Inhaltsverzeichnis

Vorwort   2

1  Einleitung  

2  zur Arbeitstherapie  

2.1  Die Bedeutung der Produktivität  4

2.1.1  zu berücksichtigende Besonderheiten  bei

psychisch  Erkrankten  5

2.2  Arbeitstherapeutische und -rehabiltive Konzepte  6

2.2.1  Besonderheiten des Konzeptes  

in  Geesthacht  7

2.2.2  Überlegungen zur Entwicklung eines  

AT  -Konzeptes  8

2.2.2.1  Personenzentrierung  9

2.2.2.2  Qualitätssicherung  10

2.2.2.2.1  Entwicklung eines Profils  

zum  Cumming-Kreis  12

Glossar   15

Literaturverzeichnis   16

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Vorwort

"Es gibt Wirklichkeit nur in der Tat."

Jean-Paul Sartre (1905-1980)

Der Ausgangspunkt zum Thema dieser Arbeit war eine Klassenfahrt nach Geesthacht im April 2005, bei der ich einen ersten Einblick in die Arbeit in die Arbeitstherapie in der psychiatrischen Abteilung des Johanniter-Krankenhauses sowie einige der Abeitsangebote des Vereins „Arbeit nach Maß“ in der Umgebung bekommen konnte und die mich sehr beeindruckt hat. Ausgehend davon und von einer Lernsitation zur Entwicklung eines arbeitstherapeutischen Konzeptes aus dem Studienbuch, habe ich Überlegungen zu den dort bestehenden Möglichkeiten angestellt.

Die Arbeit in ihrem jetzigen Stand weist nur einige der ursprünglichen hypothetische Überlegungen auf, weil viele von ihnen beim Rechercheprozess als nicht sinnvoll widerlegt wurden bzw. ich herausfand, dass sie im bestehenden Konzept in Geesthacht bereits umgesetzt werden. Zusätzlich habe ich deshalb eine Idee aus dem Unterricht aufgegriffen, ein Kreisprofil zum Cumming-Kreis in Anlehnung an das Arbeitsfähigkeitenprofil (AFP) zu entwickeln.

1 Einleitung

Ergotherapie wird in Deutschland aktuell wie folgt definiert: „Ergotherapie unterstützt und begleitet Menschen jeden Alters, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Einschränkung bedroht sind. Ziel ist, sie bei der Durchführung für sie bedeutungsvoller Betätigungen in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit in ihrer persönlichen Umwelt zu stärken. Hierbei dienen spezifische Aktivitäten, Umweltanpassung und Beratung dazu, dem Menschen Handlungsfähigkeit im Alltag, gesellschaftliche Teilhabe und eine Verbesserung seiner Lebensqualität zu ermöglichen.“ (DVE 08/2007)

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In meiner Projektarbeit widme ich mich dem ergotherapeutischen Arbeitsfeld der Arbeitstherapie. Arbeitstherapeutische Behandlungsverfahren werden bei Menschen eingesetzt, die in ihren Arbeitsfähigkeiten eingeschränkt sind. Ergotherapeuten im Arbeitsfeld Arbeitstherapie arbeiten u.a. in Fachkliniken, vor allem für Neurologie, Orthopädie, Psychiatrie und Suchterkrankungen, in Werkstätten für geistig, körperlich oder psychisch Behinderte, Berufsförderungs- und Berufbildungswerken, Tagesstätten für psychisch Behinderte, Wohnheimen, Jugend-und Strafvollzugsanstalten usw.

Um nach Möglichkeit die Arbeitsfähigkeit des Klienten zu erreichen und in Anlehnung an frühere oder aktuelle Fähigkeiten dient die Arbeitstherapie zu Förderung, der Wiedererlangung und/ oder dem Erhalt folgender Qualifikationen: sozialen Fähigkeiten, dem Bereich des Selbstbildes, emotionalen Fähigkeiten, speziellen und elementaren Fähigkeiten.

Das therapeutische Handeln ist in der Arbeitstherapie von besondere Bedeutung. So ist im Therapieverlauf nicht nur immer wieder die Situationsanalyse des Klienten, sondern auch der Therapeutin zu bedenken. Dabei kann man zwei Ebenen unterscheiden um Potentiale und Schwächen zu erkennen: die Analyse der externen Rahmenbedingungen (Umweltanalyse) und die Analyse der internen Rahmenbedingungen (Ressourcen- und Strukturanalyse). Fragen wie „Wie reagiere ich emotional auf den Klienten?“ oder „Warum behandle ich den Klienten so, wie ich ihn behandele?“ (Clinical Reasoning) sollte sich die Therapeutin hierbei im Therapieverlauf stellen.

Therapieziele mit dem Klienten gemeinsam zu finden und im Behandlungsverlauf nicht aus den Augen zu verlieren, dient auch der

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Qualitätssicherung (QS), auf die ich im Hauptteil meiner Arbeit unter Punkt 2.2.2.2 gesondert eingehe. Qualitätssicherung definiert als „Teil des Qualitätsmanagements, der auf das Erzeugen von Vertrauen darauf gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen erfüllt werden“. Qualität im Gesundheitswesen bedeutet eine d. h. patienten- und bedarfsgerechte, an der Lebensqualität orientierte, fachlich qualifizierte, aber auch wirtschaftliche medizinische Versorgung mit dem Ziel, die Wahrscheinlichkeit erwünschter Behandlungsergebnisse zu erhöhen. In der Arbeitstherapie lässt sich dies neben Fort-und Weiterbildung der TherapeuInnen vor allem auch durch klientenzentrierte, prozessdiagnostische Befundung mit Hilfe von entsprechenden Assessmentinstrumenten und

personenzentrierte Behandlung sowie Nachsorge erreichen.

2 Zur Arbeitstherapie

2.1 Die Bedeutung der Produktivität

„Die Produktivität umfasst zweckgebundene Betätigungen zu Hause, an der Arbeitsstelle oder im (Schul- Aus- und Weiter-) Bildungsbereich, die den eigenen Lebensunterhalt sichern und/ oder einen Beitrag für andere Personen oder die Gesellschaft als Ganzes leisten“ (Miesen, Christopher, Mentrup; 2004, S. 158). Arbeit als strukturierte Betätigung ist sozial, ökonomisch und psychologisch besonders für Menschen im erwerbsfähigen Alter bedeutsam. Neumann (Neumann, 1979, S.22) beschreibt, dass die Position, die ein Mensch im Arbeitsleben einnimmt, seine soziale Stellung (Status und Prestige) und den Lebensstandard prägt. Arbeit ergänze zudem durch soziale Beziehungen, Kommunikation und Unterstützung die Sozialisation, die ansonsten z.B. in Familie und Schule stattfindet, und helfe bei der sozialen Orientierung und Integration. Arbeit ermöglicht gesellschaftliche Teihabe (Partizipation). Sowohl auf individueller als auch auf gesellschaftlicher Ebene bedeutet produktiv zu sein ökonomische Sicherung. So kann

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gesellschaftlicher Wohlstand erhalten oder gemehrt werden. Arbeit einem Menschen bzw. z.B. einer Familie die Befriedigung von anderen als nur den Grundbedürfnissen ermöglichen, finanzielle Anerkennung sowie Handlungsspielräume bieten und Existenz sichern.

„Arbeit vermittelt ein Gefühl für persönliche Leistung und Können durch erfolgreich Bewältigung äußerer Anforderungen und die Erfüllung der Erwartungen anderer“ (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation , 2003, S. 36). Sie stärkt das Selbstwertgefühl und prägt die Persönlichkeit. Auf persönlicher Ebene ist auch von Bedeutung, dass „Aufgund einer einer im öffentlichen Leben weit verbreiteten Übereinkunft hinsichtlich des sozialen Status, der verschiedenen Berufen zugewiesen wird, ... die Menschen zur Übernahme dieser Zuweisung als starkes Element ihrer Selbstdefinition [neigen]“ (Jahoda, 1983, S.50). Arbeit bietet eine strukturierte Beschäftigung im Tages- und Wochenablauf und kann so z.B. Orientierung im Wach- und Schlafrhythmus sein. Auch der Lebenslauf der meisten gesunden Menschen ist entscheidend durch Berufstätigkeit geprägt.

2.1.1 Zu berücksichtigende Besonderheiten bei psychisch

Erkrankten

Gerade in der Erwerbsbiografie mancher psychisch erkrankter Menschen werden Defizite deutlich, wo Berufstätigkeit krankheitsbedingt abreißt oder gar nicht erst aufgenommen wird. Soziale, psychische und biologische Faktoren beeinflussen den nicht-linearen Verlauf chronischer psychischer Erkrankungen, wobei zu psychischen Behinderungen (mit nicht nur vorübergehenden Beeinträchtigungen) akute Krankheitsphasen auftreten können. Für die arbeitstherapeutische Behandlung richtungsweisend sind neben Bedürfnissen und Kompetenzen des Klienten Fragen nach seinem beruflichen Hintergrund. Hat der Klient einen Arbeitsplatz, in den eine

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Wiedereingliederung angestrebt wird? Welchen Beruf hat er ausgeübt, war er arbeitslos oder noch vor dem Eintritt ins Berufsleben?

Die stagnierende Wirtschaft und Rationalisierungsprozesse in Deutschland stellen auch die Arbeitstherapie und vor neue

Herausforderungen. Die schlechte und der anhaltende Stellenabbau bedeuten nicht nur einen Zuwachs an Arbeitslosen, sondern auch eine geringere Wahrscheinlichkeit für Langzeitarbeitslose, mittelfristig wieder erwerbstätig zu werden. Aufgrund dieser Rahmenbedingungen gilt umso mehr, dass eine Beschäftigung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt „für eine große Gruppe an psychisch Kranken kein realistisches Ziel“ ist (Kubny-Lüke, 2003b, S.9). Wie schafft man es dennoch, Klienten ohne Arbeitsplatz eine berufliche Perspektive zu vermitteln? In Diskussionen zu Arbeitsmarktreformen wird häufig auf die Eigenverantwortung verwiesen, nach dem Motto „jeder ist seines Glückes Schmied“. Auch für viele Menschen mit psychischen Krankheiten trifft dies jedoch nur eingeschränkt zu. Dennoch kann z.B. die Aufnahme von einem Ehrenamt oder einem Praktikum für manche Klienten eine Perspektive sein.

2.2 Arbeitstherapeutische und -rehabilitive Konzepte

Die folgende Auflistung zeigt nur einen Ausschnitt der Arbeitstherapeutischen Anwendungsbereiche und ist ohne Anspruch auf Vollständigkeit.

• Klassische Arbeitstherapie findet oft noch während eines stationären Klinikaufenthaltes statt. Hier ist sie Teil eines umfassenden Therapieplans und zeitlich begrenzter als in anderen Bereichen.

• In den Werkstätten für seelisch/ psychich behinderte Menschen des besonderen Arbeitsmarktes kann arbeiten, wer einen

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Schwerbehindertenausweis hat und einer einfachen Tätigkeit regelmäßig nachgehen möchte. In vielen Regionen gibt es inzwischen Werkstätten für behinderte Menschen, die nur auf psychisch erkrankte Menschen ausgerichtet sind.

• Zuverdiensttätigkeiten werden fest institutionalisiert von

psychosozialen Trägern angeboten. Sie bieten im Idealfall an, dass dort jeder nach seinen Möglichkeiten in die Arbeit einbezogen wird. In vielen großen Städten haben freie Träger ganz unterschiedliche Formen entwickelt, wie sich Menschen, die nur eingeschränkt arbeiten können, dennoch etwas

hinzuverdienen können, wie niedrigschwellige Beschäftigungsprojekte.

• Integrationsfirmen sind Unternehmen, die zwar auf dem ersten Arbeitmarkt tätig sind, jedoch zu etwa 50 Prozent mit psychisch beeinträchtigten und körperlich behinderten Menschen arbeiten (Weber, 2005, S.29)

• Bei der Arbeitsassistenz oder anders auch unterstützten Beschäftigung genannten Form von Arbeitstherapie arbeiten Klienten unter ergotherapeutischer Begleitung in gewöhnlichen unternehmen.

2.2.1 Besonderheiten des Konzeptes in Geesthacht Matthias Heißler, der früher unter dem Reform-Psychiater Klaus Dörner arbeitete, leitet die psychiatrische Abteilung am Johanniter-Krankenhaus in Geesthacht. Mit nur 50 stationären Betten für 185.000 Einwohner im Kreis Herzogtum Lauenburg hält er für Deutschland einen Niedrigstrekord. Die durchschnittliche stationäre Verweildauer beträgt nur 15 Tage. Auch damit kein Drehtüreffekt entsteht, damit die Patienten, die weniger lange behandelt werden nicht umso öfter die Abteilung aufsuchen, begleiten Sozialarbeiter und Ergotherapeuten die Klienten nach der Entlassung. In Zusammenarbeit mit der ergotherapeutischen Praxis Mucha schafft der Verein „Arbeit nach Maß e.V.“ in Geesthacht und Umgebung

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niedrigschwellige Arbeitsangebote (Zuverdienstmöglichkeiten) für Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen. Sie sind so konzipiert, dass kein Mensch wegen Art oder Schwere seiner Erkrankung von den Hilfen ausgeschlossen sein soll. Die Arbeitsbereiche dienen zudem als Anlaufstelle für Menschen, die dort nicht tätig sind. Die Ergotherapeutinnen sind durch Anstellung im stätionaren Bereich bzw. der Praxis wie auch den dezentralen Arbeitsbereichen sowohl in der Lage, flexibel und schnell auf die Bedarfe in der Region zu reagieren, wie auch die Kontinuität im Sinne der Personenzentrierung (siehe 2.2.2.1) unabhängig vom Behandlungsstatus sicherzustellen. (Täubner, 2004)

2.2.2

Bei einem ersten Entwurf stand als Veränderung eine Annäherung an eine Kreislaufwirtschaft im Mittelpunkt. Die Leitidee war hierbei eine angestrebte wirtschaftliche Unabhängigkeit der Einrichtungen durch einen marteriellen und dienstleistungsbezogenen

„Binnenmarkt“. Werkstattbereiche für die Verarbeitung verschiedener Materialien/ Mittel, die primär den Eigenbedarf decken (z.B. für Instandhaltungsarbeiten) und aber auch externe Aufträge annehmen könnten, sowie eine überregionale Vermarktung

arbeitstherapeutischer Produkte über einen online-shop könnten möglich sein. Denkbar wäre auch, Langzeitarbeitslose in Arbeitsbereiche einzubeziehen. Erstrebenswert scheint mir dies auch unter dem Aspekt der Vermeidung einer psychiatrischen Ghettoisierung.

Die Zuverdienstmöglichkeiten wie in Geesthacht bieten den Klienten nur einen geringen finanziellen Anreiz. Wie wirken sie sich auf den Status und die Identität der dort arbeitenden Menschen aus? Jahoda schreibt in Bezug auf Erwerbslose: „In praktisch allen Studien wiederholen sich Formulierungen wie: zum alten Eisen gehören,

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nutzlos sein, von niemandem gebraucht werden“ (Jahoda, 1983, S.48). Dem wirken diese Möglichkeiten wohl in vielen Fällen entgegen. Dennoch stellt sich mir die Frage, ob in den derzeit bestehenden Arbeitsbereichen bereits alle Aspekte der im Folgenden beschriebenen Personenzentrierung (mit ihren Chancen und Risiken) und Qualitätssicherung Beachtung finden.

2.2.2.1 Personenzentrierung Versorgungsverpflichtung:

Auch schwieriger zu betreuende Menschen sollen nicht durch die Versorgungsnetze fallen, zum Beispiel durch Zugangs-voraussetzungen der Einrichtungen, durch die sie abgewiesen werrden. Eine Sicherstellung, dass keinem Klienten wegen Art und Schwere seiner psychischen Erkrankung die notwendige Hilfe versagt wird, bedeutet für Mitarbeiter auch mit Menschen mit sehr unangenehmen Lebensweisen klar kommen zu müssen.

Individualisierung und Flexibilisierung bedeuten, dass sich die Hilfen am individuellen und sich verändernden Bedarf des Klienten ausrichten und in seinem Lebensort geleistet werden. Sie erfordern regelmäßige Auseinandersetzungen mit den Lebensverhältnissen des Klienten, wobei in diese möglichst wenig eingegriffen werden sollte. (Kubny-Lüke, 2002, S.7 ff.)

Kontinuität wird am effektivsten durch eine Bezugstherapeutin erreicht, die einrichtungsübergreifend Kontakt zum Klienten, vor allem auch für Reflexionsgespräche, hat und, auch wenn sich dessen Bedarf ändert, Hilfen koordiniert. Dabei “birgt [die Kontinuität] die Gefahr von Abhängigkeit vom professionellen Helfer” (Rosemann, 2005, S.2): “Auch in der ambulanten Arbeit ist Hospitalisierung möglich, die langdauernde sehr persönliche Bindung, die im ambulanten Betreuungssetting ja exklusiver ist, als im stationären, kann Menschen auch in Abhängigkeit halten.”

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(Rosemann, 2005, S.6). Kontiuität soll aber gerade Autonomie fördern und erreicht dies wohl gerade dann, wenn der Klient selbst seine Bezugsperson wählen kann.

Um Integration zu erreichen, soll unter anderem nichtpsychiatrischen Angeboten Vorrang gegeben werden (Kubny-Lüke, 2002, S.7 ff.). Dies könnten z.B. unterstützende und qualifizierende Maßnahmen der Erwachsenenbildung, Selbsthilfegruppen, Praktika oder ehrenamtliche Tätigkeiten sein. Integration ist ein wechselseitiger Prozess, der hohe Anforderungen an den Klienten wie auch an sein Umfeld stellt.

2.2.2.2 Qualitätssicherung

Die Qualitätssicherung hat zum Ziel, langfristig und systematich die Qualität der Leistungen zu optimieren (Dalhoff u.a., 2000, S.355). Damit sind angemessene Diagnostik, Behandlung und Nachsorge gemeint, sowohl im stationären Bereich als auch außerhalb davon. Die Qualitätssicherung fordert somit auch ErgotherapeutInnen auf, die Behandlungsziele und -inhalte zu definieren, sowie transparent und verständlich darzulegen. Die Qualitätssicherung wird in mehrere Aspekte unterteilt:

Die Strukturqualität umfasst die Rahmenbedingungen des Trägers und der durchführenden Einrichtung z. B. einer arbeitstherapeutischen Maßnahme. Die umfasst sowohl den Auftrag (z.B. ärztliche Verordnung) als auch die Ressourcen wie die baulichen Gegebenheiten, Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter. Eine wesentliche Voraussetzung für die Beurteilung der Qualität ist die möglichst genaue und theoretisch fundierte Festlegung des Ziels, das der Maßnahme zugrunde liegt. Diese Phase wird auch gesondert als Planungs- oder Assessmentqualität bezeichnet, fließt aber mit der Durchführung der Behandlung in die Prozessqualität ein.

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Eine gezielte Prozess- und Ergebnisdokumentation hat den Vorteil, dass der ergotherapeutische Anteil an der Ergebnisqualität der Behandlung im multiprofessionellen Team verdeutlicht werden kann. Die Prüfung dieser ist methodisch besonders schwierig, da keine speziellen ergotherapeutschen Assessmentverfahren vorliegen (Dalhoff u.a., 2000, S.358). Einige Evaluierungsmöglichkeiten bieten jedoch Assessments wie z. B. das COPM (Canadian Occupational Performances Meassure) oder auch die Skalierungen des ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit), die in die ergotherapeutischen Zielhierarchien mit einbezogen werden können.

Das Konzept der Qualitätszirkel aus der Wirtschaft findet auch im Gesundheitswesen als Instrument zur qualitätsbezogenen Arbeit Anwendung. Angehörige häufig unterschiedlicher Berufsgruppen bearbeiten im Team ein zuvor definiertes Thema unter Anleitung eines Moderators. Grundlegender Gedanke des Qualitätszirkelkonzepts ist, dass Probleme am ehesten von den Mitarbeitern einer Einrichtung erkannt und bearbeitet werden können und dass dadurch auch die Akzeptanz notwendiger Veränderungen und die Chance auf einen Erfolg am ehesten gegeben sind (BzgA, 2001b, S. 342).

2.2.2.2.1 Entwicklung eines Profils zum Cumming-Kreis Durch Zuordnung der Verhaltensitems des Arbeitsfähigkeitenprofils (AFP) zu den Bereichen des Arbeitsfähigkeitenkreises nach Cumming und Cumming (Cumming-Kreis) habe ich ein Kreisprofil erstellt. Das Ergebnis umfasst eine DIN-A4-Seite mit einer tabellarischen Anordnung der Items und vier freien Spalten zur mehrfachen Befundung der Arbeitsfähigkeiten (Prozessdiagnostik) sowie einem Kreisprofil (ob sich dieses zur Prozessdiagnostik, für mehr als zwei Eintragungen ggf. mit Veränderungen eignet, ist offen).

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Das AFP, das aus Nordamerika stammt und „die Bereiche Lernfähigkeit, Fähigkeit zur sozialen Kommunikation und zur Anpassung in den Vordergrund [stellt]“ (Köhler und Köser, 2003, S.145) bietet in seiner ursprünglichen Form neben einem Kriterienkatalog einen zweiseitigen Ratingbogen mit 30 Items. Der Profilentwurf übernimmt alle Items des AFP, allerdings in veränderter Reihenfolge nach meiner Einschätzung der zutreffendsten Zuordnung zu vier Bereichen des Cumming-Kreises (dass diese selten eindeutig ist, zeige ich in der untenstehenden Tabelle).

Voraussetzung für ein stabiles Berufsleben sind die realistische Einschätzung des eigenen Könnens und der eigenen Grenzen, die Fähigkeit, Fehlschläge zu verkraften und unter Stress zu arbeiten, ein Mindestmaß an Kontaktfähigkeit, Selbständigkeit,

Unabhängigkeit und die Fähigkeit, klare Entscheidungen zu treffen und diese in die Tat umzusetzen.

Cumming & Cumming (1962) haben die Einteilung der Arbeitsfähigkeiten in ‚instrumentelle Fähigkeiten’ und

‚sozioemotionale Fähigkeiten’ begründet. Die instrumentellen Arbeitsfähigkeiten beinhalten die notwendigen manuellen und geistigen Aspekte, die sozioemotionalen hingegen die

Zusammenarbeit mit anderen, die Anpassung an die sozialen Normen und die Fähigkeit zur Durchsetzung eigener angemessener Bedürfnisse. Christiane Haerlin hat den Cumming-Kreis für den deutschen Sprachraum bearbeitet.

Den Bereich der speziellen Fähigkeiten aus dem Cumming-Kreis fand ich im AFP, das „die Chancen einer erfolgreichen beruflichen Eingliederung erfasst“ (Köhler und Köser, 2003, S.145), nicht wiedergespiegelt. Es ist jedoch auch fraglich, inwiefern eine arbeitsdiagnostische Erhebung der dort genannten Fähigkeiten (z.B.

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berufsspezifische Fähigkeiten) im Rahmen eines solchen Profils überhaupt sinnvoll und/ oder möglich wäre.

Auch andere einge andere Begriffe aus dem Cumming-Kreis habe ich im AFP nicht wiedergefunden. Im Bereich des Selbstbildes wird mit nur drei Items z.B. nicht auf das äußere Erscheinungsbild oder das eigene Rollenbild eingegangen. Deshalb wäre der Profilentwurf wohl kaum valide im Sinne eine umfassenden Erfassung der im Cumming-Kreis aufgeführten Arbeitsfähigkeiten.

Ich habe den Profilentwurf in der praktischen Ausbildung mit einer Patientin ausgefüllt und einen Eindruck von der Anwendbarkeit bekommen. Die Items aus Klienetensich umzuformulieren ist etwas mühsam. Für die eigene therapeutische Einschätzung eignet sich das Profil nach meiner Einschätzung gut.

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(http://www.wissen.de, Oktober 2004 bis März 2005; Brockhaus Kompaktwissen von A bis Z in 5 Bänden. Wiesbaden: Brockhaus)

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