Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis   II

Abbildungsverzeichnis   IV

Tabellenverzeichnis. V   

Abk  ürzungsverzeichnis.  VI

1.  Einleitung  1

1.1.  Problemstellung der Arbeit  1

1.2.  Zielsetzung und Aufbau der Arbeit.  3

2.  Ausgangssituation und Handlungsbedarf für die deutschen Krankenhäuser.  5

2.1.  Auswirkungen der veränderten Rahmenbedingungen.  6

2.2.  Prognosen für die Krankenhauslandschaft.  8

3.  Theoretische Grundlagen neuer Versorgungsformen  10

3.1.  Integrierte Versorgung (IV)  10

3.1.1.  Gesetzliche Änderungen im Überblick.  12

3.1.2.  Leistungsgegenstand.  13

3.1.3.  Möglichkeiten der Vertragsgestaltung.  15

3.1.4.  Stellenwert der Krankenhäuser in der IV.  16

3.2.  Organisationen der IV am Beispiel verschiedener IV-Instrumente.  18

3.2.1.  Disease Management  18

3.2.2.  Klinische Behandlungspfade.  21

3.3.  Mögliche Ansätze und Betriebsstrukturen innerhalb der IV.  23

3.3.1.  Managed Care als Lösungsansatz für Probleme des deutschen  

Gesundheitswesens   23

3.3.2.  Das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) als innovative  

Versorgungsform   28

3.3.3.  Das MVZ als Bestandteil der Managed Care-Systematik  32

3.4.  Der Netzwerk- und Kooperationsgedanke in der IV  32

4.  Umsetzung neuer Versorgungswege in deutschen Krankenhäusern  36

4.1.  Populationsbezogene Modelle der IV  39

4.1.1.  Das Managed Care-Krankenhaus.  39

4.1.2.  Das MVZ (§95 SGB V)  47

II

4.1.3.  Das Versorgungsmanagement unter dem Prinzip des §73c SGB V.  58

4.2.  Gesetzliche Variante der Teilnahme von Krankenhäusern an der ambulanten  

Versorgung  (§116b SGB V)  61

4.2.1.  Krankenhausambulanz im Rahmen von DMPs (§116b Abs. 1 SGB V)  61

4.2.2.  Krankenhausambulanz bei hoch spezialisierten Leistungen,  bei

Behandlungen  seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderem  

Behandlungsablauf  (§116b Abs. 2-5 SGB V)  65

4.3.  Zusammenfassung.  68

5.  Fazit  74

Literaturverzeichnis.   76

III

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Entstehungsmöglichkeiten eines MVZs  

Abbildung  2: Stufenweiser Beziehungsaufbau auf dem Weg zur Integration  

Abbildung  3: Neue ambulante Versorgungsmöglichkeiten für Krankenhäuser.  

Abbildung  4: Managed Care-Ansatz der Bundesknappschaft  

Abbildung  5: Analyse des Markteintrittes  

Abbildung  6: Mögliche Rollenausprägungen der Krankenhäuser im Rahmen von DMPs  

IV

Tabellenverzeichnis   

Tabelle 1  : Möglichkeiten der Vertragsgestaltung innerhalb der IV  15

Tabelle 2:  Gegenüberstellung von IV und DMPs.  21

Tabelle 3:  Übersicht über IV-Formen.  39

Tabelle 4:  Einige populationsorientierte Modelle mit Managed Care-Ansatz.  40

Tabelle 5:  Vorteile eines MVZs für den stationären Sektor.  49

Tabelle 6:  Sechs Schritte zur Umsetzung des §116b Abs. 2-5 SGB V.  66

V

Abkürzungsverzeichnis

AEV: Arbeiter-Ersatzkassenverband DMPs: Disease - Management- Programme DRGs: Diagnosis Related Groups EBM: Einheitlicher Bewertungsmaßstab FPG: Fallpauschalengesetz FPÄndG: Fallpauschalenänderungsgesetz G-AEP: German appropriate evaluation protocol GbR: Gesellschaft bürgerlichen Rechts GemBA: Gemeinsamer Bundesausschuß GKV: Gesetzliche Krankenversicherung GmbH: Gesellschaft mit begrenzter Haftung GMG: GKV-Modernisierungsgesetz GÖA: Gebührenordnung für Ärzte HVM: Honorarverteilungsmaßstab IV: Integrierte Versorgung KAiG: Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen KH: Krankenhaus KHG: Krankenhausfinanzierungsgesetz KHK: Koronare Herzkrankheit KVWL: Bundes- und Landesverband der Ersatzkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen Westfalen-Lippe MCO: Managed Care-Organisation MVZ: Medizinisches Versorgungszentrum NOG: Gesetz(e) zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der Gesetzlichen Krankenversicherung RSA: Risikostrukturausgleich SGB: Sozialgesetzbuch VändG: Gestetz zur Änderung des Vertragsrechts und anderer Gesetze VdAK: Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. WSG: Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV

VI

1. Einleitung

„Das Krankenhaus, in dem es um Geburt, um Krankheit und Gesundheit, um Sterben und Tod geht, stellt eine gesellschaftliche Einrichtung der personenbezogenen Dienstleistungen von ganz besonderer existenzieller Bedeutung für den Einzelnen und für die Gesellschaft dar. Diese gesellschaftliche Einrichtung ist den Ansprüchen der Professionalität und Humanität sowie dem Anspruch der Wirtschaftlichkeit ausgesetzt, woraus sich spezifische Spannungen und Zielkonflikte ergeben.“ ¹ Wie aus dieser Definition abzuleiten ist, ist das Krankenhaus ein soziales Gebilde, das sich mit Multidimensionalität auszeichnet und das viele Schnittstellen zwischen Professionen und Funktionsbereiche aufweist. ² Das Krankenhaus wird als „ein eigener Mikrokosmos“ gesehen. ³ Seine inneren Ablaufprozesse sind von erheblichem Wandel beeinflusst. Dieser Wandel hat einen normativ-rechtlichen Charakter und führt maßgeblich zu Veränderungen im Krankenhausgeschehen. 4

1.1. Problemstellung der Arbeit

Es soll vor dem Hintergrund der Problemlage der GKV und der Notwendigkeit nach Optimierung der Inanspruchnahmeprofile ⁵ diskutiert werden, inwieweit Integrierte Versorgung (IV) ein Zukunftsmodell für die deutschen Krankenhäuser bieten kann.

Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt ist in Deutschland in den letzten zehn Jahren nicht dramatisch angestiegen. ⁶ Problematisch ist jedoch die Koppelung der GKV-Einnahmen an Konjunkturentwicklung, Beschäftigungsniveau und

Lohnentwicklung, wovon eine Lücke zwischen Einnahmen und Ausgaben der GKV entsteht. ⁷ Folglich führte die einnahmeorientierte Ausgabenpolitik zu einer Erhöhung der Beitragssätze und die strikte Trennung der Kompetenzen zu einer Lastenverschiebung zwischen den

¹ Engelhardt/Herrmann (1999), S. 9.

² Vgl. Schulz-Nieswandt (2003), S. 25.

³ Schulz-Nieswandt (2003), S. 28.

⁴ Vgl. Schulz-Nieswandt (2003), S. 30ff.

⁵ Mit Inanspruchnahmeprofilen sind die Ergebnisse der Wechselwirkungen zwischen Anbieter- und Nachfragerverhalten gemeint. Vgl. Schulz-Nieswandt/Kurscheid (2004), S. 51.

⁶ Vgl. Schulz-Nieswandt/Kurscheid (2004), S. 49.

⁷ Vgl. VdAK/AEV (2006), S. 14 und S. 53.

1

Sozialversicherungszweigen, was die einnahmeseitige Problematik noch komplizierter macht. 8

Auch auf der Ausgabeseite sind Steuerungsprobleme zu verzeichnen. Große Schwierigkeiten bereitet das gleichzeitige Auftreten der Über-, Unter- und Fehlversorgung im deutschen Gesundheitssystem, ⁹ sowie die Entwicklung eines auf Wirksamkeit geprüften Leistungskatalogs. 10

Gesundheitspolitische Ziele wie bedarfsgerechte Versorgung, allokative Systemeffizienz, Beitragssatzstabilität und somit eine effiziente Praxis der Sicherstellung sind nur schwer zu realisieren. In diesem Zusammenhang soll auf Schnittstellenproblematiken verwiesen werden, die sich sowohl aus der sektoralen Fragmentierung innerhalb des Gesundheitssystems als auch sozialgesetzbuchübergreifend ergeben. 11

Betrachtet man die demographische Entwicklung ¹² und die daran gekoppelte Veränderung des epidemiologischen Krankheitspanoramas, ¹³ so stellt man einen dringenden Bedarf an Integrationsversorgung fest. Gerade in Hinblick auf die zunehmende Relevanz geriatrischer Erkrankungen rücken evidenzgestützte, standardisierte Versorgungspfade immer mehr in den Mittelpunkt gesundheitspolitischer Diskussionen. 14

Nachdem die Notwendigkeit für neuartige, IV-Formen vor dem Hintergrund der Problemlage der GKV und des deutschen Gesundheitssystems dargelegt wurde, sollen die Voraussetzungen für die Realisierung von IV vor Augen geführt werden.

⁸ Vgl. Schulz-Nieswandt/Kurscheid (2004), S. 49.

⁹ Vgl. Schulz-Nieswandt/Kurscheid (2004), S. 50.

¹⁰ Vgl. Schulz-Nieswandt (2002), S. 165ff.

¹¹ Vgl. Schulz-Nieswandt/Kurscheid (2004), S. 50ff.

¹² Am oberen Ende der Bevölkerungspyramide im Zuge demographischer Veränderungen und als Ausdruck der gestiegenen Lebenserwartung nimmt der Anteil betagter und hoch betagter Menschen an der Gesamtbevölkerung deutlich zu. Vgl. Rosenbrock/Gerlinger (2006), S. 41.

¹³ Mit Krankheitspanorama ist der Anstieg geriatrischer Erkrankungen (Multi- oder Co-Morbiditäten, Chronifizierungen, alltagsbezogene Funktionseinschränkungen etc.) gemeint. Vgl. Schulz-Nieswandt/Kurscheid (2004), S. 52.

¹⁴ Vgl. Schulz-Nieswandt/Kurscheid (2004), S. 53.

2

Die gesundheitspolitische Bemühungen sollen zunehmend für das Schaffen von Rahmenbedingungen einer „kommunikativen Medizin“ ¹⁵ eingesetzt werden. Eine effiziente Versorgung kommt durch Leistungserbringer zustande, „die sich im multi-professionellen Team um den Patienten und seine soziale Netze gruppiert.“ ¹⁶ Da die kommunikative Medizin die Qualität der Versorgung und die Kosteneffektivität ¹⁷ steigert und Ausdruck einer neuen „dialogischen Diagnostik“ ¹⁸ zwischen Arzt und Patient darstellt, liegt es nahe zu prüfen, ob dieser Dialog durch die adäquate Beteiligung des stationären Sektors weiter optimiert werden kann.

1.2. Zielsetzung und Aufbau der Arbeit

Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die neue Rolle der Krankenhäuser in der wachsenden Umweltdynamik bedingt durch den normativ-rechtlichen und soziodemographischen Wandel zu beleuchten. Folgende Aspekte sollen untersucht werden:

• Welche Probleme charakterisieren die Ausgangssituation des stationären Sektors in Deutschland und welcher Handlungsbedarf ergibt sich daraus?

• Welche Lösungsansätze in Form von innovativen Versorgungswegen sind vor dem Hintergrund gesetzlicher Vorgaben möglich?

• Welche Chancen bieten die neuen Versorgungswege für Krankenhäuser und welche Motivation haben stationäre Leistungserbringer für die Implementierung integrativer Versorgungsmodelle?

• Welche Rolle kommt Krankenhäusern als integrierten Leistungserbringern bei der Produktion von Gesundheitsleistungen zu und welche Beteiligungsmöglichkeiten im Prozess der integrativen Leistungserstellung kommen für sie in Frage?

Der Aufbau der Arbeit sieht folgendermaßen aus: Nachdem die Einführung in die Themenstellung im Kapitel 1 erfolgt ist, stellt das Kapitel 2 die Ausgangslage der stationären Sektors in Deutschland dar. Dabei wird der Akzent vor allem auf die neuen

¹⁵ Zur Determinanten der kommunikativen Medizin gehören Steuerung der Finanzierung, betriebliche Reorganisation, Vertragsoptimierung. Dabei wird der Patient u.a. als Mitproduzent der Gesundheitsleistung gesehen. Vgl. Schulz-Nieswandt/Kurscheid (2004), S. 61ff.

¹⁶ Knappe u. a. (2003), S. 14.

¹⁷ Unter Kosteneffektivität wird eine effiziente Input-Output Relation in Hinsicht auf die Outcomes (also zielorientierte Effizienz) verstanden. Vgl. Knappe u. a. (2003), S. 13.

¹⁸ Schulz-Nieswandt/Kurscheid (2004), S. 61.

3

Herausforderungen gesetzt, die sich aus den veränderten Rahmenbedingungen ergeben. Vor diesem Hintergrund wird der Versuch vorgenommen, einige Zukunftsentwicklungen vorauszuschauen, indem gesundheitsökonomische Prognosen für die Krankenhauslandschaft verfolgt werden.

Das Kapitel 3 setzt die ersten theoretischen Grundsteine der Arbeit und befasst sich mit dem Thema der Integrationsversorgung als Ausgangspunkt der weiteren Abhandlungen. IV wird als „institutionelle Antwort“ ¹⁹ auf die Problemlage des stationären Sektors aufgefasst. Dieses Verständnis zieht sich als roter Faden durch den gesamten Inhalt der vorliegenden Diplomarbeit. Besondere Beachtung finden Aspekte wie die Entwicklungspfade der IV und der Stellenwert der Krankenhäuser in der innovativen Versorgungsform (Kapitel 3.1.). Zur Systematik der IV gehören auch verschiedene Instrumente wie z.B. Disease Management und klinische Behandlungspfade, die im Rahmen von Kapitel 3.2. erläutert werden. Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Managed Care-Ansätze sowie ihre gesetzlichen Grundlagen werden im Kapitel 3.3. als mögliche Betriebsstrukturen beispielhaft dargestellt. Anschließend werden auch Verknüpfungen der beiden Versorgungskonzepte verfolgt, um so eine bessere Einordnung der Begriffe in der Systematik der IV zu erreichen. Zur Abrundung dieser Ausführungen gehört der Netzwerk- und Kooperationsgedanke, der als integraler Bestandteil der IV verstanden wird und in Kapitel 3.4. entfaltet wird.

In Kapitel 4 findet der Übergang zur Analyse konkreter Versorgungsansätze im Rahmen der IV statt. Es muss hervorgehoben werden, dass nur solche Modelle betrachtet werden, bei denen eine Beteiligung seitens der Krankenhäuser nachzuweisen ist. Alle Ansätze werden grundsätzlich aus Krankenhausperspektive betrachtet. In Kapitel 4 wird außerdem eine Unterteilung der neuen Versorgungswege vorgenommen. Es werden populationsorientierte Modelle betrachtet, die eine auf den Versicherten bezogene Komplettversorgung anstreben (Kapitel 4.1.). Dazu zählen das Managed Care-Krankenhaus (Kapitel 4.1.1.), das MVZ am Krankenhaus (Kapitel 4.1.2.) und das Versorgungsmanagementmodell (Kapitel 4.1.3.). Es werden Aspekte wie Vorteilhaftigkeit und Dimensionen der Beteiligung für Krankenhäuser aus der Theorie herausgearbeitet und mit Praxisbeispielen dargelegt.

¹⁹ Schulz-Nieswandt (2003), S. 33.

4

In Kapitel 4.2. sind Abhandlungen über gesetzliche Varianten der Teilnahme von Krankenhäusern an der IV im Kontext des §116b SGB V dargelegt. Im Mittelpunkt der Betrachtung liegen Optionen wie die Implementierung einer Krankenhausambulanz im Rahmen von Disease Management Programme (DMPs) (Kapitel 4.2.1.), sowie bei hochspezialisierten Leistungen und Behandlungen seltener Erkrankungen, bzw. Erkrankungen mit besonderen Behandlungsablauf (Kapitel 4.2.2.).

Konstitutiv für die vorliegende Arbeit ist die deskriptive Vorgehensweise. Die neuen Versorgungswege werden nur aufgezeigt und auf der Basis der aktuellen Erfahrungen und des heutigen Wissenstands betrachtet. Es wird keine tiefgehende Vergleichsanalyse zwischen den Ansätzen vorgenommen. Diese Diplomarbeit versteht sich als Übersicht über neue Versorgungsansätze für den stationären Sektor, ohne definierte Antworten und Lösungen vorzuschreiben. Es werden vielmehr bestehende Optionen aufgezeigt und zusammengefasst, deren Implementierung in Krankenhäusern teilweise noch bevorsteht und deren Auswirkung noch abzuwarten ist. Die Ausführungen sollen die theoretischen Begriffe herausarbeiten, die zur Systematik der Integrationsversorgung gehören und die den Versorgungsansätzen zugrunde liegen. Darauf aufbauend, bezweckt die Diplomarbeit vor allem die Signale einzufangen, die von den neuen Versorgungsformen an den Krankenhaussektor gerichtet sind und sie als so genannte „Leuchtturmprojekte“ ²⁰ darzustellen, die den Weg in die Zukunft des stationären Sektor weisen.

2. Ausgangssituation und Handlungsbedarf für die deutschen Krankenhäuser

Wie schon in Kapitel 1.1. kurz behandelt, ist das deutsche Gesundheitswesen durch Probleme im Schnittstellenmanagement gekennzeichnet. Dies ist konkret bei der im internationalen Vergleich ungewöhnliche Trennung zwischen Krankenbehandlung und Versorgung bei Pflegebedürftigkeit sowie bei der Budgetierung zu beobachten. Diese Trennung der Versorgungs- und Zuständigkeitsbereiche verhindert, dass optimale Modalitäten hinsichtlich der Kosteneffektivität und der Behandlungsqualität entwickelt werden. Vor diesem Hintergrund ist ein Reformsprung notwendig, der einen geeigneten ordnungspolitischen

²⁰ Zimmermann/von Leoprechting/Amleung (2007), S. 170.

5

Rahmen zur Stärkung der wettbewerblichen Orientierung aufstellt. Sektorale Grenzen müssen aufgehoben werden und dafür Freiräume für die Akteure geschaffen werden, etwa in der Form von vertraglichen Gestaltungsräumen für Krankenkassen und Leistungserbringer. 21

Die nachfolgenden Ausführungen sollen die ordnungspolitischen Rahmenbedingungen aufzeigen, die durch die Gesundheitsgesetzgebung determiniert sind. Daraus lassen sich die Ausgangssituation und der Handlungsbedarf für den Sektor stationärer Leistungen ableiten. Es werden Auswirkungen des FPGs, des Gesetzes zur Beitragssicherung und Änderungsgesetz SGB V und des GMGs auf die Krankenhauslandschaft analysiert.

2.1. Auswirkungen der veränderten Rahmenbedingungen

Die Regelungen der Mittelverwendung (d.h. Vergütungs- und Honorierungssysteme) haben eine gewisse Steuerungsfunktion, die das medizinische Leistungsgeschehen wesentlich beeinflusst. Daher sind Vergütungssysteme Gegenstand von Reformbemühungen. Zu den Zielsetzungen dieser Reformversuche zählt einerseits technische Effizienz im Sinne einer optimalen Faktoreinsatzrelation. Andererseits wird eine Leistungsgerechtigkeit angestrebt, d. h. eine gleiche Vergütung für die gleiche Leistung und zwar über Einrichtungen und Sektoren hinweg. Nicht zuletzt soll auch eine maximale Versorgungsqualität sichergestellt werden. ²² Die Konsequenz dieser Zielsetzungen ist der Übergang von retrospektiven zu prospektiven Verfahren. Dies bedeutet, dass die Vergütung zu festgelegten Preisen erfolgen wird. Hinsichtlich der Abrechnungseinheit wird von einer input- zu einer outputbezogenen Bemessungsgrundlage übergegangen. Jedoch ist es schwierig, geeignete Indikatoren für die Krankenhausleistung zu finden. 23

Die Reformen der Krankenhausfinanzierung in Deutschland bis 2002 haben nicht zu einem Entgeltsystem geführt, das eine Entsprechung in Angebot und Nachfrage hat. ²⁴ Erst mit dem §17b FPändG kommt eine Vergütung der stationären Leistungen über pauschalierte Entgelte zustande. Ausgenommen sind die psychiatrischen Einrichtungen und Abteilungen. Die Grundidee des Fallpauschalengesetzes ist, dass für jede Leistung eine

krankenhausübergreifend identische Vergütung von der Krankenkasse gezahlt wird. Die

²¹ Vgl. Wasem (2003), S. 2.

²² Vgl. Roeder/Rochell (2003), S. 70f.

²³ Vgl. Henke/Göpffarth (2005), S. 33ff.

²⁴ Vgl. Deutsche Krankenhausverlagsgesellschaft (2002).

6

Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) ²⁵ bedeutet vielmehr als die Umstellung von Tagespauschalen auf Fallpauschalen und kennzeichnet den Beginn einer neuen Phase in der Entwicklung des Krankenhausgeschehens. ²⁶ Daraus ergeben sich gravierende Folgen für den stationären Sektor. Durch DRGs kommt es zu einem Leistungswettbewerb, der jedoch von strengen Qualitätssicherungsmaßnahmen begleitet werden muss. Dazu zählen bundesweite Anforderungen an Struktur- und Ergebnisqualität, sowie Qualitätsberichte. Mindestmengen für bestimmte Behandlungsformen sorgen dafür, dass ein Mindestmaßstab an Routine bei der Leistungserbringung vorhanden ist. Es ist zu erwarten, dass dies zu einer Zentrumsbildung und Spezialisierung führen wird. Eindeutig kommt es durch die DRG-Einführung zu einer Senkung der Verweildauer und zu einem verschärften Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern. Daraus ergibt sich ein hoherAnpassungsbedarf für unwirtschaftliche Einrichtungen, die sich um ihre Existenzsicherung bemühen müssen. 27

Das Beitragssicherungsgesetz und das Änderungsgesetz SGB V wurden im Jahre 2002 beschlossen. Dadurch wurde die Möglichkeit eröffnet, dass Krankenhäuser sich über Direktverträge mit den Kassen an der Behandlung von chronisch Kranken im Rahmen von Disease Managemnent Programme (DMPs) beteiligen können. Durch die Öffnung der Krankenhäuser für ambulante und nachstationäre Versorgung wurde der Einstieg in die IV geschaffen. 28

Ein wesentlicher Beitrag zu der strukturellen Erneuerung des deutschen Gesundheitswesens wurde mit dem GMG vom 01.01.2004 geleistet. Krankenhausrelevant ist u.a. die Einführung einer neuen Versorgungsform in der Gestalt des Medizinischen Versorgungszentrums.

Zu den Auswirkungen der veränderten Rahmenbedingungen zählt die Neuauffassung des Krankenhauses als wirtschaftliches Unternehmen. Die Klassifikation der Krankenhäuser als Unternehmen ist dadurch gerechtfertigt, dass Risikoaspekte immer mehr von den Führungskräften berücksichtigt werden. Die Unternehmenseigenschaft der Krankenhäuser kann also mit dem wachsenden unternehmerischen Risiko begründet werden, das sich trägerunabhängig entwickelt hat. Das unternehmerische Risiko war zu Zeiten des

²⁵ Das DRG-Entgeltsystem basiert auf einem international bewährten Klassifikationssystem für Behandlungsfallgruppen. Vgl. Henke/Göpffrath (2005), S. 33ff.

²⁶ Vgl. Rompf (2005), S. 14.

²⁷ Vgl. zu diesem Absatz Henke/Göpffarth (2005), S. 35.

²⁸ Vgl. Rompf (2005), S. 17.

7

Selbstkostendeckungsprinzips irrelevant. Mit der wettbewerblichen Neuorientierung und der Implementierung des Konkurrenzgedankens ist jedoch ein Ausscheiden nicht kostendeckend agierender Krankenhäuser programmiert. 29

Nachdem die gesundheitspolitische Dynamik anhand ausgewählter Gesetzentwicklungen dargelegt wurde, besteht kein Zweifel daran, dass die veränderte Situation des stationären Sektors einen großen Handlungsbedarf erfordert, dem nur mit dem anpassungsfähigen Agieren der Leistungserbringer adäquat begegnet werden kann.

2.2. Prognosen für die Krankenhauslandschaft

Zentraler Punkt der bisherigen Ausführungen war die Ausgangssituation des stationären Sektors. Für einen besseren Einstieg in das Thema sorgte eine Schilderung der Problemlage der GKV in Kapitel 1.1 und der gesetzlichen Entwicklungen in Kapitel 2.1. Nun soll der Blick in die Zukunft gerichtet werden und einen knappen Überblick über Prognosen über die Veränderung im Krankenhauspanorama gegeben werden.

Die Studie von Arthur Andersen „Krankenhaus 2015“ sieht für den stationären Sektor in Deutschland einige Entwicklungen vor, die sich schon heutzutage in der Realität umgesetzt haben. ³⁰ Eine Grundprämisse der Prognose lautet, dass sich die Einnahmeproblematik der GKV weiterhin vertiefen wird. Selbst mit der Gesundheitsreform vom März 2007 wurde keines der finanzierungsseitigen Probleme des Gesundheitssystems − namentlich die Überwindung der Segmentierung des Gesundheitsmarkts als Folge der

Versicherungspflichtgrenze und die Abkoppelung der Gesundheitskosten von den

Arbeitskosten − gelöst. 31

Als Konsequenz daraus wird der Staat auf eine steuerfinanzierte Grundversorgung zurückgreifen. Der Unterschied zwischen PKV und GKV wird nach Auffassung der Autoren aufgehoben. Der Kontrahierungszwang ³² wird nur in der staatlichen Grundversorgung

²⁹ Vgl. Eichhorn/Greiling (2003), S. 36.

³⁰ Vgl. Andersen (2000), S. 1-6.

³¹ Vgl. Sachverständigenrat (2007), S. 240.

³² „Kontrahierungszwang bezeichnet die gesetzlich auferlegte Pflicht zur Annahme eines Vertragsangebotes. Anders als in der privaten Krankenversicherung unterliegen in der gesetzlichen Krankenversicherung die Krankenkassen dem Kontrahierungszwang: Sie sind zur Aufnahme neuer Mitglieder unabhängig von deren Gesundheitsstatus oder finanzieller Leistungskraft verpflichtet. Bei Hochschulkliniken und Plankrankenhäusern

8

existieren. Konkret für die Krankenhauslandschaft ergeben sich eine Reihe Konsequenzen. Es wird zu einer verstärkten Konkurrenz und zu einer Halbierung der Zahl öffentlicher Krankenhäuser kommen, wodurch ca. 100 000 Krankenhausbetten abgebaut werden sollen. Die Verweildauer wird stark zurückgehen und zwar auf 3 bis 5 Tage im Jahre 2015. Spezialisierung des Leistungsangebotes, Personalabbau, Fusionen zu größeren Einheiten werden als Beispiele für Ausweichreaktionen vermutet. Das wirtschaftliche Denken wird immer mehr in den Mittelpunkt rücken. Qualitätsmanagement, Controlling und Kostenträgerrechnung werden immer mehr an Bedeutung gewinnen. Die betrieblichen Abläufe werden sich verstärkt an den Versorgungsbedürfnisse der Patienten im Sinne von sorgfältigem Fallmanagement ausrichten. Zusammenfassend wird die Zukunft der Krankenhäuser nach Auffassung der Autoren der Studie in der Konsolidierung und Vernetzung der Krankenhäuser mit anderen Leistungserbringern gesehen. Dies geschieht wenn eine Einrichtung ein komplettes Versorgungsangebot unter einem Dach vorhält oder bei der Zusammenarbeit mit unterschiedlichen, eigenständigen Leistungsanbietern.

Die Thesen und die Methodik dieser Studie werden diskutiert und in Frage gestellt. Insbesondere die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Deutsche Gewerkschaftsbund vertreten andere Sichtweisen. Die Erkenntnisse der Studie wurden jedoch von der Politik zur Begründung des FPGs 2002 verwendet. 33

Sowohl bei der Arthur Anderson Studie als auch bei der Stellungnahme des Sachverständigenrates für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen wurde 2003 die Meinung vertreten, dass die zukünftige Chancen der Krankenhäuser in der ambulanten Öffnung im Sinne von §116b liegen. ³⁴ Die DKG schließt sich daran an und empfiehlt eine Weiterentwicklung der Krankenhäuser zu Dienstleistungszentren. 35

gilt die Aufnahme in das Hochschulverzeichnis bzw. den Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes als Abschluss eines Versorgungsvertrags und damit als Zulassung. Hierbei unterliegen die Krankenkassen einem Kontrahierungszwang.“ AOK (o. J.a).

³³ Vgl. Rompf (2005), S. 21f.

³⁴ Vgl. Sachverständigenrat (2003), S.546ff.

³⁵ Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft (2003), S. 2ff.

9

3. Theoretische Grundlagen neuer Versorgungsformen

Die Zeichen für eine zunehmende wettbewerbliche Orientierung in der GKV können nicht übersehen werden. Der Weg zu mehr Wettbewerb wurde noch mit der Einführung der freien Krankenkassenwahl in der Mitte der neunziger Jahre bewusst eingeschlagen. Mit der Intensivierung des Vertrags- und Anbieterwettbewerbs wird nicht zuletzt erwartet, dass es zu mehr Kooperation und Integration bei der Erstellung von Versorgungsleistungen kommt. Es wird ebenso davon ausgegangen, dass dies zur Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung beitragen wird. Der Wettbewerb wird also als „Motor der Integration“ aufgefasst. ³⁶ Es existieren ganz unterschiedliche Vorstellungen hinsichtlich Form und Intensitätsgrad von Integration. Daher erscheint es angebracht auf den Begriff der integrierten Versorgung näher einzugehen.

In Kapitel 2.2. wurden einige Empfehlungen für die Weiterentwicklung des Krankenhauswesens kurz skizziert. Diese Weiterentwicklungen sind nur möglich, wenn der Krankenhaussektor neue (integrative) Versorgungswege anschlägt. Daher widmet sich das nachfolgende Kapitel den Grundlagen sektorenübergreifender Versorgungsansätze.

3.1. Die Integrierte Versorgung (IV)

Wie schon an vielen Stellen der vorliegenden Diplomarbeit dargelegt, verhindert die Fragmentierung und Desintegration die Kontinuität der Versorgungsabläufe und somit die Effizienz der Leistungserbringung. ³⁷ Aus diesem Grund wird die Notwendigkeit nach einer Neuausrichtung des Systems und nach einer Implementierung integrativer Elemente immer dringender. Unter dem Begriff der Integration wird die Wiederherstellung des Ganzen verstanden. ³⁸ Übertragen auf das Gesundheitssystem wird bei IV der Versuch unternommen, die Gesundheitsversorgung der Versicherten als einen ganzheitlichen, kontinuierlichen Prozess aufzufassen. Dabei ist die Integration im Gesundheitswesen bemüht, die unterschiedlichen Leistungserbringer zusammenzuführen und entlang des

Behandlungsprozesses zu platzieren. ³⁹ Es ist durchaus schwierig, eine abschießende

³⁶ Jacobs/Schräder (2003), S. 103.

³⁷ Vgl. Rompf (2005), S. 26.

³⁸ Vgl. Hartweg (2007), S. 66.

³⁹ Vgl. Mühlbacher (2002), S. 18.

10

Definition der IV zu finden. Die aktuellen Versorgungsformen der IV haben einen interdisziplinär-fachübergreifenden oder auch sektorenübergreifenden Charakter. 40

IV-Formen bezwecken eine Zusammenführung der Ressourcen, der Versorgung, der Pflege und des Managements. Dadurch werden Zugang, Qualität, Patientenzufriedenheit und Effizienz verbessert. 41

In wiederholten Anläufen versucht der Gesetzgeber eine verbesserte Integration der Leistungssektoren im Dienste der Patienten zu erreichen. Grund für neue Hoffnungen geben die im Jahr 2004 mit dem GMG verabschiedeten §§140a-d SGB V. Die damit verknüpfte weitgehende Vertragsfreiheit und das definierte Budgetvolumen sollen die IV vorantreiben. ⁴² Die entscheidende Hürde auf dem Weg zu einer verbreiteten IV ist die sektorspezifische Vergütung. Es erfolgt lediglich eine sektoroptimale und keine systemoptimale Leistungserstellung, da kein Sektor gerne Budgetmittel abgeben will. Um dieses Integrationshindernis abzubauen, sollten die einzelnen Krankenkassen die Möglichkeit erhalten, globale Kassenbudgets zu bilden, innerhalb derer die Vergütung für Versorgungsketten integriert werden kann. 43

Die Voraussetzungen für IV bestehen in der Bewältigung von Entwicklungsaufgaben. Ein erster wichtiger Punkt ist, dass Versorgungsverträge mit Anbietern von integrierter Versorgung als zentralen Bestandteil Vergütungsregelungen auf der Grundlage morbiditätsadjustierter Kopfpauschalen enthalten müssen. Dadurch wird sichergestellt, dass der Anbieter einen fairen Preis für seine Leistungen erhält. Gleichzeitig verfügt er über eine Gestaltungsfreiheit, was die innerbetriebliche Struktur- und Prozessorganisation betrifft. Eine zweite wichtige Entwicklungsaufgabe besteht in der Ausgestaltung der internen Anreiz- und Vergütungsstrukturen. Es wird eine optimale und möglichst sachgerechte Ausschöpfung der Vertragsspielräume im Hinblick auf das übergeordnete Gesamtziel der integrierten Versorgungseinrichtung angestrebt. Beide Entwicklungsaufgaben sollen keinen unmittelbaren Gegenstand gesundheits- oder gar sozialpolitischen Bemühungen darstellen. Sie sind vielmehr

⁴⁰ Vgl. Cassel u. a. (2006), S. 58.

⁴¹ Vgl. Graf (2006), S. 3.

⁴² Vgl. Schellschmidt/Klauber/Robra (2006), S. 2-12.

⁴³ Vgl. Neubauer (2006), S. 39ff.

11

Bedingungen zur Herausbildung neuer Produktions- und Angebotsformen im Bereich der Gesundheitsleistungen. 44

3.1.1. Gesetzliche Änderungen im Überblick

Erste Annäherung zu sektorenübergreifenden Versorgungsformen stellte das Erste und Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der GKV (1. und 2. NOG), die am 01.07.1997 in Kraft traten. Diese Regelung sah neue Gestaltungsmöglichkeiten in der Form von Modellvorhaben nach §63ff. SGB V und Strukturverträge nach §73a SGB V vor. Sie gelten heute als Vorläufer der IV. 45

Mit der zum 01.01.2000 in Kraft getretenen GKV-Gesundheitsreform ist IV in das Recht der GKV eingefügt worden. Im Mittelpunkt der neuen Versorgungsform sollten ein oder mehrere Krankenhäuser stehen. Die Berücksichtigung der niedergelassenen Ärzte war zweitrangig. Die Einführung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes hat kontroverse Reaktionen ausgelöst, was eine mangelhafte Umsetzung innerhalb des Gesundheitssystems zur Folge hatte. 46

Die Diskussion über die IV wurde durch das GMG im Jahre 2004 wieder kräftig belebt. Neben der sektorenübergreifenden Versorgung gehörten ab dem 01.01.2004 laut §§140a-d SGB V auch interdisziplinär-fachübergreifende Versorgungen zu den IV-Formen. ⁴⁷ Diese Neuausrichtung der Versorgungswege bewirkte ein erweitertes Leistungsangebot. Aufgrund des GMG treten neuartige Versorgungsoptionen parallel zu etablierten Formen auf. Es kommt zu dualen Formen der Versorgung und zu einem Vertragssystemwettbewerb. ⁴⁸ Zu der Leistungspalette gehören Modellvorhaben (§63ff. SGB V), Strukturverträge (§73a SGB V), hausarztzentrierte Versorgungen (§73b SGB V), Medizinische Versorgungszentren (§95 SGB V), ambulante Operationen (§115 SGB V), ambulante Behandlung im Krankenhaus (§116b

⁴⁴ Vgl. zu diesem Absatz Jacobs/Schräder (2003), S. 110f.

⁴⁵ Modellvorhaben können Einzelvereinbarungen zwischen zugelassenen Leistungserbringern und Krankenkassen beinhalten. Modellvorhaben haben eine Laufzeit von maximal 8 Jahren. Bei Strukturverträgen können spezielle vertragsärztliche Versorgungsformen vereinbart werden. Vgl. Ueberle (2003), S. 67f.

⁴⁶ Vgl. Hartweg (2007), S. 69.

⁴⁷ Vgl. Sachverständigenrat (2005), S. 37.

⁴⁸ Vertragssystemwettbewerb bedeutet „Wettbewerb der Vertragssysteme“: „Kollektivverträge und Individualverträge sollen als Systeme in getrennten Versorgungsbereichen auf der Basis von Wahlfreiheiten der Versicherten in Konkurrenz treten.“ Schulz-Nieswandt (2006), S.49.und Schulz-Nieswandt/Kurscheid (2004), S. 66ff.

12

SGB V), Disease Management Programme (§127f SGB V) sowie IV-Formen (§140a-d SGB V). 49

Nach Intention des Gesetzgebers sollte die IV einen stärkeren Wettbewerb auf dem Leistungsmarkt ermöglichen. Mit dem GMG wird sowohl eine Kostendämpfung als auch eine tiefgehende Strukturveränderung der GKV beabsichtigt. Die Versorgung kann indikationsspezifisch aber auch nicht-indikationsspezifisch ausgestaltet werden. Dabei richtet sich die Leistungserbringung der IV nach den §§140a ff. SGB V und nach den vereinbarten Einzelverträgen. 50

Die Entwicklung der IV wurde mit Blick auf das WSG von 01.04.2007 dynamisch vorangetrieben. Dadurch wird der Anspruch der Versicherten auf ein

Versorgungsmanagement definiert, welches die Möglichkeiten der ambulanten Leistungserbringung von Krankenhäusern erweitert. Versorgungsprojekte mit einer bevölkerungsbezogenen Flächendeckung bzw. Verträge unter Einbezug von Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen gewinnen an Bedeutung. 51

Nicht zuletzt soll erwähnt werden, dass die Regelungen zur IV das Wirtschaftlichkeitsgebot einbeziehen, indem die IV gemäß §140b Abs. 3 SGB V so zu erbringen ist, dass sie ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und das Maß des Notwendigen nicht übersteigt. ⁵² Außerdem bewirkt §140a Abs. 1 SGB V einige Beschränkungen des Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen, wenn Versicherte an einem Integrationsvertrag teilnehmen. 53

3.1.2. Leistungsgegenstand

Leistungsgegenstand der IV ist die Erfüllung eins vertraglich vereinbarten Versorgungsauftrags. Nach der alten Regelung des §140a SGB V mussten mindestens zwei verschiedene Leistungssektoren zum Gegenstand der IV gehören. Die notwendige Voraussetzung war also eine vertikale Vernetzung in der Versorgung. In der Neufassung der

⁴⁹ Vgl. Amelung u. a. (2006), S. 3.

⁵⁰ Vgl. Mühlbacher (2002), S. 19.

⁵¹ Vgl. Hartweg (2007), S. 402f.

⁵² Vgl. Drumm/Achenbach (2005), S. 18.

⁵³ Vgl. Drumm/Achenbach (2005), S. 14.

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