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Inhaltsverzeichnis Seite

Anlagenverzeichnis   4

Abbildungsverzeichnis   5

Tabellenverzeichnis 6   

1  Zugang zum Thema  7

1.1  Patientenorientierung im Krankenhaus  7

1.2  Patientenorientierung im perioperativen Kontext  10

1.3  Zielsetzung der Arbeit und Abgrenzung des Themas  12

2  Perioperative Pflege aus professioneller Sicht  13

2.1  Definitionen und Begrifflichkeiten  13

2.1.1  Die perioperative Behandlungsphase  13

2.1.2  Das Nicht-ärztliche Personal  14

2.1.3  Die professionelle Pflege  14

2.1.4  Die Pflege als Dienstleistung  16

2.2  Diskussion ethisch-moralischer Werte  18

2.3  Pflegediagnosen in der perioperativen Behandlungsphase  20

2.4  Perioperative Betreuung im pflegetheoretischen Kontext  23

2.5  Pflege- Dienstleistungen in der perioperativen Behandlungsphase  28

3  Untersuchung der Patientenbedürfnisse  31

3.1  Fragestellungen  31

3.2  Untersuchungsdesign  32

3.2.1  Untersuchungsmethode  32

3.2.2  Auswahlverfahren  32

3.2.3  Interviewleitfaden  33

3.2.4  Ablaufplanung und Zugang zum Untersuchungsfeld  33

3.3  Auswertung der Interviews  34

3.4  Bewertung der Ergebnisse  46

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Inhaltsverzeichnis Seite

4  Patientenorientierte Versorgungsstrukturen  47

4.1  Personelle Anforderungen und Strukturkriterien  47

4.1.1  erforderliche Kompetenzen der nicht ärztlichen Akteure  47

4.1.2  Aufgabenabgrenzung und berufsübergreifende  

Zusammenarbeit   49

4.1.3  Anforderungen an die Personalentwicklung  51

4.2  Prozessuale Anforderungen und Strukturkriterien  52

4.2.1  Der perioperative Behandlungsprozess  52

4.2.2  Patientenorientierung und perioperativer Behandlungsprozess  53

4.2.3  Anforderungen an die Organisationsentwicklung  54

5  Zusammenfassung  58

Literaturverzeichnis   59

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Anlagenverzeichnis Seite

Anlage 1: perioperativ relevante Pflegediagnosen - Thema: „Luft“ 64

Anlage 2: perioperativ relevante Pflegediagnosen - Thema: „Wasser“ 65

Anlage 3: perioperativ relevante Pflegediagnosen - Thema: „Nahrung“ 67

Anlage 4: perioperativ relevante Pflegediagnosen - Thema: „Aktivität und Ruhe“ 68

Anlage 5: perioperativ relevante Pflegediagnosen - Thema: „Alleinsein und soziale Interaktion“ 70

Anlage 6: perioperativ relevante Pflegediagnosen - Thema: Abwendung von Gefahren 71

Anlage 7: perioperativ relevante Pflegediagnosen - Thema: Integrität der Person 78

: Leitfaden Patienten-Interview 83

: Transkription und Segmentierung der Patienten-Interviews 86

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Abbildungsverzeichnis   

Abb.  1 Phänomene der Krankenpflege n. FAWCETT  

Abb.  2 Patientenerwartungen aus Untersuchung des PICKER INSTITUTE  

Abb.  3 Häufigkeitsverteilung der Domänen in den  

relevanten  Pflegediagnosen  

Abb.  4 Zuordnung der Pflegephänomene am Beispiel der  

intraoperativen  Patientenlagerung  

Abb.  5 Zuordnung der Pflegephänomene am Beispiel der  

perioperativen  Betreuung des Patienten  

Abb.  6 mögliche perioperative Patientenerwartungen  

Abb  7 Beispiel eines perioperativen Prozessablaufes bei geplanter OP  

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Tabellenverzeichnis Seite

Tab. 1 Ordnungsgrößen der NANDA- Taxonomie II 20

Tab. 2 Übersicht relevanter Pflegediagnosen n. NANDA Taxonomie II im perioperativen Kontext 21

Tab. 3 Gegenüberstellung von Patientenerwartungen, Patientenwahrnehmungen, Pflegediagnosen 29

Tab. 4 Patientenmerkmale in der Untersuchungsgruppe 34

Tab. 5 Auswertung Patienteninterviews - Kodierung der Datensegmente 35

Tab. 6 Erwartungen Interviewpartner - Koordination 39

Tab. 7 Erwartungen Interviewpartner - allgemeine Information 40

Tab. 8 Erwartungen Interviewpartner - individuelle Werte 41

Tab. 9 Erwartungen Interviewpartner - leibliches Wohlbefinden 42

Tab. 10 Erwartungen Interviewpartner - Zuwendung und emotionale Unterstützung 43

Tab. 11 Erwartungen Interviewpartner - Angehörige 44

Tab. 12 perioperative Erwartungen aus den Patienten-Interviews 45

Tab. 13 patientenorientierte Interventionen im Kontext vorhandener Ausbildungsinhalte 48

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1 Zugang zum Thema

1.1 Patientenorientierung im Krankenhaus

Durch den verstärkten Wettbewerb und ein verändertes Selbstverständnis der Patienten, sind die Krankenhäuser mittlerweile gezwungen, ihre Unternehmensziele zunehmend auf eine marktorientierte Dienstleistung hin auszurichten. Im Rahmen eines Dienstleistungsmarketings sind die Bedürfnisse des Patienten in die Leistungserstellung zu integrieren (vgl. THIELE, 2002, 35), da er als Kunde den auslösenden Faktor für die Produktion der Dienstleistung darstellt. Möglicherweise wird der Kunde „Patient“ zukünftig auch ein stärkeres Käuferverhalten durch eine wettbewerbsorientierte Auswahl der Klinik anstreben. Aufgrund der Immaterialität von Dienstleistungen, ist ihm die prospektive Prüfung der Dienstleistungsqualität jedoch verwehrt; für manche Leistungen gilt dies mangels erforderlicher Fachkenntnis sogar grundsätzlich (z.B. Qualität von medizinischer Diagnose oder Operation). Zur Risikobegrenzung muss der Patient nach Kompetenz- und Vertrauenssignalen suchen, an denen er auch seine Erwartungen (Soll) ausrichten wird. Dabei ist er mangels objektiver Kriterien, auf die subjektive Bewertung erfassbarer Bestandteile von Dienstleistungsqualität angewiesen. Diese erfolgt vor der Leistungsabgabe über die Sammlung möglichst glaubhafter Informationen und nach Leistungsempfang über die erlebte Erfahrung. Zu den wesentlichen Qualitätsmerkmalen gehören „Zuverlässigkeit“ (verläss-liche, präzise Ausführung der versprochenen Leistung),

„Reaktionsbereitschaft“ (individuelle Bereitschaft zur schnellen Hilfe), „Sicherheit und Kompetenz“ (Fachwissen, Höflichkeit und Verlässlichkeit des Anbieters), „Einfühlungs-vermögen“ (individuelle Zuwendung des Anbieters für den Kunden) sowie „Tangibles“ (Erscheinungsbild der Einrichtung und Ausrüstung sowie des Personals). (Vgl. ROSE, 2002, 9-12) Das Ausmaß der resultierenden Kunden-zufriedenheit lässt sich über den Erklärungsansatz der „nicht bestätigten Erwartungen“ darstellen, wobei die Annahme eines automatischen Soll- / Ist-Vergleiches zu Grunde liegt. Dies bedeutet, der Kunde ist dann zufrieden, wenn er angenehm überrascht wird, weil die wahrgenommene Ist-Leistung die erwartete Soll-Leistung übertrifft (positive Nichtbestätigung), oder zumindest dieser entspricht. Die Bestätigung bzw. Nichtbestätigung der erwarteten Dienstleistungs-qualität ist ausschlaggebend für den Ausbau des

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Kundenstamms gegenüber der Konkurrenz (vgl. ROSE, 2002, 21), d.h. im Falle einer als unzureichend wahr-genommenen Ist-Leistung wird die Loyalität des Patienten möglicherweise ab-nehmen. Eine entsprechende Kommunikation in seinem Umfeld könnte zusätzlich zukünftige Klienten und Einweiser abschrecken (vgl. FALK, J., 2002, 25).

Auch aus der Perspektive des Qualitätsmanagements ist Kundenorientierung von Bedeutung. In der Qualitätsnorm DIN ISO 9001:2000 wird im Kapitel 5.2 die Vorgabe gestellt, die Bedürfnisse der Kunden zu erkennen, in Anforderungen umzusetzen und Kundenzufriedenheit zu erreichen (vgl. FALK, H.). Vergleichbare Forderungen finden sich ebenso in den gängigen Selbstbewertungssystemen. Die European Foundation for Quality Management (EFQM) ordnet der kundenbezogenen Zufriedenheit innerhalb der neun allgemeingültigen Kriterien den größten Schwerpunkt zu. Zwar bezeichnet der Begriff „Kunde“ nicht nur den Patienten, sondern auch andere Interessengruppen (z.B. Kostenträger, Einweiser etc.), die Ermittlung der Patientenwünsche und regelmäßige Überprüfung der Patientenzufriedenheit werden jedoch als wichtige Aspekte explizit hervorgehoben. (Vgl. GEHRIG, 2003, 16-17, 36). Das Modell „Kooperation und Transparenz für Qualität im Gesundheitswesen (KTQ)“ und der erweiterte Katalog nach proCum Cert (Vers.5.0) verwenden anstelle des abstrakten Kundenbegriffes, das Kriterium „Patientenorientierung“ (vgl. HOLL GmbH), das direkt die Interaktion zwischen Dienstleister und Patient anspricht und ebenfalls einen Bewertungsschwerpunkt darstellt (vgl. proCum Cert GmbH, 9). Die Verwendung eines Qualitätsmanagementsystems erscheint nicht nur sinnvoll im Hinblick auf Qualitätssicherung und -verbesserung, sondern auch bezüglich der im Rahmen einer möglichen Zertifizierung entstehenden Leistungstransparenz für Kostenträger und Patienten. Durch Veröffentlichung der Leistungsmerkmale (z.B. im Qualitätsbericht) ergibt sich ein Bewertungsmaßstab für potentielle Kunden, der einen Wettbewerbsvorteil darstellen kann, sofern die angekündigten Leistungsmerkmale auch entsprechend erfahren werden.

Ihre unternehmensphilosophische Willenserklärung formulieren viele Krankenhäuser inzwischen mittels öffentlich zugänglichen Leitbildern / Leitlinien. Diese normativen Aussagen begründen sich in der Regel über ethisch moralische Grundsätze mit sozialen, humanistischen oder christlichen Werten (vgl.

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HOEFERT, 2001, 22). Eine Gemeinsamkeit dieser Werte im Kontext der Patientenorientierung, liegt in der Verpflichtung zur individuellen Interaktion mit dem einzelnen Klienten. Entsprechend häufig finden sich in Krankenhausleitlinien u.a. folgende (oder ähnliche) Postulate: „der Patient steht im Mittelpunkt unseres Handelns…“, oder „wir nehmen die Patienten in ihrer jeweils aktuellen Situation und Befindlichkeit wahr, bringen Ihnen Wertschätzung entgegen und stimmen unsere Organisation auf dieses Ziel ab.“ Definieren diese Aussagen die durchdringende unternehmerische Ausrichtung, so muss sich allein daraus die zwingende Vorgabe zur Patientenorientierung ergeben. Aber auch im Rahmen einer eher marketingorientierten „Leitlinie“, kann sich eine als unzureichend wahrgenommene individuelle Kundenorientierung aufgrund des vorgegebenen Bewertungsmaßstabs als nachteilig für das Unternehmen erweisen. Damit offenbaren sich nachhaltige Gründe für eine patientenorientierte Versorgung und die dafür erforderlichen Strukturen im Krankenhaus.

Dem gegenüber steht eine zunehmend, nicht auf das Individuum, sondern auf das erkrankte Organ ausgerichtete, prozessuale Versorgungsstruktur. In dem nach medizinisch-ärztlichem Paradigma aufgebauten, pauschalierten Vergütungssystem der Diagnosis Related Groups (DRGs) werden derzeit, trotz der sogenannten „pflegerelevanten Nebendiagnosen“, vor allem die Leistungen in Abhängigkeit zur medizinischen Diagnose abgebildet und vergütet. Durch die abrechnungsbezogene Unsichtbarkeit der pflegerischen Leistungen, besteht die Gefahr einer wirtschaftlichen Forderung nach Verknappung des Dienstleistungsangebotes „Pflege“. Die diametrale Entwicklung der ärztlichen und pflegerischen Stellenpläne in den Krankenhäusern, kann als Indikator dafür gesehen werden. (vgl. BARTHOLOMEYCZIK, 2007, 137). Eine entsprechende Dienstleistungslücke ließe sich durch andere Berufsgruppen allerdings nicht schließen. Bedingt durch die Entgelt-Pauschalierung, besteht außerdem die Forderung nach Beschleunigung der Behandlungsprozesse. Um eine ausgeglichene Erlös-/Ausgaben-Situation zu erreichen, müssen die Kliniken die durchschnittliche Verweildauer der Patienten weiter absenken. Für die Belegung der vorhandenen Betten werden daher quantitativ mehr und medizinisch schwierigere Fälle angestrebt (vgl. SCHMIDT / RIEHLE, 2003, 7). Aus dieser Sicht erscheint die Beseitigung vorhandener Funktionsstörungen als primäres Behandlungsziel.

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Eine Patientenorientierung ist jedoch gerade in dieser Situation von besonderer Bedeutung. Einerseits müssen die zusätzlich erforderlichen Patienten zunächst als Kunden gewonnen werden, womit die Notwendigkeit eines Dienstleistungsmarketings zur Marktpositionierung noch unterstrichen wird. Andererseits soll eine schnelle und nachhaltige Wiederherstellung der Patienten erreicht werden. Die Nachhaltigkeit der Behandlung ist dabei auch aus ökonomischer Sicht erforderlich, da komplikationsbedingte Kosten im System der DRGs unter Umständen zu Lasten der Klinik gehen. Angesichts der zunehmend älteren Klienten und geforderten Steigerung der Fallschwere, ist eine rasche Entlassung nur unter aktiver Einbeziehung der Betroffenen erfolgreich (vgl. BARTHOLOMEYCZIK, 2007, 140). Dazu bedarf es aber unter anderem der individuellen Zuwendung, die somit ihren Platz in den Versorgungsprozessen behalten muss.

1.2 Patientenorientierung im perioperativen Kontext

Die Rahmenbedingungen und die Ausrichtung des Gesamtunternehmens behalten auf der Mikroebene der Operationsbereiche ihre Gültigkeit. Die Operationsleistung steht ohnehin im betriebswirtschaftlichen Fokus, da sie als Kernleistung der chirurgischen Krankenhausbehandlung einen erheblichen Anteil der Erlöse aufbraucht. Steigende Fallzahlen und/oder Fallschwere führen ebenso zum Anstieg der Leistungsanforderungen an den OP-Bereich, wie das zunehmende Alter der Patienten (größerer Zeitaufwand für Operationsvorbereitung), oder der rasante medizinisch-technische Fortschritt mit neuen OP-Techniken (vgl. BUSSE, 2005, 15-17). Dieser Mehrbedarf an Ressourcen ist kostenneutral zu realisieren. Dabei stehen der ökonomisch ausgerichteten Organisationsstruktur, neben notfallmedizinischen Determinanten, die unterschiedlichsten Interessen der beteiligten Fachdisziplinen und Berufsgruppen entgegen. Die Prozessgestaltung und tägliche Ablaufsteuerung des OP-Betriebes orientiert sich an einer Vielzahl von Variablen, die keinen unmittelbaren Zusammenhang mit den individuellen Bedürfnissen des Patienten erkennen lassen. Das Individuum wird dem medizinisch-technischen Interventionsablauf der Operation im Sinne des tradierten Compliance- Modells untergeordnet. Dabei steht die medizinisch komplexe Fachlichkeit im Vorder-grund, sodass dem Klienten sein Beurteilungsvermögen meist abgesprochen wird. Die eingeschränkte Bewusstseinslage während der meisten Operationen unter-

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mauert dies zusätzlich und unterstützt Verhaltensmuster, welche die Individualität des Patienten auf dessen Sicherheit und das zu operierende Organ reduzieren. So wird auch keine Notwendigkeit gesehen, den Hochleistungsprozess der Operation angemessen transparent zu machen. Dies begrenzt sich auf überwiegend knappe Aufklärungsgespräche mit forensischer Zielsetzung. Für die nicht beteiligten Mitarbeiter der Klinik, vor allem aber für den Kunden, bleibt das Operationsgeschehen mystifiziert. Dies mag auch die Begründung dafür sein, dass OP-Bereiche und perioperative Behandlungsphase in der Regel weder in den Marketingkonzepten der Kliniken, noch in den Routinefragebögen zur Patientenzufriedenheit zu finden sind.

Aus Sicht des betroffenen Patienten, stellt die Operation allerdings ein physisch und psychisch erheblich belastendes Erlebnis dar und die hier wahrgenommene Betreuung wird nachweislich am meisten im Gedächtnis behalten (vgl. BUSSE, 2005, 33). Die Überantwortung von Leib und Leben an Andere sowie die damit verbundene Dienstleistung ist mit Erwartungen verknüpft. Deren Erfüllung wird der Leistungsempfänger bewerten und kommunizieren, und zwar unabhängig davon, ob ihm von professioneller Seite ein Beurteilungsvermögen zuerkannt wurde, oder auf welcher Informationsbasis diese Erwartungen entstanden sind. Dennoch kam es in der Vergangenheit nur selten zu offiziellen Patientenbeschwerden (vgl. BUSSE, 2005, 34). Neben der eingeschränkten Evaluation, mag sich dies auch durch die allgemeine Undurchsichtigkeit des Operationsgeschehens begründen. Möglicherweise erlebt der Betroffene eine diffuse Form der Unzufriedenheit, die er nicht zu differenzieren vermag. Zur psychischen Anpassung an die Situation wird das Anspruchsniveau gemindert, womit sich eine zumindest resignative Zufriedenheit („das ist halt so…“) einstellen kann, die eine Richtgröße für die weitere Entwicklung der Bedürfnisse darstellt (vgl. GUTKNECHT, 2006, 33). Ein dauerhaftes Vertrauen auf diese kognitiv dissonante Wahrnehmung könnte sich jedoch als problematisch erweisen, wenn eine Veränderung der Patientenerwartungen eintritt. Deutlich steigende finanzielle Eigenanteile sowie die Zuweisung einer stärkeren Mitverantwortung für Genesungsprozess und Gesundheitsverhalten, wandeln die Patientenrolle in Richtung eines aufgeklärten Konsumenten. Dabei gehört die informierte Einwilligung im Sinne einer Compliance, die sich eher partizipativ als paternalistisch begründet, ebenso zu den neuen Wertpräferenzen (vgl. REMMERS, 2002, 10), wie die

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Forderung nach individueller Wahrnehmung und Betreuung des Kunden. Somit gewinnt das Dienstleistungsmarketing, im Sinne eines anzustrebenden Wettbe-werbsvorteils, auch für die perioperative Behandlungsphase an Bedeutung. Dieses gilt gerade vor dem Hintergrund prozessorientierter Abläufe und steigender Zahl von Patienten mit ambulanten Operationen, da sich die Wahrnehmung der Klienten damit auf die Operationsleistung fokussiert.

Über die Wechselwirkung zwischen perioperativem Stress, möglichen Maßnahmen zu seiner Minderung und der postoperativen Erholung des Patienten existiert eine Vielzahl wissenschaftlicher Publikationen, auf die noch näher Bezug genommen werden soll. Trotz inkonsistenter Befunde, kann der Einfluss der perioperativen Stressantwort des Organismus auf die akute Befindlichkeit sowie den Genesungsverlauf und damit auch auf die Verweildauer des Patienten als unstrittig angesehen werden (vgl. EL-GIAMAL, 1997, 218; LITZ, 2000, 162).

Zusammenfassend ist somit festzustellen, dass die Krankenhausbehandlung eine Kombination aus funktionell ausgerichteter, medizinischer Interventionen und individueller Unterstützung darstellen sollte. Dabei hat sich die Dienstleistung im Besonderen auf die Erwartungen der Patienten hin auszurichten.

1.3 Zielsetzung der Arbeit und Abgrenzung des Themas

Ziel der Arbeit ist, die Bestimmungsgrößen einer patientenorientierten Betreuung im operativen Funktionsbereich zu untersuchen und darzustellen. Der Fokus richtet sich dabei auf die nicht-ärztlichen Tätigkeitsfelder.

Im ersten Teil werden die im Kontext einer patientenorientierten Betreuung relevanten Interventionen und Aufgabenfelder, mittels pflegetheoretischer Ansätze erarbeitet sowie die handlungsbezogene ethische Grundorientierung diskutiert. Diese professionelle Perspektive soll anschließend qualitativ auf ihre Kongruenz zu den Erwartungen (Soll) der Klienten überprüft werden. Dazu dienen Leitfadeninterviews mit verschiedenen Patientengruppen, wobei sich der Untersuchungsgegenstand von einer tatsächlich wahrgenommenen Zufriedenheit (Ist) abgrenzt.

Der zweite Teil der Arbeit widmet sich den erforderlichen Strukturen zur Implementierung der dargestellten patientenorientierten Maßnahmen in die

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perioperativen Abläufe. Zunächst sollen die theoretischen Ausbildungsinhalte der beteiligten nicht-ärztlichen Berufe im Kontext möglicher patientenorientierter Interventionen untersucht werden. Dabei soll dargestellt werden, welche Ausbildungsinhalte für die abgebildeten Aufgaben qualifizieren könnten und wo Defizite oder Schnittstellen für eine interdisziplinäre bzw. berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit erkennbar werden. Von Bedeutung sind aber auch die entsprechenden Rahmenbedingungen und Maßnahmen der Organisationsentwicklung, die abschließend beleuchtet werden sollen. Auf eine detaillierte Bearbeitung einzelner Prozesse oder Konzepte wird im Rahmen dieser Arbeit allerdings verzichtet.

2 Pflege im Funktionsbereich aus professioneller Sicht

2.1 Definitionen und Begrifflichkeiten

Einleitend sind einige wesentliche Definitionen und Begrifflichkeiten hinsichtlich der hier zugrunde liegenden Bedeutung und Auslegung darzulegen.

2.1.1 Die perioperative Behandlungsphase

Gegenstand der Untersuchung ist die „perioperative“ Behandlungs- bzw. Betreuungsphase der Patienten. Der aus dem griechischen abzuleitende Wortteil „peri…“ ist als Synonym von „in der Umgebung von…, oder „um…herum“ zu verstehen. Somit sind alle Interventionen vor, während und nach der Operation zu berücksichtigen, die das Operationsgeschehen betreffen und sich einer professionellen (hier pflegerischen) Intervention erschließen. Die isolierte Perspektive auf die rein intraoperative Situation erscheint als zu begrenzt, da eine patientenorientierte Betrachtungsweise auch die präoperative OP-Vorbereitung und postoperative Aufwachphase in den direktem Zusammenhang mit der Operation stellt. Die perioperative Pflege beginnt somit mit der OP-Vorbereitung des Patienten und endet mit der Übergabe des Patienten an die Stationen, d.h. mit Beginn der postoperativen Rekonvaleszenz.

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2.1.2 Das Nicht-ärztliche Personal

Der Begriff „Nicht-ärztliches Personal“ umfasst das gesamte examinierte Krankenpflegepersonal mit und ohne Fachweiterbildung für OP- oder Intensiv-/ Anästhesie- Dienst ebenso, wie Operationstechnische Assistenten (OTA) oder Anästhesietechnische Assistenten (ATA). Hinsichtlich der Tätigkeiten am Patient ist dem Autor keine formelle, ausbildungsspezifische Aufgabenteilung zwischen den Mitarbeitern mit pflegerischem oder technischem Terminus in der Berufsbezeichnung bekannt. Infolgedessen sind die aufgestellten Kriterien patienten-orientierter Dienstleistung gleichermaßen als Maßstab für alle aufgeführten Beteiligten zu verstehen, die nachfolgend auch unter dem Begriff „Pflegende“ zusammengefasst werden.

2.1.3 Die professionelle Pflege

Die hier zugrunde liegende theoretische Perspektive von Pflege, orientiert sich an dem Metaparadigma der Krankenpflege von FAWCETT, dessen relevante Phänomene sich über vier zentrale Begriffe charakterisieren lassen (s. Abb.1).

Abb.1 Phänomene der Krankenpflege n. FAWCETT (eigene Darstellung)

Der Begriff „Person“ bezeichnet das zu pflegende Individuum, wobei alle begleitenden Rezipienten der Pflege, wie beispielsweise Angehörige, eingeschlossen sind. Wichtige Bezugspersonen und objektive Lebensumstände der Person sowie die Umgebung in der Pflege stattfindet (z.B. klinische Einrichtung) werden unter dem Phänomen „Umwelt“ zusammengefasst. Mit dem Begriff „Gesundheit“ ist der individuelle gesundheitliche Status des Klienten berück- sichtigt, von völligem Wohlbefinden bis hin zur unheilbaren Krankheit. Die

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Definition „Pflege“ bezeichnet in diesem Zusammenhang sämtliche Aktivitäten sowie die damit verbundenen Ziele und Ergebnisse, die vom Pflegepersonal im Interesse der zu Pflegenden erfolgen. Diese Interventionen sind Bestandteil eines dynamischen Pflegeprozesses, der sich aus den Komponenten „Diagnose“ (beinhaltet die später zusätzlich definierte 5. Dimension der vorausgehenden „Einschätzung“), „Planung“, „Durchführung“ und „Evaluation“ zusammensetzt (vgl. FAWCETT, 1998, 18). Zusätzlich gewinnen strukturelle und prozessuale Steuerungsarbeiten an Bedeutung (BARTHOLOMEYCZIK, 2007, 138).

Die vier Phänomene stehen in wechselseitiger Beziehung zueinander. So befasst sich Pflege hinsichtlich „Person“ und „Gesundheit“ mit dem Lebensprozess, dem Wohlergehen und der optimalen Funktion kranker sowie gesunder Menschen. Die Beziehung zwischen „Person“ und „Umwelt“ richtet den Fokus auf die, durch die jeweilige Umgebung determinierten, menschlichen Verhaltensmuster. Dabei sind sowohl die normalen Lebensumstände, als auch Krisensituationen einbezogen. Durch die Wechselwirkung zwischen „Gesundheit“ und „Pflege“, kann mittels pflegerischer Aktivitäten eine positive Veränderung des Gesundheits-zustandes erreicht werden. Aus der Verbindung zwischen „ Person“, „Umwelt“ und „Gesundheit“, lässt sich der pflegerische Praxisbereich im Bezug auf körperliche Unversehrtheit und Wohlbefinden ableiten. Die aufgeführten Aussagen erklären die Schwerpunkte der Pflege, ohne ein bestimmtes theoretisches Modell herauszustellen. (Vgl. FAWCETT, 1998, 18-19)

Zusammenfassend kann die Definition der American Nurses Association (ANA) von 1980 aufgeführt werden, die Pflege als „…die Diagnose und Behandlung menschlicher Reaktionen auf aktuelle oder potentielle Gesundheitsprobleme“ beschreibt (BARTHOLOMEYCZIK, 2002, 6). Im deutschsprachigen Raum wird häufig die Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) bzw. die eingeschränkte Selbstpflegefähigkeit zur Darstellung herangezogen. Mit dieser Spezialisierung auf Auswirkungen vorhandener Gesundheitsprobleme, grenzt sich das pflegerische Denkmodell ab gegenüber der medizinischen Perspektive, bei der die Beseitigung bestehender Funktionsstörungen im Vordergrund steht. Die Pflegewissenschaft bedient sich einer breiten Palette an Bezugswissenschaften. Im Vordergrund stehen sozial- und geisteswissenschaftliche Gebiete, wie beispiels- weise die Soziologie, Psychologie oder Pädagogik, welche sich auch der

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qualitativen Methodologie, d.h. der beschreibenden Sichtweise (vgl. FLICK, 2001, SB1, 34), bedienen. Die wissenschaftlich- klassifikatorisch ausgerichteten Naturwissenschaften (vgl. REMMERS/FRIESACHER, 2000, 17) haben ebenfalls ihre Bedeutung, sind aber aufgrund des pflegerischen Fokus auf die zwischenmenschliche Interaktion erst an zweiter Stelle zu nennen. (Vgl. BARTHOLO-MEYCZIK, 2002, 6-8).

2.1.4 Die Pflege als Dienstleistung

Das professionelle Pflegehandeln ist eine Dienstleistung. Es beinhaltet sämtliche charakterisierenden Merkmale. Pflege ist immateriell und nicht lager- oder trans-portfähig. Die Produktion erfolgt mit persönlichem Kontakt, im Augenblick der Nachfragekonsumtion (Uno-actu- Prinzip), wodurch weder die vorherige Prüfung, noch eine Rücknahme des Produkts bei schlechter Ausführung möglich ist. Ein Patient ist zusätzlich als Co-Produzent der Leistung einzubeziehen, da seine Kooperationsbereitschaft ebenso über die Dienstleistungsqualität entscheidet, wie seine subjektive Wahrnehmung. (Vgl. FALK, J., 2002, 9-12) Der Dienstleister muss daher die Kundenerwartungen kennen. Als Beispiel konkreter Patientenerwartungen an das Krankenhaus, können die Ergebnisse des PICKER INSTITUTE dienen (s. Abb.2), die durch rund 6.500 Interviews mit Patienten aus mehr als 60 Krankenhäusern in den USA und Europa erhoben wurden und deren Übertragbarkeit von RUPRECHT nachgewiesen wurde (vgl. FALK, J., 2002, 23-24; RUPRECHT, 2004, 8).

Abb.2 Patientenerwartungen aus Untersuchung des PICKER INSTITUTE (eigene Darstellung)

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In der Zusammenfassung führen die in Abbildung 2 aufgeführten Forderungen zu einer Leitidee, die den Patienten in den Mittelpunkt des Handels stellt. Die Leitlinien vieler Krankenhäuser enthalten Zielvorgaben in dieser, oder ähnlicher Form (s. Kapitel 1.1). Das damit formulierte Angebot im Sinne eines „Customer Care Managements“, d.h. die aktive und konsequente Sorge um den Kunden „Patient“ (vgl. FALK, J., 2002, 21), entspricht somit auch dem Großteil der Nachfrage. Die aus dem vorgestellten Paradigma der Pflege hervorgehenden pflegerischen Handlungsfelder (s. Kapitel 2.1.3), bedienen im Rahmen ihrer ganzheitlichen Interaktion mit dem Patienten diese Erwartungen, d.h. professionelle Pflege und patientenorientierte Dienstleistung sind als Kontinuum zu verstehen.

Die Verwirklichung von patientenorientierter Dienstleistung beinhaltet unterschiedliche Dimensionen. Zum einen ist das Management aufgefordert, die organisatorischen Strukturen und Prozesse grundsätzlich auf dieses Ziel hin auszurichten. Dabei sind zunächst die konkreten Erwartungen und Probleme der Patienten („Person“ und „Gesundheit“) im Hinblick auf die jeweilige Ver-sorgungssituation („Umwelt“) zu sammeln, um daraus zielgerichtete Interventionen („Pflege“) planen und formulieren zu können. Nach deren Durchführung ist das erreichte Ausmaß der Zielerreichung zu prüfen. Aus den Ergebnissen leiten sich abschließend Handlungen ab, die eine kontinuierliche Verbesserung der Prozesse erreichen sollen. Dieser allgemeine, aus der Qualitätssicherung als PDCA- Zyklus (Plan-Do-Check-Act) bekannte Ansatz zur Prozessoptimierung, zeigt deutliche Parallelen zum Pflegeprozess (s. Kapitel 2.1.3). (Vgl. FALK, J., 2002, 8, 14) In der planerischen Ausgestaltung der operativen Ziele liegt bei entsprechender Transparenz und Zielerreichung eine Möglichkeit zur Positionierung am Markt. Dienstleistungen müssen aufgrund ihrer Immaterialität als einzigartig und unverwechselbar gegenüber anderen Anbietern wahrnehmbar sein. Der Alleinstellungsanspruch („Unique Selling Proposition“, USP) markiert den Wettbewerbsvorteil des Krankenhauses für seine Kunden (vgl. FALK, J., 2002, 25). Ein Beispiel dafür sind die in vielen Kliniken üblichen Informationsveranstaltungen und Führungen der Entbindungsabteilung mit dem Ziel, werdenden Eltern Berührungsängste zu nehmen, ein positives Image aufzubauen und die Teilnehmer so an die Klinik zu binden.