Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis   III

Abk  ürzungsverzeichnis  IV

1.  Einleitung  1

1.1.  Fragestellung der Arbeit  1

1.2.  Aufbau und Struktur  2

2.  Die GKV im Mehr-Ebenen-Modell  3

2.1.  Makro-, Meso- und Mikro Ebene  3

2.2.  Ausgewählte Wechselbeziehungen der Mikroebene  6

2.2.1.  Grundlagen der Prinzipal-Agent-Theorie  6

2.2.2.  Prinzipal-Agent-theoretische Analyse der Wechselbeziehungen der Mikroebene  9

2.2.2.1.  Die Beziehung zwischen Krankenkasse und Versicherungsnehmer.  10

2.2.2.2.  Die Arzt-Patient-Beziehung  11

2.2.2.3.  Die Beziehung zwischen Arzt und Versicherung  12

2.2.3.  Risikoselektion im Gesundheitswesen.  13

2.3.  Zwischenfazit  15

3.  Die GKV als solidarische Wettbewerbsordnung  16

3.1.  Sozialstaatliche Entstehungsgeschichte der GKV  16

3.2.  Die GKV im Geflecht von Staat, Markt und Moralökonomie  18

3.2.1.  Solidarität, Reziprozität und Moralökonomie  19

3.2.2.  Veränderte Werthaltungen im Gesundheitswesen  20

3.2.3.  Staatliche Einflussnahme im GKV-System  21

3.2.3.1.  Allgemeine Problemfelder im Gesundheitswesen  22

3.2.3.2.  Geschichte der GKV-Reformen  25

3.3.  Hypothesenbildung  31

4.  Leitbilder und Werte im Gesundheitswesen  32

4.1.  Das Modell der Pathogenese  32

4.2.  Das Modell der Salutogenese  33

4.2.1.  Salutogenetische Fragestellung und Grundannahmen  33

4.2.2.  Bestandteile des salutogenetischen Modells  34

4.2.3.  Wirkungsweise des salutogenetischen Modells  37

4.3.  Wandel der Denkstrukturen  38

4.3.1.  Pathogenetische Orientierung im Gesundheitswesen  39

4.3.2.  Unzulänglichkeiten des pathogenetischen Modells  40

4.3.3.  Notwendigkeit einer salutogenetischen Orientierung  41

I

4.4.  Zwischenfazit  42

5.  Grundlagen und Funktionsweise des RSA  44

5.1.  Anforderungen an ein wettbewerbskonformes Modell.  45

5.2.  Funktionen des RSA  45

5.2.1.  Wettbewerbssichernde Funktion.  45

5.2.2.  Solidaritätssichernde Funktion  47

5.3.  Das Grundkonzept des heutigen RSA  48

5.3.1.  Ausgleichsfähige Risikofaktoren  48

5.3.1.1.  Morbiditätsrisiken  49

5.3.1.2.  Einkommensrisiken  51

5.3.2.  Die Technische Ausgestaltung des RSA  53

5.3.2.1.  Berechnung des Beitragsbedarfs  54

5.3.2.2.  Berechnung der Finanzkraft  56

5.4.  Kritische Betrachtung des RSA  57

6.  Der neue Morbi-RSA  62

6.1.  Grundidee des neuen Modells  62

6.2.  Funktionsweise des neuen Modells  62

6.3.  Kritische Betrachtung des Morbi-RSA  65

6.3.1.  Das Problem der Risikoselektion  65

6.3.2.  Der Weg zum verfehlten Leitbild  69

7.  Fazit und Ausblick  71

Literaturverzeichnis   73

II

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Die GKV im Mehr-Ebenen-Modell  

Abbildung  2: Die Prinzipal-Agent-Beziehung  

Abbildung  3: Kasten zur asymmetrischen Informationsverteilung  

Abbildung  4: Beziehungsgeflechte und Risikoselektion im Gesundheitswesen  

Abbildung  5: Die Umweltbedingungen der GKV  

Abbildung  6: Entwicklung der GKV-Beitragssätze und Beitragssatzspannen  

Abbildung  7: Wirkungsweise des Salutogenese-Modells  

Abbildung  8: Grundprinzip des Risikostrukturausgleichs  

Abbildung  9: Funktionsweise des Morbi-RSA  

III

Abkürzungsverzeichnis ABS Ausgleichsbedarfssatz AGG Alters-Geschlechts-Gruppen AOK Allgemeine Ortskrankenkasse BIP Bruttoinlandsprodukt BKK Betriebskrankenkasse BZgA Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease DMP Disease-Management-Programme DRG Diagnosis Related Groups EMG Erwerbsminderungsgruppen GKV gesetzliche Krankenversicherung GKV-WSG GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz GMG Gesundheitsmodernisierungsgesetz GRG Gesundheitsreformgesetz GSG Gesundheitsstrukturgesetz HMG Hierarchisierte Morbiditätsgruppen IKK Innungskrankenkassen KAiG Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen KV Kassenärztliche Vereinigung Morbi-RSA Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich RSA Risikostrukturausgleich SGB V Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung SVRKAiG Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im

1. Einleitung

1.1. Fragestellung der Arbeit

Das System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist mit dem Gesundheits-Strukturgesetz vom 1. Januar 1993 in eine solidarische Wettbewerbsordnung überführt worden. Um Wirtschaftlichkeit, Wettbewerb und Solidarität in Einklang zu bringen, hat der Gesetzgeber beschlossen, im Jahre 1994 einen Risikostrukturausgleich (RSA) als festen Bestandteil in das System zu integrieren und so ein Instrument für den Ausgleich der Unterschiede zwischen Finanzkraft (beitragspflichtige Einnahmen) und Beitragsbedarf (ausgabenseitige Risikostrukturen) der Krankenkassen zu schaffen.

Seit seiner Einführung wird der RSA jedoch kontrovers diskutiert. Bis zum heutigen Tage scheint es herrschende Meinung zu sein, dass das bestehende Modell nicht ausreichend zielgenau ist und der RSA somit die ihm angedachten Aufgaben der Wettbewerbssicherung in Form von Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit sowie Vermeidung von Risikoselektion und Gewährleistung des Kassenwettbewerbs nicht hinreichend gut wahrnehmen kann. Doch auch seine solidaritätssichernde Funktion in Form von Beitragssatzgerechtigkeit und interregionaler Solidarität ist einer kritischen Überprüfung zu unterziehen. Während Beitragssatzunterschiede im Zuge des Kassenwettbewerbs ausdrücklich erwünscht sind, sollen unterschiedliche Beitragssätze aufgrund unterschiedlicher Risikostrukturen vermieden werden. So soll sichergestellt werden, dass sich Mitglieder von Kassen mit guter Risikostruktur trotzdem an der Mitfinanzierung GKV-weiter Solidaraufgaben beteiligen und sich nicht der Verantwortung durch niedrigere Beitragssätze entziehen können. Interregionale Solidarität soll insofern gewährleistet werden, als eine größtmögliche Kongruenz zwischen regionalen Nutzer- und Kostenträgerkreisen geschaffen wird. Damit soll vermieden werden, dass Mitglieder aus Regionen mit geringer Versorgungsstruktur die erhöhte Leistungsinanspruchnahme von Mitgliedern aus Regionen mit hoher Versorgungsstruktur mitfinanzieren.

In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, nach welchen Prinzipien eine qualitativ hochwertige Versorgungslandschaft überhaupt ausgestaltet werden sollte, bzw. welche wesentlichen Denkstrukturen den Grundstein für ein qualitativ hochwertiges Gesundheitssystem legen. In der Literatur werden mit den Modellen der Pathogenese und der Salutogenese zwei kontroverse Ansätze diskutiert. Während das pathogenetische Modell die

1

Frage nach den Möglichkeiten zur Bekämpfung von Krankheit stellt, fragt das salutogenetische Modell nach den Faktoren die den Menschen gesund halten.

An dieser Stelle hat der Gesetzgeber die Möglichkeit, durch Implementierung fest vorgegebener Rahmenbedingungen die Aktivitäten der Akteure im Gesundheitswesen entsprechend zu beeinflussen und somit richtungsweisend tätig zu werden. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) vom 1. April 2007 werden mit dem Ziel einer qualitativ besseren Gesundheitsversorgung ebensolche Rahmenbedingungen neu geschaffen. Ein wichtiger Bestandteil dieser jüngsten Gesundheitsreform ist die Weiterentwicklung des RSA um direkte Morbiditätsfaktoren. Die Einführung des neuen Morbi-RSA wird voraussichtlich zum 1. Januar 2009 erfolgen.

Die vorliegende Arbeit geht der Frage nach, welchen Beitrag der neue Morbi-RSA für die Entwicklung eines hochwertigen Versorgungsgeschehens leistet.

1.2. Aufbau und Struktur

Zum Einstieg in die Thematik wird im 2. Kapitel die GKV in einem Mehr-Ebenen-Modell angeordnet. So wird zum einen gezeigt, dass die Gesetzgebung auf der Makroebene in Form einer top-down-Steuerung mit kollektivvertraglichem Charakter wesentlichen Einfluss auf das Versorgungsgeschehen der Mikroebene hat. Zum anderen werden die Spielräume der Krankenkassen im Individualvertragssystem aufgezeigt und im Sinne einer bottom-up-Steuerung als Reaktion der Kassen auf neue gesetzliche Rahmenbedingungen betrachtet. Die Darstellungen erfolgen vor dem Hintergrund der Prinzipal-Agent-Theorie.

Im 3. Kapitel wird der Begriff der solidarischen Wettbewerbsordnung eingeführt. Es wird zunächst die Entwicklung der GKV vor dem Hintergrund der sozialstaatlichen Entstehungsgeschichte betrachtet und im Zuge dessen auf die Moralökonomie des bestehenden Systems verwiesen. Anschließend werden die Reformvorhaben der vergangenen 30 Jahre aufgezeigt. Dabei wird insbesondere das Spannungsverhältnis zwischen Wirtschaftlichkeit, Wettbewerb und Solidarität aufgezeigt und die damit einhergehende Notwendigkeit eines Risikostrukturausgleichs. Das Kapitel endet mit der Hypothesenbildung.

Das 4. Kapitel ist den Leitbildern und Werten im Gesundheitswesen gewidmet. Hier werden insbesondere die Modelle der Salutogenese und der Pathogenese vorgestellt. Im Rahmen der 1. Hypothese wird herausgearbeitet, dass eine salutogenetische Orientierung unabdingbar ist für ein qualitativ hochwertiges Versorgungsgeschehen.

2

Im 5. Kapitel wird der heutige RSA vorgestellt. Es wird auf die allgemeinen Anforderungen an ein wettbewerbskonformes Modell eingegangen sowie auf seine Funktionen der Wettbewerbs- und Solidaritätssicherung. Mit Fokus auf die ausgleichsfähigen Risikofaktoren werden die technische Ausgestaltung und das Grundkonzept erläutert. Es schließt sich eine kritische Betrachtung an, in der zum Ausdruck kommt, dass insbesondere Disease-Management-Programme ein sinnvoller Bestandteil des heutigen Modells sind, da sie einen wesentlichen Beitrag für die Verankerung salutogenetischer Denkstrukturen leisten.

Das 6. Kapitel beschreibt die Funktionsweise des neuen Morbi-RSA. Die anschließende kritische Betrachtung stützt sich auf die 2. und 3. Hypothese. Zum einen wird untersucht, ob das neue Modell Risikoselektion vermeiden kann. Zum anderen wird das Vorliegen der Anreizkompatibilität im Hinblick auf eine salutogenetisch orientierte Gesundheitsversorgung überprüft.

Den Abschluss dieser Arbeit bilden ein Fazit und ein Ausblick, in dem die wichtigsten Ergebnisse zusammengefasst und weiterer Forschungs- sowie Handlungsbedarf für die Praxis aufgezeigt werden.

2. Die GKV im Mehr-Ebenen-Modell

Das deutsche Gesundheitswesen zeichnet sich durch ein komplexes Zusammenspiel von staatlichen, korporatistischen ¹ und privat-marktwirtschaftlichen Steuerungselementen aus. ² Zum Einstieg in die Thematik ordnet das folgende Kapitel die GKV in einem Mehr-Ebenen-Modell bestehend aus Makro-, Meso- und Mikroebene an.

2.1. Makro-, Meso- und Mikro Ebene

Im Bereich der Gesundheitspolitik lassen sich insgesamt drei Analyseebenen unterscheiden. ³ Abbildung 1 verdeutlicht den systematischen Umbruch der Gesundheitspolitik, der bereits mit Inkrafttreten des GSG begonnen hat und insbesondere seit 2004 durch das GMG weiter fortgeführt wurde. Das deutsche Gesundheitswesen lässt sich in diesem Zusammenhang als duale Ordnung beschreiben, die das System der solidarischen Wettbewerbsordnung fundiert.

¹ Korporatistische Steuerung zeichnet sich dadurch aus, dass für die Steuerung einzelner Politikfelder von Seiten

des Staates lediglich ein allgemeiner Ordnungsrahmen gesetzt wird. Die konkretisierende Regelsetzung erfolgt

durch die nachgeordneten Verbände. Diese füllen den ordnungspolitischen Rahmen unter Beachtung öffentlicher

Zielvorgaben mittels Kollektivverhandlungen und -verträgen aus. Einerseits macht sich der Staat auf diesem

Wege Expertenwissen zu nutze, andererseits schafft er relativ autonome Politikbereiche, die sich zum Teil

aufgrund nicht kompatibler Interessen ihrer Mitglieder staatlichen Steuerungsansprüchen widersetzen. Vgl.

Rosenbrock/Gerlinger (2006), S. 16.f.

² Vgl. Rosenbrock/Gerlinger (2006), S. 280.

³ Vgl. Neubauer (1996), S. 89.

3

Auf der einen Seite werden die traditionelle Solidarordnung und die damit einhergehenden Prinzipien der bedarfsgerechten Versorgung und der leistungsgerechten Beitragsbemessung aufrecht erhalten. Auf der anderen Seite enthält das System wettbewerbliche Elemente, die ihre Wirkungskräfte vor allem im Bereich der Versorgungslandschaften entfalten.

Abbildung 1: Die GKV im Mehr-Ebenen-Modell

• Makroebene

Auf der Makroebene findet die staatliche Steuerung ⁴ statt. Hier hat der Gesetzgeber die Möglichkeit durch Implementierung fest vorgegebener Rahmenbedingungen das Geschehen auf Meso- und Mikroebene wesentlich zu beeinflussen. Wie aus der Grafik hervorgeht bedient er sich dazu verschiedenster Instrumente. Neben einem Versicherungs- und Kontrahierungszwang sowie einem einheitlichen und evidenzbasierten Leistungskatalog kann auch der Risikostrukturausgleich als richtungsweisendes Instrument der Makroebene verstanden werden.

• Mesoebene

Die Mesoebene ist im deutschen Gesundheitswesen durch die verbandliche Steuerung zwischen Staat und Leistungserbringern besonders stark ausgeprägt. Sie bezeichnet die regionale Ebene der Gesundheitspolitik, auf der die gemeinsame Selbstverwaltung aus Finanzierungsträgern und Leistungserbringern im Rahmen bilateraler Kollektivverhandlungen wichtige gesundheitspolitische Entscheidungen trifft. Bundesstaatliche Rahmenvorgaben

⁴ Die Ausführungen beschränken sich auf die nationalstaatliche Ebene. Supranationale Organe und Träger

gewinnen im Zuge der fortschreitender Globalisierung und einer damit einhergehenden stetigen EU-Ausweitung

zwar immer mehr an Bedeutung, können jedoch im Rahmen dieser Arbeit keine, bzw. nur sehr eingeschränkt

Berücksichtigung finden.

4

werden hier von Bundesländern, KVen und Krankenkassen konkretisiert. Die Rolle der Akteure auf der Mesoebene beschränkt sich damit keineswegs auf die Erfüllung politischer Vorgaben. Vielmehr werden eigene Themen auf die politische Tagesordnung gesetzt, sowie „von oben kommende“ staatliche Steuerungsversuche kanalisiert und weitestgehend in eigenem Ermessen umgesetzt. 5

• Mikroebene

Auf der Mikroebene erfolgt die Leistungserstellung. Hier befinden sich die Adressaten staatlicher Steuerung, die idealerweise im Sinne des staatlich festgelegten Gemeinwohls agieren sollten. Es werden Individualverträge geschlossen, welche, im Gegensatz zu den Kollektivverträgen der Mesoebene, die Präferenzen, Einkommen und Preiseinschätzungen der Vertragspartner bzw. Akteure wiederspiegeln. Die Akteure zeichnen sich wiederum durch ihre große Anzahl und Heterogenität aus. ⁶ Möchte man eine grobe Einteilung der Akteure in Gruppen vornehmen, so kann eine Gruppe der Leistungserbringer, eine der Krankenversicherer und eine der Versicherungsnehmer bzw. Patienten gebildet werden. ⁷ Die Gruppenakteure stehen sowohl gruppenintern als auch gruppenübergreifend in ständiger Interaktion. Insbesondere tritt der Patient dem Arzt, der Versicherte der Krankenversicherung und die Krankenversicherung dem Leistungserbringer gegenüber (vgl. auch Abbildung 4). 8

Bei Beschreibung und Analyse der Ebenen ist anzumerken, dass sowohl eine ausgeprägte horizontale Differenzierung als auch eine vertikale Verknüpfung der einzelnen Ebenen vorliegt. Erstere wird durch die Vielzahl von Akteuren auf den einzelnen Ebenen verursacht. So ist bspw. die staatliche Willensbildung auf der Makroebene stark von der Zusammensetzung der Regierung, den Parlamentsfraktionen und Parteien abhängig. Die einzelnen Entscheidungsträger können dabei auf mehreren Ebenen agieren. So sind z.B. die Bundesländer auf der Makroebene an der Bundesgesetzgebung beteiligt, zugleich aber auch auf der Mesoebene für die Konkretisierung staatlicher Rahmenvorgaben zuständig. Die vertikale Verknüpfung wird durch zweierlei Dinge verursacht. Zum einen werden auf jeder Ebene im Rahmen der top-down-Steuerung Entscheidungen getroffen, die für die jeweils nachgelagerten Akteure bestimmte Rahmenbedingungen in Form von Anreizen, Gestaltungsmöglichkeiten, Handlungszwängen, etc. schaffen. Zum anderen kann jedoch auch eine Verknüpfung im Sinne einer bottom-up-Steuerung beobachtet werden. So kann bspw. die

⁵ Vgl. Noweski (2004), S. 26; Rosenbrock/Gerlinger (2006), S. 14.

⁶ Vgl. Noweski (2004), S. 12.; Vgl. Neubauer (1996), S. 90.

⁷ Vgl. bpb (2008).

⁸ Vgl. Neubauer (1996), S. 89.

5

Makroebene im Bereich der Krankenhauspolitik keine Gesetzesinitiativen ohne die Einwilligung der Länder auf den Weg bringen. 9

2.2. Ausgewählte Wechselbeziehungen der Mikroebene

Wie bereits im vorangegangenen Abschnitt erwähnt zeichnet sich die Mikroebene durch eine große Anzahl an Interaktionspartnern aus. Im Folgenden werden die Beziehungen zwischen Arzt, Patient und Krankenkasse dargestellt. ¹⁰ Die individuellen Beziehungsgeflechte zwischen den Akteuren lassen sich mittels der so genannten Prinzipal-Agent-Theorie analysieren.

2.2.1. Grundlagen der Prinzipal-Agent-Theorie

Die Prinzipal-Agent-Theorie findet in vielen Wirtschaftsbereichen Anwendung. Sie betrachtet das Handeln von Wirtschaftssubjekten unter Abwesenheit vollständiger, bzw. symmetrischer Information und bietet einen Erklärungsansatz für das Phänomen der Risikoselektion, welches u.a. auf dem Gesundheitsmarkt zu beobachten ist. Abbildung 2 skizziert die Bestandteile und Zusammenhänge der Theorie. Ergänzend bietet Abbildung 3 einen Überblick über die wesentlichen Begrifflichkeiten der asymmetrischen Informationsverteilung.

⁹ Vgl. Rosenbrock/Gerlinger (2006), S. 15.

¹⁰ An dieser Stelle wird nicht zwischen ambulant tätigen Ärzten und Krankenhausärzten unterschieden, da eine

detaillierte Abgrenzung aufgrund ihrer Komplexität die Möglichkeiten dieser Arbeit übersteigen würde. Für den

Hauptgang der Untersuchung wird der Fokus auf den ambulanten Bereich gerichtet.

6

Die Theorie geht von folgenden Annahmen ¹¹ aus:

- Es existieren zwei Wirtschaftssubjekte, der Prinzipal (= Auftraggeber) und der Agent (= Auftragnehmer)

- Weder Prinzipal noch Agent sind über das Handeln des anderen vollständig informiert Asymmetrische Informationsverteilung 12

- Prinzipal und Agent handeln jeweils im eigenen Interesse und versuchen ihren Eigennutzen zu maximieren Opportunistisches Verhalten

- Das Handlungsergebnis wird zusätzlich von der Umwelt beeinflusst Exogene Schocks

Die Dynamik der Prinzipal-Agent-Beziehung gestaltet sich wie folgt:

Der Prinzipal beauftragt den Agenten mit der Ausführung einer Leistung. Der Agent verfügt dabei über einen im Vorfeld festgelegten Entscheidungsspielraum und kann in seinem Handeln vom Prinzipal nicht mehr unmittelbar beobachtet werden. Nach der Auftragserteilung beginnt er mit dem Sammeln von Informationen und erlangt so gegenüber dem Prinzipal einen Informationsvorsprung. Es kommt zu einer asymmetrischen Informationsverteilung. Verstärkt wird diese Asymmetrie durch die Tatsache, dass es für den Prinzipal zu aufwendig ist sich die gleichen Informationen zu beschaffen. Die Theorie geht davon aus, dass das Handlungsergebnis des Agenten von exogenen Schocks beeinflusst wird und er somit für den Ausgang seiner Handlung nicht voll verantwortlich gemacht werden kann. Desweiteren betreiben sowohl der Prinzipal als auch der Agent eine Eigennutzenmaximierung, die dazu führt, dass der Agent die Interessen des Prinzipals nicht bestmöglich verfolgt und damit den Erwartungen des Prinzipals nicht zu 100% entspricht. Es kommt zwangsläufig zu (partiellen) Interessenkonflikten. 13

Es werden grundsätzlich zwei Erscheinungsformen der Prinzipal-Agent-Theorie unterschieden:

1. Hidden Information

Dem Prinzipal werden vom Agenten Informationen vorenthalten. Der Prinzipal kann nicht erkennen, ob der Agent bestimmte Informationen im eigenen Interesse oder im

¹¹ Vgl. Knüppel (2003), S. 67; Vgl. Wied-Nebbeling/Schott (2001), S. 311ff.

¹² Vgl. Abb. 3: Kasten zur asymmetrischen Informationsverteilung, S. 10.

¹³ Vgl. Knüppel (2003), S. 67; Wied-Nebbeling/Schott (2001), S. 311f.

7

Interesse des Prinzipals nutzt. Er ist somit nicht in der Lage die Handlungsqualität des Agenten richtig einzuschätzen.

2. Hidden Action

Der Prinzipal kann zwar das Handlungsergebnis des Agenten beobachten, die Handlungen im Einzelnen jedoch nicht nachvollziehen. Der Agent verfügt damit über diskretionäre Entscheidungs- und Handlungsspielräume.

Beide Erscheinungsformen treten nach Vertragsabschluss auf und können dem Moral-Hazard ¹⁴ zugerechnet werden.

Ein wesentliches Ziel der Theorie besteht in der Optimierung des Beziehungsgeflechts zwischen Prinzipal und Agent, so dass der zu erwartende Wohlfahrtsverlust minimiert wird. Der Wohlfahrtsverlust ist dabei die Differenz zwischen dem hypothetischen Gewinn des Prinzipals bei bestmöglicher Erfüllung seines Auftrags und dem tatsächlich erreichten, durch Informationskosten geschmälerten Gewinn. 15

Abbildung 3: Kasten zur asymmetrischen Informationsverteilung

¹⁴ Vgl. Abb. 3: Kasten zur asymmetrischen Informationsverteilung, S. 10.

¹⁵ Vgl. Knüppel (2003), S. 67ff.

8

2.2.2. Prinzipal-Agent-theoretische Analyse der Wechselbeziehungen der Mikroebene Im Gesundheitswesen kommt es in hohem Maße zu asymmetrischer Informationsverteilung. Beim Zusammenspiel von Arzt, Patient und Krankenversicherung bestehen auf der Mikroebene für die Akteure Anreize zu adverser Selektion und Moral Hazard. Desweiteren kann es zu angebotsinduzierter Nachfrage kommen.

Abbildung 4 gibt einen Überblick über die bestehenden Beziehungsgeflechte der Mikroebene und stellt die Verbindung zwischen Krankenkasse, Versicherungsnehmer/Patient und Leistungserbringer/Arzt als eine Dreiecksbeziehung dar, in der die Wirtschaftssubjekte aufgrund der vorhandenen Informationsasymmetrien und unterschiedlichen Interessenlagen in einem ständigen Spannungsverhältnis zueinander stehen. Zudem wird der Begriff der Risikoselektion eingeführt. Eine allgemeingültige Definition existiert nicht, jedoch kann unter Risikoselektion ein Auswahlprozess verstanden werden, der explizit auf die Veränderung der Risikostruktur in eine bestimmte Richtung abzielt. ¹⁶ Die Abbildung verdeutlicht, dass Risikoselektion als eine Folge asymmetrischer Informationsverteilung verstanden werden kann und stellt zwei Definitionen der Risikoselektion vor, die sich konkret auf den Krankenversicherungsmarkt beziehen.

¹⁶ Vgl. Knüppel (2003), S. 66.

9

Im Folgenden werden die obigen Wechselbeziehungen vor dem Hintergrund der Prinzipal-Agent-Theorie näher betrachtet. Abschnitt 2.2.3. befasst sich abschließend mit dem Problem der Risikoselektion und stellt kurz die Beweggründe sowie zwei mögliche Formen dar.

2.2.2.1. Die Beziehung zwischen Krankenkasse und Versicherungsnehmer

Der Wunsch nach dem Erwerb von Versicherungsschutz gegen Krankheitskosten und etwaige durch Krankheit bedingte Einkommensausfälle entspringt der, dem menschlichen Verhalten innewohnenden, Risikoaversion. Das Vertragsverhältnis zwischen Krankenkasse und Versicherungsnehmer ist dabei von hoher Unsicherheit geprägt, da für keine der beiden Parteien die Wahrscheinlichkeit oder die Höhe der Leistungsinanspruchnahme vorhersehbar ist. ¹⁷ In der betrachteten Beziehung nimmt der Versicherungsnehmer die Rolle des besser informierten Agenten, die Krankenkasse die des weniger gut informierten Prinzipals ein.

Das Problem der Hidden characteristics, und damit das Risiko der adversen Selektion, entsteht dadurch, dass auf dem Krankenversicherungsmarkt der potentielle Versicherungsnehmer besser über sein Krankheitsrisiko und sein Inanspruchnahmeverhalten informiert ist als die Krankenversicherung. Sie kann das Verhalten lediglich anhand typischer Merkmale wie z.B. Alter oder Geschlecht sowie anhand vorliegender Statistiken abschätzen. Versicherte, die zu einer hohen Leistungsinanspruchnahme neigen, werden voraussichtlich mehr Versicherung erwerben als Versicherte, die weniger Leistungen in Anspruch nehmen, so dass im Zeitablauf der Preis für eine Einheit Versicherung in die Höhe getrieben wird. ¹⁸ Innerhalb der GKV ist durch die bestehende gesetzliche Versicherungspflicht sowie durch die einkommensabhängige, nicht am Morbiditätsrisiko orientierte Beitragsbemessung das Risiko der adversen Selektion jedoch außer Kraft gesetzt. 19

Das Hidden action-Problem mit dem einhergehenden Risiko von Moral Hazard resultiert aus der mangelnden Kontrollier- und Beobachtbarkeit der Handlungen des Versicherungsnehmers hinsichtlich seines Verhaltens und seiner Leistungsinanspruchnahme. Nach Vertragsabschluss hat der Agent die Möglichkeit die bestehende Informationsasymmetrie opportunistisch auszunutzen. Grundsätzlich kann zwischen ex-ante und ex-post Moral Hazard unterschieden werden. Im Fall des ex-Ante Moral Hazard ist die Erkrankung noch nicht eingetreten, der Versicherungsnehmer unterlässt jedoch präventive Maßnahmen, da im Krankheitsfall die Versicherung für die Kosten der Behandlung aufkommt. Er kann somit Einfluss auf die

¹⁷ Vgl. Schuller (2002), S. 54.

¹⁸ Vgl. Knüppel (2003), S. 68f., Vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann (2005), S. 185.

¹⁹ Vgl. Knüppel (2003), S. 69f.

10

Eintrittswahrscheinlichkeit des Schadens nehmen. Im Fall von ex-post Moral Hazard ist die Erkrankung hingegen bereits eingetreten. Da die Kosten für die Leistungsinanspruchnahme jedoch teilweise oder vollständig von der Krankenversicherung übernommen werden, existiert für den Versicherungsnehmer ein Anreiz der Überinanspruchnahme von Leistungen. Er hat somit Einfluss auf die Höhe der Schadenskosten. 20

2.2.2.2. Die Arzt-Patient-Beziehung

Die Beziehung zwischen Arzt und Patient bildet die Grundlage eines jeden Gesundheitssystems. Sie zeichnet sich sowohl durch eine starke Emotionalität als auch durch die Verschiedenartigkeit der Güter und Dienstleistungen im Vergleich zu anderen Wirtschaftsbereichen aus. Die ärztliche Behandlung kann grundsätzlich als Vertrauensgut verstanden werden, da es dem Patienten in seiner Rolle als Prinzipal nicht möglich ist die Notwendigkeit und Qualität der Leistungserstellung zu beurteilen. Der Arzt verfügt hingegen in seiner Rolle als Agent über einen deutlichen Informationsvorsprung hinsichtlich des fachlichen Wissens. Der Therapieerfolg und das Nutzenniveau des Patienten werden somit wesentlich von den Entscheidungen und Handlungen des Arztes beeinflusst. Er hat zudem die Möglichkeit die Nachfrage des Patienten nach Gesundheitsleistungen wesentlich zu beeinflussen. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von einer angebotsinduzierten Nachfrage. Eine Angebotsinduzierung ist dann gegeben, wenn der Arzt bei Gestaltung ebendieser Nachfrage auch seine eigenen Interessen, wie z.B. Kapazitätsauslastungen oder Vermeidung von Schadensersatzforderungen, mitberücksichtigt und somit nicht ausschließlich im Interesse des Patienten handelt. 21

Obwohl der Patient direkter Empfänger der ärztlichen Leistung ist, fehlen ihm die Möglichkeiten für eine effiziente Vertragsgestaltung. Diese obliegt u.a. den Krankenkassen als zwischengeschaltete, dritte Instanz. Im Rahmen der Prinzipal-Agent-Theorie werden neben Arzt und Patient auch die Kassen als Eigennutzenmaximierer betrachtet. Es ist daher davon auszugehen, dass die zustande kommenden Verträge nicht als Optimum im Sinne des Patienten verstanden werden können. 22

In der Arzt-Patient-Beziehung kann jedoch auch der Patient die Rolle des besser informierten Agenten einnehmen. Das ist dann der Fall, wenn es um Handlungen, Absichten und Charaktereigenschaften des Patienten geht. Der Informationsvorsprung des Agenten besteht in

²⁰ Vgl. Schuller (2002), S. 56ff.; Vgl. Schneider (2002), S. 62f.

²¹ Vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann (2005), S. 336.

²² Vgl. Schuller (2002), S. 48ff.

11

dieser Konstellation in dem Wissen des Patienten hinsichtlich seiner individuellen Gesundheitsrisiken und seines Inanspruchnahme- und Therapieverhaltens. 23

Das Problem der Hidden characteristics und damit das Risiko der adversen Selektion besteht in der Arzt-Patient-Beziehung ebenfalls in der Unkenntnis vor Vertragsbeginn. Einerseits kann der Patient die Fähigkeiten des Arztes nicht einwandfrei einschätzen und läuft damit Gefahr sich einem Arzt anzuvertrauen, der ihm keine bestmögliche Therapie bietet. Andererseits kann der Arzt nicht beurteilen, ob der Patient genügend Bereitschaft aufbringt sich an die von ihm verordnete Therapie zu halten und so seinen eigenen Beitrag zur Genesung zu leisten.

Das Problem der Hidden action und das damit verbundene Moral Hazard-Risiko besteht in den mangelnden Möglichkeiten der Überwachung der Therapiebefolgung. Sowohl für den Arzt als auch für den Patienten entstehen durch die fehlende Kontrolle diskretionäre Handlungsspielräume. Der Arzt ist in seiner Rolle als Prinzipal dem Risiko der mangelnden Befolgung der Therapieanweisungen ausgesetzt. Er muss mit Reputationsverlusten und erneutem zeitlichen Aufwand für alternative Therapievorschläge rechnen. Befindet sich der Patient in der Rolle des Prinzipals, ist hingegen Hidden information der Auslöser von Moral Hazard. Der Patient kann die Handlungen des Arztes lediglich beobachten, jedoch nicht ausreichend genau beurteilen. Er kann die verordnete Therapie weder auf ihre Notwendigkeit, noch auf ihre Qualität hin überprüfen. 24

Der Umfang des ärztlichen Handlungsspielraums hängt von der Ausgestaltung des Vergütungssystems und damit von der Beziehung zwischen Arzt und Versicherung ab. Diese wird in Abschnitt 2.2.2.3. kurz dargestellt.

2.2.2.3. Die Beziehung zwischen Arzt und Versicherung

Das Verhältnis von Arzt und Versicherung ist ebenfalls durch Informationsasymmetrien gekennzeichnet. Der Arzt verfügt als Agent der Krankenkasse über einen Informationsvorsprung hinsichtlich des fachlichen Wissens und des Gesundheitszustandes des Patienten. Die Krankenkasse hat bei der Kontrolle der ärztlichen Leistungserstellung keine Möglichkeit auf diese Informationen zuzugreifen und muss eine auf Erfahrungswerten basierende Kontrolle vornehmen. ²⁵ Dieser Informationsvorsprung des Arztes geht mit einem Moral-Hazard-Risiko einher. Es besteht für den Arzt ein Anreiz sich bei der

²³ Vgl. Schuller (2002), S. 53.

²⁴ Vgl. Schuller (2002), S. 53f.

²⁵ Vgl. Schneider (2002), S. 64.

12

Leistungserstellung an den vertraglichen Ausgestaltungen der Kassen zu orientieren. So gehen bspw. Einzelleistungsvergütungen mit einer Ausweitung medizinischer Leistungen und einer möglichen Überversorgung der Patienten einher. Erhält der Arzt hingegen Fallpauschalen, wird er versuchen möglichst viele Patienten mit einem möglichst geringen Mitteleinsatz zu behandeln. 26

2.2.3. Risikoselektion im Gesundheitswesen

Wie bereits erwähnt kann Risikoselektion als Folge asymmetrischer Informationsverteilung verstanden werden. Zwei mögliche Definitionen wurden bereits im vorangegangenen Abschnitt vorgestellt. Dieser Absatz stellt abschließend Beweggründe und Folgen, sowie Formen und mögliche Vermeidungsstrategien vor.

In der GKV ist Risikoselektion eine direkte Folge des bestehenden Systems. Da die Beitragsbemessung einkommensabhängig nach dem Leistungsfähigkeitsprinzip erfolgt und sich somit keine risikoäquivalenten Prämien herausbilden können, erzielen Versicherungen mit einem großen Anteil hoher Risiken (niedrige Einkommen, hohe

Gesundheitsaufwendungen) Verluste, Versicherungen mit einem großen Anteil guter Risiken (hohe Einkommen, geringe Gesundheitsaufwendungen) hingegen Gewinne. Selbst wenn die bestehende Informationsasymmetrie relativ gering ist, darf die Krankenversicherung aufgrund des bestehenden Diskriminierungsverbotes die vorhandene Information nicht für eine im versicherungsmathematischen Sinne optimale Prämienkalkulation verwenden. Der Kontrahierungszwang erlaubt es der Versicherung zudem nicht, schlechte Risiken abzulehnen. So entsteht für die Kassen der Anreiz, sich aktiv um gute Risiken zu bemühen und schlechte Risiken abzuschrecken. 27

Die Folgen der Risikoselektion sind nach einer gewissen Zeit für die Solidargemeinschaft der GKV spürbar. Gelingt es einer Kasse nicht, genügend gute Risiken zu halten, muss sie aufgrund des zunehmenden Einnahmen/Ausgaben-Ungleichgewichts die Beitragssätze erhöhen. Dies führt zu einem neuerlichen Abwandern vornehmlich guter Risiken, da i.d.R. Besserverdienende auf Beitragssatzunterschiede reagieren. Niedrigere Einkommen zeigen hingegen eine eher geringe Wechselbereitschaft. Resultieren dürfte dies aus dem Bildungs-und Informationsniveau sowie aus den spürbaren Einsparungen der höheren Einkommen im Gegensatz zu den gering verdienenden Mitgliedern. Ältere und Kranke sind meist wenig wechselfreudig, da sie sich ihrer Kasse verbunden fühlen und das vermeintliche Risiko des

²⁶ Vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann (2005), S. 222; Vgl. Knüppel (2003), S. 68f.,; Vgl. Schneider (2002), S. 64.

²⁷ Vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann (2005), S. 273.

13