INHALTSVERZEICHNIS

SEITE   

1.  E INFÜHRUNG  1

2.  AUSGEWÄHLTE INSTRUMENTE DES MANAGED CARE  2

2.1  SELEKTIVES KONTRAHIEREN  2

2.2  GATEKEEPING  3

2.3  GUIDELINES  5

2.3.1  FORMEN UND ZIELE  6

2.3.2  EINSATZGEBIETE  7

2.4  DISEASE MANAGEMENT  8

2.4.1  DEFINITION UND ZIELE  8

2.4.2  VORAUSSETZUNGEN FÜR EIN FUNKTIONIERENDES DISEASE-MANAGEMENT  

UND  AUSWAHL DER ERKRANKUNGEN  9

3.  MANAGED CARE ORGANISATIONEN AM BEISPIEL DER USA  11

3.1.  HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION (HMO)  11

3.1.1  STAFF- H M O 1  2

3.1.2  GROUP- H M O 1  3

3.1.3  IPA-HMO  14

3.1.4  NETWORK- H M O 1  5

3.2  PROVIDER SPONSORED ORGANIZATIONS (PSO)  16

3.3  PREFERRED PROVIDER ORGANIZATIONS (PPO)  18

3.4  INTEGRATED DELIVERY SYSTEMS ( I D S ) 1  9

4.  IMPLEMENTIERUNG VON MANAGED CARE IN DEUTSCHLAND 2  0

4.1.  INTEGRIERTE VERSORGUNG 2  0

4.2.  DISEASE MANAGEMENT PROGRAMME ( D M P ) 2  5

4.2.1  GESUNDHEITSPOLITISCHE ENTWICKLUNG 2  5

4.2.2  GESETZESGRUNDLAGEN 2  8

4.3  HAUSARZTZENTRIERTE VERSORGUNG 3  0

4.4  MEDIZINISCHE VERSORGUNGSZENTREN 3  2

4.4.1  GESETZESGRUNDLAGEN 3  2

4.4.2  MEDIZINISCHE VERSORGUNGSZENTREN UND MANAGED CARE  35

6.  ZUSAMMENFASSUNG UND FAZIT 3  6

LITERATURVERZEICHNIS  3  7

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ABBILDUNGSVERZEICHNIS   

SEITE   

Abb.  1: Das Gatekeeping-System  

Abb.  2: Struktur einer Staff-HMO  

Abb.  3: Struktur einer Group-HMO  

Abb.  4: Struktur einer IPA-HMO  

Abb.  5: Struktur einer Network-HMO  

Abb.  6: Mitgliederzahlen in HMOs in den USA aus dem Jahr 2005  

Abb.  7: Übersicht über die Vertragspartner der Integrierten Versorgung  

Abb.  8: Bisher in Kraft getretene Disease Management Programme  

Abb  9: Hausarztzentrierte Versorgung in Nordrhein-Westfalen  

R. Fathollah Nejad Asl / E. Kiefer Managed Care - Umsetzung in Deutschland

1. E INFÜHRUNG

Das Konzept des Managed Care hat seinen Ursprung im US-amerikanischen Gesundheitswesen.

„Es gibt keine allgemein gebräuchliche Definition von Managed Care: In der Praxis hat es sich jedoch als hilfreich erwiesen, Managed Care-Organisationen an zwei Merkmalen zu identifizieren, die bei fast allen Formen von Managed Care angetroffen werden und darüber hinaus auch wesentlich für die von Managed Care angestrebten Ziele, die Verbesserung der Behandlungsqualität und die Ökonomisierung der Medizin, sind. Diese beiden Merkmale sind: 1. Die Beteiligung der Versorger (z.B. Ärzte und Krankenhäuser) am Versicherungsrisiko für Patienten und 2. die Vernetzung von Behandlungseinrichtungen.“ 1

Wesentliches Merkmal des Konzeptes ist also eine effiziente Steuerung der Leistungserstellung im Gesundheitswesen. Die Zielsetzung ist hierbei die Versorgungsqualität zu erhöhen und gleichzeitig Kostensenkungspotentiale zu nutzen. Hierbei kommen Managementprinzipien zur Anwendung, die zumindest partiell Leistungserstellung und -finanzierung integrieren. Zur Erreichung der Zielsetzung und Durchsetzung der Managementprinzipien kommen zahlreiche unterschiedliche Instrumente zur Anwendung. Im Laufe der Zeit haben sich verschieden ausgeprägte Organisationsformen - die so genannten Managed Care Organizations (MCOs) herausgebildet, die sich im Wesentlichen im Grad der Integration von Leistungserbringung und -finanzierung und der Nutzung der Managed Care-Instrumente unterscheiden. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, einen Überblick über ausgewählte Managed Care Instrumente (Abschnitt 2) sowie Organisationsformen (anbieterorientiert und versicherungsorientiert; Abschnitt 3) im US-amerikanischen Gesundheitswesen zu geben. Im weiteren Verlauf der Ausarbeitung wird darauf eingegangen, inwieweit Teilmerkmale des originären Konzeptes auch Einzug in das ansonsten stark regulierte deutsche Gesundheitswesen gehalten haben. Insbesondere wird hier die Implementierung des Managed Care Gedankenguts durch die Modelle der Integrierten Versorgung, der Disease Management-Programme, der hausarztzentrierten Versorgung und den Medizinischen Versorgungszentren betrachtet (Abschnitt 4). Die Arbeit schließt mit einer zusammenfassenden Darstellung.

¹ Lauterbach, K.W. (1996): S. 53. 1

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2. A USGEWÄHLTE INSTRUMENTE DES MANAGED CARE

2.1 SELEKTIVES KONTRAHIEREN

Ein wichtiges Instrument des Managed Care ist das so genannte Selektive Kontrahieren. Durch die Auswahl geeigneter Leistungserbringer und die Ausgestaltung entsprechender Versorgungsverträge wird die Grundlage für eine qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Behandlung gestellt. ² Selektives Kontrahieren führt dazu, dass seitens der Leistungsfinanzierer nur Kosten übernommen werden müssen, welche Bestandteil der vertraglichen Vereinbarung sind. Ein großer Nachteil für die Versicherten ist hierbei, dass es zu erheblichen Einschränkungen der Wahlfreiheit kommt. Der Versicherungsschutz besteht nur für Leistungserbringer, welche einen Versorgungsvertrag mit einer Managed Care Organization (MCO) abgeschlossen haben.

Der Versicherte läuft dann Gefahr außerhalb des Vertragsnetzes in Anspruch genommene Leistungen selber tragen zu müssen, oder zumindest, im Falle von Point-of-Service-Produkten erhöhte Zuzahlungen zu leisten. ³ Auch kann das Selektive Kontrahieren die Freiheit der Leistungserbringer einschränken. Grundsätzlich ist hier zwischen zwei unterschiedlichen Vertragsausgestaltungen zu unterscheiden. Auf der einen Seite kann der Arzt einen Ausschließlichkeitsvertrag abschließen, der mit dem Verbot der Behandlung versicherungsfremder Patienten einhergeht. Auf der anderen Seite gibt es jedoch auch die Möglichkeit den Vertrag so auszugestalten, dass eine Behandlung versicherungsfremder Patienten nicht ausgeschlossen wird. 4

Insgesamt lassen sich für das Konzept des Selektiven Kontrahierens drei Zielsetzungen identifizieren:

S Kostenkontrolle

S Kapazitätskontrolle S Qualitätskontrolle

Besonders bei einem Überangebot von Fachärzten und Krankenhäusern ist es den MCOs (vgl. Abschnitt 3) möglich ihre Verhandlungsmacht (in Form des eingeschriebenen Versichertenstammes) bestmöglich einzusetzen, um günstige Preise mit den Leistungsanbietern zu vereinbaren. Ein direkter Einfluss auf die medizinischen Kosten ist

² Vgl. Wiechmann, M. (2003): S.57.

³ Vgl. Schwartz, F.W. (2003): S. 711.

⁴ Vgl. Amelung, V.E. / Schumacher, H. (2004): S.101. 2

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somit möglich. Gleichzeitig kann eine MCO auch Einfluss auf das Qualitätsniveau geltend machen. Indem sie nur mit Leistungserbringern kontrahiert, welche gewisse Qualitätsstandards und Anforderungen erfüllen, kann effektiv auf eine qualitativ möglichst hochwertige Behandlung hingearbeitet werden. ⁵ Positiven Einfluss auf die Qualität hat auch, dass sich bei wenigen ausgewählten Leistungserbringern auch Lernkurveneffekte einstellen, da die Prozessqualität von Operationen mit steigender Fallzahl zunimmt. ⁶ Eine Kapazitätskontrolle und somit Planungssicherheit ist gegeben, da die Versicherung nur entsprechend der geplanten Qualität und dem zugrunde gelegten Versorgungsmodell Leistungen einkaufen muss. ⁷ Jedoch stößt das Selektive Kontrahieren sowohl bei den Ärzten als auch bei den Versicherten auf nicht unerheblichen Widerstand. Die Einschränkung der Wahlfreiheit und der befürchtete Vertrauensverlust im Arzt - Patienten - Verhältnis spiegeln die Kehrseite und somit den Preis für die potentielle Qualitätszunahme wider. Der Hauptkritikpunkt seitens der Ärzteschaft zielt auf die Befürchtung ab, dass der Auswahlprozess der Vertragspartner weniger anhand von Qualitätsmerkmalen stattfindet, sondern dass das Hauptaugenmerk der MCOs darauf liegt, möglichst kostengünstige Preise und Pauschalen zu vereinbaren. Somit entsteht ein gewisser Zwang bei den Ärzten, die niedrigen Honorare zu akzeptieren, um somit den Fortbestand der eigenen Praxis zu gewährleisten. 8

2.2 GATEKEEPING

Unter dem Konzept des Gatekeeping versteht man die Übernahme einer Lotsenfunktion durch einen Allgemeinarzt. 9

Zentraler Bestandteil dieses Konzeptes ist der Wegfall der freien Arztwahl durch den Versicherten. ¹⁰ Mit Ausnahme von Notfällen und einigen vorab definierten Leistungsbereichen veranlasst ein delegierter Arzt, ob ein bestimmter Facharzt konsultiert werden sollte, ein stationärer Aufenthalt notwendig ist oder ob der Gatekeeper selbst die notwendigen medizinischen Leistungen erbringen kann. Entsprechende weiterführende Stellen dürfen nicht ohne Überweisung durch den Gatekeeper aufgesucht werden und müssen ihn über Behandlung und Ergebnisse informieren. ¹¹ Dadurch soll ein koordinierter,

⁵ Vgl. Wiechmann, M. (2003): S.57.

⁶ Vgl. Waldmann, J.D. / Yourstone, S.A. / Smith, H.L. (2003).

⁷ Vgl. Wiechmann, M. (2003): S.57.

⁸ Vgl. Zelman, W.A. / Berenson, R.A. (1998).

⁹ Vgl. Wasem, J. / Gress, S. / Hessel, F. (2003).

¹⁰ Vgl. Cortekar, J. / Hugenroth, S. (2006): S. 70.

¹¹ Vgl. Rachold, U. (2000): S. 63.

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kontrollierter und sektorenübergreifender Behandlungsablauf sichergestellt werden. Ähnlich wie ein Disease Manager (vgl. Abschnitt 2.4) überwacht und koordiniert der Gatekeeper dabei nicht nur die von ihm erbrachten, sondern auch alle weiterführenden Leistungen, wie in Abbildung 1 dargestellt wird. Dabei nimmt er entweder nur die Schleusenwärter-Funktion ein oder er übernimmt auch die finanzielle Verantwortung als capitated gatekeeper, der über Kopfpauschalen honoriert wird.

Abb. 1: Das Gatekeeping-System

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Amelung, V.E. (2004): S.151.

Prädestiniert für die Übernahme dieser Gatekeeping-Funktion sind Allgemeinmediziner. Jedoch scheinen auch Allgemeininternisten, Pädiater und Gynäkologen für diese Aufgabe geeignet zu sein. 12

Fast alle Managed Care Organisationen in den USA haben das Konzept des Gatekeeping implementiert und vertrauen somit der Leistungssteuerung durch einen Mediziner. ¹³ Diese große Verbreitung spiegelt sich auch darin wieder, dass etwa 38% der US-amerikanischen Bevölkerung in ein Versicherungsprogramm mit Gatekeeper-Funktion eingeschrieben ist. ¹⁴ Erhoffte Effekte des Gatekeepings sind Kosteneinsparungen bei gleichzeitiger Verbesserung oder zumindest Einhaltung des gegenwärtigen Qualitätsstandards. ¹⁵ Insbesondere bei multimorbiden Patienten oder Chronikern können die fallindividuelle Optimierung der Schnittstellenproblematik sektorenübergreifender Versorgung sowie eine Reduktion der Informationsasymmetrie zwischen den Leistungserbringern zur Verbesserung der Behandlungsqualität beitragen.

¹² Vgl. Baumann, M. / Stock, J. (1996).

¹³ Vgl. Halm, E.A. / Causino, N. / Blumenthal, D. (1997) und Franks, P. et al. (1992).

¹⁴ Vgl. Kaiser Fam,ily Foundation and Health Research Education Trust (2000).

¹⁵ Vgl. Halm, E.A. / Causino, N. / Blumenthal, D. (1997) und Franks, P. et al. (1992).

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Betrachtet man die Kostenseite, so liegt das größte Potential in den Einsparungen durch Verhinderung nicht notwendiger Inanspruchnahme von ambulanten oder stationären Leistungen. ¹⁶ Ob und wie weit diese Zielsetzung im internationalen Kontext erreicht worden ist, ist in der Literatur umstritten. Zwar haben Gesundheitssysteme, welche eine Gatekeeping-Funktion einsetzen, niedrigere Gesundheitsausgaben als solche, in denen freie Arztwahl vorherrscht, jedoch ist fragwürdig, ob das eingesetzte Managed Care- Instrument die Ursache hierfür darstellt. ¹⁷ Ein eindeutiger Nachweis für eine Kosteneinsparung konnte auch in den USA nicht erbracht werden. ¹⁸ Auch gibt es keine eindeutige Evidenz dafür, dass sich die Behandlungsqualität durch Gatekeeping verbessert. Studien belegen zwar, dass die Kontaktrate zu Fachärzten sich verringert, dennoch wird kein Unterschied in der Behandlung der Patienten festgestellt. 19

Somit bietet das Konzept des Gatekeepings theoretisch zwar gute Ansätze, um die Qualität und Quantität der Leistungserbringung zu kontrollieren sowie Kosteneinsparungen zu ermöglichen. Andererseits aber haben empirische Erfahrungen gezeigt, dass eine erfolgreiche Umsetzung schwierig ist. In den USA zum Beispiel wird wieder tendenziell mehr Abstand zu diesem Konzept genommen.

Dies ist zum einen begründet in der mangelnden Akzeptanz der Einschränkung der Wahlfreiheit, zum anderen aber auch in den hohen Anforderungen an den Leistungserbringer. 20

2.3 GUIDELINES

Für dieses Instrument im Rahmen von Managed Care gibt es verschiedene Begriffsvariationen. Während man im deutschen Kontext von Richtlinien, Leitlinien Empfehlungen oder Stellungnahmen spricht, kommen in der amerikanischen Literatur Begriffe wie algorithms, clinical paths, practice parameter oder clinical pathways zur Anwendung. ^21,22 Eine mögliche Definition von Guidelines bzw. Leitlinien ist:

¹⁶ Vgl. Amelung, V.E. / Schumacher, H. (2004): S.151.

¹⁷ Vgl. Wasem, J. / Gress, S. / Hessel, F. (2003) und Forrest, C.B. (2003) und Anderson, G.F. / Hurst, J. / Hussey, P.S. et al. (2000), Boerma, W.G. / Van der Zee, J. / Fleming, D.M. (1997).

¹⁸ Vgl. Kralewski, J.E. / Rich, E.C. / Feldman, R. et al. (2000).

¹⁹ Vgl. Martin, D.P. / Diehr, P. / Price, K.F. et al. (1989) und Hurley, R.E. / Freund, D.A. / Gage, B.J. (1991)

²⁰ Vgl. Amelung, V.E. / Schumacher, H. (2004): S.151. ²¹ Vgl. ebd., S. 164.

22 Im Folgenden wird nur noch die Begriffe Guidelines bzw. Leitlinien benutzt. 5

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„Leitlinien [bzw. Guidelines] sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei spezifischen gesundheitlichen Problemen. Es sind wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen, Orientierungshilfen im Sinne von ‚Handlungskorridoren‘, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muß. Sie sollen optimales diagnostisches und therapeutisches Vorgehen fördern und unnötige, wirkungslose und schädliche Maßnahmen verhindern.“ 23

Aus der Definition wird deutlich, dass es sich um eine rein medizinische Betrachtungsweise dieses Instrumentes handelt. Hier muss deutlich gemacht werden, dass Guidelines im Rahmen des Managed Care-Konzeptes nicht ausschließlich dem medizinischen Zweck dienen. Vielmehr werden sie von Managed Care-Organisation zu organisatorischen Zielen eingesetzt, auf die nun im folgenden Abschnitt eingegangen wird. 24

2.3.1 FORMEN UND ZIELE

Amelung und Schumacher machen drei wesentliche Zielsetzungen von Guidelines als Managed Care-Instrument fest: die Durchsetzung kostenoptimaler Behandlungsformen, die Produktdifferenzierung und die Wahl der Vertragspartner. ²⁵ Aus Kostengesichtspunkten sollen möglichst solche Guidelines entwickelt werden und innerhalb einer MCO zur Anwendung kommen, die Diagnose- und Therapieverfahren ausschließen, welche sich als ineffizient, zu kostenträchtig oder nicht zielführend herausgestellt haben. ²⁶ „Die zugrunde liegende Annahme ist, dass ein von [der MCO] definiertes Qualitätsniveau günstiger erbracht werden kann, wenn sich Ärzte an eine vorgegebene [G]uideline halten, als wenn diese im Rahmen der Therapiefreiheit die Behandlung individuell bestimmen.“ 27 Dies geht unmittelbar mit der Einschränkung der ärztlichen Therapiefreiheit einher. In der Praxis muss der Leistungserbringer bei unbegründeten Abweichungen von der Guideline (vgl. Definition) mit Honorareinbußen rechnen. 28

²³ Hermanek, P. (1998).

²⁴ Vgl. Amelung, V. E. / Schumacher, H. (2004): S. 164.

²⁵ Vgl. ebd., S. 167.

²⁶ Vgl. Wiechmann, M. (2003): S. 64.

²⁷ Amelung, V. E. / Schumacher, H. (2004): S. 167.

²⁸ Vgl. Wiechmann, M. (2003): S. 64.

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