Inhaltsverzeichnis

Anlagenverzeichnis   3

Abbildungsverzeichnis   4

Tabellenverzeichnis. 4   

Abk  ürzungsverzeichnis.  5

1  Der Pflegeprozess in der Pflegedokumentation  6

1.1  Pflegewissenschaftliche Aspekte der Dokumentation  6

1.2  Betriebswirtschaftliche Aspekte der Dokumentation.  7

1.3  Rechtliche Aspekte der Dokumentation  7

1.4  Standortbestimmung  8

1.4.1  Pflegeanamnese  8

1.4.2  Pflegeplanung  9

1.4.3  Evaluation und Pflegebericht.  9

2  Entwicklung des teilstandardisierten Pflegeplans.  10

2.1  Projektauftrag  10

2.2  Vorannahme und Projektziel  11

2.3  Projektorganisation und Ablaufplanung.  12

2.4  Der teilstandardisierte Pflegeplan.  13

3  Konzept zur Projektauswertung.  13

3.1  Forschungsfrage und Hypothesenbildung.  14

3.2  Operationalisierung des Auswertungskonzeptes  15

3.2.1  Auswertungskategorien Abbildung Pflegeprozess  15

3.2.2  Auswertungskategorien Abbildung Patientenbedürfnisse  17

3.3  Gütekriterien der Auswertungskategorien  18

4  Inhaltsanalyse der Pflegedokumentation.  19

4.1  Durchführung der Datenerhebung.  19

4.2  Auswahl der Stichprobe und Ausschlusskriterien.  20

4.3  Vergleichende Darstellung der Pflegeplanungsinstrumente.  21

4.3.1  Prozessverlauf Pflegeanamnese und Pflegeplanung.  21

4.3.2  Anpassung an individuelle Patientenbedürfnisse  26

4.3.3  Prozessverlauf Evaluation und Pflegebericht  29

5  Resümee  33

6  Ausblick  35

Gesetze  und Rechtsverordnungen  36

Literaturverzeichnis   37

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Anlagenverzeichnis

Anlage 1: Projektplan: teilstandardisierte Pflegeplanung Anlage 2: teilstandardisierter Pflegeplan Anlage 3: Durchführungsnachweis Anlage 4: Konzept zur Projektauswertung Anlage 5: Kategorien zur Projektauswertung

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Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  Bezeichnung  

Abb.  1 Pflegeanamnese  

Abb.  2 Pflegeanamnese  

Abb.  3 Prozessverlauf Pflegeprobleme  

Abb.  4 Prozessverlauf Pflegeprobleme  

Abb.  5 Ergänzung teilstandardisierter Pflegeplan  

Abb.  6 Anpassung teilstandardisierter Pflegeplan  

Abb.  7 Anpassung teilstandardisierter Pflegeplan  

Abb.  8 Auswertung Pflegeplanung  

Abb.  9 Auswertung Pflegeplanung  

Abb.  10 Evaluationsergebnis teilstandardisierter Pflegeplan  

Abb.  11 Evaluationsergebnis teilstandardisierter Pflegeplan  

Tabellenverzeichnis   

Tabelle Bezeichnung   

Tab.  1 Verhaltensmuster der Pflegeanamnese  

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Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung Auf-Stat. Aufnahmestation BM Bestimmungsmerkmal Ent-Stat. Entlassstation eval. evaluiert gepl. geplant HZ Handzeichen MDS Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. M-Nr. Maßnahme-Nummer PB Pflegebericht PIZ Patienten-Identifikationszahl PM Pflegemaßnahme PZ Pflegeziel SGB Sozialgesetzbuch Tab. Tabelle VHM Verhaltensmuster VHM-Nr. Verhaltensmuster-Nummer

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1 Der Pflegeprozess in der Pflegedokumentation

Entsprechend der Grundsatzstellungnahme des MDS, dient „… der Pflegeprozess … der systematischen Feststellung der Kompetenz des Pflegebedürftigen, seinen alltäglichen Bedürfnissen und Anforderungen nachzukommen, dem Aushandeln von Pflegebedarfen und Pflegezielen, dem Festlegen von Verantwortlichkeiten für die Durchführung einzelner Unterstützungsleistungen und der Überprüfung von der Angemessenheit von Maßnahmen und Zielsetzungen“ (MEDIZINISCHER DIENST DER SPIT- ZENVERBÄNDEDER KRANKENKASSEN E. V. 2005: 10).

Folglich antizipiert die Abbildung des Pflegeprozesses in der Pflege- und Behandlungsdokumentation das pflegerische Leistungsgeschehen und stellt somit ein Steuerungsinstrument dar, welches eine systematisch geplante und zielorientierte Verwendung pflegerischer Ressourcen ermöglicht. Die kontinuierliche Dokumentation und Überprüfung pflegerischer Interventionen auf den Grad ihrer Zielerreichung sowie die Beschreibung der prozessualen Auswirkungen auf die ursprüngliche Problemlage bildet dieses Leistungsgeschehen in seiner Erfolgswirkung transparent ab und macht es einer pflegewissenschaftlichen und betriebswirtschaftlichen Überprüfung zugänglich.

Um nach KISTNER diesem Zweck als Informationsspeicher und Kommunikationsmedium zu genügen, muss die Pflege- und Behandlungsdokumentation die grundlegenden Funktionen der Informationserfassung, Informationsspeicherung, Informationsbearbeitung und Informationsweiterleitung erfüllen. Damit die praktische Anwendbarkeit gewährleistet wird, sollte das System übersichtlich gegliedert sein und nicht mehr Arbeit verursachen, als zur Erfüllung seines Zweckes erforderlich ist (vgl. KISTNER 1992: 183 - 185, 191 - 193).

1.1 Pflegewissenschaftliche Aspekte der Dokumentation

Das Dokumentationssystem und die darin gespeicherten Informationen bieten der Pflegewissenschaft die Möglichkeit, mittels evidenzbasierter Verfahren Erkenntnisse über die Wirkungsweise und den Wirkungsgrad pflegerischer Interventionen und den dazu notwendigen Ressourcenaufwand zu gewinnen. Hieraus lassen sich Pflegeleistungen standardisierbar beschreiben und bestimmten Problemlagen bzw. Pflege-

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und Behandlungszielen zuordnen. Des weiteren können auf der Basis dieser Erkenntnisse Qualifikationsprofile für einzelne pflegerische Tätigkeiten abgeleitet und Qualitätsparameter für eine Qualitätskontrolle der geleisteten Arbeit definiert werden.

1.2 Betriebswirtschaftliche Aspekte der Dokumentation

Im Vordergrund steht hier die Leistungsberechnung für Pflegeleistungen. Die Bedeutung der Pflege- und Behandlungsdokumentation leitet sich dabei aus ihrer Funktion, als Instrument zur Erbringung eines eindeutigen Nachweises über die geplanten und tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen pro Fall, ab. In Verbindung mit einer geeigneten Methode zur systematischen Leistungserfassung lässt dies verursachungsgerechte Rückschlüsse über den Anteil der durch Pflegeleistungen entstandenen Kosten an den gesamten Fallkosten zu (vgl. BRÜGGER 2002: 5).

Laut KRACHT „… gilt, dass die Anrechenbarkeit einer Leistung bzw. eines Leistungsumfangs nur möglich ist, wenn eine Dokumentation darüber vorliegt“ (KRACHT 2003: 17).

Das Vorhandensein dieser Informationen ermöglicht weiterhin den zielgerichteten Einsatz pflegerischer Ressourcen am Ort des Leitungsgeschehens und schafft in Verbindung mit pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen eine Vergleichbarkeit einzelner Bereiche und Stationen hinsichtlich des Ressourcenaufwandes und des erzielten Nutzens.

1.3 Rechtliche Aspekte der Dokumentation

Die Verpflichtung zur Führung einer Pflegedokumentation resultiert u. a. aus dem Krankenpflegegesetz, wonach angehende Gesundheits- und Krankenpflegekräfte zur eigenverantwortlichen „… Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, [sowie zur] Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege …“, befähigt werden sollen (KrPflG 2003: § 3 Abs. 2 Satz 1a).

Als weitere wichtige Rechtsnorm verpflichtet § 137 SGB V zugelassene Krankenhäuser auf die Durchführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements und die transparente Nachweisführung hierüber.

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KRACHT hat 2003 darauf hingewiesen, dass es kein gesondertes Gesetz zur Dokumentation für Pflegeberufe gibt und dass, soweit keine Regelungen zur Dokumentationspflicht festgelegt sind, die rechtliche Bewertung anhand der aktuellen Rechtsprechung erfolgt und somit alle Urteile des Bundesgerichtshofes im Bereich Pflegedokumentation rechtsverbindlich sind (vgl. KRACHT 2003: 10).

1.4 Standortbestimmung

Der Standard der Pflege - Anwendung der Pflegeprozessmethode - der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Freiburg, beschreibt den Pflegeprozess in sieben Schritten. Ausgehend vom Schritt eins, der In-formationssammlung über Schritt zwei, der Ableitung der Pflegeprobleme und dem Stellen einer Pflegediagnose zu den Schritten drei bis fünf, dem Festlegen von Pflegezielen, dem Planen von Pflegemaßnahmen sowie deren Durchführung, zu Schritt sechs, der Auswertung des Pflegeplans und schließlich Schritt sieben, die Neuordnung der Prioritäten bzw. der Festlegung einer neuen oder geänderten Zielsetzung (vgl. UNIVERSITÄTSKLINIKUM FREIBURG; UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR PSYCHIATRIE UND PSY- CHOSOMATIK 1995:1 - 3).

Dieses siebenschrittige Modell des Pflegeprozesses lässt sich in die drei Teilprozesse Pflegeanamnese, Pflegeplanung und Evaluation sowie Pflegebericht gegliedert, analog derer das Dokumentationssystem an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik aufgebaut ist. Dabei erfolgt die Abbildung dieser drei Teilprozesse, entsprechend den Vorgaben und Möglichkeiten des Dokumentationssystems, unterschiedlich. Während das Verfahren beim Erstellen der Pflegeanamnese und beim Verfassen der Pflegeberichte durch das digitale Dokumentationssystem - PROMetheus® - einheitlich vorgegeben ist, ergeben sich bei der papiergebundenen Dokumentation der Pflegeplanung stations- und bereichsspezifisch Anpassungen an das Layout der Formulare und die Struktur der Prozesse.

1.4.1 Pflegeanamnese

Der Teilprozess der Pflegeanamnese beinhaltet als ersten Schritt die Informationssammlung und stellt im zweiten Schritt, der Ableitung der Pflegeprobleme und dem Stellen einer Pflegediagnose, die Schnittstelle zum Teilprozess Pflegeplanung dar.

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Durch eine entsprechende Menüführung werden bei der elektronischen Erfassung die aus den gesammelten Informationen abgeleiteten Pflegeprobleme anhand von zehn verschiedenen Verhaltensmustern (vgl. Tab. 1) typisiert und anschließend in einer Maske übersichtlich gegliedert ausgewiesen (vgl. UNIVERSITÄTSKLINIKUM FREI- BURG; KLINIK FÜR PSYCHIATRIE UND PSYCHOSOMATIK1999: 1 - 2).

1.4.2 Pflegeplanung

Da die Zusammenfassung der Prozessschritte zwei bis fünf als Pflegeplanung nicht im digitalen Dokumentationssystem erfolgt, ergibt sich hier, neben der Schnittstelle zwischen den Teilprozessen des Pflegeprozesses, Pflegeanamnese und Pflegeplanung, eine weitere Schnittstelle zwischen digitalem und papiergebundenem Dokumentationssystem.

Durch die Nutzung dieser beiden grundlegend verschiedenen Dokumentationssysteme und der damit verbundenen Schnittstellenproblematik erhöht sich bei der Abbildung des Pflegeprozesses die Komplexität der Dokumentation, was in der Folge einen gesteigerten Arbeitsaufwand vermuten lässt. Zusätzlich besteht die Gefahr, dass für den Behandlungsverlauf und die Abbildung des Leistungsgeschehens relevante Informationen verloren gehen könnten.

Bei der Erstellung der Pflegeplanung auf einem papiergebundenen Medium ergeben sich jedoch auch Möglichkeiten für eine individuelle Differenzierung und Anpassung an die unterschiedlichen Stationsbedarfe. Neben dem ursprünglich dafür vorgesehenen Formular, welches handschriftlich ausgefüllt werden muss, wurden auf manchen Stationen hiervon abweichende Lösungen mit zum Teil vorgegebenen und standardisierten Inhalten entwickelt. Diese Pflegeplanungsvarianten sind in der Regel als Dateivorlage in einem Textverarbeitungsprogramm eingebunden und können von dort aus weiter bearbeitet und anschließend, für die papiergebundene Dokumentation, ausgedruckt werden.

1.4.3 Evaluation und Pflegebericht

Ähnlich dem Vorgehen bei der Pflegeplanung, ist auch dieser Teilprozess durch die Vielfalt und Komplexität seiner Schnittstellen gekennzeichnet. Die unter Prozessschritt sechs festgelegte Auswertung des Pflegeplans wird als Pflegebericht im digitalen Dokumentationssystem protokolliert, während die in Schritt sieben beschriebe-

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ne Anpassung und Neuordnung der Prioritäten bzw. die Festlegung einer neuen oder geänderten Zielsetzung, auf dem Pflegeplanungsformular des papiergebundenen Dokumentationssystems abgebildet wird.

Die Anzahl der unterschiedlichen Dokumentationsvorlagen, auf denen die Pflegeplanung erstellt und ausgewertet werden kann, birgt, neben der Chance einer Anpassung an unterschiedliche Stationsbedarfe auch das Risiko, eines verminderten Wiedererkennungseffektes der einzelnen Pflegeplanungsvarianten und Verfahrensweisen bei den Mitarbeitern. Dies könnte u. U. dazu führen, dass zukünftig eine flexible und stationsübergreifende Personaleinsatzplanung erschwert wird.

2 Entwicklung des teilstandardisierten Pflegeplans

Die Untersuchung einzelner Pflegedokumentationen durch das Qualitätsmanagement ergab Hinweise, dass entgegen den gesetzlichen Vorgaben und Anforderungen der Klinik, nicht in jedem Behandlungsfall der Pflegeprozess und das pflegerische Leistungsgeschehen abgebildet waren. Bei mehreren überprüften Pflegedokumentationen fiel auf, dass keine der möglichen Pflegeplanungsvarianten ausgefüllt und vorhanden war. Parallel hierzu erbrachte ein in der Klinik durchgeführtes Projekt zur Erfassung pflegerischer Leistung das Ergebnis, dass ein Großteil dieser Leistungen im Zusammenhang mit der Gewährleistung der Patientensicherheit stand.

Aufgrund dieser Ausgangssituation wurde der Verfasser von der Pflegedienstleitung beauftragt, gemeinsam mit dem Projektteam einen teilstandardisierten Pflegeplan zu dem Problembereich - Gewährleistung der Patientensicherheit - zu erarbeiten. Nach Abschluss dieser Entwicklung im April 2007 wurde dieser teilstandardisierte Pflegeplan im Anschluss in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik eingeführt.

2.1 Projektauftrag

Konkret bezog sich der Projektauftrag auf die Entwicklung und Einführung eines Entwurfs für eine teilstandardisierte Pflegeplanung zum Problembereich - Gewährleistung der Patientensicherheit (Eigen- / Fremdgefährdung) - auf den Stationen und in der Tagesklinik der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Freiburg. Die Ein-

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