Inhaltsverzeichnis I

Inhaltsverzeichnis   

INHALTSVERZEICHNIS   I

ABBK  ÜRZUNGSVERZEICHNIS  III

ABBILDUNGSVERZEICHNIS   V

1  PROBLEMSTELLUNG UND AUFBAU DER ARBEIT.  1

2  STATUS QUO DER GESETZLICHEN  

KRANKENVERSICHERUNG.   3

2.1  BEITRAGSPFLICHTIGE EINNAHMEN  3

2.2  UMVERTEILUNGSEFFEKTE.  3

2.3  FINANZIERUNGSPROBLEME DER GKV  4

2.3.1  Demographische Einflussfaktoren  8

2.3.2  Über-, Unter- und Fehlversorgung in der GKV  9

3  GESUNDHEITSPRÄMIE ALS ALTERNATIVE IN DER GKV  11

3.1  GRUNDIDEE DER GESUNDHEITSPRÄMIE  11

3.2  KOPFPRÄMIENMODELL NACH RÜRUP ET AL.  12

3.2.1  Abkopplung des GKV-Beitrags vom Arbeitsentgelt  12

3.2.2  Höhe der Kopfprämie.  14

3.2.3  Steuer-Transfer-System im Kopfprämienmodell  15

3.2.4  Berechnung des Prämienzuschusses  17

3.2.5  PKV im Kopfprämiensystem  18

3.2.6  Veränderung des Risikostrukturausgleichs.  18

3.2.7  Aufkommensneutralität  19

3.3  WEITERE MODELLE FÜR EINE GESUNDHEITSPRÄMIE  20

3.3.1  Modell von Knappe et al.  20

3.3.2  Modell von Zweifel et al.  22

3.3.3  Modell von Henke et al  26

Inhaltsverzeichnis II

4  AUSWIRKUNGEN UND ENTWICKLUNG DER KOPFPRÄMIE  29

4.1  BEWERTUNG DER KOPFPRÄMIENMODELLE  29

4.1.1  Wirkung auf den Arbeitsmarkt  29

4.1.2  Grenzbelastung des Faktors Arbeit.  31

4.1.3  Steuer-Transfer- System und der Prämiensubventionsbedarf  34

4.1.4  Zielgenauigkeit des Umverteilungsmechanismus  36

4.1.5  Der Versichertenkreis  37

4.1.6  Risikostrukturausgleich.  39

4.1.7  Horizontale Gerechtigkeit.  40

4.1.8  Kapitaldeckung  41

4.2  BE- UND ENTLASTUNGSWIRKUNG AUF FAMILIENHAUSHALTSEBENE  43

4.3  BE- UND ENTLASTUNGSWIRKUNGEN EINZELNER FAMILIENTYPEN.  45

4.3.1  Modellannahmen.  45

4.3.2  Be- und Entlastungswirkung eines Singlehaushaltes.  47

4.3.3  Be- und Entlastungswirkung eines Einverdiener-Ehepaares.  50

4.3.4  Be- und Entlastungswirkung eines Zweiverdiener-Ehepaares  53

4.3.5  Schlussfolgerungen für die einzelnen Familientypen.  55

4.4  PROZENTUALE BE- UND ENTLASTUNG DER BEVÖLKERUNG.  56

4.5  ENTWICKLUNG DER KOPFPRÄMIE  59

4.5.1  Entwicklung der Kopfprämie in der Schweiz  59

4.5.2  Parallele Entwicklungen in Deutschland.  61

5  ABSCHLIEßENDE STELLUNGNAHME.  62

ANHANG   VI

LITERATURVERZEICHNIS   XVIII

Abkürzungsverzeichnis III

Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung Abs. Absatz ABuE absolute Be- und Entlastung AG Arbeitgeber AKV Allgemeine Krankenversicherung AN Arbeitnehmer Art. Artikel B Beitrag BBG Beitragsbemessungsgrenze Bd. Band BEK Bruttoeinkommen BIP Bruttoinlandsprodukt BL Bundesländer BMGS Bundesministerium für Gesundheit und Soziales BS Beitragssatz bspw. beispielsweise BV Bürgerversicherung bzw. beziehungsweise d.h. das heißt DIW Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung DM Deutsche Mark DRGs Diagnosis Related Groups EK Einkommen EStG Einkommensteuergesetz et al. (Latein) et alter: der andere / und weitere e. V. eingetragener Verein f. folgend ff. die folgenden Seiten GB Grenzbelastung (12,5 % des BEK) GG Grundgesetz GGW Das Wissenschaftsforum in Gesundheit und Gesellschaft GKV Gesetzliche Krankenversicherung

Abkürzungsverzeichnis IV

GmbH Gesellschafter mit beschränkter Haftung GMG Gesundheitsmodernisierungsgesetz GRG Gesundheitsreformgesetz GSG Gesundheitsstrukturgesetz Hrsg. Herausgeber KPG Kopfprämie gesamt KVdR Krankenversicherung der Rentner KVG Krankenversicherungsgesetz KP Kopfpauschale / Kopfprämie MDS Medizinischer Dienst der Spitzenverbände Mio. Million / Millionen Mrd. Milliarde / Milliarden Nr. Nummer o. V. ohne Verfasser OECD Organisation for Economic and Cooperation Development OKV Obligatorische Krankenversicherung PKV Private Krankenversicherung PSE Preisstruktureffekt RBuE relative Be- und Entlastung RSA Risikostrukturausgleich S. Seite SGB Sozialgesetzbuch SVKAG Sachverständigenrat für Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen SVR Sachverständigenrat Vgl. vergleiche VpfG Versicherungspflichtgrenze EVS Einkommens und Verbrauchsstichprobe ZB Zusatzbelastung (2,9% Erhöhung der Einkommensteuer + 1,5% Krankengeldbeitrag) z.B. zum Beispiel ZEW Zentrum für Europäische Wirtschaftsforschung GmbH z. Z. zur Zeit / zurzeit

Abbildungsverzeichnis V

Abbildungsverzeichnis

Durchschnittliche Krankenkassenbeiträge der GKV……....5 Abbildung 1:

Höhe der Belastung in Abhängigkeit vom Abbildung 2: Familientyp…………………………………………….....44 GKV-Beiträge und Kopfprämien für Singles………….…47 Abbildung 3:

Belastung des Bruttoeinkommens von Singles…………...49 Abbildung 4:

GKV-Beiträge und Kopfprämien für Einverdiener- Abbildung5: Ehepaare………………………………………………..…50 Belastung des Bruttoeinkommens von Einverdiener- Abbildung6: Ehepaaren………………………………………..………..52 GKV-Beiträge und Kopfprämien für Zweiverdiener- Abbildung7: Ehepaare…………………………………………..………53 Belastung des Bruttoeinkommens von Zweiverdiener- Abbildung8: Ehepaare………………………………………….……….54 Prozentualer Anteil der Versicherten, die durch die Abbildung 9:

Gesundheitsprämie be- bzw. entlastet werden………..…..57 Durchschnittliche Kopfprämie in der Schweiz……...……60 Abbildung 10:

Gesundheitsprämie als Reformoption für die gesetzliche Krankenversicherung 1

1 Problemstellung und Aufbau der Arbeit

In den vergangenen Jahren wurden verschiedene Gesetzespakete zur Reform des Gesundheitswesens verabschiedet. Die unterschiedlichen Bezeichnungen dieser Gesetze, wie bspw. das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) oder das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), lassen dabei zunächst nicht erkennen, dass alle Gesetze dasselbe Ziel verfolgen: einen Anstieg der Beitragssätze zu begrenzen. Oft wird dieser Anstieg vereinfacht als „Kostenexplosion im Gesundheitswesen“ bezeichnet. Die meisten der bisherigen Reformen setzten an der Ausgabenseite an und versuchten, das Ausgabenvolumen vor allem über Kürzungen im Leistungsspektrum und durch die Vergütungsgestaltung bei den

Leistungserbringern zu senken. Die Einnahmenseite blieb vergleichsweise unbeachtet. Nur wenige Gesetze hatten zum Ziel die Finanzierungsbasis pro Versichertem zu verbreitern, etwa durch Ausweitung des pflichtversicherten Personenkreises mittels Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze (BBG). Mit dem weiter steigenden Finanzierungsbedarf ¹ wird nun verstärkt der Einnahmenseite Beachtung geschenkt.

Für die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) befinden sich derzeit besonders zwei alternative Reformkonzepte in der öffentlichen Diskussion. Auf der einen Seite wird die Bürgerversicherung als Weiterentwicklung der derzeitigen GKV in Richtung einer

Erwerbstätigenversicherung für die gesamte Bevölkerung mit erhöhter Beitragsbemessungs- und Versicherungspflichtgrenze favorisiert. Bei diesem Reformvorschlag soll weiterhin an einkommensabhängigen Beiträgen festgehalten werden. Auf der anderen Seite steht das Gesundheitsprämienmodell. Die zukünftige Sicherung der Finanzierung der GKV soll hier über die Umwandlung der einkommensabhängigen Beiträge in einkommensunabhängige Prämien erfolgen. Diese Prämien sollen von allen Versicherten unabhängig von ihrer sozialen Stellung oder ihrem Einkommen gezahlt werden. Seitdem die Diskussion um diese Reformkonzepte intensiviert wurde, folgten verschiedene Varianten zu beiden Modellen, für die Gesundheitsprämie 2

¹ Vgl. Kapitel 2.3 und 2.4.

² Im Folgenden auch als Kopfprämie oder Kopfpauschale bezeichnet.

Gesundheitsprämie als Reformoption für die gesetzliche Krankenversicherung 2

bspw. das Modell der Rürup-Kommission ³ oder von Henke et al. ⁴ und für die Bürgerversicherung Sehlen et al. ⁵ oder Lauterbach ⁶ . Aktuelle Entwicklungen zeigen, dass Bürgerversicherung kontra Gesundheitsprämie eines der entscheidenden Themen des nächsten Wahlkampfes sein wird. Bereits jetzt kristallisiert sich heraus, dass die Regierungsparteien SPD und Bündnis´90 Grüne eine deutliche Mehrheit für die Bürgerversicherung stellen, ⁷ während die CDU für die Einführung eines Gesundheitsprämienmodells eintritt. ⁸ Welche der beiden Reformalternativen sich durchsetzen wird, ist abhängig von der politischen Konstellation nach den Bundestagswahlen 2006. Im Rahmen dieser Arbeit werden, nach einer kurzen Beschreibung der GKV und der Herausforderungen, denen sich diese gegenüber sieht, vier Reformvorschläge für eine Gesundheitsprämie vorgestellt. Der Fokus liegt dabei auf dem Modell von Rürup und Wille. ⁹ Jede Reform, die neue Finanzierungsquellen zu Lasten der Versicherten erschließen soll, verändert zugleich auch die Verteilung der Beitragslast unter den und für die Versicherten. Im weiteren Verlauf dieser Arbeit wird dann herausgestellt, welche Versichertengruppen durch eine Umstellung des Gesundheitssystems auf Gesundheitsprämien finanzielle Belastung oder Entlastung des Einkommens erfahren. Die besondere Herausforderung liegt nun darin, anhand der hier herausgearbeiteten Be- und Entlastungseffekte auf das Bruttoeinkommen der GKV-Mitglieder, eine Einschätzung darüber abzugeben, ob eine Umstellung des Gesundheitssystems eine Alternative zum derzeitigen System darstellen kann.

³ Vgl. Rürup-Kommission (2003).

⁴ Vgl. Henke et al. (2002).

⁵ Vgl. Sehlen et al. (2004).

⁶ Vgl. Lauterbach (2004).

⁷ Vgl. SPD (2004).

⁸ Vgl. CDU (2004).

⁹ Vgl. Rürup et al. (2004).

Gesundheitsprämie als Reformoption für die gesetzliche Krankenversicherung 3

2 Status quo der gesetzlichen Krankenversicherung

Im Folgenden wird ein kurzer Überblick über die Grundprinzipien der (GKV) gegeben. Ebenso werden die Herausforderungen, denen sich diese gegenüber sieht, aufgezeigt.

2.1 Beitragspflichtige Einnahmen

Die Beiträge zur GKV sind abhängig von der Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten. Die Berechnung der Beitragshöhe des einzelnen Versicherungsnehmers erfolgt durch Multiplikation seines beitragspflichtigen Einkommens mit einem von der Höhe des Einkommens abhängigen Prozentsatz und soll damit seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entsprechen. Die beitragspflichtigen Einnahmen (§§ 226-240 SGB V) sind bei nichtselbständig Beschäftigten der Bruttoarbeitslohn, bei Rentnern deren Rente und bei Arbeitslosen 80 % des Arbeitslosengeldes. Im Jahr 2003 lag der durchschnittliche Beitragssatz zur gesetzlichen Krankenversicherung bei 14,4 % pro Monat. ¹⁰ Die Finanzierung der Krankenkassenbeiträge erfolgt bei Arbeitnehmern paritätisch ¹¹ . So zahlen jeweils die Arbeitgeberseite und Arbeitnehmerseite den gleichen Anteil zur GKV (§ 249 SGB V). Rentner tragen gemeinsam mit der Rentenversicherung die Beiträge zu je 50 Prozent (§ 249a SGB V). Das Bruttogehalt des Arbeitnehmers wird bis zur so genannten Beitragsbemessungsgrenze (BBG) von derzeit 3.487,50 Euro zur Berechnung der Beitragshöhe herangezogen (§ 223 SGB V). Bis zu einem Bruttolohn von 3.862,50 Euro (2004) monatlich sind alle Arbeitnehmer in der GKV grundsätzlich pflichtversichert. Diese Einkommensgrenze wird als Versicherungspflichtgrenze (VpfG) bezeichnet. ¹² Alle Arbeitnehmer, die über dieser Grenze liegen, können entscheiden, ob sie freiwillig in der GKV bleiben möchten oder sich privat versichern wollen.

2.2 Umverteilungseffekte

Die GKV ist ein umlagefinanziertes System. Das heißt, es findet einerseits eine Umverteilung von den Besserverdienenden zu den Geringverdienern statt;

¹⁰ Vgl. Institut der deutschen Wirtschaft Köln (2004), S. 75.

¹¹ Arbeitgeberseite und Beschäftigte zahlen zu gleichen Teilen Beiträge für die GKV.

¹² Vgl. BMGS (2003), S.1.

Gesundheitsprämie als Reformoption für die gesetzliche Krankenversicherung 4

andererseits existiert durch die beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen ebenfalls eine Umverteilung von Haushalten ohne Kinder zu Haushalten mit Kindern. ¹³ Des Weiteren kommt es durch die nicht berücksichtigten individuellen Erkrankungsrisiken zu einer Umverteilung von denjenigen Versicherten, die tatsächlich nicht erkranken zu denen, die tatsächlich erkranken. Unterschiedliche geschlechtspezifische Gesundheitsausgaben pro Kopf (bspw. durch Schwangerschaft) werden ebenso nicht betrachtet, was zu einer Umverteilung zwischen Männern und Frauen führt. Auch die durchschnittlich höheren Krankheitskosten einer Altersgruppe (im Querschnitt) und die unterschiedlich starke Besetzung der Kohorten junger und alter Versicherter bei mit dem Alter steigenden Krankheitskosten (im Längsschnitt) werden in der GKV zur Berechnung nicht herangezogen. Damit finden auch hier eine Umverteilung von Jungen zu Alten im Querschnitt und eine Umverteilung zwischen den Generationen im Längsschnitt in der GKV statt. Ein gesunder Versicherter mit niedrigem Einkommen subventioniert also die Krankenversicherung eines wohlhabenden aber gesundheitlich beeinträchtigten Versicherten mit. ¹⁴ Selbiges gilt für ein Zweiverdiener-Ehepaar ohne Kinder, die Einverdiener-Ehepaare mit Kindern durch die beitragsfreie Mitversicherung der Familienangehörigen subventionieren.

Außerdem werden nicht alle Bürger in den Sozialausgleich der GKV miteinbezogen. So bleiben diejenigen außen vor, die nicht Mitglieder in der GKV sind, z.B. privat Versicherte. ¹⁵ Zudem nehmen gesetzlich Versicherte, die oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze (BBG) liegen nur noch eingeschränkt an diesem Ausgleich teil, da die Umverteilung der GKV durch die BBG beschränkt. 16

2.3 Finanzierungsprobleme der GKV

Die Finanzierungsprobleme der GKV werden häufig mit einem überproportionalen Kostenanstieg im Gesundheitswesen erklärt, um damit ein Ansteigen des Beitragssatzes zu rechtfertigen. Hierbei ist zu differenzieren zwischen den so genannten Prozessinnovationen, welche kostenintensive

¹³ Vgl. im Folgenden Wasem et al. (2003a), S. 5.

¹⁴ Vgl. im Folgenden Breyer et al. (1999), S. 61 f.

¹⁵ Vgl. Zweifel et al. (2003b), S. 45.

¹⁶ Vgl. Niedlich (2002), S. 15.

Gesundheitsprämie als Reformoption für die gesetzliche Krankenversicherung 5

Behandlungsmethoden optimieren bzw. ersetzen und Produktinnovationen. Im Gegensatz zu den Prozessinnovationen wirken sich diese hingegen negativ auf die Gesamtausgaben der GKV aus, da sich die hohen Entwicklungs- und Herstellungskosten im Produktpreis niederschlagen und hohe Anwendungskosten entstehen können. 17

In den vergangenen Jahren überwogen im deutschen Gesundheitswesen die teuren Produktinnovationen. Experten sehen in absehbarer Zeit keine

Veränderung

Beitragssatzsteigerungen hauptsächlich auf die steigenden Kosten im Gesundheitswesen zurückzuführen sind, ist nur eingeschränkt richtig. In der Fachliteratur ist in diesem Zusammenhang häufig von einer Einnahmenschwäche der GKV die Rede. Anstatt der steigenden Kosten im Gesundheitswesen wird hier eine zunehmende Wachstumsschwäche der beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten als Ursache der Beitragssatzsteigerungen genannt. ¹⁹ Seit der Einführung der GKV für ganz Deutschland im Jahr 1991 stiegen die Beitragssätze der Fachliteratur zufolge im Durchschnitt um 2,1 Prozentsatzpunkte, von 12,3 % auf 14,4 % (Vgl. Abbildung 1). 20

¹⁷ Vgl. SVRKAG (2003), S. 85.

¹⁸ Vgl. Hof (2001), S. 29.

¹⁹ Vgl. Jacobs et al. (2003), S. 7 ff.

²⁰ Vgl. Drabinski (2003), S. 34

²¹ Vgl. Anhang G, S. XII.

Gesundheitsprämie als Reformoption für die gesetzliche Krankenversicherung 6

Die Politik versuchte dem Ausgabenanstieg der letzten Jahre durch diverse Gesundheitsreformen entgegen zu wirken. ²² Diese Bemühungen bestanden z.B. in einer Einschränkung des Leistungskataloges oder in der Einführung bzw. Erhöhung von Selbstbeteiligungen des Patienten. ²³ Die so erreichten Kostendämpfungsmaßnahmen führten dazu, dass die Wachstumsrate der GKV-Ausgaben seit 1975 weitestgehend mit der Steigerungsrate des Bruttoinlandprodukts (BIP ²⁴ ) übereinstimmte. ²⁵ Sowohl auf der Ausgabenseite, als auch auf der Einnahmenseite gibt es Einflussgrößen, die sich negativ auf die Finanzierung der GKV auswirken. In der Literatur wird kontrovers diskutiert, ob die Ursachen der Beitragssatzsteigerungen

einnahmenseitiger

Gesundheitsausgaben wirken vor allem die angebotsinduzierte Nachfrage, der medizinisch-technische Fortschritt und der sog. negative Preisstruktureffekt ²⁷ . Die wichtigsten nachfrageseitigen Einflussgrößen sind der demographische Strukturwandel, die Veränderung des Krankheitsspektrums, die veränderten Präferenzen der Patienten, dass was ihnen an Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung steht auch in Anspruch zu nehmen, sowie auf Patientenseite der Anreiz zu übermäßiger Leistungsinanspruchnahme (Moral Hazard). ²⁸ Die Höhe der Einnahmen der GKV hängen von der Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten ab. Bei schlechter Konjunktur und mit steigendem Anteil der Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung sinken die Beiträge. ²⁹ Die Wachstumsschwäche der Finanzierungsbasis zeigt sich daran, dass die beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied der GKV zwischen

²² z.B. das Gesundheitsreformgesetz (GRG) 1988, das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 1992, das

GKV Neuordnungsgesetz 1997 oder das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) 2004.

²³ Vgl. Jacobs et al. (2003), S. 5 ff.

²⁴ In diesem Faktor spiegelt sich der Wert aller Waren und Dienstleistungen wider, die in einem

Jahr im Inland produziert werden, einschließlich der Einkommen, die vom Inland an Menschen

im Ausland gezahlt werden. Durch die Verwendung dieses Faktors werden alle

gesamtwirtschaftlichen Faktoren mitberücksichtigt. Der Vergleich des BIP über mehrere Jahre

ergibt das Wirtschaftswachstum.

²⁵ Vgl. SVRKAG (2003), S. 82.

²⁶ Vgl. Wasem et al. (2003b), S. 13.

²⁷ Vom negativen Preisstruktureffekt (PSE) ist besonders der Dienstleistungsbereich betroffen. In

dieser Branche kann Arbeit nicht so leicht durch Kapital substituiert werden. Der Begriff

beschreibt einen überdurchschnittlichen Preisanstieg. Aufgrund fehlender Automatisierungs-

möglichkeiten steigt die Arbeitsproduktivität nicht entsprechend der durchschnittlichen

Lohnentwicklung. Folglich steigen die Preise arbeitsintensiver Branchen stärker als in der

gesamten Wirtschaft.

²⁸ Vgl. SVRKAG (2003a), S. 22.

²⁹ Vgl. Jacobs et al. (2003), S. 7 ff.

Gesundheitsprämie als Reformoption für die gesetzliche Krankenversicherung 7

1980 und 2000 weniger stark gestiegen sind als das BIP je Erwerbstätigem in demselben Zeitraum. ³⁰ Verstärkt wird dieser Effekt durch das Auseinanderfallen von Bruttolohn- und Gehaltssumme in Relation zum BIP. Da die durchschnittlichen Löhne und Gehälter nicht in gleichem Maße steigen wie das BIP, ist der Anteil der Bruttolöhne und -gehälter am BIP insgesamt von 48,2 % (1980) auf 43,6 % (2000) zurückgegangen. ³¹ Darüber hinaus ist der Anteil der beitragspflichtigen Löhne und Gehälter an der gesamtwirtschaftlichen Lohn- und Gehaltssumme um 1,8 % gesunken. Dies führte zu einem Rückgang der GKV-Einnahmen. ³² Wären die beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied zwischen 1980 und 2000 dagegen mit der Wachstumsrate des BIP pro Erwerbstätigem gestiegen, dann hätte die GKV ihre Ausgaben bei einem durchschnittlichen Beitragssatz von ca. 11,6 % decken und einen Einnahmenzuwachs von 16,7 % verzeichnen können. Hochgerechnet ergäben sich damit für das gesamte Bundesgebiet Mehreinnahmen von 43 Mrd. DM (ca. 22 Mrd. Euro). ³³ Da die Wachstumsrate des BIP zwischen 1980 und 2000 aber nicht pro Erwerbstätigen angestiegen ist, sind die beitragspflichtigen Einnahmen um ca. 20 % hinter dem Wachstum der BBG geblieben und lagen 31 % hinter dem Wachstum des BIP. ³⁴ Die aufgezeigten Daten zeigen daher, dass ein Teil der Beitragssatzsteigerung nicht allein mit einer „Kostenexplosion“ im Gesundheitswesen begründet werden kann, sondern auf eine Wachstumsschwäche der Finanzierungsbasis zurück zu führen ist. 35

Ein weiterer Grund für den Anstieg des Beitragssatzes seit 1991 ist, laut Drabinski, in den wirtschaftlichen Folgen der Wiedervereinigung zu sehen. ³⁶ Im Zeitreihenvergleich lässt sich eine darauf zurück zuführende

Beitragssatzsteigerung feststellen: während der ersten 10 Jahren (1991-2001) kam es zu einer Beitragssatzsteigerung von 1,32 Prozentsatzpunkten (von 12,2 % auf 13,5 %). Ohne die Wiedervereinigung hätte sich für 2001 ein Beitragssatz in Höhe von 12,47 % ergeben.

³⁰ Vgl. SVRKAG (2003), S. 68.

³¹ Vgl. Meinhardt et al. (2003), S. 108.

³² Vgl. Wirtschaftspolitische Informationen (2002), S. 18.

³³ Vgl. SVRKAG (2003), S. 69.

³⁴ Vgl. SVRKAG (2003), S. 68.

³⁵ Vgl. Jacobs et al. (2003), S. 7 ff.

³⁶ Vgl. im Folgenden Drabinski (2003), S. 26 ff.

Gesundheitsprämie als Reformoption für die gesetzliche Krankenversicherung 8

2.3.1 Demographische Einflussfaktoren

Die GKV sieht sich in den kommenden Jahren insbesondere zwei Herausforderungen des demographischen Wandels gegenüber: ³⁷ einer sinkenden Geburtenrate und einer steigenden Lebenserwartung. Diese unter dem Begriff des „double aging“ bekannten Herausforderungen führen zu Veränderungen in der Altersstruktur der Bevölkerung. Anhand des Altersquotienten ³⁸ lässt sich zeigen, wie viele Rentner bzw. über 65 -Jährige 100 berufstätigen Beitragszahlern gegenüberstehen. Während heute ca. 30 Rentner auf 100 Erwerbstätige entfallen, so werden es im Jahre 2040 ca. 54,6 ³⁹ Rentner sein. ⁴⁰ Ebenso ist zu beachten, dass sich Effekte hinsichtlich Sterblichkeit (Mortalität) und Krankheit (Morbidität) überlagern. Durch

Lebensstilveränderungen und neue Behandlungsmethoden kann sich die Morbidität verändern. ⁴¹ Verringert sich bspw. die Erkrankungshäufigkeit, führt dies zu einer sinkenden Mortalität.

Für die Entwicklung der altersbedingten Krankheitskosten gibt es in der Literatur zwei Thesen, die sich gegenseitig ausschließen: Die Kompressionsthese besagt, dass die zusätzlich gewonnen Lebensjahre nicht mit überproportionalen Krankheitskosten verbunden sind und eine steigende Lebenserwartung sowie die Veränderung des Altersquotienten nicht ausschlaggebend für die Beitragssatzentwicklung sind. Demnach fällt ein Großteil der Krankheitskosten erst mit unmittelbarer Nähe zum Tod an. Die Medikalisierungsthese hingegen besagt, dass die zusätzlichen Lebensjahre mit einer höheren Behandlungsintensität und -dauer und damit mit zusätzlichen Ausgaben der Krankenkassen verbunden sind. ⁴² Laut der Enquête-Kommission geht mit einer steigenden Lebenserwartung auch eine zunehmende Multimorbidität einher. ⁴³ Der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) prognostiziert, dass die Zahl der anerkannten Pflegefälle von heute knapp 1,8 Mio. bis 2040 auf rund 2,9 Mio. ansteigen wird. Dabei erhöht sich insbesondere die Zahl der hochbetagten

³⁷ Vgl. Enquête-Kommission (2002), S. 12.

³⁸ Der Altersquotient beschreibt die Relation der Alten (z.B. der über 65ig -jährigen) zu den

Jungen.

³⁹ Die Höhe des Altersquotienten ist Abhängig von der zugrunde gelegten Einwanderungsstärke.

Vgl. Institut der Deutschen Wirtschaft Köln (2004), S. 7.

⁴⁰ Vgl. Ulrich (2003), S. 63.

⁴¹ Vgl. im Folgenden Wasem et al. (2003b), S. 16.

⁴² Vgl. Wasem et al. (2003b), S. 16.

⁴³ Vgl. Enquête-Kommission (2002), S. 184 f.

Gesundheitsprämie als Reformoption für die gesetzliche Krankenversicherung 9

Pflegebedürftigen. Während heute schon etwa 60 % der Pflegebedürftigen 75 Jahre und älter sind, werden es 2040 fast 80 % sein. ⁴⁴ Das altersabhängige Ausgabenprofil wird im Zeitablauf immer steiler. Die Gesundheitsausgaben für die ältere Bevölkerung steigen demnach schneller als die Ausgaben für Gesundheit im Bevölkerungsdurchschnitt. Dies kann nicht nur durch eine häufigere, sondern auch zunehmend aufwendigere und umfangreichere Inanspruchnahme für medizinische Versorgung im Alter erklärt werden. ⁴⁵ Die Ausgaben für Rentner liegen in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) um das 2,8-fache je Mitglied höher als die Ausgaben für Mitglieder der Allgemeinen Krankenversicherung (AKV). Seit 1991 haben sich die Ausgaben der KVdR bis 2003 nahezu verdoppelt. Sie stiegen in diesem Zeitraum von 108.940 Mio. Euro auf etwa 202.162 Mio. Euro. ⁴⁶ Dabei erhöhte sich die Zahl der in der GKV versicherten Rentner in demselben Zeitraum nur um 1,6 Mio., von 14,2 Mio. auf 15,8 Mio. ⁴⁷ Diese Daten sind ein Indiz für die Gültigkeit der Medikalisierungsthese. Daher ist davon auszugehen, dass die GKV in Zukunft verstärkt mit steigenden Kosten durch den demographischen Effekt belastet wird. 48

2.3.2 Über-, Unter- und Fehlversorgung in der GKV

Im internationalen Vergleich liegt die Arzt- und Bettendichte in Deutschland über dem Durchschnitt. ⁴⁹ Experten gehen auch davon aus, dass viele therapeutische Behandlungen nicht notwendig sind. Etwa 50 % aller Röntgenuntersuchungen und 30 % bis 60 % weiterer diagnostischer Verfahren (z.B. Gastroskopie, Desitometrie) sind überflüssig. Ebenso wird davon ausgegangen, dass 40 % bis 45 % aller Schrittmacherimplantationen verzichtbar wären, genau wie eine nicht näher bezifferbare Anzahl arthroskopischer Eingriffe. In der Fachliteratur wird in diesem Fall von Über- oder Fehlversorgung gesprochen.

⁴⁴ Vgl. Lübking (2001), S. 4.

⁴⁵ Vgl. im Folgenden Glaeske et al. (2001), S. 12.

⁴⁶ Vgl. Drabinski (2003), S. 45.

⁴⁷ Vgl. Drabinski (2003), S. 37.

⁴⁸ Vgl. Glaeske et al. (2001), S. 11.

⁴⁹ Vgl. im Folgenden Boetius (1999), S. 9.

Gesundheitsprämie als Reformoption für die gesetzliche Krankenversicherung 10

Der Sachverständigenrat für Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen ⁵⁰ (SVRKAG) hat bei der Arzneimittelversorgung festgestellt, dass massive Über-oder Unterversorgung und damit einhergehende Fehlversorgungen vorkommen. ⁵¹ Gründe für eine falsche Versorgung sieht der Rat bspw. darin, dass die verordnenden Ärzte vielfach nicht über die erforderlichen pharmakologischen Kenntnisse verfügen oder sich bei ihrem Verordnungsverhalten nicht am maximalen Patientennutzen, sondern an ihrem eigenen finanziellen Nutzen orientieren und somit deutlich von den Empfehlungen evidenzbasierter Leitlinien ⁵² abweichen.

Unterversorgung ⁵³ kann aber auch schon im Vorfeld einer Therapie durch eine ungenaue Diagnostik behandlungsbedürftiger Beschwerden und Risikofaktoren verursacht sein. Auch beschränkte Verordnungen hochpreisiger Medikamente durch das Arzneimittelbudget wurden für Fehlversorgung verantwortlich gemacht. 54

Angesichts der zu erwartenden Entwicklung der Finanzierungsbasis und unter Berücksichtigung der noch vorhandenen Rationalisierungspotentiale, wird eine Wahrung der Beitragssatzstabilität ohne Reformmaßnahmen nicht möglich sein. ⁵⁵ Die Eliminierung von Über-, Unter- oder Fehlversorgung vermag die Finanzierungsproblematik der gesetzlichen Krankenversicherung mittelfristig abzumildern. Langfristig allerdings sind umfassendere Reformen unumgänglich.

⁵⁰ Seit 1989 besteht die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen als Beratungsgremium mit

Vertretern der an der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung beteiligten Gruppen (z.B.

Krankenkassen, Ärzte, Apotheker).Vgl. Brockhaus AG, (2001).

⁵¹ Vgl. SVRKAG (2001), S. 29 ff.

⁵² Ziele von Leitlinien sind die Verbesserung von Versorgungsergebnissen, die Minimierung von

Versorgungsrisiken und darüber hinaus die Erhöhung der Wirtschaftlichkeit. Boetius (1999),

S. 9 f.

⁵³ Eine Unterversorgung liegt aus Sicht des Rates vor, wenn dem Patienten durch eine restriktive

Handhabung medizinisch und wissenschaftlich begründeter Indikationsausweitungen von

Arzneimitteln ein relevanter gesundheitlicher Netto-Nutzen entgeht bzw. eine vermeidbare

Schädigung entsteht. SVRKAG (2000/2001), S. 38.

⁵⁴ Vgl. SVRKAG (2000/2001), S. 38.

⁵⁵ Vgl. SVRKAG (2003a), S. 20.

Gesundheitsprämie als Reformoption für die gesetzliche Krankenversicherung 11

3 Gesundheitsprämie als Alternative in der GKV

Die oben dargestellten Finanzierungsprobleme der GKV führten zur Diskussion verschiedener Reformoptionen. Die Bürgerversicherung ist eine

Reformmöglichkeit, um der Finanzierungsschwäche der GKV entgegenzutreten. Die andere Reformalternative ist die Gesundheitsprämie. Im Folgenden wird die Gesundheitsprämie als eine Alternative für das deutsche Gesundheitssystem vorgestellt und verschiedene Ausgestaltungsmöglichkeiten dieser Reformoption erläutert. In Kapitel 3.2 wird ausführlich das Modell von Rürup und Wille aus dem Jahr 2004 behandelt. In Kapitel 3.3 werden anschließend die Unterschiede weiterer Kopfprämienmodelle: von Knappe et al. (2002), Zweifel et al. (2002) und Henke et al. (2002) erörtert.

3.1 Grundidee der Gesundheitsprämie

Die Grundidee der Gesundheitsprämie ist die Einführung einer pauschalen Prämie für die Versicherten. Durch die Zahlung einer einkommensunabhängigen Prämie sollen die Beiträge zur GKV vollständig von den Arbeitskosten entkoppelt und so die Lohnnebenkosten für die Arbeitgeber gesenkt werden. Die Arbeitgeberanteile zur GKV werden dann zukünftig als Bruttolohnbestandteile ausgezahlt und versteuert.

In den derzeit diskutierten Modellen zur Kopfpauschale haben alle Erwachsenen ⁵⁶ die Prämie zu zahlen. Hinsichtlich der Kalkulation der Prämie gibt es zwei Modellkonzeptionen. Bei der ersten Alternative kann die Prämie entsprechend des Kostendeckungsprinzips ⁵⁷ für jede Krankenkasse individuell kalkuliert werden und für jeden Versicherten dieser Krankenkasse wird eine einheitlich hohe, einkommensunabhängige Pauschale erhoben. Die zweite Variante sieht vor, dass die Krankenversicherung eine risikoäquivalente Pauschale für den einzelnen Versicherten erhebt. 58

Im Modell der Kopfpauschale entfällt die beitragsfreie Mitversicherung von Ehepartnern. Kinder sollen nach bisherigen Überlegungen in der

⁵⁶ Nach § 2 des BGB tritt die Volljährigkeit mit der Vollendung des 18. Lebensjahres ein. In den

hier geschilderten Modellen gilt eine Person jedoch erst ab dem 21. Lebensjahr erwachsen. (Vgl.

Knappe et al. (2002), Rürup et al. (2004)).

⁵⁷ Kostendeckungsprinzip bedeutet, dass die Krankenkassen die Kopfprämie so kalkulieren

müssen, dass die gesamten Ausgaben einer Kasse von den Versicherten getragen werden.

Vgl. Wasem et al. (2003a), S. 7.

⁵⁸ Vgl. Pfaff et al. (2004), S. 30.

Gesundheitsprämie als Reformoption für die gesetzliche Krankenversicherung 12

Krankenkasse ihrer Eltern nur eine reduzierte Prämie zahlen. Für Minderjährige sind alternativ auch eine beitragsfreie Mitversicherung bei den Eltern oder die Zahlung der vollen Prämien vorstellbar. ⁵⁹ Die Umverteilungsaufgaben, die über einen krankenversicherungstypischen Solidarausgleich hinausgehen, erfolgen über das Steuer- und Transfersystem, indem einkommensschwache Versicherte einen

steuerfinanzierten Zuschuss erhalten.

3.2 Kopfprämienmodell nach Rürup et al.

Basierend auf dem Jahresgutachten 2002 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (SVR) wurde in der Arbeit der Rürup-Kommission ⁶⁰ das auf Kopfpauschalen ausgerichtete Modell zur Finanzierung der GKV entwickelt. ⁶¹ Rürup und Wille (2004) konkretisierten dieses Gesundheitsprämienmodell.

3.2.1 Abkopplung des GKV-Beitrags vom Arbeitsentgelt

Als wesentlichen Eckpunkt sieht das Modell von Rürup et al. vor, die Beiträge zur GKV von der Höhe der Arbeitsentgelte abzukoppeln. Jeder gesetzlich Versicherte zahlt eine einkommensunabhängige Pauschalprämie. Konjunkturelle

Schwankungen wirken sich somit nicht mehr direkt auf die Höhe der Einnahmen der GKV aus, da die Höhe des Beitrags keiner Abhängigkeit mehr von den Arbeitseinkommen unterliegt. Jeder Versicherte zahlt die gleiche Pauschale an die GKV. Dadurch wird die Einnahmenbasis erweitert und der steigende Rentnerquotient führt so nicht mehr unmittelbar zu verringerten Einnahmen, wie dies derzeitig in der GKV der Fall ist. Da mit steigendem Alter nur die geringen Renten zur Beitragsbemessung herangezogen werden, im Alter jedoch mit einer zunehmenden Multimorbidität zu rechnen ist, ⁶² übersteigt das Kostenrisiko eines Rentners statistisch gesehen dessen Beitragseinnahmen. ⁶³ Ebenso wirkt sich eine erhöhte Arbeitslosigkeit, durch einkommensunabhängige Pauschalen nicht mehr

⁵⁹ Vgl. Rürup et al. (2004), Knappe et al. (2002), Zweifel et al. (2002a).

⁶⁰ 26 Mitglieder der Kommission um den Renten Experten Bert Rürup erstellen im Auftrag der

Bundesregierung Vorschläge, die Finanzierung von Renten-, Kranken- und Pflegeversicherung

langfristig und nachhaltig zukunftsfest zu machen. Dabei soll die Rürup-Kommission die

sozialstaatlichen Sicherungsziele und die Generationengerechtigkeit beachten.

⁶¹ Vgl. Rürup-Kommission (2003), S. 161 ff.

⁶² Vgl. Hoffmann (1998), S. 117.

⁶³ Vgl. Pimpertz (2001), S. 162 ff.