III

Inhaltsverzeichnis

A.  Einleitung.  1

B.  Das europäische Beihilfenrecht.  2

I.  Die Sicherung von Wettbewerb.  2

II.  Unterschiede zum deutschen Beihilfenrecht.  5

C.  Das Gesundheitssystem.  6

I.  Allgemeines.  6

II.  Die Stellung der Krankenhäuser.  7

1.  Der Begriff Krankenhaus.  8

2.  Finanzierung und Krankenhausplan.  10

3.  Privatisierungstrend.  13

4.  Verluste als Ausgangspunkt.  14

5.  Die Privaten setzen sich zur Wehr.  16

D.  Das Beihilfeverbot.  17

I.  Allgemeines.  17

II.  Die Rolle der Kommission.  20

III.  Daseinsvorsorge und Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen  

Interesse.   21

1.  Befugnisse der Mitgliedsstaaten.  21

2.  Altmark Trans.  23

3.  Präzisierung durch die Kommission.  25

4.  Kompetenz zur Regelung im Gesundheitsbereich.  25

E.  Rechtmäßigkeit der Verlustausgleiche.  26

I.  Art. 87 Abs. 1 EG.  26

1.  Das Erfordernis von Wettbewerb.  27

2.  Begünstigung.  31

a)  Market-Economy-Investor-Test.  32

b)  Die Altmark Trans Kriterien.  32

aa)  Krankenversorgung als Gemeinwirtschaftliche Verpflichtung.  32

bb)  Betrauung.  37

cc)  Das erste Kriterium: Pflichtendefinierung  39

IV

dd)  Das zweite Kriterium.  44

ee)  Das dritte und vierte Kriterium.  45

3.  Die weiteren Tatbestandsmerkmale des Art. 87 EG.  46

II.  Art. 86 Abs. 2 EG.  48

1.  Erforderlichkeit.  50

2.  Objektive oder subjektive Aufgabenverhinderung.  51

3.  Subjektive Kostenbetrachtung durch die Freistellungsentscheidung.  52

4.  Weitere Voraussetzungen der Freistellungsentscheidung.  54

F.  Fazit.  54

G  Literaturverzeichnis  56

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Abkürzungsverzeichnis

ABl. Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften Abs. Absatz Art. Artikel Aufl. Auflage Az. Aktenzeichen BayKrG Bayerisches Krankenhausgesetz BayLKrO Landkreisordnung für den Freistaat Bayern BGBl. Bundesgesetzblatt BGH Bundesgerichtshof BHO Bundeshaushaltsordnung BPflV Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze BSG Bundessozialgericht BVerfGE Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts BVerwG Bundesverwaltungsgericht BVerwGE Entscheidungen des Bundesverwaltungsgerichts Ders. Derselbe Dies. Dieselbe DRG Diagnosis Related Groups DS Drucksache EG Europäische Gemeinschaft(en), Vertrag zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft endg. endgültig EU Europäische Union EuG Gericht erster Instanz der Europäischen Gemeinschaften EuGH Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften EuR Europarecht (Zeitschrift) EuZW Europäische Zeitschrift für Wirtschaftsrecht Fn. Fußnote Freistellungsentscheidung Entscheidung der Kommission 2005/842/EG FS Festschrift

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GemO Gemeindeordnung GesR Gesundheitsrecht GG Grundgesetz GWB Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen HGrG Gesetz über die Grundsätze des Haushaltsrechts des Bundes und der Länder Hrsg. Herausgeber JuS Juristische Schulung KHG Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der

KOM Kommissionsdokument KOME Entscheidung der Europäischen Kommission Kommission Europäische Kommission LHO Landeshaushaltsordnung LKHG Landeskrankenhausgesetz lit. littera (Buchstabe), litterae (Buchstaben) Nds. KHG Niedersächsisches Krankenhausgesetz NJW Neue Juristische Wochenschrift NZS Neue Zeitschrift für Sozialrecht OECD Organisation for Economic Co-operation and Development Rn. Randnummer Rs. Rechtssache RWI Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirt-schaftsforschung e.V. S. Seite, Seiten s. siehe SGB V Sozialgesetzbuch, fünftes Buch Slg. Sammlung der Rechtsprechung des Europäi-

StabG Gesetz zur Förderung der Stabilität und des Wachstums der Wirtschaft

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u.a. und andere Var. Variante verb. Rs. verbundene Rechtssachen Vgl. Vergleiche VO Verordnung VV-BHO Verwaltungsvorschriften zur Bundeshaushalts-ordnung VwVfG Verwaltungsverfahrensgesetz ZEuS Zeitschrift für Europarechtliche Studien ZHR Zeitschrift für das gesamte Handelsrecht und Wirtschaftsrecht Ziff. Ziffer

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A. Einleitung

Durch das Beihilfenrecht sind Begünstigungen der europäischen Mitgliedsstaaten an Unternehmen oder bestimmte Produktionszweige verboten, wenn Sie damit den Wettbewerb verfälschen oder zu verfälschen drohen und dabei den Handel zwischen den Mitgliedsstaaten beeinträchtigen. Das Beihilfenrecht soll für einen freien Wettbewerb sorgen, der im Grundsatz ohne Begünstigungen Einzelner durch den Staat auskommt. Das EG Beihilfenrecht schränkt dabei den Bund und die Länder immer mehr ein. 1

Durch einseitige Begünstigungen kann es dazu kommen, dass die bevorzugten Marktteilnehmer nicht mehr dem Risiko des Wettbewerbs unterliegen, wie es die Konkurrenten tun. Im Normalfall sorgt der freie Wettbewerb dafür, dass eine ineffiziente Teilnahme negative Folgen hat. Erst kommt es zu Fehlbeträgen bei ineffizienten Unternehmen, später kann es dann zum Ausscheiden aus dem Markt führen.

In den letzten Jahren sind staatliche Zahlungen an Krankenhäuser in den Mittelpunkt gerückt. Durch einen allgemeinen Rückgang anderer staatlicher Zuwendungen und steigendem Konkurrenzdruck kommt es vermehrt zu Verlusten bei öffentlichen Krankenhäusern. Diese Verluste werden vereinzelt durch die Kommunen (Gemeinden und Landkreise) ausgeglichen, um die Krankenhäuser in ihrer Existenz zu sichern. Die privaten Krankenhausanbieter fühlen sich benachteiligt, weil sie selbst keine Sonderzuwendungen erhalten, und scheuen sich nicht vor Gericht zu ziehen. Auch wurden Beschwerden vor der Kommission eingeleitet mit dem Ziel, die Zahlungen an die öffentlichen Krankenhäuser wegen des Beihilfeverbots zu verbieten. Es wird geschätzt, dass die deutschen Kommunen ihre öffentlichen Krankenhäuser jährlich mit drei Milliarden Euro unterstützen, um Defizite auszugleichen. 2

Gegenstand der Untersuchung dieser Arbeit soll es zunächst sein, Grundlagen des europäischen Beihilfenrechts und der Krankenhausfinanzierung zu erläutern. Es wird dargelegt werden, weswegen und in welcher Form in den letzten Jahren das

1 Mähring, JuS 2003, 448, 448.

2 Handelsblatt vom 12.7.2005, EU überprüft Hilfen für staatliche Kliniken, S. 1.

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Gesundheitssystem einem starken Wandel unterlag. Wichtig ist dabei die Frage, ob auf dem stark regulierten Gesundheitssektor ein Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern besteht.

In Deutschland besitzen die Kommunen nach Art. 28 Abs. 2 Satz 1 GG das (einschränkbare) Recht auf kommunale Selbstverwaltung. Jenes beinhaltet auch Regelungsbefugnisse für die stationäre Krankenversorgung. ³ Aus diesem Grund mag ein Eingreifen der EG in Form eines Beihilfenverbots aus Sicht der öffentlichen Hand auf Unverständnis stoßen. Die Europäische Kommission kam den Mitgliedsstaaten allerdings mit verschiedenen Maßnahmen entgegen, um ihnen Freiheiten bei der Bezuschussung von Unternehmen einzuräumen, die mit Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse betraut sind. Es gilt diesen Begriff näher zu bestimmen und festzustellen, ob er auf den Krankenhausbereich Anwendung findet. Es wird deutlich werden, welche rechtlichen Konflikte zwischen gut gemeinter staatlicher Einflussnahme auf den Krankenhausmarkt einerseits und dem Schutz des Wettbewerbs durch die Gemeinschaft andererseits bestehen. Zudem werden konkrete Erfordernisse benannt werden, mit welchen Verlustausgleiche als rechtmäßig gelten können.

B. Das europäische Beihilfenrecht

I. Die Sicherung von Wettbewerb

Das Beihilfenrecht in der Europäischen Gemeinschaft ist ein wichtiger Teil des Wettbewerbsrechts. Schon nach Art. 3 Abs. 1 lit. g EG gehört es zur Tätigkeit der Europäischen Gemeinschaft ein System zu schaffen, das den Wettbewerb innerhalb des Binnenmarkts vor Verfälschungen schützt. Nach Art. 4 Abs. 1 EG müssen die Mitgliedsstaaten und die Gemeinschaft eine Wirtschaftspolitik verfolgen, die dem Grundsatz einer offenen Marktwirtschaft mit freiem Wettbewerb verpflichtet ist. Außerdem spricht Art. 98 Satz 2 EG von „einer offenen Marktwirtschaft mit freiem Wettbewerb, wodurch ein effizienter Einsatz der Ressourcen gefördert wird“.

Eine staatliche Begünstigung kann diesen Marktmechanismus außer Kraft setzen. So profitieren nicht die innovativen und kostengünstigen Unternehmen von der

3 Vgl. BVerfG, Az. 2 BvL 24/84, NVwZ 1992, 365, 366 ff. Unterpunkt III; Rinken/Kellmer, Die Verwaltung, 39 (2006), 1, 15.

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Marktteilnahme, sondern solche, die vom Staat besonders mit Geldern bedacht werden. ⁴ Schnell kann dies dazu führen, dass sich Unternehmen lieber mit den geldgebenden Stellen in Gestalt von Politikern oder Kommunen anfreunden, als mit dem Wettbewerbsdruck.

Für Politiker kann ein Anreiz bestehen, sich leichtfertig zu Begünstigungen hinreißen zu lassen. Denn die Vorteile für eine kleine Gruppe von Begünstigten sind leicht messbar, wohingegen sich die monetäre Belastung auf eine große, schwer abzugrenzende Gruppe verteilt. ⁵ Bei den Steuerzahlern stellt sich wegen der geringen individuellen Belastung kaum eine Reaktion ein, wohingegen die Bezuschussten oft öffentlichkeitswirksam zu Wort kommen und so die Politiker unterstützen. ⁶ Ein solches Handeln kann diskriminierende Folgen für die nicht unterstützten Marktteilnehmer haben, die in Folge dessen entweder gleichsam Beihilfen an sich reißen wollen oder den Unternehmensstandort verlagern. ⁷ Die nicht berücksichtigten Unternehmen wissen nicht nur unter Umständen von den bevorzugten Subventionsempfängern, sie müssen auch damit rechen, dass sie durch ihre Abgaben die fremden Marktteilnehmer unfreiwillig unterstützen. Nicht zu vergessen ist der belastende Aspekt für das Haushaltsetat, da aufgrund steigender Unterstützung durch den Staat die Steuern und Abgaben steigen.

Das Beihilfenrecht sorgt also primär dafür, dass der Wettbewerb geschützt wird. Ein zusätzlicher Nebeneffekt ist, dass Staatsausgaben reduziert werden können.

Erste Reglungen zur Wettbewerbspolitik existierten bereits im Vertrag für die Europäische Gemeinschaft für Kohle und Stahl aus dem Jahre 1951. ⁸ Doch den wahren Ursprung hatte das europäische Beihilfenrecht im Vertrag zur Gründung der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft von 1957 gefunden. Dort fand schon damals das Beihilfeverbot in Art. 92 seine Wurzeln, welches seit dem 1. Januar 1958 gilt. Im Vergleich zum heutigen Art. 87 EG gibt es nur marginale Unterschiede. Das grundsätzliche Beihilfeverbot in Abs. 1 der Artikel blieb über die

4 Noll, EU-Kommission als Hüterin des Wettbewerbs, Beiträge der Fachhochschule Pforzheim Nr. 97, S. 9.

5 Monopolkommission, Weniger Staat mehr Wettbewerb, Gesundheitsmärkte und staatliche Beihilfen in der Wettbewerbsordnung, Siebzehntes Hauptgutachten gemäß § 44 Abs. 1 Satz 1 GWB, 2006/2007, Rn. 936.

6 Monopolkommission (Fn. 5), Rn. 936.

7 Noll, EU Kommission als Hüterin des Wettbewerbs, S. 16.

8 Der Vertrag über die Gründung der Europäischen Gemeinschaft für Kohle und Stahl ist abruf- bar über: http://eur-lex.europa.eu/de/treaties/index.htm.

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ganze Zeit lang unverändert. Doch fand das Beihilfenrecht erst Mitte der neunziger Jahre Beachtung, da erst ab diesem Zeitpunkt verstärkt Vorschriften erlassen wurden. 9

2007 meldeten die Europäischen Mitgliedsstaaten 777 Beihilfen an, wovon ein Großteil genehmigt wurde. ¹⁰ 1100 Beihilfen mussten im gleichen Jahr erst gar nicht angemeldet werden, weil sie Ausnahmeregelungen unterlagen. Deutschland belegt nach wie vor bei den gewährten Beihilfen den ersten Platz. Im Jahr 2006 wurden insgesamt schätzungsweise 67 Milliarden Euro an staatlichen Beihilfen von den Mitgliedsstaaten gewährt- davon stellt Deutschland alleine 20 Milliarden. ¹¹ Frankreich mit 10 Milliarden und Italien mit 5,5 Milliarden Euro folgten bei der Vergabe von Beihilfen auf den weiteren Plätzen. 12

Im Jahr 2005 brachte die Europäische Kommission den Aktionsplan staatliche Beihilfen ¹³ hervor, der im Sinne der Lissabon Strategie innerhalb der Jahre 2005-2009 für eine Reform des Beihilferechts sorgen soll. Die Lissabon Strategie wurde 2000 auf einem Sondergipfel verabschiedet. Die EU soll danach innerhalb von zehn Jahren zur „wettbewerbsfähigsten und dynamischsten wissensbasierten Wirtschaft in der Welt” werden. ¹⁴ Mit diesem Plan sollen die Mitgliedsstaaten dazu angespornt werden Beihilfen sinnvoll einzusetzen, so dass Arbeitsplätze dauerhaft entstehen und die Wettbewerbsfähigkeit der EU-Wirtschaft gefördert wird. Außerdem soll damit der soziale und regionale Zusammenhalt gesichert und die Qualität öffentlicher Dienstleistungen verbessert werden. Im ganzen wird eine Vereinfachung und Entbürokratisierung des Beihilfenrechts angestrebt. Es sollen weniger aber dafür gezieltere Beihilfen von den Mitgliedsstaaten vergeben werden. Ein

9 Bultmann, Beihilfenrecht, S. 24; Noll, EU Kommission als Hüterin des Wettbewerbs, S. 18, der schreibt, dass bis zu Beginn der achtziger Jahre die Kommission kaum Beihilfenkontrolle betrieb und dies erst im letzten Jahrzehnt konsequent verfolgte.

10 Europäische Kommission, Bericht über die Wettbewerbspolitik 2007 vom 16. Juni 2008, KOM (2008) 368 endg. Rn. 21 f.

11 Europäische Kommission, Anzeiger für staatliche Beihilfen, Herbstausgabe 2007 vom 13. Dezember 2007, KOM (2007) 791 endg., S. 9, nicht enthalten sind Beihilfen für den Schienenverkehr und Ausgleichszahlungen für Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse.

12 Europäische Kommission (Fn. oben), Anzeiger für staatliche Beihilfen, Herbstausgabe 2007.

13 Europäische Kommission, Aktionsplan Staatliche Beihilfen: Weniger und besser ausgerichtete Beihilfen - Roadmap zur Reform des Beihilfenrechts 2005 - 2009 vom 7.6.2005, KOM (2005) 107 endg., SEK (2005) 795. Auf Englisch: State Aid Action Plan.

14 Europäischer Rat, Schlussfolgerungen des Vorsitzes, Europäischer Rat (Lissabon), 23. und 24. März 2000. Rn. 5, http://www.bmwa.gv.at/NR/rdonlyres/2327D88E-1ED4-4CAE-9C7C- B67053C66DBC/0/SchlussfLissabon2000.pdf.

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wichtiges verfolgtes Schlagwort ist der „more economic approach“, mit dem die wirtschaftliche Betrachtungsweise höhere Bedeutung gewinnen soll.

II. Unterschiede zum deutschen Beihilfenrecht

Das EG Beihilfenrecht erfasst alle Beihilfen, die durch die Mitgliedsstaaten der EU vergeben werden. Im Unterschied zum Kartellrecht, bei dem das Bundeskartellamt auf deutscher Ebene tätig wird, existiert für die Überwachung von Beihilfen, jedenfalls für Deutschland, nur die Europäische Kommission als zentrale Kontrollbehörde. Innerhalb des durch die Kommission erlassenen Aktionsplan staatliche Beihilfen wird aber überlegt, ob eine unabhängige Behörde in den Mitgliedsstaaten geschaffen wird. ¹⁵ Anmeldungen von Beihilfen werden durch das Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie übernommen. ¹⁶ Ein Referat des Ministeriums hat hierfür die Zuständigkeit für alle deutschen Beihilfevorhaben. Gesetzliche Regelungen zur Vergabe von Subventionen werden in Deutsch-land nicht als notwendig erachtet. ¹⁷ So gibt es zwar ein deutsches Beihilfenrecht, jedoch keine generalverbindlichen Kriterien, nach denen Zahlungen durch den Staat erlaubt oder verboten wären. Zwar wird für das deutsche Beihilfenrecht schon seit Jahrzehnten ein Subventionsgrundsätzegesetz gefordert, bis heute gibt es aber kein derartiges. ¹⁸ Die Kommunen, Länder und der Bund erstellen Haushaltspläne und Titel, die bestimmte Förderungen festsetzen. So müssen gemäß Art. 110 Abs. 1 GG die Einnahmen und Ausgaben des Bundes in einen Haushaltsplan eingestellt werden. Weitere Regelungen trifft das HGrG, welches die Grundlage für die Bundes- oder Landeshaushaltsordnung (BHO,LHO) ist. Eine weitere Präzisierung findet durch die Allgemeine Verwaltungsvorschriften zur Bundes-haushaltsordnung (VV-BHO) statt. Weitere Reglungen werden durch das StabG oder einzelne Spezialgesetze ¹⁹ getroffen.

15 Europäische Kommission, Aktionsplan Staatliche Beihilfen: Weniger und besser ausgerichtete Beihilfen - Roadmap zur Reform des Beihilfenrechts 2005 - 2009 vom 7.6.2005, KOM (2005) 107 endg., SEK (2005) 795, Rn. 51.

16 http://www.bmwi.de/BMWi/Navigation/Europa/Wirtschaftsraum-Europa/beihilfen,did=141528.html.

17 BVerwG, Az. VII C 59/75, NJW 1977, 1838, 1839; BVerwG, 8.4.1997, Az. 3 C 6.95 = BVerwGE 104, 220, 222.

18 Vgl. Bultmann, Beihilfenrecht, S. 43. Auch nach eigenen Recherchen wurde kein derartiges Gesetz gefunden.

19 Beispiele: Investitionszulagengesetz, Landwirtschaftsgesetz.

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Durch die vielen verschiedenen Gesetze und die hohe Anzahl von Subventionsrichtlinien ist das deutsche Beihilfenrecht schwer zu konkretisieren. Zudem werden viele Beihilfen alleine über Haushaltspläne vergeben, ohne dass ein Gesetz für die Vergabe besteht. ²⁰ Das deutsche Beihilfenrecht führt zu einem großen Ermessen im Vergleich zum europäischen Beihilfenrecht, das Beihilfen im Grundsatz verbietet. Von hoher Bedeutung ist daher das EG Recht, welches das mitgliedschaftliche einschränkt und diesem vorgeht. ²¹ Durch den Vorrang des Gemeinschaftsrechts ist es den Mitgliedsstaaten nicht erlaubt die zwingenden europarechtlichen Beihilfereglungen zu umgehen oder Vorschriften mit gegensätzlichem Inhalt zu erlassen, weswegen auch nur das europäische Beihilfenrecht Thema dieser Arbeit ist. Eine Berufung der Kommunen auf Art. 28 Abs. 2 Satz 1 GG um das Beihilfenrecht der EG zu umgehen hätte also keine Aussicht auf Erfolg.

C. Das Gesundheitssystem

I. Allgemeines

Das Gesundheitswesen hat einen hohen Stellenwert und gewinnt zunehmend an Bedeutung. Die Krankenversorgung ist über Art. 20 Abs. 1 GG aufgrund des Sozialstaatsprinzips durch den Staat zugesichert. ²² Auch ist die Gesundheit ein Grundbedürfnis eines jeden einzelnen Menschen. Durch steigende Kosten im Gesundheitssystem gerät eine ökonomische Betrachtung desselben in den Fokus. Diese Steigerungen werden durch den Fortschritt innerhalb der Medizin, durch Krankheiten der Neuzeit sowie durch eine älter werdende Gesellschaft beschleunigt. Während die Gesundheitsausgaben in Deutschland im Jahr 1997 noch bei 195,9 Milliarden Euro lagen, beliefen sich die Kosten 2006 schon auf 245 Milliarden Euro. ²³ Wahrscheinlich wird sich diese Tendenz weiterhin fortsetzen. Im Jahr 2006 machten die Gesundheitsausgaben bereits 10,6 Prozent des Bruttoinlandsprodukts

20 Bultmann, Beihilfenrecht, S. 48.

21 Grundlegend EuGH, Rs. 6/64, Slg. 1964, 1253, 1269 ff. - Costa/E.N.E.L.; Für das Beihilfenrecht: Mähring, JuS 2003, 448, 448.

22 BVerfGE 57, 70, 99 = BVerfG, NJW 1981, 1995, 1997.

23 Statistisches Bundesamt, Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutschland (nominal), http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Grafiken/Gesundheit/Dia gramme/Nominal,templateId=renderPrint.psml.

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aus. ²⁴ Ungefähr ein Viertel der Ausgaben für Gesundheit entfällt auf Krankenhäuser. 25

Wegen der steigenden Gesundheitskosten muss der Staat sparen. Dies wird im ambulanten Bereich bei den Ärzten getan, indem beispielsweise von den Krankenkassen nur noch günstigere Medikamente statt bisher übernommen werden. Patienten werden mit höheren Zuzahlungen und steigenden Krankenkassenbeiträgen belastet.

II. Die Stellung der Krankenhäuser

Im Krankenhaussystem wurde durch die Gesundheitsreform 2003 viel bewegt. Bis zum Jahr 2003 konnten die Krankenhäuser weitestgehend nach Tagessätzen abrechnen, das bedeutete: jeder Tag an dem der Patient länger blieb brachte zusätzliches Geld ein. Zwar wurden bereits im Jahr 1995 Fallpauschalen und Sonderentgelte beschlossen, diese galten aber nur für einen kleinen Bereich bei chirurgischen Eingriffen. ²⁶ Dies wurde als unwirtschaftlich angesehen und der Miss-stand korrigiert, indem das Fallpauschalengesetz (FPG) 2002 erlassen und das Fallpauschalensystem eingeführt wurde. Dieses Verfahren entspricht den Anforderungen nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG ²⁷ , denn danach „ist ein durchgängiges, leis-tungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen“. Das System ist an das Verfahren „Australian Refined Diagnosis Related Groups“ (AR-DRG) angelehnt. Nun dürfen die Krankenhäuser nicht mehr nach Zeit, sondern nach vorher festgelegten Sätzen abrechnen. Es wird dabei der Schweregrad der vorliegenden Krankheit sowie die gewählte Behandlungsmethode berücksichtigt. Durch die bis 2009 andauernde Konvergenzphase, während derer die Basisfallwerte ²⁸ auf ein landesweites einheitliches Niveau angepasst werden sollen, erfolgt

24 Statistisches Bundesamt, Gesundheitsausgaben 2006,

http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Navigation/Statistiken/G esundheit/Gesundheitsausgaben/Gesundheitsausgaben.psml.

25 Statistisches Bundesamt, Gesundheitsausgaben 2006-„mehr zum Thema“,

http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Navigation/Statistiken/G esundheit/Gesundheitsausgaben/Gesundheitsausgaben.psml.

26 Überblick über das Fallpauschalensystem bei Bruckenberger in: Ders., Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 81 und S. 162 ff.

27 In der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991, zuletzt geändert durch Art. 18 GKV-WettbewerbsstärkungsG vom 26.3.2007 (BGBl. I S. 378).

28 Auf Englisch: Baserate. Ist ein notwendiger Faktor, um die „Fallpauschale“ (Vergütung, wel- che die Krankenhäuser für die Behandlung fordern dürfen) zu berechnen. Die Basisfallwerte

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die endgültige Fertigstellung des Fallpauschalensystems auch erst 2009. ²⁹ Ziel soll es sein, dass für alles Krankenhäuser des Landes eine einheitliche pauschale Vergütung erfolgt. Diese sowie andere gesundheitspolitischen Maßnahmen zeigen bereits ihre Wirkung.

Von 1991 bis 2006 ist die Zahl der Krankenhäuser um 12,7, die Zahl der Betten um 23,3 und die durchschnittliche Verweildauer um 39,3 Prozent zurückgegangen, wobei die Zahl der vollstationären Fälle um 15,5 Prozent angestiegen ist. ³⁰ Die Bettenzahl ist im Vergleich zu anderen Staaten immer noch recht hoch: während in Deutschland 2006 auf 1.000 Einwohner 6,2 Betten kamen, waren es im OECD Durchschnitt lediglich 3,9. ³¹ Es soll bis zum Jahr 2015 im Vergleich zum Jahr 2005 rund 73.000 weniger Betten in Krankenhäusern geben, wenn sich die durchschnittliche Bettenzahl in Deutschland auf 5,5 verringert. ³² So muss in den nächsten Jahren mit einem weiteren Abbau von Krankenhausbetten und damit letzten Endes von Krankenhäusern gerechnet werden.

1. Der Begriff Krankenhaus

Umgangssprachlich ist der Begriff des Krankenhauses ein „Sammelbegriff“ ³³ , weswegen es aus Klarheitsgründen einer vorherigen Abgrenzung bedarf. Er ist in § 2 KHG Ziffer 1 rechtlich festgelegt. Diese weite Definition ³⁴ wird durch Bestimmungen des KHG und der BPflV präzisiert, sodass Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen ausgenommen werden, vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG. Eine weitere Definition des Begriffs findet sich in § 107 Abs. 1 SGB V: Nach Ziffer 4 des § 107 Abs. 1 SGB V bzw. des § 2 Ziffer 1 KHG ist es notwendig, dass Patienten „untergebracht und verpflegt werden können“, was schon darauf hindeutet, dass Krankenhäuser vorrangig für einen stationären Aufenthalt zuständig sind. Die Definition des § 107 Abs. 1 SGB V knüpft an die des § 2 Nr. 1 KHG an und unterscheiden sich noch je nach Krankenhaus und sollen in Zukunft einen einheitlichen Wert bilden. Vgl. Bruckenberger in: Ders., Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 162 ff.

29 Bruckenberger in: Ders., Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 81. Spricht von „Ein- führung“.

30 Statistisches Bundesamt, Grunddaten der Krankenhäuser 2006, Fachserie 12 Reihe 6.1.1, Gliederungspunkt 1.1. Eigene Berechnung.

31 OECD, Gesundheitsdaten 2008, Deutschland im Vergleich, S. 2,

http://www.oecd.org/dataoecd/15/1/39001235.pdf.

32 Bruckenberger in: Ders., Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 84 f.

33 Klaue in: Bruckenberger, Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 5.

34 Quaas in: Wenzel, Medizinrecht, Kapitel 12 Rn. 11.