Danksagung

Ich m¨ ochte mich an dieser Stelle bei all denjenigen bedanken, ohne die ich mein Studium nie geschafft h¨ atte. Dazu z¨ ahlen insbesondere meine Eltern, die mich nicht nur finanziell, sondern auch durch ihre Geduld beim Zuh¨ oren und ihr Interesse an meinen Problemen zum Erfolg meines Studiums gef¨ uhrt haben. Ebenso danken m¨ ochte ich meinem Schwager Gerd und seiner Familie f¨ ur die Unterst¨ utzung.

Danken m¨ ochte ich der Fakult¨ at VWL an der Universit¨ at Mannheim sowie dem Alfred-Weber Institut der Universit¨ at Heidelberg, denen ich mein Wissen zu verdanken habe. Gleichwohl gilt ein Dank meinen ehemaligen Lehrern, Herrn Walter Meiser und Frau Monika Theobald, ohne die ich mein Interesse an der ¨ Okonomie

vielleicht nicht entdeckt h¨ atte.

Insbesondere danken m¨ ochte ich denjenigen, die durch ihre Unterst¨ utzung an der Verwirklichung dieser Diplomarbeit mitgeholfen haben. Dabei besonders hervorzuheben sei Herr Professor Feld f¨ ur die Zustimmung zu meinem Themenvorschlag, dem Betreuer meiner Diplomarbeit, Herrn Christian Pfeil, f¨ ur wertvolle Tipps und Anregungen, meinem Bruder Lukas Holzer f¨ ur viele Tipps zum Umgang mit Latex sowie Christian Neurohr.

Ein ganz besonderer Dank gilt meiner Freundin Melanie, die mich in den vergangenen 5 Jahren stets unterst¨ utzt und motiviert hat. F¨ ur die vielen Nerven, die ich dich gekostet habe, m¨ ochte ich mich bei dir entschuldigen, denn ohne dich h¨ atte ich mein Studium so nicht geschafft.

Inhaltsverzeichnis

1  Einleitung  1

2  Das Krankenversicherungssystem in Deutschland  2

2.1  Aufgaben und Ziele der GKV  2

2.2  Der Versichertenkreis der GKV  3

2.2.1  Pflichtversicherung und Versicherungsfreiheit  3

2.2.2  Freiwillige Mitgliedschaft in der GKV  3

2.2.3  Familienversicherung  4

2.3  Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung  5

2.3.1  Die Entwicklung der Beitragss atze im Rahmen der Beitrags-  

satzstabilit  at  7

2.4  Das Solidarprinzip der GKV  8

2.4.1  Umverteilung in der GKV  8

2.4.2  Der Risikostrukturausgleich (bis 2008)  9

3  Gr unde f ur einen Reformbedarf der gesetzlichen Krankenversicherung  12

3.1  Die Erosion der Einnahmebasis  12

3.2  Belastung des Faktors Arbeit durch steigende Lohnnebenkosten  15

3.3  Demographieabh angigkeit des GKV-Umlagesystems  15

3.4  Ausgabenseitige Probleme der GKV  17

3.5  Gerechtigkeitsdefizite in der GKV  22

3.5.1  Verst oße gegen die horizontale Gerechtigkeit  22

3.5.2  Verst oße gegen die vertikale Gerechtigkeit  24

3.5.3  Verst oße gegen die intergenerative Gerechtigkeit  25

4  Finanzierung der GKV uber eine Gesundheitspr amie  29

4.1  Das Gesundheitspr amienmodell von R urup/Wille  29

4.1.1  Elemente des Reformvorschlages  29

4.1.2  Auswirkungen auf Arbeitsmarkt und Wirtschaftswachstum  32

4.1.3  Verteilungswirkung und Gerechtigkeit  38

4.2  Das Schweizer Gesundheitssystem als Reformoption f ur die GKV?  42

4.2.1  Elemente des Reformvorschlages  42

4.2.2  Beurteilung und  

Ubertragbarkeit  auf das deutsche Gesund-  

heitssystem   44

4.3  Das Zukunftsmodell von Henke u.a (2002)  46

4.3.1  Elemente des Reformvorschlages  46

4.3.2  Auswirkungen auf Arbeitsmarkt und Wirtschaftswachstum  47

4.3.3  Verteilungswirkung und Gerechtigkeit  48

5  Finanzierung der GKV uber eine B urgerversicherung  50

5.1  Elemente des Reformvorschlages der SPD  50

5.1.1  Das Zwei-S aulen-Modell  51

5.1.2  Das Kapital-Steuer-Modell  52

5.2  Finanzielle Wirkungen der B urgerversicherung unter Annahme des  

Zwei  -S aulen-Modells  52

5.3  Auswirkung auf den Arbeitsmarkt  54

5.4  Verteilungswirkung und Gerechtigkeit  58

6  Finanzierung der GKV uber einen Gesundheitsfonds  61

6.1  Die Idee hinter dem Gesundheitsfonds  62

6.2  Der Reformvorschlag des wissenschaftlichen Beirates beim Bundes-  

ministerium  der Finanzen  63

6.3  Der Gesundheitsfonds im Rahmen des GKV-WSG  64

6.3.1  Elemente der Reform  64

6.3.2  Einfluss auf den Arbeitsmarkt  66

6.3.3  Verteilungswirkung und Gerechtigkeit  67

6.3.4  Mehr Wettbewerb durch den Gesundheitsfonds?  68

7  Diskussion und Bewertung der Reformvorschl age  71

7.1  Neutralit at auf dem Arbeitsmarkt  71

7.2  Schaffung von horizontaler, vertikaler und intergenerativer Gerechtig-  

keit   73

7.2.1  Schaffung von horizontaler Gerechtigkeit  73

7.2.2  Schaffung von vertikaler Gerechtigkeit  74

7.2.3  Schaffung von intergenerativer Gerechtigkeit  75

7.3  Generierung von Wettbewerbsimpulsen auf Anbieter- und Nachfrage-  

   76

8  Fazit und Ausblick  78

Abbildungsverzeichnis   i

Tabellenverzeichnis ii

Literaturverzeichnis iii

Kapitel 1

Einleitung

Das deutsche Gesundheitssystem ist seit den siebziger Jahren durch immer wiederkehrende Finanzierungsdefizite gekennzeichnet. Trotz zahlreichen Gesundheits-reformen und Kostend¨ ampfungsgesetzen konnte eine nachhaltige Stabilisierung der GKV-Finanzierung nie erreicht werden. Im Rahmen des Bundestagswahlkampfes 2005 entstand eine heftige Diskussion ¨ uber unterschiedliche Reformkonzepte zur

Sicherung der Zukunftsf¨ ahigkeit des Gesundheitssystems. Die Unionsparteien konzentrierten sich dabei auf eine als Gesundheitspr¨ amie bezeichnete Reformoption, welche eine Abkopplung der GKV-Finanzierung vom Faktor Arbeit vorsah. SPD und Gr¨ une bevorzugten hingegen die Einf¨ uhrung einer B¨ urgerversicherung, die als Grundgedanke die Ausweitung des Versichertenkreises auf alle B¨ urger vorsah. Durch das schwierige Ergebnis der Bundestagswahl 2005 und der daraus resultierenden Koalition aus CDU, CSU und SPD, wurde ein Weg gesucht, die unterschiedlichen Positionen der drei Parteien zu b¨ undeln und ein tragbarer Kompromiss zu gestalten. Herausgekommen ist der Gesundheitsfonds, welcher im Rahmen des GKV-Wettbewerbsst¨ arkungsgesetzes zum 01. Januar 2009 in Kraft getreten ist. In dieser Arbeit werden die drei Reformvorschl¨ age Gesundheitspr¨ amie, B¨ urgerversicherung und Gesundheitsfonds einer ¨ okonomischen Analyse unterzogen. Dabei soll anhand

der Kriterien Besch¨ aftigungsfreundlichkeit, Gerechtigkeit und Nachhaltigkeit untersucht werden, welches der Modelle aus ¨ okonomischer Sicht zu bef¨ urworten ist. In

den Kapiteln 2 und 3 wird die Ausgestaltung des GKV-Systems vor Einf¨ uhrung des Gesundheitsfonds erl¨ autert und auf Defizite hin untersucht. In den Kapiteln 4, 5 und 6 werden die einzelnen Reformvorschl¨ age vorgestellt und einer ¨ okonomischen Analyse unterzogen. Kapitel 7 diskutiert und vergleicht die Reformvorschl¨ age hinsichtlich der Ausgestaltung und der Zielerreichung, gemessen an den zuvor definierten ¨ okonomischen Kriterien. Schließlich wird im 8. Kapitel ein Ausblick gegeben, welche Schritte unternommen werden m¨ ussen, um das Gesundheitssystem nachhaltig, gerecht und besch¨ aftigungsfreundlich auszugestalten und welche Schl¨ usse die Politik daraus ziehen sollte.

Kapitel 2

Das Krankenversicherungssystem

in Deutschland

2.1 Aufgaben und Ziele der GKV

Aufgabe der gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland ist es, ” die Gesundheit

der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern“(§ 1, SGB V, 2008). Dabei haben die Versicherten Anspruch auf die in § 11 des SGB V aufgef¨ uhrten Leistungen. Insbesondere sind dies Leistungen zur Verh¨ utung, Fr¨ uherkennung und Behandlung von Krankheiten, aber auch Leistungen wie Schwangerschaftsabbruch oder Sterilisation, sowie Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die medizinische Versorgung in Deutschland soll fl¨ achendeckend, gleichm¨ aßig und dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechend ausreichend, wirtschaftlich und zweckm¨ aßig erbracht werden (§ 70 i.V.m. § 12, SGB V, 2008). Dabei gew¨ ahrt die GKV im Regelfall lediglich Sachleistungen in Form medizinischer G¨ uter. Der Zugang zu einer allgemeinen medizinischen Grundversorgung soll unabh¨ angig von der Zahlungsf¨ ahigkeit der Versicherten sichergestellt werden. Um dies zu erreichen, m¨ ussen auch Personen, die aus eigener Kraft keine medizinische Grundversorgung erwerben k¨ onnen, Zugang zu medizinischen G¨ utern erlangen k¨ onnen. Dies erfordert sowohl eine Risiko-, als auch eine Einkommensumverteilung innerhalb der Solidargemeinschaft, welche durch Transfers gew¨ ahrleistet werden soll (Breyer u. a., 2005, S. 195 ff.).

Durch Diskriminierungsverbot, Kontrahierungszwang und Versicherungspflicht soll eine negative Risikoselektion durch die Versicherer verhindert werden (Breyer u. a., 2005, S. 195). Die Versicherer d¨ urfen daher keine Personen ablehnen, die einen Versicherungsvertrag abschließen wollen. Das Krankheitsrisiko und eventuell vorhandene Vorerkrankungen d¨ urfen keine Ber¨ ucksichtigung finden. Auch die Beitragsh¨ ohe muss unabh¨ angig von risiko¨ aquivalenten Faktoren einheitlich festgelegt werden.

2.2 Der Versichertenkreis der GKV

In der gesetzlichen Krankenversicherung sind derzeit 70,3 Mio. B¨ urger und somit 85% der deutschen Bev¨ olkerung krankenversichert. Die GKV-Versicherten lassen sich nach Art ihrer Mitgliedschaft in drei Gruppen aufteilen:

• Pflichtversicherte (§ 5 Abs. 1 SGB V, 2008),

• freiwillig Versicherte (§ 9 Abs. 1 SGB V, 2008) und

• Familienversicherte (§ 10 Abs. 1 SGB V, 2008).

2.2.1 Pflichtversicherung und Versicherungsfreiheit

Pflichtversichert sind alle im § 5 Abs. 1 SGB V genannten Personengruppen. Die zahlenm¨ aßig gr¨ oßten Gruppen bilden dabei Arbeiter und Angestellte sowie Rentner und Arbeitslose. Arbeiter und Angestellte haben jedoch die M¨ oglichkeit, sich von der Versicherungspflicht befreien zu lassen, sofern sie aus ihrer T¨ atigkeit j¨ ahrliche Einnahmen ¨ uber der gesetzlich festgelegten Jahresarbeitsentgeltgrenze erhalten (§ 6 Abs. 6, SGB V, 2008). Weitere Gruppen, die keiner Versicherungspflicht unterliegen, sind im § 6 Abs. 1 SGB V genannt. Zu den gr¨ oßten Gruppen geh¨ oren neben den bereits genannten Arbeitern und Angestellten mit hohem Einkommen insbesondere auch Selbstst¨ andige, geringf¨ ugig besch¨ aftigte Arbeitnehmer, Berufssoldaten, Beamte und Richter.

Wer von der Versicherungspflicht befreit ist, kann aus der GKV ausscheiden und eine private Vollversicherung abschließen oder versicherungsfrei bleiben.

2.2.2 Freiwillige Mitgliedschaft in der GKV

Generelle Voraussetzung f¨ ur eine freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung ist, dass keine Pflichtmitgliedschaft besteht. Allerdings besteht nicht f¨ ur alle Personen ohne Versicherungspflicht die M¨ oglichkeit sich freiwillig zu versichern. § 9 Abs. 1 SGB V nennt explizit die Gruppen, f¨ ur die die M¨ oglichkeit einer freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung besteht. Wie in den vorherigen Kapiteln sollen hier nur die wichtigsten Gruppen genannt werden. Personen, die aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und innerhalb der vorherigen f¨ unf Jahre

3

mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen 12 Monate versichert waren, k¨ onnen in die GKV zur¨ uckkehren. Die zeitlichen Vorgaben sollen insbesondere verhindern, dass Personen, die Jahre nach dem Ausscheiden zu schlechten Risiken werden, eine Selbstselektion zu Ungunsten der Solidargemeinschaft vornehmen ¹ . Hinzu kommen Kinder ohne Anspruch auf Familienversicherung, Arbeitnehmer, die aus dem Ausland zur¨ uckkehren, und andere Gruppen. Nicht freiwillig versichern k¨ onnen sich insbesondere Beamte und Richter.

2.2.3 Familienversicherung

Die GKV-Familienversicherung ist im § 10 SGB V geregelt. Wer im Rahmen der Familienversicherung gesetzlich versichert ist, zahlt keine Beitr¨ age, erh¨ alt jedoch volle Leistungen. Bei Ehegatten von GKV-Versicherten gilt als Voraussetzung f¨ ur die beitragsfreie Mitversicherung, dass der Ehegatte kein eigenes Einkommen ¨ uber

der Geringf¨ ugigkeitsgrenze von derzeit 360,00 Euro pro Monat verdient. Dies entspricht einem siebtel der sogenannten Bezugsgr¨ oße, welche sich im § 18 SGB V findet. Entsprechende Regelungen werden bei nebenberuflich selbstst¨ andig Erwerbst¨ atigen ebenfalls angewendet. Außerdem darf mit Ausnahme einer geringf¨ ugigen Besch¨ aftigung keine eigene Versicherungsfreiheit bestehen, wie dies beispielsweise bei Beamten oder Richtern der Fall ist. Bei Kindern von GKV-Versicherten gelten zus¨ atzlich folgende gesetzlich festgelegte Voraussetzungen f¨ ur eine beitragsfreie Mitversicherung:

• Keine Vollendung des 18. Lebensjahres,

• keine Vollendung des 23. Lebensjahres bei gleichzeitiger Nichterwerbst¨ atigkeit,

• keine Vollendung des 25. Lebensjahres, sofern sich das Kind in einer Schul-oder Berufsausbildung bzw. in einem Studium befindet. Eine Verl¨ angerung um die Monate einer eventuell geleisteten Dienstzeit ist m¨ oglich,

• oder ohne Altersbeschr¨ ankung, sofern das Kind gem. SGB IX als behindert gilt und außerstande ist sich selbst zu ern¨ ahren. Die Behinderung muss bereits zu dem Zeitpunkt bestand haben, als das Kind versichert war.

¹ Insbesondere Versicherte, die in jungen Jahren in die PKV wechseln, k¨ onnten nach Jahren auf Grund einer ver¨ anderten Familiensituation finanzielle Vorteile aus einer R¨ uckkehr in die GKV ziehen.

4

2.3 Die Finanzierung der gesetzlichen

Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung ist im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung (PKV), welche auf dem Kapitaldeckungsprinzip beruht, als Umlagesystem organisiert. Dies bedeutet, dass die laufenden Ausgaben einer Periode vollst¨ andig auf die beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder umgelegt werden. Im Falle von ¨ Ubersch¨ ussen innerhalb einer Periode werden R¨ ucklagen gebildet. Im Falle von Defiziten in einer Periode wird auf eventuell vorhandene R¨ ucklagen zur¨ uckgegriffen, oder die Beitr¨ age m¨ ussen erh¨ oht werden. Die Finanzierung der GKV erfolgt ¨ uber

einkommensabh¨ angige Beitr¨ age und sonstigen Einnahmen, wobei die Beitr¨ age im Regelfall parit¨ atisch von Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu je 50% getragen werden. Im Juli 2005 wurde die parit¨ atische Finanzierung durch Erhebung eines zus¨ atzlichen Beitragssatzes in H¨ ohe von 0,9 Prozentpunkten, die nur vom Arbeitnehmer zu tragen sind, einseitig ver¨ andert.

Die Beitragss¨ atze lassen sich in vier Bereiche untergliedern, welche sich jeweils ¨ uber

ein Einkommensintervall erstrecken:

• Bis zu einer Verdienstgrenze von 400,00 Euro pro Monat ist der Arbeitnehmer von der Beitragszahlung befreit. Der Arbeitgeber muss f¨ ur diese geringf¨ ugig Besch¨ aftigten einen Pauschalbeitrag i.H.v. 13% des Arbeitsentgelts abf¨ uhren.

• ¨ Uber dem Einkommensintervall von 400,01 Euro pro Monat bis 800 Euro pro Monat erstreckt sich die sogenannte Gleitzone (§ 20, SGB V, 2008). Innerhalb der Gleitzone hat der Arbeitnehmer nicht den vollen Beitragssatz zu zahlen. Der zu zahlende Anteil steigt jedoch innerhalb der Gleitzone linear an, sodass bei einem Verdienst von 800 Euro der tats¨ achliche Anteil von 50,9% zur Finanzierung der GKV zu leisten ist.

• Wird die obere Grenze der Gleitzone erreicht, so ist der regul¨ are parit¨ atische Anteil des Beitragssatzes zu zahlen. Der zu zahlende Beitrag bildet dabei das Produkt aus beitragspflichtigem Einkommen, Finanzierungsanteil und Beitragssatz. Dies gilt bis zum Erreichen der Beitragsbemessungsgrenze, welche derzeit bei 3675,00 Euro Bruttoeinkommen pro Monat liegt.

• Bei beitragspflichtigen Eink¨ unften ¨ uber der Beitragsbemessungsgrenze ist ein

pauschaler H¨ ochstbetrag an die Krankenversicherung abzuf¨ uhren. Eine Bemessung am Einkommen, und somit eine Orientierung an der Leistungsf¨ ahigkeit,

5

findet nicht l¨ anger statt.

Die Beitragsbemessung der Versicherten ist abh¨ angig von der Art der Mitgliedschaft, wobei es zahlreiche Ausnahmeregelungen gibt, die hier nicht weiter aufgef¨ uhrt werden sollen. Bei versicherungspflichtig Besch¨ aftigten werden sowohl die L¨ ohne und Geh¨ alter, als auch, falls vorhanden, der Zahlbetrag der Rente und mit dem Zahlbetrag der Rente vergleichbare Einnahmen (sog. Versorgungsanspr¨ uche) herangezogen (§ 226 Abs. 1, SGB V, 2008). Die Finanzierung erfolgt dabei, wie bereits erw¨ ahnt, solidarisch zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer (§ 3, SGB V, 2008). Bei freiwillig Versicherten ist eine einheitliche Regelung nicht vom Gesetzgeber festgelegt worden. Die Krankenkassen m¨ ussen individuell in ihrer Satzung festlegen, welche Einnahmen von freiwillig Versicherten beitragspflichtig sind. Dabei verlangt der Gesetzgeber jedoch die gesamte wirtschaftliche Leistungsf¨ ahigkeit der freiwilligen Mitglieder bei der Beitragsberechnung heranzuziehen (§ 240, Abs. 1, SGB V, 2008). Da Familienversicherte keinen eigenen Beitrag zahlen, muss die Solidargemeinschaft als Ganzes f¨ ur Mitversicherte aufkommen.

Generell wird zwischen drei verschiedenen Beitragss¨ atzen, deren H¨ ohe abh¨ angig von der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall sowie dem Krankengeldanspruch festgelegt wird, unterschieden.

• Der allgemeine Beitragssatz gilt f¨ ur alle Mitglieder mit Anspruch auf Fortzahlung ihres Arbeitsentgelts bei Arbeitsunf¨ ahigkeit f¨ ur mindestens 6 Wochen (§ 241, SGB V, 2008).

• Der erh¨ ohte Beitragssatz kommt bei Versicherten zur Anwendung, die bei Arbeitsunf¨ ahigkeit keinen 6-w¨ ochigen Anspruch auf Entgeltfortzahlung gegen¨ uber dem Arbeitgeber haben (§ 242, SGB V, 2008).

• Der erm¨ aßigte Beitragssatz gilt grunds¨ atzlich f¨ ur Versicherte, die keinen oder nur einen eingeschr¨ ankten Krankengeldanspruch haben (§ 243, SGB V, 2008).

Dar¨ uber hinaus existieren weitere Beitragss¨ atze, unter anderem f¨ ur Wehr- und Ersatzdienstleistende, Studenten, Praktikanten und Rentner.

W¨ ahrend der Anteil der sonstigen Einnahmen im Jahr 1980 noch bei 5,6% der Gesamteinnahmen lag, sank er ¨ uber die Jahre fast kontinuierlich auf 2,9% im Jahr

2000. Begr¨ undet liegt dieser R¨ uckgang vor allem in gestiegenen beitragspflichtigen Einnahmen und einem gestiegenen Beitragssatz.

6

2.3.1 Die Entwicklung der Beitragss¨ atze im Rahmen der

Beitragssatzstabilit¨ at

Die GKV-Beitragss¨ atze stellen einen wichtigen Indikator f¨ ur die Zukunftsf¨ ahigkeit des gesetzlichen Krankenversicherungssystems dar. Begr¨ undet liegt dies in dem vom Gesetzgeber festgelegten Grundsatz der Beitragssatzstabilit¨ at. Demnach d¨ urfen Krankenversicherungen die Beitragss¨ atze nur dann erh¨ ohen, wenn, unter Aussch¨ opfung aller Wirtschaftlichkeitsreserven, die notwendige medizinische Versorgung nur aufrechterhalten werden kann, wenn die Beitragss¨ atze erh¨ oht werden (§ 71, SGB V, 2008). Der allgemeine Grundsatz der Beitragssatzstabilit¨ at findet in Hinblick auf die tats¨ achlichen Entwicklung der durchschnittlichen, allgemeinen Beitragss¨ atze (Abb. 2.1) besondere Beachtung.

Die Steigerung der Beitragss¨ atze um fast 70% im angegebenen Zeitraum zeugt, nimmt man den Grundsatz der Beitragssatzstabilit¨ at als Grundlage, von einer chronischen Finanzierungsl¨ ucke der GKV. Dieses strukturelle Defizit bildet die Grundlage aller Reformbem¨ uhungen im Gesundheitswesen. Langfristig kann die Krankenversicherung nur durch weitere, massive Beitragssatzsteigerungen oder durch Leistungsk¨ urzungen erhalten werden.

Abbildung 2.1: Entwicklung der durchschnittlichen allgemeinen Beitragss¨ atze

2.4 Das Solidarprinzip der GKV

Die gesetzliche Krankenversicherung verfolgt solidarische Elemente, welche in Form der ex-ante Umverteilung auf der Finanzierungsseite, aber auch durch den im Jahre 1994 beschlossenen Risikostrukturausgleich gegeben sind.

2.4.1 Umverteilung in der GKV

Umverteilung zwischen den Versicherten erfolgt von

• hohen zu niedrigen Einkommen (Einkommensumverteilung),

• guten zu schlechten Risiken (Risikoausgleich),

• jungen zu alten Versicherten (Generationenausgleich)

• und kinderarmen zu kinderreichen Familien (Familienlastenausgleich).

Die Einkommensumverteilung innerhalb der GKV soll durch die Bemessung der Beitr¨ age an der finanziellen Leistungsf¨ ahigkeit der Versicherten gew¨ ahrleistet werden. Als Maßstab f¨ ur die finanzielle Leistungsf¨ ahigkeit werden bei Pflichtversicherten allerdings lediglich L¨ ohne, Geh¨ alter und Transfereinkommen herangezogen, w¨ ahrend bei freiwillig Versicherten die komplette Leistungsf¨ ahigkeit in die Bemessungsgrundlage einfließt.

Der Risikoausgleich wird durch einheitliche Beitr¨ age, die unabh¨ angig von Erkrankungen oder Erkrankungsrisiken bzw. Geschlecht erhoben werden, gew¨ ahrleistet. W¨ ahrend die private Krankenversicherung das individuelle Risiko des Einzelnen f¨ ur die zu zahlende Pr¨ amie heranzieht, werden die Beitr¨ age der GKV risikounabh¨ angig berechnet.

Durch die Altersunabh¨ angigkeit der Beitragszahlung wird der Generationenausgleich von Jung zu Alt gew¨ ahrleistet. Trotz einer durchschnittlich h¨ oheren Morbidit¨ at ¨ alterer Menschen, bleiben die Pr¨ amien im Lebenszyklus konstant. Dies darf man jedoch nicht mit der Pr¨ amiengestaltung der privaten Krankenversicherung gleichsetzen. Auch in der PKV bleiben die zu zahlenden Pr¨ amien ¨ uber die gesamte Lebenszeit gleich. W¨ ahrend PKV-Versicherte jedoch in jungen Jahren eine individuelle Altersr¨ uckstellung aufbauen ² , werden in der GKV keine individuellen R¨ ucklagen ge-

² Diezu zahlenden Pr¨ amien ¨ ubersteigen bis zu einem gewissen Alter in der Regel die Kosten der erhaltenen Leistungen.

8

bildet. Die GKV als Umlagesystem ermittelt ihren Finanzbedarf aus den zu erwarteten periodisierten Ausgaben und berechnet daraus die Beitragss¨ atze. Somit werden die Ausgaben derjenigen, die Nettokosten verursachen, finanziell von denjenigen getragen, die netto weniger Kosten verursachen, als sie an Beitr¨ agen einzahlen. Der Familienlastenausgleich wird durch die beitragsfreie Mitversicherung von Familienangeh¨ origen definiert. Er soll gew¨ ahrleisten, dass die gesamtgesellschaftlich wichtige Entscheidung, Kinder großzuziehen, nicht zu einer Mehrbelastung f¨ ur die Familien wird. Die Finanzierung der Kinderbeitr¨ age soll somit weg von der Familie und hin zur gesamten Gesellschaft gef¨ uhrt werden. Die Motivation, die den Familienlastenausgleich ins Leben gerufen hat, ist sicher zu bef¨ urworten, die Ausgestaltung wirft jedoch Fragen auf. Denn durch den Familienlastenausgleich werden nicht nur Kinder, sondern auch erwerbslose Ehegatten von Versicherten mitfinanziert. Hinzu kommt, dass nicht die gesamte Gesellschaft, sondern nur die GKV-Versicherten die Finanzierung des Familienlastenausgleichs tragen. Wer nicht gesetzlich versichert ist, tr¨ agt finanziell nicht zum Familienlastenausgleich bei. Eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe wird zu einer GKV-internen.

2.4.2 Der Risikostrukturausgleich (bis 2008)

Der Risikostrukturausgleich (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 313a, SGB V) verfolgt das Ziel, eine Unabh¨ angigkeit der Beitr¨ age von der jeweiligen Versichertenstruktur der Kassen herzustellen. Die Kassen werden so gestellt, als h¨ atten sie eine durchschnittliche Risikostruktur hinsichtlich der auszugleichenden Faktoren. Grundgedanke bei der Einf¨ uhrung des RSA im Jahr 1993 war es, die erheblichen Differenzen bei den Beitragss¨ atzen, bedingt durch Unterschiede in der Versichertenstruktur, zwischen den Kassen auszugleichen. Als Ausgleichsmasse dienen dabei sowohl morbidit¨ atsorientierte, als auch fiskalische Faktoren. Auszugleichende morbidit¨ atsorientierte Risikofaktoren sind dabei:

• Alter,

• Geschlecht,

• Bezug einer Erwerbsminderungsrente

• und Einschreibung in ein strukturelles Behandlungsprogramm f¨ ur chronisch Kranke.

9

Alter und Geschlecht sind hinsichtlich der Gesundheitskosten relevante Faktoren, wie Abbildung 2.2 verdeutlicht. W¨ ahrend M¨ anner im Durchschnitt bis etwa zum sechzigsten Lebensjahr niedrigere Gesundheitskosten verursachen als Frauen, ¨ andert sich dies im weiteren Altersverlauf. Die Kosten beider Geschlechter nehmen dabei mit dem Alter exorbitant zu.

Der Bezug einer Erwerbsminderungsrente wie auch die Einschreibung in ein strukturelles Behandlungsprogramm wird in eigens daf¨ ur gebildeten Risikogruppen, die ebenfalls zu einem Ausgleich f¨ uhren, festgehalten.

Fiskalische Ausgleichsfaktoren bilden die Einkommensstruktur der Versicherten und die Anzahl der beitragsfrei Mitversicherten.

Der Ausgleich der Einkommensstruktur ergibt sich aus der einkommensabh¨ angigen Bemessung der Beitr¨ age. Kassen mit vielen einkommensstarken Mitgliedern haben eine bessere Finanzstruktur als Kassen mit vielen Niedrigeinkommensbeziehern. Damit die finanziell schwachen Kassen keine wesentlich h¨ oheren Beitr¨ age als die finanziell besser aufgestellte Kasse erheben m¨ ussen, zahlen finanzstarke Kassen in den RSA ein, w¨ ahrend finanziell schlechter gestellte Kassen Gelder aus der RSA erhalten. Ebenso verh¨ alt es sich bei der Anzahl mitversicherter Angeh¨ origer. Da mitversicherte Angeh¨ orige keine Beitr¨ age zahlen, gleichzeitig aber Kosten verursachen, verringern sie die Finanzkraft der Kasse. Aus diesem Grund werden Kassen mit ¨ uberdurchschnittlich vielen beitragsfrei Mitversicherten aus dem RSA entsch¨ adigt.

¨ Uber alle Faktoren hinweg wird in einem Berechnungsverfahren einerseits die Finanzkraft, als auch der sogenannte Beitragsbedarf der Krankenkassen festgelegt. ¨ Uber mehrere Berechnungen wird schließlich festgestellt, welche Kassen einen Ausgleichsbedarf haben und welche nicht. ¨ Ubersteigt der Beitragsbedarf einer Kasse

ihre Finanzkraft, so wird sie zum Nettoempf¨ anger von Finanzmitteln aus dem RSA. Im umgekehrten Fall wird sie zum Nettoeinzahler.

Kritikpunkte am RSA sind insbesondere in der nur indirekten Ber¨ ucksichtigung von Morbidit¨ atsunterschieden zu sehen. Da lediglich Alter, Geschlecht und Invalidit¨ at als Risikofaktoren einbezogen werden, werden Morbidit¨ atsunterschiede innerhalb der einzelnen Altersgruppen nicht ber¨ ucksichtigt. Die Krankenkassen haben somit einen Anreiz, durch ihr Leistungsangebot nur die guten Risiken herauszupicken, da schlechte Risiken viel Geld kosten, welches nicht ausgeglichen wird.

10

Abbildung 2.2: Pro-Kopf-Schaden (in DM) von Frauen und M¨ anner nach Al-

Kapitel 3

Gr¨ unde f¨ ur einen Reformbedarf

der gesetzlichen

Krankenversicherung

3.1 Die Erosion der Einnahmebasis

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung ist seit den siebziger Jahren gepr¨ agt von st¨ andig wiederkehrenden Finanzierungsdefiziten. Zahlreiche Reformbem¨ uhungen sollten die Finanzierung der GKV sichern, f¨ uhrten jedoch meist nur zu kurzfristigen Verbesserungen. Ein nachhaltiger Effekt konnte nicht erreicht werden. Die durchschnittlichen allgemeinen Beitragss¨ atze sind zwischen 1970 und 2005 von 8,2% auf 13,8% angestiegen. Dies zeigt, dass lediglich durch Beitragssatzsteigerungen, die im Rahmen der Beitragssatzstabilit¨ at als letzte Option vorgesehen sind, eine Finanzierung der GKV-Ausgaben sichergestellt werden konnte.

Die Einnahmeseite der GKV besteht, wie bereits er¨ ortert wurde, zum ¨ uberwiegenden Teil aus Beitragseinnahmen und zu einem kleinen Teil aus sonstigen Einnahmen. Die Beitragseinnahmen sind auf Grund der festgelegten Beitragsbemessungs-grundlage signifikant von der Lohnentwicklung und der Besch¨ aftigungsentwicklung abh¨ angig. Die nachfolgenden Grafiken zeigen eine negative Entwicklung der sozialversicherungspflichtig Besch¨ aftigten im Beobachtungszeitraum (Abb. 3.1). Die Gruppe der Beitragszahler nahm hiernach ab, was bei steigenden Leistungsausgaben im gleichen Zeitraum (Abb. 3.2) bedeutet, dass der einzelne Beitragszahler einen h¨ oheren Anteil zu finanzieren hat. Abb. 3.3 stellt die Entwicklung der Lohnquote ¹ dar. W¨ ahrend die Lohnquote ¨ uber den Zeitraum 1991 bis 2003 um 4,7% abnahm, stieg der Ausgabenanteil am nominalen BIP um 4,4% an. Einer Zunahme des Ausgaben-

¹ Anteilder L¨ ohne und Geh¨ alter am Bruttoinhaltsprodukt in Relation zur Entwicklung der Lei- stungsausgaben am nominalen Bruttoinlandsprodukt.

Kapitel 3 Gr¨ unde f¨ ur einen Reformbedarf der gesetzlichen Krankenversicherung

anteils steht also eine Abnahme der Finanzierungsbasis gegen¨ uber. Gleichwohl gibt es Kritik daran, die Lohnquote als Indikator f¨ ur die Entwicklung der Einnahmebasis heranzuziehen. Rentner werden in der Lohnquote nicht erfasst, zahlen allerdings Beitr¨ age in die GKV. Gleichzeitig sind beispielsweise Beamte nicht in der GKV versichert, werden in der Lohnquote jedoch erfasst (Schulze-Ehring, 2006, S.1). Hinzu kommt, dass Lohnsteigerungen auf Grund der Beitragsbemessungsgrenze nicht voll in die Beitragssatzentwicklung eingehen (Sachverst¨ andigenrat f¨ ur die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 2003, Ziffer 60).

Ein weiterer Indikator f¨ ur die Einnahmeerosion bildet die Steigerungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen je GKV-Mitglied in Relation zur Steigerungsrate des Bruttoinlandsprodukts je Erwerbst¨ atigen. Die beitragspflichtigen Einnahmen eignen sich insofern als Bezugsgr¨ oße, als dass sie im Gegensatz zur Lohnquote auch Renten und deren Entwicklung, sowie das Bestehen der Beitragsbemessungsgrenze ber¨ ucksichtigen.

Bei einem Vergleich der beiden genannten Gr¨ oßen zeigt sich, dass im Zeitraum 1980 bis 2000 einer Steigerung des BIP je Erwerbst¨ atigen von 115,22%, eine Steigerung der beitragspflichtigen Einnahmen von lediglich 84,32% gegen¨ ubersteht (Sachverst¨ andigenrat f¨ ur die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 2003, Ziffer 60). Die Beitragsbasis bleibt also hinter der allgemeinen Entwicklung des BIP je Erwerbst¨ atigen zur¨ uck. Als Hauptgrund dieser Entwicklung wird der geringe Zuwachs der Bruttol¨ ohne in den neunziger Jahren angesehen (Grabka, 2004, S. 42).

Abbildung 3.1: Sozialversicherungspflichtig Besch¨ aftigte 1992-2003 (Eigene