Die DRG-basierte Krankenhausvergütung in Deutschland

Alice-Salomon-Fachhochschule Studiengang Pflege/Pflegemanagement Wintersemester 2001/02

BWL / VWL, 2. Semester

Die DRG-basierte Krankenhausvergütung

in Deutschland

Ute Hauser

Berlin, 05.01.2002

Inhalt

1  Einleitung 2  

2  Zielsetzung und Fragestellung der Hausarbeit 2  

3  Vorgehensweise 3  Vorgehensweise..............................................................................................................3

4  Definitionen 3  

4.1  Patientenklassifikationssysteme 3  

4.2  Diagnosis Related Groups 3  

5  Grundzüge des DRG Systems 4  

5.1  Grundlegende Anforderungen an ein Vergütungssystem 4  

5.2  Aufbau von DRGs 4  

5.3  Ablauf der DRG-Zuordnung 5  

5.4  Konzepte der Gewichtskalkulation 5  

5.4.1  Basisfall und Kostengewichte in Deutschland 6  

5.4.2  Case-Mix 7  

5.5  Abrechnungsregeln Zu- und Abschläge 7  

6  Die Einführung von DRGs in Deutschland 8  

6.1  Auswahl eines DRG-Klassifikationssystems 8  

6.2  Anpassung und Pflege der DRGs 8  

6.3  Qualitätssicherung 9  

6.4  Zeitplan 10  

7  Zusammenfassung und Diskussion 10  

8  Literaturverzeichnis 12  

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1 Einleitung

Seit Jahren ist in Deutschland der Krankenhausbereich Gegenstand heftigster nationaler Dis- kussionen, dies vor allem wegen seinem hohen Anteil an den Gesundheitsausgaben, dem ü- berdurchschnittlich hohen Bettenbestand, der hohen Einweisungsquote und der langen Ver- weildauer im internationalen Vergleich. Die Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf ein umfassendes Fallpauschalensystem wird bereits seit Ende der 70er Jahre in der bundesdeut- schen Krankenhauspolitik diskutiert (SIMON 2000, 5).

Mit der Anfang 2000 in Kraft getretenen „GKV-Gesundheitsreform“ hat nun der Gesetzgeber der gemeinsamen Selbstverwaltung (bestehend aus DKG, GKV und PKV) die Aufgabe über- tragen, ein neues "durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssys- tem“ für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen einzuführen. Als Orientierungsgrund- lage sollte laut Gesetz das international bereits angewandte System der Diagnosis Related Groups (DRGs), ursprünglich entwickelt in den USA, dienen. Ziel ist die Umsetzung bis zum Jahr 2003. Die Einführung dieser umfassenden Krankenhausvergütung auf DRG-Basis wird den Alltag in den Krankenhäusern verändern. Alle Fälle müssen nun präzise codiert werden, dadurch sollen höhere Transparenz und maximale Anreize für eine wirtschaftliche Leistungs- erstellung geschaffen werden. So wird der Umstieg auf die DRGs für ein besonders wirt- schaftliches Haus mit unterdurchschnittlichen Fallgruppenkosten zu Gewinnen führen, Häuser mit überdurchschnittlichen Fallgruppenkosten könnten in ihrer Existenz gefährdet werden.

2 Zielsetzung und Fragestellung der Hausarbeit

Der erste Teil dieser Hausarbeit soll einen Überblick über allgemeine Grundzüge des DRG- Systems verschaffen, wie z.B. besondere Anforderungen an das System, Aufbau und Struktur, Ablauf der Zuweisung von Fallgruppen und die Gewichtskalkulation. Im zweiten Teil wird auf die Einführung der australischen DRG-Variante in Deutschland eingegangen, im Hinblick auf besondere Merkmale, Anpassung und Pflege der DRG´s, Qualitätssicherung und den zeit- lichen Rahmen. Vor- und Nachteile der DRGs sollen dabei deutlich herausgearbeitet werden.

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3 Vorgehensweise

Der Krankenhaus-Report des Jahres 2000 legte seinen Schwerpunkt auf die Vergütung mit DRGs. Weitere wertvolle Informationen erhielt ich zu diesem Thema aus den Fachzeitschrif- ten "führen und wirtschaften im Krankenhaus" und "Das Krankenhaus". Ausserdem war die Homepage der DKG nützlich mit zusätzlichen Tips und dem Zeitplan der DRG-Einführung in Deutschland.

4 Definitionen

4.1 Patientenklassifikationssysteme

Patientenklassifikationssysteme unterteilen die Patientenschaft bzw. deren Behandlungen in:

1. Klinisch definierte Gruppen ( Probleme und Ziele einer optimalen Behandlung)

2. Patienten mit ähnlichen Behandlungskosten (ökonomische Seite, Balance zwischen Ertrag

und Kosten des Einzelfalls Kostenbegrenzung) (vgl.. FISCHER 2001).

4.2 "Diagnosis Related Groups"

DRG – Systeme sind spezielle Systeme zur Klassifikation von stationären Behandlungsfällen

in Akutkrankenhäusern. Ihr Hauptziel ist es, alle diese Behandlungen auf der Basis von routi- nemäßig erhobenen Falldaten nach klinischen Kriterien in Gruppen mit ähnlichen Kosten zusammenzufassen.

Diagnosebezogene Patientengruppen zu bilden, bedeutet für sich genommen noch keinen Ü- bergang zu einem neuen Vergütungssystem.. Letzteres kann zwar auf DRGs basieren (jeder

DRG wird dann ein Erlöspreis zugeordnet), doch gehören zu einem Vergütungssystem über

die DRGs hinaus auch Regeln für den Umgang mit Überschreitungen der Grenzverweildauer, für Mengenbegrenzungen und Budgetobergrenzen bis hin zu Regeln, ob und welche Kran-

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