Masterthesis  HEALTH CARE BUSINESS - ERFOLGREICH MIT DIGITALEN PRODUKTEN  

Inhaltsverzeichnis

1  Gesundheit - (k)ein Produkt wie jedes andere?  4

1.1  Ziel dieser Arbeit  4

1.2  Herangehensweise  5

1.3  Begriffsklärung und Abgrenzungen  5

1.3.1  Digitale Lösungen, Produkte oder Dienstleistungen  5

1.3.2  Der Begriff des Gesundheitsmarktes.  6

1.3.3  Gesundheitsinteressierte, Patienten und Health Professionals  7

2  Rahmenbedingungen des zu untersuchenden Marktes in Deutschland  8

2.1  Demografische und epidemiologische Entwicklung.  8

2.2  Struktur des deutschen Gesundheitswesens  9

2.3  Relevante Gesetze und Regelungen.  10

2.3.1  Gesetzliche Stellung der Gesundheit und des Gesundheitswesens.  10

2.3.2  Gesetzgebung mit Relevanz für die Gestaltung von Geschäftsmodellen.  11

2.3.3  Gesetzgebung in Bezug auf einzelne Bereiche der digitalen Kommunikation.  12

2.4  Kultureller Hintergrund und Stakeholder  16

2.4.1  Kulturelle Aspekte der Begriffe „Medizin“ und „Gesundheit“  17

2.4.2  Patienten oder Kunden?  20

2.4.3  Der Arzt  22

2.4.4  Pflegerische Berufe  25

2.4.5  Kliniken  26

2.4.6  Organisationen und Verbände  27

2.4.7  Ärztenetze.  28

2.4.8  Die Rolle der Industrie  29

2.5  Aktuelle Situation  31

2.5.1  Die Gesundheitsreform.  31

2.5.2  Fazit  34

3  Der Gesundheitsmarkt - Grundlagen.  35

3.1  Umfang des Gesundheitsmarktes  35

3.1.1  Besonderheiten des Gesundheitsmarktes  36

3.2  Der erste Gesundheitsmarkt.  37

3.2.1  Fazit  38

3.2.2  Aktuelle Entwicklungen im ersten Gesundheitsmarkt  38

3.3  Der zweite Gesundheitsmarkt.  40

3.4  Segmentierung des Gesundheitsmarktes  42

3.5  Trends im Gesundheitsmarkt  43

3.5.1  Trends auf Seiten der Kunden  45

3.5.2  Die Anbieter.  45

3.5.3  Wechselbeziehungen der Trends  47

3.5.4  Fazit  47

4  Health on the Net  48

4.1  Die einzelnen Stakeholder im Internet  48

4.1.1  Endverbraucher.  49

4.1.2  Pflegekräfte.  53

4.1.3  Ärzte  55

4.2  Aktuelle Entwicklung  57

4.2.1  Telemedizin  58

4.2.2  Infrastrukturlösungen  60

4.2.3  begleitende Lösungen  64

4.2.4  Ausgewählte Trends  73

5  Chancen nutzen  78

5.1  Der Gesundheitsmarkt - ein attraktiver Markt?  78

5.1.1  Marktumfang, Wachstum, Nachfrage, Rentabilität und Preisgestaltung  78

5.1.2  Segmentierung des Marktes, Eintrittsbarrieren und Intensität der Konkurrenz  79

5.1.3  Verhandlungsstärke der Kunden und Verhandlungsstärke der Lieferanten  82

5.1.4  Bedrohung durch Substitute.  83

5.2  Schlussfolgerungen  84

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5.3  Wo liegen die Chancen?  84

5.3.1  Angebote für Patienten  84

5.3.2  Angebote für Health Professionals  86

5.3.3  Online Angebote.  86

5.3.4  Angebote für Kliniken oder Krankenkassen.  88

5.3.5  Herausforderung Telemedizin  90

5.3.6  Produktkoppelungen und Nutzung digitaler Produkte in der physischen Welt  90

5.3.7  Geschäftsmodelle  91

5.3.8  Zusammenfassung.  93

5.4  Als Unternehmen im Gesundheitsmarkt  95

5.4.1  Kundenperspektive  95

5.4.2  Prozesse und Strukturen  97

5.4.3  Mitarbeiter- und Kenntnisperspektive.  98

5.4.4  Finanzperspektive und Controlling.  99

5.4.5  Herangehensweise an die Umsetzung von Angeboten für den Gesundheitsmarkt.  100

6  Abschlussbetrachtungen  102

6.1  Resümee  102

6.2  Ausblick  104

6.3  Nachbemerkung.  104

7  Anhang  105

7.1  Schritte der Gesundheitsreform  105

7.2  Glossar.  109

7.3  Literaturverzeichnis.  116

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Gesundheit - (k)ein Produkt wie jedes andere? 1 1

Jeder kann es sehen: der Gesundheitsmarkt ist ein Wachstumsmarkt, und das in vielerlei Hinsicht. Jeden Monat kommen neue Produkte auf den Markt, mit deren Hilfe Konsumenten ihre Gesundheit wirklich oder nur angeblich verbessern oder erhalten können. Geht man heute durch einen Supermarkt, so begegnet man verschiedensten Produkten, die zu dieser Kategorie gehören: Wellness Drinks, Cholesterin senkende Margarinesorten, Joghurts, die helfen sollen das Immunsystem zu stärken oder die Verdauung zu verbessern, Eier, die gut sind für den Fettstoffwechsel, blutdrucksenkende Kochsalzsorten und vieles mehr. Aber nicht nur neue Produkte drängen stetig auf den Markt, sondern auch der Umsatz dieser Produkte steigt wesentlich stärker als der anderer. Laut AC Nielsen wuchs der Umsatz sogenannter probiotischer Milchprodukte im Zeitraum Juni 2005 bis Juni 2006 um 11,9%. Im Gegensatz dazu betrug das Umsatzwachstum von Milchprodukten im Allgemeinen rund 3% ² . Auch die Preise, die sich mit diesen Produkten erzielen lassen, liegen um 15% bis teilweise über 100% höher als bei vergleichsweisen Produkten. An diesem Beispiel wird deutlich, dass der Gesundheitsmarkt in drei Dimensionen wächst:

Ausweitung des Marktes durch neue Produkte und Dienstleistungen

Wachstum der Umsätze und Marktanteile bei bestehenden Produkten Höhere Margen durch die Möglichkeit, höhere Preise zu erzielen.

Aber auch im klassischen Gesundheitsmarkt kann von einem kontinuierlichen Wachstum gesprochen werden. In den Nachrichten sind regelmäßig Meldungen zu hören über steigende Ausgaben im Gesundheitswesen. Laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes sind die Ausgaben von 1995 auf 2006 um knapp zwei Drittel gestiegen ³ .

Parallel zu dieser Entwicklung im Gesundheitsmarkt wächst auch der Markt für digitale Produkte und Dienste stetig. So erwartet das Marktforschungsinstitut GFK in 2009 einen Gesamtumsatz im Online-Geschäft von 22,5 Milliarden Euro. Die Anzahl der online getätigten Geschäftsabschlüsse steigt seit 2001 kontinuierlich, genauso wie die Frequenz der Online-Käufe. Seit 2001 ist dieser Markt von 4,26 Milliarden Euro auf 17,4 Milliarden Euro in 2007 gewachsen ⁴ . Die Annahme liegt daher nahe, dass der Markt für digitale Lösungen im Bereich Gesundheit wächst. Im Rahmen dieser Arbeit soll unter anderem untersucht werden, ob diese Annahme zutrifft. Außerdem soll Stelle untersucht werden, wo genau die Chancen liegen und welche Themen und Lösungen gefragt sind. Insofern wird der Gesundheitsmarkt und das Thema Gesundheit als ein reguläres Marktthema betrachtet.

Allerdings gibt es jedoch auch gravierende Unterschiede zu anderen Märkten. Gesundheit ist ein sehr persönliches Thema. Ein Thema, welches für jeden Bürger eine hohe Bedeutung hat. Umfragen in Deutschland ergaben, dass Gesundheit für 70% aller Menschen das Thema Nummer eins darstellt, bei allen Befragten stand es unter den drei wichtigsten Themen ⁵ . Treten Krankheiten auf, so kann die persönliche Betroffenheit sehr tief wurzeln. Ängste werden angesprochen und möglicherweise ist ein normaler Alltag nicht mehr denkbar. Aber auch gesellschaftlich ist Gesundheit ein wichtiges Thema. In Deutschland werden jährlich 12% des Bruttoinlandsproduktes für Gesundheitsdienstleistungen ausgegeben. In sofern stellt Gesundheit einen relevanten volkswirtschaftlichen Faktor dar. Hinzu kommt, dass die Veralterung unserer Gesellschaft voranschreitet und dazu führt, dass die Gesundheitsausgaben stark steigen. Diese Kombination aus persönlicher und gesellschaftlicher Bedeutung der Gesundheit ist die Grundlage für eine starke Regulation des Gesundheitsmarktes, welche gravierende Unterschiede zu anderen Märkten mit sich bringt. Auch diese Unterschiede sollen untersucht und dargestellt werden.

1.1 Ziel dieser Arbeit

Im Rahmen dieser Arbeit soll ein Best-Practice-Ansatz entwickelt für Unternehmen werden, die digitale Produkte oder Dienstleistungen im Gesundheitsmarkt platzieren möchten. Zusätzlich sollen Bereiche und Themengebiete identifiziert werden, in denen digitale Produkte und Dienste große Chancen auf Erfolg haben. Dabei wird von zwei Annahmen ausgegangen:

1. Der Gesundheitsmarkt ist ein attraktiver Markt für digitale Produkte und Dienstleistungen. 2. Der Gesundheitsmarkt unterscheidet sich in Bereichen wie Kundenansprache, Geschäftsmodellen, rechtlichen Grundlagen und Qualitätsansprüchen von anderen Märkten. Diese Unterschiede können quantitativ (zum Beispiel im Bereich der geforderten Qualität) oder qualitativ (beispielsweise in der Kommunikation oder bei Geschäftsmodellen) sein.

Es ist daher davon auszugehen, dass sich die Herangehensweise an Aktivitäten im Gesundheitsmarkt auch von der in anderen Märkten unterscheidet. Relevante Aspekte dieser unterschiedlichen Herangehensweise sollen dargestellt werden. Ein weiteres Ziel dieser Arbeit ist es, Unternehmen,

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die einen Einstieg in den Gesundheitsmarkt planen, einen Überblick über Informationen zu bieten, die für ein erfolgreiches Gelingen dieses Vorhaben notwendig sind.

1.2 Herangehensweise

Basierend auf den beiden Thesen wird zunächst der gesellschaftliche und gesetzliche Rahmen des Gesundheitsmarktes in Deutschland beleuchtet. Hierbei sollen Faktoren ermittelt werden, die eine angepasste Herangehensweise von Unternehmen verlangen. Neben der Darstellung des Deutschen Gesundheitssystems und der aktuellen Reformbemühungen werden im weiteren Verlauf die demografische Entwicklung, die kulturelle Veränderung des Gesundheitsbegriffes, relevante Gesetze sowie einzelnen Stakeholder untersucht.

In einem zweiten Schritt wird der Gesundheitsmarkt näher betrachtet. Hier wird zunächst ein Gesamtbild des Marktes skizziert im Zusammenhang mit relevanten Entwicklungen und Trends. Um zu ermitteln, in welchen Bereichen digitale Lösungen besondere Marktchancen haben, werden des Weiteren bestehende Einsatzgebiete digitaler Lösungen analysiert. Die Analyse der Attraktivität des Gesundheitsmarktes für digitale Lösungen erfolgt an Hand der folgenden Kriterien:

Marktumfang, Marktwachstum, Marktrentabilität, Wettbewerbsintensität, Eintrittsbarrieren, Marktsegmentierung sowie der technologischen Entwicklung.

Diese Kriterien basieren auf den Kriterien der Marktattraktivität, die im Rahmen der McKinsey Portfolioanalyse-Matrix verwendet werden ⁶ .

Abschließend werden Marktchancen und Rahmenbedingungen des Gesundheitsmarktes im Best Practice Vorschlag zusammengeführt. Dieser Best Practice Ansatz wird an Hand der vier Perspektiven der Balanced Score Card dargestellt:

Kundenperspektive Prozessperspektive

Wissens- oder Mitarbeiterperspektive Finanzperspektive

In allen vier Bereichen werden die wichtigsten Resultate der Untersuchung genutzt um Erfolgskriterien für Unternehmen im Gesundheitsmarkt zu definieren.

Die Untersuchung findet hauptsächlich an Hand von Statistiken und bestehenden Marktuntersuchungen statt. Dort wo notwendig werden Fachliteratur oder Studien hinzugezogen. Notwendige Begriffserläuterungen von erfolgen gesondert in Form eines Glossars.

1.3 Begriffsklärung und Abgrenzungen

Für einige zentrale Begriffe, die in dieser Arbeit verwendet werden sollen gibt es keine einheitliche Definition. Daher werden diese, zum besseren Verständnis und zur Eingrenzung dieses Themas, vorab festgelegt.

1.3.1 Digitale Lösungen, Produkte oder Dienstleistungen

Als digitale Lösungen werden im Rahmen dieser Arbeit sämtliche Produkte oder Dienstleistungen bezeichnet, für deren Produktion oder Veröffentlichung Programmiertätigkeiten notwendig sind. Des Weiteren sind Produkte oder Dienstleistungen gemeint, bei denen maßgebliche Teile auf programmierbaren Technologien beruhen. Bei digitalen Lösungen kann zwischen Produkten und Dienstleistungen unterschieden werden. Als digitale Produkte werden Lösungen bezeichnet, die der Kunde nach Erwerb der Nutzungsrechte ohne Veränderungen und ohne direkten Kontakt mit dem Anbieter nutzen kann. Ein Beispiel für ein digitales Produkt ist eine Software wie Microsoft Office. Im Gegensatz dazu sind digitale Dienstleistungen solche Lösungen, bei denen nach Erwerb der Nutzungsrechte stetige Kontakte zwischen Nutzer und Anbieter notwendig sind, um den Mehrwert der Lösung zu erschließen. Ein Beispiel hierfür sind Informationsdienste. Der Nutzer gibt bei Abschluss des Kaufvertrages bestimmte Interessengebiete an und erhält danach regelmäßig Informationen zugesandt. Die Definition als Dienstleistung setzt nicht notwendigerweise einen

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persönlichen Kontakt voraus. Da es sich um digitale Dienstleistungen handelt sind auch automatisierte Kontakte möglich.

1.3.2 Der Begriff des Gesundheitsmarktes

In dieser Arbeit werden zwei verschiedene Marktdefinitionen verwendet. Zum eine volkswirtschaftlich ausgerichtete und zum anderen eine Definition, die die sozialen Beziehungen des Marktes näher beleuchtet.

„Als Markt bezeichnet man allgemein den Ort und den Zeitpunkt des Zusammentreffens zwischen Angebot und Nachfrage, des Informationsaustausches zwischen den Marktteilnehmern, der Preisbildung, des Handels zum Marktpreis und des Ausschlusses vom Markt für die Anbieter, deren Preisvorstellungen über dem Marktpreis liegen und für die Nachfrager, deren Preisvorstellungen unter dem Marktpreis liegen.“ 7

Folgt man dieser volkswirtschaftlichen Definition des Marktes so wird dieser durch vier „Dimensionen“ bestimmt:

Gegenstand des Marktes

Der Marktgegenstand ergibt sich aus dem Grundbedürfnis, welches durch kommerzielle Angebote befriedigt werden soll. In dieser Arbeit stehen zwei Grundbedürfnisse im Mittelpunkt. Zum Einen das Grundbedürfnis des Endverbrauchers oder Patienten nach Erhaltung und Verbesserung der Gesundheit. Laut der Definition des Gesundheitsbegriffes der WHO ⁸ umfasst „Gesundheit“ drei Bereiche: physisches, psychisches und soziales Wohlbefinden. Diese Definition der Gesundheit ist auf die individuelle Sicht des Menschen gerichtet. Eine weitere Gesundheitsdefinition bietet das so genannte „biomedizinische Modell“. Dieses Modell beschränkt den Gesundheitsbegriff auf die physische Ebene und koppelt diesen vom individuellen Empfinden los. Die Grenze zwischen Gesundheit und Nichtgesundheit wird durch Normwerte festgelegt. Diese Normwerte sind messbare Abbilder körperlicher Funktionen. Weichen gemessene Werte von festgelegten Normbereichen ab, so wird diesen Krankheitswert zugesprochen. In die Betrachtung des Marktgegenstandes werden beide Definitionen einbezogen und an gegebener Stelle auch Konflikte zwischen diesen beiden Ansätzen diskutiert.

Zum Anderen wird der Markt, welcher auf dem Bedürfnis von Health Professionals beruht, bei der Sicherung der Qualität und Effizienz in der Ausübung ihres Berufes unterstützt zu werden, betrachtet. Als wichtige Gruppen werden hier Ärzte und Pflegekräfte betrachtet. Der inhaltliche Gegenstand wird hier auf die so genannte „Schulmedizin“ beschränkt. Im Rahmen dieser Arbeit werden diese beiden Bereiche zusammenfassend als Gesundheitsmarkt bezeichnet. Raum

in dieser Arbeit wird die Betrachtung auf den Gesundheitsmarkt in der Bundesrepublik Deutschland beschränkt. Durch die Festlegung auf diesen reellen Raum werden die gesellschaftlichen, kulturellen und demografischen Rahmenbedingungen bestimmt. Die räumliche Betrachtung würde auch die Betrachtung des eigentlichen Transaktionsraumes ermöglichen, also zum Beispiel das Internet. Diese Betrachtung erfolgt im Rahmen dieser Arbeit immer dort wo es angezeigt scheint. Zeit

Zeit bedeutet hier die Festlegung auf einen bestimmten Zeitraum und den damit verbundenen Entwicklungen. Die aktuelle Situation des Gesundheitsmarktes allgemein und in Bezug auf digitale Produkte und Dienstleistungen wird durch drei wichtige Entwicklungen definiert:

-- BeteiligteParteien

Neben den potentiellen Kunden und den Anbietern spielen weitere „Stakeholder“ in jedem Markt eine Rolle. Auf Grund der besonderen Struktur des Gesundheitsmarktes kommt diesen eine geschäftsbestimmende Rolle zu. In dieser Arbeit werden vor allem Angebote betrachtet, die Gesundheitsinteressierte, Patienten und Health Professionals als Zielgruppe haben. Als Stakeholder werden Organisationen der einzelnen Berufsgruppen, Krankenkassen, die pharmazeutische und medizintechnische Industrie in die Betrachtung aufgenommen. Die Betrachtung politischer Instanzen erfolgt vor allem über die Darstellung gesetzlicher Regelungen und der Gesundheitsreform.

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Eine andere Betrachtungsweise ist die des Marktes als Raum sozialer Interaktionen ⁹ und wirtschaftlicher Transaktionen. Folgt man dieser Betrachtungsweise so ist der Markt ein Raum der bewusst gestaltet werden kann. Zusätzlich kann mit diesem Ansatz ein Übergang dargestellt werden von einem „Raum sozialer Interaktion“ ohne wirtschaftliche Transaktionen hin zu einem solchen mit wirtschaftlichen Transaktionen, also die „Erschaffung eines Marktes“. Wie in den folgenden Abschnitten dieser Arbeit belegt werden soll, erfolgen im Gesundheitsmarkt der Zeit tiefgreifende Veränderungen der Strukturen die in der Tat etliche soziale Räume entstehen lassen, die das Potential zu wirtschaftlichen Transaktionen in sich bergen.

1.3.3 Gesundheitsinteressierte, Patienten und Health Professionals

Gesundheitsinteressierte, Patienten und Health Professionals werden im Rahmen dieser Arbeit als Zielgruppen von digitalen Lösungen im Gesundheitsmarkt betrachtet. Als Gesundheitsinteressierte werden Endverbraucher bezeichnet, die am Thema Gesundheit interessiert sind und damit eine potentielle Kundengruppe darstellen. Diese Endverbraucher sind medizinische Laien. Patienten sind auch medizinische Laien und Endverbraucher. Durch Erkrankungen von kurzer Dauer (akute Erkrankungen) oder langfristige Erkrankungen (chronische Erkrankungen) bedingt unterscheiden sich ihre Interessen an Lösungen des hier zu betrachtenden Marktes von denen der allgemein Gesundheitsinteressierten. Daher wird an relevanten Stellen gesondert auf diese Zielgruppe eingegangen.

Der Begriff „Health Professional“ bezeichnet Mitglieder medizinischer Berufsgruppen. Als medizinische Berufe werden im Allgemeinen Ärzte und Pflegekräfte bezeichnet. Weitere medizinische Berufe sind zum Beispiel Apotheker oder medizinisch technische Berufe. In dieser Arbeit beschränkt sich die Betrachtung der Zielgruppe auf Pflegekräfte und Ärzte.

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2 Rahmenbedingungen des zu untersuchenden Marktes in

Deutschland

Den Rahmen des Deutschen Gesundheitsmarktes stellt das deutsche Gesundheitssystem dar. Eine Darstellung des deutschen Gesundheitssystems in seiner Gesamtheit geht über die Möglichkeiten dieser Arbeit hinaus. Informationen hierzu sind zum Beispiel im Buch „Das Gesundheitswesen in Deutschland“ von E. Nagel (Herausgeber) vierte völlig überarbeitete Auflage; Deutscher Ärzteverlag Köln; 2007 zu finden. Hier werden lediglich die wichtigsten Aspekte erörtert.

2.1 Demografische und epidemiologische Entwicklung

Der Anteil älterer Menschen in den westlichen Ländern nimmt stark zu. Betrug der Anteil der über 60-jährigen 1950 in der Bundesrepublik rund 14%, so ist er bis zum Jahr 2002 auf 24,4% gestiegen ¹⁰ . Laut Prognosen des Statistischen Bundesamtes wird sich der Anteil der über 60-jährigen bis zum Jahre 2050 auf zirka 40% ¹¹ erhöhen. Auch hat sich die „verbleibende Lebenserwartung der über 65jährigen allein in den letzten knapp 20 Jahren um im Schnitt um 1,5 Jahre (Frauen mehr als Männer) erhöht ¹² . Neben den ökonomischen Auswirkungen (steigende Gesundheitsausgaben und Rentenausgaben bei sinkendem Anteil Beitragspflichtiger) wird diese Entwicklung begleitet durch eine grundlegende Verschiebung der Häufigkeiten chronischer Erkrankungen. Diese soll hier näher beschrieben werden, da sie die Geschäftsmöglichkeiten mit digitalen Produkten und Dienstleistungen beeinflusst.

„In Deutschland leben schätzungsweise vier Millionen diagnostizierte Diabetiker, jede fünfte Frau und jeder siebte Mann leidet an chronischen Rückenschmerzen, über 400 000 Personen erkranken jährlich an Krebs und fast ebenso viele versterben an einer Krankheit des Herz-Kreislauf-Systemsdiese Zahlen werfen ein Schlaglicht auf die Krankheitsbelastung der deutschen Bevölkerung. Das Krankheitsspektrum wird seit Jahrzehnten von zwei Erkrankungsgruppen dominiert: den Herz-Kreislauf- und den Krebsleiden.(…) Neben dem Rauchen gehören Übergewicht, mangelnde körperliche Bewegung, Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen zu den Risikofaktoren, die für einen großen Teil der Krankheitsbelastung der Deutschen verantwortlich sind.(…) Ein weiterer Motor der sich verändernden Krankheitsbelastung der Deutschen ist der demografische Wandel. So könnte sich durch den wachsenden Anteil älterer und alter Menschen die Häufigkeit von Demenzerkrankungen bis zum Jahr 2050 verdoppeln. Ebenso muss bei anderen im höheren Lebensalter häufigen Leiden, beispielsweise Krebs, Diabetes und Osteoporose, Schlaganfall, mit steigenden Erkrankungszahlen gerechnet werden. Auch psychische Erkrankungen wie Depressionen und Angststörungen gewinnen an Bedeutung und spielen bei Arbeitsunfähigkeitsfällen und Frühberentungen bereits jetzt eine führende Rolle.“

So der Bericht “Gesundheit in Deutschland“ des Robert Koch Instituts in Zusammenarbeit mit dem Statistischen Bundesamt im Jahre 2006 13

Betrachtet man die indikationsbezogenen, epidemiologischen und gesundheitsökonomischen Daten des Statistischen Bundesamtes für die letzten Jahre, so können folgende Schlussfolgerungen gezogen werden:

Diabetes mellitus Typ 2 stellt die häufigste Einzeldiagnose dar. Entsprechend der Häufigkeit ist diese Erkrankung einer der größten Ausgabenposten im deutschen Gesundheitswesen (2,5% der Gesundheitsausgaben für die direkte Behandlung der Erkrankung, 16% für die Behandlung von Komplikationen und Folgeerkrankungen),

Ein weiterer wichtiger Kostenfaktor sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die Gesamtausgaben für diese Erkrankungsbilder betragen zirka 15% der Gesundheitsausgaben (entsprechend 35 Milliarden Euro in 2006]

Krebserkrankungen sind die dritte Gruppe der Erkrankungen mit den höchsten Gesundheitsausgaben.

Psychische Störungen (zirka 10% der Gesundheitsausgaben)und Rückenbeschwerden (1,5% der Gesundheitsausgaben sind auf Grund des hohen Anteils an Krankschreibungen von großer gesellschaftlicher Bedeutung.

Mit dem steigenden Anteil älterer und sehr alter Menschen nimmt die Bedeutung demenzieller Erkrankungen und der Osteoporose enorm zu. Liegt die Prävalenz demenzieller Erkrankungen bei 65 bis 69-jährigen bei zirka 1,2% so steigt diese bei 80 bis 84-jährigen auf 13,3% und bei über 90-jährigen auf 34,6% ¹⁴ ). Die Anzahl der osteoporosebedingten Hüftfrakturen bei 50 bis 54-jährigen liegt bei 3 auf 1000, bei über 85-jährigen bei 124 auf 1000 Männer und bei 232 auf 1000 Frauen ¹⁵ .

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Der bei weitem größte Teil der Erkrankungen resultiert aus ungesunder Lebensweise (Mangel

an Bewegung, Übergewicht, Rauchen).

Der Anteil kurzfristig zu therapierender Erkrankungen an den Gesundheitsausgaben sinkt

(Gesamtanteil an den Gesundheitsausgaben 1950: über 55% zu 2002: 21% 16

Der Anteil der Gesundheitsausgaben für über 65 jährige (in 2006 17% der Bevölkerung) betrug in 2006 43%.

Zusammenfassend kann also die Schlussfolgerung gezogen werden, dass in den nächsten Jahren drei Trends sehr wahrscheinlich sind:

1. Die Gesundheitsausgaben werden weiterhin steigen, wobei bei gleichen Rahmenbedingungen des Gesundheitssystems die Ausgaben überproportional zu den Einnahmen steigen werden, da der Anteil älterer Menschen steigt, denen wesentlich höhere Gesundheitskosten zuzuordnen sind. 2. Des Weiteren wird eine extreme Verschiebung der Ausgaben in Richtung chronischer Erkrankungen stattfinden. 3. Aber auch unter den chronischen Erkrankungen wird es Verschiebungen der Anteile geben. So werden bei gestiegenen Lebenserwartungen Erkrankungen des sehr hohen Alters wie zum Beispiel Demenz und Osteoporose wesentlich häufiger auftreten als heute.

Dies hat zur Folge, dass, unabhängig, wie sich das Gesundheitssystem zu dieser Entwicklung positioniert, ein enormer Bedarf an Dienstleistungen für die Patienten und die betreuenden Health Professionals entsteht.

Ein weiterer Aspekt der demografischen Veränderungen ist der entstehende Mangel an Pflegenden. Die Kombination aus der wachsenden Nachfrage nach Betreuung chronisch Kranker und dem entstehenden Mangel an medizinischem Personal bildet einen sinnvollen Hintergrund für telemedizinische Lösungen. Diese Annahme wurde durch eine erste internationale Studie, die auf dem Kongress der European Society of Cardiology (ESC) im September 2006 vorgestellt wurde, bestätigt. Das Unternehmen Phillips hat in Kooperation mit mehreren Forschungszentren und Krankenkassen in Deutschland, Großbritannien und den Niederlanden eine Evaluation des Telemedizinsystems „Motiva“ durchgeführt. Die Ergebnisse belegen eindeutig, dass bei sinkenden Kosten und geringerem Personalufwand die Versorgungsqualität auf der Seite der Patienten steigt, wenn das Telemonitoringsystem eingesetzt wird ¹⁷ .

Das zeigt eindeutig, dass die Verschiebung der Erkrankungshäufigkeiten in Richtung chronischer Erkrankungen ein hervorragendes Einsatzfeld für digitale Anwendungen in der Gesundheitsversorgung eröffnet. Betrachtet man die Ergebnisse dieser Studie, so wird klar, dass sich hier durch den Einsatz digitaler Lösungen Vorteile für alle Beteiligten erzielen lassen. Daher kann davon ausgegangen werden, dass sich hier auch für Anbieter attraktive Möglichkeiten bieten.

2.2 Struktur des deutschen Gesundheitswesens

Vereinfachend kann gesagt werden, dass die zentralen medizinischen Dienstleistungen in Deutschland zurzeit von niedergelassenen Ärzten und in Kliniken erbracht werden. Im Bereich der Niedergelassenen soll hier, in Bezug auf unterschiedliche Aufgaben im Gesundheitssystem, noch einmal zwischen hausärztlich tätigen Ärzten und Spezialisten ¹⁸ unterschieden werden. Bisher angestrebt wurde eine klar gegliederte Versorgungsstruktur: Der Hausarzt sollte der zentrale Ansprechpunkt für den Patienten sein. Dieser verweist im Bedarfsfall an Kliniken, Reha-Einrichtungen, zur stationären Behandlung, an Spezialisten oder andere Heilberufe für ambulante Behandlungen. Im Idealfall hat der Hausarzt damit das gesamte Gesundheitsgeschehen um einen Patienten oder sogar dessen nahestehendem sozialen Umfeld im Blick und kann bei Bedarf steuernd eingreifen.

Die Finanzierung des Gesundheitswesens erfolgt in erster Linie über Krankenkassen und Versicherungen und in zweiter Instanz durch die öffentliche Hand. (90% ¹⁹ aller Bundesbürger sind über die gesetzlichen Krankenversicherungen versichert). In der letzten Stufe der Gesundheitsreform wurde festgelegt, dass spätestens ab 1. Januar 2009 für alle Bundesbürger eine Verpflichtung zur Krankenversicherung besteht ²⁰ . Pflegerische Dienstleistungen sind seit dem 1. Januar 1995 aus der gesetzlichen Krankenversicherung heraus genommen und werden über die so genannte Pflegeversicherung extra vergütet ²¹ . Sukzessive wird im Rahmen der Gesundheitsreform auch eine direkte Finanzierung oder besser Bezuschussung der medizinischen Dienstleistungen durch den Patienten eingeführt. 22

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Die Vergütung der erbrachten Leistungen erfolgt im ambulanten Bereich über die Gebührenordnung der Ärzteschaft für Abrechnungen gegenüber privaten Krankenversicherungen und über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die Abrechnung gegenüber gesetzlichen Krankenkassen ²³ .

Die Finanzierung der Kliniken erfolgt über zwei Kanäle: Investitionsmittel werden von Ländern und Kommunen getragen, die Kosten der erbrachten Leistungen sowie die Betriebskosten sind durch die Betreiber selbst zu decken. Die Deckung dieser laufenden Kosten erfolgt über die behandlungsbezogenen Einnahmen in Form der Abrechnung gegenüber gesetzlichen Krankenkassen oder privaten Krankenversicherungen. Digitale Dienstleistungen oder Produkte werden also zu großen Teilen aus den über die Länder und Gemeinden bereit gestellten Investitionsmitteln erworben ²⁴ . Im Zuge der zurzeit stattfindenden Privatisierung von Kliniken müssen diese Investitionsbudgets zu steigenden Anteilen aus eigenständig erwirtschafteten Geldern finanziert werden.

2.3 Relevante Gesetze und Regelungen

Relevante gesetzliche Regelungen, Codici’s und berufsständindische Regelungen werden im folgenden Abschnitt vorgestellt. Diese Einführung umfasst drei Ebenen. Zum einen gibt es gesetzliche Grundlagen, deren Erläuterung das Selbstverständnis und den ethisch-rechtlichen Anspruch der Player im Gesundheitsmarkt besser verständlich macht. Diese werden zunächst dargestellt. Zum anderen sind in der Gesetzgebung Passagen zu finden, die auch die Möglichkeiten digitaler Produkte oder möglicher Businessmodelle im Allgemeinen bestimmen. Diese werden in einem zweiten Absatz vorgestellt. Die dritte relevante Ebene ist die der eigentlichen Produkte oder Dienstleistungen. Je nach Lösung, Inhalt/Funktion oder Zielgruppe ziehen diese spezifische relevante Regelungen und Gesetze nach sich.

2.3.1 Gesetzliche Stellung der Gesundheit und des Gesundheitswesens

In Artikel 2 des Grundgesetzes der Bundesrepublik Deutschland wird das „Recht auf körperliche Unversehrtheit“ als verfassungsmäßiges Grundrecht definiert ²⁵ . Wörtlich lautet der Absatz 2 von Artikel 2:

„Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.“ 26

In Kombination mit Absatz 1 Abschnitt 1 des Grundgesetzes,

„Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt.“ 27

und Artikel drei (Gleichheit vor dem Gesetz) kann daraus der Grundansatz des Gesundheitswesens abgeleitet werden: Der Staat hat dafür Sorge zu tragen, dass die Grundvoraussetzungen für die Erhaltung des Lebens und der körperlichen Unversehrtheit gegeben und diese für jeden Mensch in der Bundesrepublik Deutschland gleich sind. Damit wird das Gesundheitswesen zu einem Mittel der Erfüllung eines Grundrechtes. Dies verdeutlicht die hohe gesellschaftliche und ethische Bedeutung, die dem Thema Gesundheit beigemessen wird. Jeder Marktpartner, der im Gesundheitsmarkt tätig ist, wird früher oder später auf jeden Fall mit den Konsequenzen dieses hohen ethischen und politischen Stellenwertes konfrontiert werden. Sei es bei der Entwicklung der Produkte, bei denen zum Beispiel Barrierefreiheit von sehr großer Bedeutung ist, bei der Aufstellung von Geschäftsmodellen oder bei der Kommunikation mit den anderen Marktbeteiligten, in der Inhalte und Tonalität durch diese hohen Ansprüche beeinflusst werden. In Bezug auf die Vermarktung digitaler Lösungen im Gesundheitsmarkt müssen sich Anbieter so zum Beispiel immer die Frage stellen, ob der eventuelle Ausschluss von Patienten, der auf Preismodellen bedingt ist, zu Problemen bei der gesellschaftlichen Akzeptanz der Lösung führt. Ist der medizinische Nutzen einer solchen Lösung hoch, so ist es ethisch nicht vertretbar, dass Patienten ausgeschlossen werden wenn diese die Kosten nicht aufbringen können. Hier sind dann neue Geschäftsmodelle zu gestalten, in dem das Produkt zum Beispiel über Krankenkassen für Patienten bereit gestellt wird. Eine weitere Konsequenz, die sich aus dieser Verpflichtung des Staates ergibt ist die Versorgungssteuerung. Von staatlicher Seite ist dafür Sorge zu tragen, dass jeder Bürger der Bundesrepublik Deutschland ausreichenden Zugang zu Leistungen des Gesundheitswesens erhält. In der Praxis bedeutet dies Eingriffe des Staates in den Gesundheitsmarkt. Der Staat unternimmt Maßnahmen, die eine flächendeckende Versorgung und die Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens sicher stellen. Kommt es zum Beispiel in einer Region auf Grund einer für Leistungserbringer unattraktiven wirtschaftlichen Situation zu einer Unterversorgung, so greift der Staat regulierend ein. Auch bei steigenden Kosten werden Maßnahmen unternommen um, um diese zu senken. Konsequenz dieser

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Stellung des Gesundheitswesens ist, dass der Gesundheitsmarkt trotz aller Entwicklungen in Richtung von mehr Wettbewerb und Wirtschaftlichkeit immer ein regulierter Markt bleiben wird.

Im Grundgesetz ist weiterhin geregelt auf welcher Ebene gesetzliche Entscheidungen getroffen werden können (siehe hierzu Artikel 70 ²⁸ ). In großen Teilen erfolgt die gesetzliche Regelung des Gesundheitsmarktes auf Ebene der Bundesländer. In Artikel 74 ²⁹ des Grundgesetzes werden jedoch einige der Felder ausgenommen und der so genannten „konkurrierenden Gesetzgebung“ zugeordnet. Konkurrierende Gesetzgebung bedeutet, dass die Länder das Recht auf Gesetzgebung in diesen Bereichen nur so lange wahrnehmen können, wie es keine Regelung auf Bundesebene gibt ³⁰ . Für die Betrachtung des Gesundheitsmarktes relevant ist hierbei vor allem die Regelung der Krankenhausfinanzierung und der Versorgungspflicht. :

Die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der

Krankenhauspflegesätze erfolgt auf Bundesebene. Hierzu hat die Bundesregierung 1991 das „Krankenhausfinanzierungsgesetz“ angenommen ³¹ .

Die Bundesregierung hat eine ausreichende medizinische Versorgung der gesamten

Bevölkerung sicher zu stellen.

Weiterhin ermöglicht Absatz 27 Eingriffe der Bundesebene auf den wichtigsten Bereich des Gesundheitswesens: die Sozialversicherung einschließlich der Gesetzlichen Krankenversicherung, Zirka 90% der Bundesbürger sind gesetzlich Krankenversichert. Damit hat die Bundesregierung einen maßgeblichen Einfluss auf das Gesundheitswesen ³² . Dieser Rahmen ist im Sozialgesetzbuch V festgelegt.

Absatz 19 stellt die Grundlage für weitere gesetzliche Regelungen dar, die von Bedeutung sind für Anbieter im Gesundheitsmarkt. Bildungsmedien zum Beispiel, die die Erlangung eines medizinischen Berufsabschlusses unterstützen, müssen den Anforderungen der in Gegenstandskatalogen festgelegten Inhalte entsprechen. Die Grundlage dazu ist im Bürgerlichen Gesetzbuch 1 von 2002 (§§ 1, 2, 3, 14, 15, 20 und 42) ³³ fest- und in den einzelnen Approbationsordnungen ausgelegt. Die Inhalte der Prüfungen sind jeweils in Gegenstandskatalogen ausgearbeitet. Regelungen über die Ausübung von medizinischen Dienstleistungen haben ebenso Einfluss auf digitale Produkte. Wer darf zum Beispiel einen Online Handel mit Medikamenten eröffnen oder ist es gestattet, Diagnosen per Telekommunikationsmedium zu stellen? Des Weiteren können digitale Produkte, wie zum Beispiel Telemedizinsysteme, bisweilen auch als Medizinprodukt einzustufen sein und fallen somit auch unter das Medizinproduktegesetz ^a .

2.3.2 Gesetzgebung mit Relevanz für die Gestaltung von Geschäftsmodellen

Der Gesundheitsmarkt kann in zwei Segmente unterteilt werden ^b : den ersten und den zweiten Gesundheitsmarkt. Je nach Positionierung eines Produktes in diesen beiden Märkten können gesetzliche Regelungen über die Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens von maßgeblichem Einfluss auf mögliche Businessmodelle sein. In der Regel spielt das allein im ersten Gesundheitsmarkt eine Rolle. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass der Einfluss der Gesetzgebung auf mögliche Finanzierungen an Bedeutung zunehmen, je näher ein Produkt im direkten Diagnostik- und Therapieprozess integriert ist. Stellt ein Anbieter zum Beispiel Kommunikationsmittel oder Software zur Verfügung, die Verwaltungsprozesse in der Praxis oder der Klinik optimiert, so werden diese direkt vom Leistungserbringer aus seinen Erträgen finanziert. Das Krankenhausfinanzierungsgesetz legt fest, dass für solche Investitionen Budgets durch öffentliche Haushalte bereitgestellt werden ³⁴ . Somit ist der Anbieter in diesem Fall direkt durch die knappen Budgets der Kliniken betroffen kann jedoch in direkte Verkaufsverhandlungen mit der Klinik treten, da diese in der Lage ist, Entscheidungen über den Kauf selbst zu treffen.

Vermarktet ein Anbieter jedoch ein System, welches Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 bei der Therapieführung zu Hause unterstützt stellt sich die Situation anders dar. Wer wird hier der Kunde, wer zahlt? Am einfachsten wäre es natürlich, den Patienten als Kunden zu betrachten, da dieser ja, in Form einer direkten Verbesserung der Lebensqualität auch den direkten Nutzen des Produktes erfährt. Die Konsequenzen sind schwerwiegend: Viele Diagnosen chronischer Erkrankungen haben eine soziale Komponente: Sozialschwache Schichten sind stärker betroffen. Das gilt auch für Diabetes mellitus Typ 2 ³⁵ . Das bedeutet, dass der Anbieter, je nach Preisgestaltung, einen großen

^a Siehe hierzu Abschnitt 2.3 „Relevante Gesetze und Regelungen“

^b Siehe hierzu Abschnitt 3.1.1 „Besonderheiten des Gesundheitsmarktes“

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Teil der Kunden nicht erreichen würde. Zum anderen sind Menschen in Deutschland (gerade in den Zielgruppen solcher Applikationen) nicht daran gewöhnt, Ausgaben für ihre medizinische Betreuung selbst zu erbringen und vermeiden jede Ausgabe, die nicht unbedingt notwendig ist. Wer kommt also als Kunde in Frage? Leistungserbringer wie Kliniken und niedergelassene Ärzte haben Mehraufwände mit der Betreuung der Patienten die an solche Lösungen angeschlossen sind. Zum Teil sind Lösungen wie diese auch komplementär zu direkten ärztlichen Kontakten einsetzbar und behindern damit das Geschäft, solange diese nicht mindestens genauso vergütet werden. Der Weg zu einem erfolgreichen Geschäftsmodell führt also zu den Krankenkassen. Nach dem Modell: der Patient ist „Verbraucher der Dienstleistung“, der Arzt in Klinik oder Niederlassung „erbringt oder betreut“ die Dienstleistung und dafür wird er im Rahmen der Abrechnung gegenüber den Krankenkassen entlohnt.

Wann haben Krankenkassen ein Interesse an solch einem Modell?

Wenn der medizinische Nutzen eindeutig über dem Nutzen bisheriger Therapieformen liegt oder

Wenn die Kosten, bei mindestens gleichem Patientennutzen niedriger sind.

Hierzu zählen jedoch nicht nur die Kosten der direkten Nutzung des Systems, sondern Krankenkassen betrachten in zunehmendem Maße die Gesamtkosten ³⁶ , die durch eine entsprechende Diagnose und deren Folgeerkrankungen entstehen. Damit kann zum Beispiel das System teurer als herkömmliche Betreuungsformen und für Krankenkassen trotzdem lukrativ sein, wenn es im Nachhinein bei vielen Patienten Kosten für Folgeerkrankungen oder Komplikationen spart. Die Voraussetzungen, unter denen eine Krankenkasse Leistungen in den Leistungskatalog aufnehmen kann sind im SGB V Paragraf § 135 geregelt. Von besonderem Interesse für Anbieter von digitalen Produkten in diesem Bereich können auch die Paragrafen § 137 („Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten“) und der Paragraf § 140 („Integrierte Versorgung“) ^c . In der Regel muss der Anbieter schon vor dem Einsatz der Lösung glaubhaft angeben können, dass die Behandlung signifikant verbessert wird (was unmöglich ist ohne große Nutzerzahlen) oder dass zu erwartenden die Kosten niedriger sind. Das bedeutet eine Vorabinvestition in Studien die enorm sein können, da klinische Untersuchungspartner (möglichst namhafte) und Patienten mit eingeschlossen werden müssen. Da im SGB V § 67 „Elektronische Kommunikation“ die Unterstützung Kosten sparender Telekommunikationsleistungen von den Krankenkassen gefordert wird, haben diese die Möglichkeiten so genannte „Modellvorhaben“ zu initiieren und damit klinische Tests von Systemen zu unterstützen. Die vorliegenden Daten werden dann dem „gemeinsamen Bundesausschuss“ ³⁷ zur Entscheidung vorgelegt. Im positiven Falle werden die Leistungen dann in den Leistungskatalog der Krankenkasse übernommen. In der Regel werden Telekommunikationslösungen als Bestandteil komplexerer Behandlungsformen (Disease Management Programme oder Integrierte Versorgung) gesehen und können im Rahmen dieser „Methoden“ in den Leistungskatalog übernommen werden. Da auch die Sicherheit der Patienten gewährleistet werden muss, sind die Investitionen und das Risiko bei der Einführung eines solchen Produktes nicht zu unterschätzen. Demgegenüber stehen aber auch attraktive Erlöse, wenn es gelingt, die Dienstleistung in den Katalog der erstattungspflichtigen Behandlungen aufnehmen zu lassen, nämlich durch große Zielgruppen, hohe Eintrittsbarrieren für andere Marktteilnehmer und kontinuierliche Umsätze.

Diese zwei Beispiele sollen verdeutlichen, welchen Einfluss die Gesetzgebung auf mögliche Geschäftsmodelle hat.

2.3.3 Gesetzgebung in Bezug auf einzelne Bereiche der digitalen Kommunikation

Da digitale Produkte und Dienstleistungen sehr vielseitig einsetzbar sind (von Marketing bis hin zu telemedizinischen Anwendungen), muss auch bei den gesetzlichen Grundlagen differenziert werden. Betreffende Gesetze werden im Folgenden benannt und in ihrer Bedeutung dargelegt.

2.3.3.1 Telekommunikationslösungen

"Telekommunikationsdienste (sind) in der Regel gegen Entgelt erbrachte Dienste, die ganz oder überwiegend in der Übertragung von Signalen über Telekommunikationsnetze bestehen, einschließlich Übertragungsdienste in Rundfunknetzen; 38

^c Siehe hierzu Abschnitt 2.5.1.4 „Exkurs DMP und IV“

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"Telekommunikationsgestützte Dienste (sind) Dienste, die keinen räumlich und zeitlich trennbaren Leistungsfluss auslösen, sondern bei denen die Inhaltsleistung noch während der Telekommunikationsverbindung erfüllt wird;“ 38

Dienstleistungen oder Produkte, auf die diese Definitionen zutreffen, müssen entsprechend den Regelungen des Telekommunikationsgesetzes zugelassen und betrieben werden.

2.3.3.2 Digitale Lösungen für den Gesundheitsmarkt als Medizinprodukte

„Medizinprodukte sind alle einzeln oder miteinander verbunden verwendeten Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen oder andere Gegenstände einschließlich der für ein einwandfreies Funktionieren des Medizinproduktes eingesetzten Software, die vom Hersteller zur Anwendung für Menschen mittels ihrer Funktionen zum Zwecke

a. der Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten, b. der Erkennung, Überwachung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen, c. der Untersuchung, der Ersetzung oder der Veränderung des anatomischen Aufbaus oder eines physiologischen Vorgangs oder d. der Empfängnisregelung

zu dienen bestimmt sind und deren bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus erreicht wird, deren Wirkungsweise aber durch solche Mittel unterstützt werden kann.” 39

Einige digitale Produkte fallen unter diese Definition des Medizinproduktes und sind dementsprechend gemäß diesem zuzulassen, zu registrieren und entsprechend der Medizinproduktebetreiberverordnung zu warten und zu betreiben ⁴⁰ .

2.3.3.3 Digitale Lösungen im bereich Marketing und Kommunikation

Klassischerweise werden digitale Medien breit in der Marktkommunikation eingesetzt. Da es sich bei Medizinprodukten (Arznei- und Heilmitteln) um so genannte ethische Produkte handelt, sind hier die Möglichkeiten der Werbung durch den Gesetzgeber eingeschränkt. Diese Regelungen gilt es bei der Umsetzung von Produkten in diesem Bereich zu beachten. Festgelegt sind die gesetzlichen Rahmenbedingungen im "Heilmittelwerbegesetz“ (Fassung vom 19. Oktober 1994) ⁴¹ und dem Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb ⁴² . Ergänzende Regelungen sind in den Berufsordnungen der Ärzteschaft sowie im Verhaltenskodex der pharmazeutischen Industrie zu finden. Das Heilmittelwerbegesetz gilt für alle Leistungsanbieter im Gesundheitswesen (u. a. Krankenhäuser, Apotheken und Ärzte, pharmazeutische Industrie und weitere).

Gemäß Paragraf § 1 Abs. 1 des Heilmittelwerbegesetzes ⁴³ findet dieses Anwendung auf Werbung für

Arzneimittel Medizinprodukte

andere Mittel, Verfahren, Behandlungen und Gegenstände bis hin zu plastisch-chirurgischen Eingriffen.

Es beinhaltet generelle Regelungen über Aussagen, die getroffen werden dürfen. So ist beispielsweise Irreführung verboten. Auch Formulierungen, wie das Versprechen, Heilung trete auf jeden Fall ein oder es gebe keine Nebenwirkungen, sind verboten. Zusätzlich wird auch festgelegt, welche Angaben in der Werbung gemacht werden müssen sowie welche Zugaben und Werbegeschenke zulässig sind. Es ist weiterhin verboten, für verschreibungspflichtige Arzneimittel außerhalb der Fachkreise zu werben. Ebenso darf außerhalb der Fachkreise nicht mit bildlicher Darstellung von Ärzten oder Apothekern in Berufskleidung, mit Gutachten, Empfehlungsschreiben, mit Erfahrungen Dritter, mit Vorher-Nachher-Darstellungen, mit Preisausschreiben oder mit Angst auslösenden Aussagen geworben werden. Unter Bezugnahme auf Paragraf § 10 des Heilmittelwerbegesetzes müssen Arzneimittelhersteller in Deutschland Personen außerhalb medizinischer Fachkreise den Zugang zu detaillierten Produktinformationen über ihre rezeptpflichtigen Arzneimittel, insbesondere zu den sogenannten Fachinformationen, verweigern.

Nach Paragraf § 12 des Heilmittelwerbegesetzes wird die Werbung für Behandlungen verboten, die sich auf die Linderung bzw. Beseitigung von bestimmten Krankheiten bei Menschen oder Tieren beziehen. Auch hier gilt die Ausnahme der Fachkreise. Es ist zulässig, dies auf Internetseiten zu tun, wenn diese nur für Fachkreise (z.B. Ärzte) zugänglich sind. 44

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Seitens der Industrie wurden in der Vergangenheit zu verkaufsfördernden Zwecken Methoden verwendet, die nicht im Widerspruch zum Heilmittelwerbegesetz stehen, in anderen Branchen eventuell sogar üblich sind und dennoch im medizinischen Bereich aus ethischen Gründen nicht akzeptabel sind ^d . Ein Beispiel dafür sind Einladungen zu kostspieligen Fortbildungsprogrammen an attraktiven Reisezielen. Um diesen Entwicklungen, die zu einem enormen Imageschaden der gesamten Branche geführt haben, entgegenzutreten, hat die pharmazeutische Industrie Gremien der freiwilligen Selbstkontrolle etabliert. So hat am 1. Januar 2008 der Verein „Arzneimittel und Kooperation im Gesundheitswesen e.V.“ (AKG) - Selbstkontrolle der pharmazeutischen Industrie seine Arbeit aufgenommen. Am 7. April 2008 wurde daraufhin der neue Verhaltenskodex veröffentlicht. Dieser umfasst Regelungen für die Bereiche Werbung, Anwendungsbeobachtung sowie Information von und Zusammenarbeit mit medizinischen Fachkreisen. Besonders wichtig erscheinen in diesem Zusammenhang folgende Regelungen:

Anbieter von Dienstleistungen an die pharmazeutische Industrie sind auch verpflichtet, den

Verhaltenskodex zu kennen und einzuhalten ⁴⁵ .

Online-Angebote können grundsätzlich für die individuelle Kommunikation mit medizinischen

Fachkreisen verwendet werden (eDetailing). Voraussetzungen sind jedoch:

-Werbung darf generell nicht irreführend sein, muss transparent als solche gestaltet werden,

Geschenke sind nicht zulässig und

auch im Fall negativer Produktnachrichten ist der Arzt oder Apotheker sofort und umgehend

persönlich zu informieren. Um die Aufmerksamkeit zu erlangen sind auch Presseaufrufe möglich (so genannter „Roter Hand Paragraf“) 47

2.3.3.4 e-Learning für Health Professionals

Wie auch schon im Verhaltenskodex direkt erwähnt spielen Wissensvermittlung und Fortbildung der Ärzte und Apotheker klassischerweise eine große Rolle bei der Kundenkommunikation der Industrie. Daher hat auch die ärztliche Seite in einer Fortbildungsordnung unter anderem zum Verhältnis zwischen der Industrie und der Ärzteschaft Stellung genommen. Beispielhaft für andere Regelungen und mit Hinsicht auf das Marktpotential der Fortbildung im Bereich der digitalen Produkte mittels eLearning, wird diese hier in den relevanten Kernpunkten dargestellt.

Zusätzlich zur Fortbildungsverpflichtung gemäß Paragraf § 4 der Musterberufsordnung ist seit dem

1. Januar 2004 eine Nachweispflicht der ärztlichen Fortbildung sowohl für Vertragsärzte als auch für Fachärzte im Krankenhaus gesetzlich verankert (zu finden im Fünften Sozialgesetzbuch in den Paragrafen § 95 und § 137 Abs. 1 Nr. 2). Um diese Fortbildungsverpflichtung zu regeln hat die Bundesärztekammer eine Musterfortbildungsordnung erstellt, die nun von jeder Landesärztekammer angepasst und in Kraft gesetzt wird ⁴⁸ . Folgende Vorschläge mit Relevanz für Dienstleistungen und Produkte der digitalen Kommunikation wurden unterbreitet:

Ziel der Fortbildung ist die Sicherstellung und Verbesserung der Behandlungsqualität

Die Fortbildung soll entsprechend einem Qualitätszyklus (Evaluation des Bedarfes, Planung,

Ausführung, Ergebnisevaluation…) stattfinden. Besonders dieser Punkt bietet in Hinsicht auf e-Learning-Angebote interessante Optionen. Durch die Nutzung von Lernmanagementsystemen können diese Prozesse optimal unterstützt werden. Es werden acht verschiedene Methoden der Fortbildung anerkannt. Medien gestützte

Fortbildungen gehören zu folgenden Kategorien

-Des Weiteren werden sehr detailliert Qualitätsanforderungen für Fortbildungsangebote

definiert. Diese Beziehen sich auf organisatorische, didaktische, wissenschaftliche und wirtschaftliche Aspekte. Bezugnehmend auf den Verhaltenskodex soll hier betont werden,

^d siehe hierzu Abschnitt 2.4.8 “Die Rolle der Industrie“

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dass von Seiten der Ärzteschaft die Möglichkeiten der Einflussnahme seitens der Industrie zusätzlich eingeschränkt werden, sollten Angebote der Industrie zur Anerkennung für Fortbildungspunkte vorgelegt werden.

----Für Online Angebote werden zusätzlich weitere Qualitätskriterien erstellt, was das Misstrauen der Ärzte zu Online-Angeboten verdeutlicht. Die meisten der genannten Anforderungen sind übliche Anforderungen an wissenschaftliche Publikationen und erfordern insofern eigentlich keine explizite Nennung ⁵⁰ . Die ergänzten wirtschaftlichen Anforderungen sind:

Mediengestützte Fortbildungsmodule mit Produktwerbung können nicht anerkannt werden,

Sponsoren der Veröffentlichung und/oder Betreiber der Internetseite dürfen genannt werden, die Bearbeitung von Online-Fortbildungsmodulen durch die Teilnehmer darf nicht durch Banner, Pop-Up’s oder ähnliche elektronische Anwendungen gestört werden, die Verlinkung von Fortbildungsmodulen mit kommerziellen Internetseiten ist nicht zulässig.

Insgesamt soll ein Arzt in einem Zeitraum von drei oder fünf Jahren jeweils 150 oder entsprechend 250 Fortbildungspunkte (entsprechend 45 Minuten Fortbildungszeit) nachweisen. Der Nachweiszeitraum ist abhängig von der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Landesärztekammer. Davon dürfen in den relevanten Kategorien E (Selbststudium: Medien ohne Erfolgskontrolle) maximal 10 pro Jahr erworben werden. In der Kategorie D sind diese nicht eingeschränkt. Kategorie E bedeutet in so fern eine Reduktion des Marktes für Fortbildung, dass diese, da ohne Erfolgskontrolle und in Selbststudium erbracht sind, pauschal zuerkannt werden. Der eigentliche Bedarf an strukturierten Angeboten liegt also bei 40 Punkten pro Arzt und Jahr.

Für den neu entstehenden Markt der Pflegerischen Fortbildungen oder der Patientenschulungen gibt es noch keine Regelungen. Es ist jedoch anzunehmen, dass Festlegungen der inhaltlichen Qualität und Unabhängigkeit von eventuellen Sponsoren auch hier zur Anwendung kommen.

2.3.3.5 Umgang mit Gesundheitsdaten

Da es sich bei Gesundheitsdaten um besonders sensible Daten handelt, kommt dem Datenschutz bei digitalen Lösungen auch eine besonders hohe Bedeutung zu, die sich auch in der Gesetzgebung widerspiegelt. Grundsätzlich ist der Datenschutz von Gesundheitsdaten geregelt wie der Datenschutz im Allgemeinen. Unter Berufung auf Absatz 1 und 2 des Grundgesetzes wird Datenschutz als ein Recht betrachtet, dessen Sicherung durch den Staat gewährleistet werden muss.

Durch die besondere Rolle des Arztes ergeben sich jedoch Veränderungen, die bei der Erstellung von digitalen Lösungen, in denen Patientendaten gespeichert werden relevant sind. Der Arzt ist verpflichtet, medizinische Informationen seiner Patienten zu dokumentieren und aufzubewahren ⁵¹ . Mit schriftlicher Einwilligung eines Patienten kann ein Arzt Daten erstellen oder Daten anderer Leistungserbringer einfordern. Teile der Daten, die zur Abrechnung notwendig sind, werden über die Kassenärztlichen Vereinigungen den Krankenkassen zur Verfügung gestellt ⁵² . Der Arzt ist weiterhin befugt, im Rahmen seiner Berufsausübung Daten an Dritte weiter zu geben ⁵⁴ .

Moderne Formen der Behandlung, wie die Integrierte Versorgung, weisen vernetzte Versorgungsstrukturen auf. Damit sind auch die Dokumentations- und Kommunikationsanforderungen für Daten komplexer. Prinzipiell muss jeder Beteiligte immer dann auf Informationen zugreifen können, sobald er diese benötigt. Dadurch verändert sich diesbezüglich die Struktur des

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Datenzugriffes. Hat der Patient bisher einem Leistungserbringer direkt Zugang zu seinen Daten gestattet, so wird es nun notwendig, diesen Zugang für ein Netzwerk von Behandlern und Leistungserbringern zu regeln ⁵³ . Hierzu ist eine besondere Einwilligung des Patienten notwendig. Diese Veränderung in der Struktur des Datenaufrufes erfordert auch eine Veränderung im Datenschutz. Für die Zusage der Dateneinsicht oder Weitergabe ist laut der Konferenz der Datenschutzbeauftragten des Bundes und der Länder die Vorlage der Versichertenkarte nicht ausreichend. In digitalen Systemen muss daher die Einwilligung des Patienten extra dokumentiert werden. Somit kann der Patient in beiden Fällen direkt oder über den vermittelnden Arzt den Datenschutz einschränken und Zugang zu seinen Daten gewähren. In der Zukunft wird zu diesem Zweck die elektronische Gesundheitskarte mit der enthaltenen digitalen Signatur verwendet.

Die Landeskonferenz der Datenschutzbeauftragten stellt eine Liste der Anforderungen an den Datenschutz bei medizinischen Daten zusammen ⁵⁴ :

Die Daten müssen vertraulich sein.

Die Daten müssen authentisch, dass heißt zuordenbar an die verantwortliche Person oder das Daten erzeugende Gerät, sein

Die Daten müssen zu jedem Zeitpunkt unversehrt, vollständig, gültig und widerspruchsfrei bleiben (Integrität). Daten müssen jederzeit verfügbar sein.

Jeder Datenbearbeitungsschritt muss nachvollzogen werden können, alte Stände sollen abrufbar sein in Bezug auf Autor und Inhalt (Revisionsfähigkeit). Die Daten müssen für den Nutzungszweck zureichend sein (Validität). Es muss rechtssicher nachweisbar sein, wer welche Daten wann bearbeitet, bereitgestellt oder abgerufen hat.

Die Datenübermittlung muss rechtsgültig und personenbezogen nachweisbar sein.

Es müssen Rollen und Rechte vergeben werden können in Bezug auf Dateneinsicht und Nutzung.

In Manchen Fällen wird die Haltung medizinischer Daten von Leistungserbringern an Unternehmen übertragen. Die Speicherung medizinischer Daten wird dann zu einer „digitalen Dienstleistung“. Da der Arzt als Auftragsgeber gilt, ist das keine Durchbrechung der Schweigepflicht, muss jedoch schriftlich durch den Patienten gestattet werden. Liegt eine Verschlüsselung der Daten vor, so handelt es sich nicht um eine Datenweitergabe, da keine neue Person Zugriff zu den Daten hat. Sollten die Daten dagegen lesbar sein (zum Beispiel für Servicepersonal der Anbieter aus Wartungsgründen), muss die Gruppe der Menschen die Zugang zu den Daten hat soweit möglich begrenzt werden. Ein Problem stellt die Beschlagnahmesicherheit der Daten bei Drittanbietern für Datenhaltung dar ⁵⁵ .

Auf der anderen Seite besteht die Möglichkeit, dass der medizinische Hintergrund quasi den Datenschutz ausweitet. Der Arzt hat aus beruflichen Gründen das Recht auf Zeugnisverweigerung. Er kann jedoch von der Schweigepflicht entbunden werden ⁵⁶ . Ein weiterer Aspekt im Datenschutz sind die Patientenrechte. Basierend auf dem Grundrecht der informationellen Selbstbestimmung des Patienten unterliegt der Arzt der Schweigepflicht und der Patient erhält das recht, jederzeit selbstständig auf seine Daten zuzugreifen.

Als Fazit kann festgestellt werden, dass, auf Grund mangelnder Erfahrungen, noch keine endgültigen Regelungen für den Umgang mit Patientendaten in einer vernetzten Kommunikationsinfrastruktur vorliegen. Anbieter, die digitale Lösungen erstellen, die der Speicherung von Patientendaten, besonders außerhalb der Räumlichkeiten der Leistungserbringer, dienen oder die Kommunikation dieser Daten in vernetzten Behandlungsstrukturen regeln sollen, werden somit mit erheblichen Unsicherheiten konfrontiert.

2.4 Kultureller Hintergrund und Stakeholder

In den folgenden Abschnitten werden die wichtigsten kulturellen Hintergründe des Gesundheitsmarktes in deren aktueller Entwicklung beschrieben. Aus gesellschaftlicher Sicht spielen hier zwei Begriffe eine besondere Rolle: Medizin und Gesundheit. Die Entwicklung des Verständnisses dieser Begriffe wird im Abschnitt 2.4.1 „Kulturelle Aspekte der Begriffe „Medizin“ und „Gesundheit““ betrachtet. In den folgenden Abschnitten werden dann die wichtigsten Stakeholder dargestellt. In den Abschnitten über die Ärzteschaft und Pflege wird die Entwicklung der gesellschaftlichen Position und der Aufgaben (und damit die Grundlagen für eventuelle kommerzielle Angebote) an Hand des „Professionsmodells“ betrachtet. Im rahmen dieses Modells wird eine Profession als ein beruf mit einem herausragenden gesellschaftlichen Status betrachtet, der diesen von anderen Berufen unterscheidet. Das trifft besonders für den Arztberuf zu. Die

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Grundlage für diese besondere Stellung ist in der gesellschaftlichen Bedeutung der Tätigkeit des Behandelns von Erkrankungen zu suchen ⁵⁷ .

Kriterien einer Profession sind ⁵⁸ :

die Systematisierung des Wissens (wissenschaftliche Ausbildung),

die soziale Orientierung an zentralen Werten der Gesellschaft (verbindlicher ethischer Kodex der Berufsausübung),

die Autonomie der Professionellen gegenüber einer externen Kontrolle der beruflichen Ausbildung bzw. der Berufsausübung .

Verbunden mit diesen drei Kriterien ist ein hohes gesellschaftliches Ansehen.

Ziel der folgenden Abschnitte ist es, Basisinformationen zusammen zu stellen, die für die spätere Formulierung von Ansätzen für Unternehmen, die im Gesundheitsmarkt aktiv werden wollen, relevant sind. Zusätzlich können, an Hand der kulturellen Aspekte und deren Veränderung neue oder wachsende Marktsegmente identifiziert werden.

2.4.1 Kulturelle Aspekte der Begriffe „Medizin“ und „Gesundheit“

Wer das erste Mal Geschäftsbeziehungen im Gesundheitsmarkt aufbaut, wird erleben, dass Gespräche sich anders gestalten als in anderen Branchen, dass Kunden Facetten als sehr wichtig erachten, die sonst eher eine nachgeordnete Rolle spielen und Entscheidungen teilweise auf Grund anderer Kriterien fallen. So kann es zum Beispiel sein, dass trotz umfangreicher technischer Kompetenz und einer hervorragenden Lösung sich Kunden für einen anderen Anbieter entscheiden, der diese Kompetenzen nicht mitbringt, einfach auf Grund seiner guten Vernetzung im Gesundheitsmarkt. Bei den Entscheidungskriterien spielt die Nähe des Anbieters zum Gesundheitsmarkt, Reputation und das inhaltlich medizinische Wissen eine sehr starke Rolle, auch wenn diese Faktoren keinen Einfluss auf die Lösungskompetenz haben sollten. Andere Kompetenzen treten dahinter zurück. Da es sich hierbei um kulturelle Aspekte handelt, die die Entscheidungsprozesse beeinflussen soll an dieser Stelle der kulturelle, ethisch-moralisch und soziologische Hintergrund des Marktes betrachtet werden.

Hinter dem Gesundheitsmarkt steht das Grundbedürfnis des Menschen auf ein Leben ohne körperliche Einschränkungen. Dieses Bedürfnis ist nicht von der Angst vor Leiden und Tod zu trennen. Gesundheit berührt also jeden Menschen in seinen größten Ängsten und Hoffnungen. In der Bundesrepublik Deutschland ist das Recht auf körperliche Unversehrtheit eines der Grundrechte ⁵⁹ . Der Kontakt mit Leistungserbringern im Gesundheitssystem findet also in der Regel dann statt, wenn das Grundbedürfnis nach „Gesundheit“ nicht erfüllt ist oder Angst vor dessen Nichterfüllung eine Rolle spielt. Damit erhält der Dienstleister im Gesundheitsmarkt - am stärksten gilt dies für den eigentlichen Entscheidungsträger gegenüber dem „Kunden“, dem Arzt - eine besondere Rolle. Der deutsche Philosoph Peter Sloterdijk setzt hierin den Berufsstand des Arztes mit dem des priesterlichen gleich (in vielen Kulturen sind Arzt und Priester auch eine Person) ⁶⁰ . Auf den Arzt werden Wünsche nach Unsterblichkeit und Unverletzlichkeit projiziert.

Die ärztliche Tradition basiert in ihren Grundzügen auf einer aufklärerischen Position: mit Hilfe der Wissenschaft den Tod besiegen ⁶¹ . Im Zuge einer verstärkten Säkularisierung der Gesellschaft und im Zusammenhang mit vielen wissenschaftlichen Erfolgen bei der Behandlung von Krankheiten hat sich aus dem Arztberuf eine Profession mit einem „quasi-religiösen“ Charakter entwickelt. Der Arzt hat vielleicht nicht zwangsläufig einen „Draht zu Gott“, aber man schreibt ihm die Macht zu, mit dem Tod zu verhandeln und diesen zu besiegen. Diese Sichtweise hat sich auch auf die Sicht des Arztes auf seine Profession übertragen. Der „Gott in Weiß“ war geboren. Von der Mitte des 19. bis in die 70er Jahre des vorigen Jahrhunderts fand dementsprechend - in Kombination mit dem weiteren Voranschreiten der medizinischen Forschung und dem allgemein gestiegenen Wohlstand - eine Aufwertung des Themas Gesundheit und des Berufsstandes der Ärzte statt. Der Höhepunkt war das „goldene Zeitalter der Medizin“, welches nach dem zweiten Weltkrieg einsetze und je nach Land bis in die 70er Jahre des 20. Jahrhunderts andauerte. Eine Kombination aus wachsendem Wohlstand und Individualisierung führte zu einer Auffassung vom Gesundheitswesen, welche sich immer mehr von der Marktwirtschaft entfernte. Gesundheit wurde zu einem besonderen Gut und es sollte alles getan werden um die Gesundheit zu schützen, finanzielle Aspekte spielten dabei keine Rolle. An Geld zu denken wurde regelrecht als unethisch betrachtet (wenn es um Behandlungskosten ging) ⁶² . Die Medizin erhielt also eine Sonderstellung zwischen anderen Märkten, die auf der quasi-religiösen Dimension des ärztlichen Handelns und den erwachsenden moralischen Ansprüchen wie zum Beispiel des Primates der Gesundheit vor wirtschaftlichen Aspekten, beruht.

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Diese besondere Rolle der Medizin und damit der Ärzteschaft ist auch rechtlich festgelegt. Der Arztberuf ist nicht als Gewerbe, sondern, gleichgesetzt mit Künstlern, als freier Beruf definiert ⁶³ . Auch ist die Gesetzgebung in Deutschland der Argumentation gefolgt, dass Medizin etwas so besonderes ist, das eine Regulation über die reguläre Verwaltung nicht möglich ist, da hierzu enormes Fachwissen notwendig wird. In Deutschland wurde daher die Selbstverwaltung der Ärzteschaft eingeführt ⁶⁴ .

Mit dem Primat der Ethik vor der Wirtschaft eng verbunden sind auch besondere Marktchancen für Anbieter im Gesundheitsmarkt. Kosten durften quasi keine Rolle spielen, aber die Anforderungen an Produkte und Dienstleistungen sind sehr komplex, wodurch hohe oft Preise gerechtfertigt wurden. Bis in die 70er Jahre fand eine marktwirtschaftliche Preisbestimmung im Gesundheitsmarkt nur sehr beschränkt statt. In gewisser Weise setzt sich diese Entwicklung auch heute noch fort. So können bis zu doppelt so hohe Preise für vergleichbare Produkte erzielt werden, wenn eines der Produkte angebliche positive Auswirkungen auf die Gesundheit hat.

Ein weiterer Aspekt, der den Gesundheitsmarkt kulturell geprägt hat, ist die Art und Weise der Entstehung medizinischen Wissens. Bis hin zum zweiten Weltkrieg basierte medizinisches Wissen beinah in Gänze auf Einzelbeobachtungen. Medizin wurde als Kunst betrachtet und die Meinungen der scheinbar erfolgreichsten Ärzte haben sich durchgesetzt. Damit entstand eine Kultur, die einerseits eine ausgeprägte Autorität gegenüber Patienten mit sich führte und andererseits die Autonomie der ärztlichen Handlungen sehr stark betonte. Denn wer weiß schließlich besser, was für die Heilung eines Patienten wichtig ist als dessen behandelnder Arzt, der die Entscheidungen allein auf Grund seines Wissens trifft. Mitte der 40er Jahre des vorigen Jahrhunderts wurde dann das erste Mal darüber nachgedacht, wie man die Medizin auf eine wissenschaftliche Basis stellen kann. Aus Einzelfallbetrachtungen wurden empirische Betrachtungen, die im Zentrum der klinischen Forschung stehen. 1948 wurde in den USA die erste klinische Studie veröffentlicht. Auch heute, wo sehr viel mehr naturwissenschaftliche Methoden zur Verfügung stehen, ist die Medizin zu großen Teilen auf statistischen Ergebnissen gebaut. Die Idee zu einem Medikament oder einer Behandlungsmaßnahme kann in der naturwissenschaftlichen Forschung entstehen und auch auf molekularer Ebene bewiesen werden. Die Komplexizität des Körpers und das nicht vorhersehbare Zusammenspiel von Umweltfaktoren macht jedoch eine statistische Überprüfung unerlässlich. Inzwischen ist klar, dass Studien zu unterschiedlichen Ergebnissen bei ein und demselben Forschungsgegenstand kommen können. Die logische Konsequenz bilden somit Metaanalysen. Diese Entwicklung wird heute unter dem Begriff „Evidence Based Medicine“ begangen. Koryphäen rücken immer mehr in den Hintergrund. Hierbei sind jedoch deren große Macht auf dem Gesundheitsmarkt nicht zu unterschätzen, welche es zum Beispiel bei der Wahl von Partnern oder in der Kommunikation zu beachten gilt ⁶⁵ .

In der heutigen Entwicklung gewinnt der wirtschaftliche Aspekt immer mehr an Bedeutung. Dieser Aspekt führt zu Leistungsbeschränkungen, zur Veränderung der Tätigkeiten im Gesundheitsmarkt und damit auch zu einer Neuorientierung der Health Professionals in ihren Rollen. Auch dass sollte im Bereich der strategischen Kommunikationsplanung mit bedacht werden. Im Einzelnen werden diese Faktoren in den folgenden Abschnitten dargestellt.

Zusammenfassend kann also gesagt werden:

Medizin hat, auf Grund Ihres Gegenstandes eine Sonderstellung unter anderen Branchen. Diese Besondere Stellung ist auch gesellschaftlich anerkannt und durchgesetzt. Sie hat in den Jahren bis 1970 zu einem autoritären Rollenverständnis in den Heilberufen geführt.

Seit den 70iger Jahren befinden sich diese Rollen aus zwei Gründen im Umbruch:

--Die besondere Rolle der Medizin in der Gesellschaft und der daraus resultierende Status der Ärzteschaft sind einer der wichtigsten Gründe für die Sonderstellung des Gesundheitsmarktes gegenüber anderen Märkten und somit Ursache für eine notwendige angepasste Herangehensweise.

Soweit zur Betrachtung der Arztrolle und dem Bereich der Medizin. Für ein umfassendes Verständnis ist jedoch auch eine nähere Betrachtung des Begriffes Gesundheit notwendig. Die WHO definiert Gesundheit als den Zustand körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens ⁶⁶ . Diese Definition ist bewusst sehr allgemein gehalten und wird heute breit anerkannt. Was steht aber hinter dieser Definition? Gesundheit ist ein Konstrukt vom regelhaftem und nicht regelhaftem Funktionieren

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dieser drei Dimensionen. Zunächst kann gesagt werden, dass die Grenze in diesem Konstrukt durch das persönliche Leiden gezogen wird und somit sehr individuell ist.

Auf der anderen Seite gibt es jedoch auch das biomedizinische Modell als Definitionssystem für die Grenzziehung zwischen Gesundheit und Nicht-Gesundheit, welches in der täglichen medizinischen Praxis beinahe ausschließlich angewendet wird. In der Medizin sind Normwertesysteme aufgebaut worden, die bestimmen, ab wann eine Abweichung von den Normwerten als nicht mehr normal gilt. Diese auf Normwerten basierte Herangehensweise ist für die heutige medizinische Praxis notwendig. Nur so können Therapien bestimmt oder Krankheiten abgegrenzt werden. Dabei rückt die individuelle Sicht auf Gesundheit in den Hintergrund. Neben dieser Entindividualisierung bringt der Normwertansatz jedoch noch andere Konsequenzen mit sich. Es gibt Normwertabweichungen, die keinen Krankheitswert haben oder solche, die ein prospektives Krankheitsrisiko angeben. Auch damit entfernt sich die Definition von Gesundheit wieder vom persönlichen Empfinden. Diese Auswirkung der Anwendung zweier unterschiedlicher Definitionen kann als Basis für die Entstehung eines großen Teiles des Gesundheitsmarktes angesehen werden. Überall dort wo, das Empfinden von Gesundheit von der medizinischen Grenzziehung abweicht entstehen Bedürfnisse, die durch kommerzielle Angebote angesprochen werden können. Einerseits betrifft das das empfinden persönlicher gesundheitlicher Defizite ohne feststellbare diagnostische Ursachen. Diese Diskrepanz kann die Grundlage für Angebote an den Endverbraucher sein. Auf der anderen Seite stehen nachweisbare diagnostische Werte, die für eine Erkrankung sprechen, die aber durch die betreffende Person nicht wahrgenommen werden. Ein Beispiel hierfür ist der Bluthochdruck. Patienten mit hohem Blutdruck fühlen sich über einen langen Zeitraum sehr vital und energievoll. Hoher Blutdruck hat an sich auch keinen Krankheitswert. Er ist ein Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Da Patienten also keinen Leidensdruck erleben ist die Akzeptanz therapeutischer Maßnahmen gering, was zu einem erhöhten Risiko für Folgeerkrankungen führt. Auch hier kann diese Diskrepanz genutzt werden um kommerzielle Angebote zu platzieren. Es liegt im Interesse des Behandlers und der Kostenträger, diese Patienten zu bewegen, sich an Therapievorschläge zu halten. Hier können besonders Kommunikationslösungen sehr erfolgreich eingesetzt werden.

Eine weitere Konsequenz des biomedizinischen Modells ist die Definitionshoheit der Medizin bezüglich neuer Risikofaktoren oder gar Erkrankungen. Auch diese führen zu einer Ausweitung des Gesundheitsmarktes. Ein Beispiel hierfür sind die Wechseljahre des Mannes. Durch die Festlegung eines Normwertes für die Konzentration des männlichen Geschlechtshormons Testosteron im Blut wurde eine Grenze zwischen gesund und nicht-gesund gezogen, die vorher nicht bestand ⁶⁷ .

Außerdem hat sich das Bild der Krankheit, in Verbindung mit gestiegener Lebenserwartung, verbesserten hygienischen Umständen und einer allgemein „gefahrloseren“ Umwelt verändert. Die meisten Erkrankungen sind heute entweder schnell handhabbar und werden daher als kleine (jedoch nicht zwangsläufig minder heftige) Übel empfunden oder sie sind auf der anderen Seite eigentlich nicht zu heilen, sondern nur zu „managen“. Für die zweite Kategorie gilt meist, dass der Lebensstil und Umweltfaktoren die Entstehung dieser Erkrankungen zu großen Teilen beeinflussen. Wie Peter Sloterdijk es ausdrückt sind wir auf einem Weg von der Gesundheit (als Abwesenheit von Krankheit, gekennzeichnet durch Leiden) zur „Hypergesundheit“, also der Verhinderung von Erkrankungen bis hin zum bewussten Streben, ein Leben in Jugend und ohne Leiden zu führen, welches länger ist als je zuvor ⁶⁸ . Somit wird das aktive Streben nach Gesundheit immer mehr zu einem der zentralen Lebensinhalte. Laut einer demoskopischen Befragung des Statistischen Bundesamtes von 2002 ist Gesundheit dann auch folgerichtig der wichtigste aller Lebensbereiche für die Deutschen ⁶⁹ . Die zunehmende Bedeutung der Gesundheit für den Verbraucher wirkt sich direkt auf die Konsumausgaben und damit auf den Gesundheitsmarkt aus. Betrug der Anteil der Gesundheitsausgaben 1992 lediglich 1,8% aller Konsumausgaben der Deutschen, so ist dieser Anteil in 2003 bereits auf 2,3% gestiegen ⁷⁰ . Hier kann zusammengefasst folgendes gesagt werden:

Gesundheit wird im Allgemeinen über individuelles Wohlergehen definiert. Demgegenüber

steht die Definitionsmacht von Experten.

Eine Ausweitung des Themas Gesundheit findet ständig statt. Heute wird nach der

Vermeidung von Krankheiten oder sogar nach der Vermeidung von Krankheitsrisiken gestrebt. Gesundheit ist Thema Nummer eins bei Bundesbürgern.

Aus dieser Betrachtung können also bereits drei interessante Marktentwicklungen geschlussfolgert werden:

Aus der Diskrepanz der beiden Definitionen für Gesundheit entstehen Bedürfnisse, die durch

kommerzielle Angebote erfüllt werden können. Diese entstehen auf der Seite der Verbraucher und der Health Professionals.

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Die Definitionsmacht der Medizin in Bezug auf grenzen zwischen gesund und nicht-gesund wird genutzt. Dadurch entstehen neue Krankheitsbegriffe. Diese bieten neue Marktpotentiale. Die Ausweitung des Begriffes Gesundheit führt zu neuen Bedürfnissen und damit zu neuen Marktchancen.

2.4.2 Patienten oder Kunden?

Die Veränderung des Gesundheitsbegriffes und die im folgenden Abschnitt dargestellte Entwicklung der Rolle des Arztes führen auch bei der Gruppe der Patienten zu Rollenveränderungen. Diese findet in zwei Richtungen statt. Die erste wird als „Patient Empowerment“ bezeichnet. Patient Empowerment bedeutet, die Stärkung der Position des Patienten gegenüber dem Behandler. Eng verbunden ist diese Entwicklung mit einer zweiten Veränderung, der stärkeren Betonung der Kundenrolle des Patienten, welche auch durch die immer stärkere Marktorientierung im Gesundheitsbereich unterstützt wird.

Zwischen Arzt und Patient wird mit Aufnahme der Behandlung ein Vertrag geschlossen. Insofern kann der Patient als Kunde betrachtet werden. Der Vertrag beinhaltet kein Recht auf Erfolg der Behandlung aber das Recht des Patienten auf die professionelle Bemühung des Behandelnden um die Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit oder um die Linderung von Leiden des Patienten ⁷¹ . Mit diesem besonders definierten Patientenstaus sind einige Regelungen verbunden, die eindeutig zeigen, dass es sich bei einem Patienten nicht um einen „gewöhnlichen Kunden“ handelt, sondern, dass die Rolle „Patient“ Aspekte der Rolle „Kunde“ beinhaltet. So gibt der Patient mit der Einwilligung in eine bestimmte Behandlung dem Arzt auch das Recht, Eingriffe straffrei vorzunehmen, die ansonsten grundsätzlich als Körperverletzung gelten, wenn diese medizinisch begründet sind. Dies ist mit einer Einschränkung der Personenrechte gleichzusetzen. Auch ist der „Handelsgegenstand“ ein besonderer. Es geht um die Gesundheit des Patienten oder im Extremfalle um Leben und Tot. In diesem Extremfalle kann der Arzt auch ohne Einwilligung des Patienten davon ausgehen, dass die vorgenommene Behandlung erwünscht ist, insofern dies nicht anders ersichtlich ist. Ein weiterer Unterschied der Patientenrolle zur Kundenrolle ist, dass der wirtschaftliche Wert der medizinischen Dienstleistung für den Patienten nicht klar ersichtlich ist. Die Abrechnung erfolgt durch den Leistungserbringer gegenüber der Krankenkasse ohne dass der Patient über die Kosten informiert ist oder diese direkt tragen muss. Verstärkt wird der Kundenanteil an der Patientenrolle durch den wachsenden Wettbewerb im Gesundheitsmarkt.

In der Vergangenheit hat der Sachverhalt des Abtritts der Personenrechte des Patienten in der Arzt-Patienten-Beziehung zu einer hauptsächlich arztzentrierten Sicht auf dessen Rolle geführt. Der Patient wurde also in der Auslegung des „Erduldenden“ wahrgenommen.

Im Rahmen der allgemeinen Entwicklung der Bürgerrechte fand auch eine Entwicklung zu mehr Patientenrechten statt. Inzwischen hat auch die Gesetzgebung diese neue Rolle festgeschrieben und institutionalisiert. Es wurde die Rolle eines Patientenbeauftragten geschaffen, dessen Aufgabe die Beachtung der Einhaltung der Patientenrechte, die Sicherstellung der Patientenbeteiligung bei Fragen der Sicherstellung der medizinischen Versorgung sowie die Beachtung geschlechtsspezifischer Unterschiede ist ⁷² . Auf der Seite des Patienten führt diese Entwicklung zu einer Stärkung dessen Position gegenüber dem Behandler. „Patient Empowerment“ ist hierbei ein zentraler Begriff. Der Patient soll selbstbewusst und besser informiert sein, um der Macht des Arztes die Macht des Patienten entgegenstellen zu können. Er muss eigenverantwortlich handeln. Generell ist es positiv zu bewerten, dass mit der Forderung nach Empowerment Patienten bessere Informationen angeboten bekommen und auf ihr Recht auf die bestmögliche Behandlung bestehen sollen. Dieses neue Bild bringt mindestens zwei Herausforderungen mit sich: zum einen hebt das Patient Empowerment die Verantwortung des Patienten hervor, selbst Entscheidungen zu fällen. Hierzu sind valide, hochwertige und umfassende Informationen notwendig, ohne die eine Entscheidung unmöglich ist. Zum Anderen sind Entscheidungen, die getroffen werden müssen, oft mit gravierenden Einschnitten verbunden sind. Auch für diese muss der Patient selbst Verantwortung übernehmen. Durch das aufbrechen der Autorität des Arztes entfällt hier ein Teil der Unterstützung. Die ehemals etablierte Arzt-Patienten-Beziehung hatte in ihrem Machtgefälle eine therapeutische Wirkung ⁷³ . Auch wenn das Machtgefälle außer acht gelassen wird, so ist eine funktionierende Arzt-Patienten-Beziehung lediglich durch einen Vertrauensvorschuss in die Kompetenz des Arztes möglich ⁷⁴ . Eine Befragung des Instituts für Rehabilitationswissenschaften an der Humboldt-Universität Berlin hat sich mit der ärztlichen Sicht auf dieses Phänomen befasst. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass zumindest ein Teil der Ärzte eine Störung der Arzt-Patientenbeziehung fürchtet ⁷⁵ . Eine Metaanalyse verschiedener Studien zum Thema „Informiertheit von Patienten“ zeigt ein weiteres Problem auf: Oft sind Patienten nicht umfassend informiert oder die Qualität der Informationen ist unzureichend. Auch legt diese Untersuchung nahe, dass persönliche Eigenschaften

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der Patienten die Ausfüllung der Rolle eines „mündigen Patienten“ beeinflussen. Patienten, die Angaben, gut informiert zu sein haben oft diese Informationen nicht zur Sprache gebracht oder in ihre Entscheidungsfindung einbezogen ⁷⁶ .

Um die positive therapeutische Wirkung der Arzt-Patienten-Beziehung auf einem neuen Niveau zu etablieren und auch Patienten in ihrer Eigenverantwortung unterstützen zu können, muss auf den Schritt des Patient Empowerment ein weiterer folgen. Ein mögliches neues Modell stellt das „Shared Decision Making“ vor. Dieses 2005 entwickelte Modell beruht auf den folgenden Grundprinzipien:

Am Entscheidungsprozess gibt es mindestens zwei gleichberechtigte Beteiligte: der Patient und der Arzt

Der Informationsaustausch muss in beiden Richtungen stattfinden. Alle Beteiligten sind sich über Wahlmöglichkeiten, die es bezüglich der medizinischen Entscheidung gibt einig.

Beide Partner bringen ihre Entscheidungskriterien aktiv und gleichberechtigt in den Entscheidungsprozess ein.

Beide Partner tragen Verantwortung für die Entscheidung ⁷⁷ .

In diesem Modell wird eine gleichberechtigte Arzt-Patienten-Beziehung angestrebt, in der je nach Kontext die eine oder die andere Seite die Führung übernehmen kann. So gibt es Behandlungsentscheidungen die zu 100% vom Patient getroffen werden müssen, da es keine „allgemein optimale“ Lösung gibt und andere Situationen (Notfall) in denen der Arzt die Entscheidung übernimmt ⁷⁸ . Diese Entwicklungsschritte, Patient Empowerment und Shared Decision Making, können als Grundlage für die Gestaltung von digitalen Angeboten genommen werden. Online Patienteninformationen werden als Mittel des Patient Empowerment gesehen ⁷⁹ . Wird der Arzt in den Informationszyklus eingebunden, so können digitale Lösungen den Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung Unterstützen ^e .

Mit der Rolle des Patienten sind bestimmte Rechte verbunden, die durch das Bundesgesundheitsministerium wie folgt formuliert werden:

Recht auf freie Wahl des Arztes, und qualifizierte Behandlung und Betreuung. Für Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse wird beim Recht auf Behandlung der wirtschaftliche Aspekt betont.

Recht auf ausreichende Qualität medizinischer Produkte (Arzneimittel und andere) Recht auf Selbstbestimmung: der Patient bestimmt selbst über Art und Umfang von Behandlungen. Dazu ist kein Konsens mit dem Arzt nötig. Eine Ausnahme bilden Situationen, in denen der Patient nicht selbständig entscheiden kann. Hier wird sein Einverständnis in die Behandlung voraus gesetzt.

Recht auf ausreichende Information um eine mündige Entscheidungsfindung zu ermöglichen Recht auf Selbstbestimmung am Ende des Lebens. Recht auf Einsicht in die Dokumentation seiner Behandlungen Recht auf Vertraulichkeit Konsistenz und Schutz seiner Daten Recht auf Schadensersatz. 80

Demgegenüber wird betont, dass Patienten für ihre Gesundheit selbst verantwortlich sind. Diese Patientenrechte bilden die Grundlage des Engagements der Bundesrepublik Deutschland im Bereich der Patienteninformationen. Durch dieses Engagement kommt auf kommerzielle Anbieter von Gesundheitsinformationen (auch mit Mitteln der digitalen Kommunikation) eine Herausforderung zu. Der Staat unterstützt massiv die kostenlose Verteilung hochwertiger Gesundheitsinformationen. Die Gestaltung von Geschäftsmodellen wird dadurch erschwert.

Zusammen mit den in der Gesundheitsreform festgelegten Regelungen zur Ausweitung der Prävention und zur Zuzahlung zu medizinischen Dienstleistungen haben diese Entwicklungen zu einem neuen Selbstverständnis des Patienten geführt. Oftmals wird dafür in Deutschland, ohne exakte Definition, der Begriff des mündigen oder autonomen Patienten verwandt ⁸¹ . Eine Studie der Charite versucht hier eine Definition aus ärztlicher Sicht zu finden: Als mündiger Patient wird ein Patient gesehen, der eine gleichberechtigte Arzt-Patient-Beziehung mit mehr Partizipation anstrebt, mehr finanzielle Verantwortung übernimmt und sich compliant gegenüber den Vorgaben des Arztes verhält. ⁸² Schon diese Definition zeigt mehrere Entwicklungen und deren potentielle Probleme auf:

^e Siehe hierzu Abschnitt 4.1.1 „Endverbraucher“

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Mit dem Begriff mündiger Patient wird allgemein das Recht des Patienten auf körperliche Unversehrtheit in den Vordergrund gestellt mit dem Aspekt der Selbstbestimmung. Dieser Begriff geht über den Rahmen der Patientenrechte hinaus. Selbstbestimmung oder Autonomie erfordert vom Patienten ein hohes Maß an Informiertheit, Entscheidungskompetenz und Motivation. Erst in der Kombination dieser drei Eigenschaften kann ein Patient wirklich mündig entscheiden. Wie Studien belegen ist der Spagat zwischen Autonomie von ärztlicher Bevormundung und Selbstverantwortung schwer zu überbrücken ⁸³ , unter Anderem auch, weil noch keine ausreichenden Hilfsmittel für Patienten zur Verfügung stehen.

Eine wachsende Rolle spielen in diesem Zusammenhang Patientenverbände und Selbsthilfegruppen. Diese Gruppen dienen den Patienten als soziales Netzwerk und Informationsquelle. Des Weiteren erfüllen einige dieser Gruppen auch Funktionen von Interessenvertretungen. Wie bei den verschiedenen Patientenrollen nehmen diese Organisationen auch verschiedene Rollen in der Kommunikation mit Politik und Leistungserbringern ein. Historisch gesehen spielte das Autonomiestreben in den Selbsthilfegruppen immer eine sehr große Rolle ⁸⁴ .

Fazit:

Die Rolle des Patienten hat sich in den letzten 30 Jahren stark verändert, das bedeutet, dass in verschiedenen Generationen verschiedene Rollenmodelle existieren. Die Vision eines partnerschaftlichen Verhältnisses, das die Autonomie des Patienten achtet wird angestrebt. Dieses Modell bringt in der Praxis Herausforderungen in Bezug auf Informiertheit der Patienten und der Ausfüllung des Anspruches auf Eigenverantwortung für die Gesundheit mit sich, die es zu lösen gilt.

Die Arzt Patientenbeziehung ist eine besondere Beziehung, die über eine Anbieter-Kundenbeziehung hinaus geht. Die Beziehung soll im besten Falle eine eigene therapeutische Wirkung entfalten. Arzt und Patient sind in dieser Beziehung durch besondere Rechte geschützt und verpflichtet.

Das gewachsene Selbstbewusstsein auf der Patientenseite und der wachsende Wettbewerb führen zu einer Betonung der Kundenaspekte der Rolle des Patienten.

Auch hier eröffnen sich Möglichkeiten für kommerzielle Ansätze. Soll ein Patient eigenverantwortlich handeln und entscheiden, so benötigt dieser Wissen über Erkrankungen. In Seinem Handeln kann er unterstützt werden. Im Rahmen eines Shared Decision Making kann der Arzt in diesen Prozess eingebunden werden. Verstärkt sich der Kundenanteil an der Patientenrolle, so muss mehr Wert auf Serviceorientierung und Marketing seitens der Leistungserbringer gelegt werden. Bei der Unterstützung der Patienten und Health Professionals können digitale Lösungen zur Anwendung kommen.

2.4.3 Der Arzt

Laut Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gibt es in Deutschland zurzeit 407.000 Ärzte, davon arbeiten 311.000 in einer ärztlichen Tätigkeit. Rund 148.000 Ärzte arbeiten in Kliniken oder anderen stationären Einrichtungen, 136.000 Ärzte arbeiten ambulant, insgesamt 27.000 Ärzte sind in anderen Bereichen, wie Krankenkassen oder Industrie tätig. Der größte Anteil der ambulant arbeitenden Ärzte sind Vertragsärzte, von denen jeweils 50% hausärztlich arbeiten und 50% als Fachärzte. Bisher arbeiten lediglich 9.000 Ärzte als angestellte Ärzte. Deren Anzahl wird in den kommenden Jahren vermutlich stark zunehmen auf Grund des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes. Die Gesamtzahl der Ärzte in Deutschland ist seit 1960 (Beginn der Registrierung der Daten) kontinuierlich gestiegen. Zurzeit sind zirka 34% aller Ärzte Frauen. Der Anteil ist in den letzten Jahren stark gewachsen. Die Geschlechterverteilung ist je nach Fachgruppe unterschiedlich. Im Bereich der ärztlichen Psychotherapeuten beträgt der Anteil von Frauen 64%, Chirurgie, Orthopädie und Urologie sind beinah vollständige Männerdomänen. Auf Grund der Beschränkten Anzahl von Zulassungen im niedergelassenen Bereich liegt das Durchschnittsalter von Ärzten in Kliniken wesentlich unter dem von Ärzten in der Niederlassung. Die Anzahl von Ärzten in Gemeinschaftspraxen oder medizinischen Versorgungszentren (MVZ) ist in den letzten Jahren leicht gestiegen, In der Zukunft wird deren Anzahl stark wachsen. Im niedergelassenen Bereich betrug das durchschnittliche Honorar in 2006 rund 191.000 Euro. 64% der Niedergelassenen verdienen weniger als der Durchschnitt. Die Honorare sind je nach Fachgruppe unterschiedlich. Am höchsten sind Honorare im Bereich der Radiologie (zirka 450.000,- Euro) am niedrigsten bei Hausärzten (200.000,-Euro) und ärztlichen Psychotherapeuten (90.00,- Euro). In den letzten Jahren haben die Reformen zu Honorareinbussen besonders bei Hausärzten, Kinderärzten und ärztlichen Psychotherapeuten geführt. Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz soll unter anderem diese Entwicklung korrigieren. Die Arbeitslosigkeit betrug bei Ärzten 2006 zirka 1,5%. 85

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Der Arztberuf ist gekennzeichnet durch eine hohe zeitliche Belastung bei gleichzeitiger, ständiger Konfrontation mit für Mediziner typischen Stressoren wie z.B. Schmerz, Leid, Tod und Sterben ⁸⁶ .Aus soziologischer Sicht kann dieser Beruf als Profession angesehen werden. Professionen sind definiert als Berufe mit hohem gesellschaftlichem Ansehen und moralischen Ansprüchen. Talcott Parsons hat die Rolle des Arztes wie folgt definiert:

Zu den Aufgaben des Arztes gehört die Prävention, Diagnostik und Heilung von Erkrankungen Der Arzt hat dem Patient neutral gegenüber zu treten, ohne Vorurteile und Anweisung Der Arzt hat sein Wissen stets auf dem aktuellen Stand zu halten damit er es zum Wohl des Patienten einsetzen kann.

Der Arzt soll uneigennützig handeln, er darf den Patienten nicht zu seiner Bereicherung benutzen. 87

Zu dieser Rollendefinition kann noch der Anspruch auf Autonomie in der Berufsausführung ergänzt werden. Betrachtet man diese Definition und deren Ausformung mit der aktuellen Entwicklung so wird deutlich, dass sich auch die Rolle der Ärzte stark verändern muss.

Die Aufgaben des Arztes haben sich verändert. Die Bedeutung der Prävention (primär oder sekundär) hat an Gewicht zugenommen. Auch hat sich die Behandlung von Patienten verändert. In vielen Fällen chronischer Erkrankungen gibt es zurzeit keine Heilungsmöglichkeiten. Die Therapie bezieht sich dann auf die Behandlung von Symptomen, Verhinderung von Komplikationen oder Folgeerkrankungen, die Aufrechterhaltung der Lebensqualität oder auf eine Linderung von Leiden. Hier agiert der Arzt viel mehr als Manager eines bestimmten Krankheitsfalles als in seiner Rolle als „Heiler“. Therapiemanagement, Langzeitbeobachtung von Laborwerten und deren Steuerung, Compliance-Sicherung, Kommunikation mit Kollegen und anderen Berufsgruppen stehen hier im Mittelpunkt. Neben verändertem Wissen werden hier auch andere Eigenschaften gefragt, um zum Beispiel eine langfristige Beziehung zu einem Patient aufzubauen oder Informationen an andere Beteiligte weiter zu geben. Ein Aufgabenfeld, welches immer mehr Raum beansprucht ist die Dokumentation. Dokumentation wird aus medizinischen Gründen, aber auch aus wirtschaftlichen Gründen vom Arzt verlangt. Beide führen zu einer Zunahme dieses Aufgabenbereiches, der vom Arzt, zumindest in seinen wirtschaftlichen Aspekten als rollenfremd empfunden wird. Heilen tritt zu lasten des Managements (in Form von Patientenmanagement oder im wirtschaftlichen Sinne) in den Hintergrund. Kooperation und Kommunikation nehmen stark zu.

Eine weitere Veränderung ist die erlebte Einschränkung der Autonomie des Arztes. Aus wirtschaftlichen Gründen, aber auch von wissenschaftlicher Seite wird diese begrenzt. Um Kosten zu sparen kann ein Arzt nicht mehr jedes Medikament oder jede Therapiemaßnahme welche er für nötig befindet verschreiben sondern lediglich Wirkstoffe. Leitlinien, die zu nächst mit einem Fokus auf wissenschaftliche Evidence erstellt wurden, definieren Vorgehensweisen bei bestimmten Erkrankungen, Disease Management Programme geben strukturierte Behandlungspfade vor ⁸⁸ . Am problematischsten wird hier sicherlich die Einrichtung des IQWIG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) wahrgenommen. Aufgabe dieses Institutes ist es, neben der Qualität bestimmter Behandlungen auch deren Kosteneffizienz zu prüfen. Das Problem ist sicherlich nicht nur die Einschränkung der Therapiefreiheit durch ökonomische Aspekte, viel wesentlicher erscheint hier die ethische Dimension: wie definiert man Kosteneffizienz bei medizinischen Behandlungen, wo wird die Grenze bei Therapieunterschieden angesetzt, die eine Negativentscheidung zur Finanzierung rechtfertigen? Die Beantwortung dieser Frage wird erheblich die zukünftige Rolle des Arztes mit bestimmen ⁸⁹ . Nach dem klassischen, humanistischen Rollenideal ist die medizinische Hilfe an jeden Bedürftigen unabhängig von finanziellen Randbedingungen die höchste ärztliche Pflicht. Profitorientierung, Werbung und Kosten-Nutzen-Überlegungen gelten als unethisch geführt. 90

Die Fortschritte der Medizin haben erheblich zum hohen Ansehen der Ärzteschaft beigetragen. Mit steigender Lebenserwartung wurde jedoch klar, dass diese Fortschritte nicht zum Verschwinden von Erkrankungen führen. Eine Verschiebung hin zu chronischen Erkrankungen ist die Folge und daran führt kein Weg vorbei. Auch Präventionsprogramme werden nicht verhindern, dass Menschen irgendwann Erkranken und an den Erkrankungen sterben. Es wird also sehr wahrscheinlich immer Erkrankungen geben, die nicht geheilt werden können, auch wenn diese immer später im Leben stattfinden oder gut „eingestellt“ werden. Das Hohe Ansehen der Ärzteschaft hatte teilweise quasireligiöse Züge die darauf basiert waren, dass dem Arzt Macht über Leben und Tod zugesprochen wurden. Die teilweise Ohnmacht gegenüber dem Leben, aber die nahezu uneingeschränkte Macht über den Tod hat diese Haltung teilweise sogar ins gegensätzliche verkehrt. Weitere Gründe die zu einem Verlust an Prestige in den letzten Jahrzehnten geführt haben sind der Übergang von Eminenz- zu Evidence basierter Medizin sowie der wirtschaftliche Einfluss. Das

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ärztliche Einkommen stagnierte, eine Einkommenssicherung durch eine Mengenausweitung der ärztlichen Leistungen war in städtischen Gebieten kaum mehr möglich und die Konkurrenz zwischen verschiedenen Ärztegruppen hat zu einem eigentlichen „Verdrängungskampf“. ⁹¹ Diese Entwicklung wird als Bedrohung erlebt und kann große Ängste sowie existenzielle Unsicherheitsgefühle auslösen. Ein weiterer Aspekt, der zu einer Rollenveränderung des Arztes führt ist die Veränderung der Patientenrolle. Forderungen, die hier an den Arzt herangetragen werden verändern unweigerlich das Selbstverständnis und das Verhalten. Das Bild des Arztes hat sich noch aus einem weiteren Grund verändert. In der Regel trifft der Arzt Entscheidungen über die Behandlung, den Einsatz von Produkten und den Ausschluss von Produkten. Der Arzt ist so gesehen bestimmend für alle geschehenden Ausgaben im Gesundheitswesen. In der öffentlichen Diskussion wird dieser Aspekt stark betont und der Arzt damit als Dreh- und Angelpunkt des Kostensparens dargestellt ⁹² . Auch die Entscheidungsmacht über den Einsatz von Heilmitteln ist in diesem Zusammenhang problematisch. Zumindest potentiell besteht immer die Gefahr, dass eine Entscheidung nicht nur aus wissenschaftlichen Aspekten sondern aus einer Verwebung wirtschaftlicher Interessen zustande kommt. ⁹³ Diese Faktoren haben zu einer vorübergehenden Deprofessionalisierung des Arztberufes geführt. Gesellschaftliches Ansehen und Autonomie sind geschrumpft, moralische Werte wurden in der öffentlichen Wahrnehmung durch ökonomische Aspekte verdrängt.

Diese besondere Rolle des Arztberufes wird besonders von älteren Ärzten noch gelebt. Diesen Aspekt gilt es bei der Gestaltung der Kommunikation in Richtung der Ärzte zu beachten. Auch der Fakt, dass Ärzte in den letzten Jahren als Endverantwortliche für die hohen Kosten im Gesundheitssystem dargestellt wurden spielt hier eine große Rolle. Überspitzt kann gesagt werden, dass der Ärztestand in den letzten Jahren eine narzisstische Kränkung hinnehmen musste.

So wie auch bei der Rolle des Patienten gibt es moderne Visionen der Arztrolle. Im Projekt „Medical professionalism in the new millennium” ⁹⁴ haben sich drei der weltweit größten Ärztevereinigungen zusammengeschlossen, um hierfür ein neues Leitbild zu entwickeln ⁹⁵ .Dieses neue Leitbild orientiert sich am Primat:

des Patientenwohls, und des Selbstbestimmungsrecht des Patienten,

der sozialen Gerechtigkeit,

der Verpflichtung zur fachlichen Kompetenz und der Verpflichtung zur ständigen Qualitätsverbesserung und

der Verpflichtung zum angemessenen Verhalten bei Interessenskonflikten.

Aus Canada kommt ein weiterer Ansatz der Beschreibung der neuen ärztlichen Rolle, das so genannte CandMed Skill Profile. In diesem Profil sind sechs Dimensionen aufgeführt, die für den ärztlichen Tätigkeitsbereich von Bedeutung sind:

professionelles Verhalten,

ständige Weiterentwicklung der beruflich-fachlichen Fähigkeiten, Fürsprecher für Gesundheit, Managementkompetenz, Teamarbeiter und Kommunikation 96

Dieses Skillprofil findet inzwischen in vielen Ländern Europas Anwendung. Es bietet hervorragende Möglichkeiten für die Entstehung eines neuen Selbstverständnisses der Ärzteschaft sowie für die Planung der beruflichen Weiterentwicklung des einzelnen Arztes. Diese beiden Ansätze weisen auf die Entstehung eines neuen professionellen Selbstverständnissen und beginnen den ärztlichen Alltag zu prägen.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass in den letzten Jahren ein Prozess stattfindet, der zu einem Prestigeverlust des Ärzteberufes geführt hat. Im Zusammenhang mit der veränderten Rolle der Patienten und den neuen Anforderungen bei der Behandlung chronischer Erkrankungen findet nun ein Prozess der Neudefinition dieser Rolle statt. Dieser Prozess wird als Reprofessionalisierung bezeichnet. Aus kommerzieller Sicht ergeben sich hier zwei Konsequenzen. Zum Einen bietet die Neudefinition der Arztrolle neue geschäftliche Möglichkeiten. Beispiele hierfür können Lösungen zur Unterstützung von Managementprozessen, Kommunikation oder einer breiteren Fortbildung, die sich auf das gesamte Kompetenzprofil des Arztes bezieht. Auch hier können digitale Lösungen eingesetzt werden. Zum anderen ist diese Neudefinition in der Kommunikation in Richtung der Zielgruppe Arzt zu beachten. Wahrscheinlich sind besonders jüngere Ärzte eine interessante Zielgruppe für digitale Lösungen. Diese identifizieren sich stärker mit dem neuen Selbstbild als Partner des Patienten und als Manager und können auch dementsprechend angesprochen werden. Wenden sich Lösungen an eine ältere Zielgruppe so spielen Werte wie Autorität und Erfahrung eine sehr viel größere Rolle.

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2.4.4 Pflegerische Berufe

Zurzeit arbeiten in Deutschland rund 1,7 Millionen Menschen in Pflegeberufen. Davon 214.00 in der ambulanten Pflege, rund 550.000 in Pflegeheimen und zirka 960.000 in Kliniken und Rehabilitationseinrichtungen. Die Gehälter bewegen sich zwischen 12.000,- Euro und 30.000,- Euro brutto pro Jahr, je nach Qualifizierung, Alter und Position ⁹⁷ . Trotz der hohen Anzahl der in der Pflege beschäftigten herrscht in Deutschland ein Mangel an Pflegekräften. Ursache dafür ist die demografische Entwicklung (die zu einem starken Anstieg der Nachfrage nach Pflege führt) und die hohe berufliche Belastung in Kombination mit teilweise unattraktiven Rahmenbedingungen (Aufstiegsmöglichkeiten, Gehaltsentwicklung) die zu einem frühzeitigen Ausstieg der Pflegenden aus dem Beruf führt ⁹⁸ .

Kann bei der ärztlichen Rolle von einer vorübergehenden Ent- und einer darauffolgenden Reprofessionalisierung gesprochen werden ⁹⁹ so findet in weiten Bereichen der Pflege ein Prozess in Richtung Professionalisierung statt.

Historisch gesehen ist der Pflegeberuf ein Frauenberuf gewesen und auch heute noch sind in Deutschland 85% aller Pflegenden Frauen. Die Zuschreibung des Pflegens als weibliche Tätigkeit beruht auf der wahrgenommenen Nähe zu häuslichen Tätigkeiten. Entsprechend wurde Pflege bis in das 19 Jahrhundert hinein auch nicht als Beruf (mit eigener Tätigkeitsbeschreibung und Ausbildung) sondern als Arbeit gesehen, die ohne Ausbildung, ohne Status und wenn überhaupt mit sehr geringer Entlohnung verbunden war. Die Entwicklung der Pflege als Beruf begann im 19 Jahrhundert. Das bedeutet, dass es eine Systematisierung des Wissens und damit zu einer Bestimmung des Tätigkeitsfeldes und der sozialen Stellung kam. Dieser Prozess war in Deutschland im Großen und Ganzen in den 70er Jahren des 20. Jahrhunderts abgeschlossen. Der pflegerische Beruf wurde in Deutschland als unterstützender und administrativer Beruf konzipiert, der dem Arztberuf untergeordnet war, damit also über eine geringere Autonomie verfügt.

Der gesellschaftliche Status eines Berufes ist eng an die Entlohnung der Tätigkeit geknüpft. Bereits 1869 definierte Rudolph Virchow den Pflegeberuf über eine hauptsächlich moralische Entlohnung, also hoher innerer Nutzen und ein geringes zusätzliches Gehalt ¹⁰⁰ . Diese Einstellung setzt sich in Deutschland bis zum heutigen Tag fort. Damit war zunächst der Berufsstand der Pflege definiert, der in Teilen heute noch fortbesteht mit einer hohen intrinsischen Motivation (oder auch einer hohen erwarteten intrinsischen Motivation), einem abgegrenzten Arbeitsfeld als unterstützender Beruf zum ärztlichen mit einem geringeren Autonomiegrad und einer teilweise sehr geringen Entlohnung.

In den 1980er Jahren begann eine Emanzipation der Pflegerischen Berufe. Die Systematisierung des Wissens nahm zu, die ersten Fachhochschul- und Universitären Studiengänge rund um Pflege wurden etabliert, das Berufsbild begann sich zu differenzieren ¹⁰¹ . Es entstanden verschiedene Spezialisierungen und Qualifizierungsmöglichkeiten. Die Pflege befindet sich damit auf dem Weg der Professionalisierung. Wieder wird diese Entwicklung durch die demografische und wirtschaftliche Veränderung unterstützt. Auf Grund des Kostenunterschiedes beim Einsatz von Ärzten und Pflegefachkräften beginnt derzeit eine Umverteilung von Tätigkeiten. Teilweise werden in der Zukunft ärztliche Handlungen durch Pflegekräfte übernommen werden ¹⁰² . In den angelsächsischen Ländern, in Skandinavien und in den Niederlanden ist dieser Prozess schon wesentlich weiter vorangeschritten. Neue Berufsbilder, wie der „Nursing Specialist“ oder der „Nursing Practitioner“ sind entstanden. Diese beiden hochqualifizierten Pflegeberufe übernehmen entweder auf einem spezialisierten Gebiet wie zum Beispiel Versorgung chronischer Wunden oder bei Diabetes die Managementfunktion des Arztes (Nursing Specialist) oder hausarztähnliche Rollen in Form eines Gate Keepers(Nursing Practitioner).

Die Veränderung der Struktur der Erkrankungen (Zunahme chronischer Erkrankungen) führt zu einer stärkeren Betonung von Aspekten, die nicht zu den Kernbereichen der Medizin gehören. Die Lagerung eines Patienten ist ein gutes Beispiel. Diese rein pflegerische Tätigkeit ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung von so genannten Decubiti. Es wurden verschiedene Lagerungsmethoden, spezielle Regime der Umlagerung sowie Spezialprodukte entwickelt und evaluiert. Diese einfache Tätigkeit hat inzwischen eine vergleichbare Komplexizität erlangt wie die richtige Auswahl von Medikamenten durch den Arzt. So entstehen sukzessive Aktivitätsbereiche in der Pflege, die über die „unterstützende Funktion des Arztes“ hinaus gehen und eigene Autonomie erfordern. Auch die Forschung hat, parallel zur medizinischen Forschung einen Stand erreicht, der Metaanalysen ermöglicht. In einigen Ländern werden Leitlinien und Protokolle für pflegerische Tätigkeiten erstellt, die eine so genannte Evidence Based Practice ermöglichen. Damit nimmt die wissenschaftliche Ausrichtung der Pflege weiter zu ¹⁰³ . Durch die stärkere Vernetzung der medizinischen Tätigkeit entstehen neue Herausforderungen. Patientensicherheit ist eines der

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