Inhaltsverzeichnis

Abk  ürzungsverzeichnis  VI

Abbildungsverzeichnis   IX

Einleitung   X

A.  Krankheit als Lebensrisiko  X

B.  Die GKV im deutschen System der sozialen Sicherung  X

C.  Strukturelemente des Systems der GKV  XI

D.  Anlass und Zweck der Arbeit  XII

E.  Gang der Darstellung  XIII

Erstes  Kapitel: Geschichte und Aufgaben der GKV  1

A.  Entstehung und Grundlagen der Sozialversicherung  1

I.  Begriffsklärung  1

II.  Der Wandel der überkommenen Sicherungsformen  1

III.  Die Bismarcksche Sozialversicherung.  2

B.  Entstehung und Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung  3

I.  Das Krankenversicherungsgesetz von 1883  3

II.  Die Reichsversicherungsordnung von 1911  4

III.  Die Gesetzliche Krankenversicherung in den 30er Jahren  5

IV.  Die Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung ab 1945  5

V.  Zur jüngeren Entwicklung des Krankenversicherungsrechts  7

C.  Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung  12

I.  Der soziale Auftrag  12

II.  Versicherungsfremde Leistungen  13

III.  Der Rahmen für die Aufgabenerfüllung der GKV  14

Zweites  Kapitel: Die Strukturprinzipien der GKV  16

A.  Solidarität und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung  16

I

I.  Allgemein  16

1.  Solidarität und Eigenverantwortung als Grundprinzipien der GKV  16

2.  Gesetzesbegründung zu § 1 SGB V  17

II.  Solidarität  17

1.  Allgemeine Umschreibung  17

2.  Kern des Solidaritätsprinzips  19

III.  Eigenverantwortung  20

1.  Allgemein  20

2.  Bedeutung und Kernaussage des Prinzips der Eigenverantwortung  21

3.  Subsidiarität und Eigenverantwortung  21

4.  Beispiele für die Eigenverantwortung der Versicherten im SGB V  22

IV.  Problematik des Solidaritätsprinzips  23

V.  Spannungsverhältnis zwischen Solidarität und Eigenverantwortung  24

VI.  Solidarität und Sozialversicherung  25

VII.  Die Grenzen der Solidarität  26

VIII.Zusammenfassung   27

B.  Sachleistungsprinzip und Kostenerstattung  29

I.  Das Sachleistungsprinzip  29

II.  Die Kostenerstattung als Gegenstück zum Sachleistungsprinzip  33

III.  Sachleistungs- oder Kostenerstattungsprinzip? - Argumentationen  36

IV.  Zusammenfassung  43

C.  Die gegliederte Krankenversicherung  44

I.  Ursprünge der Kassenvielfalt  44

II.  Versicherungsprinzip, Träger der GKV und Kassenarten  45

III.  Wahlrechte der Versicherten  46

IV.  Kündigung der Versicherten  47

II

V.  Mitgliedschaft und Zuständigkeitsbestimmung  48

VI.  Zusammenfassung  48

D.  Selbstverwaltung und gemeinsame Selbstverwaltung  50

I.  Das Selbstverwaltungsprinzip  50

II.  Gemeinsame Selbstverwaltung  52

1.  Zusammenwirken von Krankenkassen und Leistungserbringern  52

2.  Der Gemeinsame Bundesausschuss  53

a.  Die Institution  53

b.  Die Aufgaben  54

c.  Verfahren zum Richtlinienerlass  57

d.  Kontrolle und Ersatzvornahme durch das BMG  58

e.  Verbindlichkeit der Richtlinien  58

III.  Staatliche Eingriffe in die Selbstverwaltung  59

IV.  Kritik am Prinzip der gemeinsamen Selbstverwaltung  60

V.  Zusammenfassung  61

E.  Das Wirtschaftlichkeitsgebot  63

I.  Wirtschaftlichkeit als Grundprinzip  63

II.  Das Wirtschaftlichkeitsgebot und die Struktur seiner Regelung  64

1.  Einordnung des Wirtschaftlichkeitsgebots  64

2.  Innere Struktur des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V  65

III.  Effizienz und Effektivität  66

IV.  Prinzipien des Leistungsrechts  67

V.  Ausgangssituation  68

VI.  Funktion des Wirtschaftlichkeitsgebots  68

VII.  Die Bedeutung der Einzelmerkmale des Wirtschaftlichkeitsgebots  69

1.  Zweckmäßig  69

III

a.  Finalität  69

b.  Eignung und Wirksamkeit  70

2.  Ausreichend  72

3.  Maß des Notwendigen  73

4.  Wirtschaftlich  74

VIII.Zweck-Mittel-Relation   75

IX.  Wirksamkeitsnachweis  76

X.  Prüfungskompetenz  76

XI.  Qualität und Qualitätssicherung  77

XII.  Beurteilungsmaßstab  78

XIII.Zusammenfassung   79

F.  Wettbewerb der Krankenkassen versus Risikostrukturausgleich  82

I.  Risikostrukturausgleich  82

1.  Überblick  82

2.  Rechtsgrundlage und Verfassungsmäßigkeit  84

3.  Bedeutung und Zweck des RSA  84

II.  Der Wettbewerb der Krankenkassen  88

III.  Gesundheitspolitische Kontroversen  89

IV.  Zusammenfassung  91

Drittes  Kapitel: Interdependenzen und Bewertungen  93

A.  Bereichsübergreifende Interdependenzen der Strukturprinzipien  93

I.  Allgemein  93

II.  Solidaritätsprinzip und Sachleistungsprinzip  93

III.  Solidaritätsprinzip und Wirtschaftlichkeitsgebot  93

IV.  Solidaritätsprinzip und Risikostrukturausgleich  94

V.  Subsidiarität und Selbstverwaltung.  95

IV

B.  Auswirkungen der Gesundheitsreform 2007  96

I.  Überblick  96

II.  Strukturprinzipienorientierte Bewertung der Gesundheitsreform von 2007  96

III.  Zusammenfassung  101

Ausblick   104

A.  Kostenentwicklung in der GKV versus Zusatzleistungen  104

B.  Weniger Beitragszahler  105

C.  Beitragssatzsteigerungen und Leistungskürzungen  106

Fazit   109

Entscheidungsverzeichnis   110

Literaturverzeichnis   112

V

Abkürzungsverzeichnis Kürzel: Volltext: Abs. Absatz

Art. Artikel

Aufl. Auflage

BGBl. Bundesgesetzblatt

BMG Bundesministerium für Gesundheit

BPB Bundeszentrale für politische Bildung

BSG Bundessozialgericht

BSGE Entscheidung(en) des Bundessozialgerichts

BT Bundestag

BVerfG Bundesverfassungsgericht

BVerfGE Entscheidung(en) des Bundesverfassungsgerichts

ca. circa

CDU Christlich Demokratische Union Deutschlands

CSU Christlich-Soziale Union in Bayern e.V.

d.h. das heißt

DIP/dip

Dipl. Diplom

djb Deutscher JuristInnenbund

djbZ Zeitschrift des Deutschen JuristInnenbundes

Dr. Doktor

Dr. jur. Doktor der Rechtswissenschaft

DRV Zeitschrift Deutsche Rentenversicherung

e.V. eingetragener Verein

ff. fort folgende

VI

FDP Freie Demokratische Partei

G-BA/g-ba Gemeinsamer Bundesausschuss

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

GKV-SolG

GMG Gesundheitsmodernisierungsgesetz

GRG Gesundheitsreformgesetz

GSG Gesundheitsstrukturgesetz

habil. habilitatus (habilitiert)

Hrsg. Herausgeber

http Hypertext Transfer Protocol

IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

i.V.m. in Verbindung mit

jur. juristisch bzw. juris (v. lateinisch „iuris“, s. Dr. jur.)

KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung

KV Krankenversicherung

KVG Krankenversicherungsgesetz der Arbeiter (1883)

LPK Lehr- und Praxiskommentar

NJW Neue Juristische Wochenschrift

Nr. Nummer

NZS Neue Zeitschrift für Sozialrecht

PKV Private Krankenversicherung

Prof. Professor

RGBl. Reichsgesetzblatt

Rn. Randnummer

RSA Risikostrukturausgleich

RSA-ÄndV

RSAV Risikostruktur-Ausgleichsverordnung

RV Rentenversicherung

RVO Reichsversicherungsordnung

S. Seite

s. siehe

SGB Sozialgesetzbuch

SGB I Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I)

SGB III Sozialgesetzbuch Drittes Buch

SGB IV Sozialgesetzbuch Viertes Buch

SGB V Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

SGB VI Sozialgesetzbuch Sechstes Buch

SGB X Sozialgesetzbuch Zehntes Buch

SGb Die Sozialgerichtsbarkeit (Zeitschrift)

SozR Sozialrecht

SPD Sozialdemokratische Partei Deutschlands

u.a. unter anderem

URL Uniform Resource Locator

v. von

vgl. vergleiche

VSSR Vierteljahresschrift für Sozialrecht

WSG Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)

www World Wide Web

z.B. zum Beispiel

VIII

Abbildungsverzeichnis Abbildung 1, Leistungserbringung:

Kokemoor, Prof. Dr. iur. Axel: Sozialrecht, 2. Auflage 2006, S. 126. Abbildung 2, Das Beziehungsviereck in neuer Form:

Kosanke, Dr. phil. Bodo: KBV Fortbildungshefte, Die Kassenärztliche Vereinigung - Eine Verwaltung der lebendigen Art, 2004, S. 39.

IX

Einleitung

A. Krankheit als Lebensrisiko

Die „Krankheit“ ist ein vom größten Teil der Bevölkerung nicht allein tragbares Lebensrisiko, da mit ihr oftmals erhebliche finanzielle Aufwendungen (Arztkosten, Krankenhauskosten) und Einbußen (Verdienstausfall) verbunden sind, die die Leistungsfähigkeit des Einzelnen schnell übersteigen. Das Risiko der Krankheit „ruft“ geradezu nach einer versicherungsmäßigen Absicherung, durch die es auf viele Schultern verteilt wird, wie dies auch bei anderen typischen Lebensrisiken der Fall ist (Arbeitsunfall, Arbeitslosigkeit, Invalidität, Alter). Durch die öffentlichrechtlich organisierte gesetzliche Krankenversicherung (GKV) auf der einen Seite und die private Krankenversicherung (PKV) auf der anderen Seite erfolgt die Vorsorge gegen das Risiko der Krankheit. Beamte werden mittels der auf dem beamtenrechtlichen Dienstverhältnis beruhenden Beihilfe abgesichert. Die große Bedeutung der gesetzlichen Krankenversicherung wird nicht zuletzt auch dadurch deutlich, dass zur jetzigen Zeit ca. 71 Millionen Bundesbürger, also über 85 Prozent der Bevölkerung, in ihr versichert sind, wohingegen in der privaten Krankenversicherung mit etwa acht Millionen Bürgern „nur“ rund 10 Prozent der Bevölkerung vollversichert sind. ¹ Die Zahl der Versicherten der GKV und PKV wird bedingt durch die ab dem 1. Januar 2009 geltende, allgemeine Versicherungspflicht sicherlich noch zunehmen und soll nach den Plänen der Bundesregierung 100 Prozent erreichen.

B. Die GKV im deutschen System der sozialen Sicherung

Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ist ein Teil des Sozialrechts und gehört somit zum besonderen Verwaltungsrecht. Noch genauer ist es ein Teil des Sozialversicherungsrechts, welches seinerseits einen Teilbereich des Sozialrechts darstellt. Eine wichtige Rechtsgrundlage für das Krankenversicherungsrecht ist neben den für alle Teile des Sozialrechts geltenden Büchern SGB I und SGB X daher zunächst das SGB IV als der „Allgemeine Teil des

Sozialversicherungsrechts“. Das System der Absicherung des Krankheitsrisikos

¹ Waltermann,Dr.jur.Raimund:Sozialrecht,7.Auflage2008,S.73.

X

beruht in Deutschland auf dem „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter (KVG) vom 21. Juni 1883“ ² . Die gesetzliche Krankenversicherung ist somit auch der älteste Zweig der Sozialversicherung in Deutschland.

C. Strukturelemente des Systems der GKV

Kennzeichnend für das System der GKV in Deutschland sind einige Strukturmerkmale, die seit Ende des 19. Jahrhunderts bis heute erhalten geblieben sind. Hier ist zunächst der Versicherungszwang der GKV zu nennen. Wer die im § 5 SGB V genannten Tatbestandsvoraussetzungen erfüllt, unterliegt der Versicherungspflicht. Der Abschluss eines Versicherungsvertrages, wie man ihn von der privaten Krankenversicherung kennt, ist nicht erforderlich. Überwiegend knüpfen die Versicherungspflichttatbestände auch heute noch an der Arbeitnehmereigenschaft an, d.h. die Mitglieder müssen einen bestimmten Vomhundertsatz ihres Einkommens monatlich an ihre Krankenkassen zahlen. Vom Versicherungszwang sind nur solche Personen befreit, die auf Grund ihres Einkommens, ihrer selbstständigen Erwerbstätigkeit oder einer bestehenden anderweitigen Absicherung für den Krankheitsfall als nicht schutzbedürftig angesehen werden.

Des Weiteren besteht sowohl in der GKV als auch in der PKV das Versicherungsprinzip. Dies bedeutet die Knüpfung der Inanspruchnahme einer Leistung an die Zahlung von Mitgliedsbeiträgen. In der gesetzlichen Krankenversicherung wird jedoch das Versicherungsprinzip durch das Prinzip des sozialen Ausgleichs in der Weise modifiziert, dass ihre Mitglieder prinzipiell Anspruch auf Leistungen haben, ohne dass es dabei auf die absolute Höhe ihrer Beiträge ankommt. Darüber hinaus besteht auch nur in der GKV die beitragsfreie Familienversicherung nach § 10 SGB V. Diese und die Merkmale des vorhergehenden Absatzes sind beispielhaft für die Vielzahl von Regelungen, die sich als Ausläufer der in § 1 SGB V geregelten Prinzipien der Solidarität und Eigenverantwortung ergeben haben.

² RGBl.S.73;diemeistenBestimmungendiesesGesetzestratenam1.Dezember1884inKraft.

XI

Weitere Strukturmerkmale, auf die im Verlauf dieser Arbeit noch genau eingegangen wird, sind u.a. die Prinzipien der Sachleistung und der Kostenerstattung sowie die der Selbstverwaltung und der gemeinsamen Selbstverwaltung. 3

D. Anlass und Zweck der Arbeit

Der Gesundheitssektor ist ein sehr sensibler Bereich der sozialen Sicherung. Mehr als in anderen Politikfeldern bekommen die Bürger hier die Konsequenzen politischer Entscheidungen direkt zu spüren. Beitragserhöhungen und Leistungseinschränkungen sind Auswirkungen solcher Entscheidungen, denen die in diesem System lebenden Menschen bereits seit Jahrzehnten ausgesetzt sind. Auch aktuell befindet sich das Gesundheitssystem in einem Umbruch. Grund dafür ist die bisher letzte Gesundheitsreform von 2007, die eine der größten sozialstaatlichen Herausforderungen der nächsten Zukunft in den Griff bekommen soll: Die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen ⁴ . Es hat also sehr gute Gründe, wenn die Politik schon jahrelang versucht, sich mit einer Unzahl von Gesetzen und Reformvorhaben gegen eine ungebremste Ausdehnung des

Gesundheitsbudgets zur Wehr zu setzen und dabei gleichzeitig ein hohes Niveau der medizinischen Versorgung in Deutschland aufrecht zu erhalten. Es ist somit nicht verwunderlich, dass bei solchen Reformvorhaben auch die Strukturprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung an eine veränderte Situation angepasst werden müssen. Dies geschieht zu einem wesentlichen Teil durch eine Veränderung des entsprechenden Regelwerks.

Das Regelwerk der gesetzlichen Krankenversicherung ist - im Wesentlichen bedingt durch die Ausrichtung an ihrem sozialen Schutzzweck - komplex und umfangreich. Zwecks besserer Verständlichkeit des Rechts für die Beteiligten und als Orientierungs- und Auslegungshilfe für den Rechtsanwender hat der Gesetzgeber daher Strukturprinzipien formuliert, deren Inhalte und Bedeutung in dieser Arbeit unter Einbeziehung und mittels kritischer Würdigung aktueller

³ Kruse,Prof.Dr.jur.Jürgen/Hänlein,Prof.Dr.jur.habil.Andreas:GesetzlicheKrankenversicherung,LehrH

undPraxiskommentar(LPK-SGBV),2.Auflage2003,S.39,43-45.

⁴ Waltermann,Dr.jur.Raimund:Sozialrecht,7.Auflage2008,S.74.

XII

Entwicklungen sowie neuester Regelungen ausführlich erläutert und anschaulich gemacht werden sollen.

Es soll ein umfassender Überblick über die Strukturen und die Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung einschließlich der grundlegenden

Veränderungen und Neuerungen vermittelt werden, die das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, GKV-WSG) mit sich gebracht hat. Wesentliche Teile dieses Gesetzes sind zwar bereits am 1. April 2007 in Kraft getreten, aber auch im Jahre 2009 und darüber hinaus werden in der gesetzlichen Krankenversicherung noch weitere wichtige Regelungen umgesetzt, wie zum Beispiel der „Gesundheitsfonds“, auf den im Verlauf dieser Arbeit noch genau eingegangen wird.

E. Gang der Darstellung

Zum Zweck der Heranführung an die Strukturprinzipien der GKV werden im ersten Kapitel zunächst der geschichtliche Hintergrund sowie die grundsätzlichen Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung dargestellt. Im zweiten Kapitel werden dann die eigentlichen Strukturprinzipien genau beleuchtet. Hierbei wird zunächst auf Grundprinzipien wie das Solidaritätsprinzip und die Eigenverantwortung, die sich aus dem § 1 SGB V ergeben, eingegangen, da sie elementare Voraussetzungen für das Handeln und die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung bilden.

Darauf folgend werden das sich aus dem Solidaritätsprinzip ableitende Sachleistungsprinzip sowie sein Gegenstück, die Kostenerstattung, als wichtige Bestandteile des Leistungs- bzw. Leistungserbringungsrechts erläutert und in der anschließenden Zusammenfassung hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile beurteilt. Im Teil C des zweiten Kapitels wird das System der gegliederten Krankenversicherung beschrieben, das sich ausführlich mit der Organisation der Versicherungsträger unter Einbezug der diesbezüglich historisch gewachsenen

XIII

Strukturen befasst. Hierbei wird auch Bezug auf die Stellung der Versicherten in diesem System sowie auf deren (Wahl-) Rechte und Pflichten genommen. Darauf aufbauend kommt im Teil D des zweiten Kapitels die besondere Bedeutung der Selbstverwaltung und gemeinsamen Selbstverwaltung der Versicherungsträger, Leistungserbringer und ihrer jeweiligen Verbände zur Geltung. Ein besonderes Augenmerk wird in diesem Zusammenhang auf die Funktionen und Gestaltungsmöglichkeiten des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gerichtet, in dem Mitglieder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, des Spitzenverbandes der Krankenkassen, der Bundesknappschaft und der Verbände der Ersatzkassen vertreten sind. Das mit der Leistungserbringung und dem Sachleistungsprinzip eng in Zusammenhang stehende Wirtschaftlichkeitsgebot wird eingehend im Teil E des zweiten Kapitels behandelt. Hierbei werden seine besondere Bedeutung für die Aufnahme von neuen Behandlungsmethoden in den Leistungskatalog der GKV sowie seine Funktionen und Stellung im Leistungsrecht des SGB V verdeutlicht. Die Implikationen zwischen dem Risikostrukturausgleich und dem Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie die Bedeutung dieser

Themenbereiche und diesbezügliche Kontroversen sind Gegenstand des Teils F des zweiten Kapitels.

Im dritten Kapitel werden zunächst zusammenfassende Bewertungen und besondere Zusammenhänge verschiedener Strukturprinzipien auf Basis der Inhalte des zweiten Kapitels dargelegt. Anschließend werden die für diese Arbeit relevanten Auswirkungen der Gesundheitsreform von 2007 unter

Berücksichtigung ihrer an den Strukturprinzipien der GKV orientierten Bewertung beschrieben, um einen Bezug zur aktuellen Rechtsentwicklung herzustellen. Mit dem Ausblick wird ergänzend auf die Chancen und Risiken der GKV in ihrer zukünftigen Entwicklung eingegangen.

Abschließend wird im Fazit eine Einschätzung zum Gesamtbild der gesetzlichen Krankenversicherung vorgenommen.

XIV

Erstes Kapitel: Geschichte und Aufgaben der GKV

A. Entstehung und Grundlagen der Sozialversicherung

I. Begriffsklärung

Im weitesten Sinne können staatliche, gemeindliche, kirchliche oder private Bemühungen zur Linderung der Not von armen Menschen als sozial verstanden werden. Daher werden diese wegen mancher funktionaler Ähnlichkeiten vor allem vor dem Hintergrund des geschichtlichen Rückblicks des Öfteren als „Vorläufer“ der Sozialversicherung bezeichnet.

Als eine Reaktion des Gesetzgebers auf die „soziale Frage“ entstand die deutsche Sozialversicherung im 19. Jahrhundert. Der Begriff „soziale Frage“ wurde aus dem Französischen um 1840 übernommen (question sociale). Später folgten die modernen Wörter „Sozialpolitik“, „Sozialversicherung“, „Sozialrecht“ und „soziale Sicherheit“ im Sprachgebrauch der Bevölkerung. In allen Konstellationen zeigt das Wort „sozial“ vorrangig das Verhältnis des Einzelnen zum Staat und der Gesellschaft auf. In seinem historischen Zusammenhang spiegelt es die grundlegenden gesellschaftlichen Veränderungen der industriellen Revolution wider. 5

II. Der Wandel der überkommenen Sicherungsformen

In der Folge der industriellen Revolution kam es zu einer ersten merklichen Veränderung der bisherigen Sicherungsformen. Dies ist festzumachen an ihrer Entwicklung, die vom Wandel der Armenpflege zu einer „Armenpolizei“ über den Bedeutungsverlust traditioneller Sicherungsformen bis hin zu für Mitte des 19. Jahrhunderts neue Sicherungsformen reichte. Nennenswert sind in diesem Zusammenhang die ersten Wohlfahrtseinrichtungen von Alfred Krupp, die eine Betriebskrankenkasse umfassten, der beizutreten für alle „Kruppianer“ Pflicht wurde, wobei die Firma die Hälfte der Beiträge übernahm. Hinzu kamen ab 1858 eine Pensions- und Hinterbliebenenkasse sowie ein Bauprogramm für Werkswohnungen. Ein weiterer wichtiger Schritt waren die ersten

⁵ Fuchs,Prof.Dr.Maximilian/Preis,Prof.Dr.Ulrich:Sozialversicherungsrecht,2005,S.1-2.

1

Industriegesetze, die zum einen Arbeitsschutzgesetze für Frauen, Jugendliche und Kinder und zum anderen das Reichshaftpflichtgesetz vom 28. März 1871 mit sich brachten.

III. Die Bismarcksche Sozialversicherung

Der entscheidende Durchbruch in die Richtung der Sozialversicherung, wie wir sie heute kennen, gelang in den achtziger Jahren des 19. Jahrhunderts durch den damals amtierenden Reichskanzler Fürst von Bismarck: Die sogenannte „Kaiserliche Botschaft“ vom 17. November 1881, welche auch heute noch als sozialpolitischer Schachzug Bismarcks gilt, schaffte die Basis für die Arbeiterversicherungsgesetze (1883 bis 1889) als Ergebnis mehrerer Gesetzgebungsverfahren und für die spätere Reichsversicherungsordnung (RVO) von 1911. Durch die Arbeiterversicherungsgesetze war es gelungen, dass für die damals vorherrschende Arbeiterklasse eine Unfall-, Kranken- sowie eine Invaliditäts- und Altersversicherung kodifiziert wurde. Allerdings wurde diese Sozialversicherung nicht in Form eines einheitlich kodifizierten Gesetzbuches geschaffen, sondern in Form von Einzelgesetzen. Von der „Kaiserlichen Botschaft“ bis zur Zusammenfassung der drei „Erstgesetze“ mit der

Reichsversicherungsordnung im Jahr 1911 dauerte es noch einmal 30 Jahre. ⁶ Die eigentliche Fernwirkung der „Kaiserlichen Botschaft“ ist indes unbestritten: Sie bestand darin, die Unfall-, Kranken- sowie die Invaliden- und Altersversicherung unter eine gemeinsame sozialpolitische Zielsetzung zu stellen und damit die Zusammenfassung der drei „Erstgesetze“ zu einer systematisch geschlossenen Sozialversicherung zu dokumentieren. Dadurch wurde letztlich die Grundlage für ein vom Prinzip her auch jetzt noch geschlossenes soziales Sicherungssystem geschaffen, welches zwei Weltkriege, Inflation, Hitlerdiktatur, Spaltung und Wiedervereinigung Deutschlands überdauert hat. 7

⁶ Fuchs,Prof.Dr.Maximilian/Preis,Prof.Dr.Ulrich:Sozialversicherungsrecht,2005,S.6-10.

⁷ Fuchs,Prof.Dr.Maximilian/Preis,Prof.Dr.Ulrich:Sozialversicherungsrecht,2005,S.15.

2

B. Entstehung und Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung

I. Das Krankenversicherungsgesetz von 1883 Die Ausführungen zur Entstehungsgeschichte der Sozialversicherung

verdeutlichen, dass die gesetzliche Krankenversicherung 1883/1884 als ältester Zweig der Sozialversicherung aus der Motivation heraus geschaffen wurde, die im Krankheitsfall auftretenden finanziellen Belastungen der Arbeiter und ihrer Familienangehörigen durch Versicherungsleistungen aufzufangen. ⁸ Die gesamte Krankenversicherung wurde durch das Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter vom 15. Juni 1883 grundlegend neu geordnet. Diesem Gesetz ging, wie bereits in der Entstehungsgeschichte der Sozialversicherung erwähnt, die so genannte „Kaiserliche Botschaft“ vom 17. November 1881 voraus. In dieser Botschaft, die Bismarck vor dem Reichstag verlas, wurden die wesentlichen Entwicklungslinien der zukünftigen Sozialgesetzgebung festgelegt. Die Botschaft kündigte eine Dreiteilung der Sozialversicherung in Unfallversicherung, Krankenversicherung sowie Alters- und Invalidenversicherung an.

Die Krankenversicherung konnte auf den schon bestehenden eingeschriebenen Hilfskassen und der Gemeindekrankenversicherung aufbauen. Das Krankenversicherungsgesetz sah die Einführung eines allgemeinen

Krankenversicherungszwanges vor. Die Träger der Krankenversicherung waren stark gegliedert in Orts-, Betriebs-, Bau- und Innungskrankenkassen, dazu kamen Knappschafts- und Hilfskassen sowie Gemeindeversicherungskassen. ⁹ Das Gesetz wurde darüber hinaus dadurch bestimmt, dass die Kassen Familienhilfen gewähren konnten. Eine entsprechende Anpassung der Beiträge konnte durch die einzelnen Kassen veranlasst werden. Die Beiträge zur Krankenversicherung mussten zu zwei Drittel von dem Versicherten und zu einem Drittel von den Arbeitgebern getragen werden. Die garantierten Mindestleistungen der Krankenversicherung bestanden in kostenloser ärztlicher Behandlung sowie

⁸ Fuchs,Prof.Dr.Maximilian/Preis,Prof.Dr.Ulrich:Sozialversicherungsrecht,2005,S.203-204.

⁹ Herles,Dietfried:DiegesetzlicheKrankenversicherung,2004,S.15.

3

Arznei, ferner in der Zahlung eines Krankengeldes vom dritten Tag nach Beginn der Krankheit bis zu höchstens sechs Wochen, der Zahlung von Sterbegeld in Höhe des 20fachen Lohnes und in der Wöchnerinnen-Unterstützung. Diese Mindestleistungen konnten in bestimmten Grenzen durch die einzelnen Kassenstatuten ausgedehnt werden.

Auch im Krankenversicherungsgesetz von 1883 hatten die Geldleistungen der Krankenkassen noch eine herausragende Bedeutung. Allerdings brachte dieses Gesetz eine deutliche Verlagerung zu den Sachleistungen mit sich. Diese Entwicklung von den Geld- zu den Sachleistungen durchzieht die gesamte Geschichte der Krankenversicherung. Ursprünglicher Zweck der Krankenkassen war es schließlich, das unmittelbar existenzbedrohende Risiko des sofortigen Lohnverlustes bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit aufzufangen. Daher stand nicht die Gewährung von medizinischen Leistungen, sondern die Zahlung von Krankengeld im Vordergrund. 10

II. Die Reichsversicherungsordnung von 1911

Nachdem es eine Reihe von wenig bedeutenden Gesetzesänderungen gegeben hatte, wurde durch die Reichsversicherungsordnung (RVO) von 1911 eine umfassende Änderung des Krankenversicherungsgesetzes vorgenommen. Die RVO gliederte sich in sechs Bücher und fasste alle Zweige der Sozialversicherung zusammen. Zum Zeitpunkt der Diskussion über die RVO galt gerade das Krankenversicherungsgesetz als besonders reformbedürftig. Zwei Mängel traten hervor:

• Die Anzahl der Versicherten war nach wie vor zu gering. Tatsächlich waren erheblich größere Bevölkerungsgruppen in ihrer Existenz bedroht.

• Die organisatorische Vielfalt der Kassen führte zu Unüberschaubarkeit, Rechtsunsicherheit und zu teilweise eingeschränkter Leistungsfähigkeit. Diesen Mängeln wurde in der Abfassung der RVO Rechnung getragen. Man kann als wesentliche Änderungen die Abschaffung der Gemeindekrankenversicherung

¹⁰ Herles,Dietfried:KBVFortbildungshefte,DiegesetzlicheKrankenversicherung,2004,S.17.

4

und die Einführung von Mindestmitgliederzahlen der Krankenkassen nennen. Diese Bestimmungen über die Mindestmitgliederzahl reduzierten die Anzahl der Kassen um mehr als 50 Prozent. Außerdem wurde das Hilfskassenwesen durch die Einführung von Ersatzkassen reformiert und der Kreis der Versicherungspflichtigen erweitert, indem die landwirtschaftlichen Arbeiter, die häuslichen Dienstboten und die Hausgewerbetreibenden in den

Versicherungszwang einbezogen wurden. Darüber hinaus kam es zu einer Umgestaltung des gesamten organisatorischen Gefüges. 11

III. Die Gesetzliche Krankenversicherung in den 30er Jahren

Der Zeitraum bis 1933 war gekennzeichnet durch den 1. Weltkrieg und die Weltwirtschaftskrise Ende der 20er und Anfang der 30er Jahre. Dies führte zu einer Reihe von Leistungseinschränkungen, aber trotzdem auch zu einigen Leistungsverbesserungen im Bereich der Familienkrankenpflege. Eingeführt wurden der Vertrauensärztliche Dienst, eine Krankenschein-und

Rezeptblattgebühr in Höhe von 50 Pfennig, die Selbstbeteiligung an Arzneimitteln, Karenzzeiten bis zur Zahlung von Krankengeld sowie eine Höchstgrenze für das Krankengeld.

In der Zeit des Nationalsozialismus erfuhr die Krankenversicherung mit dem Gesetz über den Aufbau der Sozialversicherung von 1934 und der anschließenden Aufbaugesetzgebung eine völlige Umstrukturierung. So wurde die von Arbeitgebern und Versicherten verantwortlich getragene Selbstverwaltung aufgelöst und durch das so genannte Führerprinzip ersetzt. Weiterhin wurde zentralisierten Landesversicherungsanstalten die Wahrnehmung von

Gemeinschaftsaufgaben, wie Vertrauensärztlicher Dienst und Prüfung der Krankenkassen, übertragen.

IV. Die Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung ab 1945 Nach der Gründung der Bundesrepublik Deutschland begann auch eine Neuordnung der gesetzlichen Krankenversicherung. Durch das

¹¹ Herles,Dietfried:KBVFortbildungshefte,DiegesetzlicheKrankenversicherung,2004,S.17-18.

5

Selbstverwaltungsgesetz von 1951 und dem hierzu in 1952 erlassenen Ergänzungs- und Änderungsgesetz wurden die Voraussetzungen für die Wiederherstellung der Selbstverwaltung geschaffen. Die Einführung einer von den Verwaltungsbehörden getrennten Sozialgerichtsbarkeit stellte den Rechtsschutz im Bereich der Krankenversicherung auf eine den Anforderungen des Grundgesetzes entsprechende Basis.

Mit dem Gesetz über das Kassenarztrecht von 1955 wurden die Beziehungen zwischen den Ärzten/Zahnärzten und den Krankenkassen neu geregelt. Es ist wesentliche Grundlage des heute bestehenden Systems und brachte den Vertragsärzten eine erhebliche Ausweitung ihrer Zuständigkeit und damit Verantwortung. Es ist aber auch Grundlage zur Absicherung ihres Status und ihrer freien ärztlichen Tätigkeit.

1969 erfolgte die Gleichstellung von Arbeitern und Angestellten bei der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall, die Pflicht zur Fortzahlung des Arbeitsentgeltes wurde weitestgehend auf den Arbeitgeber übertragen. Dieses

Lohnfortzahlungsgesetz (heute: Entgeltfortzahlungsgesetz) zeigt die Änderungen der ursprünglichen Zielsetzung der gesetzlichen Krankenversicherung: Die Sicherung von krankheitsbedingten Einkommensverlusten tritt mehr und mehr in den Hintergrund, die präventive und kurative Medizin gewinnt dagegen an Bedeutung.

In den 70er Jahren wurde u.a. wegen des wirtschaftlichen Aufschwungs das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherungen immer weiter verbessert, was sich aber letztlich später, erst recht nach Erweiterung des Kreises der Versicherungspflichtigen um die selbstständigen Landwirte (1972), Studenten (1975), Behinderte in geschützten Einrichtungen (1975) und selbstständige Künstler und Publizisten (1981), in der so genannten Kostenexplosion der gesetzlichen Krankenversicherung bemerkbar machte. In den Jahren 1977 bis 1983 musste daher zwangsläufig eine Reihe von Kostendämpfungsgesetzen verabschiedet werden, die bereits einige

Einschränkungen im Leistungsrecht mit sich brachten (z.B. Begrenzung der

6

Kostenübernahme bei Zahnersatz, Ausschluss bestimmter Arznei-, Verband- und Heilmittel und Selbstbeteiligung an diesen Mitteln sowie bei Brillen, Fahrkosten, Krankenhauspflege und Kuren), welche aber trotzdem nicht die erwarteten Einsparungen brachten. 12

V. Zur jüngeren Entwicklung des Krankenversicherungsrechts

Heute ist die gesetzliche Krankenversicherung eine der fünf Säulen des deutschen Sozialversicherungssystems, in der über 85 Prozent (Stand: November 2007) ¹³ der bundesdeutschen Bevölkerung versichert sind. ¹⁴ Sie ist geregelt im Fünften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V). Die Absicherung des Krankheitsrisikos ist auch in der heutigen Zeit noch das Hauptanliegen und die Hauptaufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung. Steigende Anforderungen an eine effiziente Gesundheitsversorgung, gravierende medizinische Fortschritte sowie

gesellschaftliche, ökonomische und politische Entwicklungen haben jedoch fortlaufend zu einer weitreichenden Umgestaltung des

Krankenversicherungsrechts geführt. Betroffen hiervon waren und sind vor allem der Versichertenkreis, das Leistungsspektrum und das System der Leistungserbringung. 15

Gerade in jüngerer Zeit ist die gesetzliche Krankenversicherung auf Grund teilweise dramatischer Kostenentwicklungen im Gesundheitswesen nahezu ununterbrochen der Gegenstand von Reformvorhaben. Das SGB V wurde seit seinem Erlass mit Wirkung vom 1. Januar 1989 bis zum 31. Dezember 2004, also in nur 16 Jahren, über 80mal verändert. Anders ausgedrückt, erfolgte fast alle zwei Monate nach seiner Einführung eine Änderung. Als die wichtigsten Entwicklungen können hierbei sicherlich das Gesundheitsreformgesetz vom 20. Dezember 1988 ¹⁶ , das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992 17

¹² Herles,Dietfried:KBVFortbildungshefte,DiegesetzlicheKrankenversicherung,2004,S.19-21.

¹³ Waltermann,Dr.jur.Raimund:Sozialrecht,7.Auflage2008,S.73.

¹⁴ www.gkv.info.

¹⁵ Fuchs,Prof.Dr.Maximilian/Preis,Prof.Dr.Ulrich:Sozialversicherungsrecht,2005,S.204.

¹⁶ GRG,BGBl.I,S.2477.

¹⁷ GSG;BGBl.I,S.2266.

7

sowie das Erste und Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung ¹⁸ aufgeführt werden.

Das Gesundheitsreformgesetz gilt als erste Stufe der Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung. Durch dieses Gesetz wurde das Krankenversicherungsrecht als fünftes Buch in das SGB integriert. Kernpunkte hierbei waren u.a. der Ausschluss aller hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen von der Versicherungspflicht, eine Verschärfung der Voraussetzungen für die Versicherungspflicht der Rentner sowie eine Vielzahl von Leistungskürzungen, vor allem im Bereich der Zahn- und Krankenhausbehandlung sowie der Kuren.

Die Einleitung der zweiten Stufe der Gesundheitsreform geschah mit der Umsetzung des Gesundheitsstrukturgesetzes. Dessen geplante Sparmaßnahmen waren juristisch und sozialpolitisch umstritten, weil es dabei u.a. um die Zulassungsbeschränkungen für Ärzte, die Kostendeckelung bei den Krankenhauspflegesätzen und die Budgetierung der Ausgaben für ärztliche Behandlung sowie für Arznei-, Verband- und Heilmittel zwischen 1993 und 1995 ging.

Die dritte Stufe der Gesundheitsreform wurde schließlich durch das Erste und Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung betreten. Diese Gesetze sollten ebenfalls vorrangig zur Sicherung der Finanzgrundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung dienen. Die durch diese Gesetze erweiterten Gestaltungsmöglichkeiten im Bereich der Selbstverwaltung betrafen zunächst einige Satzungsleistungen sowie die Verträge mit den Leistungserbringern und ihren Verbänden. Darüber hinaus bekamen die Krankenkassen die Möglichkeit, autark im Rahmen ihrer Satzungen Regelungen zum Selbstbehalt, zur Beitragsrückerstattung und zur Erhöhung bestehender Zuzahlungen zu treffen, was wiederum zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung beitragen sollte. 19

¹⁸ BGBl.I,S.1518bzw.1520.

¹⁹ Muckel,Stefan:Sozialrecht,2.Auflage2007,S.94-95.

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Nach dem Regierungswechsel im Herbst 1998 wurden dann die durch die GKV-Neuordnungsgesetze eingeführten Elemente der privaten Krankenversicherung, wie Beitragsrückgewähr, Kostenerstattung für Pflichtversicherte, Selbstbehalt und die Festbetragsregelungen für Zahnersatz durch das Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 19. Dezember 1998 ²⁰ wieder zurückgenommen.

Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14. November 2003 ²¹ wurden eben diese oben genannten Elemente zum 1. Januar 2004 wieder eingeführt (Selbstbehalt: § 53 SGB V; Beitragsrückgewähr: § 54 SGB V; Kostenerstattung: § 13 Abs. 2 SGB V; Festzuschüsse bei Zahnersatz: §§ 55 f. SGB V). Allerdings ergaben sich hierdurch auch einige gravierende strukturelle Veränderungen für die Versicherten: Zu nennen sind hier z.B. die Erhöhung der Zuzahlungen in allen Leistungsbereichen (§ 61 SGB V), die Einführung einer Zuzahlung für Arztbesuche (sog. Praxisgebühr, § 28 Abs. 4 SGB V) sowie die vollständige oder teilweise Streichung von einzelnen Leistungen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (künstliche Befruchtung: § 27a SGB V; Sehhilfen: § 33 Abs. 1 SGB V; nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel: § 34 Abs. 1 SGB V; Sterbegeld: § 58 SGB V alte Fassung). 22

Zurückgenommen wurde hingegen die durch das Gesetz zu Korrekturen in der Sozialversicherung und zur Sicherung der Arbeitnehmerrechte vom 19. Dezember 1998 ²³ eingeführte, sehr weitgehende Vermutungsregelung für die Abgrenzung zwischen Selbstständigkeit und abhängiger Beschäftigung. Durch das Gesetz zur Förderung der Selbstständigkeit vom 20. Dezember 1999 ²⁴ wurde diese Vermutungsregelung auf Fälle der Verletzung von Mitwirkungspflichten reduziert.

²⁰ GKVHSolG,BGBl.I,S.3853.

²¹ BGBl.I,S.2190.

²² Muckel,Stefan:Sozialrecht,2.Auflage2007,S.95-96.

²³ BGBl.I,S.3843.

²⁴ BGBl.I2000,S.2.

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Ein weiteres Novum entstand durch das Gesetz zur Neuregelung der geringfügig Beschäftigten vom 24. März 1999 ²⁵ , welches die Arbeitgeber verpflichtete, für geringfügig Beschäftigte Beiträge zur gesetzlichen Kranken-und

Rentenversicherung zu zahlen.

Es wurden schließlich 103 Paragraphen des SGB V durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 - GKVRefG 2000) vom 22. Dezember 1999 ²⁶ geändert, eingefügt oder aufgehoben. 27

Vorläufige Schlusspunkte der Gesundheitsreformen sind die Einführung der durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26. März 2007 ²⁸ beschlossenen allgemeinen Versicherungspflicht für alle Bundesbürger sowie die Einführung des „Gesundheitsfonds“ ab dem 1. Januar 2009. Teile des GKV-WSG sind bereits zum 1. April 2007 in Kraft getreten. So ist z.B. die Versicherungspflicht für nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versicherungspflichtige Personen bereits am 1. April 2007 eingetreten, wenn sie an diesem Tag keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hatten (§ 186 Abs. 11 SGB V).

Durch die Einführung des Gesundheitsfonds wird die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung neu gestaltet. Alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen zahlen ab dem 1. Januar 2009 einen einheitlichen Beitragssatz, der erstmalig bis zum 1. November 2008 durch die Bundesregierung festgelegt wird. Neu hierbei ist auch, dass Bundesmittel in jährlich zunehmender Höhe zur Abgeltung versicherungsfremder Leistungen in den Gesundheitsfonds einfließen werden.

In der politischen Diskussion werden weitere Reformvorschläge fast schon täglich vorgestellt. Feststeht, dass sich das Krankenversicherungsrecht in einer ständigen

²⁵ BGBl.I,S.388.

²⁶ BGBl.I,S.2626.

²⁷ Muckel,Stefan:Sozialrecht,2.Auflage2007,S.95.

²⁸ BGBl.I,Nr.11,S.378.

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Reform befindet. Daher sind Darstellungen, die über die Grundzüge dieses Rechtsbereichs hinaus gehen, oft dem Risiko ausgesetzt, zu einer Momentaufnahme vergangener Tage zu gehören und somit schnell zu verblassen. 29

²⁹ Muckel,Stefan:Sozialrecht,2.Auflage2007,S.96.

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C. Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung

I. Der soziale Auftrag

Die Krankenversicherung ist Teil der sozialen Sicherung. Nach Artikel 20 Abs. 1 des Grundgesetzes ist die Bundesrepublik Deutschland ein demokratischer und sozialer Bundesstaat. Entsprechend diesem Auftrag des Grundgesetzes, dem sogenannten Sozialstaatsprinzip, ist das soziale „Netz“ der Bundesrepublik Deutschland so dicht geknüpft wie in kaum einem anderen Land. Demzufolge soll kein Bürger wegen Krankheit, Unfall, Alter, Minderung der Erwerbsfähigkeit oder Arbeitslosigkeit in soziale Not geraten.

Der § 1 Abs. 1 des Ersten Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB I), unterstreicht die wesentlichen Zielsetzungen und Aufgaben der Sozialversicherung, und davon abgeleitet auch die der gesetzlichen Krankenversicherung. Darin heißt es: § 1 Aufgaben des Sozialgesetzbuchs

(1) Das Recht des Sozialgesetzbuchs soll zur Verwirklichung sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit Sozialleistungen einschließlich sozialer und erzieherischer Hilfen gestalten. Es soll dazu beitragen, N ein menschenwürdiges Dasein zu sichern,

N gleiche Voraussetzungen für die freie Entfaltung der Persönlichkeit, insbesondere für junge Menschen zu schaffen, N die Familie zu schützen und zu fördern,

N den Erwerb des Lebensunterhalts durch eine frei gewählte Tätigkeit zu ermöglichen und

N besondere Belastungen des Lebens, auch durch Hilfe zur Selbsthilfe, abzuwenden oder auszugleichen. 30

Der soziale Auftrag der GKV besteht kurz gesagt darin, im Krankheitsfall vollen Versicherungsschutz paritätisch (d.h. durch die Versicherten und Arbeitgeber

³⁰ Quasdorf,Dipl.HÖk.Ingrid:KBVFortbildungshefteHDiegesetzlicheKrankenversicherung,2007,S.28.

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