Deutsch:

Straffällig gewordene Personen mit einer Suchterkrankung, die durch das „Therapie statt Strafe“-Programm eine Therapie absolvieren, wurden hinsichtlich der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, der Ausprägung der Depression und der Selbstwirksamkeitserwartung untersucht. Befragt wurden 34 Personen mittels Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-36), Nottingham Health Profile (NHP), Becks Depressions-Inventar (BDI) und Skala zur Erfassung von Selbstwirksamkeit (SWE) zu Beginn und nach sieben Wochen Therapie. Bei Eintritt in die Therapie ist eine Einschränkung in fast allen Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität im Vergleich zur Normpopulation zu sehen. Nach sieben Wochen Therapie ist eine signifikante Verbesserung in einigen Dimensionen der Lebensqualität und in der Ausprägung der Depression zu erkennen. Beim Vergleich der Verfahren SF-36 und NHP zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Patienten mit Suchterkrankung schneidet die SF-36 hinsichtlich der relativen Validität, der ROC-Analyse und bei der psychometrischen Untersuchung der Trennschärfen sowie der Boden- und Deckeneffekte besser ab. Mit diesen Ergebnissen konnte ein positiver Einfluss der „Therapie statt Strafe“, trotz des quasi gezwungenen Kontextes, in dem sie stattfindet, beobachtet werden.

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English:

The person’s subjective perception of its wellbeing is a central aspect in evaluating a therapy. Health-related quality of life (HRQoL), depression and selfefficacy of substance dependent delinquents, who participated in a quasi-compulsory therapy (QCT), were assessed. A total of 34 patients completed two questionnaires, the German version of the Short-Form-36 Health Survey (SF-36) and the Nottingham Health Profile (NHP), to determine the HRQoL. To assess depression and self-efficacy the Becks Depression Inventory and the General Perceived Self-Efficacy Scale were used. At the beginning of the therapy HRQoL and depression were significantly lower compared to the sample of the standard population. After seven weeks of therapy an increase in almost all subscales of HRQoL and depression was observed. The discriminative and psychometric properties of the NHP and SF-36 were assessed using the discriminative validity, receiver operating characteristic (ROC) analysis, the selectivities as well as floor-and ceiling effects. The SF-36 had an overall better performance. To sum up, the evaluation of the QCT showed a positive impact on HRQoL and depression of the participants, despite the fact of coercion.

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Inhaltsverzeichnis

1  Einleitung  11

2  Substanzmissbrauch und Behandlung.  13

2.1  Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit.  14

2.1.1  Diagnosekriterien Substanzmissbrauch (F1x.1)  16

2.1.2  Diagnosekriterien Substanzabhängigkeit (F1x.2)  17

2.2  Substanzkonsum und Kriminalität  18

2.3  Behandlungsformen bei Substanzmissbrauch/-abhängigkeit  21

2.3.1  Beratung, Behandlung und Psychotherapie  22

2.3.1.1  Suchtbegleitende niederschwellige Hilfsangebote.  25

2.3.1.2  Substitutionsbehandlung.  25

2.3.1.3  Stationäre Therapieeinrichtungen  27

2.3.1.4  Ambulante Betreuung und Therapie  28

2.3.2  Behandlungssituation in Österreich  28

3  Quasi Compulsory Treatment - „Therapie statt Strafe  31

3.1  Derzeitige Situation in Österreich  32

4  Gesundheitsbezogene Lebensqualität  35

4.1  Gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Suchtpatienten  37

5  Selbstwirksamkeitserwartung  39

5.1  Selbstwirksamkeitserwartung bei Suchtpatienten  39

6  Depression  41

6.1  Depression bei Suchtpatienten  41

7  Fragestellungen  43

8  Studiendesign  45

8.1  Untersuchungsdesign  45

8

8.2  Untersuchungsmaterial und Untersuchungsverfahren  47

8.2.1  Soziodemographische und krankheitsbezogene Daten  47

8.2.2  Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-36)  47

8.2.3  Nottingham Health Profile (NHP)  48

8.2.4  Skala zur Erfassung von Selbstwirksamkeit (SWE)  49

8.2.5  Beck-Depressions-Inventar (BDI)  49

8.2.6  Visuelle Analogskala  50

8.3  Ausschlusskriterien  50

8.4  Rekrutierung der Stichprobe  50

9  Hypothesen  53

10  Auswertung  55

10.1  Soziodemographische Daten  55

10.2  Unterschied zur Normstichprobe  57

10.3  Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität  59

10.4  Veränderung der Ausprägung der Depression und der  

Selbstwirksamkeitserwartung   60

10.5  Qualität und Unterschiede von NHP und SF-36  61

10.5.1  Trennschärfen, Boden- und Deckeneffekte  61

10.5.2  Receiver-Operating-Characteristic-Kurven (ROC-Kurven)  63

10.5.3  Relative Validität  66

10.6  Prädiktoren für die gesundheitsbezogene Lebensqualität  68

11  Diskussion  71

11.1  Interpretation der Ergebnisse  71

11.2  Kritik und Forschungsausblick  73

12  Zusammenfassung  77

ANHANG   91

9

A.1  Abbildungsverzeichnis  91

A  2 Tabellenverzeichnis  91

Suchterkrankungen sind in der heutigen Zeit häufig vorkommende Erkrankungen, die sich stark sowohl auf das körperliche als auch auf das psychische Wohlbefinden der Betroffenen auswirken. Viele Menschen mit einer Suchterkrankung werden straffällig. In vielen Ländern wird diesen Menschen eine Therapie angeboten, die anstatt einer Strafe absolviert werden kann. Solche Therapien werden in Österreich „Therapie statt Strafe“ genannt. Doch wie wirksam ist eine Therapie, die man anstatt einer Freiheitsstrafe macht, und wie wirkt sich eine derartige Therapie auf die physischen und psychischen Komponenten der Betroffenen aus?

In den vergangenen Jahren wurde vermehrt das Konstrukt der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zur Bewertung von Therapieformen eingesetzt. In dieser Studie wird untersucht, ob sich nach einer Therapie von sieben Wochen schon eine Verbesserung zeigt. Zusätzlich wird untersucht, wie gut zwei generische Instrumente zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, die Short-Form-36 (SF-36) und das Nottingham Health Profile (NHP), zur Anwendung im Suchtbereich geeignet sind. Zudem werden auch die Auswirkungen der Therapie auf die Selbstwirksamkeitserwartung sowie auf die Ausprägung der Depression untersucht.

In den Kapiteln 2-5 wird der theoretische Hintergrund, der die Untersuchung veranlasst hat und notwendig für das Verständnis der Thematik ist, erläutert.

Im Folgenden werden die zugrunde liegenden Theorien und Begriffe erklärt, aus denen die Fragestellung für die Studie abgeleitet wurde, dabei wird darauf geachtet, dass alles möglichst genau erklärt wird, sodass keine weitere Literaturrecherche vom Leser notwendig ist.

Zuerst wird Drogenkonsum, Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit behandelt, dabei wird auch stark auf den Zusammenhang mit Kriminalität eingegangen. Im darauf folgenden Kapitel wird das Quasi Compulsory Treatment - „Therapie statt Strafe“ - von straffällig gewordenen, drogensüchtigen Menschen erläutert. In den Kapiteln 4 und 5 werden gesundheitsbezogene Lebensqualität, Depression sowie Selbstwirksamkeitserwartung beschrieben, da in dieser Studie die Auswirkung der „Therapie statt Strafe“ auf diese drei Konstrukte untersucht wird.

Die Verwendung von bestimmten Substanzen, um die Stimmung und um das Verhalten unter bestimmten Umständen zu verändern, ist ein normales beziehungsweise angemessenes Bedürfnis nach Rausch oder auch nach einer Bewusstseinsänderung, das als menschlich bezeichnet werden kann (Jagsch, 2007).

Zwischen verschiedenen Kulturen gibt es viele Unterschiede, was den Substanzkonsum betrifft, so ist der Cannabiskonsum in den Niederlanden legal und der Alkoholkonsum in einigen islamischen Ländern illegal. Aus diesem Grund variiert auch die Behandlung von Drogenkonsumenten in den unterschiedlichen Ländern. In Österreich gibt es seit dem Jahre 1987 die Möglichkeit von Substitutionstherapien, nachdem Entzugstherapien partiell gescheitert sind. Als Therapieziel wird aber trotz der Möglichkeit der Substitution nach wie vor die Abstinenz gesehen, wobei eine körperliche Entgiftung alleine nicht ausreicht, da vor allem das soziale Netz eine entscheidende Rolle spielt sowie die Kontrolle der psychischen Abhängigkeit der Betroffenen (Jagsch, 2007). In Abschnitt 2.3

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werden die Substitution sowie weitere Behandlungsformen genauer beschrieben.

2.1 Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit

Im Folgenden werden Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit nach dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM-IV, Saß, Wittchen & Zaudig, 2001) beschrieben. Es wird grundsätzlich zwischen Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit unterschieden, wohingegen der Substanzgebrauch ein klinisch nicht relevanter Substanzkonsum ist. Substanzmissbrauch ist ein fehlangepasstes Muster von Substanzgebrauch, das sich in wiederholten und deutlich nachteiligen Konsequenzen infolge des fortgesetzten Substanzgebrauchs manifestiert. Substanzabhängigkeit zeigt sich durch ein charakteristisches Muster kognitiver, verhaltensbezogener und physiologischer Symptome, die anzeigen, dass das Individuum den Substanzkonsum trotz substanzbezogener Probleme fortsetzt. Zudem liegt ein Muster wiederholter Substanzanwendung vor, das normalerweise zu Toleranzentwicklung (zunehmend größere Mengen der Substanz sind notwendig, um die gleiche Wirkung zu erzielen; die gleiche Dosis führt dazu, dass die Wirkung allmählich abnimmt), Entzugserscheinungen (nach dem Absetzen der Substanz treten negative Symptome auf, die nur durch wiederholte Einnahme der Substanz abgewendet werden können) und dem unwiderstehlichen Drang (psychische Abhängigkeit, „Craving“; unbezwingbares Verlangen oder Gier, wiederholt eine bestimmte Substanz einzunehmen, mit dem Ziel, einen lustvollen Zustand zu erreichen und Unlustgefühle zu vermeiden) zur Drogeneinnahme führt.

Laut Schmid-Siegel, Hofer und Muzik (1994, S. 57) ist die Substanzabhängigkeit „ein Zustand psychischer oder psychisch und physischer Abhängigkeit von einer Substanz mit zentralnervöser Wirkung, die zeitweise oder fortgesetzt eingenommen wird.“ Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit sind ein unangepasstes Muster von Substanzkonsum, die in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen oder Leiden führen. Die Abgrenzung zwischen

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Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit ist trotzdem sehr schwierig, da der Übergang fließend ist, so kann man deutliche soziale Auswirkungen erkennen, die sich mit fortlaufendem Substanzkonsum verschlechtern, wie beispielsweise Vernachlässigung von sozialen Beziehungen (Freunden, Familie, Arbeitskollegen), Nachlassen der schulischen oder beruflichen Leistungsfähigkeit, Verwahrlosungserscheinungen sowie kriminelle Verhaltensweisen. Zudem muss noch erwähnt werden, dass es auch Drogenkonsumenten gibt, die weder die Kriterien des Substanzmissbrauchs noch der Substanzabhängigkeit erfüllen und aus diesem Grund eher als Freizeitkonsumenten oder als Gelegenheitsuser, die unter gewissen Umständen natürlich auch einer klinisch-psychologischen Intervention bedürfen, beschrieben werden können. Im Bericht zur Drogensituation 2007 in Österreich des Österreichischen Bundesinstitutes für Gesundheitswesen (Haas et al., 2007) ist vom „problematischen Drogenkonsum“ die Rede. Unter diesem Begriff wird der häufige Gebrauch so genannter harter Drogen (vor allem Opiate und Kokain), der oft mit gesundheitlichen, sozialen und rechtlichen Folgen einhergeht, verstanden (Haas et al., 2007). Der Substanzmissbrauch nach DSM-IV ist mit dem Begriff des „problematischen Drogenkonsums“ vergleichbar. Von Haas et al. (2007) wird die Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) von Personen mit „problematischem“ Opiatkonsum bzw. polytoxischem Konsum (Mischkonsum) mit Beteiligung von Opiaten in Österreich auf ca. 25.000-35.000 geschätzt. Um das Konsumverhalten der österreichischen Bevölkerung zu ermitteln, wurde 2006 zum dritten Mal von Seyer, Gschwandtner, Paulik und Schmidtbauer (2007) eine repräsentative Studie in Oberösterreich durchgeführt. Dabei wurden insgesamt 1.507 Personen im Alter ab 15 Jahren befragt, die Ergebnisse für den Drogenkonsum wurden auf die Altersgruppe von 15-59jährigen beschränkt (N=1.284). Es wurde ein Anstieg im Vergleich zu den früheren Erhebungen (2000 und 2003) bei der Lebenszeiterfahrung festgestellt. 28% der Befragten gaben an, einmal Cannabis zu sich genommen zu haben, 7% Ecstasy und Amphetamine und 6% Kokain. Die Werte für Heroin, LSD und Morphium liegen jeweils zwischen 4%

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und 5%. Des Weiteren wurde auch der derzeitige Konsum befragt, dieser lag bei 10% bei Cannabis, 3% bei Ecstasy und 2% bei anderen Substanzen. Es konnte ein Unterschied zwischen Männern und Frauen festgestellt werden, da bei fast allen Substanzen Männer höhere Werte als Frauen hatten, sowohl bei der Lebenszeiterfahrung als auch beim aktuellen Konsum. Weiters konnte in der Studie von Seyer et al. (2007) festgestellt werden, dass der Konsum bis zum dreißigsten Lebensjahr anhält und danach stark abnimmt. Diese Ergebnisse müssen natürlich mit Vorsicht behandelt werden, da sie nur von Oberösterreich ausgehen und in der Studie von Klimont, Kytir und Leitner (2007) eine deutlich niedrigere Prävalenz festgestellt wurde. So liegt die Lebenszeiterfahrung von 15-64jährigen Personen bei 10%. Bei Jugendlichen (15-24 Jahre) konnte in beiden Studien die höchste Prävalenz festgestellt werden (Kimont et al., 2007; Seyer et al., 2007).

2.1.1 Diagnosekriterien Substanzmissbrauch (F1x.1)

Die diagnostischen Kriterien für den Substanzmissbrauch (F1x.1) laut DSM-IV lauten:

A. Ein unangepasstes Muster von Substanzgebrauch führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen oder Leiden, wobei sich mindestens eines der folgenden Kriterien innerhalb desselben 12-Monats-Zeitraums manifestiert:

(1) Wiederholter Substanzgebrauch, der zu einem Versagen bei der

(2) Wiederholter Substanzgebrauch in Situationen, in denen es aufgrund des Konsums zu einer körperlichen Gefährdung kommen

(3) Wiederkehrende Probleme mit dem Gesetz in Zusammenhang mit

(4) Fortgesetzter Substanzgebrauch trotz ständiger oder wiederholter

B. Die Symptome haben niemals die Kriterien für Substanzabhängigkeit der jeweiligen Substanzklasse erfüllt (Saß et al., 2001, S. 229).

2.1.2 Diagnosekriterien Substanzabhängigkeit (F1x.2)

Die diagnostischen Kriterien für die Substanzabhängigkeit (F1x.2) laut DSM-IV lauten:

Ein unangepasstes Muster von Substanzgebrauch führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen oder Leiden, wobei sich mindestens drei der folgenden Kriterien manifestieren, die zu irgendeiner Zeit in demselben 12-Monats-Zeitraum auftreten: (1) Toleranzentwicklung, definiert durch eines der folgenden Kriterien:

(2) Entzugssymptome, die sich durch eines der folgenden Kriterien äußern:

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(3) Die Substanz wird häufig in größeren Mengen oder länger als beabsichtigt eingenommen.

(4) Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Substanzgebrauch zu verringern oder zu kontrollieren.

(5) Viel Zeit für Aktivitäten, um die Substanz zu beschaffen (z.B. Besuch verschiedener Ärzte oder Fahrt langer Strecken), sie zu sich zu nehmen (z.B. Kettenrauchen) oder sich von ihren Wirkungen zu erholen. (6) Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Substanzgebrauchs aufgegeben oder eingeschränkt. (7) Fortgesetzter Substanzgebrauch trotz Kenntnis eines anhaltenden oder wiederkehrenden körperlichen oder psychischen Problems, das wahrscheinlich durch die Substanz verursacht oder verstärkt wurde (z.B. fortgesetzter Kokaingebrauch trotz des Erkennens

kokaininduzierter Depressionen oder trotz des Erkennens, dass sich ein Ulcus durch Alkoholkonsum verschlechtert) (Saß et al., 2001, S. 227-228).

2.2 Substanzkonsum und Kriminalität

Das Wort „Drogen“ wird im Folgenden ausschließlich für illegal eingenommene Substanzen, wie etwa nicht von einem Arzt verschriebene Medikamente, oder generell illegale Substanzen, wie beispielsweise Heroin, verwendet. In den meisten Ländern bedeutet der Konsum von illegalen Drogen an sich bereits einen Gesetzesbruch. Dieser Abschnitt handelt jedoch von anderen Verbrechen, die in Zusammenhang mit Drogengebrauch, Drogenmissbrauch oder mit

Drogenabhängigkeit stehen, dabei wird auf dem Literaturreview (eine Durchsicht der bestehenden Literatur zu einem Thema) von Stevens et al. (2003) aufgebaut. Im Folgenden wird Drogenkonsum als Überbegriff für die vorhergehenden drei Begriffe verwendet, da es nur um den Zusammenhang zwischen Drogeneinnahme und Kriminalität geht und der Drogenkonsum in diesem Kontext nicht zwingend klinisch relevant sein muss. Wie von Brochu und Brunelle (1997, zitiert nach Stevens et al., 2003) beschrieben wird, gibt es zwei wichtige Themenbereiche in der Literatur. Der