Studienarbeit  Georg Schneider  

Inhaltsverzeichnis

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Inhaltsverzeichnis.   IV

Abbildungsverzeichnis.   VI

Tabellenverzeichnis VII   

Abk  ürzungen.  VIII

Einleitung   1

   1

Fragestellung.   3

   2

Methode.   4

   3

Definition  und Begriffsabgrenzung  6

   4

4.1  Risiko Gefahr  6

4.2  Management  8

4.3  Risikomanagement.  9

Klinisches  Risikomanagement  11

   5

5.1  Grundlagen  11

5.1.1  Risikokategorien.  11

5.1.2  Motivatoren.  13

5.2  Besondere Anforderungen im Krankenhaus  13

5.3  Umgang mit Fehlern  15

5.3.1  Heinrichs Gesetz  16

5.3.2  Häufigkeiten.  18

5.3.3  Ursachen.  20

5.4  Ziele.  23

Sichtweisen  im Risikomanagement  25

   6

6.1  Organisationssicht.  25

6.2  Sicht der Haftpflichtversicherer  27

6.3  Sicht der Kostenträger  30

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6.4  Patientensicht  31

Struktur  des Risikomanagements  33

   7

7.1  Risikoanalyse  36

7.2  Risikosteuerung.  37

7.3  Risikocontrolling.  38

Haftungsrecht  im Krankenhaus  39

   8

8.1  Grundlagen  39

8.2  Zivilrechtliche Haftung.  39

8.2.1  Begründung des Haftungsanspruches  40

8.2.2  Besonderheiten im Zivilrecht  43

Sturzprophylaxe  im Krankenhaus  44

   9

9.1  Sturzhäufigkeit  45

9.2  Sturzfolgen aus Patientensicht  47

9.3  Sturzfolgen aus Sicht der Kliniken  48

9.4  Prozess systematischer Sturzprophylaxe  50

9.5  Wirksamkeit klinischer Interventionen.  52

Abschlie  ßende Betrachtung Fazit  54

   10

Quellenverzeichnis.   57

   11

Anhang. 60   

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Abbildungsverzeichnis   

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Abbildung  1: Risiko und Gefahr  

Abbildung  2: Managementprozess.  

Abbildung  3: Übersicht Risikokategorien  

Abbildung  4: Heinrichs Gesetz.  

Abbildung  5: Warum Null Fehler?  

Abbildung  6: Swiss-Cheese-Modell  

Abbildung  7: Anzahl gemeldeter Heilwesenschäden.  

Abbildung  8: Kreislauf Risikomanagement.  

Abbildung  9: Risikomanagementprozess  

Abbildung  10: Alternative Risikobewältigungsstrategien.  

Abbildung  11: Haftungsanspruch im Zivilrecht  

Abbildung  12: Teufelskreis der Sturzangst  

Abbildung  13: Pflegeprozess  

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Tabellenverzeichnis

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Tabelle 1: Suchbegriffe Literaturrecherche.................................................................... 5 Tabelle 2: Ebenen & Faktoren für die Fehlerentstehung.............................................. 22

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Abkürzungen

AktG Aktiengesetz AOK Allgemeine Ortskrankenkasse BGB Bürgerliches Gesetzbuch CIRS (Engl.) Critical Incident Reporting System CKM Centrum für Krankenhaus Management DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege DRG (Engl.) Diagnosis Related Groups FPG Fallpauschalengesetz G-DRG (Engl.) German Diagnosis Related Groups HRO (Engl.) High Reliability Organization IOM (Engl.) Institute of Medicine KonTraG Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich RM Risikomanagement SGB Sozialgesetzbuch StGB Strafgesetzbuch

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Einleitung 1

Das Gesundheitssystem in Deutschland unterliegt seit einigen Jahren einem Wandel. Ein Grund hierfür ist unter anderem die demografische Entwicklung in Deutschland. Diese ist geprägt durch die zunehmende Alterung der Bevölkerung. Die Gründe hierfür sind zum einen die ständig steigende Lebenserwartung, zum anderen sank die Geburtenrate bis zum Jahre 2003 auf ein Niveau, welches nur noch zwei Drittel eines Generationenersatzes ausmacht. 1

Dieser Umstand setzt zunächst die Krankenversicherungen als Kostenträger von Gesundheitsdienstleistungen unter Druck, denn die Ausgaben pro Versichertem steigen mit zunehmendem Alter an. ² Demgegenüber sinkt die Anzahl jüngerer Beitragszahler. Lässt man wettbewerbliche Aspekte der einzelnen Anbieter untereinander außer Acht, so bedeutet der beschriebene Sachverhalt für die Gesamtheit der Kostenträger im Gesundheitswesen einen Anstieg der Ausgaben bei gleichzeitigem Rückgang der Einnahmen. Betroffen von diesem Phänomen sind hier insbesondere die gesetzlichen Kostenträger, da diese im Gegensatz zu den privaten Kostenträgern keine Mitgliederselektion betreiben dürfen.

Mittelbar wird dieser Druck an die Krankenhäuser als Leistungserbringer weitergegeben. Sichtbar wird dies durch eine Reihe von Gesetzesänderungen, welche die Vergütungsstruktur in Krankenhäusern bis heute grundlegend verändert hat. Vorläufiger Endpunkt dieser Entwicklung ist die Einführung von Fallpauschalen zur Vergütung medizinischer Leistungen, durch das G-DRG-System, mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems (Fallpauschalengesetz -FPG) für Krankenhäuser am 23.04.2002 einschließlich seiner Novellierungen. Ziel dieses Entgeltsystems ist es, die Wirtschaftlichkeit, Qualität und Transparenz in deutschen Krankenhäusern zu verbessern, weiterhin soll die Verweildauer der Patienten in den Kliniken verringert werden. ³ Für die Krankenhäuser bedeutet diese neue Vergütungsmethode, dass nun nicht mehr über eine längere Verweildauer sondern nur

¹ Kruse, Andreas, et al. (2003): Kostenentwicklung im Gesundheitswesen; Verursachen ältere Menschen höhere Gesundheitskosten? Expertise der Universität Trier: Fachbereich IV: Services Administration & Management, Volkswirtschaft. Im Auftrag der AOK Baden-Württemberg (HG), S. 11.

² Kruse, Andreas, et al. (2003): S. 18.

³ Führing, Masha/Gausmann, Peter (2004): Klinisches Risikomanagement im DRG-Kontext. Stuttgart: Kohlhammer. S. 5.

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über eine höhere Fallzahl eine Erlössteigerung zu realisieren ist. Hieraus resultiert ein erheblicher Effizienzdruck, da eine Fallzahlsteigerung letztendlich nur über eine Optimierung der Organisationsprozesse zu erreichen ist. Folgt man Schneck in der Definition des ökonomischen Prinzips „[…] als ökonomisches Prinzip gilt […] das optimale Entscheiden über knappe Güter […]“ ⁴ , so kann man sagen, dass eine Ökonomisierung im Gesundheitswesen Einzug gehalten hat.

Weitere Gründe für den Wandel im Gesundheitswesen ergeben sich durch den technologischen Fortschritt sowie durch veränderte Präferenzen der Bevölkerung. ⁵ Sie bedeuten für ein Krankenhaus zum einen steigende Behandlungskosten, zum anderen resultieren hieraus gestiegene Qualitätsanforderungen. Darüber hinaus besteht ein ständiger Entwicklungsdruck, um sich auf dem neusten Stand des medizinischen Fortschritts zu halten.

Die demographische Entwicklung sowie der medizinisch-technische Fortschritt sind allerdings nicht die einzigen Gründe für die Ökonomisierung des deutschen Gesundheitssystems. Vielmehr folgt diese Entwicklung einem weltweiten Trend, in dem die wirtschaftliche Perspektive von Kliniken im Vordergrund steht, weil sich Volkswirtschaften ein ineffizientes Gesundheitssystem nicht mehr leisten werden können. ⁶ Für deutsche Krankenhäuser bedeutet dies, dass der Effizienzdruck unabhängig von der Entwicklung gesundheitspolitischer und allgemeinwirtschaftlicher Rahmenbedingungen stetig steigen wird. Aus diesem zunehmenden Effizienzdruck resultiert ein steigendes Risikopotenzial in deutschen Kliniken. Durch die ständige Veränderung von Rahmenbedingungen steigt das Risiko - wichtigeEntwicklungen zu verpassen.

Als Reaktion auf die veränderten Ansprüche der Stakeholder steigt die Kom- - plexitätder Prozesse und Behandlungsabläufe. Durch komplexer werdende Behandlungsabläufe steigt das Risiko von Be- - handlungsfehlernund anderen Patientenschädigungen. Durch komplexer werdende Gesamtprozesse (im Sinne von optimalen Ab- - läufen)steigt das Risiko von Störungen im Ablauf.

⁴ Schneck, Ottmar (2007): Lexikon der Betriebswirtschaft. 7. Auflage. München: DTV. S. 682.

⁵ Von Arx, Widar/Rüegg-Stürm, Johannes (2007): Krankenhäuser im Umbruch; Ansatzpunkte für eine erfolgreiche Weiterentwicklung. Deutsches Ärzteblatt. 104. Jahrgang, Heft 30, S. A2110.

⁶ Führing, Masha/Gausmann, Peter (2004) S. 5.

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Obwohl eine eindeutige Abgrenzung nicht immer möglich ist, lässt sich das klinische Risikopotenzial grundsätzlich in zwei große Bereiche einteilen. Zum einen sind es Risiken, welche eine Gefahr für den Patienten bedeuten, zum anderen solche, die das Unternehmen im Fortbestand gefährden. Maßnahmen zur Beherrschung von klinischen Risiken zielen somit auf die Herstellung von Patientensicherheit sowie auf die Minimierung des unternehmerischen Risikos. Zur Erreichung dieser Ziele bedarf es multiprofessioneller Konzepte innerhalb eines Krankenhauses.

Fragestellung 2

Zum Thema Risikomanagement gibt es zahlreiche Veröffentlichungen. Neben der Fachliteratur, welche sich mit dem Thema grundsätzlich auseinandersetzt, sind ebenfalls viele branchenspezifische Titel zu finden. Dies gilt auch für den Krankenhausbereich. Unter dem Schlagwort ´Klinisches Risikomanagement´ lassen sich zahlreiche Artikel sowie Fachbücher und Aufsätze recherchieren. Stark zusammengefasst liegt dabei der Schwerpunkt dieser Publikationen auf zwei großen Themenbereichen. Zum einen geht es um die Abwendung finanzieller Risiken im Rahmen des betriebswirtschaftlichen Risikomanagements. Zum anderen behandeln sie den großen Themenkomplex des juristischen Risikomanagements, dessen Fokus auf der Vermeidung von Haftungsanfechtungen gegen Krankenhäuser liegt. Hier werden u.a. Unterthemen wie die Arzneimittelsicherheit, der Umgang mit Fehlern oder Strategien zur Vermeidung ärztlicher Behandlungsfehler abgehandelt. Die in Kap. 1 beschriebenen grundsätzlichen Zielsetzungen finden sich in diesen Themenkomplexen wieder. Unter Berücksichtigung der in der Einleitung beschriebenen Veränderungen am Gesundheitsmarkt zeichnet sich zunehmend auch für das Pflegepersonal in Krankenhäusern, als größte am Behandlungsprozess beteiligte Berufsgruppe, ein Bedarf ab, Risiken in den komplexer gewordenen klinischen Prozessen bewusst zu steuern. Die in den letzten Jahren zunehmende Anzahl von Publikationen zum Thema ´pflegerisches Risikomanagement´ trägt dieser Entwicklung Rechnung. Die Kernthemen der Risikosteuerung durch pflegerisches Fachpersonal sind die Prävention von Mangelernährung, die Sicherstellung gewaltfreier Pflege sowie die Decubitus- und Sturzprävention. 7

⁷ Sascha, Saßen et al. (2007): Risikomanagement; Führungsstrategien für pflegerische Kernbereiche. Hannover: Vicentz, S. 4 f.

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Zu den letzten beiden Themen liegen seit einigen Jahren Expertenstandards des DNQP (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege) vor. Sie sollen die Einführung systematischer Sturz- und Decubitusprophylaxe standardisieren. Darüber hinaus dient ihre Implementierung dem Nachweis zur Erbringung der gesetzlich geforderten Qualität nach neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen. Die Wirksamkeit systematischer Decubitusprophylaxe in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen sowie die systematischer Sturzprophylaxe in Pflegeeinrichtungen und im häuslichen Bereich sind durch Untersuchungen nachgewiesen. ⁸ Der Effekt von Interventionsprogrammen im Rahmen systematisch durchgeführter Sturzprophylaxe in Krankenhäusern wurde allerdings bislang nur wenig untersucht. ⁹ Hierauf soll der Fokus der vorliegenden Arbeit mit folgender Fragestellung gelegt werden: Dient die Einführung systematischer Sturzprophylaxe ausschließlich dem Nachweis gesetzlich geforderter Qualität oder lässt sich darüber hinaus ein pflegerischer Beitrag zum Risikomanagement in deutschen Krankenhäusern darstellen?

Methode 3

Die Literaturrecherche wurde mithilfe der Literatur-Recherche-Software für das Ge-sundheitswesen, Carelit®, durchgeführt. Sie greift direkt auf ca. 90.000 Datensätze der Datenbank Lisk zu. 97% der von Lisk erschlossenen Literatur sind den 205 deutschsprachigen europaweit veröffentlichten Fachzeitschriften entnommen. Bei den verbleibenden 3% handelt es sich um graue Literatur. Aufgrund zum Teil erweiterter Suchfunktionen wurde darüber hinaus direkt in den Volltextarchiven folgender Zeitschriften recherchiert: Deutsches Ärzteblatt (Bundesärztekammer) - DieSchwester Der Pfleger (Bibliomed/Melsungen) - Pflegeund Krankenhausrecht (Bibliomed/Melsungen) - Pflege(Huber/Bern). - Diein der Recherche verwendeten Suchbegriffe wurden zunächst in Gruppen eingeteilt. (Siehe Tabelle 1, Seite: 5)

⁸ DNQP (HG) (2006): Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege. Osnabrück: Schriftenreihe des DNQP, S. 75 ff.

⁹ DNQP (HG) (2006): S. 78.

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Tabelle 1: Suchbegriffe Literaturrecherche

Zur Verfeinerung der Suche wurden die Begriffe teilweise mittels Bool´scher Opera-toren verknüpft. Alle Begriffe der Gruppe 1 wurden mit dem Operator ´und´ mit den Begriffen der Gruppe 3 verknüpft. Die Begriffe der Gruppe 3 wurden dabei untereinander mit dem Operator ´oder´ verknüpft. Die Begriffe der Gruppe zwei wurden als Einzelbegriffe recherchiert. Alle Recherchen wurden ein weiteres Mal mit dem Operator ´nicht´ und den Begriffen der Gruppe 4 verknüpft.

Mit der beschriebenen Methode wurden je nach Kombination der Begriffe zwischen zwei und 50 Treffer erzielt. Eine erste Sichtung aller Artikel erfolgte durch das Lesen der Abstracts. Konnte hier bereits eine Relevanz zum gewählten Thema festgestellt werden, wurde der Artikel hinsichtlich der aufgeworfenen Fragestellung genauer untersucht.

Bei Abschluss der Recherche liegen dem Verfasser 45 Artikel vor, die einen Bezug zur Fragestellung dieser Arbeit vorweisen.

Als weitere Literaturquelle wurden rund 20 Fachbücher recherchiert und gesichtet. Hierbei handelt es sich sowohl um Monografien, Lehrbücher und Dissertationen als auch um Sammelbände verschiedener Autoren.

Nachfolgend werden zunächst die grundlegenden Begriffe definiert und ggf. gegen-einander abgegrenzt. Im nächsten Schritt werden die Grundlagen, Sichtweisen und die Struktur des klinischen Risikomanagements dargelegt. Dem Thema Haftungsrecht, in dem u.a. die Anspruchsgrundlagen für Haftungsanfechtungen gegen Kliniken abgehandelt werden, ist dabei ein eigenes Kapitel gewidmet. Im nächsten Schritt wird in Kapitel 9 die Sturzprophylaxe als klassische pflegerische Intervention vorgestellt.

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In der abschließenden Betrachtung wird in einer Gegenüberstellung der wesentlichen Fakten erörtert, inwieweit systematische Sturzprophylaxe neben seinem Beitrag zur Qualitätssicherung auch als Element des klinischen Risikomanagements gelten kann.

Definition und Begriffsabgrenzung 4

Der Begriff Risikomanagement setzt sich aus den Wörtern Risiko und Management zusammen. Vor der Klärung des Risikomanagementbegriffs sollen diese zunächst für sich stehend definiert werden.

4.1 Risiko & Gefahr

Der Risikobegriff ist nicht einheitlich definiert. Es findet sich ein weites Spektrum von Definitionen. Diese sind unterschiedlich konkret und mit einer Vielzahl von unterschiedlichen Deutungen gefüllt. Ihren Sinngehalt erhalten sie durch den jeweiligen Kontext. ¹⁰ Für den unternehmerischen Kontext schreibt Diederichs (2004) zum Risikobegriff: „Risiko kann als negative Abweichung eines zukünftig realisierten, mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit eintretenden Wertes bzw. Geschehnisses, vom ursprünglich erwarteten Wert verstanden werden, welche nicht nur durch Aktivität sondern auch durch bloße Passivität hervorgerufen werden kann.“ ¹¹ Keitsch erweitert den Risikobegriff um eine subjektive Komponente: „Risiko wird individuell differenziert wahrgenommen und bewertet und ist allgemein recht verzerrt. Ob es sich um ein großes oder kleines Risiko handelt, unterliegt der persönlichen Beurteilung. Das Resultat ist, dass Risiken, die wir vermeintlich beherrschen und meinen beeinflussen zu können, unterschätzt und diejenigen, die außerhalb unserer Kontrolle zu liegen scheinen, entsprechend überschätzt werden.“ 12

Im Weiteren definiert er Risiko wie folgt:

„Risiko wird auch als Wagnis beschrieben: Wagnis die Möglichkeit, dass eine Handlung oder Aktivität einen körperlichen oder materiellen Schaden oder Verlust zur Folge hat oder mit anderen Nachteilen verbunden ist, im Unterschied zur Gefahr, die eine eher unmittelbare Bedrohung bezeichnet..“ 13

¹⁰ Diederichs, Marc (2004): Risikomanagement und Risikocontrolling. Dissertation, Universität Dortmund. München: Vahlen, S. 9.

¹¹ Diederichs, Marc (2004): S. 10.

¹² Keitsch, Detlef (2007): Risikomanagement. Stuttgart: Schäffer-Poeschel, S. 4.

¹³ Keitsch, Detlef (2007): S. 4.

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Weiterhin definiert Keitsch als Wagnis, Risiken und Verlustgefahren, welche sich aus unternehmerischer Tätigkeit ergeben. 14

Besteht im Inhalt zwischen den Begriffen ´Risiko´ und ´Wagnis´ eine gewisse Analogie, findet sich im Gegensatz dazu eine deutliche Abgrenzung zwischen den Begriffen ´Risiko´ und ´Gefahr´. Die Gefahr beschreibt Keitsch als Bedrohung der Sicherheit oder drohendes Unheil. 15

Für rechtliche Auseinandersetzungen stellt die Begriffklärung von ´Risiko und Gefahr´ eine zentrale Basis dar. Von ihrer Differenzierung kann die Möglichkeit abhängen, Vorwürfen fachgerecht und professionell zu begegnen. 16

Laut Saßen spricht man von einem Risiko als Wagnis meistens dann, „(…) wenn ein möglicher Schaden um eines Vorteils willen in Kauf genommen wird .“ ¹⁷ Hieraus resultiert, dass das Eingehen von Risiken Entscheidungen voraussetzt. Hervorzuheben an dieser Stelle ist die Tatsache, dass Risiken sich nicht dadurch vermeiden lassen, indem man auf Entscheidungen verzichtet, denn eine solche Unterlassung ist ebenfalls eine Entscheidung, die ihrerseits Risiken birgt.

Die Differenzierung zum Begriff der ´Gefahr´ vollzieht Saßen anhand dessen, wie und wem etwaige Schäden zugerechnet werden. So sieht er Schäden, die als Folge eigener Entscheidungen eingetreten sind, als Resultat eines eingegangenen Risikos. Demgegenüber stellen Schäden, welche nicht aus eigenen Entscheidungen resultieren und somit außerhalb des eigenen Einflussbereichs liegen, eine Gefahr dar (siehe auch Abbildung 1, Seite 8). Die Unterscheidung zwischen Risiko und Gefahr hängt somit vom Maß der eigenen Einflussmöglichkeiten ab.

Diese Erkenntnis ist insoweit von Bedeutung, als dass es durch die Zunahme von Wissen und funktionaler Verantwortung zur Problemverschiebung aus dem Gefahrenbereich in den Risikobereich kommen kann. 18

Aus dieser Differenzierung ergibt sich eine erhebliche Relevanz auch für den klinischen Bereich, insbesondere dann, wenn die Frage aufkommt, welche Tätigkeiten den voll beherrschbaren Risiken zuzurechnen sind.

¹⁴ Keitsch, Detlef (2007): S. 4.

¹⁵ Keitsch, Detlef (2007): S. 4.

¹⁶ Saßen, Sascha, et al. (2007): S. 18.

¹⁷ Saßen, Sascha, et al. (2007): S. 18.

¹⁸ Saßen, Sascha, et al. (2007): S. 19 f.

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