An dieser Stelle möchte ich mich bei allen Menschen bedanken, die zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben:

Bei meinem Betreuungsdozenten Prof. Dr. Bernd Seibel für wertvolle Anregun- •

gen, sowie für die fachliche und persönliche Begleitung Bei meinen Interviewpartnern für ihre Bereitschaft mit mir zu sprechen

•

Bei meinen Freunden und meiner Familie, die die ganze Zeit über an mich ge-

•

glaubt haben und für deren positive Unterstützung und Rücksichtnahme in jeglicher Hinsicht während der Dauer meines Studiums und meiner Diplomarbeit Bei Dr. Stefanie Behringer und meiner Schwester Martina Neininger für das Kor-

•

rekturlesen dieser Arbeit und ihre hilfreichen Anmerkungen Bei den Kindern der Hamstergruppe, die bei meiner Doppelbelastung durch Be- •

rufstätigkeit und Studium, jeden Tag aufs Neue mit ihrem unbeschwerten kindlichen Gemüt dazu beigetragen haben, dass ich diese Entscheidung nie bereut habe

Der größte Dank gilt schließlich meiner Familie, die mir immer helfend mit Rat und Tat zur Seite gestanden hat, und mich immer wieder seelisch und moralisch aufge- baut und unterstützt hat.

Inhaltsverzeichnis III

Inhaltsverzeichnis   

TEIL  I - EINFÜHRUNG IN DAS THEMA.  1

1.  Einleitung  1

1.1  Motivation zur Themenwahl  1

1.2  Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit  2

1.3  Aufbau und Gliederung der Arbeit.  2

1.4  Abgrenzung der verwendeten Begriffe.  4

TEIL  II - DIAGNOSE ADHS: EIN ÜBERBLICK ÜBER DEN DERZEITIGEN  

WISSENSSTAND  DER FORSCHUNG UND DIE DERZEITIGE  

FACHLICHE  DISKUSSION  6

2.  Darstellung der Verhaltensvariante ADHS.  6

2.1  Symptomatik.  7

2.2  Diagnostik nach DS-MIV und ICD-10.  11

2.3  Ursachenhypothesen von ADHS.  15

2.3.1  Das medizinische Paradigma  16

2.3.2  Das psychologische Paradigma  20

2.4  Verschiedene Therapieansätze von ADHS.  25

2.4.1  Medikamentöse Therapie  26

2.4.2  Verhaltenstherapie.  32

2.4.3  Multimodale Therapie  34

2.5  Neuere Erkenntnisse aus der ADHS- Forschung  37

2.6  Abschließende Bemerkungen  41

TEIL  III - ADHS UND BEWEGUNG  44

3.  Zusammenhang ADHS und Bewegung.  44

3.1  Exkurs: Einfluss von Bewegung auf die kindliche Entwicklung  

  - Kinder lernen in und durch Bewegung.  46

3.2  Einfluss von ADHS auf Bewegungsabläufe  48

3.3  Einfluss von Bewegung auf ADHS  49

3.3.1  Psychomotorische Therapie  51

3.4  Vorstellung bereits vorhandener Bewegungsprogramme für  

Kinder  mit der Diagnose ADHS.  53

3.4.1  Das Bewegungs- und Verhaltenstraining nach Kiphard  53

Simone  Neininger 2007 Mit Bewegung gegen Hyperaktivität  

Inhaltsverzeichnis IV

3.4.2  Die Ballschule Heidelberg als Integrationskonzept  

  - das ABC des Spielenlernens für hyperaktive Kinder.  56

3.5  Abschließende Bemerkungen  60

TEIL  IV - DIE BEDEUTUNG DER TAGESEINRICHTUNGEN FÜR KINDER  

IM  KONTEXT VON PRÄVENTION UND UNTERSTÜZUNG DER  

BEHANDLUNG  VON ADHS.  61

4.  ADHS in Tageseinrichtungen für Kinder.  61

4.1  Auftrag und Ziele von Tageseinrichtungen für Kinder.  62

4.1.1  Rolle der Bewegung und Bewegungsförderung in den  

Tageseinrichtungen  für Kinder.  63

4.2  Die Notwendigkeit der Prävention von ADHS unter dem Aspekt  

des  PCS Models nach Thompson.  65

4.3  Möglichkeiten und Mitwirkung der Tageseinrichtungen für Kinder  

bei  der Prävention und der Behandlung von ADHS.  69

4.3.1  Pädagogische Handlungsgrundsätze im Umgang  

mit  Kindern mit der Diagnose ADHS  73

4.3.2  Die Frankfurter Präventionsstudie  76

4.4  Abschließende Bemerkungen  79

TEIL  V - DER EMPIRISCHE TEIL IN THEORIE UND PRAXIS.  80

5.  Die Methode der qualitativen Sozialforschung  80

5.1  Darstellung und Begründung der Forschungsmethode  81

5.1.1  Die Methode des leitfaden-orientierten Experteninterviews  82

5.2  Planung, Gestaltung und Durchführung der Interviews  83

5.3  Aufbereitung des Materials.  86

5.4  Auswertung der Interviews  87

5.4.1  Methodische Vorgehensweise bei der Auswertung der  

Interviews.....................................................................................   87

5.4.2  Kategorie 1: Angaben zu den Experten.  88

5.4.3  Kategorie 2: Details Bewegungsprojekte.  90

5.4.4  Kategorie 3: Vorteile von Bewegungsangeboten  94

5.4.5  Kategorie 4: Schwierigkeiten und Grenzen von  

Bewegungsangeboten   96

5.4.6  Kategorie 5: Auswirkungen auf die Symptomatik von ADHS  

und  auf die Gesamtentwicklung der Kinder  98

5.4.7  Kategorie 6: Planung eines Bewegungsprojekts  100

Simone  Neininger 2007 Mit Bewegung gegen Hyperaktivität  

Inhaltsverzeichnis V

5.4.8  Kategorie 7: Grundsätzliche Bemerkungen zu Bewegungs-  

angeboten  für Kinder mit der Diagnose ADHS in Tages-  

einrichtungen  für Kinder.  108

5.4.9  Schlussfolgerungen  109

TEIL  VI - EMPFEHLUNG FÜR EIN SPEZIFISCHES BEWEGUNGS-  

PROJEKT  FÜR KINDER MIT DER DIAGNOSE ADHS IN  

TAGESEINRICHTUNGEN  FÜR KINDER.  112

6.  Empfehlungen für die Praxis.  112

TEIL  VII - SCHLUSS  117

7.  Fazit  117

7.1  Zusammenfassung und Ausblick  117

7.2  Schlusswort  120

TEIL  VIII - LITERATURVERZEICHNIS  122

TEIL  IX - ANHANG.  131

Anhang 1:  Einverständniserklärung für Interviewpartner  131

Anhang 2:  Leitfäden für Experteninterviews  132

Simone  Neininger 2007 Mit Bewegung gegen Hyperaktivität  

Inhaltsverzeichnis VI

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Teufelskreis

Abb. 2: Biopsychosoziales Modell der Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung Abb. 3: Inhalte von THOP Abb. 4: Ganzheitliche Psychomotorik Abb. 5: Die Heidelberger Ballschule Abb. 6: Spielen und Üben in der Ballschule Abb. 7: Der Weg hinaus aus dem Teufelskreis

Abkürzungsverzeichnis

Abb.

ADD ADHD

ADHS

ADS bspw. bzw. ca. DFG d.h.

u. a. unter anderem WHO Weltgesundheitsorganisation

© Simone Neininger 2007 Mit Bewegung gegen Hyperaktivität

1. Einleitung 1

TEIL I - EINFÜHRUNG IN DAS THEMA

1. Einleitung

„ADHS“- ein Schlagwort das innerhalb der letzten Jahre zunehmend im Leben unserer Gesellschaft auftaucht, sei es in Form von Zeitungsartikeln, TV- Berichten oder sogar als unmittelbar Betroffener dieser Diagnose - als Elternteil, Lehrer, Erzieher oder sonstige Bezugsperson von Kindern bei denen ADHS diagnostiziert wurde. Zahlreiche Bücher und wissenschaftliche Artikel sind innerhalb des letzten Jahrzehnts zu diesem Thema veröffentlicht worden und trotz der großen Bemühungen der internationalen Forschung erscheint ADHS immer noch als ein Mythos, der weiterhin viele unbeantwortete Fragen aufwirft. Während sich die Wissenschaftler weitgehend über die Kernsymptome von ADHS einig sind, herrscht immer noch Unsicherheit und Uneinigkeit im Hinblick auf die Terminologie, der Abgrenzung zwischen Normalität und Auffälligkeit, der Verursachungsfaktoren sowie der jeweiligen Interventionsmöglichkeiten (BEUDELS 2000). Derzeit gibt es viele Theorien über mögliche Ursachen von ADHS, die noch weiter erforscht werden müssen und ein vielfältiges Angebot an Therapieansätzen. Die Verabreichung von stimulierenden Medikamenten wie z.B. Ritalin scheint jedoch die derzeit gängigste Behandlung von ADHS zu sein, obwohl zunehmend alternative Maßnahmen von Wissenschaftlern getestet und empfohlen werden.

„Mit Bewegung gegen Hyperaktivität“ - ein therapeutischer Ansatz in der Behandlung von Kindern mit ADHS als Alternative oder Ergänzung zu einer medikamentösen Be-handlung ist der Schwerpunkt, mit dem sich diese Arbeit auseinandersetzen wird.

1.1 Motivation zur Themenwahl

Die Idee zum vorliegenden Thema entstand aus meinem persönlichen Interesse heraus, mehr Klarheit und Sicherheit im Umgang mit Kindern, bei denen ADHS diagnostiziert wurde, sowie neue Anregungen in der Arbeit mit diesen Kindern zu gewinnen. Seit fast einem Jahrzehnt beschäftige ich mit dem Thema ADHS, ein Jahrzehnt, indem unglaublich viele Fortschritte in der Forschung gemacht wurden, und ADHS zunehmend in den gesellschaftlichen Blickwinkel geraten ist. Durch meine Berufstätigkeit als Erzieherin in verschiedenen Bereichen der Kinder-und Jugendhilfe (Kindertagesstätte, Sozialtherapeutische Jugendarbeit, Heilpädagogischer Hort) verfüge ich selbst über Erfahrungen im Umgang mit Kindern mit der Diagnose ADHS und weiß, wie wichtig es für die alltägliche Arbeit mit diesen Kindern ist, über ein umfassendes Wissen über ADHS zu verfügen, damit man ihnen und ihren Bedürfnissen gerecht werden kann.

© Simone Neininger 2007 Mit Bewegung gegen Hyperaktivität

1. Einleitung 2

Bereits seit geraumer Zeit beschäftige ich mich mit der Frage, welche zusätzlichen Möglichkeiten Tageseinrichtungen für Kinder zur Verfügung stehen, um diese Kinder und ihre Familien besser unterstützen zu können.

Als ich dann im letzten Jahr im Rahmen einer Fortbildung von dem bewegungsorientierten Therapieprogramm für Kinder mit der Diagnose ADHS der Ballschule Heidelberg erfuhr, entstand die Idee, dass Tageseinrichtungen für Kinder durch das Anbieten von spezifischen Bewegungsangeboten in Form von einem kontinuierlichen Bewegungsprojekt die Behandlung von Kindern mit der Diagnose ADHS unterstützen könnten.

1.2 Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit dem Thema Diagnose ADHS: Hilfe durch spezifische Bewegungsangebote in Tageseinrichtungen für Kinder. Die konkrete Fragestellung lautet: „Inwieweit kann die Behandlung von Kindern mit der Diagnose ADHS durch spezifische Bewegungsangebote in Tageseinrichtungen für Kinder unterstützt werden?“ Der Schwerpunkt dieser Arbeit soll auf der Beantwortung dieser Frage liegen. Neben dem Basiswissen über ADHS soll der Zusammenhang zwischen ADHS und Bewegung sowie die Effektivität von bewegungsorientierten Maßnahmen in der Behandlung von ADHS erforscht werden. Des Weiteren soll die Bedeutung von Tageseinrichtungen für Kinder im Kontext von Prävention und der Unterstützung bei der Behandlung von Kindern mit der Diagnose ADHS erläutert werden. Ein weiteres Ziel dieser Arbeit ist es, aufgrund der gewonnenen Informationen aus dem theoretischen Teil in Verbindung mit den Ergebnissen von Experteninterviews, die im Rahmen dieser Arbeit durchgeführt werden, eine Empfehlung für die Planung und Durchführung eines spezifischen Bewegungsprojekts für Kinder mit der Diagnose ADHS in Tageseinrichtungen für Kinder zu entwerfen.

1.3 Aufbau und Gliederung der Arbeit

Der zweite Teil dieser Arbeit beschäftigt sich mit Symptomen, Diagnostik, Ursachenhypothesen und Therapieansätzen von ADHS mit dem Ziel, einen Überblick über den derzeitigen Stand der Forschung über ADHS zu erhalten. Im darauf folgenden Teil der Arbeit wird der Zusammenhang zwischen ADHS und Bewegung dargestellt. Dabei geht es einerseits darum, wie sich ADHS auf Bewegungsabläufe auswirken kann, andererseits wird aber auch darauf eingegangen, inwieweit bewegungsorientierte Interventionen sich in der Behandlung von Kindern mit der Diagnose ADHS auswirken können. Als praktische Beispiele werden dafür zwei Bewegungsprogramme für Kinder mit der Diagnose ADHS vorgestellt. Globale Aussagen zum gesundheitlichen Wert der Bewegung werden in dieser Arbeit nicht gemacht, da dies zum einen den Umfang dieser Arbeit sprengen würde und, laut HAHN

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1. Einleitung 3

von der Sportuniversität Heidelberg, solche Aussagen im Bereich der gezielten Prävention (hier im Bezug auf ADHS) wenig brauchbar sind (HAHN, UHLIG & KALLUS 1998).

Der vierte Teil der Arbeit beschäftigt sich mit ADHS in Tageseinrichtungen für Kinder und den Möglichkeiten der Prävention und Unterstützung bei der Behandlung von Kindern mit der Diagnose ADHS innerhalb dieser Einrichtungen. Die Notwendigkeit der Prävention von ADHS wird anhand der „Anti- Discriminatory Practice“ für Sozialarbeiter nach Thompson erläutert. 1 Die Darstellung der Ziele und Aufgaben von Tageseinrichtungen für Kinder in dieser Arbeit erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit sondern bezieht sich überwiegend auf den Bereich der Bewegung, da eine ausführliche Darstellung den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde. In diesem Teil der Arbeit werden auch persönliche Erfahrungen der Autorin im Umgang mit Kindern mit der Diagnose ADHS miteinbezogen, die sich vor allem in dem Abschnitt „pädagogische Handlungsgrundsätze im Umgang mit Kindern mit der Diagnose ADHS“ widerspiegeln.

Der fünfte Teil umfasst den empirischen Teil dieser Arbeit. Zunächst wird die ange-wandte Forschungsmethode und das methodische Vorgehen erläutert und begründet. Es folgt die Analyse und Auswertung der verschriftlichten Interviews, bei der versucht wird, die gewonnenen Erkenntnisse aus dem theoretischen Teil dieser Arbeit mit den Interviewaussagen zu verknüpfen und gegebenenfalls zu ergänzen. Im vorletzten Teil der Arbeit wird eine Empfehlung für die Planung und Durchführung eines spezifischen Bewegungsprojekts für Kinder mit der Diagnose ADHS in Tageseinrichtungen für Kinder gegeben, welche auf den gewonnenen Erkenntnissen aus dem theoretischen und dem empirischenTeil basiert.

Die Arbeit schließt mit einer Zusammenfassung der im Rahmen der vorliegenden Arbeit erarbeiteten Ergebnisse. Daran schließen sich ein Ausblick bezüglich der Umsetzung von spezifischen Bewegungsangeboten für Kinder mit der Diagnose ADHS in Tageseinrichtungen für Kinder und ein persönliches Schlusswort an. Jeder Teil der Arbeit endet mit einer abschließenden Bemerkung, in der die Inhalte der vorangegangenen Ausführungen und Erkenntnisse nochmals zusammenfassend dargestellt werden.

Da es im Rahmen dieser Arbeit nicht möglich ist, alle angesprochenen Punkte ausführlich zu beschreiben, finden sich an entsprechender Stelle Verweise auf weiterführende Literatur.

1 Diese Theorie lernte ich während meines Auslandsstudiums „BA in European Social Work“ in Dänemark und England kennen. Anti- Discriminatory Practice ist ein wichtiger Bestandteil der Arbeit im pädagogischen und sozialarbeiterischen Bereich in beiden Ländern.

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1. Einleitung 4

1.4 Abgrenzung der verwendeten Begriffe

In der vorliegenden Arbeit wird der Begriff ADHS stellvertretend für alle anderen Synonyme dieses Begriffs wie z. B. HKS, POS und ADHD zugunsten der besseren Lesbarkeit verwendet. 2 In den folgenden Ausführungen wird auf den Unterschied von ADS (ADD) und ADHS nicht näher eingegangen und generell der Begriff ADHS verwendet werden.

Den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (DGKJP) (2003) ist folgende Definition für ADHS zu entnehmen:

„Hyperkinetische Störungen sind durch ein durchgehendes Muster von Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität gekennzeichnet, das in einem für den Entwicklungs-stand des Betroffenen abnormen Ausmaß situationsübergreifend auftritt. Die Störung beginnt vor dem Alter von 6 Jahren und sollte in mindestens zwei Lebensbereichen/Situationen (z.B. in der Schule, in der Familie, in der Untersuchungssituation) konstant auftreten.“

Da nach meiner persönlicher Auffassung ADHS nicht grundsätzlich eine Krankheit darstellt, sondern vielmehr „eine besondere Art zu leben“ ist (NEUY-BARTMANN 2005, S. 24), wird in dieser Arbeit der Begriff „Diagnose ADHS“ verwendet, welcher sich auf eine Verhaltensvariante bezieht, und nicht von der „Krankheit ADHS“ oder „ADHS-Kinder“ gesprochen 3 . Dies soll jedoch nicht das Ausmaß von ADHS beschönigen oder etwa herunterspielen, vielmehr geht es darum, eine anti- diskriminierende Haltung diesen Kindern gegenüber zu bewahren.

In dieser Arbeit wird der Name Ritalin stellvertretend für alle Medikamente, die den Wirkstoff Methylphenidat beinhalten, benutzt, ohne Ritalin als Handelsname zu kennzeichnen. Diese Entscheidung bezieht sich auf die gegenwärtige öffentliche Diskussion, die sich überwiegend dem Begriff Ritalin und nicht Methylphenidat bedient. Der Begriff „Bewegung“ wird in dieser Arbeit „sowohl als ein zentraler Baustein der menschlichen bzw. kindlichen Entwicklung verstanden, ohne dessen umfassenden ‚Gebrauch’ durch das Kind selbst Entwicklung langsamer oder ungünstig verlaufen kann, als auch als inszeniertes Medium, um in pädagogischen wie therapeutischen Zusammenhängen auf (kognitive) Entwicklung positiv einzuwirken“ (BEUDELS 2007, S. 160).

Tageseinrichtungen für Kinder werden gemäß § 22 Abs. 1 SGB VIII als Einrichtungen definiert, in denen sich Kinder (d.h. unter 14 Jahren, vgl. § 7 Abs. 1 Nr. 1 SGB VIII) entweder für einen Teil des Tages (meist vormittags oder nachmittags) oder ganztags (nicht über Nacht) aufhalten, wobei als typische Beispiele („und andere Einrichtungen“ (STASCHEIT 2004, Kapitel 110, S. 9)) Kindergärten und Horte aufgeführt sind. Unter der Rubrik andere Einrichtungen wären zum Beispiel noch Krippen,

2 Begriffserläuterung siehe Abkürzungsverzeichnis

3 Auch Ampft (2004, S. 58) weist darauf hin, dass ADHS keine Krankheit und auch keine Krankheitseinheit ist, sondern „eine behaviorale Beschreibung eines sozial unerwünschten Verhaltens“.

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1. Einleitung 5

Krabbelstuben und Kinderhäuser zu nennen. Wenn in dieser Arbeit von Tageseinrichtungen für Kinder gesprochen wird, bezieht sich das ausschließlich auf Kindergärten und Horte.

Für die bessere Lesbarkeit wird in der vorliegenden Arbeit auf die doppelte Nennung von Pädagoge und Pädagogin/ Lehrer und Lehrerin/ Wissenschaftler und Wissenschaftlerin (etc.) zugunsten der weiblichen Form verzichtet. Des Weiteren wird der Begriff Pädagogin stellvertretend für alle in Tageseinrichtungen für Kinder tätigen Berufsgruppen verwendet.

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2. Darstellung der Verhaltensvariante ADHS 6

TEIL II - DIAGNOSE ADHS: EIN ÜBERBLICK ÜBER DEN

DERZEITIGEN WISSENSSTAND DER FORSCHUNG UND

DIE DERZEITIGE FACHLICHE DISKUSSION

In diesem Teil der Arbeit soll ein Überblick über den derzeitigen Wissenstand der Forschung und die derzeitige fachliche Diskussion um ADHS vermittelt werden. Neben der Beschreibung der Verhaltensvariante ADHS und des Vorgehens bei der Diagnostik werden die beiden konkurrierenden Paradigmen, auf der einen Seite das medizinische und auf der anderen Seite das psychologische Paradigma, vorgestellt und hinterfragt. Im Anschluss daran werden die drei in Deutschland gängigsten Therapieansätze - die medikamentöse Therapie, die Verhaltenstherapie und die multimodale Therapie - dargestellt. Das darauf folgende Teilkapitel ist den neueren Forschungsergebnissen und den daraus resultierenden Schlussfolgerungen für den Umgang mit der Diagnose ADHS gewidmet.

2. Darstellung der Verhaltensvariante ADHS

„Vieles ist klar, manches ist bewiesen, zu vieles ist noch unklar“ (DRÜE 2007, S. 48)

ADHS gehört derzeit zu den am häufigsten diagnostizierten kinder- und jugendpsychiatrischen Störungen (AHRBECK 2007). In Abhängigkeit von diagnostischen Kriterien und der Auswahl der Stichproben schwanken die Angaben der Häufigkeit von ADHS zwischen 3% und 15% der Bevölkerung, wobei Jungen häufiger davon betroffen sind als Mädchen; in den verschiedenen Studien wird ein Verhältnis von 3-9 : 1 angegeben (HEINEMANN & HOPF 2006). Es werden zwar mehrere Ursachen für dieses Missverhältnis diskutiert, gegenwärtig erklärt jedoch keine dieser Theorien das Missverhältnis zwischen Jungen und Mädchen hinreichend.

Aktuellen Schätzungen nach werden derzeit weltweit 80 Millionen Kinder mit Amphetaminen behandelt weil sie an ADHS leiden (LEUZINGER-BOHLEBER 2006). Im Hinblick auf die stetig steigenden Fallzahlen von Kindern, bei denen ADHS diagnostiziert wird, taucht die berechtigte Frage auf, ob ADHS nur eine Modediagnose unserer heutigen Gesellschaft ist und ob jedes Kind, das hyperaktive Verhaltensweisen aufzeigt, auch behandlungsbedürftig ist. Den Medien zufolge halten manche Erziehungsfehler für die Ursache von ADHS, andere behaupten, ADHS werde als Ausrede für Lernfaulheit benutzt und sei lediglich eine Charakterschwäche; und einige Wissenschaftler können anhand von Studien belegen, dass ADHS genetisch bedingt ist. Doch was bedeutet die Diagnose ADHS? Unterscheiden sich Kinder mit der Diagnose ADHS wirklich von anderen Kindern? Wenn ja, worin?

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2. Darstellung der Verhaltensvariante ADHS 7

2.1 Symptomatik

„Kinder mit eine[m] ADHS werden allgemein als Zappelphilippe beschrieben, denn ihre äußerlich sichtbare und nervende motorische Unruhe fällt recht bald auf. Die motorische Unruhe ist das, was man zuerst wahrnimmt, jedoch bildet sie nicht, wie viele meinen, das eigentliche Problem, sondern sie gibt ‚nur’ die im Kopf und im Körper herrschende Unruhe nach außen wieder.“ (DRÜE 2007, S. 46)

Nach MATTNER (2004, S. 62) handelt es sich bei der Diagnose ADHS „nicht um ein einheitliches Störungsbild in Sinne der medizinischen Krankheitslehre, sondern lediglich um eine Verhaltensbeschreibung, wobei dieses Verhalten sehr unterschiedliche Ursachen besitzen kann“. ADHS ist ein sehr komplexes Erscheinungsbild. Es wird als Syndrom bezeichnet, das bedeutet, dass es als Sammelbecken für verschiedene Symptome dient (KÖCKENBERGER 2007). Aus dem Grundsatz der Syndromatologie ⁴ heraus ergibt sich das zentrale Problem bei der Diagnostik von ADHS: es kann nicht von den äußeren Symptomen her - durch das Messen und Beobachten von Verhalten - auf die zugrunde liegende Ursache geschlossen werden. Detaillierte Beschreibungen des typischen Verhaltens von Kindern, welches auf die Diagnose ADHS hinweist, sind im Rahmen dieser Arbeit nicht möglich, denn:

„Die Liste der Auffälligkeiten [ist] im Verlauf der letzten Jahre immer länger geworden [und] umfasst inzwischen nahezu alles, was am Verhalten eines Kindes auffallen kann.“ (HÜTHER & BONNEY 2005, S. 21)

Deshalb werde ich mich im Folgenden nur auf die Beschreibung der drei wesentlichen Hauptsymptome des ADHS beziehen, woran sich auch die Diagnostik von ADHS orientiert: Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität. Die drei Symptombereiche können gemeinsam oder getrennt voneinander auftreten. Bei einzelnen Kindern kann beispielsweise die Unaufmerksamkeit überwiegen, ohne dass eine motorische Unruhe oder Impulsivität festzustellen ist. Andere Kinder hingegen zeigen eine ausgeprägte motorische Unruhe und Impulsivität, ohne dass die typischen Symptome von Unaufmerksamkeit beobachtet werden. Folglich sind bei der Diagnostik verschiedene Subtypen zu unterscheiden (siehe Kapitel 2.2).

4 Grundsatz der Syndromatologie: „Gleichen Syndromen können unterschiedliche Ursachen zugrunde liegen, gleiche Ursachen können unterschiedliche Syndrome zur Folge haben.“ (KÖCKENBERGER 2007, S. 250)

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2. Darstellung der Verhaltensvariante ADHS 8

Neben den eben genannten Hauptsymptomen von ADHS können auch eine Reihe von Begleiterscheinungen und zusätzliche Störungen auftreten, die sehr starke Ähnlichkeit mit anderen Verhaltensauffälligkeiten aufweisen, bzw. mit ihnen identisch sind, und deren Erscheinen häufig die Ursache sind, dass überhaupt ein Arzt oder Psychologe konsultiert wird. Diese Störungen werden auch komorbide Störungen 5 genannt und betreffen: Lernstörungen/ Teilleistungsstörungen (Rechen- und Leseschwäche), oppositionelle Störungen, Depressionen, Ängste, Anfallsleiden (Tics), Störungen im Sozialverhalten, Suchtentwicklung, Schlafstörungen, Sprachentwicklungsstörungen, Einnässen (NEUY-BARTMANN 2005; RUF & ARTHEN 2006; REUNER & OBERLE 2000; HENNING 2004; NERAAL 2007; BENECKE et al 2007; DÖPFNER, SCHÜRMANN & FRÖLICH 2002).

„Es ist bisher noch ungeklärt, ob die Begleiterkrankungen unmittelbar aus dem AD[H]S heraus entstehen oder daraus resultieren, dass der Betroffene eine problematische Entwicklung nimmt und viele Misserfolge hinnehmen muss (…). Bei 40 % aller AD[H]S- ler finden sich (…) Störungen, die gegebenenfalls einer umfangreichen Behandlung bedürfen. Einige dieser gesundheitlichen Beeinträchtigungen bessern sich erst, wenn auch das AD[H]S behandelt wird. Diese Begleiterscheinungen treten jedoch nicht bei jedem Betroffenen auf, und die Störungen können unterschiedlich ausgeprägt sein.“ (NEUY-BARTMANN 2005, S. 67)

⁵ Exkurs: Was versteht man unter Komorbidität?

Symptome von mindestens zwei verschiedenen Störungsbildern (Syndromen) treten gemeinsam auf. Diese Syndrome können völlig unabhängig voneinander auftreten, dann spricht man eher von ‚Koinzidenz’. Von ‚Komorbidität’ ist dann die Rede, wenn es Annahmen darüber gibt, warum diese verschiedenen Störungen gemeinsam auftreten. Wichtig ist dementsprechend auch, dass zwischen den Syndromen ein zeitlicher Zusammenhang besteht. Sie können gleichzeitig oder aber auch in einer (bestimmten) Reihenfolge auftreten. Das gemeinsame Auftreten von verschiedenen Störungsbildern stellt eine besondere Herausforderung für die Differentialdiagnostik und auch für die Therapieplanung und Behandlung dar (REUNER & OBERLE 2000, S. 140).

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2. Darstellung der Verhaltensvariante ADHS 9

Kinder mit den genannten Symptomen, die auf ein ADHS hinweisen, befinden sich sehr schnell in einer Art Teufelskreis, indem sich zunächst die Familie den zunehmenden Belastungen durch das Verhalten ihres Kindes nicht gewachsen sieht. Enttäuschung und Schuldgefühle stellen sich oftmals bei den Eltern ein und das Kind erfährt zunehmend negative Rückmeldungen, Restriktionen, Bestrafungen und Ablehnung durch sein Umfeld. Dies wiederum führt dazu, dass das Kind wenig Selbstwertgefühl entwickeln kann, sich als Störenfried und/ oder Versager fühlt, durch sein Verhalten oftmals zum Außenseiter wird und darauf enttäuscht mit Rückzug oder auch mit Aggressionen reagiert. Automatisch nehmen Misserfolge zu und die schulischen Leistungen nehmen (meistens) ab (PANTEN 2007; KÖCKENBERGER 2007).

„Sie fühlen sich missverstanden und alleingelassen, nicht mehr geliebt und als vollständiger Mensch akzeptiert. Sie verlieren das Vertrauen in sich und ihre Umwelt. Das auffällige Verhalten kann als Hilfeschrei, als heftiges Aufbäumen, als Mobilisierung letzter Überlebenskräfte angesehen werden, bevor die Kinder in der Teufelsspirale endgültig resignieren. Es gibt keine Auffälligkeiten ohne Grund!“ (KÖCKENBERGER 2007, S. 251)

Abb.1: Teufelskreis (KÖCKENBERGER 2007, S. 251)

Bei der Diagnose ADHS besteht immer die Gefahr einer dauerhaften Störung bzw. Entwicklungsgefährdung, die mit zum Teil „weitreichenden negativen, individuellen, gesundheitspolitischen und gesellschaftlichen Folgen bzw. Auswirkungen (z.B. hinsichtlich Schulabschlüssen, Sozialkontakten, Selektionsmaßnahmen…)“ verbunden ist (BEUDELS 2000, S. 92; vgl. auch LAUTH, SCHLOTTKE & NAUMANN 2007). Nach derzeitigem Stand der Forschung tritt ADHS oftmals mit Beginn der Pubertät in den Hin-tergrund, verschwindet jedoch nicht gänzlich im Zuge von Reifungs- und Entwicklungsprozessen und begleitet die Betroffenen ihr Leben lang. Bleibt ADHS unerkannt und unbehandelt, erleben sie vom Kindes- bis hin ins Erwachsenenalter ständig neue

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2. Darstellung der Verhaltensvariante ADHS 10

Enttäuschungen und Niederlagen und produzieren täglich neu ihr Chaos, dass sie sich selbst nicht erklären können (NEUY-BARTMANN 2005).

„AD[H]S ist für Betroffene und deren Angehörige immer eine Herausforderung, an der alle wachsen können, wenn sie bereit sind, sich ernsthaft und wertschätzend mit dem AD[H]S auseinanderzusetzen und neue Sichtweisen einzunehmen.“ (NEUY-BARTMANN 2005, S. 81)

An dieser Stelle ist es mir ein großes Anliegen, darauf aufmerksam zu machen, dass die Diagnose ADHS nicht nur mit negativen Seiten verbunden ist, sondern auch viele positive Aspekte, wie zum Beispiel die vielfältigen kreativen Fähigkeiten, welche Menschen mit der Diagnose ADHS oftmals haben, in sich birgt. Wenn es ihnen gelingt, ihr Leben zu organisieren und ihre Gefühle in den Griff zu bekommen, können „Menschen mit AD[H]S […] unsere Welt mit ihrer Originalität und ihrer unkonventionellen Art sehr bereichern“ (NEUY-BARTMANN 2005, S. 14f.). Als typische Eigenschaften von Menschen mit der Diagnose ADHS zählt DRÜE (2007, S. 48) „die Offenheit für Neues, die Suche nach neuen Reizen, der Pioniergeist, der Wagemut sich einzusetzen, auch unter hohen (zu hohen) persönlichen Risiken, die ihnen erst später -wenn überhaupt- bewusst werden“, auf. Weitere in verschiedenen Studien dargestellte positive Eigenschaften von Menschen mit ADHS sind: ihr stark ausgeprägter Gerechtigkeitssinn, das Vermögen unglaublich einfühlsam und mitfühlend zu sein, ihre Fähigkeit mehrere Sachen gleichzeitig zu erledigen, ihre mitreißende Begeisterungsfähigkeit und nicht nachtragend zu sein. Da sie oftmals schon seit frühester Kindheit lernen mussten, ihre Wahrnehmungsstörungen zu kompensieren, werden sie später oft originelle Problemlöser (THIERSTEIN 1998).

„Manche Menschen mit ADHS sind als weltberühmte Persönlichkeiten in die Geschichte eingegangen: Albert Einstein, Thomas A. Edison, Wolfgang Amadeus Mozart, Hermann Hesse, Hans Christian Andersen, Whoopi Goldberg, Dustin Hoffmann und Bill Gates seien hier nur stellvertretend genannt für die vielen Menschen unserer Zeit, die ihren Weg trotz oder vielleicht auch wegen ihrer ADHS so erfolgreich beschreiten. Spitzensportler, Künstler oder Stars, Spitzenpolitiker und Wirtschaftsbosse - viele von ihnen verfügen über jene Kraft, jene schier unendliche Energie, die sie ihre Spitzenleistungen oder ihr e-normes Tagespensum bei wenig Schlafbedürfnis schaffen lässt. Da im Gehirn ständig neue Ideen entstehen, ist Kreativität eine der hervorragenden Eigenschaften vieler ADHS-Betroffener, gepaart mit einer überdurchschnittlichen Intelligenz, und oft die Grundlage ihres Berufs z. B. als Erfinder, Autor, Künstler oder Komiker. Oft mündet der Hang zur Selbstdarstellung in den Drang zu Theater, Film und Fernsehen.“ (DRÜE 2007, S. 47f.)

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2. Darstellung der Verhaltensvariante ADHS 11

2.2 Diagnostik nach DSM-IV und ICD-10

„Diagnostik ist die Kunst des Puzzles,

Um feststellen zu können, ob bei einem Kind ADHS vorliegt, ist es unumgänglich und von besonderer Notwendigkeit, eine differenzierte Diagnose zu stellen, um darauf aufbauend mögliche Therapieansätze bestimmen zu können. Derzeit gibt es noch keine Untersuchungsverfahren oder Tests, über die man mit Zuverlässigkeit Aussagen zu ADHS treffen kann, die Diagnose ADHS basiert demnach nicht auf einem organischen Befund und ist nicht nachweisbar (HÜTHER & BONNEY 2005; SKRODZKI 2005; RASCHENDORFER 2003).

„Sie wird ausschließlich über die Feststellung von Symptomen gestellt, die sich im Verhalten zeigen und die als Indiz einer organischen Ursache interpretiert werden. Damit wird dem AD[H]S der Status einer Krankheit beigemessen.“ (RASCHENDORFER 2003, S. 46)

Trotzdem wird nach derzeitigem Wissenstand die Diagnostik als unerlässliches Mittel befunden, geeignete individuelle Maßnahmen einzuleiten, um somit die Lern- und Entwicklungsmöglichkeiten der betroffenen Kinder zu optimieren (HENNING 2004). Eine umfassende und sorgfältige Diagnose zur Erfassung des gesamten Bildes eines ADHS ist daher von grundsätzlicher Bedeutung. Dabei sollen nach HÜTHER & BONNEY (2005, S. 104; vgl. auch PANTEN 2007) folgende Bereiche überprüft werden:

1. psychiatrische Symptomatik

2. körperliche Gesundheit (u. a. Stoffwechselstörungen, Allergien, Unverträglichkeiten gegenüber Nahrungsmitteln usw.) 3. intellektuelle Leistungen

4. motorische, sensorische und kognitive Leistungsschwächen 5. familiäre und Umfeldbedingungen

Nach den Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR KINDER- ^UND JUGENDPSYCHIATRIE UND -PSYCHOTHERAPIE 2003) wird verlangt, dass eine Differentialdiagnostik durchgeführt wird, „die sich auf mehrere Informationsquellen (Eltern, Lehrer, Erzieher, Kind, Beobachtung durch den Untersuchenden) stützt, die Fähigkeiten des Kindes und seine Lebensbedingungen abklärt sowie das gesamte Problemspektrum erhellt“ (LAUTH, SCHLOTTKE & NAUMANN 2007, S. 124).

„Die Differentialdiagnostik - also die Abgrenzung von anderen Störungen - ist bei ADHS sehr wichtig. Zunächst muss geklärt werden, ob das Problemverhalten tatsächlich am besten als ADHS verstanden wird. Es gibt andere Störungsbilder, die zum Teil ähnliches Verhalten aufweisen, sich jedoch in ihrer Ursache und somit ihrem Behandlungsgrundsatz deutlich unterscheiden.“ (KROWATSCHEK 2004, S. 31)

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2. Darstellung der Verhaltensvariante ADHS 12

Die Diagnostik von ADHS orientiert sich gegenwärtig an den internationalen Klassifikationskriterien für psychische Störungen gemäß ICD-10, einem weltweit angewandten Internationalen Klassifikationsschema der WHO (DILLING, MOMBOUR, SCHMIDT & SCHULTE-MARKWORT 2006), und DSM-IV, dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen der American- Psychiatric- Association (SAß 2003). „Die beiden Klassifikationsschemata sind nicht vollkommen gleich, stimmen aber in den grundsätzlichen Aspekten überein“ (RUF 2006, S. 12). So wird zum Beispiel im DSM-IV der Begriff der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung gewählt, während im ICD-10 die Symptomatik als hyperkinetische Störung bzw. als einfache Aktivitäts-und Aufmerksamkeitsstörung bezeichnet wird. Nach dem ICD-10 müssen sowohl Störungen der Aufmerksamkeit, der Impulskontrolle und der Aktivität für die Diagnose einer hyperkinetische Störung vorhanden sein (DILLING et al. 2006, S. 187ff.). Je nach Ausmaß der festzustellenden Beeinträchtigungen werden vier Suptypen unterschieden: einfache Aktivitäts- und Hyperaktivitätsstörung, hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens, sonstige hyperkinetische Störungen und nicht näher bezeichnete hyperkinetische Störung.

Im DSM-IV hingegen wird grundsätzlich zwischen drei unterschiedlichen Subtypen unterschieden, dem gemischten Subtypus, bei dem vergleichbar zum ICD-10 alle Kernsymptome auftreten, dem vorherrschend unaufmerksamen Subtypus und dem vorherrschend hyperaktiv-impulsiven Subtypus (DÖPFNER, FRÖLICH, QUAST & SCHÜRMANN 2000; BENECKE et al 2007; DÖPFNER, SCHÜRMANN & FRÖLICH 2002). Folgende Symptomkriterien für die Diagnose ADHS wurden nach DSM-IV definiert:

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In letzter Zeit werden verstärkt Stimmen laut, die die Manuale ICD-10 und DSM-IV kritisieren. GIBELLO (2005) bezeichnet das DSM-IV als eine „Antiklinik“, eine „Karikatur der klinischen Methode, bei der elementare Regeln wissenschaftlicher Überprüfung ignoriert werden“ (GIBELLO zitiert in AHRBECK 2007, S. 37) und RAFFY (2007, S. 123) spricht im Hinblick auf ICD-10 und DSM-IV sogar von „einer ausgewachsenen Entwicklungsstörung im psychiatrischen Denken Europas“. Diese Kritik beruht auf der Tatsache, dass es, obwohl sowohl DSM-IV und ICD-10 eindeutige Kriterien bei der Diagnose vorgeben und eine Differentialdiagnose fordern, in der Praxis häufig zu unstimmigen Diagnosen kommt.

„Die extreme Zunahme der ADHS ist in der Regel nicht auf bessere, sondern ungenauere Diagnosen zurückzuführen, in welchen, oft nach kurzer Symptombeschreibung, undifferenzierte Bewegungsunruhe und ADHS gleichgesetzt wird, so als wäre jede Angst bereits eine Angstneurose. (…) Was heute als ADHS diagnostiziert wird, ist darum in der Regel eine Sammeldiagnose zu Störungsbildern mit unterschiedlichen Ursachen.“ (HEINEMANN & HOPF 2006, S. 18)

Dies ist darauf zurückzuführen, dass beide Manuale lediglich Phänomene und keine Ursachen erfassen und zudem zu ungenau sind (KROWATSCHEK 2004). Wenn man strikt der ICD-10 folgt, liegt eine hyperkinetische Störung nur dann vor, wenn zuvor ausgeschlossen worden ist, dass es sich dabei um eine „Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen“, um eine „agierte Depression“ oder „Angstzustände“ handelt (DILLING et al 2006, S. 294f.). Somit ist die hyperkinetische Stö-

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rung „eine diagnostische Residualkategorie, die erst dann in Betracht kommt, wenn alle anderen Möglichkeiten ausgeschlossen sind“ (PERNER 2007, S. 74f.). Würden bei einer Differentialdiagnostik alle sonstigen Störungen (tief greifende Entwicklungsstörungen, Störung des Sozialverhaltens, Anpassungsreaktionen auf au-ßerordentlich belastende familiäre Verhältnisse oder schulische Überforderung, etc.) sorgfältig ausgesondert werden, so dürfte nach HEINEMANN & HOPF (2006, S. 102) die von NISSEN (2005) geschätzte Zahl von 1-2 %, welche er als „hirnorganische Kerngruppe“ bezeichnet, realistisch sein. Auch FAKTE-MÜLLER von der Tübinger Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie gab an, dass lediglich bei einem Prozent der Kinder, die ihr wegen hyperkinetischem Verhalten vorgestellt wurden, diese Diagnose wirklich zutraf (PERNER 2007, S. 75).

Ein weiterer Kritikpunkt ist die Vorgehensweise, auf denen die Diagnostik von ADHS beruht. Meistens beruht die Diagnostizierung von ADHS vor allem auf den Ergebnissen von Fragebögen, die von den Eltern, Lehrern und sonstigen Bezugspersonen der Kinder ausgefüllt werden und sich ausschließlich an den Kriterien des DSM-IV orientieren 6 . Somit ist die Diagnostizierung eines ADHS auch stark von den jeweiligen Beobachtern und deren Wahrnehmung des Kindes abhängig ⁷ .

Was kann passieren, wenn die Diagnose falsch gestellt worden ist und die wirklichen Probleme der Kinder nicht erkannt worden sind? Die falsche Diagnose führt logischerweise zu einer falschen Behandlung, was gravierende Folgen haben kann. Wenn zum Beispiel ein Kind mit der fälschlicherweise gestellten Diagnose ADHS über Jahre hinweg mit Ritalin behandelt wird und auch ein Verhaltenstraining nicht zum gewünschten Erfolg führt, kann es sein, dass es als Jugendlicher immer noch die gleichen, bzw. manchmal sogar noch verschlimmerten Verhaltensweisen aufzeigt, was nicht selten zu delinquentem Verhalten führt.

Abschließend zu diesem Teilkapitel erscheint es mir an dieser Stelle wichtig darauf hinzuweisen, dass die Diagnose ADHS als beschreibender und nicht als erklärender Begriff verstanden werden sollte, um dem „Krankheitsbegriff“ ADHS entgegenzuwirken.

„[ADHS bedeutet], dass ein Kind sich unaufmerksam, manchmal auch hyperaktiv und impulsiv zeigt. Das sind Verhaltensweisen, die sozial unerwünscht sind. Eine Erklärung, warum es sich so verhält, ist damit noch nicht gegeben. Nach ihr muss weitergefragt wer-6 Ich selbst musste schon mehrfach solche Erfassungsbögen für Kinder in unserer Einrichtung ausfüllen. Ich halte diese Fragebögen für sehr ungenau und lege diesen Fragbögen immer einen detaillierten Bericht bei, der sowohl auf die Stärken und auf die uns auffallenden Schwierigkeiten des Kindes eingeht.

7 „Wie Erkenntnisse des Konstruktivismus jedoch zeigen, ist das menschliche Wahrnehmungsgeschehen mehr als reine Datenerfassung einer objektiv gegebenen Realität bzw. bloße Rezeption von Sinnesdaten. Vielmehr konstituiert der Mensch im Wahrnehmungsprozess gewissermaßen selbst, was er wahrzunehmen beabsichtigt. Allgemein formuliert heißt das: Die vom Betrachter visuell wahrgenommene Welt ist immer eine dem Wesen nach subjektiv konstruierte Welt. Demnach entscheidet der Wahrnehmende mehr oder weniger bewusst darüber, was für ihn im Wahrzunehmenden zum ‚Wahren’ wird.“ (MATTNER 2004, S. 25)

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den, um dem Kind sinnvoll zu helfen. Mit anderen Worten: Wurde bei einem Kind ADHS diagnostiziert, darf das Fragen nicht aufhören, sondern hier fängt es erst richtig an.“ (RASCHENDORFER 2003, S. 22)

Durch die Fixierung auf die Kriterien nach DSM-V und ICD-10 bleiben meines Erachtens die Botschaften, die diese Kinder mit ihrem Verhalten zum Ausdruck bringen, ungehört und unverstanden. Vielleicht wollen viele Erwachsene sie auch nicht hören, denn wenn sie sich die nahe liegenden Fragen stellen würden: „Welche Ängste und Konflikte lenken die Aufmerksamkeit dieser Kinder ab, wenn sie z.B. schulische Aufgaben lösen sollen? Woher kommen die inneren Spannungen, die durch motorische Unruhe sichtbar und abreagiert werden? Und woher rührt die Impulsivität, die kurze Strecke zwischen Impuls und Handlung, bei diesen Kinder?“ (NERAAL 2007, S. 108), müssten sie auch ihr eigenes Verhalten reflektieren und zu der Erkenntnis stehen, dass sie selbst und die Gesellschaft einen wesentlichen Anteil zu den Problemen dieser Kinder beitragen.

2.3 Ursachenhypothesen von ADHS

Bei dem derzeitigen Wissenstand der Forschung gilt als gesichert, dass es sich bei ADHS um eine Störung bzw. Normvariante des Frontalhirns handelt. 8

„Dies bewirkt, dass ADHS- Betroffene besondere Schwierigkeiten damit haben, Reize zu filtern, zu selektieren und die aufgenommenen Informationen zu verarbeiten und mit anderen zu koordinieren. Die Steuerung der Aufmerksamkeit, insbesondere der Daueraufmerksamkeit, gelingt ihnen nur schwer. Auch die Selbststeuerung ist betroffen, Gefühle entladen sich deshalb impulsiv, überschießend und unkontrolliert. Die Vigilanz (Wachheit), die Motivation und die Konzentration sind dadurch ebenfalls betroffen. Die motorischen Fähigkeiten und Aktivitäten, insbesondere bei der Koordination der Grob- und Feinmotorik sowie bei der Kraftdosierung, sind häufig ebenfalls in Mitleidenschaft gezogen.“ (RUF & ARTHEN 2006, S. 9)

Die Ursache von ADHS ist jedoch bislang trotz umfangreicher internationaler Forschungstätigkeit nicht geklärt; es existieren derzeit verschiedene Ursachenhypothesen, die sich voneinander abgrenzen und miteinander „konkurrieren“(BEUDELS 2000; BRUNSTIG 2006).

„In die Heterogenität des Forschungsfeldes lassen sich idealtypisch zwei polare Ansätze identifizieren: Einerseits, als Mainstream, die medizinische und andererseits die psychologische Sichtweise. Die Vertreter der beiden konkurrierenden Paradigmen favorisieren in einem unversöhnlichen Gegenüber ihre jeweiligen Ursachenhypothesen und klammern andere Erkenntnisse weitgehend aus.“ (HENNING 2004, S. 1)

Die Anhänger des medizinischen Paradigmas vertreten eine Ursachenhypothese, die sich auf ein komplexes Geflecht aus neurobiologischen, neurochemischen, immuno- 8„Das Frontalhirn steuert die Informationsverarbeitung aller Reize, die ständig auf jeden Menschen einströmen. Es muss diese Reize filtern, sortieren, ablegen, löschen und weiterleiten.“ (RUF & ARTHEN 2006, S. 9)

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logischen sowie genetischen Faktoren stützt, bei dem psychosozialen Faktoren zwar keine primäre verursachende Wirkung zugeschrieben wird, man aber davon ausgeht, dass diese den Ausprägungsgrad und Verlauf des ADHS wesentlich beeinflussen können (BEUDELS 2000; DÖPFNER, FRÖLICH, QUAST, & SCHÜRMANN 2000). Dem gegenüber stehen die Vertreter des psychologischen Paradigmas, die überwiegend psychosoziale Faktoren für die Entstehung von ADHS verantwortlich machen und gesellschaftskritische Überlegungen in den Vordergrund rücken (BRUNSTIG 2006). Im Folgenden werden die Sichtweisen beider Paradigmen vorgestellt.

2.3.1 Das medizinische Paradigma

Dem medizinischen Paradigma, dem der derzeitige Mainstream der ADHS-Forschung folgt, werden all jene Ursachenthesen und Erklärungsmodelle zugeordnet, die u. a. hirnorganische, genetische oder ökologische Faktoren für die Entstehung von ADHS verantwortlich machen.

Im Wesentlichen halten Befürworter des medizinischen Paradigmas den Mangel des Botenstoffes Dopamin als Ursache für die Entstehung von ADHS. Die Dopaminmangel- Hypothese geht von einer biochemischen Störung der synaptischen Überträgersubstanzen des Gehirns aus und gilt derzeit als Grundlage der medikamentösen Be-handlung von ADHS (HEINEMANN & HOPF 2006) 9 . Was die Ursache dieser Störung im Gehirn betrifft, verweist der Mainstream auf zwei wesentliche Faktoren: das Vorliegen einer genetische Disposition oder Schädigungen des Gehirns vor oder nach der

⁹ Exkurs: Erklärung der Dopaminmangelhypothese

„Das menschliche Gehirn ist von einem Netz untereinander mittels Fortsätze verknüpfter Nervenzellen durchzogen. Reize (Informationen), die ein Individuum von außen erhält, erregen die Nervenzellen. Diese Erregung breitet sich als elektrischer Impuls über die gesamte Oberfläche der Nervenzelle bis ans Ende ihrer Fortsätze aus. Die Erregungsleitung erhält eine ‚natürlichen Stop’ an den Nervenzellendigungen, den so genannten Synapsen. Dort ist sie durch einen minimalen Spalt, den synaptischen Spalt, unterbrochen. Neurotransmitter sind chemische Botenstoffe des Gehirns, die in den Synapsen, den Kontaktstellen zweier Nervenzellen, eingelagert sind. Ihre Aufgabe ist es, den synaptischen Spalt zwischen den Nervenzellen zu überbrücken und den eingegangen Reiz der Folgezelle zu übermitteln. Die durch diesen Reiz enervierte Nervenzelle leitet die Erregung in die entsprechende Zielregion weiter. Für das Funktionieren eines solchen Vorgangs sind verschiedene Botenstoffe (vor allem Dopamin und Nordadrenalin) verantwortlich. Eine Störung oder Fehlregulation im Neurotransmittersystem führt, verkürzt gesagt, zu einer gestörten zentralnervösen Reizweiterleitung. Dadurch ist die Informationsübertragung und -verarbeitung und damit eine adäquate Reaktion auf der Handlungsebene nicht möglich. Es wird davon ausgegangen, dass die gestörte bzw. verhinderte Informationsübertragung im dopaminergen System die Regulation (also Fokussierung) von Aufmerksamkeit und Verhaltenssteuerung nicht zulässt. Diese Fehlregulation wird verursacht durch zu wenig aktives Dopamin im synaptischen Spalt (…) Der Grund für diese mangelhafte Freisetzung wird entweder in einem insgesamt zu niedrigen Dopaminspiegel oder einer zu hohen Anzahl an Dopamin- Wiederaufnahmetransportern (Transporterdefekte) oder aber in zu wenig empfindlichen Rezeptoren (Rezeptordefekte) gesehen. Man nimmt an, dass ein vermehrtes Vorkommen an Transportern zu einem übermäßig schnellen Rücktransport des in den synaptischen Spalt ausgeschütteten Dopamins in den präsynaptischen Endkopf führe bzw. die beeinträchtigte Ansprechbarkeit der Rezeptoren für den Neurotransmitter das Signal schwächer werden lasse.“ (HENNING 2004, S. 14f.)

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Geburt 10 . Bei einer genetischen Disposition wird davon ausgegangen, „dass die Veränderung eines oder mehrer Gene zu den speziellen Veränderungen im Stoffwechsel des Gehirns führen“ (RASCHENDORFER 2003, S. 13). Beide Erklärungsmodelle gehen davon aus, dass die Ursachen unveränderbar sind, was folglich eine Heilung ausschließt.

In wissenschaftlichen Studien konnte nachgewiesen werden, dass meist mehrere Mitglieder einer Familie von ADHS betroffen sind (HOLINSKI-FEDER 2002; DÖPFNER, SCHÜRMANN & FRÖLICH 2002). Diese Feststellung führte zu der Schlussfolgerung, dass genetische Faktoren bei der Entstehung von ADHS eine bedeutende Rolle spielen und „vermutlich der wichtigste Einzelfaktor im Rahmen der multifaktoriellen Verursachung der Störung“ darstellt (DÖPFNER, SCHÜRMANN & FRÖLICH 2002, S. 27). Aus verschiedenen internationalen Studien geht hervor, dass Menschen mit ADHS möglicherweise einen defekten Gencode für Dopaminrezeptoren (D2- und D4-Rezeptoren) haben (RUF & ARTHEN 2006; HARTMANN 2004). Neben den genetischen Faktoren könnten auch ökologische Faktoren bei der Entstehung von ADHS eine Rolle spielen. Theorien über die Verursachung von ADHS durch von außen in den Organismus eingedrungene Stoffe oder auf ihn wirkende externe Ereignisse beziehen sich zum Beispiel auf Virusinfektionen des Zentralen Nervensystems oder toxische Einflüsse, wie Alkohol- beziehungsweise Tabakkonsum der Mutter während der Schwangerschaft sowie Komplikationen während der Geburt. Einige Wissenschaftler weisen darauf hin, dass auch eine hohe Bleiexposition in der frühen Kindheit den Gehirnstoffwechsel beeinträchtigen und zu hyperaktivem Verhalten führen könnte (HENNING 2004) ¹¹ . Eine weitere weit verbreitete Hypothese zur Verursachung von ADHS sind Störungen des Immunsystems (DÖPFNER, SCHÜRMANN & FRÖLICH 2002).

[Eine] gestörte Immunregulation (Allergie) bedeutet eine veränderte, überflüssige Reaktion des Körpers auf eigentlich unschädliche Stoffe. (…) Allergische Reaktionen können eine unmittelbare Auswirkung auf die zentralnervöse Aktivitätsregulation mit sich führen [und] Nahrungsmittelzusatzunverträglichkeiten bzw. - Allergien - [ADHS] typische Verhaltensweisen auslösen.“ (HENNING 2004, S. 16)

Erst kürzlich ist in der Badischen Zeitung ein Artikel erschienen, der darauf hinweist, dass Zusatzstoffe im Essen ADHS- Symptome auslösen könnten. Der Autor beruft sich dabei auf die Erkenntnisse einer neuen Studie aus Großbritannien, deren Ergebnisse in der Fachzeitschrift für Ärzte Lancet in diesem Jahr veröffentlicht worden sind. Diese deuten darauf hin, dass der Kontakt mit bestimmten Lebensmittelzusatzstoffen (Azo- Lebensmittelfarbstoffe und der Konservierungsstoff Benzoesäure) selbst die Aufmerksamkeit von gesunden Kindern nicht unbeeindruckt lässt ¹² .

10 Nach Barkley trifft die zweite Ursache nur für eine sehr kleine Gruppe zu (BARKLEY 1999, S. 32).

11 Im Grunde wird hiermit die Idee eines Hirnschaden (MCD) weiterverfolgt.

12 Michael Brendler: „Lebensmittelfarbstoffe schaffen Unruhe“ in Badische Zeitung, erschienen am 17.09.07, S. 24)

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Mittlerweile besteht auch bei den meisten Vertretern des Mainstreams der Konsens, dass keine einzelne Ursache eindeutig isolierbar ist. Durchgesetzt hat sich, als Zugeständnis an diese Erkenntnis, das so genannte biopsychosoziale Modell als Erklärungsansatz zur Entstehung, Ausprägung und Aufrechterhaltung der Symptomatik von ADHS.

Aber auch in diesem Modell wird ausdrücklich zwischen Faktoren zur Entstehung und solchen zur Aufrechterhaltung der Symptomatik unterschieden:

„Insgesamt überwiegt [die] Vorstellung, daß biologische und konstitutionelle Merkmale eine entscheidende Rolle bei der Genese der Störung spielen und psychosoziale Faktoren dessen Verlauf wesentlich beeinflussen können. (…)

Die neurophysiologische und neurobiologische Störungsgrundlage gilt als gesichert und bleibt zentral, während psychosozialen Variablen eine Randbedeutung zugeschrieben wird. So werden bspw. gestörte Eltern- bzw. Lehrer-Kind-Interaktion eher als Folge der Störung begriffen, denn als deren Ursache, welche die Verhaltensauffälligkeit verschlimmern kann. Hinsichtlich einer primären Verursachung von ADHD wird den psychosozialen Faktoren von Seiten des medizinischen Paradigmas grundsätzlich eine geringere Rolle beigemessen.“ (HENNING 2004, S. 9f., 19; vgl. auch BENECKE et al 2007, S. 234)

Die Annahmen des medizinischen Paradigmas stehen schon seit einiger Zeit in einer starken Kritik, die nicht nur von Anhängern des psychologischen Paradigmas geäußert wird. Zu einem wurde die Dopaminmangel- Hypothese, die allgemein seit den 1970er Jahren als Ursache für ADHS angesehen wird, in den letzten Jahren ver-

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mehrt von renommierten Wissenschaftlern auf diesem Gebiet angegriffen. Verschiedene Wissenschaftler weisen immer wieder daraufhin, dass die Dopaminmangel-Hypothese eine Theorie ist, für die bislang der empirische Beleg fehlt (AMPFT 2004; MATTNER 2004; BRANDL 2007; HEINEMANN & ZOPF 2006). Das bedeutet, dass der angebliche Dopaminmangel in bestimmten Hirnregionen von Personen mit der Diagnose ADHS bisher nicht nachgewiesen werden konnte und damit auch keine Erklärung oder gar Ursache liefert, sondern nach wie vor lediglich eine Hypothese ist. In nur wenigen Fachliteraturbeiträgen wird darauf hingewiesen, dass die Dopaminmangel- Hypothese vor allem auf der paradoxen Wirkung von Ritalin aufbaut. In verschiedenen Studien wurde festgestellt, dass unter der Medikamentengabe eine spontane Verminderung der Hyperaktivität eintrat. Des Weiteren wurde eine Verbesserung hinsichtlich der Aufmerksamkeit und Impulskontrolle festgestellt. Da Ritalin die Freisetzung von Dopamin aus den Dopaminspeichern im Gehirn stimuliert und „die Wiederaufnahme von Dopamin in die Präsynapse hemmt und den enzymatischen Abbau verhindert, wurde die Vermutung abgeleitet, dass im Gehirn von ADHD- Betroffenen zu wenig Dopamin freigesetzt wird“ (HENNING 2004, S. 114f.).

„Die Diagnose wird in einem ähnlichen Umkehrschluss weiterhin allzu häufig ex juvantibus gestellt. Das heißt: Weil ein Präparat, das zu einer höheren Dopaminkonzentration in den betroffenen Gebieten des Gehirn führt, zur Verbesserung der Symptomatik beiträgt, erfolgt die Diagnose ADHS, die innerhalb dieser Logik gleichzeitig als Dopaminmangelstörung bezeichnet wird. Im Falle von Kopfschmerzen käme es vergleichsweise absurd vor, nur weil Aspirin den Schmerz beseitigt hat, von einer Aspirinmangelstörung zu sprechen.“ (BRANDL 2007, S. 111; vgl. auch DEGRANDPRE 2002 und RASCHENDORFER, 2003)

Allerdings zeigen einige Untersuchungen auch, dass die Wirkung von Ritalin auf Kinder mit der Diagnose ADHS nicht unbedingt paradox ist, denn diese „beruhigende“ Wirkung tritt auch bei den meisten Kindern und Erwachsenen ein, bei denen kein ADHS diagnostiziert wurde (DEGRANDPRE 2002, S. 161). HÜTHER wiederum schließt die Vermutung, dass die Entstehung von ADHS mit dem Botenstoff Dopamin zusammenhängt, nicht völlig aus. Er geht jedoch nicht von einer Dopaminmangel- sondern von einer Dopaminüberschuss- Hypothese aus. Dies begründet er durch die Annahme, dass Dopaminmangel eher zu einem ruhigen, unauffälligen Verhalten führt. Nach HÜTHER (2004) könnte „die festgestellte Erhöhung der Dopamin- Transporterdichte im Striatum Ausdruck einer verstärkten Ausprägung des dopaminergen Projektionsraumes und einer größeren Dichte dopaminerger Präsynapsen in den betreffenden Zielgebieten sein“ (HEINEMANN & ZOPF 2006, S. 14f.). Wenn die Dopaminüberschuss- These nach HÜTHER sich als richtig erweisen würde, wäre die Behandlung mit Ritalin fatal, da das Medikament die schon erhöhte Dopaminfreisetzung noch steigert.

Ein weiterer Kritikpunkt an dem medizinischen Paradigma bezieht sich auf die Annahme, dass die Entwicklung von ADHS häufig auf einer genetischen Disposition beruht. RUF UND ARTHEN (2006, S. 9) gehen davon aus, dass

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„das Vorliegen einer ererbten Disposition bedeutet, dass die entsprechenden Kinder ein erhöhtes Risiko haben, eine ADHS zu entwickeln. Ob die Symptome jedoch so auffällig werden, dass von einer wirklichen Störung gesprochen werden muss und wie diese im Weiteren verläuft, wird wesentlich dadurch beeinflusst, auf welche Lern- und Umweltbedingungen diese Kinder treffen und ob auf ihre „Besonderheit“ angemessen eingegangen wird. Ebenso spielt der Ausprägungsgrad der Disposition eine wichtige Rolle“.

Im Bezug auf neuste Berichte mehrerer Genforscher weist LEUZINGER-BOHLEBER (2006, S. 28) darauf hin, dass „sogar eine genetische Anlage nicht ‚linear’ einen Phänotyp von Verhalten hervorbringt, sondern erst bestimmte Umweltbedingungen und spezifische Situationen (…in der Regel komplexe, frühe Beziehungserfahrungen) bestimmte Genkonstellationen ‚triggern’ und dadurch aktivieren“.

„Eine primär genetische Ursache erscheint auch deshalb fragwürdig, weil in diesem Falle die genetische Veranlagung angesichts der exponentiellen Zunahme der Störung in wenigen Jahren eine geradezu epidemische Verbreitung gefunden haben müsste.“ (BENECKE et al 2007, S. 244)

Allgemein steht das medizinische Paradigma oftmals in der Kritik, störende Verhaltensweisen auf Ursachen festzulegen, die ausschließlich im Kind zu suchen sind. Dabei wird häufig von eindimensionalen und in eine starre Richtung verlaufenden Ursache- Wirkungs- Ketten ausgegangen (RASCHENDORFER 2003). MATTNER (2004, S. 12) spricht sogar von einer „biologistischen Blickbeschränkung“, die sich in der Überschätzung der Ursachenfaktoren vor allem auf hirnorganischer Ebene offenbart. Es darf aber nicht übersehen werden, welche gesellschaftliche Funktion ein medizinisches Ursachenmodell erfüllt, denn wenn die Diagnose ADHS als Krankheitsstatus anerkannt wird, bedeutet es zugleich auch, dass niemand Schuld am Verhalten der Kinder hat:

„Alle Personen, die einen Erziehungsauftrag haben, können dem Problem, dass sich das Verhalten des Kindes durch pädagogisches Handeln nicht ändert, mit dem Krankheitsbild AD[H]S eine gesellschaftlich anerkannte Erklärung abgeben. (...) Dadurch, dass die Ursache des Verhaltens allein im Kind oder gar in seinem Gehirn vermutet wird, erscheint es unnötig, nach möglichen Ursachen in sozialen Systemen zu suchen.“ (RASCHENDORFER 2003, S. 8)

2.3.2 Das psychologische Paradigma

„Das menschliche Gehirn braucht eine ausreichend gute psychosoziale Umwelt, sonst kommt es zu schwersten Entwicklungsstörungen oder das Kind stirbt sogar.“ (AMPFT 2004, S. 63)

Im Gegensatz zum medizinischen Paradigma verdeutlichen psychologische Ansätze, dass Fehlverhaltensweisen von Kindern von personalen und sozialen Entstehungszusammenhängen nicht loszulösen sind. Das psychologische Paradigma zeichnet sich durch die Annahme aus, dass überwiegend psychosoziale Faktoren eine primäre Funktion bei der Entstehung von ADHS übernehmen. Fehler in der Erziehung des Kindes, Probleme im zwischenmenschlichen Bereich der Eltern, starke Vernachläs- ©Simone Neininger 2007 Mit Bewegung gegen Hyperaktivität

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sigung des Kindes, Deprivation und traumatische Erlebnisse im frühkindlichen Alter wurden in den vergangenen Jahren von dieser Seite häufig als Ursache für die Entstehung von ADHS benannt.

In diesem Zusammenhang ist es auch erwähnenswert, dass Hyperaktivität, ein Hauptmerkmal von ADHS, aus Sicht der Psychoanalyse „das Ergebnis einer unbewussten Abwehr [ist], die dazu dient, vor inneren Ängsten, schmerzhaften Konflikten oder vernichtenden Phantasien zu schützen“ (HEINEMANN & ZOPF 2006, S. 131). In diesem Sinne kann ADHS als natürliches Abwehrverhalten des Kindes verstanden werden, als Gegenreaktion auf die Ablehnung durch die Umwelt, um das unbewusste Trauma einer fehlenden beziehungsweise gestörten Bindung zu unterdrücken (HENNING 2004). Diese Annahme wird von Praktikerinnen wie STAUFENBERG gestützt, die feststellte, dass sich in all den ihr bekannten Fallgeschichten „so genannter ADHS- Kinder Hinweise auf Störungen in der frühen Mutter-Kind-Beziehung“ finden (STAUFENBERG 2007, S. 94). Nach NERAAL (2007, S. 116f.) können ambivalente Beziehungserfahrungen des Kindes in der Eltern-Kind- Interaktion Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität zur Folge haben, wenn:

1. sie wegen fehlender Abgrenzung von der Mutter wichtige Schritte in ihrer Autonomieentwicklung nicht machen konnten,

2. sie nur ungenügend Erfahrungen mit Abgrenzung und Trennung sammeln konnten und in Trennungssituationen mit Panik reagieren,

3. sie eine Art Ich- Schwäche entwickeln, bei der der „innere Raum“, in dem Impulse auf ihre Konsequenzen überprüft werden, ungenügend entwickelt wird, 4. sie Gefühle von Unzulänglichkeit nicht ertragen können, weil diese der omnipotenten Rollenerwartung als Ersatzpartner zuwiderlaufen, sie gar zum Einsturz bringen würden,

5. sie ständig bemüht sind, auf sich aufmerksam zu machen, so, wie sie es gewohnt sind, in der Beziehung zur Mutter im Mittelpunkt zu stehen.

Auch HANS VON LÜPKE sieht das ADHS- Verhalten vieler Kinder unter anderem als Folgeproblem nicht gelungener dialogischer Erfahrungen:

„Das von sozialer Wechselseitigkeit abgekoppelte und durch hyperaktive Selbstbestätigung charakterisierte Verhalten vieler Kinde mit der Diagnose ‚AD(H)S’ kann als Hinweis auf einen entgleisten Dialog verstanden werden. Hyperaktivität wäre ein verzweifelter Versuch, den Stillstand nach dem Entgleiten durch Bewegung aufzuheben.“ (VON LÜPKE 2006, S. 184f.)

VERNOOIJ (1992) schließt sich diesen psychoanalytischen Erkenntnissen an und sieht die Hauptsymptome von ADHS Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit und Impulsivität nicht als Primärsymptome, „sondern als Folgeerscheinungen (…) von Selbstwertproblemen, eingeschränkter Gemeinschaftsfähigkeit und verzerrten Wahrnehmungsmustern“ (HENNING 2004, S. 26f.).

Aus Sicht des psychologischen Paradigmas tragen vor allem die veränderten Lebensbedingungen für Kinder in der modernen Gesellschaft zu der Entstehung von

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ADHS bei, die auch für den enormen Anstieg der Prävelanz von ADHS verantwortlich sind. Soziologische Untersuchungen bestätigen, dass die Bedingungen des Aufwachsens von Kindern und Jugendlichen einem größeren sozioökonomischen und gesellschaftlichen Wandel unterliegen.

„Heranwachsende müssen unter den Bedingungen geänderter gesellschaftlicher Verhältnisse einer zunehmenden „Risikogesellschaft“ (Beck 1986) jenseits von tradierten Normen und Werten, die im vergänglichen Wertefluss postmoderner Beliebigkeit keine Orientierungssicherheiten mehr bieten, ihre biographischen Orientierungen individuell für sich selbst bearbeiten und im Sinne einer „Patchworkidentität“ flexibel dem jeweiligen gesellschaftsökonomischen Anforderungsprofil anpassen.“ (MATTNER 2004, S. 43)

Vor allem in den westlichen Industriegesellschaften hat sich die Lebens- und Bewegungswelt von Kindern und Jugendlichen grundlegend verändert. Im Folgenden werden Kennzeichen dieses sozialen Wandels nach MÜLLER (2007, S. 141) verkürzt dargestellt ¹³ :

veränderte gesellschaftliche Rahmenbedingungen (Zunahme der sozialen Un- ^• gleichheit)

Wandel der Familienstruktur (unter anderem Tendenz zu alleinerziehenden Eltern

^• und Einzelkindern)

Verlust an Bewegungsräumen (Einschränkung von unkontrollierten Spiel- und

^• Bewegungsgelegenheiten)

Mediatisierung (der mediale Einfluss führt zu einer verstärkten Reizüberflutung,

•

wodurch Kinder immer mehr Erfahrungen aus ‚zweiter Hand’ machen) Verhäuslichung (die Straßenkindheit löst sich zunehmend auf und Kindern wer-

•

den geschützte, abgeschlossene und umbaute Räume zugewiesen)

Es liegt auf der Hand, dass Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörungen in einer Zeit zunehmen, in der sich die Lebensverhältnisse immer stärker beschleunigen.

„Zeitverknappung und Reizüberflutung, die das Alltagsleben inzwischen bestimmen, er-fordern ein Erleben und Verhalten, das bei übersteigertem Auftreten als krankhaft gilt. Gefordert ist ein möglichst schneller Wechsel von einem Reiz zum nächsten, von einer Person zur anderen. Dies soll geschehen, ohne dass es nachhaltige Spuren im Individuum hinterlässt.“ (HENNING 2004, S. 1)

DEGRANDPRE (2002) spricht in diesem Zusammenhang von einer „beschleunigten Gesellschaft“ und ermahnt diese, über die Gestaltung unserer gesellschaftlichen Bedingungen nachzudenken. In seinem Buch Die Ritalin-Gesellschaft bezeichnet er die Gesellschaft als eine „Schnellfeuer - Kultur“, die süchtig ist nach Abwechslung, Sinnesreizen und Erregung (DEGRANDPRE 2002, S. 11):

„Die Sucht nach Sinnesreizen, ob von Kindern oder Erwachsenen, bedeutet eine Störung des bewussten Erlebens, bei der die betroffene Person unfähig ist, mit Langsamkeit umzugehen. Indem die Schnellfeuer-Kultur ein Schnellfeuer-Bewusstsein prägt - und bei

13 Eine ausführlichere Darstellung der veränderten Lebensbedingungen für Kinder in der modernen Gesellschaft findet sich in AMPFT 2004 (S. 127 f. und 140 f.).

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