1. Einführung in die Thematik

An der vertragsärztlichen Versorgung konnten bislang nur zugelassene Vertragsärzte, ermächtigte Ärzte sowie Ärzte von ermächtigten Einrichtungen teilnehmen (z.B. Polikliniken, Psychiatrische Institutsambulanzen). Durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) wurde eine weitere Möglichkeit im Rahmen der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) geschaffen. Nach § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V sind MVZ fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte als Vertragsärzte oder als Angestellte tätig sind. Die Vorschriften des SGB V finden auf MVZ analog zu Vertragsärzten Anwendung (§ 72 Abs. 1 SGB V), sofern das Gesetz nichts anderes bestimmt (Schmola, 2008, S. 67).

Im Gegensatz zu bisherigen Kooperationsformen (z.B. Gemeinschaftspraxis) zeichnen sich MVZ insbesondere durch eine flexibler gestaltbare Zusammenarbeit zwischen Ärzten untereinander, von ärztlichen und nichtärztlichen Heilberufen sowie durch einen größeren gesellschaftsrechtlichen Gestaltungsrahmen aus. Zudem kann die ambulante ärztliche Versorgung nicht mehr ausschließlich durch freiberuflich tätige Vertragsärzte erfolgen, sondern auch durch die von MVZ angestellten Ärzte. Im MVZ selbst dürfen nur ambulante Leistungen erbracht werden. Durch die MVZ besteht für die im § 95 SGB V genannten Leistungserbringer (z.B. Krankenhäuser) die Möglichkeit in den ambulanten Leistungsmarkt vorzudringen (Schmola, 2008, S. 67).

2. Rechtliche Grundlagen

2.1 Leistungserbringer

Es dürfen sich nur die im § 95 SGB V genannten Leistungserbringer an einem MVZ beteiligen. Andere Teilnehmer wie bspw. Investoren sind nicht erlaubt, da das primäre Ziel die Sicherstellung der ambulanten Versorgung sein soll; eine Beteiligung von primär auf Gewinn ausgerichteten Partnern soll vermieden werden. Im Falle des Verstoßes ist ein Entzug der Zulassung des MVZ vorgesehen (dies gilt bspw. beim nachträglichen Kauf von Gesellschaftsanteilen durch einen nicht zugelassenen Partner). Trotzdem ist zwischen den Gründern eines MVZ und den im MVZ tätigen Personen unterschieden werden; beim Gründer handelt es sich um die Gesellschaft oder den Träger des MVZ, die aber nicht zwingend selbst Leistungen am Patienten

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erbringen müssen (z.B. Gründung durch Krankenhausträger oder Apotheker). Selbstverständlich müssen in dem MVZ jedoch Ärzte tätig sein, die die vertragsärztliche Versorgung sicherstellen (Altendorfer/Merk/Jensch, 2004, S. 18ff. sowie Kassenärztliche Vereinigung, 2006, S. 6).

Wichtige potentielle Gründer sind beispielsweise (Altendorfer/Merk/Jensch, 2004, S. 18f.): • Vertrags(zahn)ärzte • Vertragspsychotherapeuten • Zugelassene Krankenhäuser • Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen • Heil- oder Hilfsmittelerbringer • Apotheker

2.2 Merkmal „fachübergreifend“

Eine fachübergreifende Tätigkeit liegt vor, wenn ein MVZ über zwei oder mehrere Arztsitze verschiedener Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen verfügt (näheres hierzu regelt § 95 Abs. 1 Satz 3 und 4). Hierunter fallen vor allem folgende drei Fälle (Schmola, 2008, S. 67):

1. Fachärzte verschiedener Fachgruppen im Sinne der Weiterbildungsordnung; 2. Fachärzte für Innere Medizin mit verschiedenen Schwerpunktbezeichnungen; 3. Fachärztliche und hausärztliche Internisten.

Das Merkmal fachübergreifend ist dagegen nicht erfüllt, wenn beide Ärzte zur hausärztlichen Fachgruppe gehören, wie z.B. ein hausärztlich tätiger Internist sowie ein Facharzt für Allgemeinmedizin (Kassenärztliche Vereinigung, 2006, S. 9).

2.3 Zulassung

Im Gegensatz zu den bisherigen Kooperationsformen erfolgt die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung nicht für den einzelnen Arzt, sondern als institutionelle Zulassung für das gesamte MVZ. Darüber hinaus bleibt auch die individuelle Zulas-

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sung der im MVZ tätigen Ärzte bestehen; diese wird jedoch von der institutionellen Zulassung überlagert. Im MVZ angestellte Ärzte verfügen jedoch generell über keine individuelle Zulassung (Altendorfer/Merk/Jensch, 2004, S. 23). MVZ unterliegen der Bedarfsplanung; in überversorgten Planungsbereichen bestehen daher auch die üblichen Zulassungsbeschränkungen (d.h. eine Zulassung sowie das spätere zusätzliche Anstellen von Ärzten ist nur möglich, wenn der Planungsbereich für die jeweiligen Arztgruppe nicht wegen Überversorgung gesperrt ist oder bereits im Planungsbereich vorhandene Vertragsarztsitze in das Zentrum eingebracht werden). Die Zulassungsentscheidung obliegt dem Zulassungsausschuss; die Zulassung erfolgt für den Ort der Betriebsstätte („Niederlassung“) und nicht für den Ort des Sitzes des MVZ (§ 95 Abs. 1 Satz 7 SGB V). Möglich ist es jedoch, mehrere über verschiedenen Regionen verteilte MVZ von einer Zentrale aus verwalten (Altendorfer/Merk/Jensch, 2004, S. 23f. sowie Kassenärztliche Vereinigung, 2006, S. 11f.).

2.4 Erfordernis der ärztlichen Leitung

Gesetzlich vorgeschrieben ist eine ärztliche Leitung des MVZ (§ 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V); sämtliche medizinische Entscheidungsbefugnisse müssen uneingeschränkt in der Hand eines oder mehrerer Ärzte sein. Hintergrund hierfür ist, dass das primäre Ziel eines MVZ der medizinische Versorgungsauftrag und nicht wirtschaftliche Erwägungen sein soll. Aufgaben der ärztlichen Leitung sind insbesondere die Sicherstellung und Wahrnehmung der vertragsärztlichen Pflichten sowie die medizinische Organisation und Aufsicht. Die Funktion ist damit ähnlich der eines Ärztlichen Direktors in einem Krankenhaus; dieser soll das Zusammenwirken der Ärzte fördern, eine ausreichenden Dokumentation sicherstellen, bei der Stellenplanung mitwirken, den notwendigen Sachbedarf definieren etc. (Altendorfer/Merk/Jensch, 2004, S. 24ff.). Das Gesetz sieht in § 95 Abs. 1 Satz 5 jedoch auch eine kooperative Leitung vor, sofern in einem MVZ Angehöriger unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig sind.

Trotzdem ist die Installation einer wirtschaftlichen (neben der ärztlichen) Leitung möglich und auch sinnvoll. Wichtig ist nur, dass der ärztliche Leiter in medizinischen

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Angelegenheiten völlig weisungsfrei ist. Die unternehmerische Führung selbst ist jedoch keine Zulässigkeitsvoraussetzung (Schmola, 2008, S. 68).

2.5 Gesellschaftsrechtliche Voraussetzungen

MVZ können sich aller zulässigen Rechtsformen bedienen (§ 95 Abs. 1 Satz 6 SGB V). Insbesondere zählen hierzu die Gesellschaft des bürgerlichen Rechts (GbR), die Partnergesellschaft (PartG), die Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) sowie die Aktiengesellschaft (AG).

Nicht zulässig sind dagegen die OHG, die KG oder die GmbH & Co. KG, weil hierfür ein Handelsgewerbe Voraussetzung wäre und der ärztliche Beruf nach § 1 Abs. 2 Bundesärzteordnung (BÄO) kein Handelsgewerbe darstellt. Darüber hinaus ist auch kein eingetragener Verein möglich, da das MVZ eine wirtschaftliche Zielrichtung hat. Die Rechtsform hängt entscheidend davon ab, ob ein MVZ ausschließlich mit Vertragsärzten, mit einer Mischung aus Vertragsärzten und angestellten Ärzten oder ausschließlich mit angestellten Ärzten betrieben werden soll. Nachfolgend werden im Überblick die zentralen Rechtsformen vorgestellt (Altendorfer/Merk/Jensch, 2004, S. 27ff. sowie Kassenärztliche Vereinigung, 2006, S. 7f. und Schmola, 2008, S. 68f.):

MVZ können in Form einer Personengesellschaft vorrangig als Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) betrieben werden. Eine GbR stellt einen Zusammenschluss natürlicher und juristischer Personen zu einem Gesellschaftszweck dar. Notwendig sind mindestens zwei Gesellschafter. Sie ist einfach und flexibel zu gründen, da beispielsweise keine notarielle Beurkundung notwendig ist. Sofern im Gesellschaftsvertrag nichts anderes vereinbart wurde, steht die Geschäftsführung und Vertretung allen Mitgliedern der Gesellschaft offen und die geschlossenen Verträge sind für alle Mitglieder bindend. Die Gesellschaft unterliegt keinen Haftungsbeschränkungen und die Gesellschafter haften mit ihrem Privatvermögen, was einen wesentlichen Nachteil der Rechtsform darstellt. Von Vorteil sind dagegen die geringen gesetzlichen Form-erfordernisse sowie die rechtlich flexiblen Ausgestaltungsmöglichkeiten. Der Behand-

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lungsvertrag kommt mit der Gesellschaft und nicht mit den darin beteiligten Ärzten zustande.

Partnergesellschaften können von Angehörigen freier Berufe zum Zweck der gemeinsamen Berufsausübung gegründet werden. Da Krankenhäuser oder Apotheken bspw. nicht zu den freien Berufen zählen, ist eine Gründung eines MVZ und deren Beteiligung nicht in der Form einer Partnerschaftsgesellschaft möglich. Von Vorteil ist die getrennte Haftung der Partner, so dass bspw. nur derjenige mit seinem Privatvermögen haftet, der wegen fehlerhafter Berufsausübung verurteilt wird. Lediglich für Verpflichtungen, die die Partnerschaft als solche eingeht (z.B. Kauf von Geräten) haften die Partner persönlich und unbeschränkt als Gesamtschuldner. Der Behandlungsvertrag wird zwischen dem Patienten und der Partnerschaftsgesellschaft geschlossen.

Als Kapitalgesellschaften kommen die GmbH sowie die AG in Frage. Eine GmbH ist eine rechtsfähige, durch Organe handelnde Gesellschaft, die gegenüber den Gläubigern nur durch ihr Vermögen haftet. Das Stammkapital beträgt mindestens 25.000 €. Die Gesellschafter sind lediglich durch einen Geschäftsanteil (Stammeinlage) an dem Vermögen beteiligt. Mit der Beteiligung wird keine persönliche Haftung gegenüber den Gläubigern übernommen. Als selbständige juristische Person des Privatrechts kann die GmbH Träger von Rechten und Pflichten sein und klagen und verklagt werden. Nach außen wird die GmbH durch ihren Geschäftsführer vertreten, die innere Willensbildung obliegt der Gesellschafterversammlung. Die AG ist eine Kapitalgesellschaft mit eigener Rechtspersönlichkeit. Es handelt sich insofern um eine privatrechtliche Unternehmensform, bei der das Gesellschaftsvermögen (Grundkapital) in Aktien aufgeteilt ist. Die Gesellschafter sind mit ihren Einlagen (Aktien) am Grundkapital beteiligt, ohne persönlich für die Verbindlichkeiten der Gesellschaft zu haften (Haftung nur bis zur Höhe ihrer Einlage). Die Organe der AG sind der Vorstand mit der Leitungsbefugnis, der Aufsichtsrat, der das Überwa-chungsorgan der AG darstellt, und die Hauptversammlung als Organ der Aktionäre.

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