Bedarfsplanung im Rettungsdienst - Ist der Parameter Sonder- und Wegerechte für eine bedarfsgerechte Planung der Notfallrettung geeignet?

Zum Geleit

Die Frage, ob der Parameter Sonder- und Wegerechte für eine bedarfsgerechte Planung der Notfallrettung geeignet ist, wurde trotz der zahlreichen Studien zur Bedarfsplanung im Rettungsdienst bisher nicht explizit behandelt. Björn Bohnsack hat sie zur Erlangung des akademischen Grades „Master of Science“ am Universitätslehrgang für Rettungsdienstmanagement der Donau-Universität Krems beantwortet.

Dabei musste er nicht die Sicht des Gutachters einnehmen, der von einer Stelle beauftragt wurde um seine Expertise abzugeben, und der dabei immer mit der Frage der Balance zwischen Auftraggeberinteressen und gutachterlicher Unabhängigkeit konfrontiert ist.

Björn Bohnsack, MSc, MBA hatte die Freiheit diese Fragestellung aus rein akademischer Sicht zu beantworten, ohne dabei irgendwelche Interessenslagen berücksichtigen zu müssen. Er hat sie erstklassig benützt. Wenigen Insidern war bisher eines der gebundenen Exemplare der These zugänglich, nun liegt die wissenschaftliche Arbeit auch durch einen Verlag publiziert vor; sie wurde noch um aktuelle Aspekte ergänzt.

Der Autor führt aus bundesweiter Sicht eine Analyse der Fragestellung durch und hat sich durch den rettungsdienstlichen Föderalismus und die einschlägige Rechtssprechung von Arbeitsgerichten, Landesgerichten, Verwaltungsgerichten und Europäischer Rechtssprechung „durchgewühlt“. Dabei entlarvt er direkt und indirekt seine essentielle und alltagsrelevante Fragestellung als Querschnittsmaterie, die auf unterschiedlichen rechtlichen und interessenpolitischen Ebenen liegt, und die dringend einer bundesweit einheitlichen Antwort aus PatientInnensicht bedarf.

Wir danken dem Autor für sein Engagement, dem Verlag für die Publikation der wissenschaftlichen Arbeit, und wünschen uns im Sinne eines akademischen

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Diskurses viele kritische Leser und weitere Studenten, die, aufbauend auf dieser Expertise, weitere Fragestellungen des Rettungsdienstes nicht nur aus dem Bauch, sondern auch aus akademischer Sicht der Rettungsdienstwissenschaft bearbeiten.

Wir wünschen dem Buch weite Verbreitung, Umsetzung im rettungsdienstlichen Bereich durch das Fachpublikum und Beachtung durch politische und finanzielle Entscheidungsträger.

Krems im Dezember 2008

Vorwort zur überarbeiteten Auflage

Die ursprüngliche Masterthese ist im Jahre 2007 im Rahmen des Studienganges Rettungsdienstmanagement (emergency health service management) zur Erlangung des akademischen Grades Master of Science an der Donauuniversität in Krems/Österreich entstanden, und es wurde die bis Anfang 2007 veröffentlichte bzw. zugängliche einschlägige Literatur und Rechtsprechung berücksichtigt. Die vorliegende „überarbeitete und aktualisierte Auflage“ wurde um Urteile und Entscheidungen ergänzt, welche auch die aufgestellte These bestätigten, sowie die Quellen und Fußnoten den geringen Änderungen in den Rettungsdienstgesetzen und gesetzlichen Rahmenbedingungen angepasst. Schrifttum und Rechtsprechung sind bis November 2008 berücksichtigt.

Ohne eine adäquate präklinische Versorgung und die zeitnahe Beförderung in die weiteren Versorgungseinrichtungen, können viele moderne, und auch bewährte, Therapieansätze nicht greifen und die Letalität bei Erkrankungen und Unfällen wären deutlich höher. Ob diese präklinische Versorgung ärztlich durch-, aus- oder lediglich geführt werden muss oder auch „paramedizinisch“ und nahezu „arztfrei“ auf mindestens gleichem Niveau geleistet werden könnte, ist eine vermutlich nie endende Diskussion im deutschen Rettungsdienst und in der derzeit ärztlich dominierten Gesellschaft. Der Rettungsdienst steht in der Fachliteratur, den Nachrichten, in Politik und Gesellschaft durch die ärztliche Dominanz im Schatten der notärztlichen Versorgung, die ständig gefährdet sei und weder ausreichend, noch attraktiv bezahlt werde. Dabei ist die notärtzliche Versorgung lediglich ein, eher geringer, Bestandteil des gesamten Logistik- und Hilfeleistungssystems „Rettungsdienst“, dessen Finanzierung per se und gerade durch den Lobbyismus ein schwieriges und zukünftig noch spannendes Thema ist.

Die Forderungen, jeden Notfall durch eine adäquate Vorhaltung und Verfügbarkeit des notwendigen Rettungsmittel bedienen zu können, müssen erfüllt werden, wenn man das hohe Niveau der gesundheitlichen Versorgung unserer Bevölkerung erhalten möchte. Diese Forderung an die Nutzung einer optisch-akustischen Warneinrichtung, deren Nutzung ein gesetzlicher Ausnahmetatbestand darstellt, oder

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an die notärztliche Versorgung zu binden ist praxisfremd. Weiterhin muss berücksichtigt werden, dass der Begriff „Notfall“ relativer und zeitgleich subjektiver Natur ist, und weitgehend vom medizinischen Laien bis (ärztlich) medizinischem Fachpersonal individuell interpretiert werden kann. Einem vermeintlichen Automatismus, dass hieraus prinzipiell Sonder- und Wegerechte abgeleitet werden können, kann und darf nicht gefolgt werden.

Wenn der Rettungsdienst aber als Ersatz oder als Rückfallebene für die hausärztliche Versorgung eingesetzt werden soll, oder weiterhin zunehmend „medicosoziale“ Indikationen erfährt, müssen die Rahmenbedingungen der Sicherstellung und die Aufgabe des Rettungsdienstes überdacht, sowie letztendlich auch die Vergütung optimiert werden, wenn dadurch ein Vermeiden von unnötiger oder mehrfacher Leistungserbringung erreicht werden soll.

Die Masterthese ist entstanden, da bislang dargestellte Leistungen und Ergebnisse der rettungsdienstlichen Rahmenbedingungen in der Literatur die Vielfalt der Interpretationsmöglichkeiten der Bedarfsplanung im Rettungsdienst verdeutlichen, und damit auch die Problematik, welche Einsätze zur bedarfsplanerischen Menge der Notfallrettung des Rettungsdienstes gehören, und somit, welche Parameter das „Ausmaß“ der Infrastruktur Rettungsdienst, auch ökonomisch, rechtfertigt. Ziel war es grundsätzliche Vorgehensweisen und Interpretationen zu hinterfragen, die reale Praxis mit einzubeziehen, und durch eine umfassende Literaturrecherche allgemeingültige Aussagen treffen zu können. Die Masterthese nimmt sich, gerade angesichts der bevorstehenden Veränderungen der Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen, und somit auch im Rettungsdienst, einiger zentraler, bislang nicht bzw. ungenügend geklärter, Fragen an und bemüht sich um deren Klärung, auch wenn das Ergebnis nicht den weit verbreiteten und mannigfaltigen Ansichten, willkürlichen Interpretationen oder Mythen in der Rettungsdienstlandschaft entspricht.

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Inhaltsverzeichnis

  Zum Geleit  3

  Vorwort zur überarbeiteten Auflage  5

  Inhaltsverzeichnis  7

1  Einleitung  9

2  Vorgehensweise, Fragestellung und Methodik  12

3  Rahmenbedingungen rettungsdienstlichen Wirkens in Deutschland  13

3.1  Rettungsdienstgesetze der Länder im Vergleich  17

3.1.1  Rechtsnatur des Rettungsdienstes  19

3.1.2  Aufgabe des Rettungsdienstes  19

3.1.2.1  Gegenstand der Notfallrettung  20

3.1.2.2  Gegenstand des Krankentransportes  20

3.1.3  Definition Notfallpatient  21

3.1.4  Hilfsfrist und Sicherheitsniveau im Rettungsdienst  22

3.1.5  Finanzierung  24

3.2  Klassifizierung der Fahrzeuge im Rettungsdienst  25

4  Das Leistungsspektrum des Rettungsdienstes aus bedarfsplanerischer  

  Sicht  29

4.1  Krankentransport und Notfallrettung  30

4.2  Interhospitaltransfer  36

4.3  Lenkung rettungsdienstlicher Leistungen  38

5  Ist der Parameter Sonder- und Wegrechte für eine bedarfsgerechte  

  Planung der Notfallrettung geeignet?  44

5.1  Bedarfsplanung im Rettungsdienst  45

5.2  Gesetzliche Grundlage der Sonder- und Wegerechte  51

5.3  Sonder- und Wegerechte im rettungsdienstlichen Kontext  53

5.3.1  Rechtliche Grundlage  54

5.3.2  Indikation für Sonder- und Wegerechte  55

5.3.3  Unfallrisiko Sonder- und Wegerechte  57

5.4  Konsequenzen aus der Parametrisierung der Notfallrettung anhand  

  Sonder- und Wegerechten  59

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5.5  Ansatz einer evidenz-basierter Validierung der Notfallrettung als  

  Grundlage zur Bedarfsplanung  63

6  Fazit  68

7  Rechtsprechungsverzeichnis  71

8  Literatur  72

9  Abkürzungsverzeichnis  85

  Dank  89

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1 Einleitung

Der Rettungsdienst in Deutschland hat im Laufe der letzten Jahre und Jahrzehnte einen hohen Standard erreicht, der schon fast dynamisch gewachsen ist, und sichert eine medizinische Dienstleistung ab, von der sich die meisten Bürger wünschen, diese nie in Anspruch nehmen zu müssen. Die Fläche der Bundesrepublik Deutschland ist derzeit in etwa 320 Rettungsdienstbereiche aufgegliedert, die in der Rechtskompetenz und Verantwortlichkeit der 16 Bundesländer liegen, und in denen ständig ein bedarfsgerechter Rettungsdienst vorgehalten werden soll. Dabei geht es bei dieser Dienstleistung nicht immer um Leben oder Tod, wie manche Fernsehserien dies suggerieren, aber meist um gesundheitliche Störungen, die eine Intervention am Ort des Notfallgeschehens erfordern. Der bodengebundene Rettungsdienst stellt ein Teilsystem der außer- bzw. präklinischen Gesundheitsversorgung der Bevölkerung dar, das sich in den letzten 50 Jahren von einer ehrenamtlichen Transportaufgabe mit karitativen Charakter zu einer kollektiv finanzierten, professionellen Dienstleistung entwickelt hat. Hierbei genoss der Rettungsdienst lange Zeit eine Art emotionalen Bonus und Vertrauensvorschuss in der Bevölkerung, und es wurde kaum ein objektiver Nachweis der Effektivität und der Effizienz gefordert. Er war somit aus den Kosten-, Markt- und Strukturdiskussionen des Gesundheitssektors in den letzten zwei Jahrzehnten des vorigen Jahrhunderts weitestgehend ausgenommen, und war bislang oftmals mehr von Tradition, Macht des Faktischen und gewachsenen Strukturen geprägt, als von Sachlichkeit und Selbstreflektion des Notwendigen. Die Gesundheitspolitik kämpft seit Jahren mit der Herausforderung, eine langfristig finanzierbare und qualitativ auf hohem Niveau gesicherte, solidarische Gesundheitsversorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Ein gut funktionierender Rettungsdienst kann in Zeiten der ökonomischen Grenzsituation hierbei erhebliche Folgekosten bei der stationären Behandlung und Reha-Massnahmen einsparen, muss aber den Forderungen der Wirtschaftlichkeit mit einem hohen Grenznutzen, gerade in der durch die Vorhalteleistung kostenintensive Notfallrettung, durch die Bedarfsplanung gerecht werden. Diese Einsparung sind mangels fundierter,

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empirischer Untersuchungen nicht nachgewissen, aber alleine der medizinische Fortschritt lässt dies vermuten. 1

Da jeder Notfallpatient ² ein hohes Interesse daran hat, dass ihm schnellstmöglich und kompetent geholfen wird, bildet der Schwerpunkt der rettungsdienstlichen Leistungen die zügige präklinische Notfallversorgung durch Rettungsfachpersonal am Einsatzort, und während der Beförderung in eine geeignete Einrichtung. Der Gesetzgeber, der die planerischen Vorgaben und Qualitätsdefinitionen in den Rettungsdienstgesetzen als Vertreter der Gesellschaft festlegt, die

Leistungserbringer, die durch den aus den Rettungsdienstgesetzen abgeleiteten Sicherstellungsauftrag in den ihnen übertragenen Gebieten den Rettungsdienst durchführen und die Kosten gegenüber den Kostenträgern geltend machen, und den Krankenkassen als hauptsächliche Kostenträger, die primär verpflichtet sind, die Kosten zu übernehmen, ohne auf die Art der Leistungserbringung Einfluss nehmen zu können, bilden dabei ein Beziehungsdreieck. Der „Kunde“ Patient, der die Leistung bis auf einen geringen Eigenanteil meist nicht selbst bezahlen muss, agiert in diesem Beziehungsdreieck, dass er niederschwellig nutzen und in Anspruch nehmen kann. Er kann dadurch einen ökonomisch-medizinischen Konflikt zwischen dem Gesetzgeber, den Leistungserbringern und den Kostenträgern produzieren. Der Rettungsdienst, im Fokus von Forderungen nach mehr Wirtschaftlichkeit, Effizienz, Effektivität und Qualität, steht vor den wohl einschneidensten Veränderungen seit der Einführung der Rettungsdienstgesetze in den Bundesländern und des Berufsbildes des Rettungsassistenten ³ im letzten Jahrhundert. Durch die Einführung der DRG-Regelung und der daraus resultierenden Ausdünnung der Krankenhausdichte ⁴ , der Spezialisierung der Krankenhäuser ⁵ und dem drohenden Ärztemangel in ländlichen Gebieten ⁶ , ist die Definition einer bedarfsgerechten Vorhaltung rettungsdienstlicher Leistung für das Kosten-Nutzen-Verhältnis des bodengebundenen Rettungsdienstes ausschlaggebend. Neben den zukünftigen

¹ Seiters (2006) Rettungsdienst im Spannungsfeld dualer Gesetzgebung, Seite 729

² Personenbezeichnungen o. ä. sind in dieser Arbeit grundsätzlich geschlechtsneutral zu verstehen, auch wenn sie aus sprachlichen Gründen meist nur in männlicher Form verwendet werden.

³ RettAssG (1989) vom 10.07.1989

⁴ beispielsweise rechnet die Expertenkommission SMBaWü (2006) mit einer Reduzierung um ca. 25% der vorhandenen Krankenhäuser bis 2016 in Baden-Württemberg

⁵ Vergl. SVR (2003), Kapitel 6.4.6 Fazit uns Empfehlungen, Seite 294 -296

⁶ SVR (2003) Kapitel 6.4.4.2 Qualifikation von Rettungsfachpersonal und Notärzten, Seite 287, Abschnitt 880

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logistischen Anforderungen, wie und mit welchen Mitteln die medizinische Dienstleistung Rettungsdienst durchgeführt wird, verlängern sich durch die DRG-Regelung die Beförderungswege, und es ist mit einer Zunahme der Patientenströme zwischen den Krankenhäusern zu rechnen, die erhebliche Auswirkungen auf die rettungsdienstliche Vorhalteleistung haben werden, und eine konkludente Bedarfsplanung des Krankentransportes und der Notfallrettung erfordern.

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2 Vorgehensweise, Fragestellung und Methodik

Im ersten Schritt sollen die Rahmenbedingungen des rettungsdienstlichen Wirkens als notwendige Abgrenzung dargestellt werden. Das Aufgabenspektrum des bodengebundenen Rettungsdienstes unterliegt nicht nur den mannigfaltigen Gestaltungsvarianten der Landesrettungsdienstgesetzen, sondern es wird zeitgleich durch verschiedene Bundesgesetzgebungen und europäische Normen beeinflusst und reguliert. Es wird dargestellt, wie diese Rechtskompetenzen aufgeteilt sind, und auf welchen rechtlichen Grundlagen und weiteren Rahmenbedingungen der Rettungsdienst agiert.

Im weiteren Schritt wird das Leistungsspektrum des Rettungsdienstes dargestellt, und anhand dieser verschiedenen Segmente, deren Probleme und Handlungsbeschränkungen erörtert. Schwerpunkte hierbei stellen die Disposition, die Leistungserbringung, die Interaktion der verschiedenen Leistungsspektren und deren Konsequenz auf die Bedarfsplanung dar.

Im Anschluss wird dargestellt, welche Ziele mit einer Bedarfsplanung erreicht werden sollen, was Sonder- und Wegerechte im rettungsdienstlichen Kontext bedeuten, sowie welche Rechtfertigung und Risiken für die Inanspruchnahme von Sonder- und Wegerechte existieren.

Um Kostentransparenz zu erreichen, den Forderungen nach Wirtschaftlichkeit der eingesetzten Mitteln und Vergleichbarkeit der Leistungserbringer gerecht zu werden, ist eine Abgrenzung zwischen Krankentransport und Notfallrettung notwendig. In die Bedarfsplanung fließen verschiedene Parameter mit ein, um die eingesetzten und vorgehaltenen Mittel zu rechtfertigen, und um einen wirtschaftlichen bodengebundenen Rettungsdienst zu gewährleisten.

Eine mögliche Abgrenzung zwischen Krankentransport und Notfallrettung stellt die Anfahrt mit Sonder- und Wegerechte dar, die häufig auf dem Weg zu einem Einsatzort in Anspruch genommen werden. Ist der Parameter Sonder- und Wegerecht für eine bedarfsgerechte Planung der Notfallrettung geeignet?

Diese Masterthesis basiert auf der Auswertung und Interpretation bereits vorhandener Quellen und Literatur (Hermeneutik).

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3 Rahmenbedingungen rettungsdienstlichen Wirkens in Deutschland

Die Mitgliedstaaten der Europäischen Union haben sich durch den Amsterdamer Vertrag ⁷ auf eine verstärkte Berücksichtigung des Gesundheitsschutzes der Bürger verständigt. Gleichzeitig wurde aber darauf verzichtet, die Sozialsysteme und die Gesundheitspolitik zu harmonisieren, da die Kompetenz der Organisation und Finanzierung den Mitgliedsstaaten überlassen wurde. ⁸ Auf europäischer Ebene vertraglich abgeschlossene Richtlinien und Verordnungen, sowie Urteile des Europäischen Gerichtshofes müssen in nationales Recht umgesetzt werden. Die Europäische Kommission kann, wenn Mitgliedstaaten EU-Rechtsvorschriften nicht vollständig oder gar überhaupt nicht umsetzten, ein Vertragsverletzungsverfahren vor dem Europäischen Gerichtshof einleiten. Ein solches droht zur Zeit der Bundesrepublik Deutschland in Bezug auf transparente Vergabeverfahren im Rettungsdienst. ⁹ Das Europarecht beeinflusst den Rettungsdienst und dessen Planung somit lediglich durch Veränderungen der allgemeinen Parameter durch Urteile über maximale wöchentliche Arbeitszeit ¹⁰ , durch Staatsverträge, oder durch die Europäisierung von Normen, nicht aber durch die Definitionen oder Reglementierungen der Notfallrettung oder des Krankentransportes in den einzelnen Mitgliedsstaaten.

Aus dem Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland ergibt sich sowohl eine Staatspflicht zur Gefahrenabwehr, als auch eine Staatspflicht zur Gewährleistung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung ¹¹ . Der Bund ist somit für die Grundsatzfragen der Gesundheitsversorgung zuständig und regelt diesen Bereich unter anderem im SGB V. Das Rettungswesen fällt aber grundsätzlich in die Zuständigkeit der Länder auf Grundlage der Kompetenzverteilung von Bund und Länder ¹² .

⁷ EGV (1997) Artikel 152 (5) Gesundheitswesen

⁸ Vergl. Esch (2005) Problemstellung und Untersuchungsgegenstand, Seite 25

⁹ EuKo (2006), IP/06/1784 vom 13.12.2006

¹⁰ EuGH Urteil C-303/98 vom 03.10.2000, Urteil C-151/02 vom 09.09.2003 und Urteil C-403/01 vom

05.10.2004

¹¹ Vergl. Nadler (2004) Von den Staatspflichten zur Qualifikation des Rettungsfachpersonals, Seite 25 ff.

¹² GG (1949) § 30 „Kompetenzverteilung zwischen Bund und Ländern“, § 70 „Verteilung der Gesetzgebungskompetenzen zwischen Bund und Ländern“ und § 83 „Verteilung der Kompetenzen zwischen Bund und Ländern“

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Das deutsche Sozialgesetzbuch ist die Kodifikation des Sozialrechts und ist in zwölf Bücher aufgeteilt, die jeweils als eigenständige Gesetze gelten. In dem fünften Sozialgesetzbuch (SGB V), das in zwölf Kapitel aufgeteilt ist, wird die Organisation, Versicherungspflicht und Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen, sowie deren Rechtsbeziehungen zu weiteren Leistungserbringern geregelt. Die gesetzliche Krankenversicherung, in der ca. 90% der deutschen Bevölkerung versichert ist, wird als Solidargemeinschaft beschrieben, welche die Aufgabe hat, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.

Notfallrettung und Krankentransport zählen nicht als medizinische Leistung im Sinne der Krankenbehandlung ¹³ , sondern werden unter der Erstattung der Fahrkosten ¹⁴ und auf das Rechtsverhältnis zwischen Leistungserbringer und Kostenträger ¹⁵ subsumiert. Damit fristet der Rettungsdienst ein Dasein als bloßer „Kostenfaktor“, der sich aus der historischen Entwicklung ergibt, da er sich vom reinen Transportdienst zu einer medizinischen mobilen „Versorgungseinheit“ entwickelt hat. Das SGB V wurde dieser Entwicklung nicht angepasst, greift aber, durch verschiedene Paragraphen und Definitionen, restriktiv in die Bedarfsplanung ein. Die Übernahme der Fahrkosten im Zusammenhang mit einer Rettungsfahrt oder Krankentransportleistung ¹⁶ werden von der Krankenkasse übernommen, wenn diese im Zusammenhang mit einer Leistung aus medizinischer Notwendigkeit entsteht. Mit der Kostenübernahme in Form unterschiedlich hoher Pauschalen, je nach dem welches Rettungsmittel aus medizinischen Gesichtspunkten notwendig war, wird auch die Vorhalteleistung des Rettungsdienstes „mitfinanziert“. Dies erklärt die teilweise recht hohen Preise für einen Notarzteinsatz, bei dem entweder ein Notarztwagen oder ein Rettungswagen und ein Notarzteinsatzfahrzeug, meist zuzüglich einer Notarztpauschale, abgerechnet wird. Erfolgt eine Rettungsfahrt zu einer ambulanten Behandlung außerhalb eines Krankenhauses, bestehen lediglich die Vergütungsmöglichkeiten eines

Krankentransportes. Dies bedeutet im Umkehrschluss, dass eine Rettungsfahrt nur

¹³ Vergl. SGB V (1988) § 27 (1)

¹⁴ SGB V (1988) § 60 Fahrkosten

¹⁵ SGB V (1988) § 133 Versorgung mit Krankentransportleistungen

¹⁶ Vergl. SGB V (1988) § 133

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dann als solche vergütet wird, wenn diese als Ziel ein Krankenhaus hat, da diese Vergütung unabhängig ist, auch wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist ¹⁷ . Somit ist es unerheblich, ob die weitere Behandlung auch von einem niedergelassenen Arzt durchgeführt werden könnte, da das Ziel einer Rettungsfahrt ein Krankenhaus sein muss ¹⁸ , wenn der leistungserbringende Rettungsdienst die Vergütung der Rettungsfahrt erhalten möchte.

Leistungen des Rettungsdienstes, bei denen es nicht zu einer Beförderung kommt, fallen unter den Begriff „Fehlfahrten“, die in absolute und relative Fehlfahrten differenziert werden. Relative Fehlfahrten sind Einsätze, bei denen eine weitere stationäre oder ambulante Behandlung nicht notwendig ist. Absolute Fehlfahrten sind Einsätze, bei denen kein Patient (mehr) zu versorgen, oder dieser nicht mehr vor Ort ist. Eine Fehlfahrt ist eine nicht abrechenbare Leistung im Sinne des § 60 des SGB V.

Die Vergütung von Krankentransportleistungen werden durch die im GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes ¹⁹ festgelegte Erfassung der Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen je Mitglied im Jahr 1998 begrenzt. ²⁰ In Verbindung mit der Beitragssatzstabilität ²¹ können die Ausgaben der Krankenkasse für die Inanspruchnahme von Leistungen des Rettungsdienstes, auf Festbeträge vergleichbarer, wirtschaftlich erbrachter Leistungen beschränken. ²² Dabei wird deutlich, dass die Schere zwischen der Grundlohnsummensteigerung und beispielweise der Tariflohnentwicklung oder der Energiekostensteigerung (Fahrzeugtreibstoff) immer weiter auseinanderklafft.

Grundlage für einen objektiven Nachweis bildet neben dem § 70 SGB V der neunte Abschnitt des SGB V ²³ , in dem für alle medizinischen Bereiche Maßnahmen zur Qualitätssicherung verbindlich vorgeschrieben werden. Hier muss der Begriff Effizienz im Sinne der Leistungsfähigkeit bzw. Wirksamkeit im Zusammenhang mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot gesehen werden. Damit sind Systeme zur Sicherung

¹⁷ Vergl. SGB V (1988) § 60 (2)

¹⁸ BKK (1994) Kapitel 1.1.2 Fahrkosten bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus

¹⁹ GKV-SolG (1998) Art. 18 Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen

²⁰ SGB V (1988) §133 (1)

²¹ SGB V (1988) § 71 Beitragssatzstabilität

²² SGB V (1988) § 133 (2)

²³ SGB V (1988) § 135 bis § 139

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und Überwachung eines effizienten Rettungswesen nicht nur notwendig, sondern auch letztendlich gesetzlich vorgeschrieben.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ²⁴ begrenzt die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dabei ist der Begriff Wirtschaftlichkeit als ein unbestimmter Rechtsbegriff zu verstehen, nachdem die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen, und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Alle Beteiligten (Versicherter, Leistungserbringer und Krankenkassen) sind gleichermaßen daran gebunden, da andere als die beschriebenen Leistungen der Versicherte nicht beanspruchen, ein Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkasse nicht bewilligen ²⁵ kann. Dabei sollen Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses ²⁶ den Vertragsärzten helfen, das Wirtschaftlichkeitsgebot einzuhalten.

Die Krankentransportrichtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses gemäß dem SGB V ²⁷ regeln die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransporten und Rettungsfahrten ²⁸ , und begründen sich auf der gesetzlichen Grundlage der Fahrkostenübernahme für Krankenbeförderungsleistung ²⁹ . Grundsätzlich sind alle Leistungen gemäß der Richtlinien an einen zwingenden medizinischen Grund ³⁰ gebunden, und das Leistungsspektrum der Krankenfahrten und des Krankentransportes für Nicht-Notfallpatienten recht genau definiert ³¹ . Der Hauptunterschied dieser beiden Leistungen liegt in der besonderen Ausstattung des jeweiligen Fahrzeuges oder der fachlichen Betreuung während des Krankentransportes. 32

Die Leistungen und Indikation der Rettungsmittel im Sinne dieser Richtlinie sind sehr weitläufig beschrieben und nicht genauer definiert. So ist ein Rettungswagen für Notfallpatienten ³³ , und ein Notarztwagen, wenn Maßnahmen erwartet werden, für die

²⁴ SGB V (1988) § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

²⁵ SGB V (1988) §133 (1) Satz l

²⁶ Beispielsweise die Krankentransport-Richtlinien

²⁷ SGB V (1988) § 92 (1)

²⁸ KTP-RL (2004) § 1 (1)

²⁹ SGB V (1988) § 60 Fahrkosten

³⁰ KTP-RL (2004) § 4

³¹ KTP-RL (2004) § 6 bis § 9

³² KTP-RL (2004) § 6 (1)

³³ KTP-RL (2004) im Sinne § 5 (1)

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ein Notarzt notwendig ist, zu verordnen. ³⁴ Der Begriff „Notfall“ bleibt der Wortbedeutung im medizinischen Sprachgebrauch vorbehalten ³⁵ , und ist dadurch weitestgehend unterschiedlich interpretierbar.

Innerhalb dieser Bundesgesetzgebung agieren die Bundesländer und definieren den Rettungsdienst durch ihre Rettungsdienstgesetze.

3.1 Rettungsdienstgesetze der Länder im Vergleich

Der Rettungsdienst - bzw. der Unfallrettungsdienst und der Krankentransport wie man früher differenzierte - wurde bis in die 1970er Jahre hauptsächlich von Hilfsorganisationen durchgeführt. Die Entwicklung der rechtlichen Rahmenbedingungen wurde erst 1972, durch den beim Bundesverkehrsministerium gebildeten Bund-Länder-Ausschuss „Rettungswesen“ erarbeiteten Musterentwurf eines Rettungsdienstgesetzes, geschaffen. Das erste Landesrettungsdienstgesetz trat am 01.01.1974 in Bayern in Kraft, und erst 1993 wurde das letzte Landesrettungsdienstgesetz in den alten Bundesländern verabschiedet. ³⁶ Die Länder wichen von dem Musterentwurf vor dem Hintergrund „des formellen kooperativen Föderalismus“ ³⁷ zum Teil terminologisch und auch inhaltlich ab, und konzipierten die Landesrettungsdienstgesetze als reine, beschränkend auf die Aufgaben, Organisation und Finanzierung des öffentlichen Rettungsdienstes, Organisationsgesetze.

Die interdisziplinär geprägte Begriffslage im Bereich des Rettungsdienstes erfordert eine einheitliche und hinreichend differenzierte Terminologie, sowie eine sachliche Abgrenzung. Die mangelnde Begriffklarheit wird wesentlich durch den Umstand manifestiert, dass der Rettungsdienst in 16 terminologisch wie organisatorisch teilweise voneinander abweichenden Landesgesetzen kodifiziert ist, und, ungeachtet genormter Begriffe ³⁸ , selbst in medizinischen Fachkreisen, sowie auch in der

³⁴ KTP-RL (2004) § 5 (3)

³⁵ Vergl. KTP-RL (2004) Änderung vom 21.12.2004

³⁶ BaSt (2002a) 2.2.1 Rechtliche Rahmenbedingungen, Seite 20

³⁷ Vergl. Esch (2005) Überblick über die Entwicklung des Rettungsdienstrechts, Seite 49ff

³⁸ DIN 13050 (2002) Rettungswesen Begriffe

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Rechtssprechung, zum Teil eine Begriffsverwirrung vorherrscht und die notwendige Differenzierung vermisst wird. 39

Insbesondere als Oberbegriff der Leistungen Notfallrettung und Krankentransport hat der Begriff Rettungsdienst seine entscheidende Prägung durch die Rettungsdienstgesetze der Länder erfahren. Definitionsbestandteile wie Bedarfsgerechtigkeit und flächendeckende Versorgung implizieren die wesentlichsten Qualitätsmerkmale, fokussiert auf den Bereich der Notfallrettung, die mit dem Ziel die Leistung mit einer gewissen Bediensicherheit und Reaktionsschnelle zu jeder Zeit und an jedem Ort erbringen zu können. Das Spektrum transportbezogener Dienstleistung wird durch den Grad des im weiteren Sinne medizinischen Betreuungs- und Versorgungsgehaltes und der einzusetzenden Rettungsmittel abgegrenzt, und somit in die Bestandteile Notfallrettung inkl. Notarztdienst und Krankentransport aufgeteilt.

Die Landesgesetzgeber legen in den Rettungsdienstgesetzen den Rettungsdienstbereich als kleinstmögliche Verwaltungseinheit fest, der in der Regel einen Kreis oder eine kreisfreie Stadt ⁴⁰ , oder in den „kleinen“ Flächenstaaten ⁴¹ das gesamte Land umfasst. In den Rettungsdienstbereichen wird die Sicherstellung des Rettungsdienstes von dessen Träger (in der Regel als Selbstverwaltung) wahrgenommen ⁴² und durch einen Bereichsplan definiert, der unter anderem die Vorhalteleistung der Rettungsmittel und die Standorte der Rettungswachen festlegt. Durch Regelungen innerhalb dieser Rettungsdienstbereiche, die durch einen Landesrettungsdienstplan eingeschränkt werden, existieren eine unüberschaubare Vielzahl an regionalen Rahmenbedingungen, die unter dem geflügelten Wort „gewachsene Strukturen“ subsumiert werden können.

³⁹ Vergl Esch (2005) Begriffbestimmung und notwendige Abgrenzung, Seite 33 mit Angabe mehrer gerichtlichen Entscheidungen

⁴⁰ Ein Zusammenschluss mehrerer Land- oder Stadtkreise zu einem Rettungsdienstbereich ist meist möglich

⁴¹ Berlin, Hamburg und Saarland

⁴² BaSt (2002a) Institutionelle Infrastruktur, Seite 30

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