Inhaltsverzeichnis Seite

Tabellen und  Abbildungsverzeichnis  

Abk  ürzungsverzeichnis  

Vorwort   1

I.  Abschnitt: Grundlagen und Einführung in die Thematik  

1.  Einleitung  2

1.1  Einführung des pauschalierten Entgeltsystems  2

1.2  Das G-DRG System setzt Rahmenbedingungen  3

2.  Rechtsgrundlagen  4

2.1  Entwicklungen der Krankenhausgesetzgebung  4

3.  Das G-DRG Fallpauschalensystem als Klassifikationssystem  6

3.1  Aufbau und Struktur des G-DRG Fallpauschalensystems  6

3.1.1  Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH  6

3.1.2  Gruppierung im DRG System 2006/2007  8

3.1.2.1  Anzahl Schweregrade Basis - DRGs 2004 - 2007  10

3.1.2.2  Dokumentation und Codierung ist die Basis einer guten  

Leistungsabbildung   11

3.1.2.3  Allgemeine Begriffserklärungen zum Fallpauschalensystem  11

3.1.3  Zusatzentgelte im G-DRG System  11

3.1.4  Neue Untersuchungs - und Behandlungsmethoden (NUBs)  

im  G- DRG System  13

3.2  Preisbildung im G- DRG System  15

3.3  Ökonomische Bedeutung Case Mix (CM) und  

Case  Mix Index (CMI)  17

3.4  Weiterentwicklung und Anpassung des G-DRG System durch die  

I  n E K g G m b H 1  7

3.4.1  Versionen des deutschen Fallpauschalen-Katalogs  

  ( G - D R G ) 1  8

3.4.2  Überblick über abrechenbare G- DRGs und Zusatzentgelte  

von  2003 - 2007  18

3.4.3  Korrekturen am Fallpauschalenkatalog  19

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3.5  Grundlegende Erlösstruktur für die nach dem Fallpauschalenkatalog  

vergüteten  Kliniken  19

II.  Anschnitt: Problembeschreibung  

4.  G-DRG System deckt Kosten für komplizierte Fälle nicht ab  22

4.1  Problembeschreibung aus der Medizinischen Hochschule  

Hannover   23

4.2  Problembeschreibung aus dem Universitätsklinikum München  24

4.3  Problembeschreibung aus dem Universitätsklinikum Heidelberg  24

4.4  Problembeschreibung von Maximalversorgern ohne  

Hochschulmedizin   25

III.  Anschnitt: Darlegung von Fragestellungen und Diskussion von Ursachen  

5.  Finanzierung Schwerstkranker in der Maximalversorgung  27

5.1  Definition teure Fälle und extrem teure Fälle  27

5.1.1  Welches Patientenklientel ist betroffen?  28

5.1.2  Kalkulatorische Darstellung einer Kostenunterdeckung  29

5.1.3  Formblatt eines Datenerfassungsfensters mittels Access  

Datenbank   30

5.2  Diskussion möglicher Ursachen zur Kostenunterdeckung  31

5.2.1  Ist das Alter des Patienten ein Kostentreiber?  31

5.2.2  Extremkostenfälle sind im Fallpauschalensystem nicht  

korrekt  darstellbar  32

5.2.2.1  Fallpauschalen in der Intensivmedizin  33

5.2.2.2  Mangelhafte Abbildung von Mehrfacheingriffen  34

5.2.2.3  Abbildung von definierten teuren Behandlungsfällen  35

Die  Schlaganfallbehandlung  

Multiresistente  Keime  

P  ädiatrie  

Transplantationen   

Onkologie   

Infektionen  und Sepsis  

5.2.2.4  Probleme mit den Langliegern, der Verweildauer und der  

V  e r l e g u n g 3  8

Inhaltsverzeichnis Seite

Kurzlieger  und Verlegungen  

Langlieger   

5.2.3  Zusatzentgelte und Neue Untersuchungs - und  

Behandlungsmethoden  (NUBs)  40

5.2.3.1  Zusatzentgelte  40

5.2.3.2  NUBs  41

5.2.3.3  Teure Medikamente und teure Medizinprodukte  42

5.2.3.4  Teure Diagnostische Verfahren  42

5.2.4  Heilversuche und Ultimatio Therapie  42

5.2.5  Hausgemachte Kostenunterdeckung  43

IV.  Abschnitt: Aufzeigen von bereits aktuellen und eigenen Lösungsansätzen  

6.  Abhilfe und Optimierungsansätze 4  5

6.1  Weiterentwicklung des G - D R G S y s t e m s 4  5

6.2  Fallkostenanalyse durch Kostenanalyse der Maximalversorger  47

6.3  Refinanzierung komplexer Fälle  48

V.  Abschnitt: Abschlussbetrachtung  

7.  Zusammenfassung 5  1

8.  Literaturverzeichnis und Informationen 5  3

9.  Danksagung  5

Tabellen und Abbildungsverzeichnis

Tabellen:

N Tabelle 1: Basis DRGs 2004 - 2007 (Quelle: Abschlussbericht InEK gGmbH 15.Dezember 2006)

N Tabelle 2: erstellte Tabelle Bergriffserklärungen und Synonyme im G-DRG System

N Tabelle 3: Vereinfachte Darstellung eines Leistungsvergleichs von Kliniken im G-DRG System

N Tabelle 4: Darstellung der Weiterentwicklung des Entgelt- / Fallpauschalenkatalogs von 2003 bis 2007 (Quelle. G-DRG Sytem 2007, Fachzeitschrift das Krankenhaus 11/2007, Autoren: Schlottmann, Fahlenbach, Brändle, Wittrich; Tabelle eigens modifiziert)

N Tabelle 5: Leistungsabbildung der Medizinischen Hochschule Hannover (Quelle: Tecklenburg, A. und Team, Medizinische Hochschule Hannover , Nov. 2006)

N Tabelle 6: Leistungsabbildung des Universitätsklinikums Heidelberg vom Jahr 2004 mit dem System von 2005 inklusive Zusatzentgelte (Quelle: Gürkan, I. Uniklinikum, 3M Healthcare Forum 2005, Neuss)

N Tabelle 7: Kalkulationsdarstellung Kostenausreißer gemäß des Kalkulations-handbuches der InEK gGmbH; eigene Darstellung.

N Tabelle 8: Neues Splitkriterium Intensivmedizinische Komplexbehandlung in der Basis-DRGs A09 bis A13 (Quelle: Abschlussbericht InEK gGmbH 15.Dezember 2006) Abbildungen:

N Abbildung 1: Beispiel aus dem G-DRG- System: DRG Akute myeloische Leukämie mit hochkomplexer Chemotherapie

N Abbildung 2: Schweregradsystematik (Quelle: Roche / Roeder); eigene Modifizierung mit MS VISIO

N Abbildung 3: Zu- und Abschläge (Quelle: Dipl.-Kfm. Weber, Wolfgang Vorlesungsreihe VWA Operatives Management)

N Abbildung 4: Übersicht der InEK Themen zur klassifikatorischen Überarbeitung 2007 (Quelle: Heimig, F., InEK gGmbH, Heidelberg 2006) N Abbildung 6: Grundlegende Erlösstruktur (Quelle: Michael Heller, 2004 Universitätsklinikum Heidelberg)

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Tabellen und Abbildungsverzeichnis

N Abbildung 7: Eigenerstelltes Datenbankabfragefenster zu Kostenausreißern N Abbildung 8: Anteil der Extremkostenfälle im Vergleich zu der Gesamtfallzahl (Quelle: Michel, A. Was macht teure Patienten teuer? Vortrag Medizincontrolling 13.10.2006 in Heidelberg)

N Abbildung 9: Darstellung der Grenzverweildauern (Quelle: Diagnose und Therapie bewerten und bezahlen - Neue Verfahren im Krankenhaus, Dr. Behrend Behrends; Charité Universitätsklinik Berlin 2005); eigene abgeänderte Darstellung mit Hilfe von MS VISIO.

Abkürzungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Eine Vielzahl erklärungswürdiger Abkürzungen und Bezeichnungen werden zusammenhängend im Text mit der Thematik beschrieben.

siehe dazu Tabelle 2: Bergriffserklärungen und Synonyme im G-DRG System AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups BPflV Bundespflegesatzverordnung bzw. beziehungsweise DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information FPG Fallpauschalengesetz FPV Fallpauschalenverordnung G-DRG German Diagnosis Related Group HD Heidelberg HIV Human Immunodeficiency Virus HTA Health Technology Assessment Berichte zur Bewertung medizinischer Verfahren ICD Internationale Klassifikation der Krankheiten InEK gGmbH: Institut für Entgelte im Krankenhaus gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz KHEntG Krankenhausentgeltgesetz MDC Major Diagnostic Categories NUB Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel OR-Prozeduren Operative Prozedur o.g. oben genannt SAPS Simplified Acute Physiology Score SGB V Fünftes Sozialgesetzbuch TISS: Therapeutic Intervention Scoring System u.a. unter anderen

Abkürzungsverzeichnis

USA United States of America ZE Zusatzentgelte z.B. zum Beispiel

Vorwort

Vorwort

Die vorliegende Arbeit soll einen Überblick über die Ursachen und Optimierungsmöglichkeiten der Unterfinanzierung von teuren und extrem teuren Fällen für Krankenhäuser der Maximalversorgung geben. Sie unterteilt sich in fünf Abschnitte. Der erste Abschnitt beschäftigt sich mit den allgemeinen zugrunde liegenden Rahmenbedingungen des pauschalierten Entgeltsystems. Eine Problembeschreibung zur Unterfinanzierung der Hochleistungsmedizin durch Kostenausreißer erfolgt an Hand von Beispielen mit dem zweiten Abschnitt. Der dritte Abschnitt erklärt die sachgerechte Abbildung unterfinanzierter Patientenfälle sowie deren mögliche Ursachen und Fragestellungen. Die beschriebene Thematik wird an einigen klinischen Profilen praktisch diskutiert. In dem vierten Abschnitt werden bereits bestehende und eigene Lösungsansätze aufgezeigt. Die Arbeit endet mit einer kurzen Zusammenfassung als Abschlussbetrachtung im fünften Abschnitt.

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I. Abschnitt: Grundlagen und Einführung in die Thematik

I. Abschnitt: Grundlagen und Einführung in die Thematik

1. Einleitung

1.1 Einführung des pauschalierten Entgeltsystems

Mit dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2000 (Gesundheitsreformgesetz 2000), wurde den Krankenhäusern im Januar 2003 ein leistungsorientiertes Entgeltsystem für die voll- und teilstationären Leistungen vom Gesetzgeber vorgeschrieben. Zur Orientierung sollte ein bereits international eingesetztes System auf Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) dienen. Bereits Mitte 2000 entschieden sich die Selbstverwaltungspartner, zusammengesetzt aus der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), den Spitzenverbänden der Krankenkassen (GKV) und den Verbänden der privaten Krankenversicherung (PKV), für das australische Australian Refined Diagnosis Related Groups System (AR-DRG (Version 4.1)). Es diente fortan als Grundlage für das German Diagnosis Related Groups System (G-DRG). ¹ Die DRGs wurden bereits 1967 von Professor Robert B. Fetter an der Yale-University, USA entwickelt. Fetter suchte damals nach einem System zur Darstellung und Klassifizierung von Patienten und deren Erkrankungen, um die erbrachte Leistung des Krankenhauses messen und evaluieren zu können. DRGs sind in den USA seit 1983 im Medicare Bereich eingeführt. ² In Deutschland stand das Gesundheitswesen im Jahre 2000 vor den Kosten historisch gewachsener Budgets zur fortlaufenden Krankenhausfinanzierung, ohne Transparenz, Wirtschaftlichkeit, Qualität und ohne eine leistungsgerechte Vergütung bzw. Abbildung. ³ Mit der Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems sollten die Mittel entsprechend den Leistungen zugeordnet werden. Mehr Wettbewerb, eine tatsächlich bedarfsorientierte Entwicklung der Leistungsstrukturen und der Leistungskapazitäten wurden damit zum Ziel gesetzt.

¹ vgl. Faus, H.-G.: Bericht zum Gesetzentwurf des Ausschusses für Gesundheit

(14. Ausschuss 14/7862), 13.12.2001

² vgl. Fischer, W: DRGs und Pflege, Grundlagen, Codierungssystem, Integrationsmöglichkeiten ISBN

3-456-83576-0

³ vgl. Rau, F.: Die DRG- Einführung aus Sicht der Politik, Gesundheitswirtschaftskongress 2005

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I. Abschnitt: Grundlagen und Einführung in die Thematik

1.2 Das DRG System setzt Rahmenbedingungen

Das DRG Entgeltsystem klassifiziert Patienten anhand ihrer Diagnose und Behandlung in Fallgruppen, die nach dem für die Behandlung erforderlichen ökonomischen Aufwand unterteilt und bewertet werden. Zur Bewertung dient die sogenannte Bewertungsrelation, auch als Relativgewicht oder Kostengewicht bezeichnet, in der sich die Behandlungskosten wieder finden. Der für die Fallpauschale abzurechnende Preis ergibt sich aus der kalkulierten Bewertungsrelation, multipliziert mit einem Basisfallwert, welcher sich ab dem Jahre 2009 auf ein einheitliches, landesweites Preisniveau beziehen wird. Die Einführung des DRG - Fallpauschalensystems wurde in eine zeitlich gestaffelte Ein- und Übergangsphase geteilt. Eine zweijährige budgetneutrale Phase für die Jahre 2003/2004 ermöglichte in einem Optionsmodell, dass Krankenhäuser schon frühzeitig auf freiwilliger Basis ihre Abrechnung auf das G-DRG-System umstellen konnten. Eine verpflichtende Bindung erfolgte ab dem Jahr 2005. Zweck der budgetneutralen Phase war eine G-DRG - Einführung unter stabilen Finanzierungsbedingungen mit Dominanz des Pflegesatzrechtes. Nach den ersten beiden budgetneutralen Jahren änderten sich mit Beginn der Anpassungsphase (Konvergenzphase) im Jahre 2005 die Methoden der Budgetermittlung und die Steuerung der bislang vorhandenen Ausgaben im Bereich der Krankenhäuser. Eine wichtige Änderung ergab sich aus dem erstmals im Jahre 2005 vereinbarten, landesweiten Basisfallwert. Der landesweite Basisfallwert ist wesentlicher, aber nicht alleiniger Orientierungsmaßstab für die angestrebte leistungsorientierte

Erlössteuerung der Krankenhäuser. ⁴ Die Konvergenzphase bewirkt eine schrittweise Angleichung des krankenhausindividuellen Basisfallwerts an einen

landeseinheitlichen Basisfallwert bis zum 31.12.2009. Da die Preise durch den G-DRG- Fallpauschalenkatalog und der jährlichen prospektiven Budgetverhandlung im Wesentlichen festgelegt werden, können sich die Steuerungsmechanismen ausschließlich auf die Optimierung der Leistungen und der Kosten konzentrieren. Das G-DRG-System fügt sich nach dem Wirtschaftlichkeitsprinzip den Mechanismen des Minimalprinzips: „Ein definiertes Ergebnis soll mit einem möglichst geringen Mitteleinsatz realisiert werden“. ⁵ Dies führt zu einer gravierenden Umstrukturierung

⁴ vgl. Diebold, K.: VWA Vorlesungsreihe Krankenhausfinanzierung, Skript 2004

⁵ vgl. Schierenbeck, H: Grundzüge der Betriebswirtschaftslehre, 10. Auflage

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I. Abschnitt: Grundlagen und Einführung in die Thematik

und zu einer spürbaren Umverteilung zwischen den einzelnen Leistungserbringern und den Versorgungsstufen in der bisherigen Krankenhauslandschaft. Universitätskliniken, Krankenhäuser der Maximalversorgung und spezialisierte Krankenhäuser sind in diesem Umstrukturierungsprozess wegen der finanziellen Umverteilung von der Maximalversorgung, hin zur Grundversorgung, noch nicht ausreichend im DRG - Fallpauschalenkatalog differenziert. ⁶ Das DRG-System, als ein noch recht junges System, wird oftmals als lernendes System bezeichnet. An der kontinuierlichen Verbesserung und der Anpassung durch gesetzliche

Rahmenbedingungen wird stetig gearbeitet. Die sachgerechte Abbildung der Leistungen z.B. für die Intensivmedizin, Langlieger, Onkologie und der Anwendung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, ist trotz sukzessiver Zunahme der Abbildungsqualität gerade bei der Spezial- und Maximalversorgung nicht gewährleistet. ⁷ Fazit des gesamten Veränderungsprozesses ist, dass Krankenhäuser untereinander im Wettbewerb stehen und sich zukünftig vermehrt, wie auch schon in den vergangenen Jahren, sowohl mit innerbetrieblichen als auch mit außerbetrieblichen wirtschaftlichen Einflüssen auseinandersetzen müssen.

2. Rechtsgrundlagen

2.1 Entwicklungen der Krankenhausgesetzgebung

Der Gesetzgeber hat seit dem Jahr 1977 zahlreiche Gesetze und Verordnungen zur Kostendämpfung und Strukturfindung im Gesundheitswesen erlassen. Seit dem Jahre 1972 richtet sich hingegen die Krankenhausfinanzierung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). ⁸ Das KHG dient der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und statuiert einen Rechtsanspruch auf Investitionskostenförderung gemäß der dualen Finanzierung. Es gewährleistet eine

⁶ vgl. Clade, H.: Krankenhäuser: Veränderung in dosierten Schritten, Deutsches Ärzteblatt 102, 2005

⁷ vgl. Ferdinand R.: Die DRG- Einführung aus Sicht der Politik, Gesundheitswirtschaftskongress 2005

⁸ vgl. Diebold, K.: VWA Vorlesungsreihe Krankenhausfinanzierung (Skript 2004)

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I. Abschnitt: Grundlagen und Einführung in die Thematik

bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigen-verantwortlichen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen (§1 KHG). ⁹ Die Beziehung der Krankenhäuser zu den Krankenkassen sowie der Krankenkassen zu den Leistungserbringern wird im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) beschrieben. Des Weiteren regelt es Leistungen und Beschränkungen der kassenärztlichen Versorgung und die Organisation der Krankenkassen. ¹⁰ Zur Berücksichtigung des Fallpauschalensystems in der Gesetzgebung wurde das Fallpauschalengesetz (FPG) im Jahre 2002 eingebracht. Es beinhaltet die grundlegendsten Änderungen zum KHG, SGB, Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und führte das Krankenhausentgeltgesetz ein. ¹¹ Die Budgetverhandlung und Vergütung der vollstationären und teilstationären Leistungen für Krankenhäuser oder Fachabteilungen, wie z.B. die Psychiatrien, die nicht in das DRG- Vergütungssystem einbezogen (§17b Abs.1 Satz 1 KHG, §1BPflV) werden, ist im Abrechnungsvorgehen der bestehenden BPflV beschrieben. ¹² Krankenhäuser, die dem DRG-Vergütungssystem unterliegen, werden über das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) vergütet. Es beinhaltet allgemeine Vorschriften, Entgeltarten, Vereinbarungsverfahren und besondere berechenbare Verfahren zur Vergütung der Krankenhausleistungen. ¹³ Zur Vereinbarung der DRG Fallpauschalen gemäß § 17b Abs. 1 und 3 KHG zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, ist die Fallpauschalenvereinbarung (FPV) eingeführt worden. Sie beinhaltet einen Fallpauschalenkatalog, einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte und die Abrechnungsbestimmungen für diese Entgelte. Die Geltungsdauer der Vereinbarung ist bislang auf ein Jahr begrenzt und wird jährlich mit der Herausgabe eines neuen Fallpauschalenkatalogs und dessen zusätzlichen Inhalte neu bestimmt (FPV §11). 14

⁹ vgl. Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)

¹⁰ vgl. Sozialgesetzbuch V (SGB V)

¹¹ vgl. Fallpauschalengesetz (FPG)

¹² vgl. Bundespflegesatzverordnung (BPflV)

¹³ vgl. Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)

¹⁴ vgl. Fallpauschalenverordnung (FPV)

vgl. krankenhausrelevante Gesetze aus der Taschenausgabe 2006 `Krankenhausrecht` von der

Deutschen Krankenhausverlagsgesellschaft mbH

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