Bedeutung der Psychosomatik im hohen Alter

Nach Gerhard Danzer 7 erkrankt beim Menschen nie primär nur die Seele, der Geist oder der Köper allein, sondern immer die ganze bio-psycho-soziale Einheit. Seiner Meinung nach sollte man gar von einer Sozio-Psycho-Spirito-Somatik sprechen. Zu den Krankheiten, welche für psychosomatische Aspekte besonders prädisponiert sind, gehören Herz-Kreislauferkrankungen, Schmerzen (Rücken, Bauch, Kopf), Schluckstörungen, Allergien, Schlafstörungen, rezidivierende Infekte und Adipositas.

3. Bedeutung der Gerontopsychosomatik im hohen Alter

Die verschiedenen Definitionen der Psychosomatik schliessen alte Menschen keineswegs aus. Die Gerontopsychosomatik berücksichtigt darüber hinaus aber auch die besondere Lebenslage alter Menschen und den fortschreitenden Altersprozess und beschäftigt sich demnach mit folgenden Schwerpunkten 8 :

• Psychische Auswirkungen des normalen körperlichen Altersprozesses und deren Bewältigung

• Somato-psychosomatische Wechselwirkungen bei schweren Körperkrankheiten im Alter

• Psychische Störungen und Persönlichkeitsstörungen im Alter

• Somatisierungsstörungen im Alter

• Folgen von Traumerlebnissen

• Adaptive Prozesse im Kontext der im Alter auftretenden Gewinne und Verluste

Der normale körperliche Altersprozess wird an gleicher Stelle als unabdingbare Zumutung der Natur bezeichnet. Auch wenn nicht näher erläutert wird, wie der Begriff Zumutung im einzelnen zu verstehen ist, scheint er darauf hinzuweisen, dass der normale biologische Altersprozess möglicherweise als narzisstische Kränkung begriffen wird und dessen Bewältigung hohe Anforderungen an den alternden Menschen stellt. Tatsächlich konnte in der Berliner Altersstudie 9 empirisch nachgewiesen werden, dass für Menschen über 60 Jahre die Gesundheit und körperliche Leistungsfähigkeit einen zentralen Stellenwert einnimmt, während jüngere Menschen sich hauptsächlich mit Beruf, Familie und Freunden beschäftigen. Mehr als 90% der über 76 Jährigen leiden nach eigenen Angaben unter Glieder- und Gelenkschmerzen. 10 Schmerzen des Bewegungsapparates sind im Alter schwer in psychische und somatische Ursachen unterscheidbar. So scheinen Depressionen im Alter in einem engen Zusammenhang zu körperlichen Beschwerden zu stehen. 11 Zudem kann davon ausgegangen werden, dass Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens aufgrund des normalen Altersprozesses psychische Auswirkungen haben und diese sich wiederum auf die körperliche Befindlichkeit auswirkt. Zwischen 7 bis 25 % der über 65 Jährigen befinden sich in der Phase der Fragilität. 12 Der drohende Verlust der Selbständigkeit und der damit verbundene Wechsel der Wohnumgebung oder die durch körperliche Einschränkungen drohend Vereinsamung können zu depressiven Angststörungen führen. 13 Im hohen Alter sind 1/3 der über 70 Jährigen in Deutschland von Multimorbidität mit mindestens fünf Erkrankungen betroffen. 14 Körperlich Faktoren sind mitunter Ursache für depressive Störungen, da für deren Ätiologie komplexe bio-psycho-soziale Modelle angenommen werden. 15 Bei schweren körperlichen Erkrankungen sind neben dem Ertragen der somatischen Beschwerden der psychische Bewältigung der Erkrankung grosse Bedeutung beizumessen. Krankheitsbewältigungsstörungen werden zur psychosomatischen Medizin gezählt. Ihnen geht immer eine manifeste organische Krankheit voraus. Typisches Beispiel für diese psychosomatische Wechselwirkung sind die depressiven Erkrankungen in Folge eines Schlaganfalls. Die Prävalenz depressiver

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Störungen bei Patienten mit Schlaganfall sind nicht bekannt und liegen irgendwo zwischen 11 und 79%. 16 Das Risiko einen Schlaganfall mit bleibenden Behinderungen zu erleiden steigt mit dem Alter stark an. Deshalb ist zu vermuten, dass auch depressive Störungen in Folge dieses Krankheitsgeschehens im Alter recht häufig ist. Dieser Zusammenhang gilt wahrscheinlich ebenso für viele andere schwere Krankheiten, die im Alter häufig vorkommen.

Der Begriff Persönlichkeitsstörung ist ein Oberbegriff für alle Abweichungen in der Persönlichkeitsentwicklung. Sie sind gekennzeichnet durch Erfahrungs- und Verhaltensmuster, die deutlich von den kulturell erwarteten Normen abweichen. 17 Dazu gehören unter anderem Angstentwicklungen, Zwangsstörungen und die Suizidalität. Das Kriterium Alter scheint neben Depressionen und Suchtmittelabhängigkeit zu der wichtigsten Gefährdungskategorie für Selbstmord zu gehören. 18 Die Suizidrate, das heisst die Anzahl Suizide pro100`000, steigt mit fortschreitendem Alter an. Die Suizidrate bei Männern zwischen 65 und 84 liegt bei 56.1, während die jüngeren Männer eine Rate zwischen 28 bis 37.6 aufweisen. Bei Männern über 85 ist die Suizidrate sogar 109.1. Alte Frauen töten sich sehr viel seltener selbst als Männer, dennoch steigt auch bei ihnen die Suizidrate mit dem Alter an. 19 Die Motive, Auslöser und Einflussfaktoren für den Alterssuizide sind hauptsächlich psychische Erkrankungen wie Depressionen, schwere körperliche Erkrankungen, die schmerzhaft und chronisch verlaufen und kritische Lebensereignisse wie Partnerverlust oder Wohnungswechsel. 20 Vermutlich liegen die Raten für Suizidversuche und Suizidgedanken sehr viel höher. Besonders im hohen Alter muss mit eine hohe Rate larvierter Suizide, verdeckte Suizide mit autodestruktivem Verhalten wie Nahrungs- oder Medikamentenverweigerung, gerechnet werden.

Unter Somatisierungsstörungen oder somatoformen Störungen werden körperliche Symptome verstanden, die ohne organische Ursachen auftreten. Psycho-soziale Ursachen können ganz unterschiedliche körperliche Symptome verursachen, häufig jedoch im kardiovaskulären System, im Gastrointestinaltrakt, Urogenitaltrakt und den Atmungsorganen. Stehen bei den Beschwerden chronische Schmerzen im Fordergrund, spricht man von somatoformen Schmerzstörungen.

Somatisierungsstörungen treten bevorzugt bei jungen Frauen auf. Möglicherweise ist dieses Phänomen jedoch im Alter ebenso wichtig, wird aber weniger häufig als Somatisierungsstörung erkannt. Die Prävalenz abdomineller Schmerzen liegt bei selbständig lebenden 65 bis 93 Jährigen bei 24.3 % und nur bei 10.9% wurde eine funktionelle Dyspepsie festgestellt. 21 Die Häufigkeit, mit der somatoforme Störungen in der Normalbevölkerung auftreten schwankt je nach Autoren beträchtlich zwischen unter 1% bis über 50%. 22 Im Alter, besonders bei Multimorbidität und Altersbeschwerden, ist eine Differenzialdiagnose für somatoforme Störungen ausserordentlich schwierig und aus diesem Grund kann von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden.

Die Wahrscheinlichkeit wenigstens einmal ein traumatisches Erlebnis gehabt zu haben, steigt mit der Anzahl bereits gelebter Lebensjahre. Zudem können die Folgen von in jüngeren Jahren erlebten Traumata bis ins hohe Alter wirken und traumatische Erlebnisse werden auch nur schwer vergessen. Es gibt Menschen, die in der Jugend oder dem jungen Erwachsenenalter traumatische Erlebnisse hatten, ohne entsprechende Symptome zu zeigen. Erst im Intervall von Jahrzehnten entwickelt sich die Posttraumatische Belastungsstörung und zwar im Laufe des Altersprozesses. Dieses Phänomen wird mit dem Begriff Trauma-Reaktivierung bezeichnet. 23 Sehr eindrücklich konnte dies beim Beginn des Golfkrieges 1991 beobachtet werden. Alte Menschen, die während dem 2. Weltkrieg in irgend einer

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Weise traumatisiert wurden, reagierten auf diese politische Krise mit akuten Traumasymptomen. 24 Diese alten Menschen erlebten die Bilder und Geräusche im Fernseher als bedrohlich, so als ob es erst gestern gewesen wäre. Möglicherweise haben ältere Menschen, befreit vom Druck der Lebensanforderungen in Beruf und Familie mehr Zeit, um sich nicht verarbeiteten Lebensereignissen zuzuwenden. Im Gegensatz dazu spricht man von Retraumatisierung, wenn ein Trauma wieder erlebt wird. Dieses Wiedererleben eines traumatischen Erlebnisses kann durch eine der traumatischen Erfahrung ähnlichen Situation ausgelöst werden. Eine jüdische Überlebende des KZ Ausschwitz bildete ein Posttraumatisches Syndrom aus, als eine junge Pflegende ihr die Medikamente in den Mund geben wollten. Diese Situation erinnerte sie an die zwangsweise Verabreichung von Medikamenten zu Versuchszwecken, welche sie monatelang über sich hatte ergehen lassen müssen (eigene Beobachtung). Ebenso können alte Frauen, die während ihres Lebens Opfer einer Vergewaltigung geworden waren, auf die Intimpflege durch eine männliche Pflegeperson reagieren (eigene Beobachtung). Der Auslöser der Retraumatisierung kann auch einer forcierte oder erzwungene Erinnerungsarbeit sein. Dieser Aspekt sollte besonders bei der heute in professionellen Pflegesituationen üblichen Biografiearbeit berücksichtigt werden.

Auch akute psychische Traumatisierungen sind im Alter von Bedeutung. Ganz allgemein hat das Erfahren von körperlichen Verletzungen, besonders durch andere Menschen, ein hohes Traumapotential. Alte Menschen sind in dieser Beziehung besonders verletzlich, alte Menschen stürzen z.B. bei einem Entreissdiebstahl eher als Junge und verletzen sich mit grösserer Wahrscheinlichkeit schwer. Demnach ist die erhöhte körperliche Vulnerabilität im Alter und hohen Alter als besonderen Risikofaktor für Psychosomatische Erkrankungen zu begreifen.

Adaptive Prozesse im Kontext der im Alter auftretenden Gewinne und Verluste sind im hohen Alter bedeutsam. Der Umgang mit körperlichen, psychischen und soziale Veränderungen, die mit dem Altersprozess verbunden sind, können in früheren Lebensjahren kaum eingeübt werden. 25 Erfolgreich angewandte Bewältigungsstrategien, welche im Verlaufe des Lebens entsprechend den Anforderungen entwickelt wurden, können im Altersprozess versagen und zu Anpassungsstörungen mit akuter Belastungsreaktion führen. Die Ursache sind kurz- oder langdauernde Belastungen, die ausserhalb der üblichen menschlichen Erfahrung liegen und für fast jeden belastend wäre. Dies löst Gefühle der Angst und Hilflosigkeit aus. 26 Die Belastungssituation wird beispielsweise durch schwere körperliche Einschränkungen oder den Verlust des Ehepartners ausgelöst.

4. Psychosomatische Versorgung Hochaltriger

Betrachtet man die Definition der Gerontopsychosomatik und die oben aufgeführten, für das hohe Alter relevanten Beispiele dazu, scheint ein hoher Bedarf nach gerontopsychosomatischer Versorgung in aller Klarheit evident. Die psychosomatische Medizin setzt als Behandlungsmethoden vor allem Medikamente und psychotherapeutische Ansätze ein. Der psychotherapeutische Behandlungsbedarf wird bei den über 60 Jährigen auf bis zu 10% geschätzt. 27 Die Anzahl durchgeführter Behandlungen weist in dieser Altersgruppe jedoch eine grosse Diskrepanz zum Bedarf auf. Wahrscheinlicht trifft dies für die Gruppe der Hochaltrigen noch ausgeprägter zu. Ein Grund für diese Diskrepanz ist die Vorstellung, der Behandlungserfolg bei älteren Menschen sei gering, weil das Alter als die kurze Zeit vor dem Lebensende und Hochaltrige als der persönlichen Entwicklung nicht mehr fähige Menschen wahrgenommen werden. 28 Ein weiterer Grund ist sicherlich bei finanziellen Überlegungen zu suchen. Psychotherapeutische

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Therapien sind teuer und die gesellschaftlichen Altersbilder fördern die Auffassung, solch aufwendige Therapien würden sich im Alter und im hohen Alter ganz besonders, nicht lohnen. Hochaltrige Menschen haben vermutlich nur ausnahmsweise Zugang zu psychotherapeutischen medizinischen Behandlungen. Dem steht die ethische Überlegung gegenüber, dass alle Menschen, auch pflegebedürftige alte Menschen Anspruch auf eine angemessene medizinische Behandlung haben und indizierte Massnahmen nicht vorenthalten werden dürfen. 29 Doch genau dies trifft für alte Menschen nicht nur im Bereich Psychosomatik zu. 30 Immerhin verfügt die psychosomatische Medizin heute über verschiedene Therapieformen, während es eine psychosomatische Pflege nicht zu geben scheint. Eine oberflächliche Internetrecherche zu diesem Thema ist wenig aufschlussreich und verwirrend. Psychosomatik in der Pflege scheint sich entweder auf die Pflege von Patienten unter psychosomatischer medizinischer Behandlung zu beschränken oder sich im Zusammenhang mit der Alternativmedizin und ganzheitlichen Pflege zu sehen. In Anbetracht der psychosomatischen medizinischen Unterversorgung alter und besonders hochaltrigen Menschen wäre eine psychosomatische Pflege von enormer Wichtigkeit. Entsprechende Pflegekonzepte sollten entwickelt und die Pflegenden auf diese Aufgabe vorbereitet werden.

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30. SAMW Bulletins, Betreuung alter Menschen, Schwerpunktthema Das Ziel: ein

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