Inhaltsverzeichnis:

Inhaltsverzeichnis   I

Abbildungsverzeichnis  :  II

Tabellenverzeichnis: III   

Abk  ürzungsverzeichnis:  IV

1  Einleitung  1

2  Ökonomische Analyse der Wettbewerbssituation auf dem deutschen  

Krankenhausmarkt   1

2.1  Der deutsche Krankenhausmarkt in Zahlen  1

2.2  Wettbewerbssituation auf dem deutschen Krankenhausmarkt und seine  

Besonderheiten.   2

3  Fusionskontrolle auf dem deutschen Krankenhausmarkt  7

3.1  Rechtliche Grundlagen zur Anwendbarkeit  7

3.2  Sachliche Marktabgrenzung  9

3.3  Räumliche Marktabgrenzung  10

3.4  Europarechtliche Fusionskontrolle im Vergleich.  13

4  Schlussbetrachtung.  15

Literaturverzeichnis   V

Anhang. VIII   

I

Abbildungsverzeichnis  :  

Abbildung  1: Krankenhäuser nach Trägerschaft 2007  

Abbildung  2: Anteil der Betten in den Krankenhäusern nach Trägerschaft 2007  

Abbildung  3: Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP, OECD-Länder, 2006  

Abbildung  4: Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben, öffentlicher- und privater Sektor,  

OECD  -Länder, 2006 (in US-Dollar, bereinigt um KKP)  

Abbildung  5: Krankenhäuser differenziert nach Ländern und Trägern (2005)  

Abbildung  6: KHG-Fördermittel (1991-2005)  

Abbildung  7: Träger der Ausgaben für Krankenhäuser 1995 und 2004 (Anteil in )  

Abbildung  8: Beziehungen zwischen Anbietern, Versicherungen und Patienten im  

deutschen  Gesundheitswesen  

II

Tabellenverzeichnis:

Tabelle 1: Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen (in Mill. EUR) ................................... XII Tabelle 2: Stationäre Versorgung (1991-2007) - Einrichtungen, Betten und

Patientenbewegung............................................................................................... XIII Tabelle 3: Bevölkerung nach Altersgruppen.........................................................................XIV

III

Abkürzungsverzeichnis: Abs. Absatz MK Monopolkommission Art. Artikel Mrd. Milliarden Aufl. Auflage Nr. Nummer Bd. Band OLG Oberlandesgericht BGH Bundesgerichtshof OECD Organisation for Economic BIP Bruttoinlandsprodukt Cooperation and Development BKartA Bundeskartellamt P Preis bzw. beziehungsweise pp. pages c´ Grenzkosten SGB Sozialgesetzbuch d.h. das heißt S. Seite DRG Diagnosis Related Groups SIEC significant impediment of (dt.: Diagnosebezogene Fallgruppen) effective competition etc. et cetera SVR Sachverständigenrat EG Europäische Gemeinschaft u.a. unter anderem EU Europäische Union VO Verordnung der EG EUR Euro (Gemeinschaftswährung) Vol. Volume f. und folgende (Seite) z.B. zum Beispiel ff. fort folgende (Seiten) Ziff. Ziffer

G-DRG German Diagnosis Related Groups GG Grundgesetz § Paragraph gem. gemäß Nachfrageelastizität GWB Gesetz gegen Wettbewerbs-% Prozent beschränkungen Hrsg. Herausgeber i.d.R. in der Regel i.S.d. im Sinne des Jg. Jahrgang KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz KKP Kaufkraftparitäten LBK Landesbetrieb Krankenhäuser M Marktanteil Mio. Millionen

IV

1 Einleitung

Der deutsche Krankenhausmarkt befindet sich in den letzten Jahren in einem Spannungsfeld zwischen Wettbewerb und Regulierung. Auf diesem, für jeden Bürger, sensiblen und staatlich hoch regulierten Markt stellen sich für Ökonomen einige Problemfelder dar. In Deutschland, wo eine sozial-marktwirtschaftliche Ausgestaltung der Wirtschaftsverfassung breiter Konsens ist, existieren Bereiche, wie der Krankenhausmarkt, in denen ein reiner Marktmechanismus keine gesellschaftlich erwünschte und effiziente Verteilung herstellen kann. Es muss also festgestellt werden inwieweit die Ordnungspolitik sozialstaatliche Elemente und marktwirtschaftliche Wettbewerbsfreiheit auf dem Krankenhausmarkt in Einklang bringen kann, um den Wettbewerb zu sichern und zu fördern. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, nach positiven und negativen Aspekten von Fusionen auf dem Krankenhausmarkt, sowie nach einer bestmöglichen Ausgestaltung der Fusionskontrolle.

Im Gliederungspunkt 2 dieser Arbeit erfolgt nach einer Beschreibung des deutschen Krankenhausmarktes eine Darstellung der Besonderheiten dieses Marktes und der sich daraus ergebenden Wettbewerbssituation. Es wird eine Antwort auf die Frage gesucht, ob ein Marktversagen vorliegt und eben deshalb regulative Staatseingriffe, in Form einer verstärkten Fusionskontrolle ökonomisch gerechtfertigt sind.

Der dritte Gliederungspunkt beschäftigt sich mit der Fusionskontrolle in Deutschland - deren rechtlicher Ausgestaltung und den mit der Fusionskontrolle verbundenen Probleme bei der Marktabgrenzung. Bevor eine Schlussbetrachtung und ein Ausblick erfolgen, wird noch kurz ein Bezug zur europäischen Fusionskontrolle hergestellt, um den Stellenwert des deutschen Systems in den immer weiter fortschreitenden Prozess der europäischen Harmonisierung und Schaffung eines gemeinsamen Binnenmarktes darzulegen.

2 Ökonomische Analyse der Wettbewerbssituation auf dem deutschen Krankenhausmarkt

2.1 Der deutsche Krankenhausmarkt in Zahlen

Der deutsche Gesundheitsmarkt umfasste im Jahr 2007 ein Marktvolumen von 252 Mrd. EUR. Dies entspricht etwa 10,5% des BIP. Davon entfällt, mit 67,4 Mrd. EUR ungefähr ein Viertel (27%) auf den deutschen Krankenhausmarkt, der das höchste Marktvolumen eines Teilbereichs im Gesundheitswesen aufweist. Die Ausgaben für die Krankenhäuser entwickelten sich zwischen 1997 und 2007 durchschnittlich wie das BIP (Siehe AUGURZKY, KROLOP, GÜLKER, SCHMIDT, SCHMIDT, SCHMITZ, SCHWIERZ, TERKATZ 2009: 9; Tabelle 1). Im OECD-Vergleich hatten nur die USA (15,3%), die Schweiz (11,3%) und Frankreich

1

(11,1%) im Jahr 2006 einen höheren Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP als Deutsch-land. Die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben Deutschlands lagen an zehnter Stelle unter den OECD-Ländern. Die höchsten Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben wurden in den USA, Norwegen der Schweiz und Luxemburg getätigt (Siehe Abbildung 3; Abbildung 4). Der deutsche Krankenhausmarkt zeichnet sich durch eine dreigeteilte Trägerstruktur aus. Diese besteht aus öffentlicher, frei-gemeinnütziger und privater Trägerschaft abgebildet. Seit Beginn der neunziger Jahre ist ein Rückgang der Gesamtzahl von 2411 (1991) der Krankenhäu-

ser ¹ auf 2061 im Jahr 2007 zu verzeichnen (Siehe Tabelle 2). Hinzu kommt eine Verschiebung in der Trägerschaft der Krankenhäuser. Die Anzahl öffentlicher Krankenhäuser sank im Zeitraum von 1991 bis 2004 auf 32,4% (1991=46%), bei gleichzeitiger Verdoppelung des prozentualen Anteils privater Kliniken am Gesamtmarkt auf 29,7% im Jahr 2007 (1991=14,8%) (Siehe Abbildung 1). Die Anteile der unterschiedlichen Träger variieren stark zwischen den Bundesländern (Siehe Abbildung 5). Die öffentlichen Krankenhäuser stellen knapp die Hälfte aller stationären Betten zur Verfügung, während auf die privaten Kliniken nur 15,6% der Betten entfallen (Siehe Abbildung 1; Abbildung 2). Ein Grund hierfür ist unter anderem, dass öffentliche Kliniken oftmals größer sind (z.B. Universitätskliniken) und private Kliniken vorwiegend zu den kleineren Krankenhäusern zu zählen sind. Die durchschnittliche Verweildauer von Patienten sank von 14 Tagen (1991) kontinuierlich auf den Wert von 8,3 Tagen im Jahr 2007 (Siehe Tabelle 2).

2.2 Wettbewerbssituation auf dem deutschen Krankenhausmarkt und seine Besonderheiten

Trotz des angesprochenen Rückzugs der öffentlichen Hand aus dem deutschen Krankenhausmarkt, arbeitet noch der größere Teil der Träger (öffentliche und frei-gemeinnützige) nicht profitorientiert. Im Gegensatz zu privaten Anbietern haben die öffentlichen Träger somit einen geringeren Anreiz ihre Leistung kostenminimal zu produzieren (Siehe BREYER, ZWEIFEL 1999: 325). Daraus folgen strukturelle Vorteile privater, vor allem gegenüber den öffentlichen Trägern. Die Verdoppelung des Anteils der privaten Kliniken von 1991 bis 2004 hat zu einem stärkeren Wettbewerb auf dem Markt geführt. Die Folge ist eine verstärkte Reorganisation der Krankenhäuser, zunehmende integrierte Versorgung und eine stärkere Konzernbildung. Mit dieser Entwicklung geht eine Anpassung der Krankenhausfinanzierung einher (Siehe BRETT- ^HAUER 2006:2884).

¹ Zur Definition vgl. §2 Abs. 1 KHG, oder enger gefasst, §107 Abs.1 SGB V. Die Begriffe Klinik, Klinikum werden im Weiteren synonym zum Begriff Krankenhaus verwendet.

2

In Deutschland waren 2005 etwa 85,3% der Bevölkerung gesetzlich und etwa 10% privat krankenversichert (Siehe MK 2008: 362). Die gesetzlich Krankenversicherten zahlen einen an ihre Einkommenshöhe gekoppelten Beitrag, während private Krankenversicherungen einen dem Krankheitsrisiko entsprechenden Beitrag berechnen. Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt für die Leistungen des Versicherungsnehmers nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Das heißt, dass diese Leistungen als „…ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich…“ angesehen werden und „…das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ (§ 12 SGB V; für einen Überblick, siehe Abbildung 8). Über 90% der Ausgaben des Krankenhaussektors werden durch die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen getragen, wobei die maßgeblichen Kostenträger die gesetzlichen Krankenversicherungen sind (Siehe Abbildung 7). Das Finanzierungssystem wurde im Jahr 2004 von einem Mischmodell, aus tagesgleichen Pflegesätzen, Fallpauschalen und Sonderentgelten, auf das G-DRG Fallpauschalensystem,

welches auf internationalen DRG ² basiert, umgestellt. Im G-DRG System werden Patienten anhand individueller Daten in Fallgruppen eingeteilt, die jeweils den ökonomischen Aufwand (Behandlungskosten) für den Patienten widerspiegeln. Ein Hauptziel dieses Systems ist es vergleichbare Preise für vergleichbare Leistungen zu erzeugen und somit die Transparenz in der Beurteilung von Krankenhausleistungen zu erhöhen (Siehe MK 2008: 365; BRUCKENBER- GER, KLAUE,SCHWINTOWSKI 2006: 149). Nach einem bis zum Jahr 2009 andauernden Konvergenzprozess sollen sich die Basiswerte der Fallpauschalen innerhalb der Bundesländer anpassen. Lediglich zwischen den einzelnen Bundesländern besteht dann noch ein Unterschied im Preisniveau. Somit existiert innerhalb der Länder kein Anreiz für die Krankenkassen Patienten besonders „billige“ Kliniken zu empfehlen. Lediglich an den Ländergrenzen kann es zu einem Preiswettbewerb kommen. (Siehe MK 2008: 371; AUGURZKY, ENGEL, KROLOP, SCHMIDT, SCHMITZ, SCHWIERZ, TERKATZ 2007: 35).

Ein Hauptmerkmal der geltenden dualistischen Finanzierungsstruktur im Krankenhaussektor ist die Übernahme der laufenden Betriebskosten durch die Krankenkassen (§ 18 KHG), wobei die Investitionskosten von den jeweiligen Bundesländern getragen werden (§ 4 KHG). Die problematische Haushaltslage der Bundesländer sorgt jedoch für Restriktionen bei der Investitionsförderung. Diese ist deshalb in den letzten 15 Jahren stetig gesunken, so dass sich ein

Investitionsstau in Milliardenhöhe bei den Krankenhäusern aufgebaut hat. ³ (Siehe BATAILLE, COENEN 2009: 119; BRUCKENBERGER, KLAUE, SCHWINTOWSKI 2006: 149ff.; Abbildung 6)

² Erstmals ist ein ähnliches Klassifikationssystem 1983 in den USA für die staatliche Versicherung Medicare eingesetzt worden (Siehe ROSENBLATT, ROSENBAUM, LAW: Kapitel 2)

³ Diese Probleme bei der dualistischen Finanzierung erklären teilweise die Forderung nach einer monistischen Krankenhausfinanzierung. Für weitere Ausführungen siehe z.B. BATAILLE, COENEN 2009: 120 ff.

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