Inhaltsverzeichnis Seite

Einleitung.   5

1.  Definitionen um die Telemedizin  8

1.1Die  Geschichte der Telemedizin  9

1.2Eingrenzung  und Verwendung der Begriffe  11

1.2.1Vernetzung   13

1.2.2Anwendung   15

1.3Zwischenfazit:  Begriffsbildung und Definition  17

2.  Warum Telemedizin? Problemlage und Überblick.  18

2.1Die  Zukunft des Gesundheitswesens unter Berücksichtigung des  

demographischen  Wandels  18

2.1.1Die  Folgen der „neuen“ Altersstruktur  22

2.2Krankheitsbild  und Krankheitskosten in Deutschland - ein Grund für  

Telemedizin  ?  25

2.2.1  Im Fokus: Erkrankungen des Kreislaufsystems  28

2.2.2  Im Fokus: Chronische Erkrankungen  29

2.2.3  Krankheitskosten und Reformen im Überblick  30

2.3  Zwischenfazit  34

3.  Praktische Anwendungen  36

3.1Vernetzung:  Die elektronische Gesundheitskarte  37

3.1.1Kritik  an der elektronischen Gesundheitskarte  39

3.1.2  Die elektronische Gesundheitskarte und die Relevanz der  

freiwilligen  Zusatzanwendungen  43

3.2Vernetzung:  Die elektronische Patientenakte  46

3.2.1  Die elektronische Patientenakte als eHealth  

Entwicklungsprojekt  : Die Beispiele Krankenhaus und  

Krankenkasse   48

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3.3Zwischenfazit   54

3.4Anwendung   57

3.4.1Eingrenzung  der Praxisbeispiele: Telemonitoring als erster  

Schritt  und doctor 2 patient vs. doctor 2 doctor  57

3.5Anwendung:  Diabetes und Telemedizin  59

3.5.1  Diabetes: Eine Volkskrankheit  59

3.5.2  Telemedizinische Betreuungsansätze  61

3.6  Exkurs: Integrierte Versorgung und Disease Management  

Programme   65

3.7  Anwendung: Herz-Kreislauferkrankungen und Telemedizin  68

3.7.1Das  Institut für angewandte Telemedizin (IFAT) am Herz- und  

Diabeteszentrum  NRW  69

3.7.2  Angebote des IFAT: ESCAT I-III  70

3.7.3  Angebote des IFAT: NOPT/AUTARK  72

3.7.4  Ergebnisse der Befragung bei AUTARK  75

3.7.5  Akzeptanz des IFAT und der ambulanten Rehabilitation  77

3.7.6  Kooperation und Belastbarkeit bei AUTARK  82

3.7.7Zusammenfassung  der Befragung bei AUTARK  84

3.7.8Angebote  des IFAT: Herz-AS  84

3.8Anwendung:  Ambient Assisted Living oder der Haushalt als dritter  

Gesundheitsstandort   87

3.9  Der Gesamtmarkt für telemedizinische Anwendungen  89

3.10  Zwischenfazit  90

4.Schlussfolgerungen,  Stolpersteine und Hürden auf dem Weg zu  

telemedizinischen  Anwendungen  91

4.1Recht   92

4.2  Ökonomie und Finanzierung  93

4.2.1  Krankenhäuser  93

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4.2.2  Niedergelassene Ärzte  94

4.2.3  Krankenkassen  95

4.2.4  Telemedizin Unternehmen  96

4.3  Akzeptanz  96

4.4  Organisation  97

5.Fazit  und Ausblick  99

Literaturverzeichnis   102

Anhang   112

Abbildungsverzeichnis   112

Tabellenverzeichnis   113

Abk  ürzungsverzeichnis  113

Anlage   116

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Einleitung

Das deutsche Gesundheitswesen hat in den letzten Jahren tiefgreifende Veränderungen durchgemacht. Die Finanzierungsbasis ist durch die Erosion von sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnissen geschrumpft und gesellschaftliche Entwicklungen wie der demographische Wandel und der technologische Fortschritt erhöhen den Bedarf an medizinischen Dienstleistungen. Die Bevölkerung wird immer älter und es stehen immer bessere medizinische Möglichkeiten der Versorgung zur Verfügung, die in ihrer Entwicklung und Anwendung neue finanzielle Mittel verlangen. Die Politik ist dieser Tendenz mit Reformen begegnet, die eine Kostensenkung herbeiführen sollten, dabei aber eine gleichbleibend gute Versorgung gewährleisten. Als Beispiel sei an dieser Stelle nur das GKV Modernisierungsgesetz im Jahr 2003 genannt, das einen verstärkten Kassenwettbewerb zum Ziel hatte, aber auch die Vergütung stationärer Leistungen grundsätzlich neu regelte (Diagnosis Related Groups: DRG). Im ambulanten Bereich wurden eine Budgetierung und damit eine Obergrenze der Gehälter für niedergelassene Ärzte eingeführt. Dies sind nur ein paar Beispiele für die Versuche der Kostensenkung im Gesundheitswesen. Trotz dieser Reformansätze ist abzusehen, dass die Kostenproblematik im Gesundheitswesen nicht besser werden wird. Die Kosteneinsparungen können nicht mit den oben genannten Phänomenen des steigenden Bedarfs mithalten. Das Gesundheitswesen steht also vor der Heraus-forderung mit den bestehenden Ressourcen bestmöglich umzugehen und z.B. durch den Einsatz moderner Kommunikationsmittel und neuer Ver-sorgungsformen einen hohen Versorgungsstandard zu halten. Integrierte Versorgungsverträge (IV) und Disease Management Programme (DMP) sind erste Schritte in diese Richtung. Die elektronische Gesundheitskarte (eGk) und in Verbindung damit die elektronische Patientenakte (ePa) sind weitere Maßnahmen, die im Bereich der Informations- und Kommunikationstechnologien (IuKT) ergriffen werden und zu denen es in Deutschland bereits eine Fülle von Modellprojekten gibt. Diese Arbeit stellt in diesem Zusammenhang die Telemedizin in den Mittelpunkt der Betrachtung. Sie ist im heutigen Gesundheitswesen bereits allgegenwärtig und sorgt für den Datenaustausch zwischen den verschie-

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denen Akteuren. Der moderne Betrieb eines Krankenhauses oder einer Praxis ist ohne diese Systeme des Datenaustausches nicht mehr denkbar. Die Telemedizin macht sich diese Technisierung zu Nutze. Telemedizin bezeichnet alle medizinischen Behandlungen bei denen die Akteure nicht in unmittelbaren Kontakt stehen und zur Überwindung der Distanz elektronische Hilfsmittel benutzt werden. Dies kann sowohl ein Telefon sein, als auch modernste IuKT, die zum Großteil auf der Datenübertragung durch das Internet basieren. Ziel dieser Arbeit ist es den Stand der Telemedizin in Deutschland anhand der Krankheitsbilder der Zukunft darzustellen und zu bewerten. Welche Lösungen kann die Telemedizin für die wichtigsten Krankheitsbilder anbieten und wie verbreitet sind diese Verfahren? An-hand der beiden Säulen Vernetzung und Anwendung wird diese Frage diskutiert und bewertet. Dabei werden verschiedene Praxisbeispiele analysiert und Stolpersteine und Hürden für die Umsetzung telemedizinischer Dienstleistungen beleuchtet.

Die Fragestellung und These, die dabei im Mittelpunkt stehen sollen lauten:

Warum gelingt es in Deutschland bis jetzt nicht, telemedizinische Verfahren flächendeckend umzusetzen?

Bei der Bearbeitung dieser Fragestellung werden einführend die Heraus-forderungen vor denen das Gesundheitswesen steht anhand des demographischen Wandels und der Finanzierungsproblematik dargestellt. Auf Basis der gewonnenen Erkenntnisse werden die Krankheitsbilder identifiziert, die zukünftig eine große Rolle im Bereich der gesundheitlichen Ver-sorgung spielen werden. Bevor auf die telemedizinischen Anwendungen zu diesen Krankheitsbildern eingegangen wird, soll der Stand der Vernetzung im Gesundheitswesen anhand der Beispiele eGk und ePa diskutiert und bewertet werden. Liegen in diesem Bereich schon Hürden für die Umsetzung von Anwendungen vor? Der Bereich der praktischen Anwendungen wird daraufhin anhand diverser Praxisbeispiele zu den wichtigsten Krankheitsbildern analysiert. Die Frage, wie sich die Telemedizin in den

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Kreislauf der regulären Gesundheitsversorgung einfügt, und welche Orga-nisationsform zum Einsatz kommt ist ebenfalls Gegenstand der Analyse.

Im Mittelpunkt der Praxisbeispiele steht das Institut für angewandte Telemedizin (IFAT) am Herz- und Diabeteszentrum (HDZ) NRW in Bad-Oeynhausen als Anbieter für telemedizinische Dienstleistungen. Das Projekt AUTARK (Ambulante und Telemedizinisch Gestützte Anschlussrehabilitation nach Kardialem Ereignis) des IFAT wird im Detail untersucht und neueste Befragungsergebnisse der Patienten innerhalb dieses Projektes präsentiert. Anschließend werden bestehende Hürden für telemedizinische Umsetzungen auf Basis der gewonnen Erkenntnisse ausgeleuchtet und bewertet, bevor in einem Fazit ein Ausblick auf die Zukunft der Telemedizin erfolgt. Hier sollen mögliche Handlungsempfehlungen zur Ausgestaltung telemedizinischer Projekte formuliert werden.

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1. Definitionen um die Telemedizin

„Move the information not the patient” (Broetzner, 2008) Diese Aussage macht das Grundprinzip der Telemedizin deutlich: In-formationsfluss ohne die physische Anwesenheit des Patienten. Die Entwicklung im Bereich der IuKT hat vor dem Gesundheitswesen ¹ nicht halt gemacht, auch wenn es in diesem Bereich häufig immer noch bemerkenswerte Widerstände und Hürden gibt. ² Hier liegen z.B. in den Krankenhäusern v.a. die administrativen IT-Anwendungen an erster Stelle (vgl. Frey/Hübner/Sellmann, 2007, S.17). Dies ist durchaus überraschend, würde man sich doch als Patient wünschen, dass die medizinische Verbesserung im Vordergrund steht. Die Vernetzung der medizinischen Funktionsbereiche hinkt jedoch hinterher und wird nur mit Verzögerung umgesetzt (vgl. ebd.). Nichtsdestotrotz haben der Einzug von IuKT und die Entwicklung des Internets auch hier neue Möglichkeiten eröffnet, die sowohl für die Leistungsanbieter als auch für die Patienten von großer Bedeutung für die Zukunft sein können (vgl. Birkner, 2006, S.7 ³ ). Neben dem Begriff der Telemedizin fallen in der Debatte um diese neuen Versorgungsformen auch immer wieder die Begriffe eHealth und Gesundheitstelematik. Im folgenden Kapitel wird der Begriff der Telemedizin definiert und von den in der Literatur ebenfalls verwendeten Begriffen zu diesem Thema abgegrenzt bzw. erklärt, inwiefern sich diese ergänzen. Dazu erfolgt zunächst ein kurzer geschichtlicher Abschnitt zur Entstehung des Begriffs, um danach auf seine Verwendung in dieser Arbeit einzugehen. Folgende Fragen werden im Mittelpunkt stehen: Wo liegt der Ursprung des Begriffs Telemedizin und wie wird dieser angewandt? Gibt es Synonyme oder Erweiterungen, die in Zusammenhang mit Telemedizin gebraucht werden? Welche Begriffe sind für diese Arbeit zentral?

¹ Als Gesundheitswesen wird hier der Kernbereich der Gesundheitswirtschaft verstanden,

also die stationäre und ambulante Versorgung. Der Begriff Gesundheitswirtschaft um-

fasst wertschöpfungsübergreifend alle beteiligten Akteure und Wertschöpfungsketten

(vgl. Sachverständigenrat, 1996).

² So liegen die durchschnittlichen Ausgaben für IT laut einer Studie des Landes Nieder-

sachsen bei grade einmal durchschnittlich 2,7% des Gesamtbudgets eine Krankenhau-

ses (2.181 Krankenhäuser wurden befragt, n=335 haben geantwortet, Rücklaufquote:

15,4%) (Frey/Hübner/Selleman, 2007, S. 37 u. S.57).

³ In der Studie wurden 100 Führungskräfte aus dem Bereich Verwaltung/Management in

Krankenhäusern befragt.

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1.1 Die Geschichte der Telemedizin

Sicherlich müssen in der Geschichte der Telemedizin das Telefon und der Telegraph als die Erfindungen herausgestellt werden, die es überhaupt erst möglich machten, medizinische Dienstleistung über große Distanzen hinweg geben zu können. Ein dokumentierter Fall beschreibt die Behandlung eines Verletzten im Jahre 1905, in dem ein Dorfarzt telegrafisch einen Chirurgen in einer größeren Stadt befragt, was zu tun sei. Der Chirurg konnte eine Operationsanleitung geben und der Patient erfolgreich behandelt werden (vgl. AnyCare, 2007, S. 57). Ohne die entsprechende Technologie wäre eine Behandlung hier nicht möglich gewesen, oder der Dorfarzt hätte sich auf seine eigene Expertise verlassen müssen, ohne einen erfahreneren Kollegen konsultieren zu können. Das Grundprinzip der Nutzung von IuKT zur Übertragung medizinischer Daten bzw. zur Verzahnung der medizinischen Leistungsanbieter ist also nicht neu. In Deutschland kann der organisierte Einsatz von Hausnotrufsystemen ab dem Jahr 1973 als eine der ersten organisierten telemedizinischen Anwendung gesehen werden. Damals wurden zum ersten Mal Telefonketten für alleinstehende Senioren organisiert. Dadurch wurde für die Senioren eine Art Sicherheitsnetz geschaffen, das indirekt zu einer Verbesserung der Versorgung beitrug. Auch die ambulante Betreuung älterer Menschen begann in Deutschland zu diesem Zeitpunkt. Ein Hospital in Wilhelmshaven stellte zu diesem Zweck 40 Teilzeitkräfte ein. Um mit dem Krankenhaus in Kontakt bleiben zu können, wurden die Autos und Fahrräder mit Funk ausgestattet (vgl. Deutsches Rotes Kreuz, 2006, S.5). Dies sind Beispiele für den Einsatz von IuKT Technologien, die allerdings nicht direkt mit einer Übertragung medizinischer Daten in Zusammenhang stehen, aber dennoch zu einer Verbesserung der medizinischen Versorgungssituation beitragen bzw. diese erst ermöglichen. Vor diesem Hintergrund können die genannten Maßnahmen als Anfänge der Telemedizin in Deutschland bezeichnet werden.

Einer der ersten Fälle direkter Übertragung medizinischer Daten lässt sich bis ins Jahr 1959 zurückverfolgen. Eine Koaxialverbindung zwischen zwei Krankenhäusern in Montreal diente zur Übertragung von Röntgen-

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aufnahmen. Dies prägte den Begriff der Teleradiologie. In der Raumfahrt wurde die Übertragung von Vitalparametern Anfang der 1950er Jahre zur Überwachung der Astronauten eingesetzt (vgl. AnyCare, 2007, S.57). In den 1970er Jahren folgten Behandlungen in anderen Bereichen mit dem Einsatz von IuKT, was Begriffe wie Telepathologie, -dermatologie, -chirurgie und -kardiologie hervorbrachte. Die Bündelung dieser Begriffe in dem Ausdruck Telemedizin war die Folge. Diese Entwicklung setzte sich fort, bis in den 1990er Jahren erstmals der Begriff der Telematik auftauchte. Dieser stellt die Symbiose der „alten“ Telekommunikationslösungen der 1970er und 1980er Jahre mit den Möglichkeiten der Informatik (der Entwicklung des PC und des Internets) in den 1990er Jahren dar. Der Ausdruck Telematik ist daher die Verschmelzung der Begriffe Telekommunikation und Informatik (vgl. Häcker/Reichwein/Turad, 2008, S.7; vgl. Haas, 2006; vgl. Jähn/Nagel, 2004). In Verbindung mit den Möglichkeiten der Telemedizin wird hier der Begriff Gesundheitstelematik verwendet, der sowohl die Möglichkeiten der medizinischen Behandlung als auch die administrativen Anwendungen im Gesundheitswesen zusammenfasst. Im Zuge der Entwicklung der New Economy in den 1990er Jahren und der Entwicklung des Internets entwickelte sich außerdem der eher ökonomisch geprägte Begriff eHealth, in Anlehnung an eCommerce oder eBusiness (vgl. Jähn/Nagel, 2004, S.VII). Abb. 1 fasst die geschichtliche Begriffsentwicklung zusammen:

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Abb. 1 macht nicht nur die zeitliche Entwicklung deutlich, sondern auch die Steigerung des Umfangs der Anwendungsbereiche. Mit dem Fortschritt der IuKT ist auch eine Ausweitung der Möglichkeiten im Bereich eHealth einhergegangen. Diese Entwicklung und die heutigen Möglichkeiten von eHealth werden in Kapitel 3 näher erläutert.

1.2 Eingrenzung und Verwendung der Begriffe

Es stellt sich die Frage in welchem Kontext die Begriffe zu setzen sind und ob es eine Hierarchie bzw. Reihenfolge gibt. Wie bereits angedeutet ist die Telematik ein technischer Begriff, der die Verknüpfung von Telekommunikation und Informatik beschreibt. Die Gesundheitstelematik erweitert diesen Begriff um die Anwendung im Gesundheitswesen, wobei sich der Begriff eHealth in den letzten Jahren als moderner Begriff etabliert hat, der die zunehmende Bedeutung des Internets auch für diesen Bereich deutlich macht. Die Begriffe Gesundheitstelematik und eHealth werden in dieser Arbeit synonym gebraucht und können als Oberbegriffe

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gesehen werden unter deren Dach alle telematischen Anwendungen des Gesundheitswesens zusammengefasst werden. Abb. 2 gibt einen Überblick über diese Anwendungsbereiche:

Durch Abb. 2 wird deutlich, welche Funktionsbereiche eHealth umfasst. Diese vier Säulen sind Inhalt, Geschäft, Vernetzung und Anwendung. Auch wenn die vier Säulen in dieser Abbildung gleichwertig nebeneinander stehen, so lässt sich doch sagen, dass die Vernetzung und Anwendung die größten Innovations- und Veränderungspotentiale für das Ge-sundheitswesen beinhalten. Inhalt und Geschäft sind keine zu vernachlässigenden Faktoren, allerdings liegt hier der Schwerpunkt zum Großteil auf administrativen Möglichkeiten, wie die Unterpunkte „Einkaufsplattformen“ und „Übermittlung von Abrechnungsdaten“ deutlich machen (vgl. Specke, 2005, S.287). Auch die Entwicklung medizinischer Datenbanken ist eher

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administrativer Natur. Diese beiden Felder können als Ergänzung von Vernetzung und Anwendung gesehen werden, die den Kernbereich des Gesundheitswesens betreffen, und direkt mit der Erbringung medizinischer Leistungen befasst sind. Aus diesem Grund werden diese beiden Felder im Folgenden näher erläutert, wobei dem Bereich Anwendung telemedizinischer Verfahren das Kapitel 3.4 gewidmet ist, und an dieser Stelle lediglich der Rahmen dieser Verfahren und Begrifflichkeiten eingeführt wird.

1.2.1 Vernetzung

Unter dem Stichwort Vernetzung stehen in Abb.2 sowohl Leistungsanbieter (Ärzte, Krankenhäuser, Apotheken) als auch die Leistungsempfänger (Patienten). Es ist bereits deutlich geworden, dass bei der Vernetzung dieser Gruppen IuKT die entscheidende Rolle aus technischer Sicht spielt. Aufbruchsignal hin zu einer Informatisierung und Informationsvermittler zwischen Leistungserbringer und -empfänger in Deutschland war die Einführung der Krankenversichertenkarte 1992. Diese löste den bis dahin gebräuchlichen Krankenschein ab und sorgte für eine Vereinfachung und Rationalisierung der Abrechnung durch den weitgehenden Wegfall von Papierbelegen (vgl. Kraft, 2003, S.5). Aus heutiger Sicht ist die Maximalgröße des auf der Karte gebrauchten Speicherchips von 256 Bytes oder insgesamt 300 Zeichen veraltet und bedarf einer deutlichen Erweiterung, um mehr Daten des Versicherten aufnehmen zu können, als Name, Adresse, Geburtsdatum und Versichertenstatus. Die Diskussion um eine neue verbesserte Versichertenkarte ist schon seit längerem im Gange, aber ohne bisher ein konkretes Einführungsdatum eingehalten zu haben. Das Kapitel 3.1 wird den Diskussionsstand um die neue eGk näher beleuchten. An dieser Stelle sei nur erwähnt, dass datenschutzrechtliche und organisatorische Bedenken die Umstellung auf die neue Karte bis zum 01.01.2009 hinausgezögert haben, obwohl der ursprüngliche Einführungstermin bereits der 01.01.2006 war (vgl. Bales, 2005; BfG, 2006). Informationsaustausch zwischen Leistungsanbietern und -empfängern wurde durch die Patientenkarte in ihrer heutigen Form erst möglich.

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eHealth insbesondere die Säule der Vernetzung bedeutet aber Informationsaustausch zwischen allen relevanten Akteuren. Allerdings ist dieser Akteurskreis heute wesentlich größer und wächst stetig (vgl. Heinze, 2006, S.201). Das Gesundheitswesen besteht nicht nur aus dem Verhältnis Arzt und Patient, sondern umfasst einen wesentlich größeren Kreis. Abb. 3 zeigt einen Ausschnitt der Akteure, die heute in eine Vernetzung des Gesundheitswesens mit einbezogen werden.

Die Vernetzung geht deutlich über die Grenzen des ambulanten und stationären Sektors hinaus. Alle Akteure, die direkt und indirekt an der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen beteiligt sind, müssen eingeschlossen werden. Dazu zählen sowohl die pharmazeutische Industrie als auch sämtliche Zulieferer, Verbünde so wie Labore, aber auch der Bereich Homecare. Abb. 3 macht deutlich, dass eHealth und Vernetzung heute einem breiteren Verständnis unterliegen müssen, als dies zu Beginn der Informatisierung der Fall war. Das Gesundheitswesen kann vielmehr als Gesundheitswirtschaft verstanden werden, die über die Grenzen von ambulant und stationär hinaus Wertschöpfungsketten schafft. ⁴ Die IuKT und

⁴ Siehe hierzu auch die Ausführungen von Heinze et al. (2006) zum Verständnis von Ge-

sundheitswirtschaft und dem so genannten Zwiebelmodell des Institut Arbeit und Technik

(vgl. Heinze et al., 2006, S.12 ff.; vgl. Heinze, 2006, S. 198).

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das Internet haben diese Entwicklung beschleunigt und zu einem großen Teil möglich gemacht, aber auch die Kostenentwicklung und Reformbemühungen im Gesundheitswesen haben zu einer verstärkten Vernetzung in vielen Bereichen beigetragen.

1.2.2 Anwendung

An dieser Stelle erfolgt eine Klassifizierung von möglichen Anwendungen im Bereich eHealth. Konkrete Verwendungsbeispiele werden in Kapitel 3.4 besprochen. Die Klassifizierung dient der Definition und Einordnung von telemedizinischen Anwendungen, die in den folgenden Ausführungen vorausgesetzt werden. Außerdem wird der Begriff Telemedizin in diesem Zusammenhang näher erläutert.

Wie Abb. 2 zeigt, können telemedizinische Verfahren in zwei Kategorien eingeteilt werden. Diese Einteilung findet auch in der einschlägigen Literatur einen breiten Konsens und hat sich trotz der rasanten Entwicklung der IuKT bewährt (vgl. Haas, 2006; vgl. AnyCare, 2007; vgl. Häcker/Reichwein/Turad, 2008; vgl. Kraft, 2003): 1. „Doktor zu Doktor“ ⁵ : Unter dieser Kategorie werden die Anwendungen zusammengefasst, die bei der Kommunikation bzw. Zusammenarbeit zwischen zwei Ärzten oder zwischen den verschiedenen Fachdisziplinen entstehen. Im Allgemeinen wird dies als Konsultation, also das Hinzuziehen einer zweiten Meinung oder einer anderen Fachdisziplin im Gesundheitswesen bezeichnet. Im Zusammenhang mit Telemedizin spricht man von Telekonsultation. Dies kann mit den heutigen Möglichkeiten der IuKT ein einfaches Telefongespräch sein, aber genauso die Begutachtung von Wunden via Videokonferenz oder die Besprechung/Versendung von Röntgenbildern (Teleradiologie). Auch die Möglichkeiten der Weiterbildung über eLearning Portale wird zunehmend als Plattform zum Wissensaustausch genutzt (vgl. Haas, 2006, S.18ff.). Auch die Telechirurgie ist als eine

⁵ In der Literatur ebenso gebräuchlich ist der englische Ausdruck „doctor2doctor“ oder

abgekürzt d2d. In den weiteren Ausführungen wird auf diese gebräuchliche Abkürzung

zurückgegriffen.

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neuere Entwicklung hervorzuheben. Dabei übernehmen Roboter die Rolle der Operateure während die Steuerung von einem beliebigen Ort über entsprechende IuKT erfolgen kann. Der Einsatz menschlicher Operateure kann und soll dabei nicht komplett ersetzt werden, allerdings kommt die Entwicklung der mikroinvasiven Chirurgie dem Einsatz solcher Technologien entgegen. Dabei werden die Operati-onswunden so klein wie möglich gehalten und zunehmend mit Kameras und hochtechnischen, filigranen Geräten gearbeitet, die dem Operateur den Einblick in den Körper des Patienten ermöglichen. Über Roboter ist es möglich, Experten für bestimmte Eingriffe weltweit einzusetzen (vgl. Ärztezeitung, 2008).

2. „Doktor zu Patient“ ⁶ : Bei diesen Anwendungen geht es um den direkten Kontakt bzw. um die Kommunikation zwischen Arzt und Patient durch den Einsatz von IuKT. Dabei können auch hier wieder Unterschiede in den Anwendungsbereichen gemacht werden (vgl. Abb. 2). Die Telediagnostik unterstützt die Diagnosefindung bei bestimmten Symptomen. Das Telemonitoring unterstützt die Überwachung chronisch erkrankter Menschen bei bereits erfolgter Diagnose. Die Teletherapie widmet sich der Behandlung und Bekämpfung der Krankheit (vgl. Häcker/Reichwein/Turad, 2008, S.8). Mit den einsetzbaren Verfahren wird deutlich, dass es auch hier eine hohe Anwendungsbandbreite gibt. Dabei spielt nicht nur das Krankheitsbild eine Rolle, sondern auch die Grundverfassung des Patienten im Hinblick auf den Umgang mit Technik. Ebenso die verfügbare IuKT eine Rolle, allerdings sind mit den heutigen Möglichkeiten ähnlich wie bei d2d die Übertragung von Daten weltweit kein Problem mehr, so dass ein Patient in Indien Werte über seinen Gesundheitszustand an einen Arzt in Deutschland innerhalb von Sekunden übertragen kann. Dieser Arzt kann anschließend seine Befundergebnisse ebenso schnell wieder zurücksenden (vgl. Haas, 2006, S.18).

⁶ In der Literatur ebenso gebräuchlich ist der englische Ausdruck „doctor2patient“ oder

abgekürzt d2p. In den weiteren Ausführungen wird auf diese gebräuchliche Abkürzung

zurückgegriffen.

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Die Unterscheidung zwischen d2d und d2p ist bei der grundsätzlichen Einordnung telemedizinischer Anwendungen hilfreich und macht die An-wendungsbandbreite deutlich. Somit wird deutlich wie schwierig eine einheitliche Definition von Telemedizin ist, wobei man durchaus noch weiter gehen kann als d2p oder d2d. Die Verfügbarkeit medizinischer Datenbanken im Internet und das Aufkommen medizinischer Foren zu fast allen Krankheitsbildern legt die Vermutung nahe, dass es eine „Patient zu Patient“ Telemedizin gibt (vgl. AnyCare, 2007, S.51). Die Existenz dieses Aspekts wird ausdrücklich anerkannt, allerdings spielt diese Unterscheidung für die weitere Darlegung der Fragestellung nur eine untergeordnete Rolle und wird nicht separat als Kategorie aufgeführt. Es ist außerdem kritisch zu sehen, diese Form des Austausches als telemedizinische Anwendung zu bezeichnen, da bei nahezu allen telemedizinischen Anwendungen die Anwesenheit medizinischer Experten Voraussetzung ist. Bei der p2p Form ist dies aber nicht zwingend der Fall und daher als Zusatz zur Definition von Telemedizin mit Vorsicht zu behandeln.

1.3 Zwischenfazit: Begriffsbildung und Definition

Telemedizin ist nicht neu, aber mit den zunehmenden Möglichkeiten von IuKT ergeben sich neue Geschäftsfelder für nahezu alle Akteure in der Gesundheitswirtschaft. Der Akteurskreis hat sich in den letzten Jahren stetig erweitert. Dabei ist die Telemedizin ein Teilaspekt von eHealth, der in die Kategorien d2d und d2p unterteilt werden kann. Die Vernetzung bildet dabei die Grundvoraussetzung für telemedizinische Anwendungen. Es muss also eine Art Informationsinfrastruktur vorhanden sein, um Anwendungen realisieren zu können. Die möglichen Anwendungen haben eine große Bandbreite und gehen von der Diagnostik über die Therapie bis hin zur Überwachung und Zusammenarbeit bzw. Konsultation unter Ärzten. Dabei ist es schwierig eine einheitliche Definition für Telemedizin abzuleiten, die diese Bandbreite komplett berücksichtigt. In der Literatur werden die Begriffe unterschiedlich und auch teilweise synonym verwandt, was die fortschreitende und aktuelle Diskussion rund um die Telemedizin un-

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terstreicht (vgl. ebd., S.5). Für den Zweck dieser Arbeit soll folgende breit gefasste Definition Gültigkeit haben:

Telemedizin ist die Übertragung von medizinischen Informationen über Entfernungen hinweg zwischen d2d und/oder d2p mittels IuKT. Damit wird für diese Arbeit die Telemedizin eindeutig dem medizinischen Anwendungsbereich zugeordnet und ist unter dem Dach von eHealth zu sehen. Demnach schließt eHealth sämtliche andere administrativen und organisatorischen Anwendungsbereiche mit ein, die mit dem Fortschreiten der Entwicklung der IuKT im Gesundheitswesen aufgetreten sind.

2. Warum Telemedizin? Problemlage und Überblick.

Die Telemedizin ist in den letzten Jahren zunehmend Bestandteil der Diskussion um innovative Versorgungsformen im Gesundheitswesen. Das folgende Kapitel wird die Notwendigkeit dieses „neuen“ Weges beleuchten und diskutieren, welchen Herausforderungen mit Hilfe der Telemedizin begegnet werden kann. Insbesondere der demographische Wandel wird als Antreiber der Diskussion um Telemedizin identifiziert, da speziell das Phänomen der Hochaltrigkeit und die Prävalenz dieser wachsenden Gruppe für chronische Krankheiten die Diskussion um zukünftige Versor-gungsformen vorantreibt. Die Telemedizin kann hier zukünftig eine entscheidende Rolle bei der Versorgung spielen. Im Hinblick auf die vorgestellte Fragestellung ist es wichtig zu verstehen, welche Prozesse der Diskussion um die Telemedizin zu Grunde liegen und welche Akteure betroffen sind, bevor im folgenden Kapitel konkrete Anwendungen vorgestellt werden.

2.1 Die Zukunft des Gesundheitswesens unter Berücksichtigung des

demographischen Wandels

Der demographische Wandel in Deutschland berührt nicht nur die Debatte um das Gesundheitswesen, sondern zieht sich quer durch alle Lebensbereiche unserer Gesellschaft. Die sozialen Sicherungssysteme sind

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ebenso betroffen wie die Gestaltung der Arbeits- und Lebensumwelt (wie das Eigenheim, die Wohnung etc.). Bei allen Modernisierungs- und Innovationsbestrebungen von Versorgungsformen im Gesundheitswesen schwingt diese Entwicklung in der Debatte immer unterschwellig mit. Aus diesem Grund wird die Art des Wandels an dieser Stelle vorgestellt und die Relevanz für die folgenden Ausführungen konkretisiert. Insbesondere die Aspekte der steigenden Hochaltrigkeit und die Prävalenz für chronische Erkrankungen in diesem Alter machen den demographischen Wandel zu einem wichtigen Thema im Gesundheitswesen. Deutschland wird älter. Diese Aussage trifft den Kern des demographischen Wandels direkt aus mehreren Perspektiven. Das Durchschnittsalter der Bevölkerung hat von 1990 bis 2005 von 39 auf 42 Jahre zugenommen (vgl. Statistisches Bundesamt 2006, S.17). Dieser Sprung ist erheblich und führt zu dem Phänomen der dreifachen Alterung in Deutschland: Die absolute Zahl der älteren Menschen steigt an, gleichzeitig nimmt der Anteil an der Gesamtbevölkerung deutlich zu und diese Menschen werden deutlich älter (Hochaltrigkeit) (vgl. Heinze, 2006, S.110). Abb. 4 verdeutlicht diese Entwicklung:

Die klassische Alterspyramide aus dem Jahr 1910 zeigt ein deutliches Übergewicht der jüngeren Bevölkerung gegenüber den älteren Bevölke-

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rungsschichten. Im Jahre 2005 hat sich diese Pyramide deutlich verändert und ähnelt in ihrer Form mehr einer ausgefransten Tanne, da die Generationen von 30 bis 55 Jahre dominieren und zusätzlich bereits ein deutlicher Rückgang der jungen Bevölkerungsschichten zu verzeichnen ist. Die Prognose bis 2050 verschiebt diese Generation immer weiter nach „oben“ und der Anteil der über 65-jährigen an der Gesamtbevölkerung wird von 19% im Jahr 2005 auf voraussichtlich 30% bis 2050 (bei mittlerer Schätzung) steigen (vgl. Statistisches Bundesamt 2006, S.18). Das Durchschnittsalter wird von 42 Jahren auf 50 Jahre ansteigen und die einstige Pyramide nahezu umgekehrt (vgl. ebd.). Mehrere Effekte sind für diese Gesamtentwicklung verantwortlich, wobei an dieser Stelle die zwei wichtigsten vorgestellt werden.

Die Geburtenrate in Deutschland geht seit den 1970er Jahren kontinuierlich zurück. Hierbei sind unterschiedliche Entwicklungen im alten Bundesgebiet und der ehemaligen DDR zu beobachten. ⁷ Anfang der 1960er Jahre lag die Geburtenrate pro Frau bei ca. 2,5 Kindern. Heute liegt diese Rate bei ca. 1,4 Kindern (vgl. ebd., S. 27). Die Entwicklung hin zu diesem Wert war in der DDR durch die Einführung umfangreicher Familienförderungsprogramme speziell in den 1980er Jahren nicht so steil wie in den alten Bundesländern. Aufgrund der unsicheren ersten Jahre der Wiedervereinigung fiel die Geburtenziffer in den neuen Bundesländern steil ab, um sich dann dem westdeutschen Niveau auf 1,31 Geburten pro Frau anzunähern. Bundesweit wird die Familiengründung in ein höheres Alter verlagert. Auf die 30 bis 49jährigen Frauen entfielen im Jahr 1960 18% aller Geburten, 2004 waren dies bereits knapp 50% (vgl. ebd.). Diese Zunahme ist von Bedeutung, da ältere erstgebärende Frauen durch die kürzere Lebensphase in der es möglich ist ein Kind zu bekommen, dazu tendieren weniger Kinder zu bekommen, was zu einem weiteren Rückgang der absoluten Kinderzahl führen kann. Im internationalen Vergleich fällt dabei in Deutschland v.a. die Dauer dieser niedrigen Geburtenrate auf. In modernen westlichen Industrieländern sind 1,4 Geburten pro Frau längst keine Seltenheit mehr, allerdings nicht wie in Deutschland bereits

⁷ Allerdings werden an dieser Stelle weitgehend die aggregierten Zahlen verwendet, da

dies für die Darstellung der Gesamtentwicklung ausreichend ist.

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seit fast einem halben Jahrhundert (vgl. ebd., S.32). Insgesamt sind die aktuellen Geburtenziffern in Deutschland nicht ausreichend, um eine gleichbleibende Bevölkerungsentwicklung zu gewährleisten. ⁸ Die Zukunftsprognosen gehen dabei von einem gleichbleibenden Trend aus, wobei die Geburtenrate bei ca. 1,4 Kinder pro Frau bis zum Jahr 2050 stagniert (vgl. ebd., S.33). Die Kindergeneration ersetzt dabei die Generation ihrer Eltern um lediglich zwei Drittel. Zusammenfassend bedeutet dies: Deutschlands Bevölkerung schrumpft und wird voraussichtlich weiter schrumpfen. 9

Der zweite wichtige Verursacher des demographischen Wandels ist das Phänomen der Hochaltrigkeit. Es gibt nicht nur mehr ältere Menschen, sondern sie leben auch deutlich länger. Abb. 4 zeigt in der Alterspyramide von 1910 ihr absolutes Altersmaximum bei ca. 85 bis 90 Jahren, und dabei ist die Anzahl derer, die dieses Alter erreichen nicht signifikant. Das Jahr 2005 und die Prognose für 2050 zeigen ein komplett anderes Bild. Es gibt nicht nur deutliche mehr Hochaltrige, sondern sie werden mit einem Altersmaximum von ca. 100 Jahren gleichzeitig auch deutlich älter. Abb. 5 zeigt die Entwicklung der Lebenserwartung vom Anfang des letzten Jahr-hunderts bis zur Jahrtausendwende. Ebenso ist nach dem großen Sprung von 1924/1926 bis 1991/1993 im weiteren Verlauf ein weiterer Anstieg zu erkennen.

⁸ Allerdings sind die Geburten für das 1. Halbjahr 2008 verglichen mit 2007 gegen den

Trend leicht ansteigend (vgl. Statistisches Bundesamt, 2008a), jedoch ist dieser Wert

immer noch weit entfernt von den notwendigen 2,1 Kindern pro Frau, die für den Ersatz

der Elterngeneration notwendig wäre (vgl. Statistisches Bundesamt, 2006a, S. 14).

⁹ Dies drückt sich ebenfalls in den Zahlen bereits aus: 2005 lebten in Deutschland 82,4

Mio. Menschen. Die Prognose für 2050 beläuft sich nach mittlerer Variante der Vorausbe-

rechnung auf 69 Mio. (vgl. ebd.).

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Die Hauptursache des Anstiegs von Anfang bis Ende des Jahrhunderts liegt in dem rapiden Rückgang von Infektionskrankheiten durch die Verbesserung der hygienischen Lebens-, Arbeits- und Ernährungsbedingungen. ¹⁰ Die Medizin hat in diesem Zeitraum zwar auch große Fortschritte gemacht, war für diesen Anstieg jedoch nicht hauptverantwortlich (vgl. Rosenbrock/Gerlinger, 2004, S.39ff.). Der weitere Verlauf der Kurve bis hinein in das neue Jahrhundert belegt dennoch, dass die Medizin mit ihrem Fortschritt dazu beiträgt das Leben der Menschen in der Spitze zu verlängern, da die oben genannten Lebensbedingungen im Zeitraum von 1991 bis 2003 keinen grundlegenden Wandel erfuhren. Aus diesen Zahlen wird deutlich, dass die deutsche Bevölkerung nicht nur schrumpft, sondern auch signifikant älter wird. 11

2.1.1 Die Folgen der „neuen“ Altersstruktur

Der demographische Wandel bezeichnet also den Prozess der Abnahme der Bevölkerung bei gleichzeitiger Zunahme der Hochaltrigkeit und des allgemeinen Durchschnittsalters. Diese Entwicklung wird das Gesicht

¹⁰ Untersuchungen des Sozialmediziners Thomas McKeown haben gezeigt, dass 76%

des Sterblichkeitsrückgangs allein auf diese Maßnahmen zurückzuführen sind (vgl. Ro-senbrock/Gerlinger, 2004, S.39).

¹¹ Es sei an dieser Stelle erwähnt, dass der Wandel hin zur Hochaltrigkeit regional höchst

unterschiedlich verläuft. Es existiert ein deutliches Ost-West Gefälle, wobei der Anteil der

Hochaltrigen in Ostdeutschland im Zeitverlauf deutlich zunehmen wird. Ebenso existiert

ein Trend der Abwanderung der jungen Bevölkerung in die großen Ballungsgebiete rund

um Großstädte (vgl. Bundesamt für Bauwesen und Raumordnung, 2008)

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unserer Gesellschaft nachhaltig prägen. Im Jahr 2005 entfielen auf 100 Personen im Erwerbsalter (20- bis unter 65-Jährige) 32 Senioren (65 Jahre oder älter). Im Jahr 2030 werden dies bereits 52 sein und 2050 sogar 64 (bei mittlerer Schätzung) (vgl. Statistisches Bundesamt, 2006a, S.6). Die Bevölkerung ab 80 Jahren wird sich von 4 Mio. im Jahr 2005 auf 10 Mio. 2050 mehr als verdoppeln. Die über 65-Jährigen werden bis zum Jahr 2030 von 16 Mio. auf 24 Mio. ansteigen (vgl. ebd.). Folgerichtig ergeben sich aus dieser Entwicklung enorme Herausforderungen speziell im Hinblick auf die zukünftige Finanzierung der Sozialversicherungssysteme. Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziales geht von einem Rückgang von 3,8 im Jahre 2001 auf 1,7 Erwerbstätige pro Rentner in 2050 aus (BMGS, 2004, S.6) ¹² . Der so genannte Generationenvertrag wird vor enorme Probleme gestellt. Der Grundgedanke der Sicherung der Rente für die Vorgängergeneration durch die Folgegeneration ist in Frage gestellt und bedarf neuer Lösungen. Aber auch in anderen Lebensbereichen wird die Veränderung der Altersstruktur deutliche Spuren hinterlassen. So wird sich der Arbeitsmarkt auf eine schrumpfende erwerbsfähige Bevölkerung einstellen müssen, die dabei im Schnitt deutlich älter ist. Die Gesundheitswirtschaft wird von dieser Entwicklung in zweifacher Weise getroffen:

- Auf der einen Seite muss die gesundheitliche Versorgung einer steigenden Anzahl von Hochaltrigen sichergestellt werden. Diese Entwicklung wird von der These beherrscht, dass Hochaltrige eine deutliche Krankheitshäufigkeit aufweisen. Hinzu kommt eine steigende Pflegenotwendigkeit dieser Altersgruppe, was wiederum Konsequenzen für den Bereich der Wohnungs- und Heimgestaltung und das Bereitstellen der notwendigen Dienstleistungen mit sich bringt. Bereits 2007 gab es in Deutschland 2,3 Mio. Pflegebedürftige, was einem Anstieg von 11,4% im Vergleich zum Jahr 1999 entspricht. Der Großteil (1,54 Mio.) wird zu Hause versorgt (vgl. Statistisches Bundesamt, 2008b, S.12).

¹² Dieses Ministerium wurde 2005 aufgelöst und seine Aufgabenbereiche dem Ministe-

rium für Arbeit und Soziales sowie dem Ministerium für Gesundheit zugeteilt.

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- Auf der anderen Seite steht die wegbrechende Finanzierungsbasis, zumindest auf Seiten der GKV. Als Teil der sozialen Sicherungssysteme ist die GKV an die Erwerbseinkommen gekoppelt. Bei einer schrumpfenden Anzahl von Erwerbsfähigen und steigender Anzahl von Hochaltrigen und den damit einhergehenden Versorgungs- und Pflegebedürftigen ergibt sich folgende Situation: Die Einnahmebasis wird geringer, wobei der Bedarf an gesundheitsnahen Dienstleistungen stetig steigen wird.

Im folgenden Abschnitt wird die Veränderung des Krankheitsspektrums thematisiert, die mit den Veränderungen der Altersstruktur einhergeht. Speziell die Erkrankungshäufigkeiten und -arten der Senioren sind von Interesse, da diese es erlauben zukünftige Krankheiten und Versorgungssituationen das Gesundheitswesens und somit ebenfalls zukünftige He-rausforderungen der gesamten Gesundheitswirtschaft zu beleuchten. Folgende These wird im Verlauf des Kapitels überprüft: Senioren weisen eine deutliche Krankheits-Prävalenz ¹³ auf und verursachen damit einen Großteil der Kosten. Im Besonderen soll der Aspekt Beachtung finden, ob es Krankheitsbilder gibt, die für die Behandlung und/oder Diagnose durch Telemedizin geeignet sind. Die Frage wird allerdings erst im Anschluss an die Vorstellung der Anwendungen zu beantworten sein. Zur Ermittlung dieser Krankheitsbilder werden mehrere Parameter herangezogen: Die größten Kosten im Gesundheitswesen werden für die häufigsten Krankheitsbilder aufgewendet. Diese These ist allerdings anhand der Fallzahlen zu überprüfen, da sich der Behandlungsaufwand durchaus unterscheidet. Des Weiteren können die häufigsten Todesursachen ein zusätzlicher Indi-kator sein.

¹³ Prävalenz: Anzahl der Erkrankungsfälle einer bestimmten Erkrankung bzw. Häufigkeit

eines bestimmten Merkmals zu einem bestimmten Zeitpunkt (Punktprävalenz) oder in-

nerhalb einer bestimmten Zeitperiode (Periodenprävalenz); [..] (Pschyrembel, 1998)

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