Pflegeheimen lag laut Statistischem Bundesamt 2005 bei 81,58 Jahren, Tendenz steigend (vgl. Statistisches Bundesamt 2006, in: Warnken 2007, S.17), verdeutlicht auch in den nachfolgend dargestellten Schemata zur Altersstruktur von 1910 - 2040/ 2050.

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Abb.1: Deutsche Lebensbäume Abb.2: Verschiebung der Bevölkerungspyramide in Deutschland

Diese beiden Abbildungen verdeutlichen die derzeitige und zukünftige Verteilung der Bevölkerung. Noch am Anfang des Jahrhunderts bildeten die 0-20Jährigen die größte Gruppe der Bevölkerung. Mit steigendem Alter sank die Anzahl der Bevölkerungsmitglieder. Nur wenige wurden 60 Jahre alt, sehr wenige 80 und älter. Im zweiten Diagramm, jeweils 1997/ 2001 ist eine deutliche Veränderung zu beobachten: der größte Teil der Bevölkerung liegt bei den 30-60Jährigen, viele Menschen werden 80 Jahre und älter, gleichzeitig sank die Geburtenrate. Die Voraussage für 2040/ 2050 geht, wie die erste Abbildung verdeutlicht, von einer deutlichen Reduzierung der Gesamtbevölkerungszahl, bei gleichzeitigem Anstieg des Anteils der Alten und Hochaltrigen aus. Den größten Anteil stellen dabei die 60-70Jährigen dar. Auch ist davon auszugehen, dass deutlich mehr Menschen älter als 70 und 80 Jahre werden, viele werden sogar das 100. Lebensjahr überschreiten. Diese Veränderungen gehen v.a. mit einem erhöhten Pflegebedarf einher, wie die vom Statistischen Bundesamt veröffentlichte Pflegestatistik verdeutlicht. Sie erscheint seit 1999 alle zwei Jahre und zeigt den Zusammenhang zwischen der demographischen Entwicklung und den Anstieg der Pflegebedürftigen auf: „Im Dezember 2005 waren 2,13 Millionen Menschen in Deutschland pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes, (…) 82% der Pflegebedürftigen waren 65 Jahre und älter; 33% 85 Jahre und älter.“ (Statistisches Bundesamt 2007, S.4) Darüber hinaus ist die Zahl der Pflegebedürftigen gegenüber 2003 um 52.000 Pflegebedürftige (2,5%) gestiegen. Insgesamt stieg die Zahl der im Heim Versorgten von 1999 bis 2005 um 103.000 Personen (18,0%). Desweiteren geht der Trend hin zur professionellen Pflege in den Pflegeheimen und durch ambulante Dienste (vgl. Statistisches Bundesamt 2007, S.4). Die folgende Abbildung zeigt, dass etwa 1/3 der Pflegebedürftigen im Pflegeheim

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gepflegt werden, insgesamt 677.000. Die 1,45 Mill. Pflegebedürftigen, die in der Häuslichkeit versorgt werden, weisen im Mittel einen geringen Pflegebedarf auf (PS I) als jene, die in den Einrichtungen gepflegt werden. Hier bildet die größte Gruppe der Pflegebedürftigen jene mit einem höheren (PS II) und einem sehr hohen Pflegebedarf (PS III). „Mit zunehmendem Alter sind Menschen i.d.R. eher pflegebedürftig.“ (Statistisches Bundesamt 2007, S.4) Daraus lässt sich ableiten, dass die vorausgesagte demographische Entwicklung einen Hinweis auf den Anstieg der Anzahl Pflegebedürftiger in der Zukunft gibt. Gleichzeitig verschiebt sich diese ins hohe Alter (ebd.).

1.1.2 Familiäre Veränderungen und der medizinische Fortschritt

Die moderne Gesellschaft ist vielen Veränderungen unterworfen, die in der Folge v.a. auch zu bedeutenden Veränderungen in den Familienstrukturen führten, mit erheblichem Einfluss auf die Versorgungssituation der Hochbetagten. Familien brechen auseinander, Tochterpflegepotentiale fallen weg, das Leben in Single-Haushalten wird üblich - Tod und Sterben verlagern sich zunehmend in außerfamiliäre Einrichtungen und Organisationen (vgl. Warnken 2007, S.9). Corinna Warnken weist umfassend auf ein bestehendes gesellschaftliches und gesundheitspolitisches Phänomen der heutigen Zeit in Deutschland hin: die Gesellschaft verdrängt die Auseinandersetzung mit dem Tod. Aufgrund dieser Veränderungen können viele Hochbetagte nicht bis zum Tod in

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den Familien gepflegt werden. Das Sterben wird zunehmend in die Institutionen verlagert (ebd).

Weiterhin bedeutend für die oben beschriebenen Veränderungen sind die Fortschritte der modernen Medizin. Wir leben in einer Gesellschaft mit einer hochspezialisierten Medizin, die es vielen Menschen möglich macht, Jahre mit bestimmten Erkrankungen zu leben und damit bis ins hohe Alter zu überleben. Vor allem Demenz, eine Erkrankung des hohen Alters, die mit schwersten kognitiven Einschränkungen und beobachtbaren Abbauprozessen, v.a. der Fähigkeiten des täglichen Lebens einhergeht und oft erst nach vielen Jahren zum Tod führt, betrifft die Hochbetagten unserer Gesellschaft in zunehmendem Maße. Demenz, lat. De: weg oder ohne; Mens: Verstand, betrifft Schätzungen zufolge derzeit 0,8 - 1,2 Millionen Menschen in der BRD. Weltweit sind etwa 2% der 65 - 69Jährigen betroffen, bei den über 90Jährigen sind es sogar 25 - 42% (vgl. Perrar 2001). Die Gefahr, an Demenz zu erkranken, steigt mit jedem Lebensjahr (vgl. Jentschke 2007, S.87). Es ist an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass heute etwa 4% der Bevölkerung 80 und älter sind, 2050 werden es etwa 13% sein; die Zahl der Demenzerkrankten wird auch in Zukunft weiter steigen (vgl. Nationaler Ethikrat 2006, S.53).

Die chronischen Erkrankungen häufen sich nach dem 75. Lebensjahr, das Versterben dauert meist Jahre, viele Menschen können trotz schwerer Leiden 80-100 Jahre alt werden (vgl. Wilkening, Kunz 2003, S.15). Die moderne Medizin macht es den Menschen möglich, mit bestimmten Erkrankungen, die nicht heilbar sind, noch viele Jahre zu leben. Dies verschärft die Situation in den Pflegeeinrichtungen weiter.

1.2 Methodik

1.2.1 Zentrale Fragestellung

In der obigen Darstellung wurde auf Gründe für die Veränderungen der Situation in den Langzeitpflegeeinrichtungen eingegangen. Daraus ergeben sich bedeutende Motive, sich mit der vorliegenden Thematik genauer zu beschäftigen. An dieser Stelle wird nun die aus der Themenstellung entwickelte zentrale Fragestellung dieser Arbeit vorgestellt.

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„Die meisten Heimbewohner finden im Heim ein letztes Zuhause, um in vertrauter Umgebung sterben zu können. Angehörige sollten von dem Vorwurf entlastet werden, den Sterbenden ins Pflegeheim abgeschoben zu haben. Die Palliativpflege im Pflegeheim erleichtert die Bewältigung der Sterbesituation für den Sterbenden und seine Angehörigen.“ (Grond 2004, S. 154) Palliative Care stellt ein Versorgungskonzept dar, über welches Rahmenbedingungen für den Umgang mit belastenden Situationen, v.a. Sterbebegleitung, geschaffen werden (können). Der professionelle und individuelle Umgang mit dem Sterben des einzelnen Pflegebedürftigen, in dem der nahende Tod nicht ausgeblendet wird, sondern alle Beteiligten versuchen, dem Sterbenden die Situation weitestgehend zu erleichtern und seine Lebensqualität aufrechtzuerhalten, ist ein hilfreiches Erlebnis für die Angehörigen, aber auch für alle Beteiligten eines multiprofessionellen Teams. Über diese Erfahrung können die nahestehenden Verwandten von dem Vorwurf entlastet werden, den Betroffenen abgeschoben zu haben (ebd.). Sie können erleben, wie z.B. dem Familienmitglied die Hilfe geboten wird, die es in der Situation benötigt; auch können sie selbst den Sterbenden mit begleiten. Es scheint, als könne die Situation der Sterbenden und aller Beteiligten mittels Umsetzung des Palliative Care Konzeptes positiv verändert werden. Problematisch erscheint jedoch, dass dieses, seit seinen Anfängen lediglich bei der Pflege von Tumorpatienten Anwendung findet und der Einsatz palliativer Verfahren im Bereich der stationären Altenhilfe erst eine neue Entwicklung darstellt (vgl. Wilkening, Kunz 2003, S.82). Es gilt herauszufinden, ob eine Anpassung des Palliative Care Konzeptes auf die stationäre Altenhilfe die Situation der Hochbetagten in den Einrichtungen verbessern könnte. Daraus entwickelt sich die zentrale Fragestellung dieser Arbeit:

Kann die Einführung palliativer Versorgungsstrukturen die Situation der hochbetagten Sterbenden im Pflegeheim verbessern?

1.2.2 Forschungsfragen

Die Literaturrecherche und das Vorgehen orientierten sich in der vorliegenden Bachel-orarbeit an jenen Forschungsfragen, die im Kontext der Auseinandersetzung entwickelt wurden. Nur so kann hier der Anspruch erhoben werden, dass es sich um eine wissenschaftliche Arbeit handelt.

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I. Wo, wie und für wen entstand Palliative Care?

II. Warum hat sich die Situation in den Pflegeeinrichtungen der stationären Altenhilfe in den letzten Jahren verändert?

III. Wird Palliative Care als Konzept für die Anwendung in der Altenpflege gesehen und empfohlen?

IV. Wie wird die Implementierung von Palliative Care in die stationäre Altenhilfe bewertet?

V. Wie könnten die Prinzipien palliativer Pflege in der Altenpflege umgesetzt werden?

VI. Gibt es Studien zur Anwendung des Palliative Care Konzeptes in der Altenpflege, wie wurde vorgegangen und wie werden die Forschungsergebnisse begründet?

VII. Welche Wünsche und Bedürfnisse haben die Hochbetagten? VIII. Kann Palliative Care die Situation der Hochbetagten in den Heimen verbessern?

1.2.3 Zielsetzung und Literaturrecherche

Ziel der hier vorliegenden Arbeit ist die Beantwortung der Frage, ob durch die Implementierung des Konzeptes Palliative Care in die stationäre Altenhilfe die Situation der Hochbetagten/ Sterbenden im Pflegeheim verbessert werden kann. Mittels intensiver Literaturrecherche wurde der aktuelle Forschungs- und Wissensstand zur Thematik ausgewertet. Dieser wird nachfolgend dargestellt und kritisch in Bezug auf die zentrale Fragestellung diskutiert.

Literatur fand ich mittels verschiedener Datenbanken unter verschiedenen Stichworten. Es wurde nur deutschsprachige Literatur verwendet, da es sich allein um eine Darstellung zur Situation im deutschsprachigen Raum handelt. Ein möglicher Vergleich zum Stand im angloamerikanischen Raum erschien aufgrund der Unterschiede in den Gesundheitssystemen im Rahmen dieser Arbeit nicht sinnvoll.

Das Vorgehen bei der Literaturrecherche ist in der folgenden Tabelle dargestellt:

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