Institutionenökonomische  Analyse des Rehabilitationsmarktes Rajko Pflügel  

INHALT

ABK  ÜRZUNGSVERZEICHNIS  8

ABBILDUNGSVERZEICHNIS   9

TABELLENVERZEICHNIS. 10   

EINLEITUNG  : PROBLEMSTELLUNG UND METHODE.  11

TEIL  I: GRUNDLAGEN DER REHABILITATION  15

1.  AKTUELLER STAND UND ENTWICKLUNGSTENDENZEN DER  

REHABILITATION.   15

2.  ZUR THEORIE DER REHABILITATION: DIE WHO ALS IMPULSGEBER  23

3.  ÜBERBLICK ÜBER DIE STRUKTUR DES GESUNDHEITSSYSTEMS ZUR  

EINORDNUNG  DER REHABILITATION  31

4.  STRUKTURELLE MERKMALE DER REHABILITATION.  37

5.  BEZIEHUNGEN DER REHABILITATIONSBETEILIGTEN UNTER  

STRUKTURELLER  BETRACHTUNG.  55

6.  ZWISCHENFAZIT.  64

TEIL  II: GRUNDLAGEN DER NEUEN INSTITUTIONENÖKONOMIK  65

1.  ANSÄTZE DER NEUEN INSTITUTIONENÖKONOMIK  65

2.  INSTITUTIONEN  67

3.  DER VERFÜGUNGSRECHTSANSATZ (PROBERTY RIGHTS)  70

4.  DER TRANSAKTIONSKOSTENANSATZ  74

5.  DER PRINZIPAL-AGENT-ANSATZ  83

TEIL  III: ANSÄTZE EINER INSTITUTIONENÖKONOMISCHEN ANALYSE DES  

REHABILITATIONSMARKTES   96

1.  ANALYSE UND PROBLEMBESCHREIBUNG DER PRINZIPAL-AGENT-  

BEZIEHUNGEN  (PAB)  97

2.  LÖSUNGSVORSCHLAG I: ABBAU VON INFORMATIONSDEFIZITEN.  113

3.  LÖSUNGSVORSCHLAG II: EINSATZ VON INSTRUMENTEN ZUR  

STEUERUNG  REHABILITATIVER LEISTUNGEN  118

4.  LÖSUNGSVORSCHLAG III: ANREIZORIENTIERTE VERGÜTUNG  

  (IM RAHMEN DER INTEGRIERTE VERSORGUNG)  129

FAZIT.   139

GLOSSAR  : NEUE INSTITUTIONENÖKONOMIK  141

LITERATURVERZEICHNIS   148

3

Institutionenökonomische  Analyse des Rehabilitationsmarktes Rajko Pflügel  

INHALTSVERZEICHNIS

ABK  ÜRZUNGSVERZEICHNIS  8

ABBILDUNGSVERZEICHNIS   9

TABELLENVERZEICHNIS. 10   

EINLEITUNG  : PROBLEMSTELLUNG UND METHODE.  11

TEIL  I: GRUNDLAGEN DER REHABILITATION  15

1.  AKTUELLER STAND UND ENTWICKLUNGSTENDENZEN DER  

REHABILITATION   15

1.1  Rehabilitation als gesellschaftliche Notwendigkeit.  15

1.2  Chancen für innovative Versorgungskonzepte  16

1.3  Strukturverschiebungen bei Leistungen der Rehabilitation.  17

2.  ZUR THEORIE DER REHABILITATION: DIE WHO ALS IMPULSGEBER  23

2.1  Die ICIDH der WHO von 1980  23

2.2  Die ICIDH-2 der WHO von 1997  25

2.3  Bedeutung der WHO-Klassifikation für die Rehabilitation.  26

2.4  Das Theoriemodell der Rehabilitation nach GERDS WEIS (2000)  27

2.5  Rehabilitation als Gegenstand der Versorgungsforschung.  29

3.  ÜBERBLICK ÜBER DIE STRUKTUR DES GESUNDHEITSSYSTEMS ZUR  

EINORDNUNG  DER REHABILITATION.  31

3.1  Exkurs zur stationären Versorgung.  31

3.2  Exkurs zur ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung  33

3.3  Exkurs zur stationären und ambulanten Pflege  34

3.4  Exkurs zur rehabilitativen Versorgung  35

4.  STRUKTURELLE MERKMALE DER REHABILITATION.  37

4.1  Träger für Leistungen zur Teilhabe  37

4.2  Finanzvolumen des Vorsorge- und Rehabilitationsmarktes.  38

4.3  Leistungsbeschreibung nach dem SGB IX  38

4.4  Leistungen zur Teilhabe: Leistungsgruppen nach § 5 SGB IX  39

4.4.1  Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.  39

4.4.2  Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben  40

4.4.3  Unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen.  42

4.4.4  Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft  44

4.5  Zuständigkeiten der Rehabilitationsträger.  44

4.5.1  Zuständigkeit nach dem Versichertenstatus des Betroffenen  45

4.5.2  Zuständigkeit nach dem Ort der Antragsstellung.  45

4.5.3  Zuständigkeit nach der Richtigkeit des Kostenträgers.  46

4.5.4  Zuständigkeit nach den primären Zieldimensionen  47

4.5.5  Zuständigkeit bei Leistungen außerhalb der Kernkompetenz  48

4.5.6  Zuständigkeit nach Begutachtung.  49

4.6  Daten und Fakten des Rehabilitationswesens  49

4

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5.  BEZIEHUNGEN DER REHABILITATIONSBETEILIGTEN UNTER STRUKTURELLER  

BETRACHTUNG.   55

5.1  Beziehung zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern.  57

5.2  Beziehung zwischen Kostenträgern und Versicherten  59

5.3  Die Beziehung zwischen Leistungserbringern und Patienten.  61

5.4  Zwischenfazit: Die Organisation der Schnittstellen von Rehabilitation  62

6.  ZWISCHENFAZIT  64

TEIL  II: GRUNDLAGEN DER NEUEN INSTITUTIONENÖKONOMIK  65

1.  ANSÄTZE DER NEUEN INSTITUTIONENÖKONOMIK  65

2.  INSTITUTIONEN  67

2.1  Allgemeines Verständnis.  67

2.2  Institutionen als Gegenstand der NIÖ  67

2.3  Entwicklung von Institutionen  68

2.4  Nutzen von Institutionen.  68

2.5  Anwendung des Institutionenbegriffs  69

2.6  Zwischenfazit.  70

3.  DER VERFÜGUNGSRECHTSANSATZ (PROBERTY RIGHTS)  70

3.1  Einführung (Grundlagen)  70

3.2  Verfügungsrechte: Definitionsversuche und Beispiele.  71

3.3  Die Internalisierung externer Effekte.  73

4.  DER TRANSAKTIONSKOSTENANSATZ.  74

4.1  Transaktionskostentheorie  74

4.2  Transaktionskostentheorie und Verträge  76

4.3  Eigenschaften von Transaktionen.  77

4.3.1  Unsicherheiten  77

4.3.2  Spezifität  78

4.3.3  Häufigkeit  81

4.4  Arten von Transaktionskosten.  81

5.  DER PRINZIPAL-AGENT-ANSATZ  83

5.1  Einführung in die Prinzipal-Agent-Theorie (PAT)  83

5.2  Vertragliche Gestaltung von Austauschbeziehungen  84

5.3  Versagen des Marktes  86

5.4  Vier Problemtypen von Prinzipal-Agent-Beziehungen  87

5.5  Lock-in Effekt und das Hold up Problem.  89

5.6  Lösungsmöglichkeiten für PA-Probleme  90

5.6.1  Reduktion von Informationsdefiziten.  91

5.6.2  Zielkonflikte auflösen  93

5.6.3  Vertrauensbildungen: Reputation und Commitment.  94

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TEIL  III: ANSÄTZE EINER INSTITUTIONENÖKONOMISCHEN ANALYSE DES  

REHABILITATIONSMARKTES   96

1.  ANALYSE UND PROBLEMBESCHREIBUNG DER PRINZIPAL-AGENT-  

BEZIEHUNGEN  (PAB)  97

1.1  Die PAB zwischen Patient und Leistungserbringer.  98

1.1.1  Informationsdefizite des Patienten (Versicherten)  99

1.1.1.1  Hidden Characteristics des Arztes  100

1.1.1.2  Hidden Information des Arztes.  100

1.1.1.3  Hidden Action des Arztes  101

1.1.2  Informationsdefizite des Arztes.  101

1.1.2.1  Hidden Characteristics des Patienten  101

1.1.2.2  Hidden Information und Hidden Action des Patienten  102

1.1.3  Das Hold-up Risiko  103

1.1.4  Die Transaktionsbeziehung zwischen Leistungserbringer und Patient  104

1.1.5  Die Transaktionsbeziehung zwischen den Leistungserbringern  105

1.2  Die PAB zwischen Patient und Kostenträger (GKV DRV)  106

1.2.1  Hidden Characteristics des Versicherten.  107

1.2.2  Hidden Action und Hidden Information des Versicherten.  109

1.2.3  Die Transaktionsbeziehung zwischen Versicherten und Kostenträgern  110

1.3  Die PAB zwischen Kostenträger und Leistungserbringer  110

1.3.1  Hidden Characteristics der Leistungserbringer.  110

1.3.2  Hidden Action der Leistungserbringer  111

1.3.3  Die Transaktionsbeziehung zwischen Leistungserbringer und Kostenträger.  111

2.  LÖSUNGSVORSCHLAG I: ABBAU VON INFORMATIONSDEFIZITEN  113

2.1  Der mündige Patient.  113

2.2  Monitoring- und Kontrollsysteme.  114

2.3  Informations- und Kommunikationssysteme  114

2.4  Signalling-Maßnahmen: Im Fokus steht der Patient  116

3.  LÖSUNGSVORSCHLAG II: EINSATZ VON INSTRUMENTEN ZUR STEUERUNG  

REHABILITATIVER  LEISTUNGEN.  118

3.1  Netzwerkmanagement  118

3.2  Case Management  119

3.3  Disease Management  122

3.4  Patientenpfade (Clinical Pathways)  124

3.5  Entlassungs- und Überleitungsmanagement  125

3.6  Patientenberatung und -schulung  127

4.  LÖSUNGSVORSCHLAG III: ANREIZORIENTIERTE VERGÜTUNG  

  (IM RAHMEN DER INTEGRIERTE VERSORGUNG)  129

4.1  Integrierte Versorgung und Rehabilitation.  129

4.2  Integrierte Versorgung und Rehabilitation im Rahmen der DRV  130

4.3  Alternative Vergütungsformen.  132

4.3.1  Status Quo: Tagesgleiche Pflegesätze.  132

4.3.2  Patientenklassifikationssysteme als Finanzierungsgrundlage.  134

4.3.3  Rehabilitations-Fallpauschalen (Reha-DRG)  135

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Institutionenökonomische  Analyse des Rehabilitationsmarktes Rajko Pflügel  

4.3.4  Komplexfallpauschalen  136

4.3.5  Qualitätsorientierte Vergütung  137

4.3.6  Ergebnisorientierte Vergütung  138

FAZIT.   139

GLOSSAR  : NEUE INSTITUTIONENÖKONOMIK  141

LITERATURVERZEICHNIS   148

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Institutionenökonomische Analyse des Rehabilitationsmarktes Rajko Pflügel ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

AHB Anschlussheilbehandlung BA Bundesagentur für Arbeit BIP Bruttoinlandsprodukt CM Case Management CP Clinical Pathways DDR Deutsche Demokratische Republik DMP Disease-Management-Programm DRG Diagnosis Related Groups DRV Deutsche Rentenversicherung EDV Elektronische Datenverarbeitung EM Entlassungs- und Überleitungsmanagement GMG GKV-Modernisierungsgesetz GKV Gesetzliche Krankenversicherung GSG Gesundheitsstrukturgesetz GUV Gesetzliche Unfallversicherung ICD-10 Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision ICIDH International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps

ICF

IV Integrierte Versorgung MDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Mill. Millionen NIÖ Neue Institutionenökonomik PAB Prinzipal-Agent-Beziehung PAT Prinzipal-Agent-Theorie RV Rentenversicherung SGB Sozialgesetzbuch SVR Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen VÄndG Vertragsarztrechtsänderungsgesetz WFG Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz WHO World Health Organization

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Institutionenökonomische  Analyse des Rehabilitationsmarktes Rajko Pflügel  

ABBILDUNGSVERZEICHNIS   

Abbildung  1: Analyseraster zur Problemanalyse von Prinzipal-Agent-Beziehungen.  

Abbildung  2: Entwicklung der Anträge und Bewilligungen in der medizinischen  

Rehabilitation  der Rentenversicherung, West/Ost 1992 bis 2003  

Abbildung  3: Leistungen zur med. Rehabilitation: Anträge und Bewilligungen  

  (Deutsche Rentenversicherung gesamt)  

Abbildung  4: Abgeschlossene Leistungen zur stationären medizinischen Rehabilitation  

der  Rentenversicherung 1992-2002.  

Abbildung  5: Prognose zur Entwicklung der medizinischen Rehabilitation  

Abbildung  6: Abgeschlossene medizinische und sonstige Leistungen zur  

Rehabilitation  /AHB, Rentenversicherung 1992-2002  

Abbildung  7: Ambulante und stationäre Rehabilitation 2000 bis 2006 - Deutsche  

Rentenversicherung   

Abbildung  8: Indikationsentwicklung im Rahmen der medizinischen Rehabilitation  

  (2000-2006)  

Abbildung  9: Das Krankheitsfolgenmodell von Ph. Wood als Grundlage des  

Rehabilitationsmodells  der ICIDH (1980) der WHO.  

Abbildung  10: Erweitertes Rehabilitationsmodell - ICIHD-2 (1997) der WHO  

Abbildung  11: Theoriemodell der Rehabilitation nach GERDS WEIS (2000)  

Abbildung  12: Das fraktionierte Gesundheitssystem im Überblick  

Abbildung  13: Beziehungsgeflecht innerhalb und außerhalb des Rehabilitationssystems.  

Abbildung  14: Einflussgrößen auf die Transaktionskosten  

Abbildung  15: Ablaufschema einer Transaktion (sehr vereinfachte Darstellung)  

Abbildung  16: Eigenschaften von Transaktionen im zeitlichen Verlauf  

Abbildung  17: Einfluss spezifischer Investitionen und der Kosten ihrer vertraglichen  

Absicherung  auf die Gesamtkosten einer Transaktion.  

Abbildung  18: Dimensionen der Prinzipal-Agent-Beziehungen  

Abbildung  19: Analyseraster zur Problemanalyse von Prinzipal-Agent-Beziehungen.  

Abbildung  20: Mängel der traditionellen Gesundheitsversorgung  

Abbildung  21: Gesundheitsbezogene Leistungserstellungsprozesse.  

Abbildung  22: Zugang zu Informationen und deren Bewertungsmöglichkeit.  

Abbildung  23: Case-Management-Funktionen.  

Abbildung  24: Implementation des E-MProzess in den Pflegeprozess  

Abbildung  25: Leistungsprozess an der Nahtstelle von Krankenhaus und  

Rehabilitation.   

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Institutionenökonomische Analyse des Rehabilitationsmarktes Rajko Pflügel TABELLENVERZEICHNIS

Tabelle 1: Themenüberblick zur Versorgungsforschung in der Rehabilitation ................................ 30 Tabelle 2: Strukturmerkmale der Krankenhausversorgung ............................................................. 32 Tabelle 3: Strukturmerkmale der ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen

Versorgung...................................................................................................................... 34 Tabelle 4: Strukturmerkmale der stationären und ambulanten Pflege............................................. 35 Tabelle 5: Leistungsträger der Rehabilitation und ihre Leistungen im Überblick............................. 36 Tabelle 6: Anteile der Gesamtausgaben für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

im Zeitraum 1995í2004 getrennt nach Kostenträgern ................................................... 38 Tabelle 7: Anspruchsvoraussetzungen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ............... 45 Tabelle 8: Zuständigkeit der Leistungsträger für die einzelnen Leistungen zur

Teilhabe (Rehabilitationsträger) ....................................................................................... 47 Tabelle 9: Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern im Vergleich 2005/ 2006....................... 49 Tabelle 10: Gesundheitsausgaben im Vergleich 1992/ 2006 .......................................................... 50 Tabelle 11: Gesundheitsausgaben nach Leistungsarten in Mill. Euro ............................................. 51 Tabelle 12: Patientenherkunft in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen 2005 ....................... 52 Tabelle 13: Gesundheitsausgaben 2005 der Ausgabenträger für Vorsorge- und

Rehabilitationseinrichtungen in Mill. Euro ..................................................................... 53 Tabelle 14: Akut- und Rehamarkt: Gegenüberstellung der wichtigsten Parameter......................... 54 Tabelle 15: Unsicherheiten von Transaktionen (vereinfachte Darstellung) ..................................... 78 Tabelle 16: Spezifitätsdimension von Transaktionen (vereinfachte Darstellung) ............................ 80 Tabelle 17: Arten der Transaktionskosten im Überblick................................................................... 82 Tabelle 18: Principal-Agent-Probleme - Möglichkeiten des „Verbergens“ (hidden)......................... 89 Tabelle 19: Überblick über Lösungsmöglichkeiten für Prinzipal-Agent-Probleme ........................... 91 Tabelle 20: Patientenklassifikationssysteme für die weiterführende medizinische

Institutionenökonomische Analyse des Rehabilitationsmarktes Rajko Pflügel

EINLEITUNG: PROBLEMSTELLUNG UND METHODE

Ausgangslage der Gesundheitswirtschaft: Die Gesamtausgaben der

Versicherungsträger für Gesundheitsleistungen sind im Vergleich zur Entwicklung des Bruttoinlandproduktes in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich angestiegen. Die Beitragssätze der sozialen Sicherungssysteme wuchsen, da sich zwischen Leistungsausgaben und Beitragseinnahmen eine Finanzierungslücke auftat, die weiter zunimmt. Die Gewährleistung sowie Ausgestaltung einer auch in Zukunft finanzierbaren und gerechten Gesundheitsversorgung zählt aus diesem Grund zu den wichtigsten aber auch schwierigsten sozialpolitischen Herausforderungen. Die institutionellen Regeln im deutschen Gesundheitssystem sind durch ihre sektorale Trennung auf der Leistungsebene und durch inhomogene Vergütungssysteme gekennzeichnet. Es gibt neben dem staatlich reglementierten, kollektiv gesteuerten Versorgungsbereich zunehmend wettbewerbliche Lösungen. Diese Entwicklung wird durch die Politik insgesamt gefördert. Es wird erwartet, dass durch die Aufweichung der starren und veralteten anbieterorientierten Strukturen, zu mehr wettbewerblicher Ausrichtung zwischen den Akteuren, eine höhere Ergebnisorientierung und damit insgesamt eine Versorgungsverbesserung zu finanzierbaren Konditionen erreicht wird. Die aktuelle gesundheitsrelevante Versorgungssituation ist durch Informations-und

Koordinationsmängel gekennzeichnet, die eine effiziente und patientenorientierte Steuerung der Leistungserbringung erschweren. Dies stellt einen entscheidenden Grund für die allokative Ineffizienz im gesamten Gesundheitssystem dar.

Der Rehabilitationsmarkt - Ziele & Entwicklung: Die Rehabilitation als ein Bestandteil des primären medizinischen Versorgungsbereichs hat im Verlauf gesundheitspolitischer Entscheidungen gewaltige strukturelle Veränderungen erfahren. Anders als der Krankenhaussektor unterliegt der Rehabilitationsmarkt in Deutschland seit vielen Jahren dem Wettbewerb. Für Rehabilitationseinrichtungen besteht keine staatliche Planung durch die Bundesländer, so dass es für die Kostenträger keinen Kontrahierungszwang gibt. Rehabilitationskliniken sind i.d.R privatwirtschaftlich organisiert und unterliegen - durch die in den 90er Jahren explosionsartigen Einrichtungsgründungen (insbesondere in den Regionen der ehemaligen DDR) - einer relativ harten Marktkonsolidierung. Qualität, Wirtschaftlichkeit und Patientenorientierung in der Leistungserstellung sind in dieser Gesundheitsbranche teils bewährte und zukünftig notwendige strategische Mittel. Alles in allem fokussiert die Rehabilitation die Förderung der Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am gesellschaftlichen Leben für behinderte und von Behinderung bedrohter Menschen.

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Institutionenökonomische Analyse des Rehabilitationsmarktes Rajko Pflügel

Die Entwicklung des Rehabilitationssektors hängt jedoch nicht allein von den wettbewerblichen Anstrengungen der einzelnen Akteure ab. Der institutionelle Rahmen in dem sich die Arrangements zwischen Reha-Einrichtung, Kosten-und

Versicherungsträger, Krankenhaus, niedergelassener Bereich und anderer Partner abspielen ist von großer Bedeutung. Die Betrachtung des Rehabilitationsmarkts - als Gesamtheit der Akteure der Rehabilitation - unter institutionenökonomischer Sicht, kann dazu beitragen, die Beziehungen zu analysieren, um Probleme zu identifizieren.

Mehr Markt und Wettbewerb als Auslöser für die ökonomische Analyse: Die gesundheitspolitischen Aktivitäten (GMG, Diskussion über die Einführung von Reha-DRG´s, IV, etc.) zielen seit Jahren auf die Verschärfung des Wettbewerbs. Gleichzeitig wurde mit der Einführung der Integrierten Versorgung (IV) das Gesundheitssystem soweit liberalisiert, dass für branchenfremde und extranationale Unternehmen der Gesundheits-und so auch der Rehabilitationsmarkt ein zunehmendes Interesse erfährt. Hieraus lassen sich drei aktuelle Trends ableiten:

1. Der Wettbewerbsdruck zwischen homogenen Steakholdern hat zugenommen und wird sich weiter verschärfen!

2. Die Markteintrittsbarrieren für „Fremde“ sind soweit gesunken, dass es sich lohnt in diese Branche einzusteigen! 3. Neue Möglichkeiten von Verträgen, Versorgungskonstellationen und

Vergütungsmodalitäten lassen mehr „Spielraum“ für Innovationen zu und ermöglichen einen schnellen Technologietransfer!

Folgende Metathese lässt sich aus diesen drei Trends ableiten: „Die Entwicklung der Gesundheitswirtschaft fordert von den Gesundheitseinrichtungen, sich in ihrer strategischen Entwicklung und Ausrichtung von den traditionellen Verhältnissen im Sektor der Gesundheitsversorgung radikal zu lösen und bisher vernachlässigte Aspekte in der Gestaltung von Vertrags- bzw. Leistungsbeziehungen zu berücksichtigen.“

Der institutionelle Rahmen des Rehabilitationsmarktes: Wenn von institutionellen Arrangements gesprochen wird, bezieht sich dies nicht nur auf die Ebene von Einrichtungen oder Unternehmen. Diese Institutionen bilden sich aus Interaktions- und Transaktionsprozessen zwischen einzelnen Personen (Individuen). Ob ein Geschäftsführer einer Reha-Klinik, ein Vorstand eines Kosten- bzw. Versicherungsträgers oder der einzelne Patient, alle diese Individuen bestreben ihren eigenen Nutzen zu maximieren (im Sinne des Homo Oeconomicus). Dabei verfügen sie jedoch nur über eine begrenzte Rationalität, die sie nur eingeschränkt rational handeln lässt. Dies ist ein Grund

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Institutionenökonomische Analyse des Rehabilitationsmarktes Rajko Pflügel

dafür, dass in dem stark arbeitsteilig organisierten Rehabilitationsmarkt ausgeprägte Informationsasymmetrien zwischen den Vertragspartnern (Auftraggeber = Prinzipal und Auftragnehmer = Agent) bestehen und zu Problemen führen. Infolge dessen sind die administrativen Kosten immens und somit die Verschwendung der knappen Ressourcen hoch. Ziel dieser Arbeit ist es, ein Analyseraster zu modellieren, was Probleme in den unterschiedlichen vertraglichen Beziehungen erklären kann sowie Lösungsmöglichkeiten aufzeigt.

Rationale Transparenz von Vertrags- bzw. Transaktionsbeziehungen: Die hier vorliegende Arbeit hat den Anspruch, die wesentlichen Aspekte der relevanten Rehabilitationsbeziehungen herauszuarbeiten. Soll mehr Markt und Wettbewerb als Entwicklung der Gesundheitswirtschaft realisiert werden (insbesondere auf dem Teilmarkt der Rehabilitation), mit dem Ziel die Gesundheitsversorgung zu verbessern, finanzierbar zu gestalten und Versorgung - insbesondere in ländlichen Regionen - zu sichern, gilt es die Ökonomisierung dieser Branche für alle Steakholder verstehbar zu machen. Die Neue Institutionenökonomik (NIÖ) stellt den theoretischen Rahmen in dieser Betrachtung dar. Jede Beziehung im gesundheitsrelevanten Versorgungsbereich (Gesundheitswirtschaft) kann als Transaktionsbeziehung definiert werden. Unterschiedliche Typen von Vertragspartnern gehen unterschiedlich motivierte Verträge miteinander ein. Dies hat zur Folge, dass trotz Vertragsabschluss unterschiedliche Ansprüche, Ziele und Aktivitäten den Vertragsalltag bestimmen. Die Ausprägungen, Bedingungen und Folgen gilt es zu identifizieren und zu analysieren. Das Ziel soll darin liegen, eine rationale Transparenz von Vertrags- bzw. Transaktionsbeziehungen zu modellieren.

Methodisches Vorgehen: Im ersten Teil der Arbeit sollen die Grundlagen des Rehabilitationsmarktes herausgestellt werden. Nach der theoretischen Darstellung der Rehabilitation werden strukturelle Gegebenheiten, Daten und Fakten sowie die Beziehungen der relevanten Akteure erläutert. Der zweite Teil soll in den theoretischen Rahmen der Neuen Institutionenökonomik (NIÖ) mit den Ansätzen zu den Verfügungsrechten (Proberty Rights), den Transaktionskosten und der Prinzipal-Agent-Theorie einführen. Die Instrumente der NIÖ zielen konsequent auf die Betrachtung und Analyse der Beziehungen zwischen Kunden, Partnern, Lieferanten und Institutionen. Im dritten Teil wird dann versucht, die Ausgestaltung der Beziehungen zwischen den Akteuren des Rehabilitationsmarktes mit Hilfe der beiden Grundlagenteile darzustellen und Probleme zu formulieren. Den Abschluss bilden dann Lösungsvorschläge, wie die Akteure des Rehabilitationsmarktes ihre Beziehungen gegenüber dem gegenwärtigen Stand alternativ ausgestalten können. Der Fokus liegt auf der Optimierung der internen

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Institutionenökonomische Analyse des Rehabilitationsmarktes Rajko Pflügel

und externen Transaktions- und Informationsprozesse. Konkret geht es um die Ausgestaltung und Analyse der Situationen vor und nach Vertragsabschluss.

Analyseraster: Die folgende Abbildung zeigt einen Versuch, die einzelnen Instrumente der NIÖ in einen Kontext zur ökonomischen Problemanalyse von Prinzipal-Agent-Beziehungen zu stellen. Dies soll als Kompass dienen, um den Markt für rehabilitative Leistungen zu betrachten.

Abbildung 1: Analyseraster zur Problemanalyse von Prinzipal-Agent-Beziehungen 1

¹ Eigene Darstellung, nähere Erläuterungen in Teil IV dieser Arbeit

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Institutionenökonomische Analyse des Rehabilitationsmarktes Rajko Pflügel

TEIL I: GRUNDLAGEN DER REHABILITATION

1. Aktueller Stand und Entwicklungstendenzen der

Rehabilitation

Die Dynamik im Deutschen Gesundheitswesen, die durch unzählige Reformwellen genährt wird, hält weiter an. Im Jahr 2009 findet sie voraussichtlich mit dem Gesundheitsfonds ihren Höhepunkt. Aktuell gibt es immer noch Diskussionen ob diese radikale strukturelle Veränderung des GKV-Finanzierungssystems auch umgesetzt wird und wenn ja welche Auswirkungen sie erzielt. Noch nie war die Kritik aber auch die Erwartungshaltung bezogen auf eine politische Reform so groß. Der Gesundheitsfonds soll eine „gerechtere“ Finanzierungsbasis bilden, um auf die hohen und zum Teil ungleich verteilten Ausgaben für insbesondere chronische und multimorbide Kranke reagieren zu können. Das sehr vereinfachte Ziel, welches durch den Fonds gelingen könnte, ist die Steuerung der Versorgung nach qualitativen und wirtschaftlichen Kriterien. ² Die Kritiken an dieser Veränderung sind jedoch nach dem aktuellen Stand des Berichtswesens eher in der Mehrzahl. So reagierten die Krankenkassen aktuell mit einer Stellungnahme zur Einführung der Euro-Gebührenordnung für die vertragsärztliche Versorgung ab dem 01.01.2009. Die Krankenkassen wollen neben anderen Leistungen auch die Leistungsvergütungen im Bereich der Prävention drastisch kürzen. Diese Pläne der Kassen sind das genaue Gegenteil dessen, was von der Politik gewollt und gefordert wird. ³ Da die GKV einer der wichtigsten Kostenträger, insbesondere für die medizinische Rehabilitation ist, werden auch diesen Bereich Veränderungen betreffen.

1.1 Rehabilitation als gesellschaftliche Notwendigkeit

Mit dem Gutachten „Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit“ des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR) wurde die gesellschaftliche Bedeutung der Rehabilitation als eine notwendige Aufgabe sehr deutlich gemacht. ⁴ Da sich die wandelnden Lebens- und Umweltbedingungen, welche vermehrt zur Zunahme von den sog. Zivilisationskrankheiten (z.B. Adipositas) führen, einen Anstieg von Folgeerkrankungen mit sich bringen. Inzwischen hat in den Industriestaaten etwa die Hälfte der Bevölkerung eine chronische Erkrankung, und immer mehr Menschen leiden an altersbedingten Erkrankungen. Die erhöhte Lebenserwartung führt dazu, dass chronische Erkrankungen und Multimorbidität über längere Zeiträume versorgt werden müssen als

² BMG 2008

³ Rundschreiben des Bewertungsausschusses Ärzte an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) der Länder.

In: kma Newsletter - Ausgabe 0121 (Stand: 14.08.2008) www.kma-online.de

⁴ Vgl. SVR 2000/2001

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Institutionenökonomische Analyse des Rehabilitationsmarktes Rajko Pflügel

früher. Das führt wiederum zu einem steigenden Anteil an den Gesundheitsausgaben. Dieser Trend wird nach Expertenmeinung weiter anhalten, wenn Prävention und Rehabilitation nicht eine deutlich wichtigere Stellung im Versorgungssystem einnehmen werden. 5

In dem Gutachten der Jahre 2000/2001 hat der SVR die Umsetzung der Rehabilitation in ihren verschiedenen ambulanten und stationären Formen neben der Prävention als Bereich mit zum Teil hoher Unterversorgung identifiziert. ⁶ Insbesondere wenn es um die Versorgung chronisch kranker und behinderter Menschen geht, eröffnet die Rehabilitation die Chance auf eine umfassende, multidimensionale Versorgung. Deshalb sind aus Sicht des Rates (Gutachten „Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität“ aus dem Jahr 2003) Anstrengungen zu unternehmen, um dieses Potenzial zu nutzen. Mit der Zusammenfassung und Aktualisierung des gesamten Rehabilitationsrechts im SGB IX ⁷ hat der Gesetzgeber wesentliche Schritte in diese Richtung unternommen. Allerdings bestehen weiter Defizite in der Umsetzung des Gesetzes. ⁸ Die Einführung der Fallpauschalen im Krankenhaus (DRG`s) und die Disease-Management-Programme (DMP) stell(t)en die Rehabilitation vor neue

Herausforderungen. Die Einbindung der Rehabilitation in die strukturierten Behandlungsprogramme für chronisch Kranke bieten immense Chancen zur Versorgung auf, welche jedoch bis zum heutigen Zeitpunkt nur unzureichend genutzt werden. Somit bildet die segmentierte Versorgung von chronisch Kranken immer noch die Regelversorgung ab. 9

1.2 Chancen für innovative Versorgungskonzepte

Im Gutachten des SVR des Jahres 2003 ¹⁰ wurden Vorschläge für eine zielorientierte Weiterentwicklung von sektorenübergreifenden Versorgungsstrukturen veröffentlicht. Der Gesetzgeber hat einen Großteil dieser Empfehlungen umgesetzt. Die in den letzten Jahren verabschiedeten Gesetze - vor allem das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vom 14.11.2003, das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vom 22.12.2006 und

⁵ Vgl. SVR 2000/2001, S. 19-23

⁶ Vgl. SVR 2000/2001, S. 25

⁷ Am 11. Mai 2001 hat der Bundesrat dem vom Bundestag im April verabschiedeten Sozialgesetzbuch IX-

Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (kurz: SGB IX) zugestimmt. Das neue SGB IX trat zum 1.

Juli 2001 in Kraft. Das SGB IX soll anstelle von Divergenz und Unübersichtlichkeit im bestehenden

Rehabilitationsrecht Bürgernähe und Effizienz auf der Basis eines gemeinsames Rechts und einer

einheitlichen Praxis und der Behindertenpolitik in Deutschland sichergestellt werden. Selbstbestimmung und

gleichberechtigte Teilhabe behinderter Menschen sollen gefördert werden. Dem Benachteiligungsverbot des

Grundgesetzes für behinderte Menschen soll mit diesem Gesetz verstärkt Geltung verschafft werden.

Außerdem setzt sich die Bundesregierung für die Gleichberechtigung von Gebärdensprache und deutscher

Laut- und Schriftsprache ein. Vgl. Liebold, D. 2007, S. 53f.

⁸ Vgl. SVR 2003, S. 75

⁹ Vgl. SVR 2003, S. 75f.

¹⁰ Vgl. SVR 2003, S. 647ff.

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das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) vom 26.03.2007 schufen einen deutlich verbesserten Rechtsrahmen für die Integrierte Versorgung und damit zugleich für einen effizienz- und effektivitätssteigernden Wettbewerb an den Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Die Krankenkassen und Leistungserbringer haben als potentielle Vertragspartner inzwischen ausreichende ordnungspolitische Voraussetzungen, um innovative Versorgungskonzepte umzusetzen. ¹¹ Was diese Neustrukturierung jedoch noch nicht hinreichend realisiert hat, ist die Reduktion der immer noch existenten Schnittstellenprobleme zwischen den verschiedenen Leistungssektoren. Diese führen weiterhin zu einem beachtlichen, nicht ausgeschöpften

Rationalisierungspotential. Hier kann nach Meinung des SVR ein intensiverer Wettbewerb Abhilfe leisten. ¹² „In diesem Kontext bestehen noch immer Defizite bezüglich der Transparenz, die Versicherte und Patienten über allfällige Versorgungsoptionen und Leistungsqualitäten besitzen, bei den Wettbewerbsparametern der Krankenkassen, den Vergütungssystemen der Leistungserbringer, der Qualitätssicherung, der

Arzneimitteldistribution, dem Verhältnis der einzelnen Varianten integrierter Versorgung zueinander und der zielgerichteten Kooperation der unterschiedlichen Akteure.“ 13

1.3 Strukturverschiebungen bei Leistungen der Rehabilitation

Die meisten Rehabilitationsleistungen erbringen die Träger der Deutschen Rentenversicherung im Bereich der medizinischen Rehabilitation. ¹⁴ Seit Jahren verzeichnen die Rentenversicherungsträger wieder eine Zunahme bei Anträgen und Bewilligungen medizinischer Rehabilitation. Dennoch ist deren Zahl insgesamt in den vergangenen Jahren gesunken. Die angespannte Lage auf dem Arbeitsmarkt und der gesunkene Krankenstand wurden dafür verantwortlich gemacht. Weiter waren gesetzliche Neuregelungen im Rehabilitationssektor maßgeblich dafür verantwortlich. Betrachtet man die Jahre seit 1992 (Abb. 2) fällt vor allem der Einschnitt in den Jahren 1996 und 1997 auf. ¹⁵ Insgesamt haben im Jahr 2006 etwa 1,4 Millionen Versicherte Anträge auf medizinische Rehabilitation gestellt. Das waren etwa 100.000 mehr als im Jahr zuvor. Mit diesem Anstieg hat sich der seit dem Jahr 2002 anhaltende Trend der rückläufigen Antragszahlen erstmals umgekehrt. Dementsprechend ist auch das Gesamtvolumen der Bewilligungen erstmals seit dem Jahre 2001 wieder angestiegen. Der Trend hin zu

¹¹ Möglichkeit zur Integrierten Versorgung nach § 140 a-d SGB V

¹² Vgl. SVR 2007, S. 29

¹³ SVR 2007, S. 29

¹⁴ Vgl. Welti, F. 2005, S. 130f.

¹⁵ Vgl. Reimann, A. 2003a, S. 15

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steigenden Antrags- und Bewilligungszahlen hat sich im Jahr 2006 noch weiter verstärkt (s. Abb. 3). 16

Abbildung 2: Entwicklung der Anträge und Bewilligungen in der medizinischen

Rehabilitation der Rentenversicherung, West/Ost 1992 bis 2003 17

Abbildung 3: Leistungen zur med. Rehabilitation: Anträge und Bewilligungen

(Deutsche Rentenversicherung gesamt) 18

Kürzung der Rehabilitationsdauer - Reduzierung und Steigerung der Leistungen: Nach dem Jahr 2006 konnte die Rentenversicherung das durch das Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz (WFG) um ein Viertel gekürzte Budget nur deshalb einhalten, weil neben leistungsrechtlichen Einschränkungen (u. a. die Verkürzung von der Vier- auf die Drei-Wochen-Regeldauer für Rehabilitation) gleichzeitig die Nachfrage zurückging, da die Versicherten erheblich weniger Anträge auf Reha-Leistungen stellten. 19

¹⁶ Vgl. Reimann, A. 2007, S. 1

¹⁷ Vgl. Reimann, A. 2003a, S. 15

¹⁸ Reimann, A. 2007, S. 1

¹⁹ Vgl. Reimann, A. 2003b, S. 50

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Mit dem Rückgang der Anträge und Bewilligungen im Zuge des nahm auch die Anzahl der durchgeführten Reha-Leistungen ab (Abb. 4). Vor Inkrafttreten des WFG (vor 1996) wurden noch rund 960.000 medizinische Leistungen zur Rehabilitation durchgeführt. Dagegen ging die Zahl im Jahr 1997 auf rund 630.000 zurück. Von 1999 bis 2001 stieg die Zahl der Leistungen wieder an, im Jahr 2002 sank sie jedoch wieder ab. Aus dem Jahresbericht (2007) der Deutschen Rentenversicherung kann für das Jahr 2006 wieder ein kontinuierlicher Anstieg von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bis auf 818.433 identifiziert werden. 20

Abbildung 4: Abgeschlossene Leistungen zur stationären medizinischen

Rehabilitation der Rentenversicherung 1992-2002 21

Wachstumsbereiche: Insgesamt geht die DRV von einem steigenden Bedarf an Rehabilitationsleistungen in den nächsten Jahren aus. Die DRV stützt sich dabei auf eine Reihe von Kontextfaktoren: 22

ƒ Der Anteil älterer Arbeitnehmer wird in den nächsten Jahren zunehmen. Der Abbau großzügiger Vorruhestandsregelungen, Integrationsprogramme wie die vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales gestartete Initiative „50 Plus“ sowie die mit dem RV-Altersgrenzenanpassungsgesetz beschlossene schrittweise Anhebung des Renteneintrittalters ab dem Jahre 2012 auf 67 Jahre, werden perspektivisch die Beschäftigungsanteile älterer Arbeitnehmer bei uns in den nächsten Jahren erhöhen.

ƒ Die Entwicklungen auf dem Arbeitsmarkt der letzten Jahre führt dazu, .dass vermehrt Fachkräfte, insbesondere auch Ältere, nachgefragt werden.

²⁰ Jahresbericht Deutsche Rentenversicherung Bund 2007, S. 80

²¹ Vgl. Reimann, A. 2003b S. 58

²² Vgl. Reimann, A. 2007, S. 2-4

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ƒ Die demografische Entwicklung lässt einen Anstieg des Rehabilitationsbedarfs erwarten. So hat die DRV bis zum Jahr 2011 einen Zuwachs von rund 9 % im Vergleich zum Jahr 2007 errechnet.

Diese Entwicklungen werden insbesondere eine verstärkte Nachfrage nach hochwertigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach sich ziehen (s. Abb. 5).

Abbildung 5: Prognose zur Entwicklung der medizinischen Rehabilitation 23

Der erwartete Trend wird sich dabei jedoch nach Aussage der DRV nicht in allen Leistungssegmenten der medizinischen Rehabilitation gleichmäßig entwickeln. Für den Bereich der stationären medizinischen Rehabilitation wird ein Zuwachs von nur ca. 5 % erwartet, wobei dieser vor allem durch einen weiteren deutlichen Anstieg der Anschlussheilbehandlungen (AHB) entstehen wird. ²⁴ Im Jahr 2002 waren es gegenüber 1992 mehr als doppelt so viele AHB`s. Das Wachstum bei den

Anschlussheilbehandlungen ist ein Zeichen für die zunehmende Akzeptanz dieser Form der Rehabilitation, die sich u. a. durch ein besonders einfaches Antrags- und Zuweisungsverfahren auszeichnet. Durch die Einführung der Fallpauschalen (DRG) und die damit einhergehende weitere Verkürzung der Liegezeiten in den Krankenhäusern nahmen die Anschlussheilbehandlungen in den kommenden Jahren weiter zu. ²⁵ Die DRV geht aktuell davon aus, dass der Bedarf an AHB`s bis zum Jahr 2011 um bis zu einem

²³ Reimann, A. 2007, S. 2

²⁴ Die AHB`s finden direkt nach einer akut-stationären Versorgung statt; heute tritt etwa ¼ der Rehabilitanden

die Rehabilitation als AHB direkt vom Krankenhaus aus oder innerhalb der ersten 14 Tage nach ihrer

Entlassung an. Vgl. Reimann, A. 2007, S. 3

²⁵ Reimann, A. 2003b, S. 51f.

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Viertel im Vergleich zu 2007 zunehmen wird. ²⁶ Dieser Bereich wird damit immer mehr an Bedeutung gewinnen (s. Abb. 6).

Abbildung 6: Abgeschlossene medizinische und sonstige Leistungen zur

Rehabilitation/AHB, Rentenversicherung 1992-2002 27

Ein zweiter Wachstumsbereich sind die Leistungen der ambulanten medizinischen Rehabilitation (s. Abb. 7). Inzwischen hat sich in der ambulanten Rehabilitation eine differenzierte Versorgungsstruktur entwickelt. Sie unterscheidet zwischen der ganztägig ambulanten Form, die einer kontinuierlichen ganztägigen, komplexen und multimodalen Versorgung entspricht, und einer für die Sucht-Rehabilitation etablierten berufsbegleitenden ambulanten Rehabilitation in Form einzelner medizinischtherapeutischer Maßnahmen in einer Rehabilitationseinrichtung. ²⁸ Aufgrund des weiteren Ausbaus der ambulanten Rehabilitationsstrukturen und einer zunehmenden Akzeptanz dieser Leistungsform bei unseren Versicherten ist hier ein deutlicher Zuwachs um etwa 45 % zu erwarten, so dass der Anteil ambulanter Rehabilitation im Jahr 2011 bei etwa 15% liegen könnte. 29

²⁶ Vgl. Reimann, A. 2007, S. 3

²⁷ Reimann, A. 2003b, S. 61

²⁸ Vgl. Lindow, B. et al. 2007, S. 206

²⁹ Vgl. Reimann, A. 2007, S. 3

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Abbildung 7: Ambulante und stationäre Rehabilitation 2000 bis 2006 - Deutsche

Rentenversicherung 30

Entwicklung der Indikationen: Betrachtet man die einzelnen Indikationen, hat sich die Nachfrage bzw. der Bedarf nach Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in den vergangenen Jahren unterschiedlich entwickelt. Dieser Trend wird sich so nach Aussage der DRV weiter fortsetzen. Im Bereich der orthopädischen, kardiologischen und gastroenterologischen Rehabilitation werden die Zahlen gleichbleiben oder sogar zurückgehen. Dagegen wird bei den Indikationen Onkologie (Neubildungen), Psychosomatik und Suchtrehabilitation eine Steigerung des Rehabilitationsbedarfs prognostiziert. ³¹ Während, wie oben aufgezeigt, die Nachfrage der Versicherten in der größten Indikationsgruppe Orthopädie in den vergangenen Jahren merklich rückläufig war und erst im vergangenen Jahr wieder anstieg, blieben die Zahlen in anderen großen Indikationen weitgehend stabil. Rückläufig waren dagegen bis 2005 die Zahlen im Bereich der Herz-Kreislauferkrankungen; 2006 stiegen die Zahlen aber auch in diesem Teilbereich wieder leicht an. 32

³⁰ Reha-Antragsstatistik 2006

³¹ Vgl. Reimann, A. 2003b, S. 3f.

³² Vgl. Reimann, A. 2007, S. 1f.

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Abbildung 8: Indikationsentwicklung im Rahmen der medizinischen Rehabilitation

(2000-2006) 33

2. Zur Theorie der Rehabilitation: Die WHO als Impulsgeber

2.1 Die ICIDH der WHO von 1980

Die strukturellen Veränderungen in den Gesundheitssystemen der Industrienationen sind durch die Veränderungen der Altersstruktur, der Zunahme an Multimorbidität und chronischen Krankheiten bedingt. In diesen realen Szenarien spielen die Leistungen zur Rehabilitation (Teilhabe) eine immer wichtigere Rolle. Es geht primär um Leistungen zur Verminderung bzw. Abwendung von langfristigen Krankheitslasten und um Leistungen zur Bewältigung von Beeinträchtigungen des alltäglichen sowie beruflichen Lebens durch Behinderung. 34

Die World Health Organization (WHO) hat auf diese zunehmende Bedeutung der chronischen Krankheiten für die Gesellschaften und die daraus resultierenden Versorgungsprobleme bereits im Jahre 1980 ein Klassifikationsschema vorgelegt. ³⁵ Die WHO entwickelte mit dem ICIDH („International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps“) ein Klassifikationsschema von Krankheiten und Behinderung. Erstmals wurden die Folgen von Krankheiten und Gesundheitsschäden systematisch berücksichtigt und nicht nur mehr auf die Krankheit an sich abgestellt. ³⁶ Die ICIDH führte erstmals die Begriffe „disability” (Fahigkeitsstörung) und „handicap” (Beeinträchtigung) in die Versorgungssystematik gleichberechtigt neben den Begriffen „disease” (Krankheit) und „impairment” (Gesundheitsschaden) ein. ³⁷ Mit der internationalen Klassifizierung durch die

³³ Reimann, A. 2007, S. 1

³⁴ Vgl. Haupt, E.; Delbrück, H. 1996, S. 15

³⁵ WHO, 1980

³⁶ Vgl. Schuntermann, M.F. 1996, S. 5

³⁷ Vgl. Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 45f.

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WHO wurde implizit ein Modell der Rehabilitation konstruiert (s. Abb. 9). „Dadurch erweiterte die ICIDH die Perspektive der gesundheitlichen Versorgung über die i. e. S. medizinischen Probleme hinaus auf die Behandlung und Unterstützung bei (krankheitsbedingten) Einschränkungen der Funktionsfähigkeit in Beruf und Alltagsleben sowie bei der Überwindung von Tendenzen zur sozialen Ausgrenzung der Betroffenen.“ ³⁸ Als wichtigster Erfolg der ICIDH der WHO kann der Paradigmenwechsel in der Zieldimension der gesundheitlichen Versorgungssysteme gesehen werden. Neben der Heilung von Krankheiten wurde damit als gleichberechtigtes Ziel die Unterstützung von Menschen mit bleibenden Gesundheitsschäden aufgenommen, diese in einer möglichst normalen Lebensführung zu begleiten. Eben diese Unterstützungsleistungen bilden den Zielfokus von rehabilitativen Leistungen. Somit hat die ICIDH als anerkanntes Grundlagenpapier dazugeführt, dass sich die medizinische Rehabilitation in Deutschland als feste Säule der Gesundheitsversorgung - neben der ambulanten und stationären Versorgung - entwickeln konnte. 39

Abbildung 9: Das Krankheitsfolgenmodell von Ph. Wood 40 als Grundlage des

Rehabilitationsmodells der ICIDH (1980) der WHO 41

Die ICIDH der WHO hatte dabei jedoch nie den Anspruch, eine Theorie der Rehabilitation zu generieren. Durch ihre Aktivitäten hat sie jedoch immense Impulse für das heutige Rehabilitationsverständnis gegeben. Das für die ICIDH zugrunde liegende „Krankheitsfolgen-Verständnis“ greift jedoch zu kurz. Folgendes Fallbeispiel soll dies verdeutlichen: Eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (Disease), führt zur

³⁸ Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 46

³⁹ Vgl. Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 46

⁴⁰ Bei dem von P. Wood entwickelten Krankheitsfolgenmodell handelt es sich um ein heuristisches Modell,

das die Krankheitsfolge „Behinderung“ auf den drei Eben der Schädigung (impairment), Fähigkeitsstörung

(disability) und soziale Beeinträchtigung (handicap) betrachtet. Vgl. Wodd, P. 1980

⁴¹ Eigene Darstellung in Anlehnung an Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 45f.

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Amputation eines Beines (Impairment) mit der Folge, dass der Betroffene nicht mehr seiner beruflichen Tätigkeit als Kraftfahrer nachgehen kann (Disability) und verliert deshalb seinen Arbeitsplatz (Handicap). ⁴² Wenn man diesen Fall nach dem „Krankheitsfolgenmodell“ interpretiert heißt das, dass eine Behinderung oder Fähigkeitsstörung (Berufsunfähigkeit als Disability) und eine Beeinträchtigung oder Benachteiligung (Arbeitsplatzverlust als Handicap) zwangsläufig als Folge aus dem eingetretenen Schaden oder Leiden (Beinamputation als Impairment) resultiert. Wenn diese Zusammenhangsbetrachtung Alleingültigkeit besäße, bliebe als möglicher Interventions- bzw. Therapieansatz nur die Beeinflussung des Impairments, da ja nach dem „Krankheitsfolgenmodell“ alles weitere zwangsläufig daraus folgt. ⁴³ Hier setzt die Kritik an diesem Modell an. Es greift nicht die komplexen Zusammenhänge von Krankheitsfolgen und Gesundheitsschaden auf. Hier setzt die Neufassung der ICIDH der WHO von 1997 an. 44

2.2 Die ICIDH-2 der WHO von 1997

Die oben angesprochene Kritik an der ICIDH Version der WHO aus dem Jahr 1980 beruht darauf, dass sie nicht allen Dimensionen von Krankheitsfolgen und den möglichen Interventionsansätzen gerecht wird. Die zweite Version der ICIDH unterstellt, dass vergleichbare Schädigungen und die daraus resultierenden medizinische Interventionen ganz unterschiedliche Folgen erwarten lassen. ⁴⁵ Besonderes Augenmerk ist dabei auf die Begrifflichkeit „Handicap“ gerichtet. Die Auffassung, dass eine Beeinträchtigung (Handicap) als Eigenschaft der Person auslegte wird greift zu kurz. Denn nicht nur medizinische Interventionen als logische Abfolge auf eine Schädigung (Auffassung nach dem Krankheitsfolgen-Modell) beeinflussen die Beeinträchtigungen, individuelle und umweltbezogene Faktoren (Kontextfaktoren) werden seit der Neufassung der Klassifizierung als wichtige Determinanten berücksichtigt (s. Abb. 10). Denn eine Person kann ihre Rolle in Familie, Arbeit und Gesellschaft durch eine Beeinträchtigung nicht aufrechterhalten, weil sie entweder aus körperlichen, geistigen oder seelischen Gründen dazu nicht in der Lage ist (individuelle bzw. persönliche Faktoren) oder weil die Umwelt (umweltbedingte Faktoren) sie diese Rollen nicht aufrechterhalten lässt. Diese zwei Aspekte erweitern die Betrachtung des Handicap-Begriffs. ⁴⁶ Das Konzept der ICIDH-2 umfasst jede im Zusammenhang mit der körperlichen, geistigen und seelischen Verfassung einer Person stehende Beeinträchtigung eines funktionalen Zustands auf der

⁴² Vgl. Schuntermann, M.F. 1996, S. 3f.

⁴³ Vgl. Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 46

⁴⁴ Vgl. Leistner, K.; Matthesius, R.G. 2005, S. 151

⁴⁵ WHO, 1997

⁴⁶ Vgl. Schuntermann, M.F. 1996, S. 5

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körperlichen (Körperfunktionen und -strukturen), personellen (Aktivität auf der Ebene der Einzelperson) und gesellschaftlichen Ebene (Partizipation an der Gesellschaft). ⁴⁷ Die Aufstellung und kurze Erläuterung der wesentlichen ICIDH-2 Dimensionen, soll die Darstellung der aktuellen Klassifikationssystematik abschließen: ƒ Impairment: Beeinträchtigung einer Körperfunktion oder -struktur im Sinn einer wesentlichen Abweichung oder eines Verlustes.

ƒ Activity: Möglichkeiten der Aktivität eines Menschen, eine persönliche Verwirklichung zu erreichen.

ƒ Participation: Maß der Teilhabe an öffentlichen, gesellschaftlichen, kulturellen Aufgaben, Angelegenheiten und Errungenschaften.

ƒ Kontextfaktoren: physikalische, soziale und einstellungsbezogene Umwelt, in der ein Mensch das eigene Leben gestaltet.

Abbildung 10: Erweitertes Rehabilitationsmodell - ICIHD-2 (1997) der WHO 48

2.3 Bedeutung der WHO-Klassifikation für die Rehabilitation

Die Einführung der ICIDH-2 bzw. der ICF hat maßgeblich zur Entwicklung der Rehabilitation in Deutschland beigetragen. ⁴⁹ Das umfassende Krankheitsmodell diente als Grundlage aller modernen Definitionen zur Rehabilitation. Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO dient als länder- und fachübergreifende einheitliche Sprache zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung und der relevanten Umgebungsfaktoren einer Person. ⁵⁰ Die ICF ist eine Version der von der WHO entwickelten Klassifikationen für die Anwendung auf verschiedene Aspekte der Gesundheit. Eine weitere Klassifikation ist die ICD-10 (Internationale Klassifikation der

⁴⁷ Vgl. Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 47

⁴⁸ Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 47

⁴⁹ Vgl. Leistner, K.; Matthesius, R.G. 2005, S. 163

⁵⁰ Die englischsprachige Originalausgabe wurde 2001 von der WHO veröffentlicht als "International

Classification of Functioning, Disability and Health".

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Krankheiten, 10. Revision), mit deren Hilfe Diagnosen bzw. Krankheiten kodiert werden. Die ICF kann ergänzend dazu die mit einer Krankheit bzw. mit einem Gesundheitsproblem verbundene Funktionsfähigkeit und Behinderung beschreiben und verschlüsseln. Die deutsche Sozialgesetzgebung (SGB IX) wurde maßgeblich auf dieser Systematik aufgebaut. ⁵¹ Die Rehabilitationsträger haben diese erste Version der Internationalen Klassifikation erkannt und genutzt. Speziell in der orthopädischen Rehabilitation fand sie, neben der Schmerzbekämpfung vor allem in der Bewertung der Verbesserungen der Mobilitätseinschränkungen, als Maß einer Behinderung, als objektive Bewertungskriterien für Behandlungserfolge Anwendung. ⁵² Darüber hinaus dient die ICF als Instrument der Zugangssteuerung zur Rehabilitation, als Grundlage der MDK-Begutachtung und ist im ärztlichen Verlängerungsantrag für Rehabilitationsleistungen enthalten. ⁵³ Die Klassifikation ist hilfreich für die Feststellung des Bedarfs an Hilfeleistungen, einschließlich aller notwendigen institutionellen Betreuungen. Es besteht jedoch insgesamt noch ein Mangel an Studien zur Anwendbarkeit und zum Nutzen dieses Klassifikationssystems, insbesondere in dem immer bedeutenderen Bereich der geriatrischen Rehabilitation. ⁵⁴ Der Rehabilitationssektor kämpft seit Jahren um die Verbesserung seiner Prozessqualität. Ein zentraler Ansatz ist, die Qualität des Rehabilitationsprozesses in Beziehung zu den quantitativen Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen zu setzen. In diesem Kontext stellt die ICF ein Instrument dar, welches Vergleichbarkeit zu Versorgungsleistungen in anderen Sektoren herstellen kann. Für die Zukunft gilt es jedoch, den Einsatz der ICF zu evaluieren, um einerseits die Akzeptanz dieses Instruments zu erhöhen um andererseits den Nutzen für eine optimale Versorgung ausschöpfen zu können. 55

2.4 Das Theoriemodell der Rehabilitation nach GERDS & WEIS (2000) Auch die letzte Version der ICIHD-2 (1997) der WHO beschreibt nach Meinung von Experten den Zusammenhang der unterschiedlichen Dimensionen von

Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen untereinander und die Richtung deren Einwirkung auf den Zustand der Betroffenen nur unzureichend. GERDES und WEIS (2000) haben dieses Rehabilitationsmodell der WHO weiter entwickelt und Zusammenhänge und Wirkungen darin beschrieben (vgl. Abb. 11).

⁵¹ Vgl. Schuntermann, M.F. 1997, S. 429ff.

⁵² Vgl. Leistner, K.; Raspe, H. 1995, S. 161

⁵³ Vgl. Leistner 2001, S. 32

⁵⁴ Vgl. Leistner 2001, S. 34

⁵⁵ Vgl. Meier-Baumgartner, H.P. 1995, S. 165ff.

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Abbildung 11: Theoriemodell der Rehabilitation nach GERDS & WEIS (2000) 56

Das Ziel in diesem Modell der Rehabilitation ist dem des WHO-Modells von 1997 gleich. Es geht primär um die Verbesserung bzw. Wiederherstellung der „Partizipation“, d. h. der im jeweiligen kulturellen und sozialen Kontext „normalen“ Lebensführung im privaten, beruflichen und gesellschaftlichen Bereich. Alle Maßnahmen und Interventionen im Verlauf des Rehabilitationsprozesses - das schließt die medizinische Rehabilitation einsind auf dieses Ziel ausgerichtet. Nachdem zwischen einem Gesundheitsschaden bzw. einer -störung und der Aktivität bzw. Partizipation kein direkter, eindimensionaler Zusammenhang besteht, kommt der „Bewältigung“ des Schadens eine zentrale Funktion für das Rehabilitationsziel zu. ⁵⁷ Das neue an dem Modell von GERDES und WEIS ist, dass sie den Gesundheitsschaden bzw. -störung als Ausgangspunkt bestimmen, um damit die Rehabilitation als Teil des gesundheitlichen Versorgungssystems zu definieren. Zugleich schreiben die Autoren der Medizin die tragende Rolle in diesem System zu und zwar deswegen, weil ihrer Ansicht nach die medizinischen und therapeutischen Interventionen das verbleibende Maß der Aktivitäts- und Partizipationsstörungen bestimmen. ⁵⁸ Rehabilitation wird in diesem Modell verstanden als eine Intervention, durch die Partizipationsstörungen, die aus Gesundheitsschäden und ihren Folgen resultieren, vermieden oder reduziert werden. Die Bewältigung des Krankheitsereignisses bzw. Unfalls und der Folgen sind für die Betroffenen häufig ein lebensbestimmender Prozess. Jeder Gesundheitsschaden, der einen Einfluss auf Aktivität und Partizipation ausübt, wird im Bewusstsein der betroffenen Person wahrgenommen und nach den jeweils persönlichen Möglichkeiten verarbeitet (Bewältigungsprozess). ⁵⁹ GERDES und WEIS räumen diesem Bewältigungsprozess daher eine Schlüsselfunktion für den weiteren

⁵⁶ Eigene Darstellung in Anlehnung an Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 48

⁵⁷ Vgl. Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 47f.

⁵⁸ Vgl. Blumberger, W. 2003, S. 20f.

⁵⁹ Vgl. Gerdes, N. 2004, S.40

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Verlauf der Rehabilitation ein. ⁶⁰ „In der zentralen Stellung des Bewältigungsprozesses kommt zum Ausdruck, dass - anders als in der Akutmedizin - in der Rehabilitation die primären Akteure nicht Ärzte oder andere Therapeuten, sondern die Rehabilitanden selbst sind.“ 61

2.5 Rehabilitation als Gegenstand der Versorgungsforschung

In den 90er-Jahren wurde man auf die Notwendigkeit von Versorgungsforschung im Gesundheitswesen aufmerksam. Dieser bis dahin unterentwickelte Forschungsbereich gewann zunehmen an Bedeutung. ⁶² Die Versorgungsforschung wird als fachübergreifendes Forschungsgebiet verstanden. Ihr Gegenstand sind „die Inputs, Prozesse und Ergebnisse von Kranken- und Gesundheitsversorgung, einschließlich der auf sie ein wirkenden Rahmenbedingungen“ ⁶³ . Das Verständnis zur Krankenversorgung schließt dabei die Rehabilitation ein, ist jedoch nicht auf diese beschränkt. Die Versorgungsforschung unterscheidet sich von der klinischen Forschung dadurch, das sie sich mit der Effektivität diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen in der Gesundheitsversorgung befasst sowie strukturelle Vorraussetzungen für die Umsetzung neuer medizinischer Entwicklungen beschreibt. ⁶⁴ Betrachtet man die Vorhaben der Forschung zur Rehabilitation, so kann man die meisten Themen der oben beschrieben Versorgungsforschungen zuordnen (s. Tab. 1). Trotz der zahlreichen Forschungsthemen und der zunehmenden Akzeptanz, dass die Evaluation von rehabilitativen Maßnahmen notwendig ist um auch Effizienz und Effektivität nachzuweisen - um im (internationalen) Vergleich bestehen zu können - fehlt es an der Grundlagenforschung. 65

⁶⁰ Vgl. Blumberger, W. 2003, S. 22f.

⁶¹ Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 48

⁶² Forderungen nach Versorgungsforschung in den Gutachten des SVR von 1995, 1997 und 2001

⁶³ www.bundesaerztekammer.de

⁶⁴ Vgl. Ständige Kongresskommission für Versorgungsforschung 2003, S. 3

⁶⁵ z. B. zur Theorien- und Modellbildung im Kontext der ICF, die Grundlagenforschung zu Assessments für die

Ausgestaltung der ICF-Dimensionen und die Forschung zu den wissenschaftlichen Grundlagen der Sport- und

Bewegungstherapie sowie zur Pharmakoepidemiologie. Spyra, K.; Müller-Fahrnow, W. 2006, S. 190

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Tabelle 1: Themenüberblick zur Versorgungsforschung in der Rehabilitation 66

⁶⁶ Überblick über Themen, die sich in Veröffentlichungen der letzten 15 Jahre zur Rehabilitation finden und

explizit einen Bezug zur Versorgungsforschung herstellen. Spyra, K.; Müller-Fahrnow, W. 2006, S. 193

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3. Überblick über die Struktur des Gesundheitssystems zur Einordnung der Rehabilitation

Das deutsche Gesundheitssystem grenzt sich durch seine sektorale Trennung - stationäre und ambulante Versorgung - von anderen Gesundheitssystemen im internationalen Vergleich ab. Diese strikte Trennung in unterschiedliche Leistungsbereiche und Vergütungssysteme bildet den Ausgangspunkt, für die Diskussion neuer Versorgungsansätze (z.B. Integrierte Versorgung). ⁶⁷ Wird über die Förderung und Forderung von mehr Wirtschaftlichkeit, Transparenz und Patientenorientierung des Systems diskutiert, steht die Überwindung von Schnittstellenproblemen im Fokus. Bevor jedoch Handlungsoptionen bzw. alternative Versorgungsformen diskutiert werden können, soll im Folgenden ein Überblick über das fraktionierte Gesundheitssystem (s. Abb. 12) als Grundlage erarbeitet werden.

Abbildung 12: Das fraktionierte Gesundheitssystem im Überblick 68

3.1 Exkurs zur stationären Versorgung

Status Quo: Die stationäre Versorgung im Krankenhaus ist die wichtigste und auch teuerste Versorgungsform im deutschen Gesundheitswesen. Ca. 50 Milliarden Euro haben die GKVen für diesen Sektor - ca. ein Drittel ihrer Gesamtausgaben - für die ausgegeben. ⁶⁹ Mit dem stationäre Versorgung im Jahr 2006

Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 wurde die dualistische

⁶⁷ Vgl. v. Troschke, J.; Mühlbacher, A. 2005, S. 49 & Hartweg, H.R. 2007, S. 26f.

⁶⁸ Eigene Darstellung, Vgl. Simon, M. 2005,. S. 78ff.

⁶⁹ Dies ist der größte Einzelposten in der Ausgabenstatistik der Krankenkassen und rangiert weit vor

Arzneimitteln (ca. 26 Mill. Euro) und ärztlicher Behandlung (ca. 24 Mill. Euro). Vgl. Statistisches Bundesamt

2007

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