Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis   II

Abk  ürzungsverzeichnis  IV

Abbildungsverzeichnis   V

Tabellenverzeichnis   VI

1  Einleitung  7

1.1  Problemanalyse  7

1.2  Ziel der Arbeit  9

1.3  Aufbau der Arbeit  9

2  Der Nationale Expertenstandard  11

2.1  Die Bedeutung von Expertenstandards im Rahmen von Qualitätsmanagement  11

2.2  Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung  14

2.3  Standards, Leitlinien, Richtlinien - Begriffliche Klärungen und Abgrenzungen  14

2.4  Implementierung von Expertenstandards  17

2.4.1  Standardeinführung nach dem Phasenmodell  19

2.4.1.1  Fortbildungen zum Expertenstandard  20

2.4.1.2  Anpassung des Expertenstandards an die Modellpflegeeinheit  21

2.4.1.3  Einführung und Anwendung des Expertenstandards  21

2.4.1.4  Datenerhebung mit standardisiertem Auditinstrument  21

2.5  Innovative Potentiale von nationalen Expertenstandards  22

3  Der Expertenstandard “Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“  23

3.1  Entwicklung des Expertenstandards  23

3.2  Zielsetzung des Expertenstandards  24

3.3  Kriterien des Expertenstandards  24

4  Auditinstrument  29

4.1  Instrumente zur Ergebnismessung  29

4.2  Vorgehensweise bei der Auditierung  30

5  Erhebung der Ist-Situation zur Wundversorgung auf der Modellstation  32

5.1  Vorstellung der Referenzeinrichtung  32

5.2  Qualitätsentwicklung/-management im Referenzkrankenhaus  32

5.3  Allgemeine Strukturdaten  33

5.3.1  Vorstellung der Modellstation  33

5.3.2  Vorstellung der Patientenzielgruppe  34

5.3.3  Personelle Ressourcen  35

5.3.4  Arbeitsablauforganisation  36

5.3.4.1  Das Pflegesystem  36

II

5.3.4.2  Berufsübergreifende Arbeitsablauforganisation  36

5.4  Räumliche Voraussetzungen  37

6  Durchführung des Audits  39

6.1  Methodisches Vorgehen  39

6.1.1  Qualitative und quantitative Methoden  39

6.1.2  Ablauf der Durchführung  40

6.2  Datenerhebung und Auswertung  42

6.2.1  Befragung der Patienten  42

6.2.1.1  Datenerhebung Dokumentation  43

6.2.1.2  Auswertung Dokumentation  46

6.2.1.3  Datenerhebung Personal  49

6.2.1.4  Auswertung Personal  50

6.2.1.5  Datenerhebung Patient/ Angehöriger  52

6.2.1.6  Auswertung Patient/Angehöriger  54

6.2.2  Ergebniszusammenfassung der Patientenbefragung  56

6.2.3  Befragung der Pflegekräfte  57

7  Synopse  63

8  Kritische Diskussion der Ergebnisse  67

9  Empfehlungen für die Praxis  69

10  Fazit und Ausblick  73

11  Anhang  76

12  Literaturverzeichnis  83

III

Abkürzungsverzeichnis

ANA American Nurses Association BMG Bundesministerium für Gesundheit bzw. beziehungsweise CBO Dutch Institute for Healthcare Improvement d. h. das heißt DNQP Deutsches Netzwerk für Qualität in der Pflege DPR Deutscher Pflegerat DRG Diagnosis Related Group Ebd. Ebenda et al. et alii ggf. gegebenenfalls GMK Gesundheitsministerkonferenz ICN International Council of Nurses J Ja KHG Krankenhausgesetz KTQ Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen N Nein QM Qualitätsmanagement RCN Royal College of Nursing S. Seite SGB Sozialgesetzbuch u. a. unter anderem u. a. m. und anderes mehr

USA United States of America vgl. vergleiche WHO World Health Oranization z. B. zum Beispiel

IV

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Umsetzungsgrad der Standardkriterien, Dokumentation  

Abbildung  2: Umsetzungsgrad der Standardkriterien, Personal  

Abbildung  3: Umsetzungsgrad der Standardkriterien, Patient/ Angehöriger  

Abbildung  4: Auswertung Befragungsbogen Pflegefachkräfte(Teil A)  

Abbildung  5: Auswertung Befragungsbogen Pflegefachkräfte (Teil B)  

V

Tabellenverzeichnis   

Tabelle 1:  Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden  25

Tabelle 2:  Erkrankungsstatistik im Datenerhebungszeitraum  34

Tabelle 3:  Anzahl der Pflegekräfte auf der Modellstation  35

Tabelle 4:  Allgemeine Datendarstellung der Patientenbefragung  56

Tabelle 5:  Synopse der Soll-Ist-Analyse zur Wundversorgung  63

Tabelle 6:  Befragungsbogen Patienten  76

Tabelle 7:  Befragungsbogen Pflegekräfte - Teil A  78

Tabelle 8:  Befragungsbogen Pflegekräfte - Teil B  80

Tabelle 9:  Ergebnisprotokoll 1 (Patientenbefragung)  81

Tabelle 10:  Ergebnisprotokoll 2 (Befragung der Pflegekräfte)  82

VI

Einleitung

1 Einleitung

Die Gestaltung pflegerischer Qualität ist eingebunden in einen gesellschaftlichen Kontext, der durch Mittelverknappung im deutschen Gesundheitswesen, Abrechnungsmodalitäten (Fallpauschalen) und gesetzliche Anforderungen an das Qualitätsmanagement der leistungserbringenden Organisationen gekennzeichnet ist. Ebenso nehmen demographische wie epidemiologische Veränderungen Einfluss.

Die Pflege ist als wesentlicher Funktionsbereich in den komplexen Betrieb “Krankenhaus“ integriert und steht in Wechselwirkung mit Ökonomie und Medizin. Es gilt, diese Interdependenzen als elementare Einflussgrößen bei der Entwicklung pflegerischer Qualität zu berücksichtigen.

1.1 Problemanalyse

Die Kranken- und Gesundheitspflege befindet sich in einem Prozess, der zunehmend geprägt ist durch

x Abgrenzung ihrer Zuständigkeiten gegenüber der Medizin,

x Bemühungen um Transparenz und Betonung eigenständiger Kompetenzen des Arbeitsbereiches, x Auslagerung pflegeferner Arbeiten sowie x berufspolitische Emanzipationsbemühungen. 1

Bei der Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) - des 2003 eingeführten Fallpauschalensystems zur Vergütung von Krankenhausbehandlungen - wurde von medizinischen statt von pflegerischen Diagnosegruppen ausgegangen. Dieser Sachverhalt unterstreicht den unterschiedlichen Status der beiden Berufsgruppen “Pflege“ und “Medizin“. 2 Um nicht länger als Adnexbereich der Medizin definiert und wahrgenommen zu werden, orientiert sich der Pflegesektor neu und bewegt sich hierbei in Richtung der Ökonomie, somit verstärkt an betriebswirtschaftlichen Inhalten und Aufgaben. Schon derzeit machen

1 Vgl. Stratmeyer, 2002, S. 7.

7

Einleitung

Administration, Personalwirtschaft und Arbeitszeitgestaltung den eigentlichen Tätigkeitsschwerpunkt von Pflegedienstleitungen im Krankenhaus aus, also durchweg pflegeferne Aktivitäten. Das kommt einer Abwertung von Inhalten der Pflege gleich, da diese fast ausschließlich auf der Basisebene, jedoch kaum mehr auf höheren Stufen der Krankenhaushierarchie ausgeübt wird. Ebenso drückt sich darin eine mangelnde Interessenvertretung pflegefachlicher Belange durch die Leitungsverantwortlichen aus. 3 Erfahrungen aus dem Krankenhausalltag sprechen dafür, dass Widerstände gegen dienstliche Anweisungen und Kommunikationsprobleme innerhalb der Belegschaft reduziert werden können, wenn es dem Pflegemanagement gelingt, seine nominelle Verantwortung für pflegefachliche Inhalte zur Versorgung und Betreuung der Patienten tatsächlich wahrzunehmen. Die Verständigung über pflegefachliche Themen, Standards und Qualitätsanforderungen stellt eine elementare Brücke zwischen den Pflegefachkräften und ihren Leitungen sowie an den Schnittstellen der verschiedenen Berufsgruppen dar. 4

Ein großer Teil pflegerischer Aufgaben besteht in der Vor- und Nachbereitung ärztlicher Maßnahmen sowie Assistenz bei medizinischen Leistungen. Pflegerische und medizinische Tätigkeiten sind im Sinne des Patientenwohls untrennbar verknüpft und erfordern eine möglichst reibungslose Zusammenarbeit. Vollzöge Pflege sich in weitgehender Abgrenzung zur Medizin unter Vernachlässigung der vorbenannten Aufgaben, käme es zu erheblichem Qualitätsverlust zu Lasten der Patienten. Die somit unerlässliche Kooperation der pflegerischen und medizinischen Berufsgruppen im Krankenhaus ist jedoch erschwert durch einen Mangel an Klarheit in der Aufgabenbeschreibung, Verantwortung und Weisungsbefugnis. 5 Hinderlich ist zudem die relative Unterbewertung psychosozialer Leistungen im Vergleich zu technischem Aufwand. Dabei besteht kein überzeugender Grund, z. B. die empathische Begleitung eines Patienten geringer einzuschätzen als eine fachlich korrekte medizinische Untersuchung. Für das Pflegemanagement stellt sich somit die Aufgabe, in Kooperation mit dem medizinischen Dienst klare Zuständigkeiten und Ver-antwortlichkeiten zu verhandeln sowie den psychosozialen Aspekten pflegerischer Tätigkeit als Qualitätskriterium zu mehr Anerkennung zu verhelfen.

2 Ebd., S. 116.

3 Lubatsch, 2004, S.19.

4 Ebd. S. 24.

5 Stratmeyer, 2002, S. 122.

8

Einleitung

1.2 Ziel der Arbeit

Die gefäßchirurgische Pflegeeinheit, mit der sich diese Diplomarbeit befasst, soll hinsichtlich der Ergebniskriterien des Nationalen Expertenstandards “Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ untersucht werden. Die ausgewählte Modellstation genießt auf regionaler Ebene einen guten Ruf und möchte dem auch zukünftig gerecht werden. Im Laufe der vergangenen zwei Jahre wurden pflegepersonelle Ressourcen in Form von Fort-und Weiterbildungen zum Thema “Wundmanagement“ unterstützt. Der Einrichtung stehen seither speziell ausgebildete “Wundmanager“ zur Verfügung, die punktuell bereits erfolgreich zum Einsatz kamen. Als unbefriedigend wird seitens der Pflege jedoch die Situation wahrgenommen, dass es an einer institutionellen Einbindung dieses verfügbaren Potentials in die klinischen Regelabläufe noch mangelt. Es wurde bislang kein verbindlicher Rahmen zur flächendeckenden Einführung eines professionellen Wundmanagements erarbeitet. Die Überlegung seitens der Pflegedienstleitung, deshalb den erwähnten Exper-tenstandard einzuführen, wurde annähernd zeitgleich mit der anstehenden Themenwahl für diese Diplomarbeit angestellt, so dass deren Fokus rasch gewählt war. Allerdings war die Station noch nicht so weit, eine modellhafte Implementierung durchzuführen. Das Thema bleibt deshalb nach Abschluss der Soll-Ist-Analyse und Datenerhebung, auf welche die vorliegende Arbeit sich konzentriert, auf der Agenda. Das Hauptziel besteht darin, anhand eines geeigneten Evaluationsinstruments gegenwärtige Pflegepraxis in der gewählten Referenzeinrichtung zu überprüfen und der untersuchten Pflegeeinheit substantielle Rückmeldungen darüber zu vermitteln, in welchem Umfange diese den Anforderungen des Expertenstandards genügt. Ein Nebenziel dieser Arbeit besteht darin, für die Implementierung des Expertenstandards hilfreiche Anregungen zu vermitteln.

1.3 Aufbau der Arbeit

Einleitend werden die theoretischen Grundlagen des Nationalen Expertenstandards erläutert. Es wird untersucht, welchen Nutzen solche Expertenstandards für die Zukunft des Gesundheitswesens im Allgemeinen und der Pflege im Besonderen haben und wer für die Entwicklung der Standards verantwortlich ist. Einschlägige Begriffe werden in diesem Zusammenhang definiert und voneinander abgegrenzt. Diesen theoretischen Erörterungen liegt eine ausführliche Literaturrecherche zugrunde. Die Quellen hierzu wurden aus der umfangreichen Fachliteratur rund um das Thema der Qualitätsentwicklung und -sicherung

9

Einleitung

in der Pflege entnommen. Des Weiteren wurden viele aktuelle Berichte aus Internet und Zeitschriften zu Expertenstandards, speziell dem der “Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“, gesichtet, während sich die Auswahl an aktuellen Fachbüchern zu diesem Standard noch als sehr gering erwies. Die Beschreibung des neuesten Experten-standards bildet die Grundlage der sich anschließenden Soll-Ist-Analyse in der ausgewählten Modellpflegeeinheit. Die Ergebnisse der Analyse werden als synoptische Gegenüberstellung der Ergebniskriterien des Standards zum Wundmanagement mit der aktuellen Ist-Situation der Referenzstation zusammengefasst. Die Herausarbeitung von Stärken und Schwächen soll auf Erfolgspotentiale und Handlungsbedarfe aufmerksam machen, um die Bemühungen der Einrichtung um eine Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden nach evidenzbasierten, standardisierten Maßstäben zu unterstützen. Vorher werden Ergebnisse einer Befragung von Patienten und Pflegekräften dargestellt, die mittels eines bereits verfügbaren Auditinstruments zum Expertenstandard “Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ durchgeführt wurde. Mit dieser Befragung sollte die Ist-Analyse empirisch erweitert und ein etwaiger Handlungsbedarf aus Sicht Betroffener fokussiert werden. Die Auswertung der vorliegenden Ergebnisse soll den Einstieg zur Implementierung des Standards in der Modellpflegeeinheit ermöglichen. Dazu werden abschließend methodische Empfehlungen entwickelt.

10

Teil I: Auswertung der Fach- und Forschungsliteratur Die Bedeutung von Expertenstandards im Rahmen von Qualitätsentwicklung

2 Der Nationale Expertenstandard

Die Entwicklung des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) wurde im europäischen Ausland angestoßen. Das europäische Netzwerk Euro-Quan wurde 1992 auf Initiative des Oxforder Institute of Nursing des Royal College of Nursing (RCN) mit dem Ziel gegründet, den internationalen Austausch über Konzepte, Methoden und Instrumente der Qualitätsentwicklung zu fördern. 6 Kurz darauf begann die Fachhochschule Osnabrück mit dem Aufbau eines nationalen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege. Das DNQP ist ein bundesweiter Zusammenschluss von Pflegeexperten 7 , dessen inhaltliche Steuerung durch einen Lenkungsausschuss erfolgt. Auf nationaler Ebene kooperiert das DNQP mit dem Deutschen Pflegerat (DPR) 8 . Eine der zentralen Aufgaben des DNQP ist die Einrichtung und Begleitung von Arbeitsgruppen zur Entwicklung von Expertenstandards sowie die Durchführung von Konsensuskonferenzen auf nationaler Ebene. 9

2.1 Die Bedeutung von Expertenstandards im Rahmen von Quali-

tätsmanagement

In Anlehnung an Elsbernd sind Expertenstandards Instrumente der nationalen Qualitätsentwicklung. 10 Die Grundlagen für die Entwicklung von nationalen Standards wurden in den Gesundheitsministerkonferenzen (GMK) 11 von 1997 in Cottbus und 1999 in Trier gelegt. Aus beiden Konferenzen gingen Entschließungspapiere hervor, in denen u. a. Ziel-

6 Vgl.Francois-Kettner, 2003, S.214

7 In dieser Arbeit wird zur besseren Lesbarkeit ausschließlich der männliche Terminus genannt. Es wird darauf hingewie-

sen, dass immer beide Geschlechter gemeint sind.

8 „Der Deutsche Pflegerat (DPR) als Bundesarbeitsgemeinschaft der Pflegeorganisationen ist Partner der Spitzenorganisa-

tionen der Selbstverwaltung und vertritt die Belange des Pflege- und Hebammenwesens in Deutschland. Der DPR hat

das Ziel, die Positionen der Pflegeorganisationen zu koordinieren und deren politische Durchsetzung zu steuern. Der Sitz

des DPR ist in Berlin. Der DPR wird von einem Präsidium vertreten, das aus einer Präsidentin/einem Präsidenten, zwei

Stellvertretern und zwei weiteren Präsidiumsmitgliedern besteht. Das Präsidium koordiniert die Aufgaben und führt die

laufenden Geschäfte.“ (DPR 2006, S.1 ff.)

9 Vgl. DNQP, 2002, S.6; vgl. Gerste, 2002, S.118.

10 Vgl. Elsbernd, 2005, S.4.

11 Die GMK ist ein Gremium zum fachlichen und politischen Meinungsaustausch zwischen den Ministern bzw. Senatoren für

Gesundheit der Bundesländer. Der Vorsitz der GMK geht jährlich auf ein anderes Bundesland über (vgl. GMK, 2002, S.

2).

11

Teil I: Auswertung der Fach- und Forschungsliteratur Die Bedeutung von Expertenstandards im Rahmen von Qualitätsentwicklung

vereinbarungen für eine systematische Weiterentwicklung der Qualität und eine einheitliche Qualitätsstrategie im Gesundheitswesen festgelegt wurden. Damit sollte dem Ziel der Weltgesundheitsorganisation (WHO) 12 Rechnung getragen werden, bis zum Jahr 2000 Strukturen und Verfahren zur Gewährleistung einer dynamischen Qualitätsverbesserung in der Gesundheitsversorgung vorzuhalten. Zunehmend setzte sich die Erkenntnis durch, dass die vorhandenen Bedingungen und Strukturen im Gesundheitswesen sich eher qualitätshemmend auswirken, weil sie sich viel stärker an den Kosten als an der Qualität der Leistungen orientieren. Es wurden Zielvereinbarungen getroffen, die trotz dieser vorherrschenden Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen für umsetzbar gehalten wurden. Eine wichtige Station für die Entwicklung von Expertenstandards war der Beschluss der GMK von 1999, dass bis zum 1. Januar 2005 zu zehn prioritären Krankheiten konsensfähige ärztliche Leitlinien und pflegerische Standards zu entwickeln und von den Spitzenorganisationen anzuerkennen seien. Diese Leitlinien und Standards sollten ein Qualitätsniveau sichern, das sich am internationalen Stand orientiert. 13 Auf europäischer Ebene galt die Entwicklung von Expertenstandards schon länger als ein effektives Instrument zur Qualitätsentwicklung. In Deutschland markierte ein im Jahr 2000 vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gefördertes Pilotprojekt den Beginn systematischer Bemühungen, angestoßen durch die Beschlüsse der GMK von 1999 und federführend initiiert durch das DNQP. 14 Dessen Gründung stand zunächst im Zeichen einer Verbreitung der Methode der dezentralen stationsgebundenen Qualitätsentwicklung 15 zur Entwicklung von betrieblichen Standards durch aktives Networking (Netzwerkarbeit). Hieraus entwickelten sich die späteren Expertenstandards. 16 Der erste nationale Expertenstandard galt der Dekubitusprophylaxe in der Pflege. Bis heute (2009) folgten fünf weitere: Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Kontinenzförderung und chronisches Wundmanagement.

Krankenpflegepersonal bemüht sich neben der Patientenbehandlung in erster Linie, den ärztlichen Anforderungen zu entsprechen, weil es auf diese Weise Anerkennung, Berufs-

12 Engl.: WorldHealth Organisation, Die Weltgesundheitsorganisation ist die Koordinationsbehörde der Vereinten Nationen

für das internationale öffentliche Gesundheitswesen. Sie wurde am 7. April 1948 gegründet und zählt 192 Mitgliedsstaa-

ten (vgl. WHO, 2006, S.2).

13 Vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss 2006, S.1; Institut für Pflegerecht und Gesundheitswesen 2006, S.1.

14 Vgl. Schiemann/Moers, 2002 a, S.205.

15 Stationsgebundene Qualitätsentwicklung in der Pflege wird erreicht durch die kontinuierliche Anwendung eines sieben-

schrittigen Qualitätszyklusses erreicht: 1. Festlegung und Feststellung von pflegerischen Werten in der Pflegeeinheit 2.

Themenwahl 3. Festlegung von Standards und Kriterien 4. Erhebung von Daten zur Pflegepraxis 5. Beurteilung der Pfle-

gequalität 6. Planung von Änderungen 7. Umsetzung in korrektives Handeln, in: Schiemann, Moers, 2004, S.16.

12

Teil I: Auswertung der Fach- und Forschungsliteratur Die Bedeutung von Expertenstandards im Rahmen von Qualitätsentwicklung

zufriedenheit und Prestige bezieht. Dieser Sachverhalt fördert jedoch kein eigenständiges Berufsprofil, sondern bewirkt lediglich “Mehrarbeit“, da die Tätigkeiten dem Arzt zugeordnet bleiben. Ärztliche Tätigkeiten haben in der Praxis oft Priorität und stehen außer Konkurrenz zu pflegerischen Maßnahmen. 17 Kellnhauser spricht in diesem Zusammenhang gar von „…jahrzehntelanger unreflektierter Unterordnung der deutschen Krankenpflege unter die Medizin.“ 18 Kellnhauser stellte 1994 fest, dass es kaum Tätigkeitsbeschreibungen gab, welche die Hauptaufgaben der Pflege definieren und ihren Arbeitsbereich gegenüber anderen Berufsgruppen abgrenzen. 19 Auch deswegen wurden Nationale Experten-standards zu ausgewählten Themen entwickelt, die eine außergewöhnliche Relevanz hinsichtlich der pflegerischen Leistungsqualität haben. 20 Die Nationalen Expertenstandards können ein Mittel sein, der pflegerischen Berufsgruppe zu einem Identitätsgewinn und den geforderten Abgrenzungen zu verhelfen. Die Festlegung pflegerischer Inhalte und pflegespezifischer Aufgaben kann zu erhöhter beruflicher Autonomie führen. Das DNQP schließt aus den vom ICN 21 beschriebenen Funktionen von Standards unter anderem, dass die Gestaltung der Versorgung im Gesundheitswesen durch diejenigen erfolgen sollte, welche die Auswahl der Themen für Standards von Gesundheitsleistungen vornehmen und deren Inhalte definieren. Daher bietet sich für die Pflegeberufe mit der Entwicklung von Expertenstandards eine Chance, zum einen Klarheit über den genuinen Beitrag der Pflege zur Gesundheitsversorgung zu gewinnen und zum anderen die therapeutische Bedeutsamkeit von Pflege im Behandlungsprozess darzustellen. 22 Durch das Instrument der Expertenstandards legen die Pflegekräfte ihr pflegerisches Leistungsniveau verbindlich und nach außen hin transparent fest. 23 Dies impliziert, dass dies auch nur durch die Pflege selbst vorgenommen werden kann, denn ihr obliegt als emanzipierter und autonomer Berufsgruppe die Festlegung des eigenen Niveaus im Verhältnis zu den ihr zugeteilten Ressourcen.

16 Vgl. Elsbernd, 2005, S.444.

17 Vgl. Taubert, 1994, S.30f.

18 Kellnhauser, 1994, 21

19 Vgl. Kellnhauser, 1994, S.32.

20 DNQP, 2005, S.6.

21 ICN: International Council of Nurses

22 Vgl. Schiemann/Schemann, 2004, S.25.

13

Teil I: Auswertung der Fach- und Forschungsliteratur Die Bedeutung von Expertenstandards im Rahmen von Qualitätsentwicklung

2.2 Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung

Nach Dangel und Korporal werden zwei Ansätze pflegerischer Qualitätssicherung differenziert. Die traditionelle Qualitätssicherung mit dem Fokus auf Überprüfung und Sicherung von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen endet, sobald das Problem gelöst ist. Das Qualitätsentwicklungskonzept geht von einer kontinuierlichen Situationsverbesserung aus und erfährt somit eine inhaltliche, räumliche und zeitliche Ausdehnung. 24 Das Pflegelexikon definiert lediglich den Begriff der Qualitätssicherung. Es heißt, Qualitätssicherung sei durch den Versuch gekennzeichnet, in der Pflege mit niedrigen Kosten in angemessener Zeit gute Ergebnisse zu erzielen. Dazu sei die Bereitschaft der Mitarbeiter an entsprechenden Maßnahmen, die Dokumentation sowie die Reflexion der erbrachten Leistungen und Erfolge notwendig. 25 Die Anfänge der Qualitätssicherung lassen sich im Krankenhaus auf das Berufsverständnis der Mediziner zurückführen. Sie streben seit jeher eine hohe medizinische Behandlungsqualität durch Visiten, Zweitgutachten und Konferenzen 26 an und stellen die Fehleridentifikation und -prävention in den Mittelpunkt. Qualitätsentwicklung fokussiert dagegen stärker auf die Schnittstellen zwischen internen und externen Kunden einer Institution. Ziel ist die kontinuierliche Verbesserung aller Aktivitäten in diesem System. Qualität wird als planbar angesehen, dabei wird mit der Formulierung des Qualitätsniveaus durch Standards begonnen. 27

2.3 Standards, Leitlinien, Richtlinien - Begriffliche Klärungen

und Abgrenzungen

Eine Sichtung einschlägiger Fachliteratur enthüllt, dass mit dem Begriff “Standard“ sehr uneinheitlich umgegangen wird. Manche Autoren sprechen gar von einem “heillosen Durcheinander“ und entsprechender Verwirrung in der Praxis, was Terminologie und Um-

23 Vgl.DNQP, 2005, S.6.

24 Vgl. Dangel/Korporal, 2002, S.40.

25 Vgl. Georg/Frowein, 2001.

26 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, 1994, in: Gorschlüter, 2001

27 Vgl. Görress, 1999, S.63.

14

Teil I: Auswertung der Fach- und Forschungsliteratur Die Bedeutung von Expertenstandards im Rahmen von Qualitätsentwicklung

setzungsstrategien anbelangt. 28 Verwandte Konzepte wie Leit- oder Richtlinien werden zum Teil mit Standards gleichgesetzt. So wird zum Beispiel der Nationale Expertenstandard “Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ in einem prominenten Werk unter anderem als “breit akzeptierte Leitlinie“ bezeichnet. 29 Trede weist in ihrer Literaturanalyse über Ziele und Merkmale von Pflegestandards ebenfalls darauf hin, dass innerhalb der Analyse große Uneinheitlichkeit in der Verwendung der Terminologie von Standards und verwendeten Begriffen festzustellen ist. 30 Es sollen deshalb zunächst einmal Begriffe definiert werden, um innerhalb der sich anschließenden Implementierungsdiskussion Missverständnisse zu vermeiden.

In den 1980er Jahren wurden in bundesdeutschen Kliniken zahlreiche Standards entwickelt. Dabei hatten die meisten Einrichtungen primär standardisierte Handlungsabläufe bzw. Handlungsrichtlinien im Sinn. 31 Standards, nach pflegefachlichem Verständnis, sind aber laut Kitson und Giebing weitgefasste beschreibende Aussagen über Handlungsroutinen, welche die fachlichen und ethischen Übereinstimmungen einer ganzen Gruppe reflektieren. Innerhalb dieser Begriffsbestimmung sind die Kriterien von Standards spezifische Elemente von Verhalten, Durchführung oder klinischem Status, durch deren praktische Umsetzung ein bestimmtes Niveau erreicht werden kann. Diese Definition wurde unter anderem von Organisationen wie der ANA 32 oder der CBO 33 sowie weiteren renommierten Vereinigungen innerhalb der Pflege übernommen. 34 Standardisierte Pflegepläne wurden bis vor kurzem überwiegend für einzelne Einrichtungen und mit regional begrenzter Gültigkeit entwickelt. Nach Veröffentlichung solcher Standards wurde häufig bemängelt, dass oft nicht hinreichend erkennbar sei, in welchem Maße sie auf persönlichen Meinungen oder Erfahrungen der Autoren beruhen, zumal selten theoretische Hintergründe und Wissensquellen benannt wurden. 35 Als Resümee wesentlicher Bestandteile der in den USA und Europa verbreiteten “Standard-Definitionen“ lässt sich festhalten: Pflegestandards sind ein professionell abgestimmtes Leistungsniveau, das den Bedürfnissen der

28 Vgl. Bölicke/Steinhagen-Thiessen, 2002, S. 182.

29 Vgl. Leffmann et al., 2003, S.16.

30 Vgl. Trede, 1997, S.262.

31 Vgl. Bartholomeyzcik, 2005, S.21.

32 Die American Nurses Association ist der Berufsverband von momentan 2,7 Millionen professionellen Pflegekräften der

USA (ANA, 2006, S.1).

33 Als nationales Institut für Qualitätsentwicklung in den Niederlanden/Utrecht setzt sich das CBO unter anderem für die

Weiterentwicklung der Qualität der Patientenversorgung ein (CBO, 2006, S.1).

34 Vgl. Giebing et al., 1999, S.19.

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Teil I: Auswertung der Fach- und Forschungsliteratur Die Bedeutung von Expertenstandards im Rahmen von Qualitätsentwicklung

damit angesprochenen Bevölkerung angepasst ist und Kriterien zur Erfolgskontrolle dieser Pflege mit einschließt. 36

Leitlinien haben mit Standards gemeinsam, dass der Begriff mit zahlreichen Deutungen unterlegt ist und Konkretisierungen notwendig sind. 37 Leitlinien werden als systematisch entwickelte Aussagen definiert, die dem Arzt oder Patienten bei der Entscheidungsfindung für eine angemessene Behandlung von bestimmten Krankheitssituationen helfen sollen. Leitlinien geben in definierten Situationen somit einen Handlungsspielraum vor und unterscheiden sich dadurch von Richtlinien, welche vor allem Prozesse festschreiben sollen, von denen nicht abgewichen werden darf. Bei Leitlinien hingegen darf und muss im Bedarfsfall abgewichen werden können. 38

Das Verhältnis von Richtlinien und Standards ist in der Literatur durch eine oftmals synonyme Verwendung gekennzeichnet. Ein Grund dafür lässt sich darin ausmachen, dass die Beschreibung von Handlungsabläufen oft als Darstellung standardisierter Tätigkeiten bezeichnet wird. Der Unterschied zwischen Richtlinien und Standards liegt in deren Reichweite und Intention. Dabei geht die Reichweite des Standards über die der Richtlinie hinaus. Bei Standards geht es im Wesentlichen um reflektierendes Handeln, während Richtlinien eher routiniertes Handeln erfordern. 39 Somit sind Richtlinien Handlungsketten oder Arbeitsablaufbeschreibungen, die sehr kleinschrittig vorgenommen werden. Die notwendigen Fähigkeiten der Mitarbeiter erweisen sich in der bestimmungsgemäßen Ausführung einer vorgesehenen Tätigkeitsabfolge. Richtlinien sind also Basisinstrumente für die Praxis, während Standards und ihre Kriterien für die Evaluation des Qualitätsniveaus einer Handlung notwendig sind. 40

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Begriffe - Standard, Leitlinie und Richtlinie - insgesamt unterschiedlich belegt sind, doch in bestimmter Weise eng zueinander in

35 Vgl. Bönicke/Steinhagen-Thiessen, 2002, S.182.

36 Vgl. DNQP, 2000, aus: Definitionspapier zu Pflegestandards/Leitlinien: Definition und Funktion

37 Vgl. Schriftenreihe des BMG, 1998, S.6.

38 Vgl. Lange, 2005, S.557.

39 Vgl. Roes, 2000 a, S.26.

40 Vgl. ANA 1991, in: Roes 2000 a, S.26.

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Teil I: Auswertung der Fach- und Forschungsliteratur Die Bedeutung von Expertenstandards im Rahmen von Qualitätsentwicklung

Verbindung stehen. Dies scheint der Grund für die Differenzierungsschwierigkeiten in der Praxis zu sein.

2.4 Implementierung von Expertenstandards

Nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) erfolgt die wirtschaftliche Sicherung von Krankenhäusern, die in den Krankenhauspflegeplan aufgenommen sind, über die duale Finanzierung 41 . Nach § 17b KHG hat die Vergütung von Krankenhausleistungen durch ein pauschalisiertes Entgeltsystem zu erfolgen, die Diagnosis Related Groups (DRGs). Auf dieser Grundlage sollen sowohl bessere Vergleichsmöglichkeiten von Krankenhausleistungen als auch eine leistungsgerechte Vergütung 42 geschaffen werden. Gleichzeitig werden aber neben positiven Erwartungen wie Preiswettbewerb auch mögliche Qualitätsrisiken befürchtet, weshalb der Bedarf an validen Instrumenten zur ergebnis-orientierten Qualitätsbewertung und entsprechend anerkannten Indikatoren hoch ist. 43 Die Expertenstandards stellen ein solches Instrument dar, da der Fokus auf der Ergebnis-orientierung liegt und Kriterien zur Zielerreichung definiert sind.

Lubatsch führt an, dass im Zusammenhang mit der wirtschaftlichen Situation diesbezügliche Anforderungen an die Berufsgruppe der Pflegenden in einem Balanceakt zwischen Qualitätsentwicklung und Kostenreduzierung stehen. 44 Auch gesamtgesellschaftlich ist bekannt, dass Qualität ihren Preis hat, nicht nur für den Verbraucher eines Produktes, sondern auch für den Hersteller des Produktes bzw. den Erbringer von Dienstleistungen. Kosten entstehen selbstverständlich auch für die pflegerische Qualitätsentwicklung, beispielweise durch die Implementierung von Expertenstandards, allerdings in noch nicht belegtem Umfang. Eine Literaturstudie bezüglich einer Aufarbeitung von Kosten-Nutzenrelationen bei Implementierungen von Nationalen Expertenstandards in die be-

41 DieBundesländer sind für die Finanzierung der Investitionskosten, die Krankenkassen für die Betriebskosten zuständig

(vgl. §§4, 8 KHG).

42 Leistungsgerechte Vergütung durch diagnose-orientierte Fallpauschalen verbessert Qualität, Transparenz und Wirt-

schaftlichkeit in der stationären Versorgung.. Mit dem Fallpauschalensystem erfolgt die Zuordnung der Mittel entspre-

chend der Leistungen; die Ressourcenallokation wird verbessert. Krankenhäuser, die aufwendige Leistungen erbringen,

werden entsprechend vergütet. Durch die direkte Verknüpfung der Vergütung mit der konkreten Leistung werden auf-wendige Fälle auch höher vergütet.

(www.gesundheitspolitik.net/06_recht/gesetze/krankenhaus/fpg/FPG_Information.pdf, Zugriff: 03.02.2009, 14.14 Uhr).

43 Vgl. Wirtschaftliches Institut der AOK Wido 2005, 1(a)/ 1(b).

44 Vgl. Lubatsch, 2004, S.18.

17