Projektskizze Gesundheit in Lebensentwurf, Lebensplanung und Lebensstil

INHALT

  INHALT  2

1.  Vorspann Standort  4

2.  Erster Abschnitt: Salutogenese zertifizierte Fortbildungen als Projekt angewandter  

  Kohärenz  7

3.  Zweiter Abschnitt: Angewandte regulative und integrative Heil und Heil-Hilfsmethoden  

  zertifizierte Fortbildungen als Projekt heilberuflicher Interventionen an der Grenze zwischen  

  konventioneller und komplementärer Verfahren  10

4.  Ausführungen zu beiden Abschnitten  12

4.1  Ältere und Jüngere prognostisch vereint  12

4.2  Seniorenreintegration die medizinische Herausforderung  13

4.3  Blick über die Grenzen Japan und die Alten-Wegwerf Berge  16

4.4  Koordinierte Bewegungstherapien Verbesserung der Funktionskapazität bei älteren  

  Menschen  17

4.5  Psychologische Therapie in den Zuwendungen das Pendant zur somatischen Therapie  

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4.6  Senioren und Pflegebedarf praktische Vorbereitung  22

4.7  Die unantastbare Würde des Menschen Basis von Behandlungs-Führung und  

  Behandlungs-Begleitung  24

4.8  Patientenverfügung  25

5.  Die pädagogische Vereinbarung mit der Ländlichen Erwachsenenbildung  26

6.  Die Voraussetzungen zur Planung der Erwachsenen-Bildung zur Fachkraft Salutogenese  26

7.  Der Antrag zur Zertifizierung der Fachkraft Salutogenese  28

8.  Das Zertifikat Fachkraft Salutogenese  33

9.  Die Voraussetzungen zur Planung der Erwachsenen-Bildung zur Fachkraft für regulative und  

  integrative Heil und Heil-Hilfsmethoden  36

10.  Der Antrag zur Zertifizierung der Fachkraft für regulative und integrative Heil und Heil  

  Hilfsmethoden  39

11.  Das Zertifikat Fachkraft für regulative und integrative Heil und Heil-Hilfsmethoden  51

12.  Inhaltliche Quellen  54

13.  Schrifttum  54

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13.1 Vor-projektbezogenes Schrifttum der Autoren .................................................................55

13.2 Schrifttum zum laufenden Text (in Reihenfolge der Zitate) .............................................56

Bankverbindung: Deutsche Bank Hagen (BLZ 450 700 24) - Konto-Nr. 777 35 34 BIC : DEUTDEDB450 - IBAN : DE56450700240777353400 Der Verein ist eingetragen beim Amtsgericht Osnabrück Reg.Abt. Papenburg NZS-V R Nr.: 150 239 Gemeinnützigkeit (Bildung, Wissenschaft): Finanzbehörden Papenburg St.-Nr. 53 / 270 / 03759

1. Vorspann - Standort

Die voraussichtliche demographische Entwicklung der Strukturen in den Industrienationen wird Menschen aller Alter und sozialen Schichten betreffen. Die hierin prognostizierte Prolongierung der zukünftigen Lebenserwartungen wird Verschiebungen der Generationsabstände bedingen, sodass sich die herkömmlichen Lebensaltersstufen von der Jugend zum Senium nicht mehr als eindeutige Statuspassagen darstellen. Diese Umstellungen in den Lebensphasen werden sich auf die individuelle Lebensplanung und den Lebensstil in den alltäglichen Bereichen auswirken und somit auch medizinische und pflegerische Reaktionen miteinbeziehen. In dem Maße, in dem die bisherigen Bestimmungsmomente des Alters als Fixpunkt eines Raum-Zeit-Kontinuums verschwimmen, gilt dies auch für die Klassifizierungen der Entstehung und Verläufe der Alterserkrankungen, nimmt man sie als eine Sammelbezeichnung für Leiden, die durch die mit der abnehmenden Vitalkapazität verbundenen alterscharakteristischen physiologischen Problembereiche entstehen. Diese Formenkreise chronischer und multipler Morbidität unterliegen bereits jetzt deutlich veränderten zeitlichen Parametern, sodass die bisher üblichen geriatrischen Versorgungssysteme nicht ihre Gültigkeit behalten können. Denn die Menschen werden zwar länger leben. Dass sie es „gesund“ tun, ist dagegen spekulativ. Hierbei ist es unwichtig, ob das Senium später eintritt, oder ob sein Zustand nur später länger bestehen bleibt. Auf jeden Fall werden die individuellen Krankheitsgeschichten umfangreicher und zudem infolge der zivilisatorisch veränderten Konstellationen mit in früheren Generationen verhältnismäßig seltenen Krankheiten aufgefüllt. Dadurch verschieben sich die bisherigen Valenzen weiter. Daher wird auch der gesamtgesellschaftliche Hilfsbedarf zukünftig weiter steigen, jedoch nach den bislang noch gültigen Mustern weder finanziell noch personell langfristig zu tragen sein. Um die etablierten sozialen Unterstützungssysteme weiter aufrechterhalten zu können, müssen zukünftig verstärkt Arbeitsbündnisse zwischen Betreuer und Zubetreuendem geschlossen werden, und die bisher gültigen Konzepte Modifikationen im biopsychosozialen Kontext angepasst werden, indem der Mensch als Individuum in seiner Gesamtheit in Körper und Seele wieder in das Zentrum der Medizin gesetzt wird. Dafür müssen jedoch andere, als derzeit allein gültige Parameter angelegt werden. Die Medizin hat sich im letzten Jahrhundert technokratisch so sehr weit entwickelt, dass dieser Teil der Medizin andere Aufmerksamkeit braucht.

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Da zugleich mit der starken Entwicklung der technokratischen Medizin auch die notwendige Betreuungsrelation geändert ist, entstehen drei Säulen, auf denen die heilberufliche Sorge um den Menschen ruht:

Das erste Fundament ist die aus politischen Gründen präferierte Medizinwirtschaft mit

allen für verwalterische Tätigkeiten notwendigen Organisationen und Dokumentationen. Das zweite Fundament ist das in Exzellenzinitiative gebettete diagnostische Repertoire,

das sämtliche Möglichkeiten medizinischen Ersthilfe akuter Geschehen und darauf gestützt, der Erkennung und Abklärung des Behandlungsbedarfes beinhaltet, die eigentliche Therapie überwacht und an Katamnese orientiert bleibt.

Das dritte Fundament sollte aufgebaut sein, um die tatsächlichen Zuwendungsbedürfnisse

der Menschen realistisch zu erfüllen. Dazu gehört ein Übergangsmanagement zwischen den involvierten Akteuren im Gesundheitssystem. Sicherlich gehört ursprünglich dies zur Stammkompetenz der Medizin; die Weiterentwicklung von Pflegeleistungen, also die direkte Einwirkung auf das in das gesamtmedizinische Behandlungsführung gebrachte Individuum Klient / Patient hat aber mit der langen Betreuungszeit inzwischen eigene Zeichen zu setzen.

Einen Weg bietet hierzu die medizinisch verstandene Salutogenese. In der Förderung seiner gegebenen Möglichkeiten ermöglicht sie dem Individuum eine Verbesserung der jeweiligen Lebensplanung und des Lebensstils. Ziel ist die konsequente Heranbildung einer stabilen Persönlichkeit zum individuellen Umgang mit dem Risiko von Krankheit. Hierfür ist die Sicherung einer dispositionellen Orientierung angestrebt, die sich über die drei zentralen Komponenten der Verstehbarkeit interner und externer Stimuli, der Bedeutsamkeit eigener Lebensumstände und der Handhabbarkeit eigener Ressourcen umsetzt.

Die positive Selbstbeurteilung des eigenen Gesundheitszustandes stellt eine Bestimmungsgröße gesunden Alterns dar, indem sie selbst bei objektiver Verschlechterung des Gesundheitszustandes zur besseren Akzeptanz von Lebenssituationen führt.

In der Folge müssen jedoch anstelle der bisher geübten entpersonalisierenden Zentralisierungen Deinstitutionalisierungen erfolgen. Es müssen Betreuungsformen unterstützt werden, in denen die Ambulanz fachlich betreute Eigeninitiative und Selbstverantwortung des Klienten und Patienten

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in seiner bestehenden Lebenswelt aufbaut und aufrechterhält. Damit blieben Kliniken und Krankenhäusern die medizinische Versorgung von Akutfällen mit der umfangreichen Befunderhebung, Diagnostik und therapeutischen Begleitung, Heimen die professionelle Dauerpflege chronisch Schwerstkranker vorbehalten.

Dies entspräche einer kulturellen Umorientierung mit einer Reindividualisierung und Resozialisierung. Die hieraus resultierende Stabilisierung psychosozialer Komponenten könnte einen kulturellen Umbruch mit der Veränderung sozialer und ethischer Grundhaltungen bewirken, wonach medizinische Technologien strenge Indikationen einhalten, ärztliches und pflegerisches Handeln körperliche und seelische Symptome gemeinsam beurteilt, sodass der Patient die Förderung und Stärkung seiner individueller Ressourcen nach salutogenetischen Konzepten aktiv mit entwerfen kann. Die Mitgestaltung und die positive, eigeninitiative Integration in seine Umwelt wird dazu verhelfen, dass sich jedes Individuum, unabhängig von Alter und gesundheitlicher Qualität, seine persönliche, für ihn passende Gesundheit interpretiert und mit fachlicher medizinischer und pflegender Unterstützung zu etablieren vermag, anstelle fremd gesteuerter Aufwendungen außerhalb seines persönlichen biopsychosozialen Lebensentwurfes.

Einzelne Bereiche menschlichen Lebens sind unter fürsorglicher Kontrolle.

So sind die inzwischen aufgestellten Planungen zur Gesundheitssystematik für Kommunen bereits vorgetragen. 2007 berichtet Boschek [1] über die Zukunft der medizinischen und pflegerischen Versorgung: Idealerweise müssten Gesundheits- und Pflegeziele formuliert werden, die unter Einbindung der Betroffenen, der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen sowie der ehrenamtlich engagierten Menschen auf kommunaler Ebene entwickelt werden. Schwerpunkte seien dort die Versorgung Demenzkranker und die Optimierung der ärztlichen Versorgung sowie Prävention und der Rehabilitation. Konkrete Ansätze böten die Förderung von körperlichen und sozialen Aktivitäten im Alter, die Umgestaltung von Wohnraum, die Implemetierung von Modellen des präventiven Hausbesuchs, zielgerichteter Einsatz des geriatrischen Assessments und daraus abgeleiteter Einsatz von individuellen Hilfsmitteln.

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Von erheblicher Bedeutung sind neben Anstrengungen zur der fremdbestimmten Rehabilitation auch diejenigen zur Stärkung der (eigenbestimmten und der) Selbsthilfen. Dort setzen Empfehlungen an, die in folgender Projektarbeit ausgearbeitet und gestärkt werden sollten. Das Projekt ist zweigeteilt:

Wir haben mit dieser Projektskizze zur Gesundheit in Lebensentwurf, Lebensplanung und Lebensstil unter dem Leittitel „Medizinische Salutogenese und deren Kohärenz in Verstehbarkeit, Bedeutsamkeit und Handhabbarkeit“ erste Fortschritte gemacht und befinden uns nun in einer Fortschreibung. Sie wird in 2 ABSCHNITTE untergliedert und dann ausgeführt.

2. Erster Abschnitt: Salutogenese – zertifizierte Fortbildungen als Projekt

angewandter Kohärenz

Lebensveränderungen sind sowohl schicksalsgetragen als auch biologisch determiniert. Inwieweit sie allerdings für den Einzelnen stresshaft und lebensbeeinträchtigend sind, hängt von dessen individueller Fähigkeit ab, mit Spannungsfaktoren umzugehen.

Nach A. Antonovsky werden die hierfür erforderlichen Widerstandsressourcen durch das von ihm entwickelte Konzept des Kohärenzgefühls geformt. Dessen drei zentrale Komponenten der Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Bedeutsamkeit sind zwar altersübergreifend gültig, der Lern-Aufwand allerdings wächst mit dem Lebensalter. [2]

Im Modellfall entwickelt sich das Kohärenzgefühl im Laufe der Kindheit und Jugend aus den gesammelten Erfahrungen, um sich schließlich mit etwa dreißig Jahren zu stabilisieren. Im Erwachsenenalter ist es deshalb nur noch mit hohem Lernaufwand veränderbar, der sich mit zunehmendem Lebensalter und Krankheitszustand weiter erhöht.

Salutogenese sucht also nach denjenigen Ressourcen, die ein Mensch trotz aller Belastungen und Störungen noch täglich hat, um sich einer neuen Gesundheit zuzuwenden.

Damit ist eine Personalisierung verbunden, wonach Menschen aller Altersklassen und Krankheitsstadien in den psycho-sozialen Mittelpunkt gerückt werden, um so in angeleiteter

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Eigenverantwortung ihr Schicksal mitzugestalten und sich aus der Rolle des einseitigen Leistungsempfängers lösen zu lernen.

Gesunde wiederum müssen lernen, Präventionen und Praktiken zur eigenen Gesunderhaltung wahrzunehmen.

In der Weiterung der grundlegenden Forschungen A. Antonovkys kommt eine deutliche Öffnung der Blickwinkel von sozialen zu biologischen und psychologischen Inhalten auf. Diese werden von der Psychosomatischen Medizin getragen, wie die Wissenschaftler-Gruppe um Th. von Uexküll definiert .[3]

Auf dieser Basis wurden die ersten Projekte entwickelt, die dann aus zertifizierten Fortbildungsgängen bestehen, die ausschließlich der Gesundheitsförderung dienen und sich damit sowohl auf Kranke als auch Gesunde beziehen. Sie sind geprägt von der prognostizierten demographischen Altersentwicklung, den sich daraus entwickelnden Konsequenzen im gesundheitssozialen Bereich und dem salutogenetischen Modell von Gesundheit, Krankheit und Kranksein, aber auch aus Ansätzen einiger traditioneller und komplementärer Medizinen.

Wir haben im Rahmen der Vorbereitungen die Auffassung zum medizin-biologischen und zur salutogenetischen Stellung in diesem Modell publiziert. [4]

Unser Modell beinhaltet zunächst den Kohärenzsinn, die Grundhaltung, die zu Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Bedeutsamkeit eines umfassenden Vertrauens an Gesundheit im Lebensentwurf und Lebensverlauf leitet. Stressoren werden erkennbar gemacht, um sie gut zu bewältigen. Persönliche Widerstandsressourcen werden aufgedeckt, um sie individuell zu trainieren. Zum Training von Widerstandsressourcen gehören auch begleitende Unterstützungen aus der Medizin, die traditionell bekannt und in die medizinische Zuwendung gehören.

Das Gesamtkonzept ist interdisziplinär angelegt und berührt alle Bereiche der Gesundheitsarbeit. Im Zentrum der Fortbildungen stehen deshalb Blickwinkel, Sichtweisen und Methoden, die helfen, im professionellen als auch persönlichen Alltag die Orientierung auf eine gesunde Entwicklung zu lenken und Kohärenz ins Leben zu bringen.

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Dieses Gesamtkonzept betrifft bisher zwei konsekutive Fortbildungsgänge, die jeweils abschließen mit der Zertifizierung der

„Fachkraft für Salutogenese“

„Fachkraft für angewandte regulative und integrative Heil- und Heilhilfsmethoden“

Die „Fachkraft für Salutogenese“ kann je nach Ausbildungsstand oder beruflicher Zielrichtung auch für sich alleine bestehen.

Der Fachbezug richtet sich vor allem an Angehörige von Heil- und Pflegeberufen, da diese in besonderer Beziehung zu den ihnen Anempfohlenen stehen. In gezielten Fortbildungen werden daher umfangreiche Kenntnisse auf dem Gebiet der Gesundheitsförderung und Prävention vermittelt. In dieser Berufsgruppe sind Gesundheitsrisiken besonders hoch, indem sie einerseits aus der ständigen tätigen Auseinandersetzung mit Krankheit und Leiden, bzw. der sich daraus ergebenden, psychologisch anerkannten Gegenübertragung resultieren, andererseits sich als ein Effekt der Leistungsanforderungen unter hoher Anspannung darstellen. Hierunter kann die Institution der Pflege leiden und da sich Klinik, Krankenhaus und Praxis durch die Pflege positionieren, diese in der Folge hierdurch sowohl fachlich, als auch ökonomisch beeinträchtigt werden. Deshalb ist die Förderung und Erhaltung der eigenen Gesundheit gerade in Pflegeberufen vordringlich und die in der Fortbildung erlernten unterschiedlichen Gesundheitsstrategien und -methoden sollten nicht nur am Patienten eingesetzt, sondern auch an sich selbst angewendet werden.

Dies erfordert jedoch eine gründliche Neuorientierung des Gesundheitsbewusstsein, wonach Krankheit und Gesundheit Ausdruck einer kontinuierlichen Entwicklung sind und alle Symptome des (Er-)Lebens erfasst, im Gegensatz zur gebräuchlichen Entweder-oder-Klassifizierung.

Daher wird den TeilnehmerInnen dieser Fortbildungsgänge gemäß dem Gesundheitsmodell der Salutogenese durch das Erlernen unterschiedlicher Gesundheitsstrategien und -methoden in Beruf und Alltag ein ganzheitliches und praxisnahes Gesundheitshandeln vermittelt. Ihre zukünftige Hauptaufgabe liegt darin, dem Klienten und Patienten das höchste Maß an glaubhafter

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Zuwendung zu geben, um ihrem Lebensentwurf nachzukommen. Damit ist Konzept als Bereicherung von Prävention und Rehabilitation zugunsten des Arbeitsbündnisses von Klient/Patient und Medizin realisierbar, wendet sich also an die Fachinhalte des Pflegeauftrages. In dieser erworbenen Kompetenz ersetzen die Fachkräfte funktional als Teammitglieder an der Seite des ärztlichen und nicht-ärztlichen Heilberuflers ein Bindeglied zwischen Prävention und Rehabilitation. Somit bieten sie bei einer qualifizierten Einbindung in Pflegeteams und medizinischen Dienstleistungen eine Optimierung des jeweiligen Angebotes.

Daher können sie überall dort eingesetzt werden, wo sie sowohl theoretisch, als auch praktisch gefordert werden, was in allen zukünftigen Organisationen der Heilberufler gegeben sein wird. Neben einer deutlichen Verbesserung der strukturellen Versorgung ist zudem von einer Festigung der Arbeitsplatzsicherheit der jeweiligen Arbeitnehmer/in auszugehen.

3. Zweiter Abschnitt: Angewandte regulative und integrative Heil- und Heil-

Hilfsmethoden – zertifizierte Fortbildungen als Projekt heilberuflicher

Interventionen an der Grenze zwischen konventioneller und komplementärer

Verfahren

Die Fachkraft für angewandte regulative und integrative Heil- und Heil-Hilfsmethoden ist eine Konsekutiv-Weiterbildung der Fachkraft für Salutogenese.

In ihrer gezielten Ausrichtung nach evidenzbasierten Qualitätsstandards erstellt sie eine Spezialisierung und gewinnt somit innerhalb der Pflege ein eigenes Profil. Auf dieser Basis wird sie erlernte helfende Praktiken in Abschätzung vorhandener Ressourcen einbringen, um das Gesundheitsverhalten des Klienten bzw. Patienten zu stärken.

Dabei fungiert sie mit der praktischen Umsetzung heilberuflicher Anweisungen als ein verlässlicher Partner aller ärztlichen und nicht-ärztlichen gesundheitlich Tätigen. Indem sie Patienten und Klienten in „regulativen und integrativen Medizinen“ betreut, vermittelt sie ihnen das Verständnis für die notwendigen Maßnahmen nach den üblichen Vorstellungen von „alternativer Medizin“. Hierzu muss sie zwar nicht alle Hilfestellungen zu den Verfahren selbst praktisch beherrschen, aber deren Eigenheiten verstehen und damit Rat geben können. Dadurch

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verstärkt sie die notwendige Zuwendung in ihrem Arbeitsgebiet. Somit bedeutet die Fortbildung zur Fachkraft eine Stärkung der Hilfeleistungen für die Medizinen.

Die Inhalte der Fortbildung zur Fachkraft für angewandte regulative und integrative Heil- und Heil-Hilfsmethoden sind ausgerichtet nach den Beurteilungen in EbM (evidence based medicine), EbM-elected sowie non-EbM. Die EbM bezeichnet patientenorientierte Behandlungsschritte mit statistisch belegtem Wirkungsnachweis und setzt damit als Qualitätsmerkmal eine Abgrenzung zu den nicht-evidenzbasierten Verfahren. EbM-elected erfasst Verfahren in Annäherung an die evidenzbasierte Medizin mit der Erwartungshaltung einer Übernahme in die EbM. Die non-EbM basierten Verfahren stützen sich auf die Empirik auf der Grundlage vieler Erfolgsmerkmale mit einem möglichen Übergang in das Kriterium der EbM-elected.

Um dieses Konzept zu realisieren, ist eine Fachkraft erforderlich, die im Dialog mit ärztlichen und nicht-ärztlichen Heilberuflern ihre Kenntnis in traditionellen und integrativen Maßnahmen zum Nutzen der passenden Betreuung einbringen kann. Entsprechend geschult kann sie hierbei ein perfektes Bindeglied zwischen Pflegedienst und Arztpraxis darstellen. Für dieses Anforderungsprofil fehlen jedoch noch geeignete Fachkräfte, die auf heilberufliche Anweisung Klienten/Patienten in regulativen und integrativen Medizinen betreuen. Die vorgestellte Projektierung hilft, mit zertifizierten Fortbildungen diese Lücke zu schließen.

Beide Fortbildungen wenden sich an das Spektrum der MitarbeiterInnen des Gesundheits- und Sozialwesen, wie Krankenschwestern u. -pfleger, Medizinisch Technische AssistentInnen, Pharmakologisch Technische AssistentInnen, Erzieher/innen und HeilpädagogInnen, sowie SozialarbeiterInnen und SozialpädagogInnen, Ärztinnen und Ärzte, PsychologInnen, ErnährungswissenschaftlerInnen, GesundheitswissenschaftlerInnen.

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4. Ausführungen zu beiden Abschnitten

4.1 Ältere und Jüngere - prognostisch vereint

Die Erkenntnis, dass sich altersspezifische Erkrankungen hauptsächlich mit hierauf abgestimmten Medikamenten erfolgreich therapieren lassen, implizierte zunehmend in die verschiedenen Altersgruppen zielende Untersuchungen. Hierbei zeigte sich, dass sich bei altersunabhängigen systemischen Krankheiten häufig dieselben Mittel bei wenig veränderter Dosierung über alle Altersklassen oberhalb der Juvenilität erfolgreich anwenden lassen, umgekehrt bei manchen Erkrankungen der ältere Organismus eine eigene Rezeptur erfordert.

Dementsprechend zeigen die großen Interventionsstudien aus jüngerer Zeit, dass insbesondere bei chronischen Erkrankungen wie Hypertonie, Koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus der Altersaspekt auch in den Megatrials zumindest in Form von Subgruppen-Analysen Berücksichtigung findet. Ein Beispiel hierfür ist die Heart-Protection-Study, die die Auswirkungen einer Simvastatin-Behandlung bei über 20.000 Risikopatienten untersuchte. Simvastatin ist ein Cholesterin-Synthese-Hemmer (CSE-Hemmer), der das Enzym HMG-CoA-Reduktase an der Produktion von LDL-Cholesterin in der Leber hemmt, wodurch vor allem der LDL-Spiegel, aber auch die Triglyceride sinken und der HDL sich erhöht. Fast ein Drittel der Studienteilnehmer (29%) sind über 70 Jahre alt, die Ältesten am Studien-Ende (>5 Jahre) sogar

85 Jahre. Die Ergebnisse aller Teilnehmer sind mit 12% reduzierter Mortalität, 17% verminderter

Morbidität an vaskulären Ereignissen und 27% Reduktion von Schlaganfällen im Vergleich zu den so genannten Placebo-Gruppen eindrucksvoll. Damit sind die klinischen Ergebnisse in Bezug auf die Morbidität und Mortalität vergleichbar mit dem bei jüngeren Teilnehmern. [5]

Mit den gleichermaßen wissenschaftlich-kritischen, für die Pharmakotherapie verbindlichen evidenzbasierten Betrachtungsweisen müssen auch die Pharmaka der Phytotherapie auf mögliche Wechselwirkungen, kumulierende, potenzierende, paradoxe, gegebenenfalls antagonistische und weitere therapeutisch unerwünschte Effekte überprüft werden. Ein Beispiel hierfür ist das Johanniskraut (Hypericum), das vor allem wegen seiner mild antidepressiven Wirkung geschätzt wird. Durch Induktion von Cytochrom CYP450 entwickelt es bedeutsame Interaktionen,

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