Abk  ürzungsverzeichnis  4

Abbildungsverzeichnis   4

1.  Einleitung.  5

2.  Entwicklungen im Gesundheitswesen  7

2.1  Grundproblematik des Gesundheitswesens  7

2.2  Wirtschaftspolitische Entwicklung  9

2.3  Entstehungsgeschichte der MVZ  10

3.  Charakterisierung des Medizinischen Versorgungszentrums.  12

3.1  Definition nach § 95 SGB V  13

3.2  Begriffsbestimmungen MVZ.  14

3.2.1  Merkmal „fachübergreifend“  14

3.2.2  Merkmal „ärztlich geleitet“  16

3.3  Abgrenzung zu Praxisgemeinschaften und Gemeinschaftspraxen.  17

3.3.1  Praxisgemeinschaft  17

3.3.2  Gemeinschaftspraxis.  17

3.4  Sicht der Krankenhäuser.  18

4.  Strukturen des Medizinischen Versorgungszentrums.  19

4.1  Gründungsvoraussetzungen.  19

4.1.1  Gründer eines MVZ  19

4.1.2  Leistungserbringer im MVZ.  21

4.2  Zulassung eines MVZ  22

4.3  Zulässige Rechtsformen.  25

4.4  Sicht der Krankenhäuser.  26

5.  Gestaltungsmöglichkeiten eines Medizinischen Versorgungszentrums.  27

5.1  Wahl der Rechtsform  27

5.1.1  Personengesellschaften  28

5.1.2  Kapitalgesellschaften  29

5.2  Zusammensetzung der Mitglieder.  31

5.2.1  Ausschließlich Vertragsärzte  31

5.2.2  Ausschließlich angestellte Ärzte  32

5.3  Ausgestaltung der Im MVZ angebotenen Leistungen  33

2

6.  Gründung eines Medizinischen Versorgungszentrums durch ein  

Krankenhaus.   35

6.1  Motive des Krankenhauses zur Gründung eines Medizinischen  

Versorgungszentrums...........................................................................................................   37

6.1.1  Wettbewerbliche Aspekte.  37

6.1.2  Finanzielle Aspekte  39

6.2  Probleme bei der Gründung durch ein Krankenhaus  40

7.  Steuerliche Betrachtungen  41

7.1  Grundlagen  41

7.2  Gewerbesteuer.  42

7.3  Einkommensteuer/Körperschaftsteuer.  43

7.4  Umsatzsteuer  43

7.5  MVZ als steuerbegünstigter Zweckbetrieb  44

7.5.1  MVZ als unselbständige Einheit innerhalb einer gemeinnützigen  

K  örperschaft  44

7.5.2  Medizinischres Versorgungszentrum als selbständige Gesellschaft unter  

Beteiligung  einer gemeinnützigen Körperschaft  45

8.  Schritte zur Gründung eines Medizinischen Versorgungszentrums unter  

Tr  ägerschaft eines Klinikum der Zentralversorgung.  46

8.1  Gegebenheiten.  46

8.2  Fachgebiete.  47

8.3  Organisationsform  48

8.4  Zusammensetzung.  48

8.5  Zulassungsverfahren.  49

9.  Fazit.  49

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Abkürzungsverzeichnis AG Aktiengesellschaft AktG Aktiengesetz Ärzte-ZV Zulassungsverordnung für Ärzte BMGS Bundesministerium für Gesundheit und Soziales DDR Deutsche Demokratische Republik DRG Diagnosis Related Group, Diagnose bezogene Fallgruppe DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft DKI Deutsches Krankenhaus Institut EstG Einkommensteuergesetz GbR Gesellschaft bürgerlichen Rechts GmbH Gesellschaft mit beschränkter Haftung GMG Gesundheitsmodernisierungsgesetz GKV Gesetzliche Krankenversicherung I.V. Integrierte Versorgung KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung KV Kassenärztliche Vereinigung MBO-Ä Musterberufsordnung für Ärzte MVZ Medizinisches Versorgungszentrum OFD Oberfinanzdirektion SGB V Sozialgesetzbuch Fünftes Buch VÄndG Vertragsarztrechtsänderungsgesetz

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Ausgaben der GKV 2005 Quelle: KBV Abbildung 2 Entwicklung der MVZ Quelle: Bundesministerium für Gesundheit Abbildung 3 Leistungserbringer- Gründerebene Quelle: Eigene Darstellung

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1. Einleitung

Die vorliegende Arbeit behandelt das Thema der im Zuge des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung, kurz GKV-Modernisierungsgesetz oder GMG, zum 01.01.2004 eingeführten erweiterten Versorgungsform der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ). Die Intentionen des Gesetzgebers sind ebenso Gegenstand der Betrachtung wie die rechtlichen Aspekte, die der Gründung und dem Betrieb eines MVZ zugrunde liegen. Der Gesetzgeber hat die ambulante Versorgung der Bevölkerung über die niedergelassenen Ärzte hinaus nun auch für die Medizinischen Versorgungszentren geöffnet. Damit soll die Zielvorgabe, die Effizienz der im Gesundheitswesen eingesetzten Ressourcen zu steigern und für die Patienten eine unkomplizierte Behandlung zu ermöglichen, erreicht werden. Der Umstand, dass diese Form der ambulanten Versorgung noch in den Kinderschuhen steckt, macht die Bearbeitung des Themas einerseits, spannend andererseits aber auch kompliziert, da nur sehr wenige empirische Berichte über bereits gemachte Erfahrungen vorliegen. Darüber hinaus ist dieses Thema, wie viele andere im Gesundheitswesen auch, einem ständigen Prozess unterworfen, im Zuge dessen sich die rechtlichen Rahmenbedingungen fortwährend ändern. Allein seit der Einführung der MVZ zum 01.01.2004 sind mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG), der Änderung der (Muster-) Berufsordnung für Ärzte (MBO-Ä) sowie der Änderung der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) und der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) weit reichende Änderungen in Bezug auf die MVZ umgesetzt worden. Mit weiteren Anpassungen ist zu rechnen. Zunächst soll die grundsätzliche Situation des Gesundheitswesens betrachtet werden, die es nötig macht, eine Änderung in der Versorgung der Bevölkerung vorzunehmen. Die geänderten gesetzlichen Rahmenbedingungen sowie die Entwicklung dieser nicht ganz neuen Form der ambulanten Versorgung sollen den Einstieg in die Thematik erleichtern. Dabei wird sich die Betrachtung aus Gründen des Umfangs und des Themenbezugs auf das zum 01.01.2004 in Kraft getretene GMG beschränken. Darin wurden weit reichende Neuregelungen in vielen Bereichen (z.B. Stärkung der Patientensouveränität, Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung, Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen ¹ ) geschaffen, die zu einer Liberalisierung der Strukturen führte. Der in diesem Gesetz verankerten Regelung zur Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen und damit der Möglichkeit zur Einführung von MVZ soll in dieser Arbeit der Schwerpunkt gewidmet sein. Zur näheren Betrachtung der MVZ werden die für sie charakteristischen Eigenschaften beleuchtet und analysiert. Die einzelnen Kriterien, die ein MVZ erfüllen muss, sowie die im Gesetzestext genannten Bestimmungen

¹ Gesetzesentwurf zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-

Modernisierungsgesetz - GMG) Deutscher Bundestag Drucksache (DS) 15/1525

5

zu deren Ausgestaltung sind Thema des darauf folgenden Kapitels. Das MVZ soll effizient arbeiten. Um dies den Leistungserbringern zu ermöglichen, stehen den Betreibern eine Reihe von Gestaltungsmöglichkeiten zur Verfügung, deren Betrachtung Hauptbestandteil des anschließenden Abschnitts sein wird. Im Zuge dessen wird auch die steuerliche Behandlung der MVZ Thema sein, obgleich sie aufgrund der Komplexität des Steuerdschungels nicht erschöpfend betrachtet werden kann. Im letzten Abschnitt wird anhand eines Beispiels die Einführung eines MVZ betrachtet, um so die zuvor gemachten Ausführungen auf eine konkrete Problemstellung anzuwenden.

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2. Entwicklungen im Gesundheitswesen

In diesem Kapitel wird der Zustand des Gesundheitswesens in Deutschland sowie dessen Entwicklung in den letzten Jahren dargestellt. Insbesondere wird das GMG, mit dem die MVZ als zusätzliche Versorgungsform zum 01.01.2004 zugelassen worden sind, dargestellt. Die Entstehungsgeschichte der MVZ, beginnend in der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik (DDR) bis zur Einführung mit dem GMG ist ebenso Inhalt des Kapitels.

2.1 Grundproblematik des Gesundheitswesens

Das Gesundheitssystem in Deutschland ist in einer sich immer weiter zuspitzenden Krise. Durch die konstant steigenden Ausgaben einerseits und den, wenn überhaupt nur geringen Zuwächsen auf der Finanzierungsseite andererseits, entsteht ein großes Spannungsfeld. Der demografische Wandel, verursacht durch die sinkende Geburtenrate und die steigende Lebenserwartung, verstärkt den Druck auf das System zusätzlich. Des Weiteren intensivieren die zunehmenden chronischen Erkrankungen, wie Diabetes mellitus oder Hypertonie und die steigende Multimorbidität im Alter, die finanziellen Folgen der gestiegenen Lebenserwartung für die Bevölkerung ² . Insgesamt sind die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in den letzten Jahren stark angestiegen. Allein in den Jahren von 1999 bis 2005 musste das Budget um 11 Mrd. € auf 134,81 Mrd. € aufgestockt werden. Die Krankenhäuser trugen einen erheblichen Teil zu dieser Entwicklung bei. Die Zahl der hauptberuflich beschäftigten Krankenhausärzte ist in den Jahren 1991 bis 2004 um 37 % auf 4.356, die Zahl der Pflegekräfte im Krankenhaus im gleichen Zeitraum um 8 % auf 50.640 gestiegen. Gleichzeitig verringerte sich der Auslastungsgrad der Krankenhausbetten um 8%, bedingt durch die niedrigere Zahl von Pflegetagen, was zu immer höheren Kosten pro Patient und Behandlungstag führte. Zwar stieg die Fallzahl um knapp 310.000 an, aber die um rund 4,8% gesunkene Verweildauer führte zu immer grösseren Ineffizienzen ³ . Neue Behandlungsformen mit Schwerpunkt im ambulanten Sektor sollten diese Entwicklung dämpfen und die Kosten allgemein reduzieren. Im Zuge dessen sind in den vergangenen Jahren viele kleine Krankenhäuser geschlossen und an größeren Standorten konzentriert worden. Diese Entwicklung wird weiter anhalten, so die Autoren PELLE-TER/SOHN/SCHÖFFSKI. Um das Ziel der Kostensenkung weiter zu verfolgen, ist es notwendig, die Krankenhauskapazitäten weiter zu verringern und nicht nur Betten abzubauen, sondern ganze Einrichtungen zu schließen. ⁴ Für die Krankenhäuser stellte sich durch diese

² Pelleter, Sohn, Schöffski 2005 S. 21 f

³ Statistik der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)

⁴ Baumann Statistisches Landesamt B-W

7

Entwicklung verstärkt die Frage, was mit den freigewordenen Kapazitäten geschehen sollte. Andere Möglichkeiten bestanden darin, die Kapazitäten dahingehend auszunutzen, um gezielt Wahlleistungen in Form von Doppel- oder Einzelzimmern anbieten zu können und damit Einnahmenerhöhungen zu erzielen. Oftmals bleibt jedoch nur der verlustträchtige Verkauf der Objekte.

Die Politik versuchte die Problematik der Kostenexplosion schon mit dem zum 01.01.2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetz zu lösen. Zwar gab es schon in den letzten 30 Jahren zahlreiche Reformen und Reformansätze, um dieser Problematik Herr zu werden. Ziel dieser Reform war es, das Missverhältnis zwischen den Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung und den Beitragseinnahmen der Versicherten auszugleichen. Zentrale Inhalte waren neben der Erhöhung der Patientensouveränität und der Verbesserung der Qualität der Versorgung vor allem die Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen. ⁵ Mit der Einführung der hausarztzentrierten Versorgung, in Verbindung mit der Praxisgebühr, sollte die Funktion des Hausarztes als Lotse zwischen den verschiedenen Fachärzten gestärkt und damit dem zunehmenden „Ärztetourismus“ Einhalt geboten werden. Als weiterer wichtiger Punkt wurde die Möglichkeit für Krankenhäuser geschaffen, teilweise an der ambulanten Versorgung teilzunehmen. Dies zunächst mit der schon im Jahre 2000 eingeführten und zum 01.01.2004 erweiterten Möglichkeit zur integrierten Versorgung (IV) ⁶ , aber nun vor allem mit der Einrichtung von MVZ. Damit sollte sowohl den stationären als auch den niedergelassenen Leistungserbringern ermöglicht werden, verstärkt beziehungsweise effizienter an der ambulanten Vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilzunehmen.

⁵ Gesetzesentwurf zum GMG Deutscher Bundestag DS 15/1525

⁶ Die Integrierte Versorgung ist eine "sektorenübergreifende" Versorgungsform. Sie fördert eine stärke-

re Vernetzung der verschiedenen Fachdisziplinen und Sektoren (Hausärzte, Fachärzte, Krankenhäu-

ser, Rehabilitationseinrichtungen), um die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern und gleich-

zeitig die Gesundheitskosten zu senken.

8

Trotz der Zielsetzung der Politik, die Behandlung von Patienten zunehmend in den ambulanten Sektor zu überführen, liegen die Zahlungen der GKV an die Krankenhäuser mit 48,9 Mrd. € und damit rund einem Drittel (33,9 %) der Gesamtausgaben in Höhe von 143,8 Mrd. € immer noch an erster Stelle. Darauf folgen die Ausgaben für Arzneimittel mit 23,6 Mrd. € (16,4 %). Die Ausgaben für Ärzte (=ambulante Versorgung) stehen mit 23,0 Mrd. € (16 %) erst an Dritter Stelle. 7

Abbildung 2 Ausgaben der GKV 2005 (Quelle: KBV)

2.2 Wirtschaftspolitische Entwicklung

Aufgrund der oben genannten Situation war der Gesetzgeber gezwungen, die konstant steigenden Kosten im Gesundheitssektor durch staatliche Reglementierungen zu dämpfen. Dabei zielten die Gesetze darauf ab, den Wettbewerb im Gesundheitssystem zu verstärken und so die Wirtschaftlichkeit der Teilnehmer am System zu fördern. Die damit erreichten Einsparungen auf der Ausgabenseite sollten insbesondere dazu beitragen, § 71 SGB V einzuhalten. Demnach haben sich die Vertragsparteien (Krankenkassen und Leistungserbringer) dazu verpflichtet, die Vergütung so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen der GKV ausgeschlossen werden. Die Weiterentwicklung des Wettbewerbs erfolgte insbesondere vor dem Hintergrund der in den letzten Jahren erfolgten Steigerungen des Beitrags zur GKV von 12,20 % im Jahr 1991 bis zum Höchststand im Jahr 2003 mit durchschnittlich 14,35 %. 8

⁷ Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Stand 2005

⁸ GKV-Statistik KM1 Stand: 18.09.2006

9

Die ersten Gesetzesänderungen wurden schon 1973 in Form des Krankenhausfinanzierungsgesetzes eingeführt. Es folgten eine ganze Reihe weiterer Gesetze, mit denen mehr Wirtschaftlichkeit in der Gesundheitsversorgung erreicht werden sollte. An dieser Stelle soll lediglich auf das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung eingegangen werden, das am 01.01.2004 in Kraft trat und dem die Möglichkeit der Einführung neuer Versorgungsformen zugrunde liegt.

Mit der im Zuge des GMG eingeführten Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen wurde der allgemeine Trend der letzten Jahre hin zur ambulanten Versorgung fortgesetzt. Durch den medizinischen Fortschritt innerhalb der letzten 10 Jahre ist es möglich geworden, immer mehr, bisher stationär zu erbringende, medizinische Leistungen ambulant durchzuführen. Die Politik trug dieser Entwicklung Rechnung, indem mit der Änderung des § 115b SGB V den Krankenhäusern gestattet wurde, verstärkt an der ambulanten Versorgung teilzunehmen. Seit dem Jahr 2000 erhöhten sich die Ausgaben der GKV für ambulante Operationen im Krankenhaus gemäß Definition in § 115b SGB V um knapp das Vierfache von 105,94 Mio. € auf 400,26 Mio. € im Jahre 2005. Aber auch die Ausgaben der GKV für ambulante Operationen im niedergelassenen Bereich sind in den vergangenen sechs Jahren um rund ein Drittel von 665,74 Mio. € auf 988,67 Mio. € angestiegen ⁹ . Speziell mit der Änderung des § 95 SGB V, mit dem die MVZ ab dem 01.01.2004 zur Teilnahme an der ambulanten vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung zugelassen sind, soll den niedergelassenen Leistungserbringern die Möglichkeit gegeben werden, ihre Kompetenzen zu bündeln und somit eine Ver-sorgung „aus einer Hand“ anzubieten. ¹⁰ Durch den Einsatz geeigneter Organisationsformen und Managementstrukturen sollen sowohl die Kosten gesenkt, als auch die Qualität der medizinischen Versorgung erhöht werden.

2.3 Entstehungsgeschichte der MVZ

Die MVZ, wie sie im Zuge des GMG zum 01.01.2004 zugelassen worden waren, sind keine Erfindung der „Großen Koalition“ oder einer anderen Regierung, die sich in den letzten Jahren mit der Reform des Gesundheitswesens beschäftigt hat. Sie sind vielmehr eine Form der ambulanten Patientenversorgung, die sich in der ehemaligen DDR unter dem Begriff „Polikliniken“ großer Beliebtheit erfreute. Seit 1947 haben sich in jeder größeren Stadt der DDR eine Poliklinik und in jeder kleineren Stadt ein so genanntes „Ambulatorium“ gebildet. ¹¹ Als Teil der medizinischen Grundversorgung sind in der ehemaligen DDR auf diese Weise rund

⁹ BMGS

¹⁰ Gesetzesentwurf zum GMG Deutscher Bundestag DS 15/1525

¹¹ Altendorfer, Jensch, Merk 2004

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1.650 Polikliniken entstanden. Die politische Wende (1990) überlebten dagegen lediglich ca. 50 Stück, die meisten davon im Großraum Berlin sowie in Brandenburg. Diese Überbleibsel erhielten im Einigungsvertrag vom 31. August 1990 ¹² einen Bestandsschutz, der ihnen die Existenz sichern sollte, wenn auch für zunächst nur 5 Jahre. Durch diese zeitliche Einschränkung war die Entwicklungsperspektive dieser Einrichtungen erheblich eingeschränkt. Die Regelungen für solche fachübergreifenden Ambulanzen im neuen Bundesgebiet fanden sich im § 311 SGB V, weswegen sie auch „311er Einrichtungen“ genannt wurden. Nach der Wende wurden die allermeisten Polikliniken geschlossen, oder in Ärztehäuser umgewandelt. 13

Auch im skandinavischen Raum, vor allem aber in Finnland, finden sich ambulante Einrichtungen, die der Bevölkerung eine fachübergreifende Versorgung unter einem Dach anbieten. Aufgrund der völlig unterschiedlichen Form der Organisation und der Rahmenbedingungen eignen sich weder die einen noch die anderen als Vergleich zu den nun eingerichteten MVZ. Die Polikliniken in der DDR waren Teil eines planwirtschaftlich organisierten Staates und somit völlig anderen Reglementierungen unterworfen. Auch die bis zum Jahre 2003 übrig gebliebenen 311er Einrichtungen und jetzt „pro forma MVZ“ eignen sich kaum als Vergleich, da in den 18 noch existierenden MVZ in Sachsen insgesamt nur 26 Ärzte beschäftigt waren. Damit konnten sie dem Kriterium „fachübergreifend“ nicht gerecht werden. ¹⁴ Die in Finnland etablierten 178 so genannten „health centers“ entsprechen zwar meist diesem Kriterium, sind aber nicht in ein weitgehend zentral organisiertes System wie die GKV integriert. Dadurch kommt es sowohl zu einer uneinheitlichen Abdeckung des medizinischen Leistingsspektrums als auch zu einer individuellen Konstellation vor Ort. ¹⁵ Die MVZ in Skandinavien orientieren sich stark am Bedarf vor Ort, so dass es in ländlichen Gebieten durchaus zu längeren Anfahrtszeiten kommen kann, um eine Behandlung in einer bestimmten Fachdisziplin zu erhalten. In Deutschland würde dies einer Unterversorgung der Bevölkerung entsprechen. Dieser unausgeglichenen Struktur stehen in Deutschland neben dem Gesamtkonzept der für jeden im gleichen Maße zur Verfügung stehenden medizinischen Versorgung auch die kassenärztlichen Vereinigungen (KV´en) entgegen, denen daran gelegen ist, eine möglichst homogene Struktur zu schaffen und beizubehalten.

¹² BGBl. II 1990, S. 885

¹³ Martin Franke, evangelischer Pressedienst „311er Einrichtung Bestandsschutz“

¹⁴ Pelleter,Sohn Schöffski 2005

¹⁵ ebenda

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