1  Einleitung  10

2  Individualverantwortung und Patientenpflicht  13

2.1  Ethische Komponente  13

2.1.1  Ethische Forderungen an den Arzt  14

2.1.2  Ethische Forderungen an den Patienten  14

2.1.3  Individualverantwortung  16

2.1.4  Patientenpflicht  17

2.1.5  Medizinische Ethik im Spannungsfeld von Salus- und Voluntasdirektive  

  heute  20

2.1.6  Grenzen des Selbstbestimmungsrechts  21

2.2  Fazit  21

2.3  Juristische Komponente  22

2.3.1  Historische Entwicklung der Arzt-Patient-Beziehung  22

2.3.2  Individualverantwortung  23

2.3.3  Pflicht  25

2.3.4  Nebenpflichten  27

2.4  Fazit  27

3  Mitwirkungspflichten des Patienten im deutschen Krankenversicherungswesen  28

3.1  Grundzüge des Rechtsverhältnisses zwischen Krankenversicherer und Patient  28

3.1.1  Rechtliche Grundlage des gesetzlichen Krankenversicherungswesens in  

  Deutschland: Das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche  

  Krankenversicherung (SGB V)  29

3.1.2  Pflicht zur Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung  31

3.2  Mitgliedschaft in der privaten Krankenversicherung  32

3.3  Vergleichende Zusammenfassung  33

3.4  Mitwirkung des Patienten in der medizinischen Versorgung  33

3.4.1  Mitwirkung des Kassenpatienten in der medizinischen Versorgung  33

3.4.2  Mitwirkung des Privatpatienten in der medizinischen Versorgung  34

3.5  Fazit  34

2

4  Pflichten in der Arzt-Patient-Beziehung  35

4.1  Gesundheitsvorsorge  35

4.1.1  Gesundheitsvorsorge durch den gesetzlich versicherten Patienten  35

4.1.2  Einschalten eines Arztes durch den gesetzlich versicherten Patienten  38

4.1.3  Pflicht zur Auskunftserteilung durch den gesetzlich versicherten Patienten  38

4.1.4  Gesundheitsvorsorge durch den privat versicherten Patienten  38

4.1.5  Einschalten eines Arztes durch den privat versicherten Patienten  39

4.1.6  Pflicht zur Auskunftserteilung durch den privat versicherten Patienten  39

4.2  Fazit  39

4.3  Die konkrete Arzt-Patient-Beziehung im Alltag  40

4.3.1  Terminabsprache und Konsultation  40

4.3.2  Behandlungsaufnahme  41

4.3.3  Behandlungsvorschlag  42

4.3.4  Behandlung  43

4.3.5  Aktivmitarbeit  44

4.3.5.1  Medikamenteneinnahme  44

4.3.5.2  Kontinuierliche Fortsetzung der Behandlung  44

4.4  Fazit  45

5  Pflichten der Patienten untereinander  46

6  Die politische Diskussion zu den Patientenrechten und Patientenpflichten  

  international und in Deutschland  47

6.1.  Recherche zu dem Thema Gesundheit/Patient auf den Internetseiten der im Bun-  

  destag vertretenen Parteien und in ihren Grundsatzprogrammen  47

6.1.1  CDU / CSU  47

6.1.2  SPD  49

6.1.3  F.D.P.  49

6.1.4  Die Linke  50

6.1.5  Bündnis 90/Die Grünen  51

6.2  Fazit  52

3

6.3 Chronologische Darstellung der Entwicklung der Patientenrechte und Patientenpflichten in der deutschen Gesundheitspolitik und Gesetzgebung im Zusammen-

onaler Institutionen 52

Ergänzungs-Gesetz (KVEG) vom 22.12.1981 54

Reformgesetz GRG) vom 20.12.1988 56

Gesundheitsversorgung und

6.3.11 Europäische Beratungstagung zum Thema 'Patientenrechte' vom WHO-

sation 1995 64

6.3.24 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen:

6.3.39 75. Gesundheitsministerkonferenz der Länder, 2002 88

6.3.52 8. Konferenz der Europäischen Gesundheitsminister, 2007 98

sation 2008 104 6.4 Fazit 105

7 Literaturrecherche 110

7.1 Suche in Google 110

7.2 Dissertationssuche 111

7.2.1 Dissonline 111

7.2.2 edoc Server 112

7.3 Spezifische Recherche 112

7.4 Systematische Recherche bei DIMDI.de 114

7.5 Fazit 114

8

8 Literaturverzeichnis 115

9 Internet 119

11 Anhang

Anlage 1 Nicht der Pflicht nur zu genügen

Anlage 2 Rede von F. U. Montgomery

Anlage 3 Antwortschreiben des DPSB

Anlage 4 Antwortschreiben der BAGP

Anlage 5 Mail der GMK zur Beschlusslage / Schreiben Bundesarchiv

Anlage 6 Ergebnisniederschrift der 69. Gesundheitskonferenz der Länder

am 21./22. November 1996 in Cottbus

Anlage 7 Ergebnisniederschrift der 70. GMK

am 20. und 21. November 1997 in Saarbrücken, Top 7.3

Anlage 8 72. Gesundheitsministerkonferenz am 9./10. Juni 1999 in Trier, Top 8.2

Anlage 9 72. Gesundheitsministerkonferenz am 9./10. Juni 1999 in Trier, Top 8.3

Anlage 10 Mail der DGVP zur Charta der Europäischen Patientenrechte

Anlage 11 Antwortmail des Regionalbüros Kopenhagen vom 18. Mai 2009

Um die Lesbarkeit von Texte zu verbessern, werden in dieser Arbeit hauptsächlich männliche Ausdrucksformen gewählt. Die Ausführungen gelten selbstverständlich und in gleicher Weise für beide Geschlechter.

9

1 Einleitung

"Das Prinzip der Zwangsmaßnahme zur Erhaltung der Gesundheit [z.B. des Tragen eines Sturzhelms, das Anlegen des Sicherheitsgurtes] ist uns also bekannt und wir akzeptieren es recht problemlos in Bereichen, in denen uns dies wegen der als besonders bedrohlich empfundenen Gefahr als vernünftig und damit vertretbar erscheint." ¹ Dennoch wird die Frage nach der individuellen 'Pflicht' im Gesundheitsbereich in der Gesellschaft diskutiert: in der Politik z.B. in Bezug auf die mögliche Kostenersparnis durch Prävention und individuelle Gesundheitsvorsorge, im Gesundheitswesen selbst zur Stärkung der Patienten (empowerment) und zur Vermeidung von Krankheiten, im ethisch, religiösen Spektrum unter dem Gesichtspunkt der Selbstbestimmung allgemein, speziell zum Lebensende, unter den Patienten, um eine entsprechende Interessenvertretung zu etablieren.

Dabei stehen drei Bedingungen, die von allen Gruppen unvoreingenommen als grundlegendes Problem der zunehmenden Ressourcenverknappung im Gesundheitswesen akzeptiert werden, hinter diesen Überlegungen:

1. Die demografische Entwicklung mit geringen Geburtsraten und sinkenden Sterberaten - also hoher Lebenserwartung, die zu einer schrumpfenden und gleichzeitig alternden Bevölkerung ² führen mit den entsprechenden Belastungen des Gesundheitswesens.

2. Die in der jüngsten Vergangenheit geringeren Beitragseinnahmen in der gesetzlichen Krankenversicherung durch die hohe Arbeitslosigkeit, die sich zwar in den letzten drei Jahren positiv entwickelt hat ³ , bedingt durch die aktuelle Finanzkrise sich aber wieder negativ auswirkt ⁴ .

3. Die positive Entwicklung verfügbarer medizinischen Leistungen im Bereich von Diagnose und Therapie durch Innovationen.

¹ Hense, H.W., S. 301

² Siehe hierzu Kap. 2.1.4 Patientenpflicht

³ Die Zahlen von 2001 bis 2007 basieren auf der Statistik "Arbeitsmarktstatistik - Registrierte Arbeitslose, Arbeitslosenquote" des Statistischen Bundesamtes Deutschland

http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Statistiken/Zeitreihen/LangeReihen/Arbeitsmarkt/ Content100/lrarb01ga,templateId=renderPrint.psml, eingesehen am 02.01.2009 Die Zahlen von 2008 basieren auf der Presse Info 001 vom 07.01.2009 der BA, http://www.arbeitsagentur.de, eingesehen am 16.01.2009

Jahr Arbeitslosenanzahl Arbeitslosenquote in %

3 268 000 7,8 2008

3 773 691 10,1 2007

4 486 940 12,0 2006

4 860 234 13,0 2005

4 381 042 11,7 2004

4 376 028 11,6 2003

4 060 317 10,8 2002

3 852 564 10,4 2001

⁴ Anstieg der Arbeitslosenzahl im April 2009 auf 3.585.000, aktuelle Arbeitslosenquote im April 2009 8,6 %. Zahlen entnommen Presse Info 034 vom 30.04.2009 der BA, http://www.arbeitsagentur.de, eingesehen am 30.04.2009

10

Bekannt und strittig sind weiterhin die Forderungen insbesondere aus der Politik, dass die Gesundheitskosten auch deswegen steigen, weil sich einige Beitragszahler unsolidarisch verhielten bzw. durch ihr Verhalten besondere Risiken eingingen, sei es bei Risikosportarten, durch das Rauchen oder ungesunde Lebensweisen. "Hier gibt es eine Vielzahl von plakativen und insbesondere medienwirksamen Definitionen, die sich in den letzten Jahren zuhauf angesammelt haben. Typische Beispiele wären die oft geforderten Versicherungszuschläge oder gar Einschränkungen bis hin zum Verlust des Versicherungsschutzes für spezielle Personenkreise." 5

Tatsächlich geht es bei derartigen Auseinandersetzungen nicht nur um die Verteilung und den Zugriff auf Gelder; hierhinter stehen auch Machtkämpfe um die zur Verfügung stehenden Finanzen und Mittel und die Neupositionierung der beteiligten Gruppen bzw. eine Neujustierung des gesamten Gesundheitssystems. Wie mühselig solche Prozesse sein können, zeigt beispielhaft die nun schon über zehn Jahre währende Diskussion zur Einführung des Präventionsgesetzes oder die Stärkung der Patientenrechte auf internationaler Ebene seit 1986 ⁶ und nationaler Ebene seit 1992 ⁷ .

Die Diskussion scheint sich aber in den letzten Jahren zumindest seit der Diskussion um das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - besser bekannt als Gesundheitsreform - verschoben zu haben hin zur individuellen Gesundheitsvorsorge. 8

So langwierig und schwierig die (nationalen) Auseinandersetzungen zu den Patientenrechten sind, umso schwieriger und (vielleicht dadurch auch) seltener ist die Diskussion um die Patientenpflichten. Dies kann damit begründet sein, da diese Pflichten nicht definiert sind. Denn die Frage nach den Patientenpflichten lässt sich nicht beantworten ohne Darlegung, was diese Pflichten als solches eigentlich sind. Eine allgemein gültige Definition zu Patientenpflichten scheint es nicht zu gebenzumindest hat der Autor keine abschließende Definition gefunden. 9

Patientenpflichten lassen sich jedoch aus unterschiedlichen Rechtsverhältnissen herleiten. Zu erwähnen ist beispielsweise das Rechtsverhältnis Beitragszahler/Krankenversicherung oder Patient/Arzt oder Patient/Mitpatient. Darüber hinaus können Patientenpflichten auch im Umkehrschluss aus den Patientenrechten abgeleitet werden.

Diese Arbeit versucht dies aufzuzeigen und stellt deshalb zunächst die ethischen wie auch die juristischen Komponenten von Patientenrechten und Patientenpflichten da. Die Hypothese ist: Der Mensch hat die ethische Pflicht, sich gesund zu halten. Diese Pflicht ist eine rechtlich nicht einklagbare Verhaltensanforderung, eine Selbstverpflichtung in Freiheit.

Um die Patientenpflichten zu fassen (zumindest aber zu lokalisieren), werden in einem zweiten Schritt dieser Arbeit die Mitwirkungspflichten des Patienten im deutschen Krankenversicherungswesen dargelegt und dann Schritt für Schritt die Pflichten in der Arzt-Patient-Beziehung praxisorientiert reflektiert.

⁵ Hense, H.W., S. 303

⁶ Ottawa Charta zur Gesundheitsförderung

⁷ Siehe Kap. 6.3.9 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Jahresgutachten 1992, Ausbau in Deutschland und Aufbruch nach Europa

⁸ Das Bundesministerium für Gesundheit stellt fest unter der Überschrift: 'Willkommen in der Solidarität! - Informationen zur Gesundheitsreform 2007' mit Stand März 2007: "Verantwortung lohnt sich! Durch die Gesundheitsreform werden stärkere Anreize für mehr Vorsorge geschaffen. Für jüngere Versicherte ist die regelmäßige Teilnahme an empfohlenen Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen künftig Voraussetzung, um im Fall einer chronischen Erkrankung die verminderte Belastungsgrenze bei den Zuzahlungen (ein Prozent der Bruttoeinnahmen) in Anspruch nehmen zu können. Diese Regelung gilt ab dem 1. Januar 2008."

⁹ Siehe hierzu Kap. 8 Literaturverzeichnis

11

Daran schließt sich die Darstellung der politischen Diskussion zu den Patientenrechten und Patientenpflichten in Deutschland und international an. ¹⁰ Hier lautet die Hypothese: Patientenrechte und Patientenpflichten spielen in den politischen Parteien in Deutschland trotz angeblicher Bürgernähe keine Rolle. Und die internationale, europäische Auseinandersetzung um die Patientenrechte und Patientenpflichten ist 'Motor' für die deutsche Diskussion, weil sie immer Jahre vorher initiiert ist und so auf die nationale Auseinandersetzung einwirkt. Die internationale Auseinandersetzung hat aber den gravierenden Nachteil, dass sie nicht rechtsverbindlich, sondern nur 'freiwillig' ist, es also nur mit erheblichen Zeitverzögerungen oder zu gar keinen rechtlichen Konsequenzen auf nationaler Ebene kommt.

Hieraus wird folgende Abschlusshypothese aufgestellt:

Nur wenn auf internationaler (europäischer) Ebene auch weiterhin das Patienteninteresse innerhalb der gesundheitspolitischen Auseinandersetzung zum Beispiel durch Patientenrechte und Patientenpflichten gestärkt wird, wird sich die nationale Politik gezwungen sehen, diese ebenfalls im Interesse der Patienten tatsächlich umzusetzen. Oder wie der Sachverständigenrat in seinem Gutachten von 2003 feststellte: "In stärkeren Maße hat das deutsche Gesundheitswesen allerdings erst im letzten Jahrzehnt des 20. Jahrhunderts den Patienten wieder als Hauptperson ‚entdeckt‘, der zu Beginn des 21. Jahrhunderts als solcher, aber auch als Bürger, Versicherter, Informationssuchender, Konsument, Mitentscheider bei Angebot und Nachfrage und als aktiv Mitwirkender bei politischen Entscheidungen mit neuem Selbstbewusstsein neben den anderen Akteuren die Bühne des Gesundheitswesen betritt. (…) Unter den Stichworten ‚mehr Autonomie’, ,mehr Eigenverantwortung‘ und ‚mehr Beteiligung‘ werden für die Nutzer und von den Nutzern selbst neue Wege der aktiven Kooperation, Partizipation und Selbstbestimmung diskutiert." 11

Hoffentlich bald auch wieder in der deutschen Politik.

¹⁰ Alle drei Komponenten können als Kapitel auch einzeln gelesen werden, da sie in sich abgeschlossen sind.

¹¹ Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Gutachten 2003, Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität, Bd. I, S. 184

12

2 Individualverantwortung und Patientenpflicht

In diesem Teil der Arbeit wird der Hypothese nachgegangen: Der Mensch hat die Pflicht, sich gesund zu halten. Diese Pflicht ist - im Gegensatz zu Rechten - nicht erzwingbar, sie unterliegt nur der praktischen Vernunft und liegt in der Verantwortung und Freiheit des Individuums. Diese Individualverantwortung gilt für Patient und Arzt und ihre Beziehung zueinander gleichermaßen.

2.1 Ethische Komponente

Es ist nicht Aufgabe der vorliegenden Arbeit, eine Studie über die Ethik in der Medizin zu erstellen. Dennoch sind die Grundannahmen zu benennen, damit die weiteren Ausführungen zu den Patientenrechten und Patientenpflichten eine Basis haben.

Ausgangspunkt dieser Arbeit ist ein (europäisches) christliches Menschenbild vom Arzt wie auch vom Patienten, das sich auch in unserem Rechtsverständnis widerspiegelt. ¹² Das christliche Menschenbild impliziert einen Schöpfungsglauben. Dieser Schöpfungsglaube "… davon überzeugt, dass alles, was Gott geschaffen hat, positiv bestimmt ist, konstituiert den Menschen als ein Individuum, das seinen Sinn in sich selbst trägt." Geprägt ist dieses christliche Menschenbild und damit auch das Tun der einzelnen Akteure "… von der Vorstellung, Kranksein und Krankheit seien Teil eines Lebensvorganges." Gesund ist damit der Mensch, der trotz seiner gesundheitlichen Defekte alleine oder mit Hilfe Dritter leben und sich entwickeln kann. ¹³ Dieser Dritte hat demnach eine Aufgabe: "Die Gesundheit meines Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein." 14

Damit ist aus dem Wohlwollenprinzip die Hinwendung zum leidenden Menschen formuliert. Das begründende ethische Prinzip ist das der Nächstenliebe, aus der Kant später den kategorischen Imperativ ableitete. Dabei setzen die Freiheit, die Würde und das Selbstbestimmungsrecht des Menschen die Grenzen für menschliches Handeln und Erdulden.

Ethik wird in dieser Arbeit als die Lehre vom sittlichen Handeln verstanden, Moral als ein Teil des Ethos, mit dem sich die Ethik beschäftigt. Moral wiederum beruht auf dem Gewissen, das als erworbene Instanz des Menschen zur Selbstprüfung verpflichtet. "Ethos und Moral sind für jede Betrachtung, die über eine theoretische Geltung hinaus gehen will, nur in dem Maße interessant, als sie Normen des Handelns entwerfen, also eine Unterscheidung des Sollens und Nicht-Sollens, des Dürfens und Nicht-Dürfens praktisch ermöglichen. (…) „Pflichtbewußtsein“ wäre das bejahende Bewußtsein von der Existenz der Normen, nach denen wir unser Handeln zu richten haben." ¹⁵ Dies gilt für den Arzt wie den Patienten - die beide handelnde Personen sind - gleichermaßen. Was unterscheiden aber die ethischen Forderungen an den Arzt von denen an den Patienten?

¹² Entsprechende Probleme kann es in der Praxis geben, wenn Arzt und/oder Patient ein anderes Menschenbild haben, weil sie z.B. verschiedenen Religionen angehören.

¹³ Vgl. Nagel, E., S. 1 f.

¹⁴ Bundesärztekammer

http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Genf.pdf, eingesehen am 01.01.2009

¹⁵ Schaefer, H., S. 14 f.

13

2.1.1 Ethische Forderungen an den Arzt

Die ethischen Forderungen an den Arzt können in drei Punkten zusammengefasst werden:

1. Vom Arzt wird ein Handeln nach besten Wissen und Gewissen verlangt, entsprechend muss die Gesellschaft als auch der Arzt selbst für seine ärztliche Bildung sorgen.

2. Erwartet wird eine gewisse intellektuelle Redlichkeit und Ehrlichkeit gegenüber dem Patienten, vor allem wenn der Arzt z.B. bei der Nikotinentwöhnung vom Patienten Askese verlangt, die er dann ebenfalls selbst einzuhalten hat.

3. Gefordert wird Dialogbereitschaft und menschlicher Kontakt, dies kann gesteigert bzw. vom Patienten 'verlangt' werden bis zur Selbstlosigkeit des Arztes im Beruf (und Liebe zum Patienten). "Die undefinierbare Sehnsucht der Kranken nach dem Freund und „großen Heiler“ enthält eine starke moralische Forderung an den Arzt." 16

Berechtigterweise stellt sich aber die Frage, ob diese Forderungen sich speziell an den Arzt wenden oder ob sie nicht beispielsweise genauso gelten für Pädagogen, Politiker, Medienprofis usw.

2.1.2 Ethische Forderungen an den Patienten

Wie bei den ethischen Forderungen an den Arzt können diese an den Patienten ebenso in drei Punkten zusammengefasst werden:

1. Die Ehrlichkeit des Patienten gegenüber dem Arzt, denn der Arzt ist zunächst den Angaben seines Patienten 'auf Treu und Glauben ausgeliefert'. Erst im weiteren Verlauf der Diagnose kann der Arzt zu eigenen, patientenneutralen Ergebnissen kommen, bleibt aber weiterhin auf die korrekte, ehrliche Zusammenarbeit mit dem Patienten während des Heilungsprozesses angewiesen. Aber auch die Ehrlichkeit des Patienten gegenüber sich selbst, somit die Wahrheit über sich zu erfahren und vor allem zu ertragen. "Wahrheit zu erfahren, jedenfalls nicht ohne einen ganz triftigen Grund irregeführt zu werden, ist ein Grundwert des menschlichen Zusammenlebens. Er hat moralischen Stellenwert. Ebenso hat der Patient aber auch die ethisch begründete Erwartung, nicht erschreckt zu werden. (…) Die Sätze von der Nicht-Täuschung und dem Nicht-Erschrecken stehen nicht selten in einem Spannungsverhältnis zu einander. (…) Deswegen gilt es, beide moralischen Prinzipien einander anzupassen. (…) Rücksichtslose oder bürokratisch gleiche Aufklärung (etwa durch vorgedruckte Risikenkataloge) sind gegenüber erwartungszurückhaltenden, ängstlichen Menschen unethische Mittel." ¹⁷ "Einen Konsens zwischen dem Arzt und dem Patienten über den Umfang der Mitwirkung und der Aufklärung herzustellen, ist der entscheidende Schritt in dieser existentiellen Situation. Der Konsens hängt weitgehend ab von der Prädisposition des Patienten. Der Arzt muß also erforschen, ob und inwieweit der Patient aufgeklärt werden muß, weil der Patient aufgeklärt werden will." ¹⁸ Dennoch bleibt die Forderung bestehen, dass der Patient die Wahrheit über seinen Gesundheits- / Krankheitszustand ertragen (lernen) muss, damit also auch seine Fragilität und Endlichkeit erlebt.

¹⁶ Schaefer, H., S. 113

¹⁷ Deutsch, E., S. 94

¹⁸ Deutsch, E., S. 95

14

2. Das Solidarverhalten des Versicherten, also das verantwortliche Handeln des Individuums ge-

des 'moral hazard' hingewiesen, nach der das individuelle Streben nach Gewinnmaximierung dem rationalen Verhalten des Versicherten entspricht. Auf den Gesundheitsbereich bezogen heißt dies, dass der Versicherte ein Maximum an Vorteilen aus der Versicherung herausholt und dabei annimmt, sein Verhalten ließe sich nicht oder nur sehr schwach auf ihn selbst zurückführen bzw. ginge im Verhalten aller unter. Unter Wahrung formaler Ehrlichkeit werden nur die 'kleinen Vorteile mitgenommen als Trost für die hohen Versicherungsbeiträge'.

3. Das Verantwortungsbewusstsein des Patienten gegenüber sich selbst durch aktives Gesundheits-

hüten und bei Erkrankung die Kraft zu entwickeln, mit den Störungen zu leben. Verlangt wird also aktives Mitwirken des Patienten, die sog. 'compliance'. "Es gehört jedoch zu den größten Abstrusitäten in der heutigen Medizin, daß solche compliance in dem beschriebenen dreifachen Sinn, also aktive Verhütung von Risiken, aktives Ertragen von Beschwerden, aktive Mitwirkung bei der Heilung, der Gesellschaft nirgendwo als eine ethische Forderung aufgegangen ist. Wir können an diesem Beispiel sehen, daß Ethik immer nur einen Auswahlkatalog des gesellschaftlich Erwünschten und Notwendigen festschreibt, daß aber das, was einer Gesellschaft insgesamt nicht paßt, selbst dann nicht als verbindliches Ethos formuliert wird, wenn seine Formulierung im allgemeinen Interesse läge." 19

Hier stellen sich zwei Fragen:

1. Ist die Bündelung dieser Forderungen allein auf den Patienten richtig? Dass Ehrlichkeit als solches eine berechtigte allgemeine Forderung ist, steht außerhalb jeglicher wissenschaftlicher Debatte, dass das Streben nach Gewinnmaximierung Grundlage unserer Wirtschaft ist, die Volkswirtschaft spricht vom homo oeconomicus, ist ebenfalls anerkannt und dass Verantwortungsbewusstsein gegenüber sich selbst durch aktives Tun z.B. in Schule und Weiterbildung eine selbstverständliche allgemeine Forderung ist, wird immer mehr Menschen bewusst.

2. Viel entscheidender ist aber die zweite Frage: Hat der Patient eine ethische Pflicht gegenüber sich selbst - also nicht nur gegenüber Dritten wie seiner Familie, seinem Arbeitgeber etc. - gesund werden zu wollen? Ist also der Mensch als Verpflichtender und gleichzeitig als Verpflichteter sich selbst gegenüber verpflichtet (gesund werden zu wollen), wenn er ebenfalls die Person ist, die diese Verpflichtung lösen kann, da eben diese Verpflichtung von ihm selbst ausgeht?

Weil diese Pflicht gegen sich selbst - deutlicher: dieses Selbst-Verpflichtet-Sein - nur in persönlicher Freiheit eingegangen werden kann, wird sie zu einer selbstverpflichtenden Bindung, die nicht nur eingegangen wird, weil der Inhalt der Pflicht als sinnvoll angesehen wird. Diese Pflicht gegen sich selbst erwächst aus der eigenen Vernunft und sie besteht aus der 'Personalität' des einzelnen Vernunftwesens Mensch, das man selbst ist. Die Achtung und Würde, die dieses Mensch-Sein von uns gegenüber anderen abverlangt, besteht also genauso gegenüber der eigenen Person. Daraus folgt eine Pflicht, seinen Körper, seinen Geist und seine Seele zu erhalten und zu fördern um des Mensch-Seins-Willen.

¹⁹ Schaefer, H., S. 134

15

Dahinter steht der Grundgedanke der Sinnhaftigkeit des Lebens überhaupt, verbunden mit dem Ziel der Selbsterhaltung, der Fortpflanzung (und der Arterhaltung) - anders ausgedrückt: Liebe zum Leben und Streben nach Wohlergehen. Wenn diese Einstellung nicht als Grundgedanke akzeptiert wird, dann ist auch die Verpflichtung zur Gesundheit nur schwierig zu begründen. Dies wird besonders deutlich in dem Akt der Selbstzerstörung durch Selbsttötung, der die o.g. Ziele konsequent negiert.

Zusätzlich zu bedenken ist, dass nur der durch eigenes Handeln beeinflussbare Bereich von Gesundheit bei der Pflicht zur Gesundheit zählt. Anders ausgedrückt: "… Pflichten gegen sich selbst [sind] nicht von außen erzwingbar. Selbst die vollkommenen Pflichten gegen sich selbst, im Falle der Gesundheitspflicht also die Pflicht, seine Gesundheit nicht willentlich zu schädigen, stehen nicht unter dem Einfluß von äußerem Zwang, obwohl sie von enger Verbindlichkeit sind. Es ist ganz allein die eigene praktische Vernunft, der man sich verpflichtet. (…) Als Pflicht gegen sich selbst kann eine Pflicht, seine Gesundheit zu erhalten und zu fördern, nicht zur Rechtspflicht, also nicht von anderen eingefordert werden. Ein solcher Versuch, eine ethische Pflicht zu erzwingen, wäre ein Eingriff in die Freiheit des anderen, der sich dazu nur selbst bestimmen kann." 20

Auffallend ist, dass "… in der gegenwärtigen medizinethischen Literatur [finden] sich nur wenige Hinweise auf eine Pflicht zur Gesundheit und noch weniger auf eine Pflicht zur Gesunderhaltung als Pflicht gegen sich selbst [finden lassen]. Häufiger finden sogenannte „Patientenpflichten“ Erwähnung, die sich zumeist aus dem Verhältnis Patient zum Arzt rekrutieren." 21

2.1.3 Individualverantwortung

Der Begriff der Verantwortung bezeichnet allgemein die Zurechnung von Folgen eigenen Tuns oder Lassens. Hierbei wird davon ausgegangen, dass dieses Tun freiwillig, ohne Druck erfolgt. Durch diese Willensfreiheit ist implementiert, dass es mindestens zwei Handlungs- oder Entscheidungsoptionen für das Individuum geben muss, oder pointiert zusammengefasst: 'Ohne Freiheit keine Verantwortung.' "Es bleibt aber, (…) für den Fall der „freien Entscheidung“ die Möglichkeit, daß das Individuum die Notwendigkeit einer sittlichen Forderung zwar einsieht, sich aber nicht nach ihr ausrichtet. Es bleibt endlich der Fall, daß ein Individuum entweder zu unsittlichem Handeln gezwungen ist, also darin unfrei handelt, was seine Handlung dann der Sphäre des Ethos überhaupt entrückt, oder daß es nicht imstande ist, die Notwenigkeit oder Gültigkeit der Normen, oder beides, einzusehen." ²² "Die Möglichkeit der Selbstbestimmung ist mithin notwendige Bedingung, um von

Verantwortung sprechen zu können." 23

Dies bedeutet bezogen auf die Individualverantwortung in der Sozialversicherung, dass innerhalb der Körperschaft der Einzelne die Möglichkeit haben muss, selbst zu entscheiden und zu handeln, dann aber auch selbst die Konsequenzen zu tragen hat. Es bedeutet aber ebenso, dass das Individuum gesellschaftliche Bedingungen vorfinden muss, sich zu einem selbstbewussten und selbstverantwortlichen Menschen zu entwickeln.

²⁰ Horn, C., S. 110

²¹ Horn, C., S. 106

²² Schaefer, H., S. 23

²³ Boecken, W., S. 12

16

2.1.4 Patientenpflicht

Der Begriff der 'Pflicht' fasst diese Selbstbestimmung noch rigider. Demnach wäre eine Pflicht eine innere Forderung, die vom Menschen als unbedingtes Sollen aufgefasst und letztlich aus freiem Selbstzwang erfüllt wird. (Zu unterscheiden ist in die hier beschriebene Tugendpflicht und in die Rechtspflicht. Rechtspflichten hingegen schreiben äußere Handlungen vor und nicht einen Zweck. Dies tun sie in Ver- oder Geboten rein auf der Handlungsebene, zunächst ohne sittliche Überlegungen zu erfordern. Die Nötigung, die von Rechtspflichten ausgeht, beruht auch nicht auf der Freiheit einer inneren Entscheidung, sich unter das Gesetz zu stellen, dies wäre eine ethische Entscheidung, sondern beruht auf äußerem Zwang, der darin besteht, Handlungen zu bestrafen.) 24

Hinter der Tugendpflicht steht - zumindest in Europa - der kategorische Imperativ, formuliert von Immanuel Kant in der 'Grundlegung zur Metaphysik der Sitten' (2. Auflage 1786): "Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die Du zugleich wollen kannst, daß sie ein allgemeines Gesetz werde." 25

Beide - Individualverantwortung und Pflicht - basieren auf einer gewissen Autonomie (die innere Freiheit) des Einzelnen. Diese wiederum verlangt ein gewisses Maß an Selbstachtung, Selbstvertrauen, Wahrhaftigkeit und vor allem Kompetenz, um eine Entscheidung überhaupt treffen zu können. "Die Alphabetisierung und Verbesserung des allgemeinen Bildungsniveaus ist die durchgängig einflußreichste Determinante der Lebenserwartung und eng korreliert mit der Morbidität und nicht in dem Maße irgendeine neue medizin-technische Errungenschaft." 26

"Mit Kompetenzen sind nicht primär aufklärende Information und Wissen gemeint, sondern die Fähigkeiten:

1. zu einer Entscheidung auf Basis rationaler Überlegungen zu kommen

2. zu einem vernünftigen Ergebnis durch eine Entscheidung zu kommen z.B. durch die Angabe von Gründen

3. überhaupt eine Entscheidung fällen zu können." 27

Der erste Punkt spricht ein besonders Problem unserer heutigen Gesellschaft an: Die Informationsbeschaffung. Gerade in Zeiten des Internets, wo diese Informationsbeschaffung besonders leicht zu fallen scheint, kann diese Möglichkeit auch schnell als Patientenpflicht verstanden werden. Hinzu kommt die Gefahr des 'fundierten Halbwissens', da eine - von wem auch immer - kontrollierte oder überprüfte Information z.B. über den Krankheitsverlauf nicht leicht von minderwertigen Ratschlägen Dritter, die 'irgendwo' etwas gelesen oder gehört haben, zu unterscheiden ist. ²⁸ "Die Aufklärung wird damit qualitativ und quantitativ zu einer Vertrauensfrage. Ohne Vertrauen ist die Aufklärung vielleicht juristisch korrekt, aber sie ist lieblos und defaitistisch. Recht kann Vertrauen nicht ersetzen. Recht kann aus meiner Sicht nur die Bildung von Vertrauen erleichtern ..." 29

Darüber hinaus geht dieser Punkt wie auch die "… Überlegungen zu den Grundlagen von Patientenrechten von einem Patienten aus, der sich cum grano salis rational verhält; der sich etwa aufgrund

²⁴ Vgl. Horn, C., S. 40

²⁵ Kant, I., Grundlegung zur Metaphysik der Sitten

²⁶ Seger, W., S. 47

²⁷ Vgl. Seger, W., S. 38

²⁸ Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Gutachten 2000/2001, Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Bd. I, S. 302

²⁹ Groß, R., S. 45

17

einer rationalen Abwägung des Für und Wider einer Operation einschließlich deren Risiken darauf versteht, eine Entscheidung zu treffen, die in seinem Interesse ist, zumindest in seinem zwar vom Arzt entsprechend aufgeklärten, aber doch subjektiven Interesse. Die medizinische Ethik, insbesondere die theoretisch geprägte, neigt dazu, diesen sich rational verhaltenden Patienten als Prototyp des Gesprächspartners für den Arzt zu nehmen; (…) Dabei dürfte dieser Prototyp indes in der Praxis eher der seltenere Fall sein, befindet sich der Kranke, insbesondere der Schwerkranke, doch in vieler Hinsicht in einer Ausnahmesituation." ³⁰ Hinzu kommt, "… dass Kranksein auch dazu legitimiert, die Verantwortung für sich selbst an Experten im Gesundheitswesen abzugeben und sich darauf zu konzentrieren, deren Anweisungen zu folgen (Erben, M. 1997)." 31

Um - wie unter dem zweiten Punkt gefordert - zu einem vernünftigen Ergebnis zu kommen, muss

"… eine eigene ausgewogene Entscheidung [getroffen werden] (…), die gleichermaßen dem Willen und dem Wohl des Patienten entspricht, müsste dieser [der Patient] die verschiedenen Alternativen mit sämtlichen Vor- und Nachteilen erfahren und verstehen, diese gegeneinander abwägen und dann diejenige auswählen, die (nach seiner Auffassung) die geeigneteste ist. Eine derart rationale Entscheidungsfindung ist jedoch nicht die Regel, sondern allenfalls eine seltene Ausnahme. Dafür gibt es verschiedene Gründe.

1. Verstehen und Merken

Die Schwierigkeiten beginnen schon damit, dass nur ein Teil der ärztlichen Information vom Patienten verstanden wird. Einer der Gründe dafür ist das Wissensgefälle zwischen Arzt und Patient." Dabei muss der Patient "… die aufklärungsbedürftigen Tatsachen nicht nur im Augenblick der Informationserteilung gehört und verstanden haben. Er muss sie sich auch solange merken, bis seine Entscheidung fällt, weil andernfalls ja keine Abwägung stattfinden kann." 32

"2. Die Problematik der Abwägung

Was noch gravierender ist: Je mehr Informationen der Patient bekommt und behält, desto schwieriger wird für ihn die Entscheidung. Die Abwägung, die er treffen muss, wird nicht dadurch leichter, dass er eine Vielzahl von Gewichten auf die Waagschalen legen muss, und es kommt hinzu, dass er schlecht einschätzen kann, wie viel jedes einzelne wiegt. Mitunter werden schon die Aussagen darüber, wie häufig sich ein bestimmtes Risiko verwirklicht, voneinander abweichen. Aber selbst wenn insoweit auf Seiten der Mediziner Einigkeit bestehen sollte, was fängt der Patient damit an? (…) Damit stellt sich aber die Frage, ob die Vorstellung vom rational abwägenden Patienten überhaupt realistisch ist. Dagegen sprechen zwei Gründe, zum einen die allgemeine Erfahrung, dass komplexe Entscheidungen nur selten wirklich bis zu Ende durchdacht werden, zum andern, dass der betroffene Kranke zu einem solchen Denk- und Abwägungsprozess besonders schlecht, wenn nicht gar am allerwenigsten in der Lage ist." 33

³⁰ Joerden, J. C., S. 54

³¹ Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Gutachten 2000/2001, Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Bd. I, S. 286

³² Fischer, G., S. 35 f.

³³ Fischer, G., S. 38 f.

18

"3. Entscheidungswille

Ein letztes Bedenken gegen das reale Funktionieren des "informed consent" ergibt sich daraus, dass er nicht nur von der Annahme ausgeht, der Patient könne nach balancierter Abwägung entscheiden, sondern auch davon, dass dieser überhaupt entscheiden will." 34

Auch der dritte Punkt wird künftig immer bedeutender sein, denn die demographische Entwicklung unserer Gesellschaft mit der zunehmenden Lebenserwartung und mit der damit verbundenen Zunahme der dementiellen Erkrankungen haben auch Rückwirkungen auf die Kompetenzen, Selbstverantwortung zu übernehmen und Entscheidungen treffen zu können. Hier sind eindeutige Grenzen zu ziehen - z.B. im Bereich der Selbstmedikation - wenn ältere Menschen diese Kompetenzen nicht mehr haben. 35

So ist z.B. der Anteil der 60 und Mehrjährigen in Deutschland von 1957 bis 2007 von 16,5 % der Bevölkerung auf 25,3 % gestiegen (dies entspricht einer Steigerung von ca. 11.793.380 auf ca. 20.801.110 Menschen, also fast einer Verdoppelung in 50 Jahren) ³⁶ Gleichzeitig stellt der 'Vierte[r] Bericht zur Lage der älteren Generation' von 2002 fest: "Als übereinstimmendes Ergebnis aller bislang durchgeführten Bevölkerungsstudien zeigte sich, dass die Prävalenz der Demenz mit dem Alter deutlich zunimmt. Sie liegt bei den 65- bis 69-Jährigen bei etwa 1 %, verdoppelt sich im Abstand von jeweils etwa fünf Altersjahren und steigt bei den 90-Jährigen und Älteren auf über 30 % an. Eine ausschließlich auf Hochaltrige (85 Jahre und älter) ausgerichtete Bevölkerungsstudie in München (Fichter, M.M. et al. 1995) ergab - unter Zugrundelegung der SIDAM/ DSM-III-R Kriterien eine Rate von 27,8 %. Im Rahmen der Berliner Altersstudie berichten Helmchen et al. (1996) bei den 90- bis 94-Jähringen eine Prävalenz von 32 %. Nach Bickel (1999) ist es jedoch strittig, wie sich die Raten unter den über 95-Jährigen oder den über 100-Jährigen fortsetzen. Einige Studien, die größere Population von Höchstaltrigen untersuchten, ermittelten eine Bandbreite zwischen 40 und nahezu 75 %. Der Verlauf des Anstiegs deckt sich oberhalb von 90 Jahren nicht mehr mit dem Modell der exponentiellen Zunahme, sondern bleibt deutlich dahinter zurück." 37

Der 'Fünfte[r] Bericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik Deutschland' von 2005 beschäftigt sich nicht speziell mit dem Thema 'Demenz'. Nur in Kap. '5.3.1.5 Gesundheitswirtschaft' wird festgestellt: "In diesem Kontext [gemeint sind die neuen Formen der Betreuung und

³⁴ Fischer, G., S. 40

³⁵ Nur ansatzweise sei auf das Problem ausländischer Patienten hingewiesen, bei denen nicht der individuelle Patient sondern die Patientenfamilie in die ärztlichen Entscheidungen eingebunden wird. Inwiefern dann noch von Patientenautonomie gesprochen werden kann bzw. ganz andere Modelle der Patientenaufklärung gewählt werden müssten, erfordert eine gesonderte Untersuchung. Auf jeden Fall ist die Frage zu stellen, ob nicht eine neue Form des Paternalismus dadurch entsteht, wenn der Arzt gegenüber diesen kulturellen, religiösen Gruppen auf einer modernen Patientenautonomie besteht.

³⁶ Die Zahlen sind errechnet auf Grundlage der Statistik "Bevölkerung nach Altersgruppen, Deutschland" des Statistischen Bundesamtes Deutschland

http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Statistiken/Zeitreihen/LangeReihen/Bevoelkerung/Content100/lrbev01ga,templateId=renderPrint.psml, eingesehen am 24.12.2008

^{Im Alter von … bis … Jahren in %} Jahr Insgesamt Anzahl 60 - 80 80 und mehr 82 217 830 20,5 4,8 2007 82 057 379 18,2 3,7 1997 77 899 502 16,7 3,5 1987 78 110 602 17,3 2,4 1977 77 038 358 17,6 1,9 1967 71 475 035 15,1 1,4 1957

³⁷ Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend: Vierter Bericht zur Lage der älteren Generation, S. 167

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Versorgung] soll auf die wachsende Zahl Demenzkranker hingewiesen werden, die innerhalb der Pflegebedürftigen eine spezifische Zielgruppe darstellen." 38

Fehlende Kompetenz - nur umgekehrt - gilt auch für Kinder, da sich die o.g. Fähigkeiten erst über Jahre schrittweise entwickeln, bzw. für Menschen mit Behinderung, deren kognitiven Fähigkeiten sich gar nicht oder nur bis zu einem bestimmten Maß entwickeln.

Entscheidend zu beachten ist, dass "… der Lebenssinn und die Idee der Qualität und des Wertes des eigenen Lebens dem Menschen nicht von außen aufgezwungen werden. So müssen Eltern für ihre Kinder oder die betreuenden Kinder für ihre Eltern aus der Perspektive der Betroffenen entscheiden. (…) Das Selbstverantwortungs- und Selbstbestimmungsrecht genießt bei uns hohes Ansehen mit Verfassungsrang und gehört damit zu den bevorzugten Idealen menschlicher Lebensqualität. Die Zurückweisung des Behandlungsvorschlages und der Wunsch nach einer anderen Art der Behandlung, die Nichteinnahme eines verordneten Medikamentes, die Verweigerung einer Operation oder das Aufsuchen eines anderen Therapeuten - z.B. eines Heilpraktikers - sind noch keine Zeichen von Inkompetenz. Vielmehr darf die Auswahl einer von mehreren Möglichkeiten als Zeichen von Kompetenz gewertet werden, Entscheidungen überhaupt treffen zu können. Gerade hier liegt ein wesentlicher Ansatzpunkt, die Entscheidungsfähigkeit des Patienten in die ärztliche Behandlung einzubinden." 39 40

2.1.5 Medizinische Ethik im Spannungsfeld von Salus- und Voluntasdirektive heute

Was bedeutet dies konkret in der Medizin? Die medizinische Ethik ist aus ihrer Tradition heraus zunächst geprägt vom "… paternalistische[n] hippokratische[n] Ethos mit seiner Verpflichtung zu helfen und zu heilen, zumindest aber nicht zu schaden. (…) Der Arzt ist danach berechtigt, in väterlich-fürsorglicher Art für seine Patienten Entscheidungen zu treffen, auch gegen seinen Willen." ⁴¹ (Salusdirektive)

Neben dieser Traditionslinie hat sich das Prinzip der 'informierten Zustimmung' im medizinischen Bereich immer mehr entwickelt, nach dem "… die Entscheidung der Betroffenen als letztgültige Instanz für die Legitimität oder für die Sittlichkeit einer Behandlung durch den Arzt gilt." ⁴² (Voluntasdirektive)

Im Jahresgutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen von 1992 wird erstmalig festgestellt: "Die Formulierung von Patientenrechten ist Ausdruck eines grundsätzlich veränderten Arzt-Patienten-Verhältnisses: An die Stelle des benevolenten Paternalismus sollte die Partnerschaft treten. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten hat absoluten Vorrang und alles muß darauf abgestimmt sein, daß er dieses wahrnehmen kann." 43

Die Kunst wird es künftig sein, die beiden Direktiven miteinander zu verknüpfen, denn so progressiv sich die Voluntasdirektive heutzutage anhört, kann sie schon alleine deshalb nicht ausschließen-

³⁸ Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend: Fünfter Bericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik Deutschland, S. 248

^{39 Seger, W., S. 40 40} Vgl. Biermann, E., S. 197 ff.

⁴¹ Seger, W., S. 35 f.

⁴² Seger, W., S. 36 f.

⁴³ Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Jahresgutachten 1992, S. 6

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des Prinzip sein, wenn der Patient vom Arzt eine Entscheidung verlangt, die dieser nicht verantworten kann. Aber eine Kombination beider Direktiven könnte wie folgt aussehen:

Wenn sich der Arzt darauf konzentriert, die Patientenautonomie - und damit auch die Selbstverantwortung des Patienten - nicht nur zu respektieren sondern auch zu stärken, können beide Partner die weiteren Entscheidungen gemeinsam treffen und verantworten.

2.1.6 Grenzen des Selbstbestimmungsrechts

Es darf aber nicht verschwiegen werden, dass es grundsätzlich Grenzen des Selbstbestimmungsrechts geben kann, die auch die damit verbundene Patientenaufklärung aus therapeutischen Gründen ausschließt oder zumindest eingrenzt. Es "… lassen sich drei Fallgruppen, in denen ein therapeutisches Privileg des Arztes in Betracht kommt, [definieren]" ⁴⁴ :

1. Physische und/oder psychische Reaktionen des Patienten (Suizidgefahr bei unheilbaren Erkrankungen z.B. Krebs) nach der rechtlich gebotenen Aufklärung erfolgen unmittelbar. Aber "Klinische Erfahrungen, insbesondere in der Onkologie zeigen, daß bedeutend mehr Patienten als bisher vermutet, eine terminale Diagnose ertragen können. (…) Die Entscheidung hierüber sollte vom Arzt nicht allein getroffen werden (Rücksprache mit Angehörigen, kollegiale Beratung)." 45

2. Patientenreaktionen nach der Aufklärung, die den Erfolg der Therapie in Frage stellen.

3. Ablehnung einer indizierten Behandlung aus 'unvernünftigen' Gründen. Diese Fallgruppe ist besonders problematisch, denn grundsätzlich kann jeder Patient eine aus medizinischer Sicht unvernünftige Entscheidung zum Behandlungsverlauf treffen und so das Verlaufsrisiko in Kauf nehmen. 46

2.2 Fazit

Die Hypothese lautet: Der Mensch hat eine ethische Pflicht gegenüber sich selbst - damit der Patient gegenüber seiner Gesundheit - und muss hieraus Konsequenzen ziehen z.B. im Verhalten gegenüber seinem Arzt und gegenüber der Solidargemeinschaft.

Diese Hypothese ist positiv zu bewerten und wenn gleichzeitig vor allem von Dritten z.B. dem Gesetzgeber, der Verwaltung, der Justiz akzeptiert wird, dass diese Pflicht gegenüber sich selbst keine erzwingbare Rechtspflicht, sondern eine ethische Pflicht ist, die wegen des Selbstbestimmungsrechts auf der individuellen Freiheit beruht, dann ist es möglich, über die Vernunft des Einzelnen an seine Verantwortung für sich selbst zu appellieren. Nur dann kann ein selbstverantwortlicher Mensch mit Unterstützung seines Arztes auf partnerschaftlicher Ebene Entscheidungen zu seiner Gesundheit treffen und ihre Konsequenzen auch (er)tragen.

Wenn diese Bedingungen nicht erfüllt sind, dann kann - zumindest in Europa - das Einstehen des Einzelnen für sich selbst nur extern erzwungen werden. Von einer Selbstverantwortung kann dann aber nicht mehr gesprochen werden.

⁴⁴ Brüggemeier, G., S. 434

⁴⁵ Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Jahresgutachten 1992, S. 110

⁴⁶ Vgl. Brüggemeier, G., S. 434

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2.3 Juristische Komponente

Ethik und Recht unterscheiden sich u.a. in dem Grad der Erzwingbarkeit. "In der Ethik gibt es keine Erzwingung durch Strafverfolgung, sondern nur durch soziale Anerkennung oder Ächtung" Außerdem unterscheiden sich Ethik und Recht "… im Bestimmtheitsgrad der Forderung. Im Recht liegt der Katalog der Forderungen fest. (…) In der Ethik wandeln sich die Kataloge rasch mit den Sitten." Und auch die allgemeine Verbindlichkeit ist graduell im Recht und im Ethos unterschiedlich, "… wobei dem Ethos immer der Charakter einer gleitenden Verbindlichkeit zukommt, die nicht standardisiert ist und also von den Umständen abhängt." 47

2.3.1 Historische Entwicklung der Arzt-Patient-Beziehung

In diesem Spannungsfeld steht auch die Arzt-Patient-Beziehung, die keine statische Einrichtung ist, sondern ein lebendes Verhältnis, das sich zusätzlich abhängig von den gesellschaftlichen, sozialpolitischen, wissenschaftlichen und technischen Entwicklungen (selbst)ständig verändert. "Seit der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts wird die Arzt-Patient-Beziehung zivilrechtlich als vertragliches Schuldverhältnis, »Dienstvertrag ohne Gesundheitsgarantie« (Deutsch-Geiger), qualifiziert, durch das der Arzt zur heilkunstgerechten Behandlung, der Patient resp. seine (gesetzliche) Krankenkasse zur Zahlung eines nach der jeweilig geltenden Gebührenordnung festzusetzenden Preises verpflichtet wird. Der Arzt als »Produzent von Gesundheit gegen Entgelt«, diese ökonomische Bestimmung der sozialen Funktion des Arztes wird (…) heute noch weitestgehend überlagert durch eine eher moralisierende und an traditionellen Arztbildern orientierte Betrachtung." 48

"Bis in die 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts noch vorwissenschaftlich, erfolgte im ausgehenden 19. Jahrhundert auf der Grundlage der Physiologie und der Chemie eine Verwissenschaftlichung und Professionalisierung der Medizin. Das maßgebliche Krankheitsbild löste sich von der Person des Kranken und seiner psychosozialen Situation. Herrschend wurde ein somatologisches Krankheitsverständnis: Krankheit als mit naturwissenschaftlichen und statistischen Mitteln zu analysierende Funktionsstörung des Organismus; - der Patient als Gegenstand diagnostischer und therapeutischer Prozeduren. (…) Vor diesem Hintergrund - somatologisches Krankheitsbild, Fortschritt der Medizin und gesellschaftliches Ansehen der Mediziner einerseits und soziopsychischen Situationen des Kranken (Statusdeprivation, Regression zum Quasi-Kind, Abhängigkeit) anderseits - setzte sich die bis heute prägende autoritative Haltung des Arztes im Verhältnis zum Patienten durch (Paternalismus)." 49

Hinzu kam eine rechtliche Komponente. "Eine historische, aber bis heute nachwirkende Begründung für einen Mangel an Patientenorientierung ist, dass schon vor mehr als 100 Jahren Staat und oberste Rechtsprechung (Preußisches Oberverwaltungsgericht 1898) den Ärzten eine zentrale Definitionsmacht in Bezug auf Krankheit, Kranksein und Krankenbehandlung zugewiesen haben: Krankheit ist danach jeder regelwidrige Körper- oder Geisteszustand, der ärztliche Behandlung er-

⁴⁷ Vgl. Schaefer, H., S. 71

⁴⁸ Brüggemeier, G., S. 379

⁴⁹ Brüggemeier, G., S. 379 f.

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forderlich macht. (…) Unter diesem Privileg entwickelte sich eine nahezu ausschließlich ärztedefinierte und -gesteuerte gesundheitliche Versorgung." 50

"In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhundert geriet seinerseits der mit der naturwissenschaftlichen Entwicklung verbundene Fortschrittsglaube der Medizin in die Krise. (…) Mit der wachsenden Skepsis gleichermaßen gegenüber der modernen Medizin und den Medizinern geht einher ein zunehmendes Bewußtsein der Eigenverantwortlichkeit des Patienten. Wissenschaftliche Studien belegen zudem, daß einfühlende ärztliche Zuwendung und Aufklärung den Heilungsprozeß der Patienten positiv beeinflussen, …" 51

Hinzu kamen die politischen Konsequenzen aus der Nazidiktatur. Basierend auf den christlichen Volksgesundheitslehrern, von den französischen Moralisten und von den großen Sozialmedizinern der Neuzeit geprägt, wurde mit der sich anschließenden Gesundheitsgesetzgebung als Staatsziel eine staatsphilosophische Idee realisiert, die aber in der Verfassung keinen expliziten Niederschlag gefunden hat. Höchst allgemein wird in Grundgesetz Art. 2 (2) der Schutz des Lebens formuliert. ⁵² "Der Grund liegt darin, daß die Verfassungsväter aus historischen Gründen aus dem „Dritten Reich“ in erster Linie die Abwehr staatlicher Willkür und kaum die gestaltenden Aufgaben des Staates im Auge hatten." 53

Abgeleitet wird aus Art. 2 (2) das Selbstbestimmungsrecht der Person - hier das Selbstbestimmungsrecht des Patienten über seine leibliche und psychische Integrität/Unversehrtheit - die Grundlage der ärztlichen Aufklärungshaftung. Nicht mehr das (vor allem von den Ärzten favorisierte) 'salus aegroti suprema lex' (Das Wohl des Patienten ist höchstes Gesetz) und auch nicht das von den Juristen vertretene Primat des Selbstbestimmungsrechts 'voluntas aegroti suprema lex' (Der Wille des Patienten ist höchstes Gesetz) können alleine und selbstständig nebeneinander bestehen. Im Sinne einer positiven Arzt-Patient-Beziehung müssen beide - Arzt wie mündiger (verständiger) Patient - als Individuen dieses Spannungsverhältnis aus- und durchhalten und jeder in seinem Bereich die individuelle Verantwortung für sein Tun und Lassen übernehmen.

Die starke Verzahnung der Entwicklung und ihre gegenseitige positive Beeinflussung von der juristischen wie der ethischen Auffassung bzgl. der Arzt-Patient-Beziehung werden hier durch die Betonung der Individualität beider Partner überdeutlich.

2.3.2 Individualverantwortung

"Der Begriff der Individualverantwortung wie auch die weit häufiger anzutreffenden Synonyma Eigenverantwortung und Selbstverantwortung haben im Bereich des Sozialversicherungsrechts keinen genau umgrenzten, feststehenden Inhalt. In aktuellen wie auch älteren Lehrbüchern zum Sozialversicherungsrecht findet sich keine abstrakte Beschreibung dieses oder eines dieser Begriffe, die in Gesetzgebung, Rechtsprechung und Literatur mit ganz unterschiedlichen Inhalten verwendet werden. (…) Auch in Stichwortverzeichnissen sucht man regelmäßig vergeblich nach den Begriffen Individual- bzw. Eigen- oder Selbstverantwortung." ⁵⁴ (Diese von W. Boecken 1997 gemachte Fest-

⁵⁰ Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Gutachten 2003, Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität, Bd. I, S. 183

⁵¹ Brüggemeier, G., S. 380

⁵² Vgl. Häfner, H., S. 313

⁵³ Häfner, H., S. 313

⁵⁴ Boecken, W., S. 10

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stellung trifft auch heute - also ca. 10 Jahre später - noch zu, wie die in Kap. 7 dokumentierte aktuelle Literaturrecherche zur vorliegenden Arbeit verdeutlicht.)

Aber das SGB V kann zur weiteren Erklärung bzw. Eingrenzung des Begriffs dienen, denn Eigenverantwortung wird hier mit einem Verhalten(sprogramm) nahezu gleichgesetzt. Ebenso kann der Begriff 'Selbstverschulden' weiterhelfen, der im Sozialversicherungsrecht mit dem Herbeiführen eines Versicherungsfalles gleichgesetzt wird.

Individual- oder Eigenverantwortung kann aber auch verstanden werden als Abgrenzung zur solidarischen, kollektiven Risikoversicherung, also z.B. durch freiwillige Vorsorge und Prävention (Individualversicherung) oder auch als finanzielle Kostenbeteiligung des Individuums im Schadensfall. Das Wirtschaftlichkeitsgebot spielt die entscheidende Rolle (siehe SGB V § 2). Stellt sich die Frage, ob noch von Eigenverantwortung gesprochen werden kann oder eher schon von Eigenbeteiligung gesprochen werden muss, denn hierbei spielt der monetäre Aspekt die Hauptrolle deklariert

als Kostenanteil, Eigenkostenanteil etc. "Die Vielfalt der Begriffsinhalte trägt als solches nicht dazu bei, definitorische Klarheit über den Ausgangsbegriff der Verantwortung zu schaffen." 55

W. Boecken unterteilt die sozialversicherungsrechtlichen Formen der Individualverantwortung in:

x die Einräumung von Dispositionsfreiheiten für die Versicherten - also Gestaltungsrechten

Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist diese individuelle Freiheit nur sehr be-

x die

⁵⁵ Boecken, W., S. 12

24

x sowie die Heranziehung der Versicherten zur Selbsthilfe

Hierbei geht es um die Bereitschaft des Einzelnen zur Risikovorsorge. Seine Freiheit liegt dar-

spricht dann von 'Selbstbeteiligung der Versicherten' - tatsächlich nichts anderes als eine Entsolidarisierung, Auflösung des Paritätsprinzips durch Entlassung der Arbeitgeber aus der Finanzierung und damit Auflösung der sozialpartnerschaftlichen Selbstverwaltung und Umwandlung des sozialversicherungsrechtlichen Leistungssystems in ein Bedürftigkeitssystem ist, soll hier nicht weiter diskutiert, zumindest aber erwähnt werden. 56

2.3.3 Pflicht

Pflichten sind Verhaltensanforderungen in Korrelation eines Anspruchs und damit (wie Lasten, die eine Verhaltenserwartung mit drohenden Rechtsnachteil sind) "… eine Untergruppe der Sozialen Normen, die für ein geordnetes gesellschaftliches Leben sorgen. Denn Menschen richten sich überwiegend nach vorgegebenen Mustern, die eine überindividuelle und zeitlich stabile Geltungskraft aufweisen und dadurch eine Verhaltenssicherheit für die soziale Interaktion erzeugen." 57

Eine Pflicht wird dann eine Rechtspflicht, wenn innerhalb einer Rechtsordnung eine Verhaltensanforderung aufgestellt wird in Form eines Ge- oder Verbotes. Damit wird von einem Dritten ein Tun oder Lassen gefordert (BGB § 194). Es entsteht also eine Rechtsbeziehung zwischen zwei Subjekten, wobei der eine einen Anspruch, der andere eine entsprechende Verhaltenspflicht hat, die gefordert werden kann, notfalls auch durch Klage und Vollstreckung.

Dass in der Prävention oder in der Behandlung nur ein Zusammenarbeiten von Arzt und Patient zu einem erfolgreichen Ergebnis führen kann, liegt auf der Hand: Nur wenn der Übergewichtige auch tatsächlich das Programm durchsteht, wird er den Erfolg auf der Waage sehen; nur wenn der Patient

⁵⁶ Vgl. Boecken, W., S. 13 ff.

⁵⁷ Engst, K., S. 68

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die Tabletten auch tatsächlich nimmt, kann die Krankheit bekämpft werden. Haben wir es dann nicht sogar mit einem therapeutischen Arbeitsverhältnis zwischen zwei Partnern zu tun, die nur gemeinsam Erfolg haben werden?

Aber sieht das auch der Patient so? Fragt sich der Patient tatsächlich, welchen Anteil er an der Erkrankung und an der Gesundung hat oder empfindet er eine Krankheit nur als lästigen Reparaturbedarf, für den er eigentlich nicht verantwortlich ist und der so schnell wie möglich, mit so wenig Aufwand wie nötig (und natürlich schmerzfrei) zu regeln ist?

Gleichzeitig treten in unserer Gesellschaft immer mehr altersbedingte ⁵⁸ und verhaltensbedingte chronischen Erkrankungen ⁵⁹ auf, die ohne aktives Mittun des Patienten nicht behandelt werden können.

Trägt der Patient hier eine individuelle Mitverantwortung, persönliche Mitwirkungspflichten auch aus juristischer Sicht? "Die rechtswissenschaftliche Lehre hat das bislang nur unvollständig geklärt." ⁶⁰ Als besondere Schwierigkeit kommt hinzu, dass fast nur im Rahmen der Arzthaftung - also aus dem Blickwinkel des Mitverschuldens - das Verhalten des Patienten eine Rolle spielt. Dies wiederum setzt einen möglichen Behandlungsfehler voraus; vollkommen ungeklärt bleibt aber die Mitverantwortung des Patienten bei einer erfolgreichen (sorgfältigen) Behandlung.

"Gelegentlich wird versucht, die Patientenmitwirkung unter dem Aspekt der Compliance zu fassen. Dieser Begriff wurde von der Medizinsoziologie geprägt und meint den Grad, in dem Patienten medizinische Therapieanweisungen tatsächlich einhalten. Da allgemein bekannt ist, dass Patienten oft nicht nachhaltig mit dem (Zahn)Arzt zusammenarbeiten, ist die Compliance mittlerweile ein fester Bestandteil in der medizinischen Fachliteratur geworden [wozu auch der Bereich 'Ethik und Medizin' gehört ⁶¹ ] und hat dort sicherlich ihre Berechtigung. Eine Übertragung des Begriffs auf die Rechtswissenschaft erscheint allerdings weder geboten noch sinnvoll. Selbst wenn nämlich darunter jede für den Behandlungserfolg notwendige Patientenkooperation verstanden wird, bleibt offen, ob der Patient nun in diesem Sinne verpflichtet ist." ⁶² Weniger erstaunlich ist dann, dass die Mitwirkungspflichten des Patienten - mit Ausnahme der Honorarverpflichtung - eher als Nebenpflicht gesehen wird.

⁵⁸ Robert Koch-Institut, S. 13:

"Die größte Herausforderung für das Gesundheitssystem liegt indes in der Alterung der Gesellschaft. Nicht allein Krebserkrankungen, sondern auch Leiden wie Diabetes, Osteoporose, Schlaganfall und Demenz nehmen mit steigendem Lebensalter zu. Durch den demografischen Wandel relativieren sich daher auch die insgesamt positiven Gesundheitstrends der letzten Jahre."

⁵⁹ Robert Koch-Institut, S 81:

"Die Gesundheit und Lebenserwartung der Deutschen wird in erheblichem Maße von der sozialen Lage und dem Bildungsniveau, dem individuellen Lebensstil sowie Belastungen aus der Umwelt beeinflusst. Arbeitslosigkeit und armutsgefährdete Lebenslagen, gering ausgeprägtes Gesundheitsbewusstsein, Luftverschmutzung und Lärmbelastung, Tabak- und Alkoholkonsum spielen dabei ebenso eine Rolle wie abträgliche Ernährungsgewohnheiten und mangelnde körperliche Aktivität, Übergewicht, Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen. Diese Einflussgrößen, die insbesondere für chronische Krankheiten mit bestimmend sind, bieten zugleich zahlreiche Anknüpfungspunkte für Prävention und Gesundheitsförderung."

⁶⁰ Engst, K., S. 13

⁶¹ Siehe Kap. 2.1.2 Ethische Forderungen an den Patienten

⁶² Engst, K., S. 176 f.

26

2.3.4 Nebenpflichten

Zu den Nebenpflichten können aufgezählt werden: Die Offenbarungspflicht der Kranken(vor)geschichte, die Duldung von Untersuchungen und Eingriffen, die Befolgung von ärztlichen Anordnungen und die Hinnahme von diagnostischen bzw. therapeutischen Maßnahmen. Einklagbar sind diese (Leistungs-)Pflichten kaum, eher greift wohl das 'Prinzip von Treu und Glauben'.

Anders sieht es bei den Erhaltungsinteressen, also damit bei den Schutz- und Fürsorgepflichten aus, so z.B. um die Schädigungen des Arztes zu vermeiden und ebenso seine Praxis etc. zu schonen. Aber auch hier gibt es Überschneidungen: Soll die Informationspflicht durch den Patienten bei einer ansteckenden Krankheit die richtige Behandlung ermöglichen oder eher den Arzt schützen? Oder soll die Einhaltung der vorgeschriebenen Medikamenteneinnahme dem Patienten nützen oder den Arzt vor möglichem Regress schützen? Mit den 'Nebenpflichten' alleine ist dies nicht aufzuklären. Entsprechend ist auf den Begriff 'Mitwirkungspflichten' zurückzugreifen.

2.4 Fazit

Die juristische Wertung der Patientenpflichten ist eng verknüpft mit der historischen Entwicklung der Arzt-Patient-Beziehung, wobei die negativen Erfahrungen aus der Nazidiktatur in der jüngsten deutschen Geschichte prägend sind, so dass der Schutz des menschlichen Lebens vor staatlicher Willkür eine wesentliche Rolle spielt. Entsprechend hochrangig ist deshalb das Selbstbestimmungsrecht im Grundgesetz verankert.

Gleichzeitig hierzu ändert sich zunehmend die Sichtweise auf den Patienten (und den Arzt), der immer mehr als Individuum mit eigenem Willen gesehen wird mit der entsprechenden Verantwortung gegenüber sich selbst als auch gegenüber Dritten (z.B. Versichertengemeinschaft).

Der starke Rückgriff auf den ethischen Hintergrund der Selbstverpflichtung in Freiheit ist augenfällig; genauso deutlich wird aber ebenfalls, dass in der rechtswissenschaftlichen Literatur und in der juristischen Praxis die inhaltliche wie juristische Fassung des Begriffs 'Pflicht' sehr schwer fällt wenn nicht gar unmöglich ist. Die Pflicht, sich gesund zu halten, bleibt deshalb primär eine ethische Pflicht, nicht erzwingbar. Sie ist aber im Praxisalltag Selbstverpflichtung und Basis der Arzt-Patient-Beziehung.

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3 Mitwirkungspflichten des Patienten im deutschen Krankenversicherungswesen

Was sind Mitwirkungspflichten des Patienten? Was ist die Grundlage der Mitwirkungspflicht des Patienten, wie hoch ist der Verbindlichkeitsgrad seines Tuns, wie groß ist oder kann der Umfang seiner Verpflichtungen sein, welche rechtliche Grundlage hält ihn zu diesen Pflichten an? Dies sind nur ein Teil der Fragen, die die Pflichten des Patienten betreffen. In diesem Teil der Arbeit werden die dahinter stehenden rechtlichen Voraussetzungen aufgezeigt und erläutert.

Dass es Rechte und Pflichten der Patienten gibt, ist unbestritten: SGB I § 13 ⁶³ und 14 ⁶⁴ bringen es auf den Punkt. "Die Kassen sind gem. § 13 SGB I verpflichtet, im Rahmen ihrer Zuständigkeit die Bevölkerung über die Recht und Pflichten nach dem SGB aufzuklären." ⁶⁵ Über die Form der Aufklärung macht das Gesetz keine Aussagen. Entscheidend aber ist, dass es sich hierbei um eine Pflicht gegenüber der Bevölkerung handelt, also nicht gegenüber einem Einzelfall.

"Während sich § 13 SGB I an die Krankenkasse wendet, normiert § 14 SGB I einen Beratungsanspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse. (…) § 14 SGB I kommt also grundsätzlich nur in Frage, wenn jemand seine eigenen Rechte [und Pflichten] wahrnehmen will." 66

3.1 Grundzüge des Rechtsverhältnisses zwischen Krankenversicherer und Patient

Krankheit bedeutet Kosten - sowohl für die Gemeinschaft als auch für den Einzelnen. Die Gemeinschaft muss im Ernstfall für den Einzelnen medizinische Leistung jeder Zeit zur Verfügung stellen, der einzelne erwachsene Patient kann durch seine Krankheiten Einnahmeverluste haben beziehungsweise steht z.B. bei familiären Verpflichtungen nicht mehr zur Verfügung. ⁶⁷ Krankheit bedeutet also zunächst für den Einzelnen eine unkalkulierbare materielle Gefährdung, für die Allgemein-

heit ist sie aber trotz der Vielfalt des Einzelfalles schätzbar und damit kalkulierbar.

Jede Gemeinschaft hat verschiedene Möglichkeiten, hierauf zu reagieren. Die bundesrepublikani- sche Gesellschaft hat sich für ein duales Krankenversicherungssystem mit gesetzlicher und privater Krankenversicherung entschieden, wodurch nahezu die gesamte Bevölkerung krankenversichert ist.

Bei einer Gesamtbevölkerung von ca. 82,2 Mio. 68

x sind 70.243.851 Personen GKV-Versicherte (GKV-Mitglieder und mitversicherte Familienangehörige der GKV-Mitglieder) ⁶⁹ , also ca. 85 % der Gesamtbevölkerung

x sind 8.549.000 Personen PK-Versicherte ⁷⁰ , also ca. 12,1% der Gesamtbevölkerung.

⁶³ SGB I § 13 'Aufklärung'

Die Leistungsträger, ihre Verbände und die sonstigen in diesem Gesetzbuch genannten öffentlich-rechtlichen Vereinigungen sind verpflichtet, im Rahmen ihrer Zuständigkeit die Bevölkerung über die Rechte und Pflichten nach diesem Gesetzbuch aufzuklären.

⁶⁴ SGB I § 14 'Beratung'

Jeder hat Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach diesem Gesetzbuch. Zuständig für die Beratung sind die Leistungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind.

⁶⁵ Francke R., Hart, D., Rechtswissenschaftlicher Gutachtenteil, S. 221

⁶⁶ Francke R., Hart, D., Rechtswissenschaftlicher Gutachtenteil, S. 222 f.

⁶⁷ Auf die Problematik von Kindern wird in dieser Arbeit nicht eingegangen.

⁶⁸ Statistisches Bundesamt Deutschland

http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Navigation/Statistiken/Bevoelkerung/Bevoelkerungsstand/ Bevoelkerungsstand.psml, eingesehen am 14.11.2008

⁶⁹ Gesundheitsberichtserstattung des Bundes, http://www.gbe-bund.de, eingesehen am 14.11.2008

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Kennzeichen beider Versicherungen ist die Beitrags- bzw. Prämienzahlung aller Krankenversicherten (bei der gesetzlichen Krankenversicherung auch der Familienangehörigen über das Stammmitglied ohne aktives und passives Wahlrecht), derzeit ein nahezu gleiches Leistungsangebot, so dass sich beide Versicherungszweige mit Ausnahme des Versicherungsprinzips kaum unterscheiden.

Entscheidend jedoch ist, dass das Krankenversicherungsrecht über die Rechtsnatur des Behandlungsverhältnisses Einfluss auf die Behandlung und damit auch auf die Pflichten bzw. die Mitwirkung des Patienten nimmt.

Die rechtliche Grundlage orientiert sich, wie oben grundsätzlich beschrieben, primär an der Art der Krankenversicherung - also privat oder gesetzlich versichert -, denn die medizinische Versorgung ist in Deutschland größtenteils in dem bestehenden Krankenversicherungssystem eingebettet. Entsprechend hat ein Patient eine rechtliche Beziehung zum Krankenversicherer und zum Arzt mit daraus folgenden Rechtsverhältnissen.

3.1.1 Rechtliche Grundlage des gesetzlichen Krankenversicherungswesens in Deutschland: Das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V)

Das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) ist die rechtliche Grundlage des gesetzlichen Krankenversicherungswesens in Deutschland. Schon in § 1 'Solidarität und Eigenverantwortung' ⁷¹ ist die Verklammerung deutlich festgelegt. Dieser Gedanke zieht fort in § 2 (1), in dem die dem Versicherten von der Krankenkasse zur Verfügung gestellten Leistungen in Beziehung gestellt werden zu dem Wirtschaftlichkeitsgebot und der Eigenverantwortung der Versicherten. Hier steht also nicht der gesundheitliche, sondern der monetäre (wirtschaftliche) Aspekt im Vordergrund.

So wird ein grundlegendes Spannungsverhältnis - wenn nicht gar Dilemma - besonders deutlich: Einerseits zwischen dem Individuum, das der Gemeinschaft verpflichtet ist bis hin zur Zwangskörperschaft, und andererseits seiner Selbstverantwortung in Bezug auf seine Lebensvorsorge. Oder positiv ausgedrückt: Die Freiheit des Individuums und seine Selbstverwirklichung wird durch die Sozialversicherung als staatliche Zwangsvorsorge garantiert, wenn nicht gar erst ermöglicht.

Dies ist eine ordnungspolitische Grundproblematik: Das Verhältnis zwischen Individuum und Gemeinschaft, Eigenverantwortung und Sozialversicherung, das in dieser Arbeit nicht weiter reflektiert wird. Hier geht es um das Problem der Pflicht, Mitwirkung und Verantwortung im bestehenden Sozialversicherungssystem.

Die "… Mitverantwortung für die Gesundheit [wird] konkretisiert durch die Regelungen über die Beteiligung an gesundheitlichen Förderungs- und Vorsorgemaßnahmen gemäß den §§ 20 bis 26 SGB V." ⁷² Hinzu kommt SGB V § 65a, in dem der 'Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten' er-

⁷⁰ Gesundheitsberichtserstattung des Bundes, http://www.gbe-bund.de, eingesehen am 14.11.2008

⁷¹ Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung, SGB V, § 1 'Solidarität und Eigenverantwortung' Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.

⁷² Meydam, J., S. 75

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wähnt wird, speziell wenn regelmäßig Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 oder qualitätsgesicherte Leistungen der Krankenkasse zur primären Prävention in Anspruch genommen werden. Weiterhin regelt SGB V § 65b die Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung, die sich die gesundheitliche Information, Beratung und Aufklärung von Versicherten zum Ziel gesetzt haben und die von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen als förderungsfähig anerkannt wurden.

Wobei an diesen Stellen eine Teilnahme des Patienten an den Leistungen zur Gesundheitsförderung und zur Verhütung von Krankheiten im Sinne einer gesundheitsbewussten Lebensführung gem. SGB V § 1 nicht erzwingbar ist.

Aber SGB I § 66 kennt den Leistungsentzug, wenn sich der Leistungsberechtigte den dort fixierten Mitwirkungspflichten entzieht. Dabei bezieht sich § 66 auf § 60 (hier speziell Satz 1) ⁷³ , auf die §§ 61 ⁷⁴ , 62 ⁷⁵ und 63 ⁷⁶ . Eingeschränkt werden diese wiederum durch SGB I § 65 ⁷⁷ .

SGB I § 62 erwähnt ein weiteres Kriterium, das für die Mitwirkung entscheidend ist: Die Erforderlichkeit. "Das Begriffsmerkmal der Erforderlichkeit macht deutlich, daß auch diese Regelung eine Konkretisierung des Zumutbarkeitsgrundsatzes und damit letztlich des rechtsstaatlichen Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes darstellt." ⁷⁸ Aber auch hier greift SGB I § 65 wieder einschränkend.

SGB I § 63 regelt die Verpflichtung nur in einer 'Sollvorschrift', sich einer Heilbehandlung zu unterziehen.

⁷³ SGB I § 60 (1): Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat

1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der

Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, …

⁷⁴ SGB I § 61 'Persönliches Erscheinen'

Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers zur mündlichen Erörterung des Antrags oder zur Vornahme anderer für die Entscheidung über die Leistung notwendiger Maßnahmen persönlich erscheinen.

⁷⁵ SGB I § 62 'Untersuchungen'

Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ärztlichen und psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind.

⁷⁶ SGB I § 63 'Heilbehandlung'

Wer wegen Krankheit oder Behinderung Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen

Leistungsträgers einer Heilbehandlung unterziehen, wenn zu erwarten ist, daß sie eine Besserung seines Gesundheitszustands herbeiführen oder eine Verschlechterung verhindern wird.

⁷⁷ SGB I § 65 'Grenzen der Mitwirkung'

(1) Die Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 64 bestehen nicht, soweit 1. ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht oder 2. ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann oder 3. der Leistungsträger sich durch einen geringeren Aufwand als der Antragsteller oder Leistungsberechtigte die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann. (2) Behandlungen und Untersuchungen, 1. bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, 2. die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder 3. die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten, können abgelehnt werden.

(3) Angaben, die dem Antragsteller, dem Leistungsberechtigten oder ihnen nahestehende Personen (§ 383 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 der Zivilprozeßordnung) die Gefahr zuziehen würden, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden, können verweigert werden.

⁷⁸ Meydam, J., S. 79

3.1.2 Pflicht zur Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung

Die erste Pflicht ist die Pflicht der Mitgliedschaft sowohl für Patient wie auch Arzt. Basierend auf dem SGB V kann die gesetzliche Krankenversicherung zwar als staatlich organisiert bezeichnet werden, tatsächlich ist sie nach den Grundsätzen der Selbstverwaltung (Mitwirkungsmöglichkeiten und Patientenpflichten) öffentlich-rechtlich, dabei überwiegend auf Mitgliedszwang zumindest der erwerbstätigen Bevölkerung aufgebaut. Weil diese Mitgliedschaft kraft Gesetz besteht, ist eine Beitrittserklärung oder ein Vertragsabschluss mit der gesetzlichen Krankenversicherung nicht notwendig, sondern nur mit der einzelnen Krankenkasse. Der Patient ist also in diesem Fall per se Mitglied.

Kennzeichen - weil historisch gewachsen - sind für die gesetzliche Krankenversicherung der soziale Ausgleich, das Wirtschaftlichkeitsgebot und das Naturalleistungsprinzip/Sachleistungsprinzip. Da jeder sozialversicherte Patient einen unmittelbaren Anspruch auf ärztliche Behandlung (sowie Heil-und Hilfsmittel) gemäß SGB V § 27 Abs. 1 hat, der auch nicht durch die Zahlung eines adäquaten Geldbetrags gemäß SGB V §§ 2 Abs. 2 Satz 1 und 13 Abs.1 ersetzt werden kann, bedeutet dies für die Krankenkasse und in der Folge für den Arzt: Die Krankenkasse steht in einer sog. Verschaffungspflicht von medizinisch notwendigen Sach- und Dienstleistungen. Hierfür bedient sie sich sog. Leistungserbringer, die aber direkt weder bei der Krankenkasse angestellt oder sonst wie vertraglich gebunden sind.

Tatsächlich besteht ein Fünf-Seiten-Verhältnis zwischen dem Versicherten/Patienten, dem Arzt, der Krankenkasse, des Landesverbandes der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung. (Streng genommen müsste noch der Bundesverband der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der potentielle Arbeitgeber hinzugezählt werden, so dass sogar von einem Acht-Seiten-Verhältnis gesprochen werden müsste.) Entscheidend aber ist, dass - obwohl Arzt und Krankenkassen kein unmittelbares Rechtsverhältnis haben - beide zusammenwirken bei der ärztlichen Versorgung (SGB V § 72 Abs. 1 Satz 1). Wenn der Arzt von der Kassenärztlichen Vereinigung zugelassen ist, kann also von einem vertragsärztlichen Verhältnis bzw. von einem öffentlichrechtlichen Mitgliedschaftsverhältnis gesprochen werden mit Rechten und Pflichten des Arztes gegenüber seinen Patienten. Damit steht ebenso der Patient über seine Krankenkasse in einem Rechtsverhältnis zum Arzt, wiederum mit Rechten und Pflichten.

Die zweite Pflicht ist die Vorlage der Krankenversicherungskarte basierend auf SGB V, § 15 Abs. 2 ⁷⁹ . "Fraglich ist, inwieweit das in § 15 Abs. 2 SGB V begründete Gebot zur Vorlage der Versicherungskarte eine vertragliche Entsprechung findet und welche Folgen die Nichtbeachtung dieser Verhaltensnorm und die Vorlage einer Versichertenkarte trotz fehlender Berechtigung auslösen. (…) Diese an den Kassenpatienten gerichtete Verhaltensnorm ist öffentlich-rechtlich nicht hinreichend ausgestaltet, …" ⁸⁰ Auf jeden Fall ist eine Direktliquidation in dieser Zwei-Personen-Beziehung theoretisch möglich, ob sie sich in der Praxis realisieren lässt, ist zumindest hinterfragenswert.

⁷⁹ SGB V § 15 'Ärztliche Behandlung, Krankenversichertenkarte'

(2) Versicherte, die ärztliche oder zahnärztliche Behandlung in Anspruch nehmen, haben dem Arzt (Zahnarzt) vor Beginn der Behandlung ihre Krankenversichertenkarte zum Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen (§ 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 10) oder, soweit sie noch nicht eingeführt ist, einen Krankenschein auszuhändigen.

⁸⁰ Engst, K., S. 157

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Mit der Gesundheitsreform 2007 sollen alle ehemalig gesetzlich und privat krankenversicherten

Personen krankenversichert sein ⁸¹ , so dass diese Personengruppe ebenfalls in der Lage sein wird, die Krankenversicherungskarte vorzuweisen. Und mit Hilfe der neuen Gesundheitskarte incl. Pati- entenbild kann es auch kaum mehr zur Verwechselung oder zur Erschleichung von Leistungen kommen, wenn die notwendige Sorgfaltspflicht in der Arztpraxis gewährleistet wird. 82

Als dritte Pflicht ist die Zahlung der Praxisgebühr zu nennen nach SGB V § 28 Abs. 4 ⁸³ mit Ausnahme von Vorsorgeleistungen, Untersuchungen zur Früherkennung, zahnärztlichen Kontrollen und Schwangerenbetreuung. "Auf diese Weise will der Gesetzgeber sicherstellen, dass präventive Maßnahmen nicht angesichts der finanziellen Belastung des Versicherten unterbleiben." 84

3.2 Mitgliedschaft in der privaten Krankenversicherung

Die Rechtsgrundlagen für die private Krankenversicherung sind nicht im SGB V, sondern im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) und dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) zu finden. Allgemeine Geschäftsbedingungen (MB-KK/KT) regeln den Leistungsstandard, in dem VVG § 192 eher leitbildhaft fixiert aber immer noch maßgebend für die vertraglichen Vereinbarungen. Entsprechend bieten die privaten Krankenversicherungen substitutiven oder ergänzenden Krankenversicherungsschutz an, wobei eine ganzheitliche Krankenversicherung aus einer Krankheitskosten- und einer Krankentagegeldversicherung besteht und auf einem schuldrechtlichen Versicherungsvertrag basiert.

So könnte der Versicherungsschutz rechtstheoretisch individuell an die Versicherungsbedürfnisse jedes einzelnen Versicherungsnehmers angepasst werden, praktisch lässt sich dies nicht verwirklichen. Stattdessen steht eine Vielzahl von Tarifen zur Verfügung, aus denen ausgesucht werden kann für einen standardisierten Versicherungsvertrag. Da die Leistungen von der Versicherungsprämie abhängen, dominiert hier das Äquivalenzprinzip neben der Kostenerstattung. In der Praxis bedeutet dies: Medizinische Behandlungskosten werden nur gemäß den vertraglichen Vereinbarungen beglichen.

⁸¹ Internetinformation des BMG:

Versicherte, die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, kehren in die Gesetzliche Krankenversicherung zurück. Die Pflicht zur Versicherung gilt ab dem 1. April 2007.

Ehemals privat Versicherte können sich ab dem 1. Juli 2007 zum Standardtarif (ab 2009: Basistarif) in der privaten Krankenversicherung versichern, und zwar ohne persönliche Risikozuschläge. Ab 1. Januar 2009 gilt auch hier die Pflicht zur Versicherung.

http://www.bmg.bund.de/cln_110/SharedDocs/Downloads/DE/Neu/Reform-im-_C3_9Cberblick__Powerpoint-Vortrag-Gesundheitsreform-im-_C3_9Cberblick,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Reform-im-Überblick_Powerpoint-Vortrag-Gesundheitsreform-im-Überblick.pdf, eingesehen am 29.12.2008

⁸² Tatsächlich wird sich die Praxis dann neben der Krankenversicherungskarte auch den Personalausweis zeigen lassen müssen. Ob dies aber Basis eines vertrauensvollen Verhältnisses ist, muss bestritten werden.

⁸³ SGB V § 28 'Ärztliche und zahnärztliche Behandlung'

(4) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten je Kalendervierteljahr für jede erste Inanspruchnahme ei-

erbringers, die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr erfolgt, als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an den Leistungserbringer. Satz 1 gilt nicht für Inanspruchnahmen nach § 20d, § 25, zahnärztliche Untersuchungen nach § 55 Abs. 1 Satz 4 und 5 sowie Maßnahmen zur Schwangerenvorsorge nach § 196 Abs. 1 der Reichsversicherungsordnung und § 23 Abs. 1 des Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte. Soweit Versicherte Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 gewählt haben, gelten die Sätze 1 und 2 mit der Maßgabe, dass die Zuzahlung gemäß § 13 Abs. 2 Satz 9 von der Krankenkasse in Abzug zu bringen ist.

⁸⁴ Engst, K., S. 161

3.3 Vergleichende Zusammenfassung 85

3.4 Mitwirkung des Patienten in der medizinischen Versorgung

Die Mitwirkung des Patienten - aber auch seine möglicherweise Nicht-Mitwirkung - bei der medizinischen Behandlung basiert auf einem Behandlungsverhältnis.

3.4.1 Mitwirkung des Kassenpatienten in der medizinischen Versorgung

"Ob auch bei der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung eines Kassenpatienten ein solcher Behandlungsvertrag zustande kommt, ist nach wie vor umstritten." ⁸⁶ Theoretisch entsteht durch die Dreieckskonstellation Kassenarzt/Patient/Krankenkasse zunächst ein privatrechtliches Vertragsverhältnis (Einzeldienstverträge) zwischen Arzt und Krankenkasse, dies als öffentlich-rechtliche Verpflichtung gegenüber den Versicherten. Dabei ist dieser Einzeldienstvertrag ein Kontrakt zugunsten Dritter (Patient), so dass der Kassenpatient dem Privatpatient nahezu gleich gestellt ist bzgl. seines Behandlungsanspruches.

Tatsächlich aber besteht diese direkte Rechtsbeziehung zwischen dem Vertragsarzt und der Krankenkasse seit der kollektivrechtlichen Ausgestaltung durch die Gründung der Kassenärztlichen Vereinigung seit 1933 nicht mehr. Auch das heutige Fünf-Seiten-Verhältnis erlaubt keine direkte Rechtsbeziehung. 87

In diesem Fünf-Seiten-Verhältnis nimmt der Arzt seine öffentlich-rechtliche Pflicht gemäß SGB V

§ 95 Abs. 3 Satz 1 wahr, die er durch seine Zulassung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung erbringen muss, während der Kassenpatient wohl davon ausgeht, dass er mit seiner Beitragszahlung an die Sozialversicherung die anstehende medizinische Leistung bereits gezahlt hat. (Ganz anders

⁸⁵ Engst, K., S. 12

⁸⁶ Engst, K., S. 25

⁸⁷ Siehe auch Kap. 3.1.2 Pflicht zur Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung

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sieht die Situation aus, wenn der Kassenpatient sog. IGeL-Leistungen in Anspruch nimmt, die nicht über Krankenschein, sondern über eine Privatrechnung nach den regulären Sätzen der Gebührenordnung für Ärzte abgerechnet werden.)

3.4.2 Mitwirkung des Privatpatienten in der medizinischen Versorgung

Bei einem Privatpatienten schließen Arzt und Patient als privatautonome Vertragspartner einen honorarpflichtigen Behandlungsvertrag ab. ⁸⁸ Gegenseitiges Vertrauen ist von besonderer Bedeutung, wobei sich hieraus ergebende Behandlungen, die von der Therapiefreiheit des Arztes geprägt sind, immer vom Selbstbestimmungsrecht des Patienten (Patientenwillen) eingegrenzt werden, sei es durch eine bewusste Entscheidung oder durch Nachlässigkeit. "Die sinnvolle Wahrnehmung dieses [Selbstbestimmungs]Rechts sicherzustellen, ist der Hauptzweck der Aufklärungspflicht des Arztes. Daraus ergibt sich aber auch umgekehrt, dass die Mitwirkung des Patienten an seiner Behandlung Grundvoraussetzung für einen rechtskonformen Heileingriff ist. In der Diskussion um Patientenrechte geht dies oftmals unter, werden vielfach auch Patientenpflichten nicht gesehen." 89

Eine weitere Grenze wäre eine ausbleibende Genesung, für die der Arzt nicht haftbar gemacht werden kann, weil z.B. der medizinische Entwicklungsstand eine Heilung derzeit nicht ermöglicht.

3.5 Fazit

Auch wenn beim Privatpatienten ein Dienstvertrag und beim Kassenpatienten ein inhaltlich weniger umfassender Vertrag vorliegt, entscheidend ist der Wille des Privat- wie Kassenpatienten zur medizinischen Versorgung incl. seiner partnerschaftlichen Zusammenarbeit mit dem Arzt. Selbst wenn die Gesundheitsrisiken für den Einzelnen nicht abschätzbar sind, kann sowohl die gesetzliche als auch die private Krankenversicherung dieses Risiko zumindest als Kosten kalkulieren. Dabei übernimmt die private Krankenversicherung die individuellen Gefahren im vertraglich vereinbarten Umfang, die gesetzliche Krankenversicherung versucht vor allem die soziale Sicherheit und auch die soziale Gerechtigkeit vorrangig zu verwirklichen. "Dennoch sind beide Schutzsysteme gleichermaßen auf einen verantwortungsbewussten Umgang aller Versicherten mit dem versicherten Risiko angewiesen, um langfristig leistungsfähig [oder wirtschaftlich tätig] zu bleiben. So sind die Grenzen für die Einstandspflicht der Versichertengemeinschaft offensichtlich erreicht, wenn sich jemand bewusst krank macht." ⁹⁰ Es macht also Sinn, hier eher von Verantwortung als von Pflicht zu sprechen.

⁸⁸ Siehe Kap. 3.2. Mitgliedschaft in der privaten Krankenversicherung

⁸⁹ Montgomery, F. U., S. 2, Anhang, Anlage 2

⁹⁰ Engst, K., S. 217

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