Allgemeine Psychotherapiemotivation und Symptombelastung von Alkoholkranken in qualifizierter Entgiftungsbehandlung

Zu allererst möchte ich all jene Menschen würdigen, die mir während meiner Arbeit jederzeit geduldig mit Rat und Tat zur Seite standen und mich auch dann wieder motiviert haben, wenn ich einmal einen kleinen „Durchhänger“ hatte.

Ein ganz besonderer Dank gilt dem Pflegeteam der Qualifizierten Entgiftungsstation 53a der Psychiatrischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover, das mich vor allem bei der praktischen Durchführung sehr unterstützt hat, und natürlich auch den Patienten, die sich die Zeit genommen haben, mein dickes Fragebogenpaket geduldig und sorgfältig auszufüllen.

Ich danke weiterhin Herrn Prof. Wolfgang Schulz, der für mich immer noch einen Termin „zwischenschieben“ konnte und mir wertvolle Tipps und fruchtbare

Hilfestellungen gab.

Herrn Prof. Uwe Hartmann danke ich für seine Unterstützung bei der Entwicklung des Ethikantrags und für sein Engagement in seiner Rolle als Zweitbegutachter.

Ein weiterer Dank gilt Anna-Kristina Szeimies, die mir sehr bei der Themenwahl geholfen hat und die mich in jedem noch so kurzen Gespräch immer wieder auf neue gute Ideen brachte.

Auf jeden Fall darf auch Dr. Timo Reißner nicht unerwähnt bleiben, der mir mit seinen Tipps sehr bei der Datenauswertung geholfen hat.

Schließlich danke ich meinen Eltern Rolf und Doris und meiner Schwester Lisa, die mir auch in stressigen Zeiten stets den Rücken frei hielten und mich nach einem langen anstrengenden Tag vorm Computer auch mal ganz fest in den Arm genommen haben.

Zusammenfassung

Gegenstand und Zielsetzung: In dieser explorativen Querschnittstudie wird über die allgemeine Psychotherapiemotivation (APM) von alkoholabhängi- gen Patienten berichtet, die im Frühjahr 2008 in der Psychiatrischen Klinik der MH-Hannover eine stationäre qualifizierte Entgiftungsbehandlung begonnen hat- ten. Die wichtigsten Fragestellungen bezogen sich auf eine differenzierte Be- schreibung der APM, Zusammenhänge der APM mit soziodemografischen und klinischen Merkmalen sowie auf eine Typisierung der Patienten auf Basis ihres APM-Profils. Die Erkenntnisse sollen in der Praxis eine optimale Anpassung der therapeutischen Maßnahmen an die Bedürfnisse der Patienten unterstützen, um diese nach dem Konzept der qualifizierten Entgiftung zur Weiterbehandlung und dauerhaften Abstinenz zu motivieren.

Methodik: Insgesamt 30 Patienten, davon 21 männlich (70%), bearbeiteten vier Fragebogen zu den Bereichen allgemeine Psychotherapiemotivation (FMP), subjektive Symptombelastung (BSI), Schweregrad der Alkoholabhängigkeit (SE- SA) sowie einen selbst entwickelten Fragebogen zu soziodemographischen Anga- ben und zur Suchtanamnese. Die erhobenen Daten wurden deskriptiv ausgewertet und auf signifikante Zusammenhänge geprüft. Weiterhin wurden die Patienten auf Basis ihrer Profile im FMP mittels Clusteranalysen in verschiedene Klassen unter- teilt.

Ergebnisse: Die allgemeine Psychotherapiemotivation der Patienten (FMP- Gesamtscore) ist mit einem T-Wert von 36 (SD=5) als unterdurchschnittlich zu bewerten. Für die FMP-Subskala Krankheitserleben zeigten sich geringe bis mitt- lere Zusammenhänge mit der Schwere der Abhängigkeit (SESA) sowie der Symp- tombelastung (BSI). Auf Basis des FMP-Profils ließen sich drei Patientengruppen mit verschiedenen Motivationsprofilen bilden, die als die Leidenden, die Ambiva- lenten und die Motivierten bezeichnet wurden. Mit Ausnahme der Anzahl bisheri- ger Entzüge ergaben sich keine signifikanten Zusammenhänge zwischen den FMP-Gruppenprofilen und anderen Merkmalen.

Diskussion: Die Patienten zeigten unterschiedliche Motivationsprofile, weshalb eine spezielle Eingangsdiagnostik mit anschließender individualisierter Anpassung des Psychotherapieprogramms in Zukunft sinnvoll erscheint. Für wei- tere Studien wäre die Frage interessant, ob sich die FMP-Profile im Verlauf der qualifizierten Entgiftung unterschiedlich entwickeln.

Schlagwörter: Alkoholabhängigkeit, Psychotherapiemotivation,

qualifizierte Entgiftungsbehandlung, Clusteranalyse

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis I

Abbildungsverzeichnis III

Tabellenverzeichnis IV

  Zusammenfassung NA  

  I Einleitung  1

  II Theoretische Grundlagen  2

1.  Alkoholabhängigkeit  2

1.1  Begriffsdefinition: Abhängigkeit und schädlicher Gebrauch  2

1.2  Epidemiologie und volkswirtschaftliche Konsequenzen  3

1.3  Klinische Symptomatik und Verlauf  4

1.4  Diagnostik  5

1.5  Intervention: Das deutsche Suchthilfesystem  7

2.  Das Konzept der qualifizierten Entgiftungsbehandlung  10

2.1  Entwicklung Grundkonzept und Therapieziele  11

2.2  Therapieplan und Interventionsmaßnahmen  12

2.3  Evaluation von Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit  13

3.  Behandlungsmotivation bei Alkoholabhängigen  14

3.1  Konstrukt der allgemeinen Psychotherapiemotivation (APM)  14

3.2  Behandlungsmotivation bei Alkoholabhängigen  17

3.3  Phasenmodell der Motivation von Prochaska und DiClemente  19

  III Fragestellungen und Zielsetzung der Arbeit  20

  IV Methodisches Vorgehen  23

1.  Untersuchungsdurchführung  23

1.1  Die qualifizierte Entgiftungsstation 53a der MH-Hannover  23

1.2  Antrag an die Ethikkommission  25

1.3  Patientenrekrutierung  25

1.4  Untersuchungsablauf  26

I

1.5  Schwierigkeiten bei der Umsetzung  27

2.  Erhebungsverfahren  28

2.1  Angaben zur Person und Suchtanamnese  28

2.2  Skala zur Erfassung der Schwere der Alkoholabhängigkeit (SESA)  28

2.3  Fragebogen zur Messung der Psychotherapiemotivation (FMP)  30

2.4  Brief Symptom Inventory von L R Derogatis (BSI)  31

3.  Beschreibung der Stichprobe  33

3.1  Soziodemographische Merkmale  33

3.2  Suchtanamnese und Störungsprofil (SESA)  35

3.3  Symptombelastung (BSI)  38

4.  Statistische Analysen  39

  IV Darstellung der Ergebnisse  40

1.  Profil der allgemeinen Psychotherapiemotivation und Zusam-  40

  menhänge mit anderen Merkmalen  

1.1  Allgemeine Psychotherapiemotivation (FMP)  40

1.2  Zusammenhänge mit soziodemographischen Merkmalen  43

1.3  Zusammenhänge mit suchtanamnestischen Merkmalen  44

1.4  Zusammenhänge mit klinischen Merkmalen (SESA)  45

1.5  Zusammenhänge mit der Symptombelastung (BSI)  46

2.  Klassifikation nach dem FMP-Profil  47

2.1  Clusteranalyse auf Basis des FMP-Profils  48

2.2  Clusterprofile und Merkmalsunterschiede  50

  V Diskussion und Ausblick  55

  VI Literaturverzeichnis  63

  VII Anhang  

II

Abbildungsverzeichnis

1.  Strukturmodell für die Versorgung von Menschen mit Alkohol-  10

  problemen in der BRD nach Wienberg  

2.  Modell der allgemeinen Psychotherapiemotivation (APM)  17

3.  Wohnsituation  34

4.  Beziehungsstatus  34

5.  Art des Alkoholkonsums  35

6.  Tageszeit des Konsumbeginns  36

7.  Anlass der aktuellen Entgiftungsbehandlung auf Station 53a  36

8.  Schwere der Alkoholabhängigkeit in Form des SESA-Profils  37

9.  Art und Ausmaß der Symptombelastung in Form des BSI-Profils  38

10.  Allgemeine Psychotherapiemotivation in Form des FMP-Profils  41

11.  Dendrogramm der hierarchischen Clusteranalyse  49

12.  Clusterprofile auf den FMP-Subskalen  52

13.  Clusterprofile der Gesamtscores des FMP der SESA und des BSI  52

III

Tabellenverzeichnis

1.  Diagnosekriterien der Alkoholabhängigkeit  6

2.  Deskriptive Statistiken des FMP-Profils  41

3.  Ergebnisse der Mittelwertvergleiche zwischen den Geschlechtern  42

4.  Ergebnisse zum Vergleich mit Alkoholabhängigen in stationärer  42

  Entgiftungsbehandlung aus der FMP-Normstichprobe  

5.  Ergebnisse der Einstichproben-t-Tests zum Vergleich der Stich-  43

  probe mit alkoholabhängigen Teilnehmern einer Entwöhnungsbe-  

  handlung mit Motivationsprogramm aus der FMP-Normstichprobe  

6.  Korrelationen zwischen dem FMP-Profil und soziodemographi-  44

  schen Merkmalen  

7.  Korrelationen zwischen dem FMP-Profil und suchtanamnestischen  45

  Merkmalen NA  

8.  Korrelationen zwischen dem FMP-Profil und klinischen Merkma-  45

  len (SESA)  

9.  Korrelationen zwischen dem FMP-Profil und der Symptombelas-  46

  tung (BSI)  

10.  FMP-Profile und Mittelwertvergleiche bei drei Clustern  50

11.  Geschlechterverteilung innerhalb der Cluster  53

12.  Clusterprofile und Mittelwertvergleiche ausgewählter Merkmale  53

IV

I. Einleitung

Alkoholismus gehört zu den häufigsten und schwerwiegendsten psychischen Erkrankungen weltweit, zerstört ganze Existenzen und hat viele Todesopfer zur Folge. Obgleich die Bundesrepublik Deutschland über ein mehrstufiges Suchthil- fesystem verfügt, nimmt nur ein Bruchteil der Betroffenen die Hilfsangebote in Anspruch und selbst bei adäquater Behandlung liegen die Abstinenzraten besten- falls bei etwa 50% (Kiefer & Mann, 2007). Gründe für diese Situation sind sicher- lich Phänomene wie mangelnde Krankheitseinsicht und fehlende Veränderungs- bereitschaft, die bei vielen Suchterkrankungen störungsimmanent vorkommen. Vor diesem Hintergrund geht es bei der hier berichteten Studie um die allgemeine Therapiemotivation von Patienten mit der Diagnose einer Alkoholabhängigkeit. Es wurden mittels Fragebogen zur Selbstbeurteilung Daten auf der qualifizierten Entgiftungsstation der Psychiatrischen Klinik an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) erhoben, um die persönlichen Umstände und die Motiviertheit von Patienten zu explorieren, die dort freiwillig eine Entgiftung begonnen hatten. Die gewonnenen Erkenntnisse können einen Beitrag dazu leisten, die Behand- lungsmaßnahmen besser auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten abzu- stimmen, um die Passung zwischen dem Therapiekonzept einerseits und den Pa- tientenbedürfnissen andererseits zu optimieren. Eine möglichst gute Passung ist dabei eine wichtige Grundlage dafür, dass sich der Patient auf die Maßnahmen einlässt, eine Änderungsbereitschaft entwickelt und schließlich zur Weiterbehand- lung mit dem langfristigen Ziel der dauerhaften Abstinenz und der sozialen Rein- tegration motiviert werden kann.

Die folgende Darstellung der Studie mit dem Titel „Allgemeine Psychothe- rapiemotivation und Symptombelastung von Alkoholkranken in qualifizierter Entgiftungsbehandlung“ beginnt mit einer allgemeinen Einführung zum Thema Alkoholismus und dem Grundkonzept der sogenannten qualifizierten Entgiftungs- behandlung. Diese stellt die erste Komponente des deutschen Suchthilfesystems dar und bildet den Rahmen dieser Untersuchung. Der nächste Abschnitt befasst sich genauer mit der Behandlungsmotivation von Alkoholabhängigen, bevor im Methodenteil die Untersuchungsplanung und -durchführung beschrieben werden. Im daran anschließenden Ergebnisteil werden dann die gewonnenen Erkenntnisse zusammenfassend dargestellt und im Diskussionsteil kritisch beleuchtet.

1

I. Theoretische Grundlagen

Der theoretische Teil umfasst insgesamt drei Unterabschnitte. Zu Beginn er- folgt eine allgemeine Darstellung zum Störungsbild der Alkoholabhängigkeit, bevor anschließend das Konzept der qualifizierten Entgiftungsbehandlung vorges- tellt wird. Der dritte Abschnitt befasst sich schließlich mit dem Begriff der allge- meinen Psychotherapiemotivation (APM) und ihrer Bedeutung für die Behand- lung von alkoholabhängigen Patienten.

1. Alkoholabhängigkeit

Der Konsum von Alkohol gehört seit jeher zu unserer Kultur dazu und ist weitestgehend gesellschaftlich akzeptiert. Hinter einer bunten Fassade mit fröh- lich trinkenden Models auf Plakatwänden verbirgt sich allerdings eine dunkle Schattenseite: alkoholinduzierte psychische Störungen wie das Abhängigkeitssyn- drom und der schädliche Gebrauch, die unter dem Begriff des Alkoholismus zu- sammengefasst werden. Neben Angststörungen und Depressionen zählt Alkoho- lismus zu den weltweit häufigsten psychischen Erkrankungen mit schwerwiegen- den sozialen und volkswirtschaftlichen Konsequenzen.

Das folgende Kapitel beinhaltet einen kurzen Überblick zu den vielen „Ge- sichtern“ des Alkoholismus. Dabei werden nach einer Begriffsdefinition und epi- demiologischen Daten die klinische Symptomatik sowie der Krankheitsverlauf beschrieben. Den Schlussteil bilden eine Übersicht häufig eingesetzter Diagnosti- kinstrumente und eine Darstellung des deutschen Suchthilfesystems.

1.1 Begriffsdefinition: Abhängigkeit und schädlicher Gebrauch

Seit der erstmaligen Beschreibung des Alkoholismus als „Krankheit des Willens“ durch den Amerikaner Benjamin Rush zu Ende des 18. Jahrhunderts haben sich im Volksmund viele Begriffe zur Beschreibung dieser seit 1968 in Deutschland anerkannten psychischen Störung entwickelt (Lindenmeyer, 2005). So spricht man u.a. von Trunksucht, Säufertum und Alkoholkrankheit. Diese Viel- falt spiegelt dabei die große Heterogenität der Gestalt und Konsequenzen wider, die zahlreiche körperliche, soziale und psychische Folgeschäden mit einschließen (Wittchen & Hoyer, 2006). Zur Eingrenzung des multidimensionalen Phänomens

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des Alkoholismus haben die modernen internationalen Klassifikationssysteme ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) (Dilling et al., 2004) und DSM- IV (Saß et al., 1998) der American Psychiatric Association (APA) operationali- sierte Definitionen festgelegt. Eine Alkoholabhängigkeit als psychiatrische Er- krankung liegt demnach vor bei einem oft starken, übermächtigen Wunsch, Alko- hol zu trinken (Craving), bei einer Einengung des Denkens auf den Alkoholkon- sum sowie bei einer verminderten Kontrolle über die getrunkene Menge. Neben dieser sogenannten psychischen Abhängigkeit zeigen Betroffene körperliche Symptome wie Toleranzentwicklung und Entzugserscheinungen bei Beendigung oder Reduktion des Konsums, die unter dem Begriff der physischen Abhängigkeit zusammengefasst werden. Von der Alkoholabhängigkeit zu unterscheiden ist der schädliche Gebrauch (ICD-10) bzw. der Missbrauch (DSM-IV) von alkoholhalti- gen Getränken. Dieser Begriff umschreibt einen Alkoholkonsum, der bereits zu nachweisbaren psychischen, physischen und/oder sozialen Folgeschäden geführt hat, obgleich keine hinreichenden Hinweise für eine Abhängigkeit gefunden wer- den können (DHS, 2003). Dabei werden häufig große Mengen getrunken, um die positive euphorisierende und angstlösende Wirkung des Alkohols zu erleben.

1.2 Epidemiologie und volkswirtschaftliche Konsequenzen

Alkoholismus zählt mit einer Lebenszeitprävalenz von etwa 13% neben Angststörungen und Depressionen zu den häufigsten psychiatrischen Störungen weltweit (Wittchen & Hoyer, 2006). Nach Angaben der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS) sind aktuell in der Bundesrepublik Deutschland etwa 4,8% der Männer und 1,3% der Frauen über 18 Jahren nach den Diagnosekriterien des DSM-IV (Saß et al., 1999) alkoholabhängig. Dies entspricht einer Gesamt- zahl von 1,5 Millionen Betroffenen, davon 1,2 Mio. Männer und 300 000 Frauen. In Hinblick auf das Geschlechterverhältnis sind also Männer deutlich häufiger betroffen, wobei sich die Konsummuster immer mehr angleichen. Nach aktuellen Statistiken betreiben zudem etwa 2,5 Millionen (4%) deutsche Bundesbürger ei- nen Alkoholmissbrauch, wobei die Dunkelziffer aufgrund störungsimmanenter Verleugnungstendenzen und Bagatellisierung deutlich höher liegen dürfte. Neben schwerwiegenden Folgen für die Betroffenen und ihr soziales Umfeld entsteht ein erheblicher volkswirtschaftlicher Schaden, der sich beispielsweise für das Jahr 2002 auf über 20 Milliarden Euro beziffern lässt (DHS, 2007). Schließlich sterben

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pro Jahr durchschnittlich 42 000 Menschen in direkter oder indirekter Verbindung mit Alkoholkonsum (DHS, 2003).

1.3 Klinische Symptomatik und Verlauf

Das klinische Erscheinungsbild des Alkoholismus ist sehr vielfältig und setzt sich aus psychiatrischen, neurologischen sowie internistischen Krankheits- zeichen zusammen (Möller, Laux & Deister, 2005). Neben einem auffälligen Trinkverhalten entwickelt sich auf psychopathologischer Ebene eine psychische Abhängigkeit, die sich u.a. in Form von Kontrollverlusten in Bezug auf Beginn und Ausmaß des Konsums, einem ständigen starken Verlangen nach Alkohol (so- genanntes Craving) sowie zunehmender Vernachlässigung früherer Interessen und Pflichten zugunsten des Alkoholkonsums äußert. Das körperliche Abhängigkeits- syndrom ist gekennzeichnet durch eine Toleranzentwicklung, die sich nach lang- jährigem starkem Konsum auch zu einer Toleranzminderung umkehren kann, und weiterhin durch das Auftreten von Entzugserscheinungen wie Schwitzen, Tremor, Angstzuständen bis hin zum Bild des Alkoholentzugsdelirs (Delirium tremens). Aufgrund dieser Risiken, sollten die Betroffenen im Entzug regelmäßig medizi- nisch überwacht und ggf. pharmakologisch behandelt werden, wie es in vielen stationären Einrichtungen im Rahmen einer Entgiftungsbehandlung praktiziert wird. Zu den häufigsten Folgeerkrankungen zählen das Wernicke-Korsakow- Syndrom, Polyneuropathien, Entzündungen der Bauchspeicheldrüse und irrever- sible Leberschäden. Beispiele für soziale Auswirkungen sind Partnerschaftskonf- likte bis hin zur Scheidung, Arbeitsplatzverlust und Obdachlosigkeit.

In der Vergangenheit wurde immer wieder versucht, verschiedene Typen des Alkoholismus voneinander zu unterscheiden, die sich jeweils durch ein bestimmtes Trinkverhalten kennzeichnen. Die bekanntesteste Klassifikation dieser Art ist die Typologie nach Jellinek (1960, zitiert nach DHS, 2003, S. 40), bei der fünf Typen differenziert werden. Diese sind der Konflikttrinker (α-Typ), der Gelegenheitstrinker (ß-Typ), der Rauschtrinker (γ-Typ), der Spiegeltrinker (δ- Typ) sowie der episodische Trinker (ε-Typ). Von diesen fünf Typen sind dabei

jediglich der Rausch- und der Spiegeltrinker als alkoholabhängig zu bezeichnen. Die Entwicklung einer Abhängigkeit lässt sich durch ein Prozessmodell mit vier aufeinander folgenden Phasen beschreiben (Möller, Laux & Deister, 2005). Die erste sogenannte präalkoholische Phase kennzeichnet sich durch

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Erleichterungstrinken, ein Nachlassen der seelischen Belastbarkeit sowie durch eine leichte Toleranzsteigerung. Während der folgenden Prodromalphase nimmt die Toleranz weiter zu und der Betroffene beginnt, sein Trinken zu verheimlichen, entwickelt Schuldgefühle und leidet unter Gedächtnislücken. Es schließt sich die kritische Phase an, in der Kontrollverluste hinzukommen, frühere Interessen vernachlässigt werden und bereits deutliche soziale und körperliche Folgeschäden auftreten. Die letzte Entwicklungsstufe bildet die chronische Phase, während der regelmäßig auch morgendliches Trinken erfolgt, die Toleranz wieder abnimmt und körperliche sowie seelische Abbauprozesse bis hin zu Demenz und Tod einsetzen. Neben diesem chronischen progredientem Abbauprozess gibt es noch zwei weitere häufige Verlaufsformen. So können sich schwere Trinkexzesse mit kontrolliertem Konsum bzw. Abstinenzphasen abwechseln und bei etwa 10% aller Fälle kommt es zu einer Spontanremission (Lindenmeyer, 2005).

Aufgrund des meist vom Umfeld nicht bemerkten schleichenden Beginns, der hohen Chronifizierungstendenz sowie den teils irreversiblen gesundheitlichen Folgeschäden, hat Alkoholismus eine schlechte Prognose. Auch unter intensiver Behandlung liegt die Dauerabstinenzrate höchstens bei 50-60%, wobei das lebenslange Rückfallrisiko im ersten „trockenen“ Jahr am höchsten ist. Zudem liegt eine hohe Komorbidität mit anderen substanzinduzierten Störungen, Angsterkrankungen sowie affektive Störungen vor und die Betroffenen haben gegenüber der Normalbevölkerung ein um den Faktor 12 erhöhtes Suizidrisiko sowie eine deutlich verkürzte Lebenserwartung (Möller, Laux & Deister, 2005). Vor diesem Hintergrund werden bei einer qualifizierten Entgiftungsbehandlung neben dem akuten Abhängigkeitssyndrom auch komorbide Störungen bei der Therapieplanung mit berücksichtigt.

1.4 Diagnostik

Die Diagnose der Alkoholabhängigkeit wird auf Basis der operationalen De- finition der international anerkannten Klassifikationssysteme Internationale Klas- sifikation psychischer Störungen, 10. Revision (ICD-10) der Weltgesundheitsor- ganisation WHO (Dilling et al., 2004) und dem Diagnostischen und Statistischen Manuals psychischer Störungen, 4. Revision (DSM-IV) der American Psychiatric Association (APA) (Saß et al., 1998) gestellt. Die folgende Tabelle 1 beinhaltet die spezifischen Kriterien beider Klassifikationssysteme. Es handelt sich demnach

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um ein Abhängigkeitssyndrom, wenn zumindest drei der sechs bzw. sieben Krite- rien innerhalb eines Jahres (12 Monate) gleichzeitig vorhanden waren.

Tab.1: Diagnosekriterien der Alkoholabhängigkeit

Um diese Symptome beim Patienten zuverlässig feststellen zu können, wer- den ergänzend zur psychiatrischen Untersuchung testpsychologische Verfahren eingesetzt. Dabei kann zwischen sogenannten Screening-Verfahren zur Früher- kennung sowie Instrumenten zur Differenzial- und Schweregraddiagnostik unter- schieden werden (Lindenmeyer, 2005).

Ein häufig eingesetztes Screening-Verfahren ist der Lübecker Alkoholab- hängigkeits- und Missbrauchs-Screening Test (LAST) von Rumpf et al. (2001). Dieser umfasst 7 Ja-Nein-Fragen zur Selbstbeurteilung, wobei bereits eine positi- ve Antwort auf das Vorliegen einer Alkoholproblematik hindeutet. Der Münchner Alkoholismustest (MALT) von Feuerlein et al. (1979) besteht aus 24 Fragen an den Patienten sowie 7 Items für den Arzt, die vierfach in die Wertung mit einge- hen. Werden bei einem möglichen Gesamtwert von 52 mehr als 11 Punkte er-

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reicht, kann dies als Hinweis für ein Abhängigkeitssyndrom gewertet werden. Zur Differenzialdiagnostik gibt es u.a. das Trierer Alkoholismus Inventar (TAI) von Funke et al. (1987), mit dem sich spezifische Alkoholprobleme individuell quanti- fizieren lassen. Das TAI besteht aus 90 Items zu Selbstbeurteilung, die sich u.a. auf positive Trinkmotive, Trinkumstände und Partnerprobleme beziehen. Um das Ausmaß der Symptomatik zu objektivieren, eignet sich die Skala zur Erfassung der Schwere der Alkoholabhängigkeit (SESA) von John et al. (2001). Dieser Fra- gebogen wurde in dieser Studie eingesetzt und wird im Methodenteil beschrieben.

1.5 Intervention: Das deutsche Suchthilfesystem

Seit 1968 ist das Abhängigkeitssyndrom gemäß § 27 SGB V als Krankheit anerkannt und krankenversicherte Betroffene haben somit Anspruch auf eine um- fassende Behandlung, die körperliche, soziale und seelische Aspekte sowie Früh- erkennung und Sekundärprävention gleichermaßen berücksichtigen soll (Mann, 2002). Die Behandlung alkoholabhängiger Patienten im Rahmen des Suchthilfe- systems der Bundesrepublik Deutschland beinhaltet Maßnahmen der Akutbehand- lung sowie der medizinischen Rehabilitation und besteht dabei aus drei zentralen Komponenten.

Den ersten Baustein bildet die Entgiftungs- bzw. Entzugsbehandlung, wobei der Schwerpunkt beim klassischen Therapieansatz auf der Überwindung der kör- perlichen Entzugserscheinungen liegt. Der Entzug kann sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden und dauert zwischen 7 und 14 Tagen. Die soge- nannte qualifizierte Entgiftungsbehandlung (auch als erweiterter Entzug bezeich- net) geht über eine rein pharmakologische Linderung der körperlichen Symptome hinaus und wurde seit einer Empfehlungsvereinbarung zwischen Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern im Jahre 1978 in immer mehr Kliniken einge- führt und evaluiert. Kostenträger ist die jeweilige Krankenversicherung. Primäre Ziele der psychotherapeutischen und soziotherapeutischen Behandlungsmaßnah- men sind u. a. die Förderung der Bereitschaft zur Verhaltensänderung und die Motivation zur Weiterbehandlung im Sinne einer Entwöhnungstherapie (Mann, 2002). Das Konzept der qualifizierten Entgiftung wird genauer im nächsten Ab- schnitt (II, 2. Kapitel) dargestellt.

Als zweite Komponente schließt sich im Idealfall eine Entwöhnungstherapie an, während der die Patienten zur dauerhaften Abstinenz motiviert und sozial sta-

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bilisiert werden sollen. Weitere Therapieziele sind die Wiederherstellung der Er- werbsfähigkeit sowie die Rückfallprävention. Die Behandlung erfolgt ambulant durch Suchtberatungsstellen oder (teil-)stationär in Psychiatrischen Fachkliniken und dauert je nach Einrichtung und konkretem Therapiekonzept zwischen 2 und 9 Monaten (Schmidt, 2006). In Hinblick auf die Effektivität berichten Schulz et al. (2002) auf der Basis ausgewählter Evaluationsstudien in Abhängigkeit vom Set- ting (ambulant vs. stationär) und dem Katamnesezeitraum von Abstinenzraten zwischen 34,8% und 53,7%. Aufgrund der Daten aus einer eigenen Katamneses- tudie an 85 alkoholabhängigen Patienten einer ambulante Rehabilitationseinrich- tung, von denen nach den Katamnesestandards IV der DGSS (1985) nach durch- schnittlich 2,5 Jahren noch 49,9% abstinent waren, kommen Schulz et al. (2002) zu dem Schluss, dass sich die Abstinenzraten von ambulanten und stationären Therapiekonzepten nicht wesentlich unterscheiden und somit auch in Bezug auf ihre Effektivität vergleichbar sind. Dieses Ergebnis ist u.a. daher von Bedeutung, da die Durchführung ambulanter Entwöhnungstherapien deutlich ökonomischer ist. Bei der Betrachtung solchen Zahlen muss allerdings bedacht werden, dass nur ein Bruchteil aller Alkoholabhängigen richtig diagnostiziert wird und sich von dieser Gruppe wiederum nur wenige Patienten in adäquate Behandlung begeben. So werden lediglich 6% aller Betroffenen auf psychiatrischen Suchtstationen und etwa 3% in Fachkliniken zur Entwöhnung behandelt (Mann, 2002). Insgesamt beginnen nur ca. 1% aller Alkoholabhängigen der Bundesrepublik eine Entwöh- nungsbehandlung (Mann et al., 2006). Vor diesem Hintergrund spielt ein mög- lichst nahtloser Übergang, insbesondere zwischen Entzug und Entwöhnung, eine wichtige Rolle. In diesem Kontext spielen interdisziplinäre Konzepte wie die qua- lifizierten Entgiftungsbehandlung (siehe oben) eine wichtige Rolle, da die ent- sprechenden Maßnahmen einen solchen fließenden Übergang fördern sollen. Die dritte Komponente des deutschen Suchthilfesystems bezieht sich auf die Nachsorge und hat die berufliche Wiedereingliederung, die weitere soziale Stabi- lisierung und den Aufbau eines neuen abstinenten Lebensstils zum übergeordne- ten Behandlungsziel. Die Nachsorge sollte dabei mindestens ein Jahr lang nach der Entwöhnung fortgesetzt werden und kann stationär in soziotherapeutischen Heimen oder ambulant durch kontinuierliche Teilnahme an Selbsthilfegruppen und regelmäßige Arztkontakte (Haus- oder Nervenarzt) erfolgen (Lindenmeyer, 2005). Um auch an dieser Schnittstelle eine lückenlose Betreuung der gerade

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„frisch“ entwöhnten Patienten sicherzustellen, wird der neue Lebensabschnitt nach der Entwöhnung i. d. R. schon frühzeitig vorbereitet. So kooperieren viele Fachkliniken beispielsweise mit den weiterbetreuenden Haus- und Nervenärzten und die Patienten werden noch während des Klinikaufenthaltes an das Selbsthilfe- Angebot in ihrer Region (z.B. Anonyme Alkoholiker, Blaues Kreuz) herange- führt. Die in dieser Diplomarbeit beschriebene Studie bezieht sich auf die erste dieser drei Komponenten und wurde mit Patienten einer qualifizierten Entgif- tungsstation einer Psychiatrischen Klinik durchgeführt.

Abschließend sei noch auf das Pyramidenmodell von Wienberg & Driessen (2002) verwiesen, das die derzeitige Struktur der Versorgung von Menschen mit Alkoholproblemen in der Bundesrepublik Deutschland veranschaulicht (siehe dazu Abbildung 1). In diesem Modell werden insgesamt drei Sektoren unterschie- den: Die traditionelle Suchtkrankenhilfe mit Selbsthilfegruppen und Fachkliniken (I), die psychosoziale und psychiatrische Basisversorgung in Pflegeheimen oder auch durch Beratungsstellen (II) sowie die medizinische Primärversorgung in All- gemeinkrankenhäusern und beim Hausarzt. Die oben beschriebenen drei Kompo- nenten sind dabei im Wesentlichen dem Sektor I und teilweise auch dem Sektor II zuzuordnen.

Unter dem Titel „Auf dem Weg zur vergessenen Mehrheit“ nennen Wien- berg und weitere Fachautoren auf der Grundlage von epidemiologischen Untersu- chungen zur Versorgungsprävalenz die Mängel dieses Systems und stellen neue innovative Ansätze insbesondere mit den beiden Zielen einer besseren Vernetzung der einzelnen Sektoren und einer stärkeren Ausrichtung der Behandlungsmaß- nahmen auf die individuellen Bedürfnisse der Betroffenen vor. Diese beiden Ziel- setzungen spiegeln sich auch deutlich in dem Konzept der qualifizierten Entgif- tungsbehandlung wieder, das im folgenden Abschnitt näher erläutert wird.

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