Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland

Inhaltsverzeichnis Seite

1.  Einleitung: Die erste globale Epidemie des neuen Jahrhunderts  04

2.  Vorstellung relevanter Studien  07

2.1  Die KiGGS-Studie Der Kinder- und Jugendgesundheitssurvey  07

2.2  Die HBSC-Studie Health Behaviour in School-aged Children  08

2.3  Die NVS II Die zweite nationale Verzehrsstudie  09

2.4  Die KOPS-Studie Kiel Obesity Prevention Study  10

2.5  Die DONALD-Studie Dortmund Nutritional and Anthropometric  

  Longitudinally Designed Study  10

3.  Definition von Übergewicht und Adipositas  11

3.1  Der Body Mass Index  11

3.2  Alters- und geschlechtsspezifische Perzentilwerte  12

3.3  Das Dilemma des Referenzsystems  14

4.  Aktuelle Prävalenzraten von Übergewicht und  

  Adipositas in Deutschland  14

5.  Übergewicht als psychosoziales Problem  16

6.  Methodische Anmerkungen  19

6.1  Allgemeine methodische Probleme  19

6.2  Besondere Anforderungen der empirischen Sozialwissenschaft bei  

  Heranwachsenden  20

6.3  Methoden und Probleme der empirischen Ernährungsforschung  21

6.3.1  Probleme von Ernährungserhebungen  21

6.3.2  Verfahren der empirischen Ernährungsforschung  22

6.3.2.1  Retrospektive Erhebungen  22

6.3.2.2  Prospektive Verfahren  23

7.  Einfluss- und Risikofaktoren von Übergewicht und Adipositas  24

7.1  Die Rolle der Genetik  27

7.2  Ernährungsverhalten von Kindern und Jugendlichen  28

7.2.1  Habitualisierung des Gesundheitsverhaltens bei Heranwachsenden  29

7.2.2  Diskrepanz zwischen Ernährungswissen und Verhalten  31

7.2.3  Energiebilanz und gesunde Ernährung  32

7.2.4  Lebensmittelverzehr bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland  34

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7.2.4.1  Die EsKiMo-Studie (Ernährungsstudie als KiGGS-Modul)  34

7.2.4.2  Eskimo-Ergebnisse: Lebensmittelverzehr bei Heranwachsenden  36

7.2.4.3  Trends im Lebensmittelverzehr bei Heranwachsenden  37

7.2.5  Die Korrelationsproblematik  38

7.2.6  Einfluss der Ernährung auf die Entstehung von Übergewicht  39

7.3  Bewegungsverhalten von Kindern und Jugendlichen in Deutschland  42

7.3.1  Die motorische Leistungsfähigkeit von Kindern und Jugendlichen  43

7.3.2  Erkenntnisse zur körperlich-sportlichen Aktivität  44

7.3.2.1  Sportliche Aktivität von Kindern  45

7.3.2.2  Körperlich-sportliche Aktivität von Jugendlichen  46

7.3.2.3  Zusammenfassung und Vergleich der KiGGS-Ergebnisse  

  mit der HBSC-Studie  47

7.3.3  Medienrezeption und Inaktivität  50

7.3.3.1  Soziodemographische Unterschiede in der Mediennutzung  50

7.3.3.2  Zusammenhang zwischen Medienrezeption und  

  körperlich-sportlicher Aktivität  53

7.3.3.3  Zusammenhang zwischen Mediennutzung und Übergewicht  53

8.  Gesundheitliche Ungleichheit bei Kindern und Jugendlichen  56

8.1  Soziale Ungleichheit  56

8.2  Aufwachsen unter ungünstigen Lebensumständen  58

8.3  Übergewicht und sozialer Status  61

9.  Ausblick  65

10.  Literaturverzeichnis  67

11.  Internetveröffentlichungen  76

12.  Anhang Abbildungen und Tabellen  78

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1. Einleitung: Die erste globale Epidemie des neuen Jahrhunderts In der populären Phantasiewelt des Schlaraffenlandes spucken Käse- und Nudelvulkane Fertiggerichte auf den Tisch, fette Gänse und Schweine laufen gebraten herum, Fische schwimmen in die ausgestreckten Hände und gebratene Tauben in die offenen Münder (vgl. Richter 1984, S.30ff). Heute hat man häufig das Gefühl, dass die Utopie vom Schlaraffenland in unserer Gesellschaft Realität geworden ist. Statt aus Vulkanen kommen die Fertiggerichte sekundenschnell aus der Mikrowelle, die gebratenen Schweine laufen zwar nicht durch die Gegend, sind aber quasi, zumindest im urbanen Raum, an jeder Ecke in portionierter Weise verfügbar. Verführerisch inszenierte Produktpräsentationen in Verbindung mit einem, auch akustisch, einladenden Ambiente am Point of Sale locken den Konsumenten mit erschwinglichen Preisen. Insbesondere hochkalorische Lebensmittel werden an jeder Ecke angeboten, meist günstiger als Obst oder Gemüse. Die Kehrseite dieser Entwicklung zeigt sich darin, dass der prozentuale Anteil übergewichtiger Menschen in der Bevölkerung westlicher Industrieländer seit einigen Jahrzehnten stetig zunimmt. Ein Ende dieser Entwicklung ist bislang nicht abzusehen (vgl. Benecke; Vogel 2005, S.7). Insgesamt sind in Deutschland 66% der Männer und 50,6% der Frauen (18-80 Jahre) übergewichtig oder adipös (vgl. Max Rubner Institut 2008b, S.81* 1 ). Auf der anderen Seite kann man Gesundheit, Ernährung und Fitness mittlerweile als „Megatrend“ – sowohl in ökonomischer, als auch in sozialer und kultureller Hinsicht – bezeichnen (vgl. Eberle 2004, S.9*).

In der menschlichen Evolutionsgeschichte haben sich die Fähigkeiten einer effektiven Energienutzung und -Speicherung als wichtiger Überlebensvorteil in Nahrungsnotzeiten herausgestellt. Die Gene und der dadurch gesteuerte Stoffwechsel sind aufgrund dessen gut darauf eingerichtet, Situationen des Energiemangels, nicht aber solche der Überernährung zu bewältigen (vgl. Pudel 2003a, S.2). Adipositas, als extreme Form von Übergewicht, kann man i.d.S. auch als eine natürliche, physiologische Reaktion auf eine chronisch-positive Energiebilanz sehen. Diese evolutionsbiologisch angelegte Überlebensstrategie kann sich allerdings in der heutigen Zeit des Nahrungsüberflusses schnell „zum genetischen Bumerang“ (Kersting 2005, S.62) entwickeln, da das menschliche Genom immer noch dem des Jägers und Sammlers entspricht. Die Weltgesundheitsorganisation bezeichnet Übergewicht und Adipositas bereits jetzt als erste „globale Epidemie des 21. Jahrhunderts“ und geht für das Jahr 2005 von 1,6

1 Quellenbelege, welche im Internet-Literaturverzeichnis nachzuschlagen sind, werden in den folgenden Ausführungen mit: * gekennzeichnet;

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Milliarden übergewichtigen (>15 Jahre) und 400 Millionen adipösen Menschen aus (vgl. WHO 2006, S.1*). Neben der (sog.) adipogenen Umwelt 2 wird v.a. individuellen Risikofaktoren wie der genetischen Veranlagung bzw. der metabolischen Prägung 3 , der jeweiligen Ernährung und der Imbalance von körperlicher Aktivität und Inaktivität eine auslösende Rolle zugeschrieben. Besonders beunruhigend ist v.a. die zunehmende Verbreitung von Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter. Auch deshalb, weil sich i.d.R. speziell das Ernährungs- und Bewegungsverhalten bereits im Kindesalter manifestiert und einmal erworbene Muster und Gewohnheiten häufig ein Leben lang beibehalten werden. Adipositas stellt einen Risikofaktor für viele Krankheiten dar, und zwar schon für sich allein, als auch indirekt dadurch, dass Adipositas andere Risikofaktoren beeinflusst oder verstärkt (vgl. Schwarzer 2004, S.277). Mit einem adipösen Erscheinungsbild gehen jedoch nicht nur schwerwiegende gesundheitliche (z.B. orthopädischer Art) und psychosoziale Belastungen (z.B. Mobbing), sondern auch eine insgesamt verminderte Lebensqualität, sowie verschlechterte berufliche Aussichten (ökonomische Folgen) einher. Neben den akuten spielen aber auch die im weiteren Lebensverlauf auftretende Folgeerkrankungen, wie z.B. Bluthochdruck, verschiedene Herzkrankheiten, Typ2-Diabetes, Fettstoff- wechselstörungen – um nur einige zu nennen – eine Rolle (vgl. zum Überblick: Benecke; Vogel 2005, S.15ff). Um zu verhindern, dass aus dicken Kindern dicke Erwachsene werden, kommt so der frühzeitigen Vermittlung eines gesundheits- förderlichen Lebensstils eine besondere Bedeutung zu.

Die Adipositasepidemie muss man vor dem Hintergrund bedeutender sozialer Rahmenbedingungen sehen, welche hier allerdings nur kurz angesprochen werden. Dazu zählen u.a. der demographische Wandel (Alterung der Gesellschaft), die multiethische Gesellschaft (zunehmender Anteil von Migranten), der Wandel der Arbeitswelt (steigende Frauenerwerbsquote, Wandel der Haushalts- und Familienformen), der Wandel von Wohlstandsverteilung (schrumpfende Mittelschicht), sowie der Wandel und die Ausdifferenzierung von Werten, Einstellungen und Lebensstilen (vgl. Eberle 2004, S.2ff*).

„Immer mehr Jugendliche bewegen sich immer weniger, sitzen immer länger vor dem Computer oder Fernseher, werden schlapper und leiden unter Übergewicht!“ Über diesen vermeintlichen gesundheitsbedrohlichen Trend und den damit assoziierten 2 meint insbesondere den sitzenden Lebensstil, die ständige Verfügbarkeit kalorienreicher Nahrung, die Motorisierung des Bewegungsverhaltens usw.;

3 meint Stoffwechsel;

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Risiken scheint in der öffentlichen Diskussion weitgehend Einigkeit zu bestehen (vgl. Sygusch 2005, S.863). Ziel der vorliegenden Arbeit ist deshalb zum einen, die aktuelle Situation bezüglich der Ausbreitung von Adipositas bei Kindern und Jugendlichen darzustellen. Zum anderen soll dabei das Ernährungs- und Bewegungsverhalten von Heranwachsenden in den Fokus der Betrachtung gerückt werden, da neben der genetischen Veranlagung diese Verhaltensweisen als weitgehend gesicherte Einflussfaktoren (WHO 2003) der Adipositas gelten. Unter einer sozialwissen- schaftlichen Perspektive sollen ausgewählte Sachverhalte innerhalb des multifaktoriellen Ursachengeflechts der Adipositas dargestellt werden 4 . Mit den im Jahre 2007 veröffentlichten Ergebnissen des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS) stehen dabei zum ersten Mal repräsentative Daten für Deutschland bzgl. der Verbreitung von Übergewicht und Adipositas, zur Verfügung. Da zum einen die Publikationen der weiteren KiGGS-Ergebnisse schrittweise erfolgt und die bisherigen Veröffentlichungen zumeist lediglich deskriptiver Art sind, fehlen teilweise einige der im jeweiligen Zusammenhang erwarteten Sachverhalte. Aufgrund dessen versucht der Autor auftretende Datenlücken durch andere Studienergebnisse aufzufüllen. Dabei tritt wiederum das Problem der mangelhaften Vergleichbarkeit 5 zwischen den Studien auf, so dass man sich teilweise lediglich mit gemeinsam festgestellten Trends begnügen muss.

An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass zu Gunsten einer einfacheren Lesbarkeit des Textes meist auf männliche Substantive zurückgegriffen wird, wobei die weibliche Form der Begriffe selbstverständlich mit eingeschlossen ist 6 .

Ferner ist anzumerken, dass, wenn im weiteren Verlauf von Übergewicht die Rede ist, auch Adipositas gemeint ist 7 . Umgekehrt beinhaltet Adipositas nicht Übergewicht 8 . Zunächst werden in der vorliegenden Arbeit relevante und oft zitierte Studien vorgestellt. Anschließend werden Definitionen und aktuelle Daten präsentiert. Bevor auf das Ernährungs- und Bewegungsverhalten von Kindern und Jugendlichen eingegangen wird, sollen methodische Besonderheiten dargestellt werden. Zum Schluss 4 d.h., falls das vorhandene Datenmaterial es zulässt, werden Ergebnisse insbesondere zwischen Alter, Geschlecht, Bildung oder sozialem Status differenziert;

5 neben der Stichprobenkonstruktion treten dabei v.a. Probleme mit der jeweiligen Definition bestimmter Konstrukte auf, wie z.B. soziale Schicht, sozialer Status, Armut, körperliche Aktivität usw.; 6 Wenn bspw. von Schülern die Rede ist, sind stets Schülerinnen und Schüler gemeint, es sei denn, das Geschlecht wird explizit hervorgehoben;

7 es ei denn, Adipositas wird explizit ausgeschlossen;

8 Die Begriffe werden in Kap. 3 definiert;

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wird die gesundheitliche Ungleichheit in Bezug auf Adipositas und Übergewicht thematisiert.

2. Vorstellung relevanter Studien

Übergewicht und Adipositas bei Heranwachsenden ist in den letzten Jahren zunehmend zum Gegenstand einer teils hysterisch geführten, öffentlichen Diskussion 9 geworden. In der Presse geisterten Meldungen mit Rekordprävalenzraten 10 umher. Im Folgenden sollen einige Studien, auf welche in dieser Arbeit häufiger zurückgegriffenen wird, kurz vorgestellt werden. Insbesondere die ersten Ergebnisse der sog. KiGGS-Studie wurden in der Fachliteratur der letzten Jahre herbeigesehnt.

2.1 Die KiGGS-Studie – Der Kinder- und Jugendgesundheitssurvey

Das Robert-Koch-Institut (RKI) führte in den Jahren 2003 bis 2006 im Auftrag der Bundesministerien für Gesundheit (BMG) sowie für Bildung und Forschung (BMBF) den bundesweiten Kinder- und Jugendgesundheitssurvey 11 (KiGGS) durch. Insgesamt nahmen an den Untersuchungen 17.641 Mädchen und Jungen, in 167 für die BRD repräsentativen Städten und Gemeinden, teil (vgl. Kurth 2007a, S.535). Das vorrangige Ziel der bundesweiten KiGGS-Studie ist es, „umfassende und bevölkerungs- repräsentative Informationen über den Gesundheitszustand von Kindern und Jugendlichen [0-17 Jahren] in Deutschland zu erheben, bestehende Informationslücken zu schließen und Daten für die Gesundheitsberichterstattung des Bundes, die epidemiologische Forschung sowie für die Konzeption von Präventions- und Interventionsmaßnahmen bereitzustellen.“ (Kamtsiuris u.a. 2007, S.547) Das nach fünf Altersgruppen differenzierte Studiendesign 12 besteht u.a. aus einer schriftlichen Befragung der Eltern sowie – ab elf Jahren – der Probanden selbst, aus medizinischen und körperlichen Untersuchungen (z.B. Körpergröße und -Gewicht, Taillen- und Hüftumfang, Hautfaltendicke, Motorik- und Ausdauertests), einem computergestützten ärztlichen Elterninterview (CAPI) sowie aus Laboruntersuchungen (Blut- und 9 („die dicken Kinder von Deutschland“);

10 „Unter Prävalenz bzw. der Prävalenzrate versteht man den (prozentualen) Anteil von Personen in einer bestimmten Population, die zu einem bestimmten Zeitpunkt von einer bestimmten Krankheit oder Störung betroffen sind.“ (Pudel; Westenhöfer 1998, S.21);

11 die ersten vorrangig deskriptiven Ergebnisse wurden im Mai 2007 als Schwerpunktheft des Bundesgesundheitsblatts veröffentlicht;

12 u.a. Grundschulalter (7-10), Präpubertätsalter (11-13) und Jugendalter (14-17 Jahre);

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Urinabnahme) (vgl. Hölling u.a. 2007, S.562f). Zielpopulation von KiGGS waren die in der BRD lebenden und in den Einwohnermelderegistern mit Hauptwohnsitz gemeldeten Kinder und Jugendlichen unter 18 Jahren. Neben deutschen wurden auch ausländische Heranwachsende mit Hauptwohnsitz in der BRD miteinbezogen (vgl. Kamtsiuris u.a. 2007, S.555). In der KiGGS-Studie 13 wurden ferner auch „Informationen zu bekannten Risikofaktoren für Übergewicht und Adipositas ... erfasst 14 .“ (Kurth 2007b, S.549) Des weiteren haben die KiGGS-Forscher nach den ersten hauptsächlich deskriptiven Veröffentlichungen die Entwicklung multifaktorieller epidemiologischer Modelle, welche u.a. die Zusammenhänge zwischen Einflussfaktoren und der Herausbildung von Übergewicht abbilden, geplant. Da ein Längsschnittdesign methodisch aufschlussreicher wäre, beteiligte sich das Robert-Koch-Institut, für KiGGS, an der Ausschreibung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung für Langzeitstudien (vgl. Kurth 2007b, S.549).

2.2 Die HBSC-Studie – “Health Behaviour in School-aged Children”

(vgl. zu folgenden Ausführungen: Richter 2003, S.9ff) Die HBSC-Studie ist ein international vergleichendes Forschungsvorhaben unter der Schirmherrschaft der Weltgesundheitsorganisation (WHO), welches alle vier Jahre durchgeführt wird. Während im Gründungsjahr 1982 nur drei Länder teilnahmen, ist die Teilnehmerzahl auf mittlerweile 41 angestiegen. Ziel der Studie ist es, mittels eines Fragebogens die Beziehung zwischen dem Gesundheitsverhalten und der subjektiv berichteten Gesundheit von Kindern und Jugendlichen im Alter von 11, 13 und 15 Jahren zu untersuchen. Zusätzlich werden Sozialindikatoren der jugendlichen Alltagswelt mittels der Methode des Selbstberichts 15 herangezogen. Im aktuellen Deutschland-Survey 16 13 Anzumerken ist der modulare Aufbau von KiGGS, welcher kooperierenden Institutionen die Möglichkeit gibt, den Kern-Survey mitzunutzen, um mit eigenen Mitteln spezielle Fragestellungen an Teilstichproben vertieft zu untersuchen. Beispiele für die Zusatzerhebungen sind das Motorik-Modul (MoMo) der Universität Karlsruhe oder das Ernährungsmodul „EsKiMo“ der Universität Paderborn (vgl. Kurth 2007a, S.538);

14 Auf einige ausgewählte Einflussfaktoren wird im Laufe der Arbeit noch näher eingegangen; 15 Methodische Anmerkung zum Selbstbericht: Die Frage nach der Authentizität, der „Wahrheit“ und Objektivität bleibt dabei offen; Das ist jedoch ein methodisches Grundproblem sozialwissenschaftlicher Erkenntnisgewinnung; Gerade bzgl. der Erhebung von Gesundheitsverhalten ist dies jedoch problematisch, da Gesundheit, Fitness und Ernährung heute als Megatrend bezeichnet werden können und damit Fragen zu diesen Themen in den Bereich tabuisierten Verhaltens fallen; Bspw. kann man geschlechtsspezifisches Antwortverhalten vermuten (z.B. das Mädchen bei gesundheitlichem Risikoverhalten eher untertreiben und Jungen übertreiben; Übergewichtige eventuell zum Underreporting (s.u.) neigen usw);

16 die Ergebnisse für 2007 liegen bis dato noch nicht vor;

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2002/2003 geht es ferner um die Frage, inwieweit gesundheitsrelevante Lebensstile 17 mit subjektiver Gesundheit zusammenhängen und inwieweit personale und soziale Risiko- bzw. Schutzfaktoren für die Prävention der Gesundheitsstörungen identifiziert werden können. Pro Altergruppe werden dabei mindestens 1.500 Schüler an einer repräsentativen Auswahl von Schulen befragt. In Deutschland waren 2002/2003 folgende Bundesländer beteiligt: Berlin, Hessen, Nordrhein-Westfalen und Sachsen. Auch wenn das Ziel einer bundesweiten Befragung noch nicht erreicht wurde, kann auf einen strukturtypischen deutschen Datensatz zurückgegriffen werden 18 . Koordiniert wurde die deutsche Teilstudie von der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld unter der Leitung von Prof. Dr. Klaus Hurrelmann. Im Gegensatz zu rein epidemiologischen Studien werden hier nicht eindimensionale Beziehungen zwischen Mortalität bzw. Gesundheitsbeeinträchtigungen und Persönlichkeits- oder Umweltvariablen untersucht, sondern das komplexe Gefüge eines gesundheits- relevanten Lebensstils, der sich aus sozialer Lage, der familiären Situation, der Schule und dem Kontakt zu Gleichaltrigen ergibt. Gesundheit und Gesundheitsverhalten wird hier also verstanden als ein Prozess, der aus der Anpassung an diese Umwelten resultiert.

2.3 Die NVS II – Die zweite nationale Verzehrsstudie

Die zweite Nationale Verzehrsstudie II ist derzeit die größte epidemiologische Studie zur Erfassung von Ernährungsgewohnheiten und des Lebensmittelverzehrs in Deutschland. Befragt wurden knapp 20.000 Personen im Alter zwischen 14 und 80 Jahren. Grundgesamtheit für die NVS II war die in Privathaushalten lebende, deutschsprechende Bevölkerung im Alter zwischen 14 und 80 Jahren. Die Stichprobenziehung erfolgte mit einer zweistufig geschichteten Zufallsauswahl (vgl. Max Rubner Institut 2008b, S.3*). Zur Datenerhebung wurden dabei folgende Methoden eingesetzt: Neben den in diesem Zusammenhang eigentlich unerlässlichen anthropometrischen Messungen (Körpergewicht, Körpergröße, Taillen- und 17 Unter Lebensstil wird i.d.R. ein regelmäßig wiederkehrender Gesamtzusammenhang der Verhaltensweisen, Interaktionen, Meinungen, Wissensbestände und bewertenden Einstellungen eines Menschen verstanden (vgl. Hradil 1999, S.42);

18 Grundlage für die deutsche Veröffentlichung ist der strukturtypische HBSC-Datensatz für Deutschland, welcher die Angaben von 5.650 Heranwachsenden aus der 5., 7. und 9. Klassenstufe verschiedener Schultypen umfasst und in den internationalen HBSC-Datensatz einfließt. Zur Erstellung dieses Datensatzes wurde aus dem deutschen Gesamtdatensatz von 23.111 Jugendlichen eine randomisierte Auswahl, stratifiziert für Alter, Geschlecht, Bundesland und Schultyp getroffen (vgl. Richter 2003, S.14f);

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Hüftumfang) wurden, in einem persönlichen Eingangsinterview 19 bzw. in einem Fragebogen am Untersuchungsort, soziodemographische Daten und Ernährungs- gewohnheiten erfragt. Neben Dietary-History-Interviews 20 wurden zusätzlich auch 24- Stunden-Recalls genutzt (vgl. Krems u.a. 2006, S.44ff). Bislang liegen jedoch nur erste ausgewählte Ergebnisse vor.

2.4 Die KOPS-Studie – Kiel Obesity Prevention Study

(vgl. zu den folgenden Ausführungen: Danielzik; Müller 2006, S.215) Im Rahmen der jährlichen Schuleingangsuntersuchungen 21 werden im Kieler Raum seit 1996 in der Kieler Adipositas-Präventionsstudie (KOPS) Heranwachsende erfasst und im Hinblick auf biologische, sozioökonomische, ernährungs- und verhaltensrelevante Faktoren charakterisiert. Die regionale Studie untersucht die Determinanten von Übergewicht und erforscht ein Interventionskonzept bzgl. Adipositas bei Kindern und Jugendlichen. Bei KOPS handelt es sich um eine fortlaufende Untersuchung, welche bis zum Jahr 2009 geplant ist. KOPS gliedert sich in drei Querschnittsstudien und eine Längsschnittuntersuchung und umfasst drei unterschiedliche Kohorten von: 4.997 5- bis 7-Jährigen (=T0), 4.487 9- bis 11-Jährige (=T1) und bisher 2.280 13- bis 15-Jährige (=T2) 22 .

2.5 Die DONALD-Studie – Dortmund Nutritional and Anthropometric

Longitudinally Designed Study (vgl zu folgenden Ausführungen: Kersting u.a. 2004, S.213f) Zu einer der wertvollen Langzeituntersuchungen im Ernährungsbereich gehört die sog. DONALD-Studie In ihr werden seit 1985 detaillierte Verzehrsdaten von Kindern und Jugendlichen durch das Forschungsinstitut für Kinderernährung (FKE) erhoben. Jährlich werden etwa 40 Säugling aus dem Raum Dortmund neu aufgenommen und bis zum Ende des Wachstums begleitet. An der Studie nehmen ca. 630 Kinder regelmäßig teil, wobei die 19 genauer: CAPI: computer assisted personal interview;

20 Dazu wird eine für die NVS II weiterentwickelte, computergestützte dietary history (DISHES 2005) eingesetzt. DISHES erfasst retrospektiv den üblichen Verzehr der letzten vier Wochen (vgl. Brombach u.a. 2006, S.7f);

21 inklusive anthropometrischer Messungen;

22 Für einen Vierjahresvergleich konnten bisher 1.764 Kinder zu zwei Zeitpunkten untersucht werden; die Längsschnittauswertungen beziehen sich zumeist nur auf die untersuchten Präventionsmöglichkeiten, welche jedoch in der vorliegenden Arbeit aus Platzgründen nicht näher thematisiert werden;

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Heranwachsenden in jährlichen Abständen medizinisch untersucht werden 23 . Dabei werden verschiedene anthropometrische Daten erhoben (z.B. Größe, Gewicht, Hautfaltendicken) und Fragen zum Gesundheitsverhalten gestellt. Zusätzlich erstellen die Teilnehmer jährlich ein 3-Tage-Wiege-Ernährungsprotokoll. Dafür werden an drei aufeinander folgenden Tagen alle verzehrten Lebensmittel und Getränke gewogen. Bis 2005 wurden auf diese Weise mehr als 9000 Ernährungsprotokolle gesammelt, aus denen die Zufuhr von Energie und Nährstoffen berechnet werden konnte (vgl. Kersting 2005, S.67).

3. Definition von Übergewicht und Adipositas

Der Begriff Adipositas ist die medizinische Bezeichnung, i.S. einer Krankheit, für die – etwas diskriminierenden aber dennoch geläufigen – Begriffe Fettsucht und Fettleibigkeit. Dabei sind Übergewicht und Adipositas vereinfacht als eine Zunahme des Körpergewichts durch eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfettanteiles charakterisiert. In diesem Kapitel werden zunächst die Begriffe Übergewicht und Adipositas definiert. Anschließend geht der Autor auf die Besonderheiten des BMI im Kindes- und Jugendalter ein.

3.1 Der Body Mass Index

Da der Fettanteil des Körpers nur mit aufwendigen und kostspieligen Methoden 24 exakt zu bestimmen ist, hat sich in der Praxis die Verwendung der einfach messbaren Parameter Körpergröße und Körpergewicht und des daraus abgeleiteten Body Mass Index (BMI) zur Abschätzung des Körperfettanteils international durchgesetzt (vgl. AGA, S.13*). Der BMI gehört zu den Körpergewichts-Körperhöhen-Indizes und ist definiert als das Körpergewicht in Kilogramm dividiert durch das Quadrat der Körpergröße in Metern (BMI=kg/m 2 ), wobei für Erwachsene ab einem BMI ≥ 25 kg/m 2 Übergewicht 25 und ab einem BMI ≥ 30 kg/m 2 Adipositas, durch die WHO, festgelegt 23 Aufgrund der Selektionsproblematik sind hier jedoch Eltern mit hohem Bildungsabschluss überrepräsentiert;

24 z.B. Densitometrie, bioelektrische Impedanzanalyse, Ultraschallmessung oder Bestimmung der Hautfaltendicke (vgl. zur Übersicht von weiterführender Literatur: AGA, S.15ff*);

25 Allerdings steht eine wissenschaftlich-medizinisch begründete Bewertung der Cut-off-Punkte für das Gesundheitsrisiko noch aus, d.h. bspw., dass BMI-Werte um den Wert 25 (kg/m 2 ) eventuell gesünder sein könnten, insbesondere bei älteren Menschen, als solche aus den unteren BMI-Regionen (vgl. Goldapp; Mann 2004, S.13);

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wurde 26 (vgl. z.B. Benecke; Vogel 2005, S.7f). Der relative Körper-Massen-Index verfügt „über günstige Eigenschaften wie verhältnismäßig geringe Korrelation zur Körpergröße, hohe Korrelation zur Fettmasse, Einfachheit der Berechnung und ... über Populationsunabhängigkeit. Die Korrelation zwischen BMI und Fettgewebemasse beträgt jedoch lediglich r=0,7 bis 0,8.“ (Pudel; Westenhöfer 1998, S.124) Von allen Gewichts-Längen-Indizes korreliert der BMI jedoch am stärksten mit der Körperfettmasse. Die Problematik der Verwendung solcher Gewichtsindizes liegt darin, dass Muskel- schwerer als Fettgewebe ist. So kommt es dazu, dass bspw. (Leistungs-) Sportler oder Bodybuilder mit relativ hohem Gewicht, welches sich jedoch größtenteils aus Muskelmasse zusammensetzt, in die höheren BMI-Regionen eingeordnet werden und damit i.S. des BMI als „übergewichtig“ eingestuft werden (vgl. z.B. Pudel; Westenhöfer 1998, S.125). Der BMI, als körperhöhenbereinigtes Maß für das Körpergewicht, kann also im Einzelfall als epidemiologisches Instrument für die Bestimmung von Übergewicht versagen: „Auch bei Personen mit sehr hoher Knochendichte können diese BMI-Grenzen zu Fehlklassifikationen führen.“ (Mensink u.a. 2002, S.131) Ein weiteres Problem besteht zum einen darin, dass kleine Personen eher als zu dick und Große eher als normalgewichtige Menschen klassifiziert werden und das „der BMI deutlich vom biologischen Alter des Individuums abhängig [ist], d.h. dass bei gleichem kalendarischem Alter biologisch ältere Individuen naturgemäß höhere BMI-Werte aufweisen.“ (Kronmeyer-Hausschild u.a. 2001, S.814)

3.2 Alters- und geschlechtsspezifische Perzentilwerte

Sowohl die Childood Group der International Obesity Task Force (IOTF) als auch die European Childhood Obesity Group (ECOG) empfehlen den Body Mass Index als Beurteilungskriterium für Übergewicht und Adipositas bei Heranwachsenden. Im Gegensatz zum Erwachsenenalter, in dem die Definition anhand fester Grenzwerte erfolgt, müssen im Kindes- und Jugendalter jedoch die alters- und geschlechtsspezifischen Veränderungen des BMI berücksichtigt werden. In diesem Alter existieren „bei der Korrelation von Fettmasse und BMI altersabhängige Schwankungen, die u.a. durch wachstumsphysiologische Veränderungen des Verhältnisses von Muskel- und Knochenmasse zur Fettmassebedingt sind. Besonders deutlich wird dies beim Vergleich der BMI-Entwicklung bei Jungen und Mädchen während der Pubertät.“ (Kronmeyer-Hausschild u.a. 2001, S.808) Für Deutschland

26 Normalgewicht: 18,5-24,9 kg/m 2 ;

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haben Kronmeyer-Hausschild u.a. unter Heranziehung von 17 bereits durchgeführten Studien aus verschiedenen Regionen Deutschlands BMI-Perzentile 27 für Kinder- und Jugendliche erstellt. Die Perzentil-Berechnung basiert auf den Körpergrößen- und Gewichtsdaten von 17.272 Mädchen und 17.147 Jungen im Alter von 0-18 Jahren und werden derzeit, trotz aller methodischen Probleme 28 , als deutsche Referenzwerte bei Heranwachsenden herangezogen (vgl. Kronmeyer-Hausschild u.a. 2001, S.807). Cole u.a. entwickelten aus Daten von sechs nationalen Studien das derzeit gängige internationale Koordinatensystem (vgl. Cole u.a. 2000, S.1240ff), welches im Vergleich mit den deutschen Kurven eine generelle Übereinstimmung im Altersverlauf und nur geringe Unterschiede in der Größenordnung der BMI-Werte aufweist (vgl. Kronmeyer- Hausschild 2005, S.9). Im Kindes- und Jugendalter sollte also zur Beurteilung des körperhöhen-adjustierten Gewichts zunächst der individuelle BMI bestimmt und anschließend anhand geschlechtsspezifischer Altersperzentile 29 eingeordnet werden. Die Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) empfiehlt analog zur ECOG das 90ste und 97ste alters- und geschlechtsspezifische Perzentil der deutschen Referenzwerte als Cut-off-Punkte zur Definition von Übergewicht und Adipositas, wobei die „Festlegung solcher Grenzwerte .. stets etwas Willkürliches an sich [hat] ... [Sie] machen jedoch transparent, welcher Anteil der Bevölkerung die entsprechenden Kriterien erfüllt und erhalten somit automatisch eine gesundheitspolitische Relevanz.“ (Kronmeyer-Hausschild u.a. 2001, S.813) Es geht also weniger darum, sich auf einen gewissen Prozentsatz von Übergewichtigen festzulegen, sondern eher darum, einen zeitlichen Trend aufzudecken, der darauf hinweist, ob tatsächlich immer mehr Kinder eine bestimmte BMI-Grenze überschreiten. Bei dieser rein statistischen Festlegung wird also stark vereinfacht wie folgt vorgegangen: Von 100 Gleichaltrigen werden zu einem bestimmten Zeitpunkt die jeweils zehn dicksten (i.S. des BMI) als übergewichtig und die drei dicksten als adipös eingestuft. Auf diese Art erhält man zumindest ein Koordinatensystem für zeitliche oder regionale Vergleiche, bei analoger Vorgehensweise für jede Altersgruppe erhält man die oben angesprochenen Referenzkurven (vgl. hierzu auch Abb. 2 30 ,S.75), „wobei das jeweilige

27 i.S.v. Prozenträngen (lat. „Hundertstelwerte“);

28 es handelt sich dabei quasi um ein Daten-Patchwork: verschiedene Studien; unterschiedliche Methoden, Zeitpunkte, Altersgruppen und Erhebungsmethoden;

29 international nach Cole 2000, national nach Kronmeyer-Hausschild 2001;

30 da in der vorliegenden Arbeit sehr viele Prozentwerte angegeben werden, die den Lesefluss beeinträchtigen, ist im Anschluss an das Literaturverzeichnis ein Anhang mit Tabellen und Übersichten erstellt worden, der dazu dienen soll, den Gesamtüberblick nicht aus den Augen zu verlieren;

13

Perzentil .. an[-gibt], wie viel Prozent der gleichaltrigen Kinder gleichen Geschlechts einen niedrigeren BMI-Wert aufweisen.“ (Kronmeyer-Hausschild 2005, S.5)

3.3 Das Dilemma des Referenzsystems

Aufgrund der Tatsache, dass durch die KiGGS-Studie (s.u.) erstmals repräsentative und methodisch vergleichbare BMI-Werte für Heranwachsende in der BRD vorliegen, stellt sich zwangsläufig die Frage nach einem neuen BMI-Referenzsystem: „Die über einen Zeitraum von fast 20 Jahren mit verschiedenen regionalen Erhebungen, die auch methodisch unterschiedlich vonstatten gingen, zusammengestellten Referenzsysteme nach Kronmeyer-Hausschild haben zwar den Vorteil, dass sie auf Daten basieren, die noch vor der „Adipositasepidemie“ erhoben wurden. Sie haben jedoch auch den methodischen Nachteil, dass dieses Daten-„Patchwork“ keinen Anspruch auf Repräsentativität erheben kann.“ (Kurth 2007b, S.550) So steht man mit den KiGGS- Daten vor dem Dilemma, zwar erstmals Daten von der benötigten Qualität zur Verfügung zu haben, „für die Definition von Übergewicht und Adipositas mit Hilfe dieser Daten jedoch auf neue Perzentilfestlegungen zurückgreifen zu müssen. Ein Festlegen auf wiederum das 90ste bzw. 97ste Perzentil ... würde faktisch ein „Schönrechnen“ der aktuellen Ergebnisse bedeuten, denn wir begännen wiederum mit 10% übergewichtigen und 3% adipösen Kindern.“ (Kurth 2007b, S.550)

4. Aktuelle Prävalenzraten von Übergewicht und Adipositas in

Deutschland Nach den Ergebnissen der zweiten nationalen Verzehrsstudie (NVS II) ist mittlerweile jeder fünfte Bundesbürger adipös und hat einen BMI von über 30 (20,5% der Männer und 21,2% der Frauen). Insgesamt sind in Deutschland 66% der Männer und 50,6% der Frauen (18-80 Jahre) übergewichtig oder adipös und haben einen BMI über 25 kg/m 2 (vgl. Max Rubner Institut 2008b, S.81*). Bereits unter den jüngsten Teilnehmern der NVS II zwischen 14 und 17 Jahren sind 7- bis 11% adipös. Bei den 18- bis 19-jährigen Männern sind es 14%, bei den gleichaltrigen Frauen 9,4% (vgl. Max Rubner Institut 2008b, S.81*).

(vgl. zu den folgenden Ausführungen: Kurth; Schaffrath-Rosario 2007, S.737) Im Gegensatz zur Nationalen Verzehrsstudie, die sich den 14- bis 80-jährigen Personen widmet, liefert die KiGGS-Studie für 3- bis 17-jährige Kinder- und Jugendliche

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differenzierte und auf größeren Stichproben basierende Daten. So liegen für den Kinder- und Jugendgesundheitssurvey 14.747 BMI-Messwerte von Heranwachsenden vor. Danach sind insgesamt „15% der Kinder und Jugendlichen von 3-17 Jahren übergewichtig, und 6,3% leiden unter Adipositas. Hochgerechnet auf Deutschland, entspricht dies einer Zahl von ca 1,9 Millionen übergewichtigen Kindern und Jugendlichen, davon ca. 800.000 Adipösen.“ (siehe zur alters- und geschlechtsspezifischen Übersicht: Abb. 1, S.75) Im Gesamtvergleich hätte sich damit der Anteil Übergewichtiger und Adipöser im Vergleich zur Referenzpopulation von Kronmeyer-Hausschild aus den 1980er und 1990er Jahren ungefähr verdoppelt (siehe zum Vergleich: Abb. 2, S.75).

Auch in der NVS II ist bei den jungen Erwachsenen ein deutlicher Anstieg der Prävalenzraten festgestellt worden, wie der Vergleich mit dem Bundes- gesundheitssurvey 1998 zeigt. Nach den Ergebnissen der NVS II sind bei den 18- und 19-jährigen Männern 27,6% übergewichtig oder adipös. Vor zehn Jahren waren es in der gleichen Altersgruppe nur 20%. Bei den gleichaltrigen Frauen sind 23% übergewichtig oder adipös, 1998 waren es nur 17% (vgl. Max Rubner Institut 2008b S.81*).

Altersspezifisch steigt der Anteil der Übergewichtigen (Adipösen) in der KiGGS-Studie von 9% (2,9%) bei den 3- bis 6-Jährigen über 15% (6,4%) bei den 7- bis 10-Jährigen bis hin zu 17% (8,5%) bei den 14- bis 17-Jährigen. Mit steigendem Alter erhöhen sich also auch die Prävalenzraten (vgl. Kurth; Schaffrath-Rosario 2007, S.737). Diese Tatsache wird sowohl in KiGGS als auch in der NVS II festgestellt (vgl. Max Rubner Institut 2008b, S.81*). So hat sich der Anteil übergewichtiger 14- bis 17-Jähriger in der KiGGS-Studie, im Vergleich zu den 3- bis 6-Jährigen, nahezu verdoppelt. Bei den Adipösen ist von 2,9 % auf 8,5 % fast eine Verdreifachung festzustellen 31 (vgl. Kurth; Schaffrath-Rosario 2007, S.737).

Im Rahmen der NVS II wurden in standardisierter Weise Körpermessungen bei 580 Jungen und 544 Mädchen im Alter von 14 bis 17 Jahren durchgeführt. Trotz der im Vergleich zur KiGGS-Studie relativ kleinen Gruppengröße in den oberen Perzentilklassen lassen sich erstaunliche Parallelen feststellen, wenn man die Ergebnisse der beiden Studien für die 14- bis 17-Jährigen direkt zueinander in Verbindung setzt: Etwa drei Viertel der Jungen (75,7 %[75,6% KiGGS]) und Mädchen (77,2 %[76,8% KiGGS]) im Alter von 14-17 Jahren sind laut NVS II normalgewichtig, liegen also 31 Signifikante Differenzen zwischen Jungen und Mädchen oder Unterschiede zwischen West- und Ostdeutschland wurden nicht festgestellt;

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zwischen dem 10. und 90. Perzentil nach Kronmeyer-Hausschild. Übergewichtig oder adipös sind 18,1 % [17,2% KiGGS] der Jungen und 16,4 % [17% KiGGS] der Mädchen. Generell ist ein Anstieg der Körpermaße und des BMI vom 14. bis zum 17. Lebensjahr zu verzeichnen. Der Anteil der Übergewichtigen (90.-97. Perzentil) liegt bei den männlichen Jugendlichen (10,0% [9% KiGGS]) etwas höher als bei den weiblichen Jugendlichen (7,9%[8,1% KiGGS]), als adipös (>97. Perzentil) werden 8,1% [8,2%

KiGGS] der Jungen und 8,5% [8,9% KiGGS] der Mädchen eingeordnet (vgl. Max Rubner Institut 2008b, S.74*) (siehe auch Abb. 1, 3 und 4, S.75f). Neben den geschlechts- und altersspezifischen Unterschieden in der Ausprägung von Übergewicht und Adipositas werden i.d.R. immer wieder Zusammenhänge mit dem jeweiligen sozialem Status festgestellt. Dieser Aspekt wird in Verbindung mit aktuellen Zahlen in Kap. 8 genauer analysiert.

5. Übergewicht als psychosoziales Problem

Übergewicht und Adipositas verursachen aber nicht nur gesundheitliche, sondern auch psychische bzw. psychosoziale Probleme, unter denen übergewichtige Heran- wachsende leiden. Diese Probleme werden im Folgenden kurz veranschaulicht.

Essen und Trinken diente bspw. im Mittelalter auch zur Demonstration von ständischer Inklusion und Exklusion (vgl. Bayer u.a. 1999, S.35). So wurde „Beleibtheit“ in einigen historischen Epochen als Ausdruck von Wohlhabenheit, Erfolg, wirtschaftlicher Sicherheit und sogar als Ausdruck von Gesundheit interpretiert. Übergewichtige wurden dabei eher als humorvoll, gemütlich und ausgeglichen eingeschätzt. Dies war z.B. auch in den Nachkriegsjahren in Deutschland der Fall. In Analogie zur Mode verliert jedoch die zur Schau gestellte Körperfülle an Statuswert, sobald sie für die große Masse der Bevölkerung erreichbar wird (vgl. Bayer u.a. 1999, S.47f). Daraus kann folgen, dass sich Schlankheit als ästhetisches Körperideal durchsetzt und „Fettleibigkeit“ als sozial deviant bewertet wird: „Die Wahrnehmung und Darstellung des Körpers ist kulturell vermittelt, und das Essen [aber auch der Sport] stellt eine Möglichkeit dar, die körperliche Erscheinung zu gestalten. Mit der Zurichtung des Körpers auf ästhetische und medizinisch rationalisierte Ideale wird Distinktionsbedürfnissen nachgekommen, Geschlechtlichkeit sozial inszeniert und der Versuch unternommen, subjektives Wohlbefinden zu produzieren. Körpernormen sind interkulturell höchst unterschiedlich verfasst und unterliegen historischen Wandlungsprozessen.“ (Prahl; Setzwein 1999,

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S.102) Nicht selten werden, von der Körpernorm abweichenden, (Minderheits-) Gruppen negative Charaktereigenschaften zugeschrieben. Dabei wird dem über- gewichtigen Individuum ein persönliches Defizit 32 zugeschrieben. Übergewicht kann also nicht nur als ernährungsmedizinisches Problem angesehen werden. Kinder und Jugendliche mit Gewichtsproblemen haben gerade im Jugendalter neben körperlichen auch gravierende psychosoziale Probleme. Häufig erleben Adipöse Schwierigkeiten beim Anschluss an die Gleichaltrigengruppe, Mobbing 33 und Diskriminierungen (vgl. Zubrägel; Settertobulte 2003, S.171f). Amerikanische Studien haben ergeben, dass adipöse Menschen von ihren Mitmenschen generell negativ eingeschätzt werden. Bspw. werden sie nicht nur für weniger attraktiv, sondern auch für weniger intelligent und leistungsbereit gehalten (vgl. Thiel u.a. 2007, S.1*) In der Sozialpsychologie spricht man im Rahmen der impliziten Persönlichkeitstheorie u.a. von sog. Halo-Effekten. Diese „sind Sonderfälle von Eindrucksverzerrungen: Wenn Beurteiler einem Menschen einmal gute (oder schlechte) Eigenschaften zuerkannt haben, neigen sie dazu, auch andere – mit den bereits zugewiesenen Eigenschaften in keinem Zusammenhang stehende – Merkmale konsistent als gut oder schlecht zu beurteilen 34 .“ (Forgas 1995, S.61) Kinder können grausam sein. Wer anders aussieht, wird schnell Opfer von Hänseleien. Der Tübinger Sportsoziologe Ansgar Thiel hat in seiner Studie „Stigmatisierung adipöser Kinder und Jugendlicher durch ihre Altersgenossen“ die eben angesprochenen Halo-Effekte bei rund 450 Heranwachsenden bezüglich Adipositas untersucht 35 . Als Ergebnis kann festgehalten werden, dass die 10- bis 15-Jährigen „ihren stark übergewichtigen Altersgenossen auffallend häufig ablehnend gegenüberstehen und ihnen gegenüber generelle Vorurteile hegen. ... Vielen Kindern und Jugendlichen [sind] fettleibige Gleichaltrige nicht sympathisch und sie halten sie zudem für weniger intelligent und fauler als normalgewichtige Altersgenossen.“ (Thiel u.a. 2007, S.1*) Die soziale Bewertung des physischen Erscheinungsbildes ist wahrscheinlich durch stereotype mediale Idealisierungen 36 beeinflusst, die ein Übergewicht mit dem Stigma

32 wie dies auch die diskriminierende Bezeichnung Fettsucht, medizinisch als Adipositas bezeichnet, ausdrückt;

33 Übergewichtige sind häufiger Opfer von Mobbing, insbesondere Mädchen (HBSC-Studie): „Im Vergleich zu den anderen Gruppen des Gewichtsstatus sind übergewichtige Mädchen etwa dreimal so häufig den Mobbingattacken ihrer Mitschülerinnen und Mitschüler ausgesetzt.“ (Zubrägel; Settertobulte 2003, S.175);

34 Dabei spielen insbesondere die Mechanismen Selektion (relevanter Merkmale von Personen) und Inferenz (Schluss auf Bedeutung) eine entscheidende Rolle;

35 SP: 230 Mädchen und 224 Jungen im Alter zwischen 10- und 15 Jahren, zu etwa gleichen Teilen von Hauptschulen und Gymnasien;

36 wobei anzumerken ist, dass das u.a. durch Mode- und Werbeindustrie propagierte Figurideal nicht einmal im Entferntesten mit den üblichen Körperformen zu tun hat;

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