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1  Einleitung  2

2  Der Begriff Leitlinie  2

3  Die Evidenzbasierte Medizin  3

4  Beispiele für Mängel in der leitliniengerechten Versorgung  5

5  Strategien der Leitlinienimplementierung  6

5.1  Forschungsfrage  6

5.2  Datenlage  7

5.3  Allgemeine Ergebnisse  8

5.4  Theoretisches Fundament der Interventionen  9

6  Schlussbetrachtung  10

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1 Einleitung

In der internationalen Therapieforschung gewinnen empirische

Wirksamkeitsnachweise anhand hochwertiger epidemiologischer Studien wachsende Bedeutung. Menge und Qualität von so genannten evidenzbasierten Behandlungsleitlinien hat auch in Deutschland seit Ende des 20. Jahrhunderts beträchtlich zugenommen. Allerdings bestehen häufig bedeutende Mängel in der systematischen Implementierung des gewonnenen Wissens in den Arbeitsalltag von Klinikern und niedergelassenen Ärzten. Angesichts zahlreicher Nachweise eines starken Zusammenhangs der sachgerechten Befolgung evidenzbasierter Leitlinien und hoher Behandlungsqualität besteht offensichtlicher Handlungsbedarf, die Überführung wissenschaftlicher Erkenntnisse in die gesundheitliche Versorgung zu fördern. Maßnahmen für eine stärkere Umsetzung gesicherten Wissens in den Versorgungsalltag stellen wegen vielen Hindernissen eine beachtliche Aufgabe für die gesundheitswissenschaftliche Interventionsforschung dar.

Es ist Ziel der vorliegenden Arbeit, zur Anwendung kommende Strategien, der Leitlinienimplementierung auf ihre Wirksamkeit hin zu untersuchen. Dabei soll ein Beitrag zur Beantwortung folgender Frage gegeben werden: Gibt es eine evidenzbasierte Vorgehensweise in der Implementierung evidenzbasierter Leitlinien?

Um sich diesem Schwerpunkt zu nähern, beginnen die Ausführungen mit der für das Verständnis wichtigen Definition des Begriffs Leitlinie und einer Darstellung der wesentlichen Aspekte des Konzeptes der Evidenzbasierten Medizin. Dem schließt sich eine Schilderung beispielhafter Versorgungsbereiche an, in denen Forschungsstand und tatsächlich erbrachte Leistungen, mitunter systematisch, von einander abweichen. Daraufhin werden potentielle Hemmnisse im Wissenschafts-Praxis-Transfer skizziert. Die Bearbeitung des oben benannten

Untersuchungsansatzes bildet den Hauptteil dieser Arbeit.

2 Der Begriff Leitlinie

Leitlinien sind systematisch entwickelte Empfehlungen für die

Entscheidungsfindung in spezifischen Sachverhalten der gesundheitlichen

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Versorgung. Sie dienen insbesondere dem Zweck wissenschaftlich begründet und patientenorientiert Handlungsrahmen für die Erbringung von

Versorgungsleistungen bei bestimmten gesundheitlichen Problemlagen für Ärzte und andere Professionen im Gesundheitswesen aufzuzeigen. Dabei befreien Leitlinien den Leistungserbringer nicht von der Überprüfung ihrer individuellen Eignung im konkreten Fall (vgl. DCZ 2007,

http://www.cochrane.de/de/guidelines.htm). Evidenzbasierte Leitlinien beruhen auf der Grundlage bestmöglicher empirischer Wirksamkeitsnachweise, welche idealerweise die Ergebnisse qualitativ hochwertiger Studien umfassen (vgl. Selbmann et al. 2007, S. 89).

3 Die Evidenzbasierte Medizin

Ein wachsendes Bedürfnis nach Anwendung des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes in der medizinischen Entscheidungsfindung hat dem Konzept der

Evidenzbasierte Medizin (EbM) ¹ in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung verschafft. Für diese Entwicklung gibt es viele Gründe. Ein Anlass war allerdings ein kaum zu überblickendes Angebot zum Teil widersprüchlicher und qualitativ fragwürdiger Fachliteratur Mitte der 80er Jahre, die auf einen erleichterten Informationsaustausch durch elektronischen Medien zurück zuführen war (vgl Lauterbach et al. 2004, S. 60).

David L. Sackett, englischer Epidemiologe und einer der Väter des Konzeptes definiert EbM wie folgt:

„Evidenzbasierte Medizin ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung (Sackett et al. 1996 zitiert nach Braun et al. 2003, S.84).“ Mittlerweile wird diese Definition um die Betonung der individuellen Sichtweise des Patienten erweitert. Demnach basiert die EbM auf drei Säulen: Der individuellen klinischen Erfahrung des Leistungserbringers, Werten und Präferenzen des Patienten und dem aktuellen Stand der klinischen Forschung.

¹ Der Begriff Evidenzbasierte Medizin wird hier als direkte Übersetzung des englischen Begriffs Evidencebased Medicine verstanden. Um den Umfangsvorgaben für diese Arbeit gerecht zu werden, wird auf eine Erörterung der Angemessenheit dieser Vorgehensweise etwa aufgrund von sprachlich semantischen Überlegungen verzichtet.

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Wesentliche Innovation dabei ist aber eine systematische und strukturierte Methodik zur zeitnahen Berücksichtigung des derzeitigen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes (vgl. DCZ 2007: http://www.cochrane.de/de/ebhc.htm). Dementsprechend wird Medizin als „evidenbasiert“ bezeichnet, wenn sie explizit auf reproduzierbaren Ergebnissen möglichst hochwertiger epidemiologischer Studien basiert. Als Goldstandard in der Evaluation klinischer Verfahren haben sich randomisierte kontrollierte Studien (RCT) etabliert. Sie stehen aufgrund ihrer hohen

Validität ² internen in der Evidenzhierarchie epidemiologischer

Untersuchungsformen an erster Stelle, gefolgt von kontrollierten Studien ohne Randomisierung, Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien, Querschnittsstudien und Fallberichten (vgl. Willich 2006, S.2524+2528).

Die Cochrane Collaboration

Im Kontext der Evidenzbasierten Medizin hat die Arbeit der Cochrane Collaboration (CC), einem internationalen Netzwerk unabhängiger Wissenschaftler, als bedeutender Verfechter des Konzeptes besondere Aufmerksamkeit verdient. Hauptintention dieser gemeinnützigen Organisation ist, durch die Bereitstellung aktueller Informationen zur Evidenz therapeutischer Verfahren, Ärzte in ihrer Entscheidungsfindung zu unterstützen und Patienten aufzuklären. Wesentliches Instrument dabei sind systematische Übersichtsarbeiten, die von der CC erstellt, aktualisiert und über eine eigene Datenbank (Cochrane Library) öffentlich verfügbar gemacht werden. Diese fußen in ihrer Entwicklung auf einer umfassenden Methodik, um die Ursachen für mögliche Störfaktoren bei der Synthese der Beweislage aus Einzelstudien zu kontrollieren. Hierbei wird in einem prospektivem Vorgehen zuerst eine medizinische Fragestellung festgelegt, dann anhand systematischer Datenbankrecherchen nach relevanten Studien gesucht und im Anschluss eine Bewertung der gefundenen Studien hinsichtlich der methodischen Stärke der Designs und möglichen Störgrößen vorgenommen. Die qualitative Bewertung der berücksichtigten Studien und das Ausmaß ihrer Heterogenität bilden die Entscheidungsgrundlage dafür, ob eine weitere

² Die Evaluation einer Intervention ist intern valide, wenn ihre Ergebnisse eindeutig auf die Maßnahme zurückzuführen sind. Eine randomisierte kontrollierte Versuchsanordnung ermöglicht anhand einer zufälligen Zuteilung von Untersuchungseinheiten in Experimental- und Kontrollgruppe die Zusammensetzung der Gruppen bei genügender Gruppengröße an einander anzugleichen und so den Einfluss bekannter und unbekannter Störgrößen aufzuheben (vgl. Bortz et al. 2004, S.53-54).

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