6.3. Würdigung Managed Care/Integrierte Versorgung in Österreich 22 Literaturverzeichnis 23 Anhang 24

Anmerkung II.:

Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird in dieser Arbeit eine geschlechterneutrale Schreibweise verwendet und vorrangig maskuline Begriffe wie Patient und Versicherter verwendet.

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1. Einleitung

In der vorliegenden Arbeit wird das Thema Managed Care (MC) behandelt, das aufgrund der Probleme mit der Aufrechterhaltung und Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens in vielen Staaten Europas und den USA hochaktuell ist. Angesichts des technischen und medizinischen Fortschritts und der damit verbundenen höheren Lebenserwartung der Bevölkerungen ist MC ein wichtiges Konzept, das in einer Marktwirtschaft effiziente Strukturen zur Kostenreduktion und zur besseren Steuerbarkeit schaffen soll.

Ziel der Ausarbeitung ist es aufzuzeigen, welche Entwicklung MC im Ursprungsland USA seit 1849 genommen hat und wie die Ergebnisse und Erfahrungen zu bewerten sind. Im Vergleich dazu wird der Versuch der Umsetzung von Managed Care am Beispiel von Deutschland vorgestellt, wo erste gesetzliche Regelungen im Jahr 2000 aufgestellt wurden. Am Schluss steht eine Reflexion auf die aktuelle Situation in Österreich, die hier beschlossenen Vorgaben und die Auseinandersetzung mit dem Thema.

2. Versuch einer Definition von Managed Care (MC) Für den aus den USA stammenden Begriff „Managed (Health) Care“ gibt es keine eindeutige Übersetzung ins Deutsche. Daher werden verschiedene Begriffe wie z. B. „Versorgungsmanagement“, „Geführte Versorgung“ oder die in Deutschland im Gesetzestext zur Reform der gesetzlichen

Krankenversicherung aus dem Jahr 2000 benutzte Bezeichnung „Integrierte Versorgung“, zur Begriffsübersetzung herangezogen (vgl: Mühlenkamp, H., 2000, S: 29). Nach dem Studium der vorliegenden umfangreichen Literatur umbeschreibe bzw. definiere ich Managed Care wie folgt:

Managed Care ist der Versuch, unter Anwendung verschiedener Managementinstrumente und Organisationsformen, die Kosten des Gesundheitswesens so zu steuern, dass bei Sicherung oder Steigerung der bestehenden Behandlungsqualität, die Kosten reduziert oder mindestens auf gleichem Niveau gehalten werden.

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3. Managed Care Instrumente

Wie bereits erwähnt bedient sich das Managed Care verschiedener Managementinstrumente bei der Konstruktion der einzelnen Modelle, die in den folgenden Untersuchungen immer wieder auftauchen werden, deshalb folgt eine kurze Vorstellung dieser Instrumente.

3.1. Gatekeeper

Im Gegensatz zur freien Arztwahl und dem direkten Zugang zu Fachärzten wird beim MC oftmals ein Gatekeeper, also ein so genannter Schleusenwärter, eingesetzt. Seine Aufgabe ist es die medizinische Versorgung auf der niedrigsten Stufe sicher zu stellen und den Behandlungsablauf zu koordinieren und zu organisieren.

Der Gatekeeper entscheidet, ob die notwendigen Leistungen beim Allgemeinmediziner, Facharzt oder im Krankenhaus erbracht werden, um so unnötige teure Facharzt- bzw. stationäre Behandlungen zu vermeiden. Die Überprüfung der Angemessenheit wird damit zu einem systematischen Bestandteil.

3.2. Fall-Management

Unter diesem Begriff werden die beiden Instrumente Case- und Disease-Management zusammengefasst. Beim Case-Management gilt die Konzentration der Koordination und Steuerung eines einzelnen

Behandlungsfalles. Im Disease-Management geht es um Patientenkollektive mit dem gleichen Krankheitsbild, wie z. B. Brustkrebspatientinnen, Asthmatiker oder Diabetiker.

Ziel des Fall-Managements ist es durch Schnittstellenkoordination unter Einbeziehung von Prävention, Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Pflege das Kosten-Leistungs-Verhältnis zu optimieren. Zu diesem Zweck werden Behandlungsleitlinien oder -richtlinien verbindlich vorgegeben.

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3.3. Pauschalierte Vergütungsmodelle

MC zeichnet sich auch durch die Konstruktion neuer Vergütungssysteme aus, die die Einzelleistungsvergütung ersetzen und somit eine ungesteuerte Mengenausweitung der Leistungen verhindern sollen. Im Gegensatz zur bisherigen Praxis, eher an der Krankheit der Patienten zu verdienen, sollen damit die Gesundheiterhaltung und die effektive Gestaltung der Patientenversorgung im Vordergrund stehen. Die drei wichtigsten bestehenden Formen dieser Vergütungsmodelle und deren Vor- und Nachteile sind: Fallpauschalen

Bei den Fallpauschalen wird eine fixe Summe pro Behandlungsfall erstattet.

Diese Vergütungsform hat die Vorteile, dass sie den Anreiz bietet möglichst medizinisch und technisch effizient zu arbeiten, z. B. um Verweildauern im Krankenhaus zu verkürzen und eine gute Basis für die Kostenträgerrechnung bietet. Nachteile sind die Gefahr zur Fallausweitung und der zu frühen Entlassung sowie der hohe Einstufungs- bzw. Kodierungsaufwand. In jedem Fall ist bei dieser Vergütungsform ein hohes Maß an Qualitätsmanagement erforderlich. Kopfpauschalen

Bei diesem Modell wird für einen Patienten eine Summe gezahlt, die alle Leistungsbereiche mit denen der Patient in Berührung kommt, umfasst. Es handelt sich um eine Pauschale, die an eine Gemeinschaft von Leistungserbringern, für in Menge und Qualität genau definierte Leistungen gezahlt wird, die die Verteilung dann intern regeln. Vorteile dieses Vergütungsansatzes sind, der Anreiz zur Prävention zur effizienten Behandlung, ein vergleichsweise großer Handlungsspielraum der Anbietergemeinschaft und eine gute Planbarkeit des Budgets für die Kostenträger. Nachteile sind die schwierige Erstellung dieses Vergütungssystems und die Koordination der einzelnen

Leistungsanbieter untereinander sowie die Gefahr, einer

Unterversorgung der Patienten aus Profitgründen. Deshalb sind bei diesem Modell ein funktionierendes Qualitätsmanagement und

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umfangreiche methodische Vorarbeiten zur Risiko-Adjustierung erforderlich. Gehalt für Ärzte

Dieses Modell ist das am einfachsten umzusetzen, beinhaltet eine gute prospektive Planbarkeit der Kosten und es besteht keine Gefahr der Leistungsverweigerung gegenüber Patienten. Allerdings besteht in der Grundform auch kein Anreiz für effektives Arbeiten. Deshalb wird es bei diesem Modell nötig sein, zusätzliche Motivationsinstrumente ergänzend einzusetzen.

3.4. Qualitätsmanagement

Um der Gefahr einer möglichen Leistungsvorenthaltung vorzubeugen, ist die Qualitätskontrolle ein wesentliches Instrument im Rahmen des MCs. Deshalb ist es die Aufgabe des Qualitätsmanagements Anreizsysteme und Organisationsformen vorzugeben, die auf eine Qualitätssicherung und Qualitätssteigerung ausgerichtet sind (vgl: Zweifel, P. et al., 2007, S: 18). Bei modernen Ansätzen zum Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen sind die folgenden Elemente zu berücksichtigen: Definition der Qualitätskriterien und der Messinstrumente Erfassung der Versicherten/Patienten zur Leistungserstellung im Sinne der Kundenorientierung

Methoden zur Mitarbeitermotivation, um die Qualität zu sichern und zu steigern im Sinne der Mitarbeiterorientierung Prozesskontrolle bei der Erstellung und Einhaltung von Gesundheitsleistungen (vgl: Zweifel, P. et al., 2007, S: 18).

4. Managed Care Organisationen in den USA

Im Ursprungsland von Managed Care, den USA, sind ca. 70 % der versicherten Bevölkerung in einer Versicherungsform mit Managed Care-Elementen versichert (vgl: Zweifel, P. et al., 2007, S: 14).

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Bei den unter den Punkten 4.1. bis 4.3. dargestellten Managed Care Organisationsformen handelt es sich um die drei in den USA bestehenden Formen, die exemplarisch für das Managed Care System in den USA stehen.

4.1. HMOs - Health Maintenance Organisations

HMOs sind Profit-Unternehmen in den USA, die Versicherten gegen eine vereinbarte Prämie ein umfassendes Gesundheitspaket bietet, das mindestens ambulante ärztliche und stationäre Leistungen beinhaltet.

Die Finanzierung und die Leistungserbringung werden bei einem Anbieter vereint. Die Gegenleistung für eine günstigere Versicherungsprämie bis zu 30% gegenüber herkömmlichen Versicherungsprämien, ist die Einhaltung bestimmter Vorschriften, z. B. vertraglich festgelegte Ärzte als Gatekeeper. Da die Vergütung der Leistungen häufig in Form von Kopfpauschalen erfolgt, besteht seitens der Ärzte ein großer Anreiz zu einer kostengünstigen Versorgung ihrer Patienten.

Es gibt bei den HMOs mehrere Modellvarianten, die häufig nicht eindeutig abgegrenzt werden können. Zu den wesentlichen zählen die unter den folgenden Punkten beschriebenen Varianten:

4.1.1. Staff-Model

Das Staff-Model ist die einfachste, aber auch seltenste Form. Im Rahmen dieses Modells sind die Ärzte angestellt und erhalten ein fixes Gehalt. Die HMOs selbst sind die Träger einzelner oder mehrerer Praxen und somit auch Leistungsanbieter. Teilweise bestehen zusätzlich Bonisysteme für die Ärzte. Patienten, die nicht Mitglied sind, dürfen generell nicht behandelt werden.

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