- 2 -(Nebenbei: Wie würde die „normale“, „ungestörte“ Anpassung an die Erkrankung aussehen?)

Zu den möglichen Zukunftsaussichten nebenbei folgende Bemerkung: Unlängst stellte die Firma Medtronic eine Neuentwicklung ihres Hirnschrittmachers vor, der zusätzliche Anschluss- und Schaltungsmöglichkeiten vorsieht, von denen überhaupt noch nicht erforscht ist, wozu sie dienen könnten. Meine Horrorvision der Parkinsonbehandlung in einigen Jahren ist eine Tiefenhirnstimulation mit zusätzlichen Elektroden zur elektrischen Depressionsbehandlung, möglichst mit Fernsteuerung zur Behandlung manischer Phasen. Es ist schon erstaunlich, was wir meinen, was gut für Patienten sei. (Meines Erachtens gehört die Implantation von Drähten ins Gehirn zu Zwecken der psychischen Beeinflussung verboten, Forschungen sollten nur an Forschungszentren erlaubt sein, die von nicht an der Forschung Beteiligten kontrolliert werden sollten. Es handelt sich hiermit m. E. um einen größer angelegten Versuch ohne Kenntnisse der physiologischen Vorgänge.) Nach diesen quasi kulturkritischen Anmerkungen möchte ich zunächst einen kurzen Überblick über psychische Störungen beim M. Parkinson geben und dann auf die Wertung der Psychotherapie in der Literatur der Parkinsonbehandlung am Beispiel der Depression darstellen.

Nachdem traditionell der M. Parkinson als eine Bewegungsstörung konzipiert wurde, sind wir doch heute eher geneigt, ihn als eine neuropsychiatrische Systemerkrankung zu betrachten.

Bis zu 40% der Patienten leiden unter Ängsten verschiedener Art; Panikattacken, einer generalisierten Angststörung oder sozialen Phobien. Diese Ängste und ihre körperlichen Begleiterscheinungen können ein erhebliches Ausmaß erreichen. Insbesondere auch der Beginn einer Off-Phase kann mit schweren Ängsten verbunden sein.

Die Apathie kann, auch wenn sie häufig mit Depressionen, Delirien usw. einhergeht, auch isoliert auftreten und wird beschrieben als ein Mangel an zielgerichtetem Verhalten, auch im Denken und in der Stimmung. Impulskontrollstörungen wie Spielsucht oder Hypersexualität können ganz erhebliche Probleme in der Behandlung machen.

Psychotische Phänomene sind häufig und können die Lebensqualität der Patienten und ihrer Angehörigen beeinträchtigen. Hierzu gehören Illusionen, Halluzinationen, Anwesenheitsphänomene und Wahnbildungen. Vergesellschaftet ist diese Psychose häufig mit einer dementiellen Entwicklung. Wenden wir uns nun der Depression beim M. Parkinson zu, die in ihrer Symptomatik leicht von der bei Patienten ohne M. Parkinson abweicht. Es gibt eine höhere Rate von Angstanteilen, Niedergeschlagenheit, Suizidideen ohne Suizidversuche und weniger Schuld und weniger Selbstvorwürfe. Immer wieder wird auf die Schwierigkeit der Depressionsdiagnose beim M. Parkinson hingewiesen, da ja einige zentrale Symptome bei beiden Erkrankungen überlappen. Hierzu gehören z.B. Schlaflosigkeit, psychomotorische Verlangsamung, Konzentrationsschwierigkeiten und Müdigkeit. In der amerikanischen Literatur werden die sog. „minor depressive disorders“ oder die subsyndromalen Depressionen als eher repräsentativ für die Depression bei M. Parkinson angesehen.

Eine Koppelung der depressiven Verstimmung an motorische Off-Phasen ist ebenfalls häufig. (Weintraub 2009)

Dass die Psychotherapie in der Depressionsbehandlung ähnlich wirksam ist, wie die Behandlung mit Antidepressiva ist mehrfach durch Studien belegt, allerdings

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- 3 -wohl noch keineswegs allgemein anerkannt, wie jüngst die Diskussion im Ärzteblatt zeigte. Im Übersichtsartikel unter dem Titel „Therapie der Depression“ von Bschor kam die Psychotherapie doch nur sehr kurz und knapp weg. (Bschor 2008) wie in verschiedenen Leserbriefen im Anschluss diskutiert wurde. Auch in die Standardwerke der Parkinsonbehandlung hat die Erkenntnis von der Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren kaum Eingang gefunden. Wenn man einfach nur die gängigen Monographien durchsieht auf diesen speziellen Aspekt hin ist man überrascht über das fast komplette Fehlen der Psychotherapie bzw. deren einseitiger Darstellung. In Lemkes Monographie „Depression und Morbus Parkinson - Klinik, Diagnose, Therapie, zuerst 2002 erschienen, finden sich zwei Seiten zum Thema Psychotherapie. Allerdings besteht der größte Teil in der Darstellung der ärztlichen Beratung, auch bei depressiven Patienten, z.B. zu den Themen Tagesstrukturierung, Aktivitäten, keine wichtigen Entscheidungen treffen usw. Dann referiert der Autor ältere Darstellungen von Ellgring und Mitarbeitern und schließt mit der Aussage, dass es keine Untersuchung zur Wirksamkeit der Psychoedukation oder Stressreduktion gibt, die Wirkung jedoch wahrscheinlich sei und behauptet zum Schluss: „Entspannungsverfahren, kognitive Therapie und das Training sozialer Fertigkeiten beeinflussen Lebensqualität und Verlauf der Parkinson-Erkrankung positiv.“ (Lemke 2002) Das bliebe natürlich zu wünschen, untersucht ist dies nicht.

W. Jost widmet der Psychotherapie der Depression immerhin 11 Zeilen, in denen er klar die Anwendung so genannter „basic psychotherapeutic interventions“ fordert. Im Übrigen stellt er klar, dass die anerkannten Psychotherapieverfahren zur Depressionsbehandlung, er nennt „behavior therapy“, „cognitive therapy“ und „interpersonal therapy“, für die Anwendung bei Patienten mit M. Parkinson nicht untersucht seien (Jost 2008).

Einen Überblick über nichtmedikamentöse Behandlungsverfahren haben kürzlich Ceballos-Bauman und Ebersbach vorgelegt. Sie stellen die Bedeutung der progressiven Muskelentspannung heraus in Rückgriff auf Strehl und Leplow. Auch imaginative oder autosuggestive Verfahren könnten ihrer Meinung nach Anwendung finden. Es wird auf Fliegels verhaltenstherapeutische Standardmethoden verwiesen. Weiter erfolgt ein Hinweis auf psychoedukative Maßnahmen, Stressbewältigungstraining, Training der krankheitsbezogenen Kommunikation und Management spezieller Symptome. Hier wieder der Verweis auf Macht und Ellgring (2003) und Leplow (2007), auf dessen Monographie ich später noch etwas ausführlicher eingehe (Ceballos-Baumann 2008). Was findet sich in der älteren deutschsprachigen Literatur zum Thema? Die Psychotherapie im Titel führt das Werk von Strehl und Birbauer „Verhaltenstherapeutische Interventionen bei Morbus Parkinson“. Es wird ein Trainingsprogramm vorgestellt, dass aus Entspannungstraining nach Jacobson, aus einem motorischen Training zur Verbesserung von Mimik, Sprechen, Gang und Haltung, der Feinmotorik und den automatisierten Bewegungsabläufen sowie im dritten Teil einem Training zur Stressbewältigung besteht. Depressive Patienten, Demenzpatienten und schwer betroffenen Patienten sind ausgeschlossen (Hoehn und Yahr im Mittelwert 2, keine psychiatrischen Erkrankungen, keine somatischen Begleiterkrankungen). Die Patienten zeigen in der Therapiegruppe - im Vergleich zu einer Gruppe mit einer nicht näher definierten unspezifischen psychologischen Betreuung eine Verbesserung der Feinmotorik, der allgemeinen Beweglichkeit, der Ganginitiierung und der Bewältigung kritischer Situationen. Sowohl in der Therapiegruppe als auch in der

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- 4 -Vergleichsgruppe stieg die subjektive Lebenszufriedenheit (Strehl, Birbauer 1996).

Ellgring und Macht stellen ein Programm zur Psychoedukation von Parkinsonpatienten vor, dass sie in Verbund mit mehreren europäischen Zentren mit finanzieller Unterstützung durch die EU entwickelt haben. Ein Teil dieses Programms, das an ambulante Patienten und Angehörige gerichtet ist, beschäftigt sich auch mit Depression. Ansonsten geht es um Krankheitsverarbeitung und Coping. Dieses psychosoziale Training ist nicht für Parkinsonpatienten evaluiert, es gibt keine Vergleichsstudie und keine Langzeitbeobachtung. Als Argument für diese Einschränkung führen die Autoren an, dass es Studien zur Wirksamkeit von Trainingsprogrammen bei chronischen Erkrankungen gebe und außerdem die Gruppe der Parkinsonpatienten zu heterogen sei. Hier geht es aber nur in einem Unterpunkt um Depression und Angst, Patienten mit Depressionen wird empfohlen, sich an ihren Arzt zu wenden (Macht, Ellgring 2003). Macht stellt in seiner Monographie vier Fallbeschreibungen vor von Parkinsonpatienten, die er psychotherapeutisch in einem

verhaltenstherapeutischen Setting behandelt hat. Hierunter ist auch ein Fall einer Patientin mit einer Depression (Macht 2003). Zusammenfassend stellt er einige hilfreiche Aspekte (in Rückgriff auf Jahanshahi und Marsden) dar: Erstens helfe es, über die Krankheit Bescheid zu wissen. Man solle mit den verschiedenen Dingen, die auf einen zukommen, rechnen können, aber auch Möglichkeiten wissen, damit umzugehen. Zweitens helfe es, den Alltag an die Erkrankung anzupassen. Z.B. sei es sinnvoll, die Wohnverhältnisse anzupassen, Hilfsmittel zu besorgen usw., aber auch, Bewegungsabläufe zu trainieren. Drittens helfe es, soziale Kontakte zu suchen. Viertens solle man lernen, Unvermeidliches zu akzeptieren. Der fünfte Punkt sei der Wichtigste: Man müsse sich auch mit anderen Dingen als der Krankheit beschäftigen (Macht 2003, S.73f). Nicht nur die Neurologen und Nervenärzte bieten also wenig zum Thema, sondern auch die psychologischen Parkinsonexperten. Eine Sonderstellung nimmt Leplow aus Halle ein, der insbesondere die tatsächlichen oder vermeintlichen Besonderheiten der Depression beim M. Parkinson herausstellt und sich gegen die Diagnosestellung überhaupt wendet, um die Patienten nicht, wie er befürchtet, zusätzlich zu traumatisieren. Leider beachtet er nicht, dass für eine entsprechende Therapie jedenfalls in unserem Gesundheitssystem die Diagnosestellung Voraussetzung ist. Hier besteht ein Spannungsfeld zwischen einer fraglichen Traumatisierung und dem Ernstnehmen der Beschwerden der Patienten.

Seine Monographie, die immerhin in der Reihe „Fortschritte der Psychotherapie“ erschienen ist, muss hier etwas ausführlicher dargestellt werden. Nach einer Einführung in die neurologische Symptomatik stellt er den Unterschied zwischen Depression und Depressivität dar. Er vermisst bei den Parkinsonpatienten im Regelfall die für originäre Depressionssymptome spezifischen Attributions- und Denkstile. Außerdem litten die Patienten auch unter einem realen Verstärker- und Kontrollverlust. Außerdem käme es durch die Überschneidung einiger Symptome wie z.B. Verlangsamung, Energieverlust, Müdigkeit usw. zu einem Überschätzen des wahren Depressionsausmaßes. Das Ausmaß der Beeinträchtigung im Bereich der Lebensqualität ist aber deutlich mit dem Ausmaß der mit dem BDI erhobenen Depressivität korreliert, weniger mit der neurologischen Symptomatik. Letztlich kumulierten die einzelnen Vorgänge in einer verminderten Kompetenz, mit sozialen Situationen adäquat umzugehen (Handicap). Weitere Folge sei der so genannte Verstärkerverlust, der zu einer Zunahme der Depressivität führe. Ferner

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