Clinical Pathways - Entwicklung und Implementierung in einer Klinik der Maximalversorgung

Inhaltsverzeichnis

1.  Einleitung und Problemstellung 5  

2.  Zielsetzung 6  

3.  Gegenwärtiger Kenntnisstand 7  

4.  Methodik 9  

4.1  Ziele der Clinical Pathways  9

4.1.1  Übersicht zu verschiedenen Zielen der Clinical Pathways aus der Literatur  10

4.1.2  Zieldefinition für Clinical Pathways im Projektkrankenhaus  10

4.2  Projektorganisation zur Entwicklung des Pfades Transurethrale  

  Resektion der Blase Prostata (TUR B P)  12

4.2.1  Ausrichtung an bestehenden Standards und Leitlinien  12

4.2.2  Einwandsvorbehandlung bei der Entwicklung von Clinical Pathways  14

4.2.3  Struktur der Patientenpfade im Pilotkrankenhaus  16

4.2.3  Organisatorische Vorgehensweise zur Erstellung des Clinical Pathway:  18

4.2.4  Inhaltliche Vorgehensweise zur Erstellung eines Clinical Pathways  21

4.3  Analyse des benötigten Zeitbudgets zur Entwicklung des  

  TUR B P- Pathway  22

4.4  Implementierung des Clinical Pathway als Behandlungspfad  

  incl strukturierter Verlaufsdokumentation  23

4.4.1  Kick-off-Veranstaltung  23

4.4.2  Testlauf des Clinical Pathways  24

4.4.3  Klinikweite Einführung des Clinical Pathways  25

4.4.4  Strukturierte Verlaufsdokumentation  26

4.5  Durchführung von Projekt- Dokumentationsaudits  27

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4.6  Analyse der mittleren Verweildauer von Patienten innerhalb und  

  außerhalb der Pfade  30

4.7  Monetäre Auswirkungen durch die Veränderung der  Verweildauer

  als Folge des Einsatzes von Clinical Pathways  31

5.  Ergebnisse  32

5.1  Vorstellung des Behandlungspfades Transurethrale Resektion der  

  Harnblase (TUR B)  32

5.1.1  Das Grafikdokument TUR B  32

5.1.2  Diagnosebezogene Verlaufsdokumentation TUR B  33

5.2  Auswertung des Zeitbedarfs zur Erstellung des  

  Clinical Pathway TUR P  35

5.2.1  Darstellung der Zeiterfassung  36

5.2.2  Auswertung des Zeitbedarfs nach Berufsgruppen  37

5.2.3  Personalkostenaufwand zur Entwicklung des Clinical Pathway TUR P  38

5.3  Ergebnisauswertungen der Dokumentationsaudits bzgl  

  der Dokumentationsqualität  42

5.3.1  Dokumentationsqualität mit der herkömmlichen Dokumentationsweise  42

5.3.2  Dokumentationsqualität mit der strukturierten diagnosebezogenen  

  Verlaufsdokumentation der Clinical Pathways  43

5.3.3  Gegenüberstellung der Dokumentationsqualität nach der herkömmlichen  

  Dokumentationsmethode und der Dokumentationsqualität nach der  

  diagnosebezogenen strukturierten Verlaufdokumentation  44

5.4  Darstellung der Verweildauer im Vergleich zwischen Patienten  innerhalb

  und außerhalb der Behandlung nach Clinical Pathways  45

5.4.1  Durchschnittliche Verweildauer von Nicht Pfad Patienten bei  

  Choledocholithiasis mit laparoskopischer Cholezystektomie  45

5.4.2  Durchschnittliche Verweildauer von Pfad Patienten bei Choledocholithiasis  

  mit laparoskopischer Cholezystektomie  46

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5.4.3  Direkter Vergleich der beiden Patientengruppen  46

5.4.4  Monetäre Auswirkungen der verkürzten Verweildauer durch den Clinical  

  Pathway  47

5.5  Alternative EDV-gestützte Lösungsmöglichkeiten zur Einführung  

  und Nutzung von Clinical Pathways  49

6.  Diskussion  50

6.1.  Eignung von Clinical Pathways zur Gewinnoptimierung  50

6.2  Einwandsvorbehandlung um ein Scheitern der Umsetzung  

  von Clinical Pathways zu verhindern  51

6.3  Grenzen und Potenziale der Clinical Pathways  52

6.4.  Notwendige Voraussetzungen um das Pilotprojekt klinikweit  

  in den Echtbetrieb zu überführen  53

7.  Zusammenfassung  54

  Literatur  55

  Onlinequellen  57

  Abkürzungsverzeichnis  58

  Glosar  59

Abbildungsverzeichnis ................................................................................................. 62

Tabellenverzeichnis ...................................................................................................... 63

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1. Einleitung und Problemstellung

Das deutsche Gesundheitssystem befindet sich in einem drastischen Wandel. Durch mehrfache Umstrukturierungen des deutschen Gesundheitswesens und der Einführung der DRG’s (Diagnosis Related Groups, diagnosespezifische Fallgruppen) nach australi- schem Vorbild steigt der Kostendruck auf die Kliniken in Deutschland ständig an. Insbesondere Kliniken der Maximalversorgung, die sich ihre Patienten nicht aussuchen können, sondern jeden Patienten behandeln und versorgen müssen, stehen unter einem immer größer werdenden Druck wirtschaftlicher zu arbeiten (vgl. BARTZ, S. 4, 2006).

Das Entgelt für die Behandlung eines Patienten ist im DRG-System nicht von den er- brachten Leistungen oder der Liegezeit des Patienten abhängig, sondern wird durch die Einweisungs- und Behandlungsdiagnosen, bzw. die Nebendiagnosen bestimmt und durch sog. Fallpauschalen vergütet. Die Höhe des Entgeltes ist nach dem G-DRG- System (G steht hier für „German“) geregelt. Somit sind die monetären Ressourcen, die für die Behandlung eines Patienten zur Verfügung stehen, nicht abhängig von der Be- handlungsmethode, dem Schweregrad oder der Liegezeit, sondern rein von der Diagno- se und den Nebendiagnosen, die dem Patienten zugewiesen werden.

Somit stellt das DRG-System ein fallpauschalenbasiertes und leistungsorientiertes Ver- gütungssystem dar. HELLMANN (2003, S. 33) stellt fest, dass im DRG-System weder die Qualität noch die Effizienz eines Leistungsprozesses widergespiegelt werden.

Durch den dadurch stetig steigenden Kostendruck auf die Kliniken muss versucht wer- den durch Überprüfung und Optimierung der Prozesse und Strukturen im DRG-System konkurrenzfähig zu bleiben. Dies bedeutet, dass die Kliniken unter bestmöglicher Er- gebnisqualität ihre Kostenstrukturen senken müssen, was eine Optimierung der Leis- tungsprozesse aus gesamtheitlicher Sicht bedeutet (vgl. BARTZ, 2006, S. 5).

Als Lösung dieses Problems wird die Einführung von Clinical Pathways (Patientenpfa- de) diskutiert. Sie basieren auf einem in den USA entwickelten Konzept, welches dazu dient, klinische Prozesse strukturiert zu organisieren, und die Behandlungsqualität trotz hohem Kostendruck zu steigern (vgl. ROEDER/KÜTTNER, 2007, S. 9 f.).

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Durch die Standardisierung von Prozessen rund um den Patienten durch Clinical Pathways erhofft man sich eine Konstanz im Behandlungsergebnis, eine höhere Patien- tenzufriedenheit, geringere „Drehtüreffekte“ (Wiederaufnahme des Patienten wegen Komplikationen), eine Verringerung der Aufenthaltsdauer, höhere Dokumentationsqua- lität und somit insgesamt einen ökonomischeren Umgang mit den knappen monetären Ressourcen. Ein Pfad sollte daher, in Form einer strukturierten Verlaufsvorgabe und Verlaufsdokumentation, die medizinischen, pflegerischen, und verwaltungstechnischen Abläufe abbilden und standardisieren. Er ist somit ein multidisziplinärer Weg eines Pa- tienten von der Einweisung bis zur Entlassung, der jedoch die Abweichung von der Norm bei entsprechender Notwendigkeit und deren Dokumentation zulässt. Ein Clinical Pathway ist mehr als eine Handlungsanweisung, er dient auch zur Dokumentation und Kommentierung des Geschehens rund um den Patienten.

In einem Pilotprojekt in einem südwestdeutschen Klinikum der Maximalversorgung mit 700 Betten (im Folgenden Projektklinik oder Projektkrankenhaus genannt) wurden mehrere Behandlungspfade entwickelt und implementiert. Bei diesem Pilotprojekt soll gezeigt werden ob und wenn ja, wie sich durch Behandlungspfade die Dokumentati- onsqualität und damit die Versorgungsqualität erhöht und ob es insgesamt zu einer Ver- besserung der Einnahmen-/ Ausgabensituation kommt.

2. Zielsetzung

Ziel dieser Bachelor-Thesis ist die Darstellung der fachübergreifenden Entwicklung und Implementierung eines Behandlungspfades am Beispiel eines urologischen Clinical Pathways im Rahmen des Pilotprojektes. Hierbei werden die einzelnen Entwicklungs- schritte aufgezeigt und die personell benötigten Ressourcen analysiert.

Ein Vergleich der Verweildauer zwischen Patienten, die sich innerhalb eines Behand- lungspfades bewegen und Patienten, die bei gleicher Diagnose ohne Behandlungspfad behandelt werden, soll Auskunft über den Erfolg des Pfadeinsatzes geben.

Ob und wenn ja, wie erfolgreich die Umsetzungsphase gelingt, wird mit Hilfe von Do- kumentationsaudits auf den am Pilotprojekt teilnehmenden Stationen ermittelt. Zunächst erfolgt die Entwicklung von Clinical Pathways als papiergestützte Variante. Auf Wunsch der Klinikleitung und der Mitarbeiter sowie zur Vereinfachung der tatsächli- chen Anwendbarkeit sollen die Pfade in einem nächsten Schritt in das bestehende EDV- System integriert werden.

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3. Gegenwärtiger Kenntnisstand

Der Begriff Clinical Pathway stammt aus dem angloamerikanischen Sprachraum und findet seinen Ursprung in den Critical Pathways (kritischen Pfaden). Critical Pathways beschreiben in der Industrie den kürzesten Weg zwischen Ursprung und Ziel bei der Erstellung eines Produktes (vgl. REIBNITZ/HERMANNS, 2004, S.1). Im Gesund- heitsbereich wurde in Anlehnung an die Critical Pathways der Begriff Clinical Pathway geprägt (vgl. ROEDER/KÜTTNER, 2007, S. 19-23).

Eine Kienbaum-Krankenhausstudie von 2002 hat ergeben, dass 87 % der befragten Krankenhäuser es als erforderlich ansehen, Patientenpfade zu implementieren (vgl.

KIENBAUM KRANKENHAUSSTUDIE, 2002, S. 23).

Dieser Meinung schließt sich auch das in dieser Arbeit beschriebene Projektkranken- haus an und hat ein Projekt zur Entwicklung von Clinical Pathways ins Leben gerufen. Bei dem hier beschriebenen Projekt sind inzwischen über 20 Behandlungspfade im Pilottest auf unterschiedlichen Stationen und Fachgebieten im Einsatz. Der Erfolg der Implementierungen ist von Bereich zu Bereich sehr unterschiedlich und bedarf am Ende der Testphase (Ende 2008) einer genauen Betrachtung und Analyse.

Um zum jetzigen Zeitpunkt bereits abschließende Ergebnisse über die Akzeptanz und den monetären Erfolg des Projektes präsentieren zu können, läuft das Projekt noch nicht lange genug. Ein erstes Zwischenergebnis lässt sich anhand der erhobenen Daten des Medizinischen-Controllings des Klinikums geben.

In der deutschen Literatur wird das Thema sehr kontrovers diskutiert, häufig lassen sich die Studienergebnisse nicht miteinander vergleichen, weil schon in den Definitionen von Clinical Pathways unterschiedliche Auffassungen vertreten werden.

Aus den verschiedenen Definitionen lassen sich folgende Gemeinsamkeiten extrahieren:

- Klinische Behandlungspfade haben Bezug zu einer bestimmten Patientengruppe.

- Sie werden von interprofessionellen Behandlungsteams genutzt.

- Sie definieren einen diagnostischen und therapeutischen Handlungskorridor. (vgl. ROEDER/KÜTTNER, 2007, S.19).

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In dieser Arbeit soll der Definition von ROEDER/KUTTNER (2003, S. 21) gefolgt werden:

„Ein klinischer Behandlungspfad ist der im Behandlungsteam selbst gefundene berufs- gruppen- und institutionenübergreifende Konsens für die beste Durchführung der ge- samten stationären Behandlung unter Wahrnehmung festgelegter Behandlungsqualität sowie unter Berücksichtigung der notwendigen und verfügbaren Ressourcen, ebenso unter Festlegung der Aufgaben sowie der durchführungs- und Eigenverantwortlichkei- ten. Der Klinische Pfad steuert den Behandlungsprozess; gleichzeitig ist er Dokumenta- tionsinstrument und erlaubt die Kommentierung von Normabweichungen zum Zwecke fortgesetzter Evaluation und Verbesserung.“

Abb. 1: Das Prinzip des klinischen Behandlungspfades (eigene Darstellung)

Einen groben Überblick über verschiedene Möglichkeiten der Implementierung von Clinical Pathways in deutschen Kliniken gibt das Buch von HELLMANN, W.: Praxis klinischer Pfade, Viele Wege führen zum Ziel, ecomed, Augsburg 2003. Er beschreibt das Ziel seines Buches damit „…vor allem kleine und mittlere Krankenhäuser, die sich noch nicht mit der komplexen Materie auseinandergesetzt haben, zu ermutigen, die Herausforderung Klinische Pfade anzunehmen und sich damit ... der Notwendigkeit einer berufsgruppenübergreifenden Kooperation zu stellen“ (HELLMANN, 2003, S. 12).

Die Möglichkeiten der Prozessoptimierung im Krankenhaus beschreibt BARTZ (2007, S. 5). Seine Zielsetzung ist, „vor dem Hintergrund der regen Diskussion und der unter- schiedlichen Aussagen über Nutzen und Erfolg von Patientenpfaden zu untersuchen, inwieweit Patientenpfade sich allgemein als Instrument für die zentrale Aufgabe der

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qualitativen und wirtschaftlichen Optimierung der Leistungsprozesse im Krankenhaus eignen“ Weiterführende Informationen über Studien, über Nutzen, Grenzen und Potenziale der Behandlungspfade geben ROEDER, N. und KÜTTNER, T. in ihrem Buch: Klinische Behandlungspfade, Mit Standards erfolgreich arbeiten, Deutscher Ärzteverlag GmbH, Köln, 2007. ROEDER und KÜTTNER (2006, S. XI) sagen im Vorwort zu Ihrem Buch: „Dieses Buch ist daher insbesondere für diejenigen von Interesse, die sich selbst mit dieser Thematik in der Praxis auseinandersetzen. Informativ ist es aber auch für alle, die nach neuen Wegen suchen, den künftigen Anforderungen im Zuge der pauschalierten Finanzierung konstruktiv zu begegnen.“

4. Methodik

Zunächst werden durch Literaturarbeit die allgemeinen Ziele der Clinical Pathways er- arbeitet, bevor das Projekt zur Implementierung der Clinical Pathways vorgestellt wird. Zur Kosten – Nutzen – Analyse werden im Verlauf des Kapitels die benötigten Perso- nalressourcen zur Erstellung der Pathways ermittelt und die Einwirkungen der Clinical Pathways auf die Erlössituation analysiert.

4.1 Ziele der Clinical Pathways

So unterschiedlich, wie Clinical Pathways definiert werden, so unterschiedlich werden auch die Ziele definiert. In der Literatur findet sich eine große Bandbreite für die Ziel- setzung von Clinical Pathways.

Die wichtigste Zielsetzung von Clinical Pathways ist die Verbesserung der Versor- gungsqualität des Patienten und die gleichzeitige Kosteneinsparung (vgl. SOWINSKI, 2004, Onlinequelle [Stand: 08.07.2008]). Dies geschieht durch die geplante und struktu- rierte Verzahnung sämtlicher Berufsgruppen und Funktionsstellen, die an der Behand- lung des Patienten beteiligt sind.

An dieser Stelle sei erwähnt, dass Clinical Pathways keine Anleitungen für eine sog. Kochbuchmedizin sind und dass sie nicht dazu dienen, Medizin und Genesungsprozesse von der Stange anzubieten. Auf diesen Punkt wird in der Diskussion (Kap. 7) weiter eingegangen.

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4.1.1 Übersicht zu verschiedenen Zielen der Clinical Pathways aus der Literatur

• TENGLER (2003, S. 44) gibt als Hauptziele von Patientenpfaden die Herstellung von Ablauf- und Kostentransparenz sowie Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität an, wobei die Ergebnisqualität vor allem durch Behandlungsziele und umfassende Information des Patienten verbessert werden soll.

• Für HELLMANN (2003, S. 43f.) sind Ziele der Patientenpfade Prozessoptimierung, Gewährleistung der Kosten-, Ergebnis- und Leistungstransparenz, der Einsatz als Steuerungs- und Finanzierungsinstrument sowie die Nutzung für innovative Marketingstrategien.

• Das Ziel der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements bzgl. der Patienten- versorgung steht für JOHNSON (2002, S. 29) im Vordergrund. Er hebt hervor, „dass jeder Patient, der das Krankenhaus aufsucht, um eine bestimmte Behandlung zu erhalten, erwarten können sollte, dass das Team aus Ärzten, Pflegekräften, und OP-Fachkräften, das sich im Krankenhaus um ihn kümmert, eine kongruente, konsi- stente und bestmögliche Behandlung in Bezug auf diese Klinik realisiert“

• Als Hauptziele für Clinical Pathways geben REIBNITZ und HERMANNS (2004, S. 13) die Steigerung der Behandlungsqualität, Standardisierung auf hohem Niveau, Optimierung des Behandlungsablaufs sowie Kostenkontrolle und Kostenop- timierung an.

4.1.2 Zieldefinition für Clinical Pathways im Projektkrankenhaus

Abbildung 2 zeigt, dass Clinical Pathways im Erwartungsfeuerwerk verschiedener Inte- ressen und Interessensgruppen stehen. Dabei spielen nicht nur krankenhausinterne, son- dern auch externe Interessengruppen eine Rolle. Bei der Zieldefinition ist zu berück- sichtigen, dass der Clinical Pathway auch eine Wirkung auf diese Gruppen und ihre Erwartungen hat.

Beispielsweise wird für die externen Interessengruppen die Transparenz der Leistungs- erbringung im Vordergrund stehen, für die Internen jedoch die Vereinheitlichung und Vereinfachung der Behandlungsabläufe und deren Dokumentation (vgl. ROEDER /KUETTNER., 2007, S. 34 ff.).

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Abb. 2: Zieldefinition von Clinical Pathways im Spannungsfeld der Interessengruppen (eig. Darstellung)

Angelehnt an die Zielsetzung klinischer Behandlungspfade von ROEDER et al. (2007, S. 13) werden im Projektkrankenhaus unter Berücksichtigung der involvierten Interes- sengruppen die folgenden Ziele für Clinical Pathways durch die Geschäftsführung, die Pflegedirektion, den ärztliche Direktor und das Qualitätsmanagement festgelegt:

• Transparenz schaffen bzgl. der Inhalte, der Prozesseigenschaft, der Leistungen und der Kosten sowie die transparente Darstellung aller Abläufe, die den Ge- samtprozess betreffen

• Unterstützung und Optimierung von Kundenzufriedenheit durch Verbesserung der Patientenzentrierung

• Optimierung der Ablauforganisation und des Prozessmanagements

• Verbesserung der medizinischen und pflegerischen Qualität, sowie der Struktur-, Prozess-, und Ergebnisqualität durch Einbindung der KTQ – Kriterien und DIN

EN ISO – Anforderungen

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• Ausrichtung des Gesamtbehandlungsprozesses auf das definierte Behandlungs- ziel und damit Reduzierung nicht indizierter Leistungen und Reduktion nicht notwendiger Varianzen in der Behandlung

• Optimierung und Verkürzung der Verweildauer

• Messung qualitativer, quantitativer und ökonomischer Ergebnisse

• Optimierung der Falldokumentation und dadurch Reduktion des Dokumentati- onsaufwandes auf das Notwendigste

• Konfliktreduktion mit Kostenträgern und medizinischem Dienst hinsichtlich der Angemessenheit der erbrachten Leistungen und Behandlung

• Fundierte Ergebnisqualität durch Beschreibung und Messung der bestmöglichen Behandlungs- und Pflegequalität

• Erleichterung der Einarbeitung neuer Mitarbeiter

• Steigerung der Mitarbeiterzufriedenheit durch transparente Aufgabenverteilung und Festlegung der Verantwortlichkeiten

4.2 Projektorganisation zur Entwicklung des Pfades „Transurethrale

Resektion der Blase/Prostata“ (TUR B/P)

Um die Organisation dieser speziellen Pfadentwicklung verständlich zu machen, bedarf es der Klärung einiger grundsätzlicher Voraussetzungen und Vorgehensweisen zur Pfadentwicklung.

4.2.1 Ausrichtung an bestehenden Standards und Leitlinien

Schon vor der Einführung von Clinical Pathways wurde in Kliniken nach Standards gearbeitet. Von verschiedenen Arbeitsgruppen wurden Leitlinien, Pflegestandards, Be- handlungsstandards und Dokumentationsstandards entwickelt. Allen voran zu nennen sind hier die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaft e.V. (AWMF). In der AWMF sind derzeit 152 wissenschaftliche Fachgesellschaften aus allen Bereichen der Medizin zusammengeschlossen. Die Leitli- nien der AWMF dienen der Entscheidungsfindung für Ärzte in spezifischen Situationen. Sie sind nicht rechtlich bindend, die Leitlinien beruhen jedoch auf aktuellen wissen- schaftlichen Erkenntnissen und auf Behandlungsverfahren, die sich in der Praxis be- währt haben (BAETHGE, 2008, S. 423).

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Viele Kliniken haben auch im Laufe der Zeit sog. Pflegestandards entwickelt, die für bestimmte Diagnosen oder Problemstellungen hausinterne verbindliche Handlungsan- weisungen sind. Mit Hilfe dieser Standards soll neben der einheitlichen pflegerischen Leistungserbringung auch die Dokumentation erleichtert werden, da man sich bei der Leistungsdokumentation auf den jeweiligen Standard beziehen kann.

Neben diesen Standards verfügen die meisten Kliniken und Krankenhäuser in Deutsch- land über die verschiedensten Verfahrensanweisungen und Leitlinien zu bestimmten Abläufen wie z.B. über den Ablauf der Aufnahme, Verlegung und Entlassung eines Patienten, um nur einige zu nennen.

Auch der Gesetzgeber ist in Deutschland bei der Entwicklung von Leitlinien im Ge- sundheitswesen tätig. Insbesondere das Robert-Koch-Institut (RKI) als Bundesinstitut im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit entwickelt Richtlinien und Verfahrensanweisungen.

Zu den Aufgaben gehört der gesetzliche Auftrag, wissenschaftliche Erkenntnisse als Basis für gesundheitspolitische Entscheidungen zu erarbeiten (ONLINEQUELLE: http://www.bund.de/).

Die daraus entwickelten Empfehlungen sind nach ihrer Verbindlichkeit in Kategorien eingeteilt und teilweise rechtlich bindend. Das RKI arbeitet als eigenständige Bundes- behörde.

SENS et al. (2007, S. 20) zitieren die Definition für Leitlinien der Bundesärztekammer

folgendermaßen: „Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über angemessene Vorgehensweisen bei speziellen diagnostischen und therapeutischen Prob- lemstellungen. Sie lassen dem Arzt einen Entscheidungsspielraum und Handlungskorri- dore, von denen in begründeten Einzelfällen auch abgewichen werden kann“. Vergleicht man diese Definition mit der Definition von Clinical Pathways wird deutlich, dass Leitlinien nicht mit Clinical Pathways gleichzustellen sind. Leitlinien und Standards dienen bei der Entwicklung von Clinical Pathways als fachlich - sachliche Grundlage und bieten Anhaltspunkte für Verfahren und Abläufe innerhalb der Clinical Pathways.

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