Abstrakt

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit dem Thema der Malaria, die nicht nur in Entwicklungsländern eine Rolle spielt, sondern mit der medizinisches Personal auch in Europa zu kämpfen hat.

Es wird der Frage nachgegangen, welche geschichtlichen Hintergründe die Malaria hat und wie die Menschen damals dieses Krankheitsbild therapiert und der Krankheit vorgebeugt haben. Außerdem wird behandelt, welche prophylaktischen Möglichkeiten es gegen die Malaria gibt, wie wirksam diese sind und ob es schon einen wirksamen Impfstoff gegen diese Weltkrankheit gibt.

Ein Schwerpunkt liegt auf den Tätigkeiten, mit denen Pflegepersonal bei der Pflege Malariaerkrankter konfrontiert ist.

Um Antworten auf diese Fragen zu finden, wurden in einer umfangreichen Literaturrecherche Fachbücher, Fachzeitschriften, Forschungsartikel im Internet und fachspezifische englische Studien durchsucht und das Wesentliche herausgefiltert. Zusätzlich wurden drei halbstandardisierte Leitfaden-Interviews mit Menschen, die die Malaria persönlich erlebt haben, durchgeführt.

Es zeigt sich, dass schon die Menschen in der Antike das Krankheitsbild der Malaria kannten und Wege fanden, mit ihr umzugehen. Auch heute gibt es viele Möglichkeiten, um das Risiko einer Erkrankung zu senken und es werden derzeit einige Impfstoffkandidaten erforscht und ihre Wirksamkeit erprobt.

Die Interviews mit den Malariabetroffenen lieferten weitere interessante Informationen, beispielsweise wie sie diese Krankheit erlebt haben und welche Maßnahmen ihnen Erleichterung gebracht haben.

Es wird offensichtlich, wie umfangreich das Thema der Malaria und ihrer Prophylaxe- und Therapiemöglichkeiten ist und wie viel noch zu erforschen wäre.

Abstract

The subject of this dissertation is malaria. Not only is malaria a big issue in developing countries, but it is also a disease the European medical and nursing staff is attempting to combat. This paper enters into the question of malaria’s historical background and the earlier methods for preventing and treating this disease. Furthermore, the paper deals with the range of prophylactic methods to combat malaria, their efficacy and with the question if there is an effective serum against this condition. The focus is on the tasks of the nursing staff when treating people who suffer from malaria.

In order to find answers to these questions, the most important information from a wide range of medical books, professional journals, specialist articles in the Internet, but also specialist English studies has been consolidated. Additionally, three semi-standardized interviews with people having personally experienced malaria were conducted.

The assignment shows that already in the ancient world the people were familiar with the disease pattern of malaria. More than that, they also seem to have found ways to treat it. Today, as well, there are many methods for lowering the risk of getting infected with malaria. Research has currently being done on several sera to test their efficacy. The interviews with the people concerned led to information about the personal experiences with the condition and about the alleviation caused by different measures.

Dealing with this subject clearly shows how extensive the topic of malaria and its opportunities of treatment and prophylaxis is, and how much more there still is to be explored.

Vorwort

Liebe Leserin, lieber Leser!

Durch mein Interesse für Südamerika und für Entwicklungsarbeit hatte ich schon länger die Idee, meine Diplomarbeit über eine Tropenkrankheit zu schreiben und was liegt da näher als die Königin der Tropenkrankheiten zu wählen: die Malaria?

Mein Gedanke war, dass ich mich dann ja optimal auskennen würde, wenn es mich einmal wirklich als Krankenschwester in ein tropisches Entwicklungsland verschlägt. Malaria ist eine hochinteressante Krankheit und da es wirklich Zahlen gibt, die beweisen, dass auch Österreicher nicht von ihr verschont bleiben, finde ich es wichtig, dass diplomiertes Pflegepersonal ein gewisses Wissen über diese Weltkrankheit hat. Mit dieser Fachbereichsarbeit möchte ich es jedem ermöglichen, eine Einführung in die Thematik der Malaria zu bekommen und sich darüber zu informieren, was die aktuellsten Erkenntnisse über neue Medikamente und Impfstoffkandidaten sind.

In dieser Arbeit sollen alle männlichen Bezeichnungen sowohl für Männer als auch für Frauen gelten.

Einen herzlichen Dank möchte ich all jenen Menschen aussprechen, die in der Zeit des Schreibens Geduld mit mir hatten und akzeptiert haben, dass ich weniger Zeit für sie hatte. Besonders zu erwähnen wäre hier meine Familie.

Meinem Freund Stefan möchte ich für die vielen „Motivationsbonbons“, das Korrekturlesen und die Hilfe beim Formatieren danken. Meine Freundin Jelena hat mir die Zusammenfassung wunderbar ins Englische übersetzt.

Weiters möchte ich mich bei den drei Malariabetroffenen bedanken, die sich bereiterklärt haben, mit mir ihre Erfahrungen zu teilen.

Und nicht zuletzt noch ein Dankeschön an Eva Kathan, die mich beim Schreiben der Fachbereichsarbeit begleitet hat. Feldkirch, 11. März 2009, Mirjam Grabher

Inhaltsverzeichnis

Abstrakt.   3

Abstract   4

Vorwort   5

Inhaltsverzeichnis.....................................................................................................................   6

1.  Einleitung  1

2.  Methodik  2

3.  Definition der Malaria  3

4.  Übertragung und Infektionszyklus.  4

4.1.  Zyklus in der Anophelesmücke (sexuelle Phase Sporogonie)  4

4.2.  Zyklus im Menschen (asexuelle Phase Schizogonie)  4

5.  Verbreitung und Häufigkeit.  6

5.1.  Geografische Verbreitung  6

5.1.1.  Afrika  6

5.1.2.  Asien.  6

5.1.3.  Mittel- und Südamerika.  7

5.1.4.  Ozeanien.  7

5.1.5.  Europa, Nordamerika und Australien.  7

5.2.  Häufigkeit der Malaria  8

5.2.1.  Häufigkeit in Österreich:  8

5.2.2.  Häufigkeit in Vorarlberg  8

6.  Formen der Malaria und ihre Klinik  9

6.1.  Malaria tropica  9

6.2.  Malaria tertiana  11

6.3.  Malaria quartana.  12

6.4.  Malaria bei besonderen Risikopatienten  13

6.4.1.  Malaria bei Schwangeren  13

6.4.2.  Malaria bei Kindern  13

7.  Malaria und die Menschheitsgeschichte  15

7.1.  Altertum  15

7.2.  Griechische Antike.  16

7.3.  Römisches Reich  17

7.4.  Mittelalter  18

7.5.  Frühe Neuzeit  20

7.6.  Das 19. Jahrhundert.  21

7.7.  Neuzeit  22

8.  Therapie und Pflege  23

8.1.  Einordnung in Therapiegruppen.  23

8.2.  Behandlung der Grundsymptome.  24

8.2.1.  Pflege bei Fieber (Menche 2004: S 274f)  24

8.2.2.  Pflege bei anderen Grundsymptomen  26

8.3.  Supportive Therapie bei komplizierter Malaria tropica  27

8.3.1.  Hypoglykämie:  27

8.3.2.  Anämie:  28

8.3.3.  Gerinnungsstörungen:  28

8.3.4.  Nierenversagen:  28

8.3.5.  Lungenfunktionsstörungen:  28

8.3.6.  Azidose:  29

8.3.7.  Herz- und Kreislaufstörungen:  29

8.3.8.  Zerebrale Malaria:  29

8.3.9.  Blutaustauschtransfusion:  30

8.4.  Patientenbeobachtung.  30

8.5.  Medikamentöse Malariatherapie  30

8.5.1.  Chinin  31

8.5.2.  Artemisin.  31

8.5.3.  Mefloquin  32

8.5.4.  Chloroquin.  32

8.5.5.  Resistenzen.  32

8.5.6.  Wegweiser für neue Medikamente.  33

8.6.  Meldepflicht  34

9.  Möglichkeiten der Prophylaxe  36

9.1.  Expositionsprophylaxe (Mückenschutz)  36

9.1.1.  Allgemeine Maßnahmen  36

9.1.2.  Repellents  37

9.1.3.  Moskitonetze  37

9.1.4.  Insektizide  38

9.1.5.  ITN (Insecticid-treated nets)  38

9.2.  Chemoprophylaxe  39

9.2.1.  Regelmedikation.  40

9.2.2.  Notfallmedikation.  40

9.2.3.  Kritische Meinungen über Chemoprophylaxe  41

9.3.  Immunoprophylaxe  42

9.3.1.  SPf66  42

9.3.2.  RTS,S/AS02D  43

9.4.  Alternative nichterforschte Methoden.  44

9.4.1.  Wie sich Missionare in Senegal zu helfen wissen.  44

9.4.2.  Pflanzliche Produkte  44

10.  Interviews mit Malariabetroffenen.  45

10.1.  Interview mit Ernst (85 Jahre)  45

10.2.  Interview mit Natalie (25 Jahre)  50

10.3.  Interview mit Maximilian (20 Jahre)  56

10.4.  Diskussion der Interviews  58

11.  Fazit  60

12.  Literaturverzeichnis.  62

13.  Abbildungsverzeichnis  65

1. Einleitung

250 Millionen Menschen erkranken jährlich an der Malaria, der Königin der Tropenkrankheiten. 1 Million Menschen versterben jedes Jahr. Diese Zahlen sind schon sehr beängstigend, wenn man bedenkt, wie wertvoll ja schon ein Menschenleben ist. Hauptsächlich erkranken Menschen in tropischen Gebieten an dieser heimtückischen Infektionskrankheit, doch auch Europäer und selbst Österreicher sind von ihr betroffen, wenn sie sich im Urlaub oder in Entwicklungsarbeit infizieren. Wegen den Erkrankungsfällen in Österreich ist es natürlich wichtig, dass sich auch österreichisches diplomiertes Pflegepersonal mit diesem Problem auseinandersetzt.

Hinsichtlich dieser Problematik ergeben sich einige interessante Forschungsfragen. Es entsteht die Frage, welche Möglichkeiten vorhanden sind, um eine Malariaerkrankung zu verhindern und wie wirksam sie wirklich sind. Gibt es schon einen wirksamen Impfstoff, der die Menschen vor der Malaria schützt?

Die geschichtlichen Hintergründe der Malaria werden ebenfalls behandelt und wie die Menschen damals dieses Krankheitsbild behandelt und der Krankheit vorgebeugt haben. Es wird der Frage nachgegangen, welche Tätigkeiten in der Pflege Malariaerkrankter nötig sind und wie man diese Menschen optimal betreut. Drei Interviews mit Malariabetroffenen ergaben aufschlussreiche und sehr interessante Informationen über das subjektive Erleben dieser Krankheit.

Das Ziel dieser Arbeit ist es, ein umfassendes Bild über die Königin der Tropenkrankheiten aufzuzeigen. Sowohl diplomiertes Pflegepersonal als auch interessierte Menschen werden bereichert durch das Lesen dieser Fachbereichsarbeit. Besonders empfehlenswert ist diese Thematik auch für Menschen, die sich für Entwicklungsarbeit in tropischen Gebieten interessieren.

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2. Methodik

Als Forschungsmethode wurde das Literaturstudium in Kombination mit drei halbstandardisierten Leitfaden-Interviews gewählt.

Neben den Recherchen in der Vorarlberger Landesbibliothek in Bregenz und der Mediathek der Gesundheits- und Krankenpflegeschule in Feldkirch ergab die umfangreiche Internetsuche viele wertvolle wissenschaftliche Fachartikel zum Thema Malaria. Es wurde sowohl in der deutschsprachigen als auch in der englischsprachigen Literatur mit den Schlagworten „Tropenmedizin“, „Malaria“, „malaria prophylaxis“, „malaria chemoprophylaxis“ und „malaria nets“ gesucht.

Auf der frei zugänglichen Datenbank Medline von der National Library of Medicine fanden sich einige interessante Studien zu derzeit erforschten Malariamedikamenten, Impfstoffkandidaten und Strategien, um die Malariaverbreitung einzudämmen. Die wichtigsten bereits vorhandenen Erkenntnisse zu diesem Thema wurden gesammelt und gesichtet. Um auf die Entwicklung dieser Thematik eingehen zu können, wurden Arbeiten von 1995 bis heute berücksichtigt.

Um aktuelle Zahlen zu Malariaerkrankungen in Österreich und Vorarlberg zu bekommen, wurde das Bundesministerium für Gesundheit, Familie und Jugend in Wien und die Sanitätsabteilung des Amtes der Vorarlberger Landesregierung angefragt. Zusätzlich zur Literaturrecherche wurden drei Menschen, die schon eine Malaria durchlebt haben, in einem offenen qualitativen Vorgehen mithilfe von Interview-Leitfäden nach ihrem subjektiven Erleben der Erkrankung befragt.

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3. Definition der Malaria

Malaria ist die wichtigste Tropenkrankheit in den Endemiegebieten der Tropen und die wichtigste importierte Tropenkrankheit in Europa (Diesfeld et al 2003: S 70). Neben AIDS stellt sie das wichtigste Infektionsproblem des Menschen dar (Krüger/Sanchez 1995: S 67).

„Malaria ist eine Infektionskrankheit, die durch einzellige Organismen (Plasmodien) hervorgerufen wird. Sie werden über eine bestimmte Mückenart, die Anophelesmücke, übertragen. Es gibt vier unterschiedliche Malariaerreger: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae, und P. ovale. P. falciparum und P. vivax sind am häufigsten und P. falciparum ist am gefährlichsten” (Zimmermann 2007).

Der Begriff Malaria stammt aus dem Lateinischen („mala aria“) und bedeutet so viel wie schlechte Luft. Lange Zeit hat man angenommen, dass die aus den Sümpfen emporsteigende Luft „schlecht“ und deshalb für die Malaria verantwortlich sei (Krüger/Sanchez 1955: S 67). Rugemalila et al (2006) beschreiben die Malaria aus einer Sichtweise, die uns die Ernsthaftigkeit dieser Erkrankung verdeutlicht:

„Malaria is an important social, economic, and developmental problem affecting individuals, families, communities, and countries.”

Auf Deutsch heißt dieser sehr bedeutsame Satz: „Malaria ist ein wichtiges soziales, wirtschaftliches und entwicklungspolitisches Problem, das Einzelpersonen, Familien, Gemeinden und Länder betrifft.“

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4. Übertragung und Infektionszyklus

Die Plasmodien machen in ihren Wirten Mensch und Mücke einen hochkomplizierten Kreislauf durch, dessen Ergebnis die massenhafte Vermehrung der Erreger ist. In den verschiedenen Entwicklungsstufen verändern sie ihr Aussehen und ihre Empfindsamkeit gegen Medikamente (Döring 1998: S 46).

Der Zyklus der den Menschen befallenden Plasmodien verläuft als sexueller Zyklus in der Überträgermücke und als asexueller Zyklus im Menschen.

4.1. Zyklus in der Anophelesmücke (sexuelle Phase = Sporogonie)

Die Mücke ist parasitologisch als „Hauptwirt“ zu betrachten, da sich in ihr die Vereinigung der Geschlechtsformen (Gametozyten) vollzieht, mit Produktion der den Menschen infizierenden Sporozoiten.

Durch den Saugakt am infizierten Menschen gelangt gametozytenhaltiges Blut in den Magen der Mücke. Im Mückenmagen findet die Befruchtung der weiblichen Gametozyten statt. Die dadurch entwickelten Zygoten bilden schlussendlich massenhaft Sporozoiten, die infektionstüchtigen Formen des Erregers. Diese gelangen in die Speicheldrüsen der Mücke und von dort mit dem Speichel beim Stich in das menschliche Blut. Dieser Zyklus in der Anophelesmücke dauert je nach Außentemperatur 8-16 Tage (Lang/Löscher 2000: S 12f).

4.2. Zyklus im Menschen (asexuelle Phase =

Schizogonie)

Im Menschen werden zwei Phasen unterschieden, die Gewebs- und die Blutinfektion. Zunächst verschwinden innerhalb von ca. 30 Minuten die Sporozoiten aus dem peripheren Blut und dringen in die Parenchymzellen der Leber ein. Dort wachsen die Parasiten innerhalb einiger Tage zu Leberschizonten heran, die durch Teilung mehrere tausend Merozoiten bilden.

Die Merozoiten (Stadium der ungeschlechtlichen Vermehrung), die aus der Gewebeinfektion hervorgehen, gelangen in den Kreislauf und befallen Erythrozyten. Dieser Zustand wird

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Parasitämie genannt, weil die Parasiten jetzt im Blut vorhanden sind (Dornblüth 2004: S 1367). Dieser Vorgang dauert nicht länger als 30 Minuten. Die Merozoiten leben intraeryzytär und ernähren sich von Glucose und Hämoglobin (Krüger/Sanchez 1995: S 68). In den Erythrozyten entwickeln sich die Merozoiten zu reifen Blutschizonten. Nach Ruptur der betroffenen Zelle befallen sie sofort freie Erythrozyten und der erythrozytäre Zyklus beginnt von Neuem (Diesfeld et al 2003: S 73).

Der Schizogoniezyklus verläuft außer bei der Malaria tropica synchron und führt daher zu den typischen periodischen Fieberattacken (Krüger/Sanchez 1995: S 68). Einige Merozoiten entwickeln sich zu männlichen und weiblichen Geschlechtsformen (Gametozyten). Sie sind im menschlichen Körper nicht weiter entwicklungsfähig (Diesfeld et al 2003: S 72f).

Nimmt die Anophelesmücke bei einem erneuten Stich Gametozyten auf, kann sich in der Mücke die sexuelle Phase des Zyklus entwickeln und der Kreislauf ist damit geschlossen (Lang/Löscher 2000: S 12f).

Man geht davon aus, dass ein Mensch über den Weg der Stechmücke bis zu 70 Menschen anstecken kann (Rögelein 2001: S 842ff).

Bei P. vivax und P. ovale verbleiben einige Leberschizonten in der Ruhephase, die Monate bis Jahre andauern kann. Durch bislang unbekannte Faktoren wird die weitere Entwicklung angeregt, Merozoiten entstehen und es kommt zu „Malariarezidiven“. Bei P. malariae nimmt man an, dass die Rezidive von Blutschizonten ausgehen, die in sehr geringer Zahl im Blutkreislauf persistieren. Das Wiederaufflammen der Infektion wird „Rekrudeszenz“ genannt (Diesfeld et al 2003: S 72f).

Eine Übertragung der Malaria ist auch durch Bluttransfusionen, Nadelstichen bei Drogensüchtigen oder durch Transplantationen möglich. Hunderte von Malariafällen treten pro Jahr durch Bluttransfusionen auf (Lang/Löscher 2000: S 14f). Das ist ein Grund dafür, warum Malariainfizierte nie Blut spenden dürfen.

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5. Verbreitung und Häufigkeit

5.1. Geografische Verbreitung

Trotz anfänglicher Erfolge von weltweiten Eradikationsprogrammen ist die Malaria derzeit in tropischen und subtropischen Gebieten ähnlich verbreitet wie zuvor.

Auf dieser Abbildung (Eddleston et al 2006: S 13) sieht man die Gebiete, in denen ein hohes Malariarisiko besteht dunkelgrau und Gebiete mit geringem Risiko hellgrau. Lang und Löscher (2000: S 15ff) beschreiben die geografische Verbreitung folgendermaßen:

5.1.1. Afrika

Das Malariarisiko ist in Afrika am höchsten. Aus Afrika kommen auch die meisten importierten Malariafälle.

5.1.2. Asien

Bis 1970 war die Malaria in Asien weitgehend eliminiert. Seither kam es in Indien, Pakistan und Sri Lanka wieder zu einer weiten Verbreitung vorwiegend von P. vivax. P. falciparum -

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Infektionen kommen häufig vor in Thailand, Kambodscha, auf den Philippinen und in Malaysien.

5.1.3. Mittel- und Südamerika

Nur in relativ kleinen Gebieten wie Französisch Guyana, Surinam und Haiti dominieren Infektionen mit P. falciparum, sonst im allgemeinen P. vivax. Das Malariarisiko besteht vor allem auf dem Land, weniger in den Städten.

5.1.4. Ozeanien

P. falciparum kommt in hohem Prozentsatz in Papua-Neuguiniea und auf den Salomoninseln vor.

5.1.5. Europa, Nordamerika und Australien

Europa, Nordamerika und Australien gelten als malariafrei.

Doch das Beispiel einer 38jährigen Münchnerin, die am 15.03.2004 an einer Malaria verstorben ist (Tropen- und Reisemedizinische Beratung Freiburg 2004) zeigt, dass es Malariatodesfälle auch in Europa gibt. Im Februar verbrachte sie mit ihrem Lebensgefährten zwei Ferienwochen in Kenia und verzichtete dabei wie ein Drittel aller Menschen, die in Malariagebiete reisen, auf die empfohlene Malariaprophylaxe. Kurz nach der Rückkehr bekam sie hohes Fieber und klagte über Bauchschmerzen. Der Hausarzt erkannte die Malaria nicht und verschrieb Suppositorien gegen die Bauchschmerzen. Am Vormittag des 15. März lag Carola B. immer noch mit Bauchschmerzen im Bett, am Abend war sie tot. Professor Dr. Hans-Dieter Nothdurft vom Tropeninstitut München warnt (Tropen- und Reisemedizinische Beratung Freiburg 2004):

„Der Krankheitsverlauf bei dieser Patientin ist nicht untypisch für Malaria - es kann lebenswichtig sein, sich folgende Faustregel zu merken: Immer an Malaria denken, wenn man aus einem Land mit Malaria Risiko zurückkommt“.

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5.2. Häufigkeit der Malaria

Eddleston et al (2006: S 10) schreiben, dass 2 Milliarden Menschen in Endemiegebieten malariagefährdet sind. Schätzungsweise 250 Millionen Menschen erkranken pro Jahr an der Malaria und 1 Million versterben an ihr, hauptsächlich afrikanische Säuglinge und Kinder.

5.2.1. Häufigkeit in Österreich:

Um die genauen Zahlen für Malariaerkrankungen in Österreich herauszufinden, schrieb ich das Bundesministerium mit der Organisationseinheit Infektionskrankheiten an und bat sie um ihre Daten. Ich wurde auf die jährlichen Infektionsausweise auf der Homepage des Bundesministeriums (BMGFJ 2008) hingewiesen und dort fand ich folgende Informationen: 1999 gab es in Österreich noch 93 Erkrankungsfälle an Malaria mit 3 Todesfällen. 2000 sind die Malariaerkrankungen bereits auf 62 gesunken, ohne Todesfall. 2003 gab es noch einmal 3 Todesfälle und 2004 einen Malariatodesfall. Seit 2004 sind keine Todesfälle mehr verzeichnet und die Erkrankungszahlen sinken. Im Jahr 2007 gab es in Österreich bereits nur noch 29 Erkrankungen an Malaria.

5.2.2. Häufigkeit in Vorarlberg

Die Sanitätsabteilung der Vorarlberger Landesregierung (Amt der Vorarlberger Landesregierung 2008) gibt folgende gemeldete Malariafälle an:

Im Jahr 2003 gab es in Vorarlberg einen Malariafall, der gleichzeitig ein Todesfall war. 2004 und 2005 gab es wieder jeweils eine Malariaerkrankung. Im Jahr 2006 erkrankten drei Vorarlberger und Vorarlbergerinnen an Malaria und im Jahr 2007 blieb Vorarlberg frei von Malariaerkrankungen.

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